刘渡舟经方医案 - 《刘渡舟医案》 - 中医药网（izhongyiyao.com）

刘渡舟经方医案

l、桂枝汤证 (1) 时发热自汗出案刘渡舟医案：李 x×，女， 53 岁。患阵发性发热汗出已经一年多，每天发作 2—3 次，饮食及大、小便基本正常。曾经按阴虚性发热治疗，服药二十多剂无效。脉缓而软：舌质淡苔白。《伤寒论》说： “病人脏无他病，时发热自汗出而不愈者。此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤” 。桂枝 9 克白芍 9 克生姜 9 克大枣 12 枝炙甘草 6 克二剂。服药后啜热稀粥，得微汗出而愈。

【解说】桂枝汤的主要治疗作用是调和营卫。既可以用来治疗外感风寒所引起的营卫不和，也可以用来治疗内伤杂病中的营卫不和。本案治疗的要点在于“病人脏无他病” ，而又年过 50 岁，由于天癸已竭而阴气偏弱，使得阴阳二气不相谐和，所以出现阵发性的发热汗出，桂枝汤调和营卫，实际上也就是调和阴阳。因为营卫代表了阴阳的二个方面，营行脉内即为阴，卫行脉外即为阳。所以，用桂枝汤调和营卫以达到调和阴阳之目的，是本方取得疗效的关键。

(2) 风疹案刘渡舟医案：某男， 60 岁。患风疹皮肤瘙痒，钻心难忍已数月。伴见汗出、恶风等证，脉浮缓，舌苔白润。此为风邪稽留肌腠，营卫失和所致。当用解肌驱风，调和营卫之法治疗：桂枝 9 克白芍 9 克生姜 9 克大枣 12 枚炙甘草 6 克三剂服药后喝热稀粥，得微汗出，痒止疹消，皮屑脱落而愈。

【解说】风瘙以皮肤瘙痒为主要临床表现，因为其发病部位在于皮肤腠理之间，一般属于阳证，所以《灵枢—终始篇》说： “痒者，阳也” ；、本证虽然多见于血热受风，但也有不少是由于外感风邪，邪气稽留于肌表而营卫失和所引起。识别是否由于外感风邪所引起的一种标志在于伴随恶风或遇风则发，属于这类证型的，用桂枝汤治疗最为有效。

(3) 汗出偏沮案

刘渡舟医案：孙×x，男， 39 岁。患左半身经常自汗出，而右半身反无汗，界限非常分明．无其它咀显不适，脉缓而略浮，舌苔薄白。用桂枝汤调和营卫阴阳，使其相将而不相离则愈。桂枝 9 克白芍 9 克，生姜 9 克．大枣 l2 枚炙甘草 6 克三剂。服药后啜热稀粥，得微汗出而愈。

【解说】凡汗出偏于肢体一侧，或左或右，浸润不止者，都是由于营卫气血有所偏伤，阴阳失于和调所引起。这种“汗出偏沮” ，如果不及时的治疗，久而久之，卫气不能固护于外，营气不能守护于内，就有可能导致半身不遂的“偏枯” 证。《素问· 生气通天论》说：。汗出偏沮，使人偏枯” 。本病往往由于外感风邪而引起，所以用桂枝汤解肌发汗以祛风邪，调营卫，和气血以顾正气，乃是一种正治的方法。不然的话，风邪凝滞营卫，汗出损伤气血，经脉不通，筋骨失养，那么， “偏枯证就随时可能发生。

2、桂枝加葛根汤证

口眼歪斜案刘渡舟医案：张× ×，女， 26 岁。在乘长途汽车回家途中，靠窗倚睡而受风，回家后，突然感到左侧面部肌肉拘紧，口眼向左侧歪斜。脉浮，舌苔白润。风邪客于阳明经络，治疗当以祛风通络为主。桂枝 9 克白芍 9 克生姜 9 克大枣 12 枚炙甘草 6 克葛根 15 克白附子 6 克全蝎 6 克。服药二剂，汗出邪去而愈。

【解说】阳明经脉行于面部，经脉受邪，所以，面肌拘紧，口眼歪斜。歪斜见于左侧，是风邪客于右侧，而被左侧正气所引。如《金匮要略· 中风历节病篇》所指出的：络脉空虚，贼邪不泻，或左或右，邪气反缓。正气即急，．正气引邪，歪僻不遂。用桂枝加葛根汤治疗，一方面可以解肌祛风，另一方面疏经通络。解除经脉气血的凝滞，同时，葛根还能升达阳明津液，滋津润燥，以缓解经脉的拘急。临床上还常用本方来治疗冠心病的腰背疼痛，以及高血压动脉硬化所引起的后脑部疼痛等证。又附：项背强痛案刘渡舟医案：张× ×，男， 5l 岁。有冠心病史；平时胸闷，头晕而沉。近一月来出现头项强痛，甚至及于后背。伴汗出，恶风，纳呆，肢体乏力。舌体胖大而嫩，苔白腻，脉弦大无力。辨为饮气内据，外及太阳经脉。治疗用桂枝加葛根汤，又加茯苓 30 克，白术 6 克，服药六剂后，一汗出恶风及头项背强痛皆止。其它症状亦有明显改善。

3、桂枝加附子汤证房后伤风案刘渡舟医案：王 xx，男， 25 岁。患者身材高大，体魄雄伟。夏季某日与妻子同房后，因觉燥热而置两腿于窗户之上，迎风取爽。几天后，左腿疼痛，左小腿拘挛而屈伸不利。针、药屡治不效。脉弦迟，舌苔水滑。桂枝 18 克附子 12 克白芍 9 克生姜 9 克炙甘草 6 克大枣 7 枚木瓜 9 克独活 6 克。服药二剂后，痛止腿伸而愈。

【解说】房事之后，精泄而内虚，不知慎护，但图凉爽，使风邪乘虚而入。《素问· 风论》说：入房汗出中风，则为内风。脉弦迟而舌苔水滑，则阳气内虚。外来之风邪，必须从外解而去；阳气内虚，则必幕顾正虚。选用桂枝加附子汤外解风邪，内壮阳气。再加木瓜以利筋骨，加独活以散风气。此外，本方还常用来治疗老年人因阳气不足而感受寒邪，见证以脉沉而汗出恶风为主，可以起到温经扶阳，正邪兼顾的作用。需要指出的是，桂枝加附子汤原本是治疗“漏汗” 的，《伤寒论》说：太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以届伸者，桂枝加附子汤主之。可见，漏汗的产生是由于发汗太过，阳气不能固摄津液，导致津液外泄。桂枝加附子汤，不仅能够温补阳气，而且还能通过补阳而达到摄阴止汗的目的。临床上用来治疗顽固性的自汗证也每奏奇效。又附：漏汗案刘渡舟医案：崔 x x，女， 51 岁。患自汗证十多年，屡经中西医治疗而不愈。患者每日自汗出不止，浸湿内衣，每日换衣 3—-4 次，一年四季皆如此。上半身汗出多于下半身，左半身汗出甚于右半身，稍有劳作更甚。伴有恶风，肢体屈伸不利。其人体态肥胖，但终日感觉体疲乏力。舌质淡嫩，苔自而脉缓，辨为阳虚漏汗证，用桂枝加附子汤，服前三剂时有奇特的反应，每次服药后约一时左右，自觉全身皮里肉外有一种如雪溶化般的感觉。服第四剂药后，周身皮肤进而出现针刺般的疼痛感觉． 2 小时后，疼感消失，顿觉舒适无比。三剂药服尽，而十年之自汗已止．用桂枝汤加黄芪、白术各 lO 克善后全愈。

4、桂枝去芍药汤证胸闷案刘渡舟医案：李×x，女，岁。因患心肌炎而住院治疗，每当入夜则胸中憋闷难忍，气短不足以息，必须靠吸氧气才能得以缓解。舌质淡苔白，脉弦而缓。辨为胸阳不振，阴气内阻证。桂技 1O 克生姜 10 克大枣 12 枝炙甘草 6 克．服药二剂后证状减轻，原方加附子 6 克，再服三剂后，证状消除。 5、桂枝去芍药加附子汤证胸痛案刘渡舟医案：王×x，男， 46 岁。多年来胸中发满，或疼痛，往往因气候变冷而加剧。伴有咳嗽、短气。手足发凉，小便清长等证。舌质淡嫩，苔白略滑，脉沉弦而缓。此乃胸阳不振，阳不胜阴，阴气窃踞胸中，气血运行不利。治疗当以温补心阳，以散阴寒为主。桂枝 9 克生姜 9 克大枣 12 枚炙甘草 6 克附子 10 克。连服六剂，证情逐渐减轻，多年的胸中闷痛，从此得以解除。

【解说】桂枝去芍药汤与桂枝去芍药加附子汤，都是桂枝汤的加减方。这二个方子的共同特点是它们都有振奋胸阳的作用，这种作用首先都是通过桂枝汤去芍药而得以实现的。因为桂枝场的组方特点是阳中有阴，若去掉芍药酸寒阴柔之性，就变为辛温扶阳之剂。如果在此基础上再加上辛温气雄的附子，使其补阳的作用就更为突出。胸阔或胸痛，是“胸痹” 的主要临床表现。其产生的主要病机是在于上焦心胸阳气虚弱而阴寒之气内盛，所以《金匮要略· 胸痹心痛短气病篇》说： “阳微阴弦，即胸痹而痛” 。因为 “胸为阳位似天空” 。心肺二脏居其内，营卫二气由此而得以宣发。如果胸阳不振，阴寒内凝，阳气不能布达而痹阻，心肺之气血不畅。所以，胸痹的怖床表现，轻者胸中满闷，重者就以疼痛为主。

6、桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤证产后身痛刘渡舟医案：樊× ，女。产后半月许，忽然身体疼痛，脉来沉迟无感冒可言。右学员辨为气血两虚，用十全大补汤治疗，虽有小效但不彻底。改用桂枝加芍药生姜备一两人参三两新加汤治疗：桂枝 9 克白芍 I2 克生姜 12 克大枣 12 枚炙甘草 6 克党参 12 克服药三剂后，疼痛消除。

【解说】本方用发汗后。或妇女产后，或流产后，或行经后，血虚而营气不足，不能充养肢体而出现的身体疼痛，脉沉涩而无力。方中用桂枝汤调补营卫；加重白芍剂量以养营血；另加人参以补卫虚。本方最妙之处在于加重生姜的剂量，借其辛散之力而走于外，使全方的益气养血作用达于体表，补而不滞，专治营卫气血不足所引起的身体疼痛。《金匮要略· 血痹虚劳病篇》中的黄芪桂枝五物汤，也重用了生姜，与本方之义同。

7、桂枝加桂汤证奔豚病案刘渡舟医案：崔× ×，女， 50 岁。患奔豚病，自觉有一股气从下往上走窜，行至小腹则胀，上抵心胸则气短心悸，头冒冷汗。少顷气往下行，则诸证随之而消。每次发作时精神特别紧张恐怖，如临死亡，每月发作二三次。平时少腹及腰部有酸疼感，带下多：面色青黄不泽。舌体胖舌质淡嫩，苔白润，脉弦数但按之无力。辨为心阳虚弱坐镇无权，以致下焦浊阴乘虚上犯。治疗当温补心阳，而消阴降冲。桂枝 15 克白芍 9 克生姜 9 克大枣 12 枚炙甘草 6 克黑锡丹 6 克(用药汤送服) 。一剂药服尽，冲气已止。共进五剂而愈。

【解说】奔豚病发作的一般情况是气从少晖上冲胸咽，发作时恐怖欲死，气复还则止。这在临球上亦比较常见。但发作程度如本案这样严重的并不多见．导致奔豚产生的机理大多是由于心阳不足，不能坐镇于上，因而下焦阴寒邪气得以上冲。奔豚病的发作特点是，凡奔豚气所经过的部位，必然使正常的气机运行闭塞，而出现憋闷胀满心悸，汗出等证。桂枝加桂汤，是治疗奔豚病的一个有效方剂，《伤寒论》指出：气从少腹上冲心者，与桂枝加桂汤，更加桂二两也，更加桂在于取桂枝强心通阳，开结气，降冲气，用来治疗奔豚病最为合拍。有的医家认为， “加桂” 应是加肉桂。如果从临床应用的角度来看，加桂枝和加肉桂。效果基本相同。

8、桂枝加龙骨牡蛎汤证遗精案刘渡舟医案：王× ×，男． 20 岁。患有遗精证半年，几乎每夜均有发生，屡经医治无效，形体疲惫不堪。病初之时，每因有梦而遗精，逐渐发展为无梦而遗。舌质淡嫩不洋，脉弦缓无力。辨证属于心肾阴阳不交而精关弛废失禁。桂枝 10 克白芍 I0 克生姜 10 克大枣 l2 枝炙甘草 6 克龙骨 15 克牡蛎 15 克。连服五剂后，滑精止，饮食增进，精神渐振，从此调治而愈。

【解说】《金匮要略· 血痹虚劳病篇》说：夫失精家，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。所谓“失精家” ，是指有长期遗精、滑精史的人，初起时．往往由于欲火内动，而又不能随心所愿，以致心火内燃，下扰肾精，逼迫精液外泄，所以常常表现为有梦而遗精：久而久之，肾元下亏，失却固摄功能，导致精关弛废不固，最终发展为无梦而走泄，成为“失精家” 。所以，失精家的病机关键在于心肾阴阳上下不交，治法以调和阴阳，交通心肾为主。桂枝汤能和营卫，调和脾胃，而调和阴阳，加龙骨、牡蛎一方面能收敛神气，固摄精关，另一方面也起到固护心肾精气的作用。

9、桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤证神乱案刘渡舟医案：董× ×，男． 28 岁。因精神受到刺激而犯病。心中烦躁不安，或胆怯惊怕，或悲伤欲哭，睡眠不佳，伴有幻听、幻视、幻觉三幻症。胸中烦闷难忍。舌苔白厚而腻，脉弦滑。辨为肝气郁滞，痰浊内阻而上扰心宫。桂枝 6 克生姜 9 克蜀漆 4 克(以常山代替) 龙骨 12 克牡蛎 12 克黄连 9 克竹茹 10 克郁金 9 克菖蒲 9 克胆星 10 克大黄 9 克服药二荆，大便作泻，心胸顿觉舒畅。上方减去大黄，又服三剂后，突然呕吐痰涎盈碗，从此病证大为减轻。最后用涤痰汤与温胆汤交叉治疗而获痊愈。

【解说】在《伤寒论》中，仲景用桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤治疗由于火劫追汗，损伤心阳而引起的惊狂，卧起不安；本案取意于此方而用来治疗由于情志内伤所导致的神志迷乱。二者病因不同，证情有别，但其病机则基本一致，即心神内乱而兼有痰郁。正如清代医家柯韵伯所指出的那样： “不拘病之命名，惟求症之切当，知其机得其情……宜主某方，随手拈来，无不括法” 。但火劫亡阳的治疗重点在于温通心阳而补其虚，所以用甘草、大枣甘温之品，以起到辛甘合化为阳的作用；而本案则偏重于涤痰清热以开心窍，所以加上竹茹、胆星、菖蒲，郁金．黄连和大黄，同时去掉大枣，甘草以防其助湿化痰。这是临床上随证加减，灵活论治的一个体现。蜀漆乃常山之苗，其功用与常山相似，有较强的催吐祛痰作用。用量．一般在 3—5 克，但还要注意水炒先煎，以减少其对胃肠的刺激而消除致吐等副作用。如果药店不备蜀漆，也可用常山代替。从临床运用来看，用蜀漆和大黄黄连泻心汤及远志．菖蒲合用，治疗属于痰热．上扰，蒙闭清窍所致的精神分裂症，效果较好。服药后或吐或泻，或吐泻交作。吐则多为痰涎，泻则多为胶粘秽物，其后都能使精神安定下来。

10、桂枝加芍药汤证 (1) 虚利案刘渡舟医案：王× ×，男， 46 岁。因患急性细菌性痢疾未经彻底治疗而转为慢性菌痢。大便下痢，挟有红自粘液，每日少则三四次，多则五六次。来势甚急，常常来不及登厕就内污衣裤，但又后重下坠，大使排而不尽。伴腹中隐隐疼痛，肠鸣作响，病程逾年，曾用真人养脏汤，以及芍药汤等治疗，皆无效可言。脉沉弦而滑，舌质红，苔白。再三审证，辨为脾胃阴阳失调，气血不利之证。桂枝 9 克白芍 18 克生姜 9 克大枣 12 枚炙甘草 9 克。二剂后，下利次数减为一、二次，腹痛肠呜消失。原方又进二剂，诸证皆消。

【解说】事案病机要点在于脾胃阴阳失调，中焦气血不利。脾胃居中，为气机升降之本，气血阴阳之所主。脾虚则清气不升，胃虚则浊气不降，土气不和。则必然导致肝木郁滞，疏泄失常。此类病证非寒非热，介于虚实之间，所以用寒热之法治疗都不能取效。桂枝加芍药汤能够调和脾胃之阴阳，利血脉消瘀滞，并有平肝缓急之效，于调和睥胃中兼能疏泄肝木。

(2) 腹痛案刘渡舟医案：张× ，女， 32 岁。每当午后即觉腹中疼痛，痛时自觉腹肌向内抽掣拘急。饮食二便基本正常，但月经衍期，每次行经需 10 天左右，经色黑紫，挟有血块。脉珐细如按刀刃，舌质绛紫，苔薄白润。证属脾之气血不和，而肝木横逆克犯脾土。治宜平肝缓急，调和气血。桂枝 10 克白芍 30 克生姜 10 克大枣 12 枚炙甘草 10 克。连服六剂，腹痛止，拘急解。转方用当归芍药散而愈。

【解说】柯韵伯称桂枝汤为仲景群方之魁，乃滋阴和阳，调和营卫，解肌发汗之总方。而桂枝汤之所以能滋阴和阳，调和营卫，则首先在于其能调和脾胃之气。众所周知，营卫生成于水谷，而水谷转输于脾胃，所以，脾胃之气旺盛，则营卫生化之源充足。营卫和调则气血阴阳随之也和。从桂枝汤组方的五味药物来看，桂枝、生姜、大枣、炙甘草，自古以来都是厨房中常用的调料，有健脾开胃，促进食欲的作用，所以桂枝汤实际上擅能调补脾胃，通过调补脾胃，然后达到启化源，滋营卫，益气血，和明阳的目的。只有明白这一道理。然后就可以了解本案的治疗方法。重用白芍，使其．能和脾阴，利血脉，又能柔肝缓急以止疼痛，临床上凡见有腹满时痛，下利，舌质偏红，苔薄白而脉弦细者，多属脾胃气血阴阳失和，选用本方治疗，每能取效。

