（－）门诊病案

由于门诊病人较多，诊病的时间较短，因此门诊病案书写一般不要求过于详尽。但病历的主要内容必须具备，其格式简述如下：

门诊首次病案书写格式及内容

姓名 性别

年龄 职业

工作单位 就诊时间

问诊：

主诉：

病史：

望、闻、切诊：

辨症分析：

诊断：（病名后的括号内写证型）

治法

方药：（方名、药味及剂量）

医嘱：

医师签全名：

年 月 日

（二）住院病案

住院病案格式的内容和要求

住院号

姓名 性别

年龄 婚否

民族 籍贯

职业 工作单位

家庭住址 入院日期

病史陈述者 病史采集时间

发病节气 家属姓名

电话号码

（1）问诊

①主诉：简炼，提纲式地记录病人自觉最痛苦的一个或几个主要证候及其部位、性质、特点、时间等。

②现病史：较详细地记述发病时间、诱因、主要证候、伴随证候、治疗经过及主要实验室检查结果，还要围绕主症，按“十问”了解一般情况。

③既往史：了解过去的健康和患病情况。

④个人史：个人的嗜好、性情、喜恶及居住条件、劳动卫生、预防注射等。妇女还应询问月经、婚育情况。

⑤家族史：了解病者家属成员的健康情况及已故成员的死亡原因。

（2）望诊：

①全身：

神：神志是否清醒，精神如何。

色：指气色。面色是否正常，有无病色。如青、赤、黄、白、黑，或鲜明、暗晦、枯涩等。

形态：指形体动态，高矮、胖瘦、强弱、胸廓的宽厚与狭窄，皮肤的润泽与枯燥，注意有无天柱骨倒，肌肤甲错，龟背、鸡胸，震颤，瘫痪，浮肿以及头面部，四肢，行走坐卧等是否正常。

②分部：舌象：应详细描述。

描述头面、毛发、目、鼻、耳、唇口、齿、龈、咽喉、颈、胸、腹背、皮肤、手（足）指（趾）甲等总部位的情况，小儿还应检查食指络脉。

排泄物：大便的颜色、量、形；小便的色、量；呕吐物的内容、色、量；痰涎的形、色、量。

（3）闻诊

①听：听声音，包括语言、呼吸、咳嗽、呕吐、腹声、儿啼声、嗳气、呃逆、哮声、呻吟等。

②嗅：注意病人的口、鼻、身体有无异常气味以及了解大便，小便，经带的气味。

（4）切诊

①切脉：详细记述脉象，如左右，寸、关、尺，或浮、中、沉脉，有差别时必须记录清楚。

②按诊。头面部、皮肤、四肢、胸、腹、腰、背的温度、湿度；有无触痛拒按；腹部有无积聚痞块；颈、腋、腹股沟处是否有瘰疠，瘿瘤、肿物等；耳穴、体穴之压痛，虚里跳动，水肿压痕等。

（5）专科应有的检查，如外科，五官科等检查。

（6）四诊摘要

（7）辨证分析

（8）诊断：

中医病名（证型）

西医病名

（9）治疗计划

①治则

②方药及其它治疗方法如针灸、按摩，其它外治法。

③调护

实习医师

住院医师（签全名）

主治医师

年 月 日