11、桂枝加大黄汤证久利案刘渡舟医案：李 x×，男， 36 岁。患慢性利疾，多年屡治不愈。大便下痢挟有红白粘液，里急后重，每日三四次，伴投满疼痛拒按。脉弦有力，舌质绛苔黄。此证虽然脾胃气血不和，但又挟有阳明凝滞之实邪，积邪不去，则下利不能止。治法当加大黄以通腑气，扫除肠中腐秽。桂枝 9 克白芍 18 克生姜 9 克大枣 10 枚炙甘草 6 克大黄 6 克三剂。嘱一次煎煮顿服。服药后大便畅利，泻下皆粘腻臭秽之物。而后下利日渐轻缓。

【解说】桂枝加大黄汤，即桂枝加芍药方再加大黄而成。《伤寒论》说：本太阳病，医反下之。因尔腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之。大实痛者，桂枝加大黄汤主之” 。本案的辨证要点是在桂枝加芍药汤证的基础上，又见腹稍拒按，大便秘结脉按有力，舌绛苔黄等实证。

12、桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤证气胀案刘渡舟医案：董× ×，女， 49 岁。周身皮肤肿胀，随按随起而无凹陷。腹部胀满尤为明显。更有奇者，肚脐周围出现如栗子大小包块十余个，按之软，随按而没，抬手叉起。腹部皮肤发凉，间或嗳气上逆，面色黧黑不泽。脉沉无力，舌苔白。该证病名为“气分” ，属寒邪内搏气机所致。桂枝 9 克生姜 15 克大枣 10 枚炙甘草 6 克麻黄 6 克细辛 4． 5 克附子 9 克川椒 3 克服三剂后腹中气动有声，矢气甚频，肤胀随之消减，脐周之包亦消。但腹中胀满尚未尽愈，改方用李东垣寒胀中满分消汤三剂而愈。

13、黄芪桂枝五物汤证

(1) 血痹案一刘渡舟医案：融×x，男， 6，岁。患头晕病史三年之久，近来自觉左太阳穴处如虫蚁爬行状，左侧肢体麻木不仁。经多方医治无效。脉浮大无力，舌苔薄白。生黄芪 40 克桂枝 12 克生姜 12 克白芍 12 克大枣 7 枚六剂。服药后头晕咀显好转，太阳穴处虫蚁爬行感消失，肢体麻木亦减轻。乃改用黄芪为 50 克，另加当归 10 克，再进六剂后，诸症全部消失。三个月后追访，没见反复。

(2) 血痹案二刘渡舟医案：李× ，男， 49 岁。一年多前，患者开始发现四肢感觉逐渐迟钝，慢慢发展为肌肤麻木不仁，肢体强直，屈伸不利，行步不稳，头重脚轻如踏棉花，伴见腰痛，腹部拘紧如有束带。经 CT 检查，发现 C2—C6 椎管狭窄，确诊为脊髓型颈椎病，建议用手术治疗。由于患者有所顾虑而转请中医治疗。舌苔白略腻，脉来涩迟。辨为气虚血滞， “血痹” 之证。生黄芪 40 克桂枝 10 克白芍 10 克生姜 15 克大枣 l2 枚。上方服二剂后，各种症状均有减轻。原方加大剂量，改黄芪为 50 克，桂枝 12 克，加牛膝 10 克，又进六剂后，患者两腿已能行走，不用他人搀扶而来就诊。在上方基础上加木瓜 lO 克，另开泽泻 15 克，白术 10 克，以利水湿之邪，二方交替服用共约四卜余剂一上述症状全部消退，恢复正常工作。半年后来信致谢，病情一直没有复发。

【解说】 “血痹” 病是一种以肌肤麻木不仁为主耍临床表现的病证，其病机在于营卫不足，气血阴阳俱弱，由于外受风寒邪气而使阳气痹阻，血行不畅所以被称为血痹。该患者的脉象以虚涩微紧或浮夫无力为主。治疗应采用调补营卫，益气和血的方法，张仲景也黄芪桂枝五物汤为其治疗的主方。该方有三个特点：其一，以桂枝汤为主调和营卫并能解肌祛风。其二，加黄芪重在益气，取意于气行则血行，血行则痹通。临床上有时加当归同用，目的是为了加强益气活血的作用。由于黄芪甘温，补卫气而行于表，所以桂枝汤中去炙甘草。其三．桂枝汤中倍用生姜，取其外散走表，载芪、桂之力而行于外，也是临床取效的关键，不可忽视。

l4、麻黄汤证太阳伤寒证案刘渡舟医案：刘× ×，男， 50 岁。困工作需要，自北京赴甘肃省。当时正值隆冬季节，不慎冒受风寒而得“太阳伤寒证” 。发热 39． 8℃，严重恶寒，周身大小关节无一不痛，身无汗，咳嗽，脉浮紧。麻黄 9 克桂枝 6 克杏仁 12 克炙甘草 3 克一剂。服药后，盖被躺火炕上发汗。约 l 小时左右，遍身絷然汗出而解。

【解说】麻黄汤是《伤寒论》中治疗太阳伤寒证的第一名方。张仲景说： “太阳痫，头痛，发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之” 。归纳起来，可以分为寒热，诸痛与无汗而喘三组症候。太阳伤寒证的病机关键在于寒邪外来，邪气闭郁，营阴不得畅行，简称为“卫闭营凝” 。因为表闭无汗，所以又称之为“表实证” 。表实证与表虚证的“卫强营弱” 不同。前者以无汗为特点，后者以汗自出为特点。由于卫阳被寒邪所闭郁，营阴被寒邪所凝滞，所以用麻黄汤辛温发汗以散寒，目的在于发越闭郁之阳气，而使营阴畅行。服药后必须要微微汗出为佳，用药时要注意麻黄：桂枝：炙甘草的剂量比例应该是 3： 2： 1，否则就会影响发汗的效果；服用麻黄汤一般都能汗出，与服桂枝汤啜粥取汗有别。但应当注意，服麻黄汤后也有不汗出的情况。从曹颖甫《经方实验录》中所记载的几则医案中看，可以将服麻黄汤后不汗出的情况概括为以下三种：一是表证未解而先用下法，导致中气虚弱而无力作汗，这种不汗出是由于误治；二是久居寒冷之地或平时习惯于寒冷之气，轻易不容易受到风寒的侵袭，如果一旦受之，所感邪气必定比一人要严重，如果用药剂量不足就不能发汗，这种不汗出是与地域职业有关；三是有的患者服药后，阳气发动，化水为气，汗出于无形而不被发觉，也好象不汗出。诸如此类情况，变化难测，所以，临证时要细心推求其理，就不致于惊慌失措。更需要一提的是，由于麻黄汤有较强的发汗作用，使用不当又会产生许多变证，不少临床医家视之如虎狼，畏而不敢用。其原因主要在于：一是临床辨证不明确，对于伤寒病与温热病的鉴别心中无数，所以，一见发热为主的病人，多从温热病方面治疗。《伤寒论》指出： “太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。这里突出地强调了温病“口渴” 与不恶寒是诊断的主要依据。如果不出现口渴，症候表现仍有恶寒特点，还是应该考虑风寒的病情。因此，外感初起口渴与不渴，是识别寒、温的一个苗头。另一方面原因主要是医家受温病学说影响，畏其辛温形成一种偏见．其实，只要在准确辨证的前提下，用麻黄汤治疗伤寒表实证足唯一最有效的方剂。又附：小儿伤寒案刘渡舟医案：张× ×，男， 2 岁。患发热 39℃，他医用辛凉法治疗而反增剧。形寒，头痛，咳嗽痰白，始终无汗，病已 3 日，脉仍浮紧，舌苔白润。按太阳伤寒表实辨证，投麻黄汤。炙麻黄 6 克，桂枝 4 克，杏仁 10 克，炙甘草 2 克。药后约半小时，即汗出热退，一剂服尽而愈。

15、麻黄加术汤证水肿案刘渡舟医案：高 x×，女， 37 岁。患浮肿八年，每每园遇寒冷而加剧，曾经西医诊断为粘液性水肿，多方求治无效。患者全身浮肿，以颜面部为甚，伴恶寒，肢体沉重疼痛，无汗，胸脘痞满，小便不利，人便常秘。舌苔白滑，脉浮紧。麻黄 9 克桂枝 6 克杏仁 10 克炙甘草 3 克苍术 I0 克三剂。每次服药后，均有微汗出。三剂服尽，肿消，其它各症亦随之而愈。为巩固疗效，以苓桂术甘汤善后。

【解说】麻黄加术汤是张仲景用来治疗“湿家，身烦疼” 的一张方刹，具有发散寒湿的治疗作用。本案所治的水肿，属于《金匮要略》中“水气病” 的范畴。在《水气病篇》中，张仲景并没有提出麻黄加术汤这一治法：为什么在此却用本方治疗?患者全身浮肿，但以颜而部为甚，张仲景在论治水气病时提出： “诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈” 。麻黄汤为发汗之剂，所以用来发汗以消肿，此其一；本案除浮肿外，还见有明显的肢体沉重疼痛，恶寒无汗，舌苔白滑等寒湿在表的症状，符合麻黄加术汤所治寒湿郁遏卫阳这一病机，此其二；服用麻黄加术汤后，不但能够发散在外的寒邪湿气，而且可以宣畅肺气，恢复肺的治水功能，使其通调水道，下输膀胱，驱湿邪从小便而出，此其三。所以，临床审证施治，贵在证机相符，方证合拍，切不可拘泥而失其变通之义。又附：头痛案刘渡舟医案：张× ×，男， 38 岁。初春之时，因骑自行车过猛，汗出而受风。自述左侧风池穴处疼痛剧烈，以致夜不成眠。无其它证状，但不汗出。舌苔滑腻，脉弦紧有力。予麻黄加术汤原方：麻黄 10 克，桂枝 6 克，杏仁 15 克，苍术 10 克，炙甘草 3 克。每次服药后皆得微汗出，服一剂后，疼痛明显减轻， _ 二剂服尽，头痛已消。

【解说】本案辨证关键在于疼痛部位在风池穴处。该穴位于后项，属太阳经所主，虽然证状不齐备，但由于表实无汗，所“用麻黄汤治疗。加苍术是因为舌苔滑腻，兼有湿象，因而用苍术以化湿。

16、桂枝二麻黄一汤证类疟案刘渡舟医案：刘× ×，女， 12 岁。初春感受风寒邪气，头痛发热，家人自购“平热散” ，服药后汗出较多，随后发热消退。但第二天发热恶寒如疟疾之发作，上午一次，下午二次。脉浮略数，舌告薄自而润。究其原因，属于发汗太过，在表之邪气反而稽留不解，当用桂枝二麻黄一汤小汗之法治疗。桂枝 5 克白芍 5 克生姜 5 克大枣 3 枚麻黄 3 克杏仁 3 克炙甘草 3 克一剂药后得微微汗出而解。

【解说】《伤寒论》指出： “服桂枝汤，大汗出， ……若形似疟，一日再发者，宜桂枝二麻黄‘汤” 。这里所说的“形似疟” ，是指发热恶寒发作的情况，而不是真正的疟疾。大凡先发热而后恶寒，或发热恶寒同时并存，寒热一天发作两次或数次，大都属于太阳病变，往往是由于表证发汗太过，既损伤营卫正气，义未能使邪气彻底外解，这是辨证时需要注意的。正如营颖甫所说： “少阳病之所以异于太阳者，以其有间也。若日再发或二三度发，则为无间矣” 。无论伤寒或中风，只要是表邪稽留日久不解，而且证情较轻，寒热如疟者，都可以用本方治疗。临床上这类病证多见于年幼或年老、以及久病体弱的患者。

17、桂枝二越婢一汤证类疟案刘渡舟医案：刘× ×，女， 10 岁。深秋感受寒凉之气，发热恶寒，每日发作好几次，拖延数月未愈，脉浮无力，舌质红苔薄白。饮食及大小便基本正常。此种情况属于风寒郁表，日久不解，寒将化热的轻证。治用桂枝二越婢一汤。麻黄 3 克桂枝 5 克白芍 5 克生姜 3 克大枣 4 枚生石膏 6 克炙甘草 3 克玉竹 3 克服一剂，得微汗出而解。

【解说】本案患女的临床表现与上案基本相同，都是发热恶寒一日之内发作数次的类疟证，但不用桂枝二麻黄一汤而反用桂枝二越婢一汤治疗，是因为其舌质红，反映表邪有入里化热的趋势。张仲景说： “脉微弱者，此无阳也，不可发汗，宜桂枝二越婢一汤，历代不少注解伤寒论的医家认为“此无阳也是指亡阳而言，而不知本条所说的“无阳” 是指邪气欲离于表而言。成无己曾说： “表证罢为无阳。这是因为伤寒脉象一般为浮紧，脉象由浮紧而变弱，则反映了寒邪将要离开肌表而有人里化热的趋势，所以不用单纯辛温的麻桂合方而用辛温之中兼有石膏另加玉竹辛凉清热滋液为治。

18、葛根汤证口噤案刘渡舟医案：崔× ×，女， 18 岁。病口噤难以开合，勉强用力可张口 2 厘米左右，若再用力则两颊疼痛难忍，经北京某医院诊断为颞颌关节炎，半月未愈。舌旨黄白相杂，脉弦。葛根 24 克生石膏 24 克五竹 9 克丹皮 9 克白芍 9 克钩藤 9 克甘草 3 克。服药 1 剂后，口能张开容下两指，原方又服三剂，口张进食如常人。

【解说】口噤不能张，病位在阳明经，因为足阳明胃的经脉循行面颊部。邪气客于阳明经脉，气血不利，所以口不能开合自如。从舌苔黄而知经中有热，故用药只取葛根汤加减。重川葛根．作为方中的主药，它既能疏通阳明经络，又能启阳明津液以濡养经脉，如陈修园所说： “葛根以清经络之热，是发表中寓养阴之意也” 。从《金匮要略》中可以看出仲景将葛根是作为止痉的专药。本案用石膏为臣，清阳明经中热邪；佐以白芍，丹皮、钩藤、玉竹而成养阴凉血螅风之剂．所以，读仲景书，用仲景方，如果能深明其用药之法，则随证取舍，无不合乎法度。又：在《伤寒论》中，葛根汤是用来治疗太阳经脉被寒邪所伤，经脉气血不利所致的“项背强几儿，无汗，恶风” 等证．它与桂枝加葛根汤所治的项背强几几的主要区别点在于有汗与无汗。又附：头项强痛案。刘渡舟医案：朱× ×，男， 55 岁。外感风寒，患头项部强直疼痛已 2 天。伴肢节疼痛，恶寒，无汗，口不渴。舌苔白，脉数有力，治用葛根汤原方：葛根 15 克，麻黄 1O 克，桂枝 10 克，生姜 IO 克，白芍 10 克，大枣 10 枚，炙甘草 6 克。服药后．始觉后背发热，继而布达全身，汗出。两剂愈。

l9、葛根加半夏汤证二阳合病案刘渡舟医案：程× ，女， 25 岁。初春感寒后，患发热，头痛，恶风寒，呕吐，面色红赤。脉浮，舌苔白润。证属二阳合病，治用葛根加半夏汤。葛根 l2 克麻黄 6 克桂枝 6 克生姜 6 克半夏 9 克白芍 6 克大枣 7 枚炙甘草 6 克二剂。服药后汗出热退，呕吐止。【解说】本案为太阳与阳明合病。发热，恶风寒，头痛而脉浮，是病在太阳经；面色红赤，呕吐是病在阳明经。《伤寒论》说： “阳明病，面合赤色，不可攻之” ，说明了面色红赤是属于阳明经表的病变。经中有邪，就会影响到在里脏腑之气失和，所以胃气上逆而呕吐。治疗“合病的一个基本原则是根据邪气偏重于哪一经，做到分清主次，二经兼顾。本案就是根据这一原则选用葛根汤，治疗重点在太阳经，同时兼顾阳明。如尤在泾所说：邪盛于外而之内者，仍当先治其邪。

20、小青龙汤证 (1) 寒饮咳喘案刘渡舟医案：张×× ，男， 40 岁。患气喘病多年，每当发作之时，自服“百喘朋” 能缓解症状。此次犯病，发作严重，又来求取“百喘朋” 。当问及为何不愿服用汤药时，才知道原先曾服中药无数，但未见效果。经过反复劝说后，同意服汤药一试。症见喘咳痰多，脉弦，舌苔水滑。观其面色黧黑，辨为寒饮内伏，上射于肺的小青龙汤证。麻黄 9 克桂枝 9 克干姜 9 克细辛 6 克五味子 9 克半夏 9 克白芍 9 克炙甘草 9 克二剂服药后喘咳明显好转，转用茯苓桂枝杏仁甘草汤加干姜、五味子又服三剂，喘咳得以基本控制。

【解说】小青龙汤是张仲景用来治寒饮咳喘的一张名方。或伤寒表不解，心下有水气；或膈问有支饮，凡属寒饮内伏，上射于肺所敛咳喘，皆有明显功效。本方合干姜，细辛及麻、桂于一体，辛烈走窜，虽然药力峻猛，但只要掌握好辨小青龙汤证的几个环节，临床运用则效如桴鼓。 (一) 辨气色：寒饮为阴邪，易伤阳气，胸中阳气不温，使荣卫行涩，不能上华于面，患者可见面色黧黑，称为“水色” ；或见两日周围有黑圈环绕，称为“水环” ；或见头额、鼻柱、两颊、下巴的皮里肉外之处出现黑斑，称为“水斑。 ” (二) 辨咳喘：或咳重而喘轻，或喘重而咳轻，或咳喘并重，甚则倚息不能平卧，每至夜晚加重。 (三) 辨痰涎：肺寒津冷，阳虚津凝，成痰为饮，其痰涎色白质稀；或形如泡沫，落地为水．或吐痰为蛋清状，触舌觉冷。 (四) 辨舌象：肺寒气冷，水饮凝滞不化，故舌苔多见水滑，舌质一般变化不大，但若阳气受损时，则可见舌质淡嫩，舌体胖大。 (五) 辨脉象：寒饮之邪．其脉多见弦象，因弦主饮病；如果是表寒里饮，则脉多为浮弦或见浮紧；若病久入深、寒饮内伏，其脉则多见沉。 (六) 辨兼证；水饮内停，往往随气机运行而变动不居，出现许多兼证，如水寒阻气，则兼噎；水寒犯胃，则兼呕；水寒滞下，则兼小便不利；水寒流溢四肢，则兼肿；若外寒不解，太阳气郁，则兼发热、头痛等症。以上六个辨证环节，是正确使用小青龙汤的客观标准，但六个环节不必悉具，符合其中一两个主证者，即可使用小青龙汤。小青龙汤治疗重证寒饮咳喘，疗效卓著，屡用屡效。但此方辛烈峻猛，能伐阴动阳，下拔肾根，用药必须中病即止，不可久服。根据《金匮要略》中提出“病痰饮者，当以温药和之” 的原则，用苓桂剂善后疗效理想。

(2) 过服小青龙汤救逆案刘渡舟医案：某男，患咳喘痰多，不能乎卧．咳吐稀白泡沫状痰，面色黧黑，脉弦紧，舌苔白滑。证属寒饮射肺。投以小青龙汤原方两剂。患者恃方后，没有再来复诊。第二年春见其面色苍白不泽，身形赢弱，自云服药颇有疗效，喘息咳痰皆明显好转，夜能半卧，喜出望外，按原方又继续服用，第十二剂后，发生头晕，心悸，夜难成眠等证。自冬至节后，突然发生鼻衄，来势汹涌。不能自止，经某医院用电烙法止血。从此自觉神疲乏力，所以又来诊治。这是过服小青龙汤，发散太过，拔动肾根，伤阴动血发生的变证。乃用人参养荣汤加龙骨、牡蛎等药．连服数十剂后，体力才逐渐得以恢复。

【解说】小青龙汤属于辛烈走散，作用峻猛的方剂，久服有伐阴动阳之弊。但由于患者不明此理，持方久服，发散太过，阳气不密，导致少阴肾精不固。待冬至节后，天阳启动，阴精不能密藏则见伤阴动血。鼻衄不能自止的情况。大、小青龙汤，都是在麻黄汤辛温发散的基础上衍化而来，其有很强的发散作用。张仲景立大、小青龙二方，一方面阐明其证治特点，另一方面又指出其救逆之法，目的就在于告诚人们要注意服药后的一些不良反映。学者如果能细心体会仲景设苓桂剂既治水饮之邪，又御小青龙汤之变，则得心应手! 庶几近之。

2l、大青龙汤证溢饮案刘渡舟医案：某女， 32 岁。患两手臂肿胀，沉重疼痛，难于抬举，经过询问得知，冬天用冷水洗农物后，自觉寒气刺骨，从此便发现手臂肿痛，沉重酸楚无力。诊脉时颇觉费力。但其人形体盛壮，脉来浮弦．舌质红绛，苔白。此证属于水寒之邪郁遏阳气，以致津液不得流畅．形成气滞水凝的“溢饮” 证。虽然经过多次治疗，但始终没有用发汗之法，所以缠绵而不愈。麻黄10克桂枝6克生石膏 6克杏仁10克生姜10克大枣 1O枚炙甘草 6 克服药一剂，得汗出而解。

【解说】 “溢饮” 是水饮病的一种表现形式，临床以身体疼痛沉重，其形如肿为特点。用大青龙汤治溢饮，这在《金匮要略》中已有明确论述。仲景在《伤寒论》中也有关于大青龙汤治疗“溢饮” 证的论述。原文第 39 条说： “伤寒脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之” 。这一条注家见解不一，有的注家认为，从所描述证状特点来看．这也属于溢饮的范畴。但《金崾要略》偏重于内困，指出溢饮病是因于“饮水流行，归于四肢：当汗出而不汗出” 所致；而《伤寒论》则偏重于外因，属于寒邪留着于四肢肌肤之间，郁闭卫阳，使气机不行、津液凝涩所致。二者起因不同，但临床表现则基本一致，所以都用大青龙汤发越阳郁，汗出阳气通利，津液流畅则愈。又附：伤寒高热案刘渡舟医案：黄×× 、男， 28 岁。隆冬感受寒气，证见高热(39． 5℃) ，恶寒：头身肢节皆痛，无汗，心烦，口不渴。病已 3 天，曾月柴胡注射液，服 A． P． C 及桂枝加葛根汤无效。舌红苔白，脉浮紧有力。寒郁化热，治当发汗。麻黄 10 克，桂枝 6 克，杏仁 10 克，生石膏 15 克，大枣 10 枝，生姜 10 克，炙甘草 6 克。一剂。初服无汗，复服后汗出遍体，浸渍衣裤。发热等证随汗出而解。 22、麻黄杏仁甘草石膏汤证疹伏不透案刘渡舟医案：郑× 之子。初舂出麻疹，因感染风寒，疹出未透而骤回。高热，体温 39． 8℃，气喘鼻煽，环口紫钳，疹伏不出，若隐若现。脉数而滑，舌苔黄褐而干。此为疹毒内陷，火热犯肺，证情险恶，急当宣肺清热，透疹达邪。麻黄 2． 4 克杏仁 9 克甘草 1． 5 克生石膏 18 克羚羊角 1． 2 克瓜蒌仁 6 克桑叶 6 克浙贝 6 克服药一剂后热退喘平，前胸后背透发疹点甚多，但仍咳嗽，转用桑菊饮加蝉衣，贝母，竹茹，玉竹等药调理而愈。

【解说】大凡小儿出麻疹，应该以麻疹透尽为顺，内伏不出为逆，而且在出疹期间一定要慎避风寒。本案患儿因感染风寒而使疹毒内陷伏而不出，是临床危重证之一，治疗一定要以清热透邪为主，麻杏甘膏汤是首选的良方。加羚羊角清肺平肝不但治咳喘，又能防热极生风，产生惊厥；加桑叶疏风宣肺透疹；加瓜萎仁、浙贝，化疲利肺以助麻，杏外透之功。仲景用麻杏甘膏汤治疗肺热阳盛的汗出而喘证。 ‘对比麻黄汤二方皆可治喘，但麻黄汤证之喘是由于寒邪闭表，肺气不宜，所以是无汗而喘；麻杏甘膏汤证之喘是由于热邪客肺，肺气壅塞，所以是汗出而喘。二者虽有寒热之别，但总是离不开肺气闭塞这一特点。闭者当开，所以都用麻黄以开之。因寒邪而闭塞者，配桂枝辛温以开之，因热邪而闭塞者，配石膏辛凉以开之。又附：肺热咳嗽案刘渡舟医案：李 x，男， 2 岁。初得伤寒，高熟(39℃) ，无汗，舌苔白润，脉浮数。予麻黄汤原方一剂，服药后得汗出，发热降至 37． 5℃，但又出现严重咳嗽，呼吸气急，有痰，汗出，舌红苔略黄，脉滑数。此为邪气化热闭怖所致，急疏麻杏甘膏汤，服两剂后，热退咳平。

23、越婢加半夏汤证肺风案刘渡舟医案：王× ×，男， 58 岁。患有肺气肿病史五年多，病情逐年加重。现证：胸闷气短，喘息头晕，项背恶风，寸脉浮，舌质红苔白。辨为“肺风” 挟饮之证。麻黄 5 克生姜 I0 克半夏 10 克生石膏 15 克大枣 7 个炙甘草 6 克三剂服药一剂后得微汗出，则觉胸中之满顿开而呼吸随之畅利，三剂后碘背恶风亦消。又加石膏 25 克，服三剂，气喘已平。

【解说】《素问· 风论》说： “风中五脏六腑之输，亦为脏腑之风” 。说明了脏腑之风，是风邪外袭，从脏腑所在背部的输穴内传于里。肺的输穴叫“肺俞” ，位于后背第三胸椎下旁开 1． 5 寸。风邪从肺俞内传于肺，则为肺风。《风论》指出： “肺风之状，多汗恶风。色阱然白，时咳，短气，昼日则差，暮则甚” 。张仲景广《内经》之义，指出： “肺中风者，口燥而喘，身运而重，冒而肿胀” 。由此可见， “肺风” 证的临床表现应该有以下四个方面的症状： 1、多汗恶风； 2、咳喘短气； 3、头晕目眩； 4、肢体肿胀而重。根据这些情况来看，本案似属“肺风” 之例，但仲景并没有提出治疗肺风的方剂。我们发现越婢加半夏汤所治的” 肺胀” ，与肺风的证候近似，所以可补肺风治疗之不足。

24、越婢加术汤证溢饮案刘渡舟医案：吕 xx，男， 46 岁。四肢肿胀，肌肉酸疼多天，西医诊断为末梢神经炎。其人身体魁梧，画色鲜泽，但手臂沉重，抬手诊脉亦觉费力。按其手足则下陷成坑，而且身有汗但四肢无汗。舌质红皆腻，脉浮大。按溢饮证治疗：麻黄12克生姜9克生石膏 30克苍术12 克．大枣7 枚炙甘草6克二剂服药后四肢得微汗出，病证明显减轻，原力加挂枝、苡米，茯苓皮等，又服两剂而愈。

【解说】本案用越婢加术汤治疗溢饮证，是从张仲景用大青龙汤治溢饮中受到启示。大青龙汤去掉桂枝、杏仁：就成为越婢汤。大青龙汤治疗风寒闭郁阳气的不汗出而烦躁，以不汗出为主，所以用桂枝、杏仁助麻黄以发表，表气得开则郁阳得发；越婢汤是治疗水与风合，一身悉肿的风水证，以身体肿胀汗出为主，用石膏配麻黄以清肺热，肺热清则治节行，通调水道而能运化水湿。因此，越婢汤治溢饮，取法于大青龙汤而又不同于大青龙汤，本案身多汗而四肢无汗是辨证的者眼点。

25、桂枝甘草龙骨牡蛎汤证心悸案刘渡舟医案：宋×x，男， 35 岁。宋君的职是教师，常常伏案工作至深夜，耗气伤神。忽一日突发心悸，严重时心神难定，坐立不安。舌质淡苔白．脉缓而弦，按之无力。此因过用心神，心气虚而神气不敛所致。桂枝 9 克炙廿草 9 克龙骨 12 克牡蛎 l2 克三剂。嘱其夜晚减少工作以养心神，果然药尽而安。

【解说】宋君的病证起于过劳多虑，过劳则伤气，多虑则伤神，所以，养生之法务在起居有常，劳逸相得。桂枝甘草龙骨牡蛎汤，是张仲景用来治疗因误用烧针，损伤心阳所引起的烦躁证，川桂枝甘草温补心阳，龙骨牡蛎安神定志。尤其值得一提的是，桂枝、甘草二味药物，辛甘合化为阳，是张仲景用来治疗各种原因所引起心阳虚损，不能固护于上出现心悸、胸闷等证的基本药物，临证之时，不可不知。

26、茯苓桂枝白术甘草汤证 (1) 水气上冲案刘渡舟医案：陈×× ，女： 52．岁。患头晕，心悸，胸中满闷。每到夜晚则气上冲胸，诸证随上冲之势而加剧。伴有面部虚浮，目下色青，下肢轻度浮肿、小便短少不利，口虽渴但不欲饮水，强饮则胃中痞闷：问其人便反而秘结不通，五六日一次，坚如羊屎。舌质淡胖，脉滑，脉沉滑无力。此证为心脾阳气两虚。脾阳不运，则水气内停，心阳不振，则水气上乖。水气上冲，阴来搏阳，所以头晕，心悸，胸闷；水气不化津液不能布行，则小便不利而大便反秘；水气外溢皮肤则为浮肿。治疗当用温通心阳，气化津液降冲伐水为主。茯苓 30 克桂枝 10 克白术 I0 克炙甘草 6 克。服药两剂后，气上冲胸及头晕、心悸等证得以控制。上方加肉桂 3 克，泽泻 IO 克，助阳消阴，利水行津，又服两剂，口渴止，小便利而大使下。最后采用脾肾双温之法，又合用真武汤使阳回阴消，精神振奋。 (2) 奔豚证案刘渡舟医案：陆× ×，男， 42 岁。因患冠心病心肌梗塞而住院，经二个多月治疗，病情没有缓解。现证：心胸疼痛，心悸气短。每当心痛发作之时，自觉气上冲咽喉，便觉气息窒塞，周身出冷汗，恐怖欲死。舌淡苔白．脉弦而结，此奔豚发作，属于心阳虚衰，坐镇无权，水气上冲，闭塞胸阳。治当通阳下气，利水宁心。茯苓 18 克桂枝 10 克白术 6 克炙甘草 6 克龙骨 l2 克牡蛎 I2 克三剂药后冲气平息，心神得安，但脉仍有结象，并伴有明显的畏寒肢冷。此下焦肾阳未复，水寒之势尚未平伏。上方加附子 l0 克，生姜 10 克，白芍 10 克，又服三剂，下肢转温。但心悸，胸痛偶发，转用茯苓 12 克，桂枝 10 克，五味子 6 克，肉桂 3 克，炙甘草 6 克，又服六剂后，诸症皆平。心电图检’ 查大致正常。 (3) 鼻不闻香臭案刘渡舟医案：吴× ×，女， 50 岁。患鼻塞难以呼吸，不闻香臭气味，每晚都要用“鼻眼净” 滴鼻才能安然卧寐，否则，鼻道堵塞，气道不通而被憋醒：患病已 7 年，屡治无功。伴见头晕，胸闷，心悸，指端麻木等症，敌对质淡嫩，六脉沉弱无力。心肺刚气虚弱，阴气用事，久而生饮。茯苓 15 克桂枝 10 克白术 6 克炙甘草 6 克半夏 10 克厚朴 IO 克薤白 10 克。此方连续服用十多剂，饮消气通，而后鼻能闻知香臭。

【解说】李东垣曾指出，中气虚弱，清气小升，可以导致清窍不利的病变，所以他采剧佩补脾胃而升清阳的方法来治疗清窍不利证。但是，本案则运用苓桂术甘汤温阳化饮之法来治疗清窍不利病变。这是因为心肺阳气虚弱，寒饮内生，也可以产生鼻塞，呼吸不利等证，这种情况在临床上并不少见，应引起注意。 (4) 眩晕案刘渡舟医案：吴× ，女， 38 岁。患头晕目眩，严重时坐立不稳。经多方诊治仍无疗效。病人面色苍白，舌质淡苔水滑。饮食与二便基本正常。诊为水饮内停，上冒清阳，治以温化痰饮为法。茯苓 30 克桂枝 12 克白术 10 克泽泻 15 克牛膝 10 克炙甘草 6 克三剂。服药后疗效显著，眩晕明显减轻，因方药对证，嘱其继续服用，六剂后，证情基本稳定，予泽泻汤加味善后。

【解说】张仲景用苓桂术甘汤包括二方面的病证。一方面是《伤寒论》所说的“心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧” 。另一方面是《金匮要路· 痰饮咳嗽病篇》中所说的“心下有痰饮，胸胁支满，目眩” 。这两方面病证都是人体水液代谢失常，气不化水，水停于内为患，所以，又称之为“水气病” 。这里所说的“水气’ 的概念，应该是既指有形的水饮，又包括无形的水寒之气。水指其形，寒指其气，如影之随形，不可分隔，所以往往合而发病。水气病的发病机理，主要与心、脾、肾三脏的阳气虚衰有关。心属君火，上居胸中，能行阳令而制阴于下，如果心阳不足，坐镇无权，不能降服下焦阴气，则使寒水邪气上泛；脾为中土，有运化水湿之功，如果脾阳虚弱，不能运水制水，亦容易导致水气内生；另外，肾主水而司气化，与膀胱相表里，膀胱为州都之官，内藏津液，全赖肾阳的气化作用而能出其津液，如果肾阳不足，气化无权，不能主水于下，则津液停聚而为水邪。水气病的最大临床特征就是“水气上冲” 。由于心阳虚衰、不能坐镇于上，在下的水寒邪气乘虚上凌则发为水气上冲．水气上冲虽然与心、脾、肾阳气之虚有关，但其中尤其以上焦的心阳虚不能降伏下焦阴塞为前提。水气上冲的典型表现是：气从脐下，或心下部位上冲胸咽，如豚之奔突，所以，古人称之为“奔豚气” 。然而气从脐下往上奔突的，则多与心肾阳虚有关；气从心下部位往卜冲逆的，则多与心脾阳虚有关。水气上冲，既是水气病的病证特点，又是水气病的病理反映过程。大凡水气上冲所经过的部位，如脐旧，心下，胸中，咽喉，以至于头面，五官清窍等地，则出现胀满、悸动、憋闷，或噎豢，或咳喘，或眩晕等症状。除此之外，辨识水气病，还可以从色、舌、脉诸方面观察。望色：临床多见面色黧黑．或?出现水斑(即额、颊、鼻柱、口角等处，皮里肉外，出现黑斑) 。舌体胖大，舌质淡嫩，舌苔多呈水滑之象；切诊：脉象多见沉弦或沉紧。治疗水气病，主要应采用温阳化饮，利水降冲的方法，选用以茯苓、桂枝为的一类方剂，而苓桂术甘汤则是苓桂剂的代表方。茯苓在本，方中有四方面的治疗作用：一是甘淡利水以消阴；二是宁心安神以定悸；三是行肺治节之令而通利三焦；四是补益报告文学土地以防水气上冲。桂枝的治疗作用有三方面：一是补心阳以制水；二是通阳以消阴；三是下气以降冲。茯苓桂枝相须相使，缺一不可。如果有茯苓而无桂枝，则不能化气以行津液；果有桂枝而无茯苓，则不能利水以伐阴邪。白术协茯苓补脾崇土以制水；炙甘草助桂枝扶心阳以降冲。又附：水气上冲案刘渡舟医案：李 x×，女， 59 岁。有冠心病史，前来门诊求取中成药。证见心下逆满，气上冲胸，起则头眩，肌肉跳动，畏寒肢冷，大便反干．数日一次，舌暗红而脉沉弱。观其先前所服之药：皆以薤白、栝蒌、丹参、檀香等活血理气为主，劝其再服汤药，予苓桂术甘汤原方二剂。复诊时面有喜色，谓此次服药对证，疗效显著，如是原方继续服用而大见功效。

【解说】活血化瘀方法，是目前临床治疗心脏病的常用方法之一。而“心为阳中之太阳” ，心阳不足的心脏病．则用苓桂术甘汤，乃是“温药和之” 的方法，两法并存不可偏废。由于本方在临床运用十分泛，所以加减方法也比较多，比如：兼心神浮越而惊悸恐怖者，加龙骨、牡蛎以潜敛之；兼痰湿内盛者，合二陈汤以化痰；兼水冒清阳而眩晕重者，加泽泻利水；兼虚阳上浮而面热，心烦者，加白薇以清虚热；兼心血不续而脉结代的合生脉饮；或肾不纳气而少气喘息的，加五味子、紫石英：兼血压偏高加牛膝；兼口舌干燥欲饮水而舌反红绛者，加太子参、沙参和丹参；若阳虚水泛严重者，见有畏寒肢冷，下肢浮肿，大便溏泄等证，则必与真武汤合用等等。除此之外，还有几种最常用的加减法，分别附列于下。附一：苓挂杏苡汤证苓桂术甘汤去白术、甘草，加杏仁、苡米，名曰苓桂杏苡汤。主治水气兼挟痰湿，水湿相因为患，证见咳嗽多痰，胸满，不欲饮食，周身酸楚．头重如裹，小便不利等。曾治李某，年逾八旬，生活尚能自理。入冬以来，常觉胸满，咳嗽吐白痰，周身酸懒，不欲行动。不思肥甘之物而欲素食。舌质淡苔白腻，脉弦缓无力，即用苓桂杏苡汤治疗，六剂后诸证均明好转，转用异功散善后。附二：苓桂芥甘汤证苓桂术甘汤去白术，加白芥子疏肝利气，名曰苓桂芥甘汤。主治水气兼挟肝气上逆。曾治曹某，女， 43 岁。胸胁发满，入夜为甚，头晕目眩，心悸气短，暖气频作，心烦易怒。来月经时。小腹作胀，面色黧黑，舌苔水滑，脉沉弦。用苓梓芥甘汤加香附，六剂后胸胁不满，暖气不作，其余各症也明湿减轻。转用小剂桂枝茯苓丸作汤剂，又加香附、郁金等药调治而获痊愈。附三：苓桂茜红汤证苓桂术甘汤去白术、甘草，加茜草、红花，名日苓桂茜红汤。主治水气兼挟瘀血阻痹胸中。曾治太原曹×× ，素有冠心痛史，近来头晕，胸闷疼痛，控及后背，舌边有瘀斑，苔水滑，脉弦。乃用苓桂茜红汤，诸症平息而安。茯苓桂枝甘草大枣汤证 (1) 奔豚证案刘渡舟医案：郭× ×，男， 56 岁。患奔豚证，发作时气从少腹往上冲逆，至心胸则悸烦不安，胸满憋气，呼吸不利，并见头身汗出，每天发作两三次。小便短少不利，有排尿不尽之感。舌质淡，苔水滑，脉沉弦无力。水气下蓄，乘心脾阳虚而上冲。茯苓 30 克桂枝 12 克大枣 15 个炙甘草 9 克上方服用两剂，则小便畅通，奔豚气不再发作。 (2) 欲作奔豚证案刘渡舟医案：李×x，男， 43 岁。脐下悸动，欲作奔豚。伴小腹及胃脘胀闷不舒，心悸。寸脉软，关尺之脉俱弦。心脾阳虚，水寒之气将欲上冲之证。。茯苓 30 克桂枝 12 克大枣 15 枚炙甘草 6 克肉桂 3 克刘渡舟医案：陈 x× ，男， 26 岁。暑夏抗旱，挑水浇地，酷日之下劳动，汗出特别多，口中干渴难忍，因而俯首水桶暴饮，当时甚觉凉爽，但不多时则感到心下胃脘部位悸动不安，入夜亦不得安寐。经多方诊治，不见功效。来诊时，令其仰卧床上，用手按其心下，悸动应手；又用手震颇上腹部，可清晰地闻到胃中漉漉作响，其人小便尚利，舌苔水滑，脉弦。此证主胃中有水饮。茯苓 20 克桂枝 10 克炙甘草 6 克生姜汁 1 酒杯二剂。先煮前三味药，待药成后，以姜汁兑药服。服药一剂后，自觉热辣气味直抵胃中，而胃中响悸动为甚。不多时，忽觉腹中疼痛欲作泻利，急忙登厕更衣，泻出水液甚多，随之心下悸动明显减轻。二剂服尽则全安。 (2) 头痛案刘渡舟医案：邓× ×，男， 45 岁。患有高血压病史。近日来头痛剧烈，心悸，恶心、欲吐，严重时伴见头身汗出湿冷。舌苔白滑，脉弦缓无力。胃中水饮上凌，瘀阻血脉之象。茯苓 30 克桂枝 10 克生姜 15 克炙甘草 6 克牛膝 l0 克红花 6 克茜草 6 克半夏 15 克陈皮 l0 克 1 剂。药后血压阻下降，头痛止而诸症消退。【解说】茯苓甘草汤是由苓桂术甘汤去白术加生姜而成，所以又被称为“苓桂姜甘汤”。张仲景用本方治疗水饮停留于胃中，阻碍气机，郁遏清阳所致的“厥而心下悸” 。生姜有很好的和胃散饮的作用，所以常被用来治疗饮气在胃所引起的各种病证。导致水饮停留胃中的原因大致有二：一是胃阳不足，不能行散水气而致饮停，这是内因；二短时间内多饮暴饮，使得外来之水聚于胃中而不化，这是外因。虽然内外可以相因为病，但外来之饮往往是引发疾病的主要来源。为了防止外来之饮的损伤，《伤寒论》中曾指出： “渴欲饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。如若不然，因渴而暴饮，就会导致胃中停水的病变．所以，《金匮要略· 痰饮咳嗽病篇》指出： “凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气” 。水饮停于胃中，最突出的临床表现就是“心下悸” ，此外，水饮邪气上冒清阳，还可出觋头晕头痛，胸闷短气等证，也应引起临床家的注意。又附：胸闷案刘渡舟医案：李× ×，女， 4 岁。自春节后，出现胸闷、短气而善太息已 1 个多月，夜寐时不时惊惕，掌心发热而且湿润， ‘舌质淡嫩苔滑润。询知素常口渴多饮，尤其喜凉饮。据此辩为水饮伤中，清阳不利，治用茯苓甘草汤原方温化胃中水饮。服药二剂后明显见效，胸闷短气及夜卧惊惕已基本消除。 29、芩桂杏甘汤证 (1) 咳喘案刘渡舟医案：某妇， 65 岁。咳而微喘，面目浮肿，小便不利，舌质胖嫩苔水滑，脉弦。此为有水气。水气犯肺则咳而兼喘，肺失治节之权而不能通调水道则小便不利而浮肿。治用通阳下气，利水消肿之法。茯苓 12 克桂枝 10 克杏仁 l0 克炙甘草 6 克连服五剂，小便利而诸证悉平。 (2) 喘而心悸案刘渡舟医案：燕× ，男， 59 岁。患肺源性心脏病，住唐山市某医院治疗，喘咳逆息不能平卧，心悸，气短，面色黧黑，大便已数日未解。舌苔白腻但根部发黄，脉弦而结。证为痰热内凝，腑气不利，肺气受阻，故而喘咳。但心悸气短，面色黧黑，脉结，则为心虚挟饮，此证小虚标实，当先清化痰热以利肺，然后温阳化饮而治心。栝蒌 30 克(先煎) 半夏 10 克黄连 6 克服两剂后，大便通畅，喘咳减轻已能平卧。转用通阳化饮苓桂剂以治其本。茯苓 I2 克桂枝 10 克杏仁 10 克炙甘草 6 克半夏 10 克五味子 6 克服六剂后，喘咳止而心悸宁，遂出院治调理，以善其后。【解说】苓桂杏甘汤由苓桂术甘汤去白术加杏仁而成。治疗水气上冲，迫使肺气不利，不能通调水道所致的小便不利，面目浮肿以及咳喘等证。以上我们就以苓桂术甘汤为代表方的苓桂剂的证治作了简要的介绍。总的看来，苓桂剂作为治疗水气病的主体，有二个很明显的特点：一是病变以心脾阳虚为主，治疗以茯苓、桂枝为核心；二是水气为病，涉及范围很厂，而与肺、肝、胃、肾、肠等脏腑也有密切的关系；虽然以水气之邪为主，但也能兼挟痰湿、瘀血等。为了能更加清楚地反映苓桂剂这些整体特点，特列下图以示归纳。水气迫肺——苓桂杏甘汤水停胃中——苓桂姜甘汤脾气虚弱——苓桂枣甘汤肝气上逆——苓桂芥甘汤肾不纳气——苓桂味甘汤兼挟痰湿 ——苓桂杏苡汤兼挟淤血——苓桂茜红汤心神浮越——苓桂龙牡汤 31 桂枝去桂加茯苓白术汤证（1）低热案刘渡舟医案：刘 x x，女， 53 岁。患低热（37. 5℃ 左右波动）持续两个多月不退。伴见胃脘胀满，项部拘急不舒，询知小便短涩不利，有排而不尽之感。舌体肥大，苔水滑，脉弦。辨为水郁阳抑之发热，用桂枝去桂加茯苓白术汤治疗。茯苓 30 克白术 10 克白芍 15 克生姜 10 克大枣 7 枚炙甘草 6 克。此方连服五剂后，小便畅利，发热等证皆愈。（2）偏头痛案刘渡舟医案：金 x x，女， 42 岁。患左侧偏头疼痛三年多，屡治不效。伴有项强，胸院胀满不舒，小便频数短少，大便正常。脉弦紧，舌苔水滑欲滴。茯苓 30 克白芍 30 克白术 10 克炙甘草 10 克大枣 12 枚生姜 10 克。服药六剂而愈。（3）项强腹痛案刘渡舟医案：郭 x x，男， 38 岁。患头项强直不利，俯仰困难，并伴见胃脘疼痛，有诊断为颈椎病的，也有诊断为胃溃疡的，但屡治不效。脉沉弦，视其舌红而苔水滑，乃问其小便情况，告知白昼小便短少，夜间小便频多，但总有排尿不尽之感，大便偏干。辨为太阳膀胱停水不化，腑气不利，必及其经，所以项强而心下作痛。茯苓 30 克白芍 15 克白术 10 克炙甘草 10 克生姜 10 克大枣 7 枚。上方共服六剂，项强变柔，小便畅利而胃脘亦舒。【解说】《伤寒论》第 28 条说： “服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之” 。历代医家对这一条原文的认识和理解很不一致。如清人徐大椿说： “凡方中加减法，皆佐使之药，若去其君药，则另立方名。今去桂枝，而仍以桂枝为名，所不解也” 。钱天来也说： “治之以桂枝去桂加茯苓白术汤，未详其义，恐后人传写之误，未可知也。即或用之，恐亦未能必效也” 。而《医宗金鉴》的作者吴谦更是直接提出去桂枝当是去芍药之误。那么，到底应该怎样认识这一问题呢？首先，应该回到桂枝汤及其加减变化的特点上。桂枝汤的最大特点就是滋阴和阳，实现这一特点的药物配伍是桂枝配芍药。桂枝和芍药，一阳一阴，在临床上具有二分法的意义。比如既有桂枝加桂汤，就有桂枝加芍药汤，那么，有挂枝去芍药汤，就应该有桂枝去桂汤，这样一来，使得阴阳相互对应，符合疾病变化及其治疗的客观规律，从这一点分析，桂枝汤而去桂这种情况确实是存在的。其次，从桂枝去桂加茯苓白术汤的药物组成来看，不妨将它与苓桂术甘汤对应起来，以便更加清楚地认识去桂的意义。《伤寒沦》中，仲景用真武汤扶阳利水，就有猪苓汤育阴利水以对应之，这是因为人体水液代谢的失常关系到阴和阳的两个方面。那么，仲景举苓桂术甘汤通阳利水，就应该有与之相应的和阴利水的方剂。这个问题的答案就在去桂加苓术汤之中。该方的药物组成是：茯苓，芍药，白术，炙甘草，生姜和大枣。从上述药物看，不难发现苓芍术甘四味药物正好与苓桂术甘四味药物有桂枝与芍药阴阳对应的特点，因此，不妨暂时将其称为“苓芍术甘汤” 。 “苓芍术甘汤” 中川芎药，一方而能滋营和阴，另一方面与茯苓相配，则又有去水气，利小便的作用。所以， “苓芍术甘汤’ ，能够和阴利水，正好与苓桂术甘汤通阳利水构成阴阳对应的关系。而其中又有生姜、大枣，则犹如苓桂术甘汤有苓桂枣甘汤、苓桂姜甘汤之变通。既然如此，仲景为什么不直接称之为“苓芍术甘汤” ，反而要把它称为“桂枝去桂加茯苓白术汤” ？这里面可能有两个原因。其一，仲景文笔，条文排列往往有前后对举之法，第 21 条既然列出桂枝去芍药汤，所以第 28 条又指出桂枝汤还有去桂这一方法，使人对照看待，以见“胸满” 与“心下满微痛” 两证有上下之不同；其二，仲景恐后人在“头项强痛，翕翕发热” 上抓住桂枝不放，而过分执意桂枝的解表作用，因而强调了本方必须是去桂枝而留芍药。所以，读仲景书一定要能从隐藏之处求出其奥义所在。临床运用桂枝去桂加茯苓白术汤，辨证的关键是在“小便不利” 。小便不利是膀胱气化失常，水邪内停的反映。水邪内停于膀胱，可以郁遏其经脉之中阳气的疏达，阳气受郁，经脉不利，则可见到翕翕发热，头项强痛等外证，所以看似表证而实非表证；水邪凝结，郁阻气机，使得里气不和，则可见到心下满微痛等里证，似里实并非里实证。所以汗、下之法都不能适用。本证的病机过程是：小便不利——水郁膀胱?——外气郁遏，里气阻结。既然小便不利是辨证的关健，为什么不用五苓散以利小便？这个问题清人唐容用已经说得很清楚了。他说： “五苓散是太阳之气不外达，故用桂枝以宣太阳之气，气外达则水自下行，而小便利矣。此方（桂枝去桂加茯苓白术汤）是太阳之水不下行，故去桂枝，重加苓术以行太阳之水，水下行则气自外达，而头痛发热等证，自然解散。无汗者，以微汗而愈矣，然则五苓散重在桂枝以发汗，发汗即所以利水也；此方重在苓术以利水，利水即所以发汗也。实知水能化气，气能行水之故” 。 32、桃核承气汤证惊狂案刘渡舟医案：杜 x x，女， 18 岁。因遭受惊吓而精神失常，或哭或笑，惊狂不安。伴见少腹疼痛，月经衍期不至。舌质紫暗，脉弦滑。此乃情志所伤，气机逆行，血瘀神乱。桃核承气汤主之。桃仁 12 克桂枝 9 克大黄 9 克炙甘草 6 克柴胡 12 克丹皮 9 克赤芍 9 克水蛭 9 克二剂。药后经水下行，少腹痛止，精神随之而安。【解说】在《伤寒论》中，张仲景用桃核承气汤治疗“热结膀胱” 证，以“少腹急结，其人如狂” 为主要临床表现。本证的病机关键在于下焦蓄血，瘀血与邪热相结。从临床实际情况来看，多与妇女经血瘀阻有关，如瘀热闭经，少腹硬痛而心情烦躁或如狂者，服用本方多有疗效。另外，产后恶露不下，瘀血内阻而见喘胀欲死，或精神狂妄者，亦可使用本方。本方还可与桂枝茯苓丸交替使用，治疗妇女症瘕痼结；若与大柴胡汤合用，则应用范围更广，凡是胸腹胁肋疼痛，以两侧为主，每遇阴雨寒冷而痛势加剧，或有跌扑损伤病史者，是为瘀血久停于内，无论其部位在上在下，皆能获效。临床运用桃核承气汤，还要注意以下几个问题。一是瘀血内停，血络受阻，心脉失养，往往见到精神及情志方面的异常，轻者烦躁、善忘，重者如狂、发狂。所以《内经》说； “血在上善忘，血在下如狂” 。这是下焦蓄血的一个比较明显的证候特点；二是从致病原因上看，虽然瘀血作为其主要的病因，但是骤然受到惊吓，也往往是发生本病的一个重要诱因；三是本方有较强的泻热逐瘀的作用，运用时一定要以患者的体质壮实为前提，如果体质虚弱，则不能轻率使用；四是在服药时间上，一般以空腹时为佳，因为病位在下焦，而桃核承气汤又是攻下瘀血的方剂，所以，空腹服药，有利于攻逐瘀热。张仲景说： “先食温服” ，也就是这个意思。 33、抵当汤证瘀血目障案刘渡舟医案：刘 x x，女， 31 岁。产后受风引起目疼，以致视力逐渐下降已二年余。病变先从右眼开始，视力从 1. 2 降至 0. 10 经眼底检查，发现眼底水肿，黄斑区呈棕黑色变化，被诊断为“中心性视网膜炎” ，经过治疗，右眼视力恢复到 1. 0，但左眼视力又从 1. 5 下降到 0. 1。服用中成药石斛夜光丸后，视力有所上升，左眼达 0. 8，右眼至 1. 2。但患者常觉后背疼痛，右侧少腹亦疼，每次遇到月经期则两腿发胀，腰腹俱痛。而且精神紧张，惊怖不安，少寐善忘。舌质暗绛，舌边有瘀斑，脉弦滑。根据上述脉证，辨为下焦蓄血，气滞血瘀，瘀浊上扰。乃用逐瘀活血之法治疗。大黄 9 克桃仁 15 克虻虫 6 克水蛭 6 克丹皮 9 克白芍 9 克。服药后约六七小时，出现后脑部跳动性疼痛，同时小腹疼痛难忍，随即大便泻下颇多，小便赤如血汁，而后诸痛迅速减轻，顿觉周身轻松，头目清晰。此后转用血府逐瘀汤加决明子，茺蔚子，又服六剂后，视力恢复如常人。经眼科检查，黄斑区棕黑色病变已基本消失。【解说】本案辨证有二个着眼点：一是抓住少腹疼痛，经期加剧的瘀血证；二是出现精神紧张，惊怖不安等精神情志上的变化，所以辨为下焦蓄血。产后外感，而血结于下，瘀血在内则新血不生。肝主藏血而开窍于目，肝受血则目能视。今新血不生，肝血不能养目，因而视力下降。服用抵当汤后，瘀血去而新血生，目得肝血之养故能提高视力，达到治疗目的，抵当汤在临床上还可用治于女性精神分裂症，伴有经血瘀阻者多能取效，其作用机理与桃核承气汤大致相同。抵当汤与桃核承气汤二方，针对下焦蓄血的病机，在适应证上均包括下焦瘀血证与精神情志失常二个方面，同样多运用于妇女，如何将其区分开来是很困难的。尤在径曾经说： “抵当汤中，水蛭，虹虫食血去瘀之力倍于芒硝，而又无桂枝、甘草之甘缓，视桃仁承气汤为较峻矣。盖血自下者，其血易动，故宜缓剂，以去未尽之邪；瘀热在里者，其血难动，故须峻药，以破固结之势也” ，这段话为二方之峻缓作了区别，但读后仍有临证难用之感。根据我们的经验，凡下焦蓄血而热大于瘀，其人大便秘结，干燥难下的，则用桃核承气汤；如果瘀大于热大便虽硬，但排解反而容易，大便色黑如煤、病人善忘或发狂的，则用抵当汤。此外，如果先用抵当汤已经取效，恐多服伤及正气，也可改用桃核承气汤治疗。 34、栀子豉汤证虚烦案刘渡舟医案：王 x x，男， 28 岁。病证始于外感，数日后，心中烦郁之极，整日坐卧不安，懊侬难眠，辗转反侧。家人走近与其交谈则挥手斥去，喜独居而寡言，全家人为之惶惶不安。询知大便不秘，但小便色黄，脉数而舌苔薄黄，这种情况张仲景称之为“虚烦” ，治当清宣郁火。生山栀 9 克淡豆豉 9 克。服药后不久，心胸烦乱反而更加严重，继而气机涌逆而作呕吐，伴随全身汗出。家人惟恐服药有误，派人前来询间。被告知服药后得吐而汗出，乃是气机调畅，郁热得以宣透的好现象，其病将愈，不用惊慌。果如所言。【解说】栀子豉汤以善治虚烦证而著称。 “虚烦’ 是一种证候名称，其病理特点为火热邪气蕴郁，而使胸膈气机阻塞不利。 “虚” 是指无形火热邪气， ‘烦” 是指心烦主证。 “虚烦” 并非一般的心烦，仲景称之为“心中懊侬” ，形容其心中烦乱，难以名状，而又不能制止，无可奈何，往往使人坐卧不安。由于是火郁气结，所以有时可兼见“胸中窒” , “心中结痛” 或“心烦腹满” 等气血郁滞不利的特点，可统称之为“火郁证” 。火当清之，郁当发之，所以用栀子豉汤清宣郁火。栀子苦寒清热，但因其体轻而上行，清中有宣，与苓、连苦降直折不同。凡火热郁而烦者，非栀子不能清，所以丹栀逍遥散及越鞠丸的火郁都用栀子而不用其它。豆豉气轻味薄，既能宣热透表，又可和降胃气，宣中有降，善开火郁，同栀子合用治疗火郁虚烦甚为合拍。服用栀子豉汤后有“得吐” 的反应，这并不是药物本身能催吐，而是火郁作解的一种表现形式。因为火热郁于胸膈，气机被困，服药后火郁得以宣发，气机得以伸展，正气拒邪外出所以会发生呕吐的情况。临床所见，凡是郁烦证情越严重，服药后得吐的机会也就越多。如果郁烦并不严重，那么服药后也有不吐而愈，不可绝对而论。 35\栀子厚朴汤证（1）虚烦腹满案一刘渡舟医案：董 x x，女， 37 岁。证见心中懊侬不能自控，昼轻夜重，甚则奔出野外空旷之处，方觉稍安。并有脘腹胀满如物阻塞之感，小便色黄，但大便不秘，舌尖红绛，舌根有腻苔，脉弦数。此属心火内盛而有下移之势，然未与肠中糟粕相结。生山栀 9 克枳实 9 克厚朴 9 克. 服药一剂而愈。【解说】本案的辨证要点在于大便不秘。证见心烦而腹胀满，已有阳明胃肠腑气不利之势，所以仍为火郁虚烦证。（2）虚烦腹满案二刘渡舟医案：刘 xx，男， 36 岁。心中懊侬，卧起不安，胸中窒闷，脘腹胀满。舌尖红而苔腻，脉弦。辨为气火交郁心胸之证。生山栀 9 克枳实 9 克厚朴 9 克淡豆豉 9 克. 二剂而愈。【解说】本案与上一案相似，因为心中懊侬，胸中窒闷，所以用栀子豉汤宣郁；病位下及于腹，脘腹胀满，则取枳实，厚朴以利气结。栀子厚朴汤具有清宣郁热，利气消满的作用。它既可以被看作是小承气汤的变方，即由小承气汤去大黄加栀子而成；亦可被看成是栀子豉汤与小承气汤合方的化裁。把它们作下动态观察，就不难发现其间的关系与变化。栀子豉汤（栀子、豆豉） ——火郁胸隔，气机不利栀子厚朴汤（栀子、厚朴、枳实） ——火郁胸厢，迫及脘腹小承气汤（大黄、厚朴、枳实） ——热入胃肠，腑实已成 36、大陷胸汤证大结胸证案刘渡舟医案：李 x x，女， 15 岁。病起于外感，高热（39. 5℃ ），头痛，肢体酸楚。至五六日后，突发上腹部疼痛，午后发热更甚，经某医院诊断为急性腹膜炎，准备收住院治疗。其父考虑到经济比较困难，转而求治于中医。切脉弦紧有力，舌质红绛而苔腻，皮肤亢热，腹部板硬疼痛拒按，大便已七日未解，小便短赤，时发谵语。此为邪热内陷，与水饮相互凝结而成结胸证，宜急下之。大黄 6 克芒硝 6 克甘遂末 1 克（另包）冬瓜仁 15 克苡米 15 克桃仁 9 克滑石 9 克芦根 15 克。先煎大黄芩物，汤成去滓，纳入芒硝微沸，再下甘遂末和匀，温分二次服下。初服后约一小时，大便作泻，但不畅快；二服后不久，大便与水齐下，随之脘腹疼痛顿释，发热渐退。嘱令糜粥调养而愈。【解说】大陷胸汤是治疗大结胸证的主方，泻热逐水的力量较为峻猛，临床施用时要注意药量宜轻，中病即止。尤其是甘遂一物，性猛有毒，难溶于水，不但要注意其用量，而且要用粉末冲服，才能发挥疗效。临床辨大结胸证，要抓住以下特征：一是脉沉紧有力；二是胸腹部位硬满疼痛，按之硬如石。因为其病位比较广泛， “从心下至少腹硬满而痛” ，所以称之为大结胸。从诊断角度看，仲景所谓的“按之石硬” 或“不可近” ，一方面说明了病证的严重程度；另一方面则提示医家，凡临证诊疾，有腹部疾患者，必须进行腹诊，亲手切按，以别病情。比如大结胸证与阳明腑实证，二者均可出现高热，脘腹疼痛拒按以及大便燥结不下等症状，但如果在腹诊中发现按其腹而石硬，就属结胸证，否则便是阳明腑实证。 37、大陷胸丸证结胸证案刘渡舟医案：罗 x x，男， 45 岁。罗君素有茶癖，每每把壶长饮，习以为常。其人身体肥硕，面目光亮，常以身健而自豪。不料冬季感受风寒，自服青宁丸与救苦丹后，不但无效，反而转为胸中硬痛，呼吸不利，项背拘急，俯仰困难。脉弦有力，舌苔白腻而厚。此为伏饮久居于胸隔之间，而风寒邪气又化热人里，热与水相结于上而成结胸。大黄 6 克芒硝 6 克葶苈子 9 克杏仁 9 克甘遂末 1 克（冲服）。用水二碗，蜂蜜半碗，煎成半碗，纳入甘遂末。服一剂后，大便泻下 2 次，胸中顿爽，再服一剂，泻下 4 次，邪气尽出而病愈。【解说】大陷胸丸由大陷胸汤加葶苈子，杏仁，和蜜为丸而成，用以治疗结胸证病位偏上。邪气结在胸肺之高位，往往可见到胸胁硬满疼痛，咳喘气急等症。由于结邪较重，非峻猛之药不能攻逐于下；但又由于病位偏高，不能用急剂下而尽，所以变汤为丸，变峻药以缓用。本案结胸证已具，若制丸药，恐病情急迫，延误治疗；若用汤剂，又与仲景法相违，所以师仲景之法，重用白蜜半碗，取其甘缓之性，使药力留恋于上焦，不致有下之过急而伤正留邪之弊。仲景用蜜很有讲究，但归纳起来有三方面作用。一是取其甘缓之性，变峻药为缓剂，以汤为丸，适用于二种情况，一种情况是病位偏上，非急剂下能尽者，如大陷胸丸证；另一种情况是病者体质虚弱，不耐峻药攻伐者，如麻子仁丸证。二是取蜜之甘味，甘能解毒，与毒药相配，可以监制其毒性，如《金匮要略》治疗寒湿历节疼痛的乌头汤及治疗寒病腹痛的大乌头煎等。三是取蜜之甘润，有滑利滋燥的作用，运用于胃肠津燥失润引起的大便秘结，如蜜煎导方。 38、小陷胸汤证小结胸证案刘渡舟医案：孙 x x，女， 58 岁。胃脘疼痛，按之加甚；且心下部位有一包块外鼓，大如鸡蛋，按之濡软而不硬。饮食正常，但大便不爽，舌质红，苔黄，脉弦滑。《伤寒论》说： “小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之” 。糖栝蒌 30 克黄连 9 克半夏 9 克。服药二剂后，大便泻下黄涎许多，尔后胃痛止而包块消。【解说】小结胸证是由于痰热邪气凝聚于胃中，阻塞气机所引起。 “正在心下，按之则痛” 是本证的诊断依据。由此可见，大小结胸证的主要区别是在于病变范围的大小不同，也正是由于病位大小不同，所以要采用不同的方药治疗。 39 大黄黄连泻心汤证（1）鼻衄案刘渡舟医案：孙 x x，男， 62 岁。经常性鼻衄，达 6 年之久，近日鼻衄又犯，出血量较多，伴见心烦不眠，心下痞满，小便色黄，大便秘结，舌质发紫舌尖红赤，脉弦数。心胃火炽，上犯阳络，当泻火气以安血络。大黄 6 克黄连 6 克黄芩 6 克。用沸开水泡渍，代茶饮服，一剂而愈。（2）齿衄案刘渡舟医案：刘 x x，女， 30 岁。齿衄半个多月，心烦，夜寐多恶梦，小便黄赤。舌质红，苔薄黄，脉滑。以泻心火为先。大黄 6 克黄连 6 克黄芩 6 克二剂。服药后小便黄色加深而味浓，随之妞血明一显减少。此热从小便而去，改用清胃滋阴之法。生石膏 15 克知母 9 克竹叶 10 克粳米 10 克玄参 12 克生地 10 克龙骨 10 克牡蛎 15 克炙甘草 6 克四剂后，诸证皆消。【解说】大黄黄连泻心汤是治疗火热邪气痞结于心下而致“火热痞” 的一张名方。仲景用“心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之” 共二十余字，就把“火热痞” 的病机，病位，病性，主要脉证，治则与方药概括无遗。但是，临床辨证时，仅仅据此还是很不够的，往往需要参考一些其它症状，如火热邪气上扰，多见心烦，或衄血吐血咳血等；火热邪气迫于小肠则小便黄赤；火热痞塞心下，影响胃肠气机不利，可见大便秘结或大便不爽。此外，舌质红绛，苔黄芩也常可见到。如果能综合多方面的火邪表现，结合主证主脉，则可准确无误地作出判断。从上面二个案例可以看出，本方对于火热邪气引起的出血治疗效果是很好的，唐容用在《血证沦》中治疗血病的第一张方子就是此方。但是，唐容用使用的是煎煮方法，与《伤寒论》的沸水泡渍法不同。《伤寒论》要求“以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，分温再服” 。这种方法的主要目的是取药物寒凉之气以清中焦无形之邪热，而不取其苦泄之味以防直走胃肠。唐容用用煎煮法是从《金匮要略?惊悸吐衄下血胸满瘀血病篇》中的“泻心汤” 而来。泻心汤的药物组成及剂量与大黄黄连泻心汤都一样，但仲景用煎煮方法，要求“顿服” ，来治疗由于 “心气不足” 所致的吐血、衄血，目的在于取其味厚力大而清泄血分之热。所以，虽然组成的药物相同，但煎服法不同，则其效应也各不相同。（3）牙痛案刘渡舟医案：吕 x x，男， 54 岁。与妻子争吵之后，火气上攻，牙痛腮肿，吟痛之声闻于房外。视其牙龈红肿，舌质红而苔黄，脉弦大有力。询知大便己二天未解。大黄 9 克黄连 9 克黄芩 9 克。沸水泡服，一剂后大便日泄 4 次，牙痛立释。（4）惊狂案刘渡舟医案：某司机患精神分裂症，十多天昼夜不眠，惊惕烦躁，怒目视人。病从气恼而起，气火充斥三焦。大便已 6 日未解，口中臭秽。舌苔黄厚，脉洪大。服大黄黄连泻心汤一剂，平平无奇；又服一剂后腹痛欲泻；待三剂服尽后，大便泻下较多，烦躁虽有减轻但仍处亢奋状态。于是增加大黄剂量至 15 克，药后大便畅泻，夹粘滞物甚多，顿时便觉神疲思睡。卧于床上熟睡二天，醒后神志清爽，已复常态。【解说】大黄黄连泻心汤，由于组方用大黄，黄连，黄芩三味药物，所以又俗称为三黄泻心汤。本方虽然见于《伤寒论》中，但很可能由伊尹所创制。在医学史上，伊尹是中医最早的方剂学著作《汤液经》的作者，所以后世医家将本方称为“伊尹三黄泻心汤” 。从文献记载来看，最早用本方治疗疾病的医家是西汉的淳于意，治疗中下俱热的“涌疝” 证，这在《史记》中有详细的描述。书中将此方称为“火齐汤（“齐” 字通“剂” ) 因而，三黄泻心汤很可能就是专门治疗火热病证的火剂门的主方。此方传至东汉末年，被张仲景收人《伤寒杂病论》之中。到了宋朝，《和剂局方》明确指出了本方具有泻三焦实热的功效，是火剂中的代表方，可以治疗“丈夫妇人，三焦积热之上焦有热，攻冲眼目赤肿，头项肿痛，口舌生疮；中焦有热，心膈烦躁，不美饮食；下焦有热，小便赤涩，大便秘结。五脏俱热，即生庴疖疮痍，及治五般痔疾，粪门肿痛，或下鲜血，小儿积热” 。所以，现在临床上常用来治疗火气内盛，上攻外达所引起的各种火热病证。（5）脱发案刘渡舟医案：余 x x，男， 42 岁。患脂溢性脱发，每日晨起枕头旁落发成片，用梳子梳头时头发脱落更多，头顶部毛发稀疏见秃。头皮搔痒难忍，以手指揩而嗅之，有一股难闻的臭味。舌质红绛，脉数。辨为心火上炎，血不荣发。大黄 6 克黄连 6 克黄芩 6 克三剂。服药后小便色黄如柏汁，大便泻利，热从二便而去，从此头皮痒止而发不再落。【解说】发为血之余而心主于血。心火内盛则血热，血热则不能荣于毛发，发根不固所以脱落。用三黄泻心汤泻心火而凉血，所以能坚固毛发，这也是不治而治的一种体现。杏林箫客 2009-11-26 20: 34 40、附子泻心汤证上热下寒案刘渡舟医案：宋 x x，男， 48 岁，患腰以上汗出而心烦，但腰以下无汗而发凉。伴遗精，阴部发冷，阴茎回缩，大便稀溏，每日一次。舌质暗红，脉沉滑。此属阴阳不和，上下水火不相交济，治宜清上温下，交通心肾阴阳水火。制附子 10 克（水煎煮）大黄黄连黄芩各 6 克（沸水泡渍）。上药和汁兑服，二剂。服药后大便每日二三次，但不稀溏，下肢已由凉转温，汗出心烦止，梦遗阴缩消，只有阴部仍然有凉冷的感觉。舌边尖红，脉沉。这是属于火热邪气已清，但阳气尚未遍达周身之象，再投以四逆散原方三剂而愈。【解说】本案临床表现寒热错杂，热为真热，寒亦是真寒，临床上辨证治疗均比较困难。一般来说，上焦郁热极容易导致下寒，这是因为人体内的阴阳是处在一个相对平衡的状态，如果在下的阳气被郁而不能下达，则必然导致下焦的阳气不足而生内寒。所以，用附子泻心汤，专煎附子以温下寒，另渍三黄以清上热，这样一来，寒热之药异其气而生熟之品异其性，药虽同行而功则各奏，使阴阳调和，水火交济，则诸证自愈。附子泻心汤由大黄黄连泻心汤加炮附子而成，《伤寒论》中用来治疗“心下痞，而复恶寒，汗出者” ，其病机特点是火热邪气内盛而人体真阳又虚。从表面看来，这是一种不相协调的矛盾对立，阳盛则热，阳虚则寒，为什么阳虚能与热邪同存于一体之中？如果从上下水火阴阳既济系统来看，中焦气机不能斡旋于上下，固然能产生上热下寒的格局。但是，如果从阳气与邪火的关系上来理解附子泻心汤证，似乎更能触及病变的本质。《素问?阴阳应象大论》说： “壮火之气衰，少火之气壮。壮火食气，气食少火；壮火散气，少火生气’ 。这段话为我们理解邪气与阳气的关系提供了理论依据。 “少火” （即生命活动之火）是周身阳气产生的根源，是维持人体正常生理活动的基本保证，所以说“少火生气” 。而“壮火”（即“邪火” ）则是“少火” 的克星，它不但能“食气’ , 而且能“散气” 。在邪火内盛的病理情况下，如果它不断地蚕食人体的“少火” ，就能逐渐导致阳气虚衰。阳愈衰则火愈盛，火愈盛则阳愈衰，形成了一个不良的循环体，而在这个循环体中，邪火旺盛是最为关键的因素。所以，如果要打破这个循环体，恢复人体的阳气，单用扶阳的方法显然是达不到目的的，只有在消除邪火的同时，采用温补阳气的方法，双管齐下，才能收到良好的效果。也就是说，只有在“壮火之气衰” 的前提下，才能使“少火之气壮” ，这也正是附子泻心汤一方面用三黄清热泻火，另一方面用附子温补真阳的治疗主导思想。用这种观点来认识附子泻心汤证的病机形成原理以及附子泻心汤的组方原则，对于在临床上更好地把握本方的运用无疑是有益的。又附治验二则：刘渡舟医案：案一：佟 x x，女， 26 岁。患大便干结，数日一次，腹不满，牙床肿痛，口腔溃烂，口渴欲饮，小便黄赤。至午后日暮之时则头面烘热而赤，此证每月一发，多在月经来潮之前，病已一年。始以为胃肠燥热，欲投以调胃承气汤。待视其舌，舌质淡嫩有齿痕，苔白润，脉沉。舌脉与证不合，分明有阳虚之征，于是又仔细询问，方知平素形寒肢冷，汗出恶风，且心下痞，月经提前，量少而色黯，伴腹痛。此属上热下寒证。制附子 12 克（水煎煮）大黄黄连黄芩各 6 克（沸水泡渍）。和汁兑服，三剂。服药后牙痛，口渴，汗出，心下痞等证均消，大便转常。按往常月经应提前而至，但此次没有提前。上方加附子为 15 克，又服三剂后，月经按期而至。刘渡舟医案：案二：李 x x，男， 30 岁。素有胃病。胃脘痞胀，胃中嘈杂如火烧灼，心烦不寐，口腔内粘膜及舌体溃烂，全是一派心胃火热之象。舌质反而淡嫩有齿痕，苔薄白。再询其证，尚有周身乏力，时时畏寒，精神不振，性欲淡漠，纳谷不香，大便稀溏等。切其脉弦而滑。证有寒热，俱非虚假，当以清火温阳之法治疗。制附子 10 克（另包单煎）大黄黄连黄芩各 6 克（沸水泡溃）和汁兑服，六剂。药后胃脘痞胀及烧灼感均消，口疮愈合。但仍畏寒，大便每日二三次，续上方加大附子剂量为 15 克，又服三剂后，精神大振，体力增加，大便转常，诸症随之而安。 41、半夏泻心汤证痰气痞案刘渡舟医案：张 x x，男， 36 岁。平素嗜好饮酒，常饮又多饮，日久之后，酒湿内伤，脾胃失运，中气不和，痰从中生，影响中焦气机升降失调，而成心下痞满之证。伴见恶心呕吐，大便稀溏，每日三四次。虽经多方治疗却难以收功。舌质红，苔白，脉弦滑，此属痰气交阻而成痞，治宜半夏泻心汤。半夏 12 克干姜 6 克黄连 6 克黄芩 6 克党参 9 克大枣 7 枚炙甘草 9 克服一剂，大便泻出白色粘液甚多，呕恶大减。再一剂，痞、利俱减。四剂尽而病愈。【解说】本案辨证时抓住心下痞而确定为泻心汤证；根据恶心呕吐及有嗜酒酿痰的病史而确立为痰气痞，所以服用半夏泻心汤后从大便泻出许多白色痰涎而愈。可见古人所谓半夏泻心汤治疗“痰气痞” 这一说法并非虚妄。 “心下痞” 是临床常见的一种病证，是指病人感到心下〔相当于胃之上脘）部位有一种痞塞不通的不适感，医生采用触按的方法时，一般没有触痛或按痛感。所以，这与结胸证的“心下硬满，按之则痛” 或“从心下至少腹硬满疼痛不可按者” 有明显的区别。因为病位在“心下” ，处于中州，为上下气机升降的交通要道，任何原因，只要能导致中焦气机升降失常而痞塞于心下，都能产生心下痞。所以，从病机上说，心下痞属于无形之气机痞塞于中焦，与有形实邪凝结于胸中而导致的结胸证濈然不同。《伤寒论》第 151 条说： “按之自濡，但气痞耳” , 指出了心下痞的证候特点及病机关键。尽管病人自我感觉到心下堵塞，痞闷难忍，但医生按之却濡软而不坚硬疼痛，其主要机理是内无有形之实邪。根据临床所见心下痞的种种表现，一般来说，心下痞的病人腹部总是柔软的，虽然个别病人亦会有按之疼痛的感觉，但决不象结胸证那样按之石硬，痛不可近。极少数病人有时会在心下部位鼓起一小包，按之则消，抬手又起，这叫做气包，仍属于心下痞范畴，在临床上均需加以注意。另外需要说明的是， “心下痞” 是一个医学术语，病人在叙述症状时往往诉说为胃脘堵塞，如有物内阻，严重者只能端坐而不能俯身。正确地理解病人的自我感觉，对于准确的辨证是很有好处的。脾胃虚弱，气机升降失常是形成心下痞的发病基础，脾气不升则寒从内生，胃气不降则热从内起，这样，又进一步导致了寒热之气错杂于中焦，所以，这一类心下痞又往往被称为‘寒热错杂痞” 。半夏泻心汤是治疗寒热错杂痞的代表方，本方集寒热补消之药于一体，能清上温下，辛开苦降，目的在于调和脾胃功能，恢复气机之升降以开痞塞。本方由于以半夏为主，具有化痰和胃降逆之功，所以针对“痰气痞” 而设立。痰气内阻，容易引起胃气上逆而发生恶心，呕吐或呕逆等证，所以本方临床辨证的特点是以胃气上逆为主。至于内挟水饮的“饮气痞” ，以及客气上逆的“客气痞” ，则分别用生姜泻心汤及甘草泻心汤治疗。又附：胃痛案刘渡舟医案：路 x x，女， 27 岁。有胃病史二年多，近来胃痛频发，心下痞满，按之濡软，恶心，不欲食，大便失调而肠鸣，舌体胖嫩，苔白，脉弦，疏以半夏泻心汤原方，三剂后胃痛止，心下痞消，恶心减，肠鸣失。但食谷仍少，续上方三剂而安。 42、生姜泻心汤证（1）水气痞案一刘渡舟医案：苏 x x，女， 28 岁。自 1982 年生育后得心下痞证，至今已 4 年。心下痞而鸣响如雷，伴腹胀，小便不利，干呕不渴，常有低热，大便正常。他医曾用苓桂剂，柴胡剂及香砂六君子汤等方药治疗皆无寸功，舌质红苔薄腻，脉弦。此属水气凝滞于中，脾胃气机失和。生姜 12 克干姜 3 克黄连 6 克黄芩 6 克党参 10 克茯苓 15 克半夏 10 克炙甘草 6 克大枣 10 枚五剂。服药后诸证均有明显减轻，上方加竹茹，陈皮，续服六剂，诸证皆消，数年顽疾告愈。（2）水气痞案二刘渡舟医案：丁 x x，男， 47 岁。患心下痞满，时而隆起一软包如鸡蛋大小，按之而痛。两胁下鸣响不适，嗳气频作，口苦纳减，并见面目浮肿，小便不利，大便不成形，每日三四次。舌苔白厚，脉沉弦滑。证属脾胃不和，寒热之气痞塞于中，兼挟胁下有饮气。生姜 12 克干姜 3 克黄连 4. 5 克黄芩 4. 5 克党参 9 克茯苓 18 克半夏 9 克炙甘草 6 克大枣 12 枚仅服两剂则诸证悉减，心下隆起之包块平消未作，小便利而饮食增。上方又服六剂而安。（3）呃逆案刘渡舟医案：郭 x x，男， 46 岁。患呃逆证八个多月，呃逆频作，顽固不休，以致不能坚持工作。曾服丁香柿蒂汤，旋复代赭汤及香砂六君子汤等无效。神疲乏力，大便稀溏，每日一二次，脉沉弦无力，舌苔润滑。上有呃逆之气，下有泻利之情，此必先病其中，脾胃升降失司。用手按其心下，告知有堵塞之感，当按心下痞证治疗。生姜 12 克干姜 3 克半夏 12 克黄连 6 克黄芩 6 克党参 10 克炙甘草 6 克大枣 7 枚刀豆子 10 克。连服六剂，呃逆不作，心下痞与便溏均消，从此病愈。（4）失眠案刘渡舟医案：马 x x，女， 50 岁。患失眠证，每夜只能入睡二三小时，而且乱梦纷纭，白昼则头晕神疲。舌苔滑腻，脉弦滑。初诊用温胆汤不效，再诊时，知其大便稀溏，每日二三次，伴心下胀闷不舒，时有嗳气。由此而知病根在于脾胃不和。张景岳曾指出： “今人有过于饱食，或病胀满者，卧必不安，此皆胃气不和之故” 。生姜 12 克干姜 3 克半夏 15 克黄连 6 克黄芩 6 克党参 10 克炙甘草 10 克大枣 7 枚。服药六剂后，夜寐稍安，心下痞减，又服六剂，夜寐基本恢复正常，大便成形，饮食有味，患者称谢告愈。【解说】生姜泻心汤即半夏泻心汤加生姜并减少干姜的用量而成，其组方原则亦属辛开苦降甘调之法。但本方重用生姜，加强了消水散饮的作用，所以治疗重点在于胃中不和，而挟水饮，在《伤寒论》中被称为“胃中不和， ……胁下有水气” , 。 “胁下有水气” ，一方面指出了本证的病机与水气有关，另一方面说明水气可以停留于胁下，临床可见到胁下胀满或疼痛等证。此外，水气的临床表现还有小便不利，下肢浮肿等。所以，临床上凡见有心下痞，嗳气，下利，腹中鸣响，胁下疼痛，或下肢浮肿，小便不利者，服用本方多有良好效果。如果水气比较明显，还可在方中加入茯苓，以增强健脾利水的作用，疗效更佳。 43、甘草泻心汤证狐惑病案刘渡舟医案：刘 x x，女， 32 岁。病变及于上中下三部。上则口腔颊部粘膜经常溃疡，糜烂疼痛难愈；中则心下痞满，饮食乏味；下则前阴粘膜溃破，疼痛搔痒难忍。小便自可，大便成形但每日 2 次。此属脾虚不运，气痞于中，湿气下流又成蠹毒之害。炙甘草 12 克干姜 9 克黄连 6 克黄芩 9 克党参 9 克半夏 10 克大枣 7 枚。此方共服十余剂而诸证逐渐得愈。【解说】甘草泻心汤的药物组成与半夏泻心汤同，但重用炙甘草为主药。用炙甘草有二个意义，一方面能补中益气，加强补益脾胃的作用，另一方面能甘温除热。张仲景用甘草泻心汤治疗二种病变。其一，《金匮要略?百合狐惑阴阳毒病篇》中用本方治疗狐惑病。狐惑病的特点是上下溃烂， “蚀于喉为惑” ，是指咽喉糜烂，声音嘶哑； “浊于阴为狐” ，是指前后二阴腐蚀溃烂。上下之变，必从中焦求之。因为中焦脾胃是上下水火之道，所以，善治者，调其中焦以治上下，这就是本案用甘草泻心汤取效的道理。但作为半夏泻心汤的变方，甘草泻心汤治疗的第二种病变是脾胃虚弱而内生虚热的心下痞证。这种心下痞往往伴有心烦不安，胃中嘈杂等虚热病证，以此作为与其它二个泻心汤的鉴别。由此可见，仲景设立以半夏泻心汤为首的三个泻心汤方，实际上为内科治疗胃病开辟了一条途径。临床所见各种胃炎，胃肠炎以及溃疡病，若属单纯胃寒或胃热均不难治，若遇寒热错杂则较为困难。但只要熟悉三个泻心汤的不同特点而善用之，则随手拈来，有方可施。又附：心下痞案刘渡舟医案：郝 x x，女， 70 岁。患心下痞而胃中嘈杂己四、五年，屡经中西医治疗而不效。伴口苦，大便数日一次，舌质淡红，苔根腻，脉弦细。服甘草泻心汤原方：炙甘草 10 克，半夏 15 克，黄连 6 克，黄芩 6 克，党参 6 克，干姜，大枣 10 枚。三剂后诸症明显改善，苔黄已去，大便调畅，原方又服三剂而安。 44、旋复代赭汤证呃逆案刘渡舟医案：黄 x x，女， 12 岁。曾患脑膜脑炎，经治疗后已愈，遗有呃逆一证，伴不欲饮食。前医以为温病伤阴，用五汁饮及叶氏益胃汤等，反添胃中发凉之症。舌苔白略腻，脉弦无力。此胃脘阳虚，津聚为饮，内挟肝气上逆所致。旋复花 9 克代赭石 6 克生姜 15 克党参 6 克半夏 9 克大枣 7 枚炙甘草 6 克。服药三剂后，呃逆止，胃冷除而饮食增。方中又加茯苓 15 克，陈皮 9 克调治，四剂而安。【解说】温热病后期，虽然以伤阴为多见，但也不乏胃气受损者。呃逆而不欲饮食，反映了胃气虚弱而上逆，仲景之法，用糜粥调养，日久之后中气渐复而病能自愈。他医用五汁饮、益胃汤等甘寒之品，反伤中气，所以增添胃中发凉。旋复代赭汤能调和脾胃，降逆平冲，消散痰饮，治法与病机相应，所以效如俘鼓。旋复代赭汤的组方以旋复花为主，花者质轻在上，有上行的特点，而旋复花味咸又有下降的作用，能升能降，所以既能疏肝利肺，又能消散凝结之气。代赭石为矿物药，入肝经而有镇肝降逆的作用，使肝气条达下行为顺，所以用量宜小而不宜大，以免其质重直走下焦，影响疗效的发挥。从临床上看，旋复代赭汤特别适用于妇女因情绪波动而引起的肝胃失和病变。 45 黄连汤证（1）久利案刘渡舟医案：李 x x，男。患大便下痢挟有红白粘液，每日三四次，且里急后重已一年多，伴恶心呕吐，腹痛，各处就医无效，舌质红而苔白，脉弦滑按之无力。此乃寒热错杂之邪，分据脾胃上下，若纯用寒药治热，或纯用热药治寒，皆不能奏效，必须寒热并治。黄连 9 克干姜 9 克桂枝 9 克半夏 9 克党参 6 克大枣 7 枚炙甘草 6 克。前后共服六剂，一年之病从此而愈。（2）上热下寒案刘渡舟医案：侯 x x，女， 55 岁。患上热下寒证，每于进食后约一小时，胃气上逆而泛恶吐酸，胸中憋闷疼痛；同时伴见腹痛肠鸣，大便溏稀。舌淡苔白，脉弦。黄连汤主之。黄连 10 克干姜 7 克桂枝 9 克炙甘草 10 克党参 10 克半夏 10 克大枣 5 枚。服药五剂，寒热之证尽愈。【解说】黄连汤由半夏泻心汤减黄芩加桂枝而成。虽然取意于泻心汤，但立法则与之有别，黄连清胸中之上热，干姜温脾胃之下寒，妙在加桂枝下气降冲宣通上下，而使气机调顺。又附：肠痈案刘渡舟医案：吴 x x，女， 30 岁。患右侧少腹疼痛己 4 天，喜温喜按，大便稀溏，每日二三次，时时欲呕。脉弦。舌质淡而苔黄。西医诊断为慢性阑尾炎急性发作（血象：白细胞 1. 2X10, 9 / L ）。从其舌脉证来看，既非单纯热凝，亦非单纯寒结，初用连理汤虽然有效但不明显，后用黄连汤治疗。黄连 9 克干姜 6 克桂枝 6 克党参 9 克半夏 9 克大枣 7 枚，炙甘草 6 克黄芩 6 克。服药三剂后，诸证皆退。 46、黄芩汤证热利案刘渡舟医案：王 x x，男， 28 岁。初夏迎风取爽受凉后，病头痛而身热，经治表证已解，但出现大便下痢，肛门灼热，每日四五次，伴腹中疼痛，里急后重及口苦、恶心等证。脉弦数而滑，舌苔黄白相杂。此属少阳经热内注于胃肠，以致腑气不和。黄芩 10 克白芍 10 克大枣 7 枚炙甘草 6 克半夏 10 克生姜 10 克。服药三剂而愈。【解说】黄芩汤证，《伤寒论》虽然说是属于“太阳与少阳合病” ，但仍然以邪热郁于少阳为主。少阳有邪，则胆气郁而不疏，最易横犯胃肠，上逆于胃则呕吐，下迫于肠则下利。又因为少阳疏泄不利，气机不畅，所以下利往往兼有大便不爽，下重难通，肛门灼热等证。黄芩苦寒，善清少阳郁热，芍药苦酸，能益阴柔肝，以制少阳木气之横逆。二药相合，是治疗热性下利的主药。现代临床上多用黄芩汤来治疗热利，后世治疗利疾的著名方剂“芍药汤” 即从黄芩汤演化而来，所以，汪昂的《医方集解》称黄芩汤为“万世治利之祖方” 。 47 白虎汤证（1）高热案刘渡舟医案：孙 x x, 女， 3 岁。患女出麻疹后，高热不退，伴见汗出，一身未了又出一身，汗虽多而热不消，口干舌燥唇焦，频频饮水不止。舌苔薄黄，脉滑数。此属阳明气分大热，迫津外渗，若不急治，恐有津亡痉厥之变。生石膏 30 克知母 6 克炙甘草 6 克粳米一大撮。服药一剂，即热退身凉，汗止脉和而安。（2）热厥案刘渡舟医案：郑 x x，男， 22 岁。外感时令邪气，高热，口燥渴，神志昏糊，睡时吃语频作，手足厥冷，小便色黄，大便尚能通畅，脉洪大有力，舌质绛红苔黄。此属“热厥” ，而有内闭心包之势，治当辛寒重剂，急清邪热；少佐芳香开窍，以杜邪气逆传心包。生石膏 30 克知母 9 克炙甘草 6 克粳米一大撮广角 3 克连翘心 3 克菖蒲 3 克郁金 3 克。服药仅二剂，热消厥退，神志清醒。（3）汗多案刘渡舟医案：刘 x x, 女， 5 岁。出麻疹后，发热不退，周身大汗淋漓，口舌干燥，渴喜冷饮，舌质红，苔薄黄而干，脉滑大。阳明热邪弥漫内外，尚未敛结成实。但汗出多必然伤津，舌红而干，已知邪热有深人营分之势，治疗宜清气分热邪为主，兼顾营分阴液。生石膏 34 克知母 6 克炙甘草 6 克粳米一撮生地 6 克丹皮 6 克二剂。服药后，汗止热退而愈。【解说】白虎汤是治疗阳明气分热邪内盛，弥漫全身，充斥内外而设，仲景称为“热结在里，表里俱热” 。在临床以大热，大汗，大渴，脉来洪大等作为其辨证要点。因为热邪炽盛于气分，蒸腾内外，所以发热程度比较严重，而且是“不恶寒，反恶热” ，这是阳明发热与太阳发热的主要鉴别点。在发热的同时，往往伴随着汗出，由于这种汗出是里热蒸腾逼迫津液外渗所引起、所以往往汗出不断，这在《伤寒论》中被称为“濈然汗出” ，即汗出擦干未几又出一身，随擦随出。麻疹出后，犹高热不退，汗出而渴，脉洪大或滑数者，反映了邪未解，气分之证已明，再用宣透之法无济于事，所以用白虎汤清泄气分邪热则愈。如果疹出不透，内陷于肺而引起高热，喘咳，肩耸鼻煽，这是气分之热在肺而不在胃，所以不用白虎汤清胃而用麻杏甘膏汤清肺透热。古人用麻黄芩分寒热，而重在配伍：小青龙汤麻黄配干姜则治寒喘；麻杏甘膏汤麻黄配石膏则治热喘。寒热不同而用麻黄则一，突出了麻黄治喘的特效。（4）误用石膏救逆案刘渡舟医案：曾治一外感患者，发热一直不退，认为是卫分温邪所致，投银翘散辛凉解表无效，又在银翘散中加入生石膏，患者服药后不但发热未退，反而又出现神昏谵语等险象。经人介绍，请来某老医生会诊。老医生视方叹曰：风寒束表反用辛凉重剂，冰遏阳气，迫使表邪内犯，非刘君一人医门，比比皆是也。老医生乃用雄鸡冠血数滴溶合黄酒、蜂蜜少许，加温服下。覆被取汗后，前胸后背发出一层白色疹子，热退神安而愈。【解说】白虎汤具有很强的清热作用，这种作用主要归功于石膏。石膏的清热作用主要适用于阳明气分热邪，所以，必须是热邪已经人里，方可放胆使用。如果” 发热无汗，其表不解” ，必须禁用。误用就会导致冰伏邪气，引盗入室的危险。吴鞠通《温病条辨》把白虎汤当作辛凉重剂，认为用之不当，祸不旋踵。他说： “白虎本为达热出表，若其人脉浮弦而细者，不可与也；脉沉者，不可与也；不渴者，不可与也；汗不出者，不可与也” 。说明凡邪热不盛之脉证，都不能操之过急，诚恐无热用清反有倒戈之变。另外，邪热既已入里，用白虎汤清热，犹应观其脉证加减化裁，则可一举而收功，不然，顾前不能瞻后，必然失于主动。如郑案神糊吃语，不必待其神昏谵语则佐以广角，菖蒲，郁金，连翘心等以开心窍；刘案舌红而干，不必待其舌绛发斑则佐以生地，丹皮以救营阴，都是因为能见微知著，当机立断，所以能防变于治疗之先。白虎加人参汤证消渴案刘渡舟医案：李 x x，男， 52 岁。患者有糖尿病史。口燥渴多饮，饮水后复渴，有饮水不能解渴之势。虽多饮但小便却黄，纳食减少，神疲体乏，大便正常。脉大而软，舌质红无苔。证属肺胃热盛，气阴两伤所致，治疗当以清上、中之热而滋气阴之虚为宜。生石膏 40 克知母 10 克炙甘草 6 克粳米一大撮人参 10 克花粉 10 克。上方服五剂后，口渴大减，体力与精神均有好转。转用益胃阴法：沙参 12 克玉竹 12 克麦冬 30 克花粉 10 克知母 6 克太子参 15 克甘草 6 克等，连用十余剂，证情逐渐稳定，遂改用丸药巩固疗效。【解说】白虎加人参汤，清热之中兼能益气养阴，功用全在人参一物，能大补元气而生津止渴。本方与白虎汤的主要区别在于津液匮竭，而又元气大伤，口中燥渴程度特别严重，《伤寒论》描述为“大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者” 。若只用白虎汤清热止渴不足以治其本，还必须加用人参益气生津方能达到治疗目的。 49、白虎加桂枝汤证（1）温疟案刘渡舟医案：张 x x，女， 32 岁。新产后才九日，即外出产房，因而感受风寒，起病突然，寒战振栗，继而身半以上汗出，烦热难忍，身半以下无汗，反觉寒冷彻骨。日干渴能饮，其人面色红赤，左额头疼痛，但项背恶风。脉浮大，舌质红绛，苔薄白。合而观之，知其人素体阳热内盛，值新产之后，血气虚弱，风邪乘虚而入。阳热内盛，因风邪诱发而壅聚于上，气不能下达，所以出现上热下寒，内热外寒的情况。治疗必须内清其热，外解其风。生石膏 30 克知母 10 克炙甘草 6 克粳米一大撮桂枝 6 克白薇 10 克玉竹 10 克。服药仅一剂，诸症霍然而愈。【解说】《金匮要略?疟病篇》说： “温疟者，其脉如平，身但寒无热，骨节疼烦，时呕，白虎加桂枝汤主之” 。温疟证的产生机理是本有伏热在内，因感受时邪引发外出，尤在径认为是“邪气内藏肾中，至春夏而始发，为伏气外出之证” 。药证与病机相合，所以一剂而愈。（2）更年期综合征案刘渡舟医案：赵 x x，女， 50 岁。月经周期紊乱，近半个月来经量或多或少，近日又出现阵发性的肢体颤抖，周身疼痛不适，伴见面色潮红，烘热汗出，失眠，口苦，渴喜凉饮。舌质红，苔薄黄，脉弦略数。西医诊断为更年期综合征。中医辨证，属于阴分不足，内热蕴于阳明而外盛肌表，治用白虎加桂枝汤清热滋阴，解肌以和营卫。生石膏 30 克知母 10 克桂枝 10 克粳米 10 克炙甘草 10 克三剂。服药后显效，身已不抖不痛，夜寐转佳，但仍喜凉饮，上方去桂枝，加生地，玄参，龙骨，牡蛎再进六剂后，诸症悉平。【解说】白虎汤原可清阳明气分之热，加桂枝透邪外出，使其溃不成军、邪热势孤则愈。本方之妙，在于石膏与桂枝相配。综观《伤寒杂病论》仲景将石膏配桂枝主要用于二大方面：其一，内有水饮邪气，日久郁而化热，形成饮中挟热之势，用桂枝通阳化饮，配石膏以清饮中之郁热，如小青龙加石膏汤证，木防己汤证等；其二，寒邪外束，内有伏热，形成“寒包火” 之势。 “寒包火” ，一是先感于寒，寒邪闭遏使阳气不宣，以致郁而化火；二是先有伏热在内，复又外感寒邪，以致伏热不得外达。前者如小青龙汤证，后者如白虎加桂枝汤证。只要具有“寒包火” 之证机，就必须用石膏清其内热，桂枝引其邪热而外出。 50、白虎加苍术汤证湿温高热案刘渡舟医案：周 x x，男， 24 岁。病高热，头痛身疼，胸中满闷，恶心不欲饮食。曾注射“安乃静” 几支，汗出较多但发热却不退，体温持续在 39. 6℃ 上下，有时呕吐，夜寐则吃语。脉浮数，舌苔白腻。初用三仁汤以清利湿热，服药后发热未消，而体痛不可耐，患者家人催促再诊、脉转濡数，舌质红，苔黄白杂腻，面色红赤，口渴思饮，足胫反冷，小便黄赤，大便不燥。细审此病，曾经发汗，津液受损可知，口渴喜饮，睡则吃语，热在阳明无疑；然而发热虽甚但身反无汗，而且身痛沉重，胸满作呕，足冷尿黄，舌苔又腻，则热中挟湿之情昭然若揭。此证非白虎汤不足以清其热，非苍术不足以化其湿浊。生石膏 30 克知母 10 克苍术 10 克粳米一大撮炙甘草 6 克。服药仅一剂，则热退痛止，诸症迎刃而解。【解说】白虎加苍术汤，出自《伤寒类证活人书》，治疗湿温病证见身重，胸满，头疼，妄言，多汗，两胫逆冷等。用白虎汤清气分热邪，加苍术燥热中之湿。临床用本方治疗湿温气分高热甚有疗效。又附：湿温高热案刘渡舟医案：曾治一患者，高热不退，午后为甚，住院治疗已一周多，曾服用三仁汤，银翘散等方药，并注射各种抗生素皆无效。证见汗出多，但热不能随汗出而外越，扪其额头，其热不扬，伴见渴欲饮水，头痛且重，小便黄短。舌质红，苔黄腻，脉滑数。从辨证角度分析，高热，汗出，口渴，脉滑数，白虎汤证俱；但发热以午后为甚，其热不场，且头重痛，小便黄短，舌苔腻，内有湿邪相挟为患。用白虎加苍术汤原方，服药几剂后，热退身凉而安。杏林箫客 2009-11-26 20: 36 51、调胃承气汤证久利案刘渡舟医案：安 x x，男， 38 岁。患慢性痢疾一年多，大便每日三四次，兼挟粘液，有下坠感，伴腹胀肠鸣。舌质红，苔黄，脉弦。先按厥阴下利治疗，用白头翁汤加白芍，麦冬，二剂后大便粘液明显减少，但仍腹胀肠鸣而下坠，此属热结阳明胃肠气机不利，通因通用，宜从调胃承气汤法。大黄 9 克风化硝 9 克炙甘草 9 克白芍 15 克用谏 9 克青皮 9 克。服药一剂后，大便泻出黄黑色粪垢甚多，顿觉腹中宽适。宗前法用调胃承气汤原方又一剂，诸症皆消。【解说】承气者，用以承顺胃肠六腑之气机，胃肠六腑之气不顺，责在内有邪气凝滞。大、小、调胃三承气汤都能攻逐胃肠六腑凝滞之邪，所以皆能承顺气机下行。病有大便硬结，腹满腹痛者，是由于腑气不利；有大便下利，腹满腹痛者，亦由于腑气不利。所以三承气汤，不但能治大便硬结，又都能治疗大便下利。用三承气汤治疗胃肠实热内结的大便硬结易明，但用此三方治疗大便下利却不易明。大、小，调胃三承气汤，药味各异，剂量不同，煎服方法亦各有特点，所以治疗有大小轻重缓急之分。如下利后重，腹胀疼痛俱盛者，证情急迫较重，用大承气汤；下利后重，以腹胀为主者，用小承气汤；下利后重，虽有腹胀而证情轻缓者，用调胃承气汤。由此可见，承气汤的主要作用在于逐邪通腑，凡下利后重，以腑气不利为主，有明显腹部胀满表现者，切其脉沉滑有力、舌苔黄厚不退都可以用承气汤下。 52、小承气汤证（1）腑实腹痛案刘渡舟医案：陈 x x，男， 12 岁。过端午节时多吃了几个粽子，第二天胃痛腹胀，啼哭不止。其父前往药铺购买“一粒丹” 与服之，不但无效，腹痛反而加剧。询知大便已 3 日未解，解衣观腹，腹胀如合瓦，以手按其腹则叫哭不已。脉沉滑有力，舌苔黄白杂腻。此因过饱伤中，食填太仓，胃肠阻滞，气机不利所致。大黄 9 克枳实 9 克厚朴 9 克藿香梗 6 克生姜 6 克一剂服药后约一个时辰，腹中气动有声，旋即大便作泄，泻下酸臭物甚多，连下 2 次，腹痛止而思睡。转用保和丸加减善后。（2）大实类虚案刘渡舟医案：张 x x，男， 21 岁。患者头晕体疲，不欲饮食，勉强进食则腹中胀痛不已。自以为体虚而前来求开补药方。询问先前所服药物，皆人参健脾，十全大补等丸药，不但不见疗效，而反更显体弱无力。视其舌苔黄腻，切其脉滑而有力，不属虚证，因而再问其二便情况，果然大便干硬而小便黄赤。此乃大实而有虚候，胃肠内有结滞，胃气不降，燥热上熏。干扰清阳则头晕；腑气壅滞不通故腹胀疼痛；气蕴于里而不达于外则体疲乏力。土气太过，则成敦阜，必以泻药平之。大黄 9 克枳实 9 克厚朴 9 克服药一剂后，大便泻下 3 次，头晕顿时减轻，周身轻爽如释重负，腹胀愈其七八。后用平胃散调和胃气而愈。【解说】小承气汤是为治疗大便已经成硬，但尚未至操屎的程度。所谓大便已经成硬，指的是大便干硬，但犹能形成条状。临床所见，腹部胀满，大便干硬，辨为小承气汤证比较容易。但腑气不通，邪实于内，反见虚赢之象者，却不容易辨认。曹颖甫用大承气汤治头痛，认为是“阳明燥气上冲及脑” ；本案用小承气汤治头晕，辨为“燥热上熏，干扰清阳之位” 。二者方证虽然不同，但其辨证思路及治法的选择则基本一致。这类情况临床不属少见，应该引起注意。此外，凡服承气类方剂，临床要注意二个问题：一是辨证明确时，当下则下，若明知腑实当下，而又恐攻下伤正，则延误病情；二是服药后，得大便利则止后服，不可过服求快反而伤正。 53、大承气汤证热利案刘渡舟医案：李 x x，男， 35 岁。病下利腹痛，肛门灼热如火烙，大便后重难通。曾自服“十滴水” ，腹痛当时得以减缓，下利 3 日未作。至第四天，腹痛又发，较前更严重，里急后重，下利皆为红白粘液，有排泻不尽之感。以手按其腹，疼痛叫绝。脉沉有力，舌苔黄厚。其证始于胃肠积热，乃葛根芩连汤证，反服“十滴水” 热性之品，使邪热凝结不开，以致气血腐化为红白之利。治当通因通用，荡涤胃肠积滞以推陈致新。大黄 10 克元明粉 10 克枳实 10 克厚朴 10 克滑石 10 克青黛 3 克甘草 3 克。服药一剂后，大便泻下粘秽数次，诸症随即而愈。【解说】仲景立大承气汤是为治疗阳明病腑气不通，燥屎内结而设。所谓“燥屎” 指的是大便干燥，坚硬成球如羊屎，这反映了燥热邪气伤津，糟粕凝结，嵌顿于肠内而不得排出体外。所以，一般来说，必须具备腹部痞满疼痛，大便燥坚与潮热的证候特点。大承气汤具有泻热软坚，荡涤胃肠，攻逐六腑的作用，其力甚大，不但燥屎内结必用之，凡秽浊邪气凝结不开，腑气不利时也可用之。如本案治疗热利，抓住“以手按其腹，疼痛叫绝” 这一特点，参合舌脉，非荡涤胃肠积滞不能取功，故用大承气汤一剂而效。前人吴又可对此独具见识，他说： “承气本为逐邪而设，非专为结粪而设也。必侯其粪结，血液为热所搏，变证迭起，是犹养虎遗患，医之咎也。况多有溏粪失下，但蒸作极臭，如败酱，或如藕泥，临死不结者。但得秽恶一去，邪毒从此而消，脉证从此而退，岂徒孜孜粪结而后行哉” ? 54、麻子仁丸证脾约证案刘渡舟医案：刘 x x, 男， 28 岁。患大便燥结，五六日排解一次，每次大便时，往往因努责用力而汗出湿衣，但腹中无所苦。口唇发干，用舌津舔之则起厚皮如痂，撕之则唇破血出。脉沉滑，舌苔黄。此是胃强脾弱的脾约证。疏以麻子仁丸一料，服尽而愈。【解说】麻子仁丸由小承气汤加麻仁，杏仁，芍药和蜜为丸而成，治疗“脾约证” 。脾约有二个含义：一，约者，穷乏也。津液素亏，脾无津液输布而穷约；二，约者，约束也。脾之弱阴被胃之强阳所约束，津液不能还于胃中。为什么会形成脾约？在正常情况下，阳明与太阴相表里，脏腑之气相通，脾能为胃行其津液而使燥湿相济，以维持脏腑间的阴阳平衡。如果阳明胃气过强而太阴脾阴太弱，则胃之强阳反凌脾之弱阴，使脾阴受约而不能为胃行其津液；津液不能还于胃中，胃肠失于濡润而干燥，大便因此而难下。所以，脾约证仍属阳明腑实证之一，但是这种大便难有以下特点；经常性和习惯性的大便秘结，其粪块异常干硬，虽然数日不大便，但无腹满腹痛，潮热，谵语等证，所以不属于承气汤的治疗范围，而应该用麻子仁丸润下通便。 55、厚朴七物汤证挟滞伤寒案刘渡舟医案：某男孩， 8 岁。外感风寒，发热头痛，无汗，又内挟食滞，腹中胀痛，大便不通。脉浮紧，舌苔黄白杂腻。处方：大黄 6 克厚朴 9 克枳实 6 克桂枝 3 克昧黄 3 克杏仁 3 克甘草 3 克。服药一剂，大便通达，汗出热退而解。【解说】厚朴七物汤见于《金匮要略?腹满寒疝宿食病篇》，治疗腹满便秘而又有发热脉浮等证。本方由厚朴三物汤合桂枝去芍药汤而成，具有表里双解的作用，但此方重用厚朴，轻用桂枝，所以治疗偏重于里，为七里三表之法。本案由于发热无汗证属表实，所以取厚朴七物汤之法而易姜、枣为麻黄、杏仁，加强了达表散寒的作用，治疗表里各半之证，所以一剂药后则使表里气机畅达，汗出便通而安。亦可谓师古而不拘泥于古。 56、茵陈篙汤证（1）黄疸案一刘渡舟医案：刘 x x，男， 14 岁。春节期间，因食荤腥肥甘太过，又感受时邪，因而发病。开始时发热恶寒，不欲饮食，心中懊侬，不时泛恶欲吐，小便黄赤。继而全身面目黄染，体疲乏力，大便尚可。经某医院确诊为“急性黄疸性肝炎” 。脉弦而滑数，舌苔黄腻。此为外感时邪与内湿相合，蕴郁肝胆疏泄不利所致。茵陈 30 克大黄 9 克栀子 9 克土茯苓 12 克草河车 9 克凤尾草 9 克。上方服二剂后，证情减半。去土茯苓，草河车，凤尾草，加柴胡 12 克黄芩，半夏，生姜各 9 克，大黄减至 6 克，又服三剂，黄疸已退，诸证皆平，改用茵陈五苓散善后。（2）黄疸案二刘渡舟医案：张 x x，男， 38 岁。患急性黄疸性肝炎，发热 38. 8℃，右胁疼痛，口苦，恶心，厌食油腻之物，一身面目尽黄，大便不爽，小便短黄。舌苔黄腻，脉弦滑数。菌陈 30 克大黄 9 克栀子 9 克柴胡 12 克黄芩 9 克半夏 9 克生姜 9 克。三剂后，大便畅泻，小便通利，黄毒从二便而去，诸症悉退。三日后，黄疸又作，此乃余邪未净，仍服上方而退。【解说】茵陈篙汤是《伤寒论》中治疗湿热发黄的一首名方，临床土用本方治疗各种黄疸，特别是治疗肝胆疾患所引起的黄疸，无论急、慢性，多能取效，这一点已被大家所公认。在此只需要补充二点：一、常用加味法：若兼胁肋胀满或疼痛者，加柴胡，黄芩；恶心呕吐者，加半夏，生姜；湿毒盛而证形剧者，加土茯苓，草河车，风尾草；两足发热者，加知母，黄柏。二、经验证明，凡治湿热黄疸，其病多缠绵难愈，这与湿邪粘腻难去有关，所以不可操之过急，治疗时务必使湿热邪气尽去方能罢手，否则病情反复，将更加难于治疗。如小便黄赤者，服药后必须以尿色变清为准；大便灰白者，服药后必须以大便转为黄色为准，否则，停药过早，容易复发。另外，有的患者病后周身乏力，疲惫不堪，切勿错认为虚证而妄投补益之品，仍需用清热利湿之法，使湿热尽去，体力即能逐渐恢复。 57、麻黄连翘赤小豆汤证（1）湿疹案刘渡舟医案：李 x x，男， 35 岁。患湿疹，头身泛起庴蕾，红如花瓣，苦搔痒不得释手，皮破水渍，抓痕累累。伴低热恶寒。舌苔白略腻，脉浮。风寒客于营卫之间，郁而蕴湿，外发为庴。治当发汗祛风，兼以渗湿。麻黄 9 克连翘 9 克杏仁 9 克桑白皮 9 克苦参 9 克赤小豆 30 克木通 9 克大枣 7 枚炙甘草 3 克二剂。药后温覆，汗出较多，头身庴疹随之而消。（2）湿毒外发案刘渡舟医案：王 x x，女， 8 岁。有慢性肾炎病史。现症颜面浮肿，色黄芩泽，周身皮肤刺痒颇剧，搔之则泛起小疙瘩。曾经中西医多方治疗无效。舌质红苔白滑，右脉滑左脉略浮。此证因于小便不利，湿邪内蓄，水毒不化而渗透于肌肤，郁遏阳气不得宣泄而致。麻黄 3 克连翘 6 克赤小豆 15 克杏仁 6 克桑白皮 6 克桔梗 3 克苦参 6 克生姜 12 克大枣 5 枚炙甘草 3 克服药一剂，汗出而痒除。【解说】麻黄连翘赤小豆汤在《伤寒论》用来治疗“伤寒瘀热在里，身必发黄” 。本方有麻黄，杏仁，连翘，生姜以宣散在表之邪，赤小豆，梓白皮（现多改用桑白皮），以清在里之湿毒。外能解表散热，内能利湿化毒，此乃开鬼门，洁净府两法兼备。临床用于急性黄疸初起，荨麻疹或其它皮肤搔痒。脉浮表不解的，效果较好。此方又治慢性肾炎小便不利续发的皮肤瘙痒有特效。 58、栀子柏皮汤证久黄案刘渡舟医案：唐 x x，男， 17 岁。患亚急性肝坏死，住某传染病院治疗已三个多月，周身发黄如烟熏，两足发热，夜寐时必须将两足伸出被外，脘腹微胀，小便黄赤。舌质红绛，脉弦。此为湿热久蕴，伏于阴分，正气受损。栀子 9 克黄柏 9 克炙甘草 6 克。服药六剂后，病情好转，但又显现阴液不足之象，至夜间口干咽燥，津液不滋，上方合大甘露饮法：栀子黄柏黄芩茵陈各 3 克枳壳枇杷叶丹皮石斛麦冬赤芍各 9 克。上方连服十二剂后，黄疸基本消退，因而改用和胃健脾，化湿解毒等法，调治达半年之久而愈。【解说】栀子柏皮汤的组方妙在用炙甘草和中健脾，益气补虚，并可监制栀子，黄柏苦寒伤胃之弊。但临床上如何使用本方，却难为医家所掌握。一般来说，凡湿热黄疸不是表里之证，或用茵陈篙汤等清热利湿之后，黄疸未尽，而人体正气已损，阴分尚有伏热，如见五心烦热等证，用本方效果较好。 59 小柴胡汤证低热案刘渡舟医案：张 x x，男， 36 岁。患低热（37. 5℃ 左右）多年不愈，伴见盗汗，心烦等证，西医怀疑为肺结核，但经检查后没有发现结核病灶，转请中医治疗。胁院痞满不舒，纳少而口苦，舌质红，苔白润，脉弦细。柴胡 12 克黄芩 6 克生姜 10 克半夏 10 克党参 6 克大枣 7 枚炙甘草 6 克. 连服五剂后，胁脘痞满渐消，口不苦，饮食增进，体温降至 37 . 2℃ 。转服丹桅逍遥散五剂而愈。【解说】大凡肝胆气郁日久不解者，多能化火伤阴，所以古人说： “气有余便是火” 。气郁之初每见胸胁苦满，脘腹不舒，时时太息为快；化火伤阴则可出现盗汗，心烦少寐，以至于低热缠绵不退。治疗时应宗“火郁发之” , “木郁达之” 的原则，采用开郁疏肝散的方法。如果按壮水之主以制阳光论治，妄投滋水补阴之品，反使气机受阻，郁结不开，必然徒劳而无功。往来寒热案刘渡舟医案：沈 x x，女， 42 岁。始因恚怒伤肝而心胸发满，不欲饮食。继而又外感风寒邪气，往来寒热，休作有时，伴胸胁苦满，头痛身疼。脉弦，舌苔白滑。此少阳受邪，气郁不舒，枢机不利之证。柴胡 12 克黄芩 9 克半夏 9 克生姜 9 克党参 6 克大枣 7 枚炙甘草 6 克服药一剂，则寒热俱减，又服一剂后诸证皆消。【解说】寒热往来，是小柴胡汤的主证之一，也是少阳病枢机不利，正邪交争的典型临床表现。先有恶寒，后见发热，恶寒时不发热，发热时不恶寒，二者交替发作，所以称之为“休作有时” 。临床凡见到往来寒热，就应该首先考虑用小柴胡汤治疗。头痛案刘渡舟医案：李 x x，女， 34 岁。患血管神经性头痛，经多方求治，疗效甚微。头痛每星期发作 3 次，剧烈难忍，欲以头冲撞墙壁，每次发作时多伴喷射性呕吐，周身燥热，时有胁下作痛，素常月经量少。脉沉，舌苔腻。证属肝胆郁热上扰头位，治用小紫胡汤法。柴胡 12 克黄芩 10 克半夏 12 克党参 6 克生姜 12 克大枣 3 枚炙甘草 6 克白芍 30 克丹皮 12 克夏枯草 10 克龙胆草 9 克一个月后复诊，告知上方服用十二剂，效果明显，头痛由每周发作三次降至一月内仅发作一次，痛势明显减轻。效不更方，又继续服上方近十五剂，头痛得以控制。【解说】小柴胡汤治疗头痛一般不为临床医家所重视，但《伤寒论》中曾指出： “伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳也” 。说明了头痛也是少阳病的常见证状之一，所以，从辨证角度看，头痛而兼有其它少阳证者，即可以用小柴胡汤加减进行治疗。胁背胀痛案刘渡舟医案：姜 x x，女， 40 岁。其人喜怒无常而善郁，近日胸胁及背部胀满疼痛，口中干苦，脉沉弦有力，舌质红，苔白腻。此气郁不疏，少阳经气不和之变。柴胡 12 克黄芩 10 克半夏 9 克生姜 9 克党参 6 克大枣 5 枚炙甘草 6 克服药三剂后，口苦除，胁背疼痛消，但胸胁偶觉发胀。改服四逆散加黄芩、当归，三剂而安。腰痛案刘渡舟医案：张 x x，男， 33 岁。患单纯性腰痛近三年，口干渴欲饮。无头晕耳鸣等。舌质红绛，脉浮弦有力。辨为少阳气郁、木邪反侮其母，肾水被木火所伤。柴胡 12 克黄芩 10 克半夏 10 克生姜 10 克党参 6 克炙甘草 6 克桑寄生 30 克丹皮 10 克白芍 10 克。服药六剂后，腰痛减半，照方又服三剂而愈。【解说】腰为肾之外府，所以腰痛多从肾论治。本案不从肾治，而从少阳论治者，是因为考虑到病程己久，而无明显虚实之象，则病本不在肾。《灵枢?本输篇》指出： “少阳属肾，肾上连肺，故将二脏” 。说明了少阳与肾经脉相通，少阳相火为病也可下伤肾阴。所以，本案用小柴胡汤而治少阳取得出入意料的疗效，可见少阳相火所致之低烧、盗汗、腰痛只能疏达而不能滋补。二阳并病案刘渡舟医案：鲁 x x, 男， 46 岁。外感风寒已六、七日，仍恶寒、头痛不解；又出现胁下胀满，恶心欲吐，脉浮弦，舌苔白滑。此太阳邪气并入少阳，以致少阳气郁不疏。柴胡 15 克黄芩 12 克半夏 15 克生姜 15 克党参 10 克大枣 12 枚炙甘草 6 克。服药一剂后，病人突然寒栗而振，肢体抖动不止，其脉沉伏不起。此是邪气由少阳枢机运转而外出太阳，正邪交争，将有战汗之机。急令饮热水一大杯，少顷果然由寒变热，继而通身大汗如洗而病愈。便秘案刘渡舟医案：韩 x x，女， 52 岁。患大便秘结已一年多，每隔三四天一次，每次登厕必努责用力，以致衣里汗湿，大便虽下，而其人已疲惫不支。伴见胸胁苦满，口苦，心烦等证。脉弦，苔白滑。柴胡 12 克黄芩 10 克半夏 10 克生姜 6 克党参 6 克大枣 7 枚炙甘草 6 克。服药三剂后，大便畅然而通，胸胁满亦除。浮肿案刘渡舟医案：某村妇与其姑相口角，忿怒之余，口咽发燥，乃暴饮凉水，次日胸胁发满，小便不利，下肢浮肿。脉沉弦，苔白滑。柴胡 12 克黄芩 6 克半夏 10 克生姜 10 克党参 6 克大枣 6 枚炙甘草 6 克桔梗 6 克枳壳 6 克服药二剂后，胸胁满消，上方加茯苓 10 克，又进二剂，小便自利而下肢肿消。【解说】上列鲁案，韩案及村妇案，尽管其主病各不相同，但其病证皆有胸胁苦满，其病机皆与少阳气郁不疏，枢机不利，三焦不通有关，所以遵循“有柴胡证，但见一证便是” 的原则，以小柴胡汤解郁利枢为主，使其上焦得通，津液得下，胃气因和，表里上下之气得达，则汗出而表证解，二便通而诸证除。呕吐案刘渡舟医案：徐 x x，女，四岁。患顽固性呕吐已三年多，往往在进食后 1 －2 小时即呕吐酸苦而多涎，右胁发胀，连及胃脘疼痛。脉沉弦而滑，舌苔白滑。柴胡 12 克黄芩 9 克半夏 14 克生姜 14 克党参 6 克炙甘草 6 克竹茹 12 克陈皮 12 克郁金 9 克香附 9 克牡蛎 12 克。上方共服六剂，呕吐再未发作。【解说】《素间?逆调论》说： “邪在胆，逆在胃” ，指出了肝胆与脾胃之间的密切关系。肝胆之气的疏泄直接有利于脾胃气机的上下升降及其受纳运化水谷的功能。如果肝胆气郁不疏，则脾胃功能必然因之而失调。所以在少阳病中多肠见胃气上逆而致的呕吐，如《伤寒论》说： “呕而发热者，小柴胡汤主之” 。又说： “脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也。小柴胡汤主之” 。由此观之，小柴胡汤确实是治疗气郁呕吐的良方。盗汗案刘渡舟医案：袁 x x，男， 64 岁。外感时邪，乍寒乍热，两胁苦满、伴咳嗽有痰，口苦，心烦。至夜间合目则盗汗出，湿透衣被，甚以为苦。脉弦有力，舌苔白滑。此冬令时邪，先犯肺卫，治不如法，乃传少阳。少阳气郁不疏，相火内蕴，逼迫津液外出，故见盗汗。柴胡 12 克黄芩 10 克半夏 10 克生姜 6 克党参 9 克生石膏 15 克炙甘草 9 克鱼腥草 10 克桔梗 6 克。服药二剂，盗汗止而诸证愈。【解说】《伤寒论》说： “三阳合病，脉浮大，上关上，但欲眠睡，目合则汗” 。今人治盗汗，多从阴虚论治，一般不从阳邪考虑。殊不知少阳本寓相火，邪入少阳，则气郁火蕴；至夜间目合之时，阳入于阴，阳热内迫，则里热更甚，里热甚则逼津外出，亦往往导致盗汗。此亦属于少阳枢机不能主阴阳表里气机出入之变，所以用小柴胡汤解郁利枢而能止其盗汗。大柴胡汤证高热案刘渡舟医案：王 x x, 男， 57 岁。外感后续发高热 40℃ 持续 2 天而退。此后每隔十余日必发一次，很有规律性。发热时两目昏糊，不恶寒，伴心胸痞结，大便干燥，小便色黄。舌苔黄腻。此邪热伏于少阳募原，为“瘅疟” 之证。柴胡 9 克黄芩 9 克大黄 9 克枳实 9 克半夏 9 克生姜 12 克白芍 9 克草果 3 克槟榔 3 克丹皮 9 克。服一剂后，大便畅行 3 次，热退。改方为柴胡，黄芩，厚朴，知母各 9 克大黄，草果，青皮各 6 克槟榔 3 克又服三剂后，余证全消，后追访三个月病证未发。自汗案刘渡舟医案：潘 x x，男， 48 岁。外感病后，遗下自汗一证，久治不愈，尤其以深秋季节更为严重。汗出多时，浸透衣被，换衣不迭。伴见胸闷，头目眩晕且胀等。舌质绛红苔腻，脉弦。柴胡 12 克黄芩 9 克半夏 9 克生姜 9 克枳实 9 克大黄 9 克白芍 9 克生石膏 9 克服药二剂后汗出减半，头胀眩晕亦减。改方为柴胡 12 克石膏 24 克丹皮，白芍各 12 克知母，栀子各 9 克甘草 6 克又服二剂，遂汗止而安。【解说】汗出一证，有阴虚阳虚之分，有在表在里之别。阳虚汗出必伴心悸气短，形寒畏冷；阴虚汗出多伴五心烦热，舌红少苔。若属表邪，营卫失和而汗出，则有恶风，头痛等证；若属里热，阳明之热外蒸而汗出，则有恶热，蒸蒸发热之苦。惟此少阳病汗出，一般不大引人注意。从前列小柴胡汤治盗汗案，及此大柴胡汤治自汗案可见，汗出证属于邪在少阳者亦不少见。因此，临床上应多留心于此，方能不废柴胡汤治自汗盗汗之法。惊狂案刘渡舟医案：李 x x，女， 20 岁。新产后 20 天，因与邻居争吵，气恼之余而发神志之病。精神失常，骂人摔物，或瞋目握拳，口中念念有词，时或叫唱，烦躁不安。已有七个昼夜目不交睫。曾服“冬眠灵” 等药亦未能奏效。来诊时双目发直，两手躁动无休止。询知大便数日未解，左侧腹痛拒按，恶露亦停。唇舌红绛，苔黄腻，脉弦滑有力。此气火交郁，兼有瘀滞，肝胃皆实之证。柴胡 12 克大黄9 克枳实 9 克半夏9 克生姜 9 克桃仁12 克赤芍 10 克丹皮 12 克山栀 12 克郁金 10 克菖蒲 10 克香附 10 克陈皮 10 克竹茹 10 克服药仅一剂，则泻下粘腻黑色粪便甚多，当夜即能人睡，呼之不醒。逾一昼夜而寤，神志恢复正常，恶露又下。鼻衄案刘渡舟医案：赵 x x，女， 13 岁。患鼻衄不止，伴见大便秘结，胸胁苦满，口苦善呕。舌苔黄，脉弦滑。肝胃火盛，迫血上行。治宜泻肝胃之火。柴胡 9 克黄芩 6 克白芍 12 克枳实 6 克大黄 6 克丹皮 12 克玄参 12 克牡蛎 12 克。药服一剂，大便畅通而衄止。胁痛案刘渡舟医案：李 x x，女， 54 岁。右胁疼痛，旁及胃脘，痛势剧烈难忍，满床乱滚，大汗淋漓，只有在注射“杜冷丁” 后才能勉强止痛一时。其人形体肥胖，面颊红赤，口苦泛恶，不能饮食，大便已 4 天未解，小便黄赤涩痛。舌体红绛，苔根黄腻，脉沉滑有力，西医确诊为胆囊炎，但不排除胆石症。中医认为病位在肝胆，气火郁结，肝气横逆，傍及胃肠，腑气不利，故大便秘结。六腑以通为顺，气火交阻凝结，所以疼痛剧烈难忍。柴胡 18 克黄芩 9 克半夏 9 克生姜 12 克大黄 9 克枳实 9 克白芍 9 克郁金 9 克陈皮 12 克牡蛎 12 克。药煎成后，一剂分温 3 次服下。一服后痛减；再服后大便通行，心胸得爽，口苦与恶心皆除；二服尽则疼痛止。胃脘痛案刘渡舟医案：贾 x x，男， 68 岁。患胃溃疡并发急性胃穿孔，胃脘疼痛，呕吐酸水，夹杂咖啡色物。大便已四日未解，心烦口苦，不进饮食。医院决定做手术，但病人之子恐年迈多险而拒之。转请中医治疗。脉弦滑而大，舌苔黄厚而腻。此肝火郁于胃中，火邪伤及阴络所致。柴胡 12 克黄芩 9 克半夏 9 克生姜 12 克大黄 6 克枳实 9 克白芍 9 克大枣 4 枚。只服一剂，大便泻下黑色与粘白之物，胃痛骤减，呕吐亦止。然后用益胃阴之法调理数剂而安。心下坚满案刘渡舟医案：某女工，患心下坚满，短气胸闷，须太息后而舒。心烦恶心。曾多次服用舒肝调胃之药，但效果不明显。舌边红，脉沉弦有力，此因肝胆气郁，日久化火，兼挟痰饮所致，非大柴胡汤不能克之。柴胡 12 克黄芩 6 克半夏 9 克生姜 15 克枳实 6 克白芍 9 克大黄 6 克大枣 7 枚。药成后分温三服，尽剂后则坚满诸证皆消。肠痈案刘渡舟医案：李 x x，女， 36 岁。患慢性阑尾炎急性发作，右侧少腹疼痛，伴见低热不退，胸胁苦满，月经衍期未至，带下极多。舌质绛，苔黄白夹杂，脉沉滑。肝胆气郁，湿毒与血相结。柴胡 15 克黄芩 6 克大黄 9 克枳实 9 克赤芍 15 克丹皮 15 克桃仁 15 克冬瓜仁 30 克苡米 30 克茯苓 30 克桂枝 6 克苦参 6 克服药二剂后，少腹疼止，热退，月经来潮。再稍加调理而愈。【解说】大柴胡汤，为仲景群方中开郁泄火之第一方。由小柴胡汤去人参、甘草加大黄，枳实，芍药而成。大黄配枳实，已具承气之功，以泻阳明实热；芍药配大黄，酸苦涌泄为阴，又能于土中伐木，平肝胆之火逆；枳实配芍药，为枳实芍药散，能破气和血。最妙之处在于重用生姜，大柴胡汤既能开肝胆之郁，又能下阳明之实，既治气分，又调血分。临床上属于肝胆胃肠不和，气血凝滞不利的病症比较多见，因此，本方常用来治疗多种急腹症及一些其它消化道病变，如急性胆囊炎，胆石症，急性胰腺炎，溃疡病穿孔，急性阑尾炎或慢性阑尾炎急性发作等，只要脉证相符，功效卓著。临床经验证明，凡属气火交郁的实性病变，其腹胀或腹痛往往都比较急迫剧烈，此时就可用大柴胡汤治疗，尤其是疼痛偏于胁腹两侧者，效果更佳。柴胡桂枝汤证鼻渊案刘渡舟医案：钟 x x, 男， 21 岁。患慢性鼻窦炎 5 年，每因外感而诱发，发则头痛，流涕黄浊而腥臭。此次发病已 2 周，饮食及二便皆正常，但恶风寒。舌质淡苔白，脉弦。《素问?气厥篇》说： “胆移热于脑，则辛頞鼻渊。鼻渊者，浊涕下不止也” ，恶风寒者，营卫不和之故。柴胡 12 克黄芩 9 克桂枝 9 克白芍 9 克生姜 9 克半夏 9 克党参 6 克大枣 5 枚炙甘草 6 克。服三剂药后复诊，诉说服药后覆被须臾，即周身微有汗出，每次服药都如此，三剂服尽，则头痛、浊涕霍然大减。 5 年来服各种中西药都没有这样好的效果。因于上方内加黄连 3 克续服三剂而愈。皮肤发凉案刘渡舟医案：李 x x，女， 48 岁。所患之证颇奇，周身酸疼时，皮肤有如涂清凉油一般发凉透肤，伴见胃脘发胀，以进食后更甚。心悸，大便干。舌红苔白。柴胡 12 克黄芩 9 克桂枝 6 克白芍 6 克半夏 9 克生姜 9 克炙甘草 6 克瓜蒌 30 克。服药后腹中作响，矢气甚多，共进六剂，皮肤发凉及胃胀悉除。【解说】柴胡桂枝汤是小柴胡汤与桂枝汤的合方，既具小柴胡汤解郁利枢之功，又兼桂枝汤调和营卫，调理气血阴阳之能。临床上多用于以下几种病证： 1 少阳病证与太阳病证同时并见，即胸胁苦满或胁背作痛而又见有发热恶寒，或肢节烦疼等，用本方治疗效果甚佳； ② 肝气窜证，发病特点是患者自觉有一股气在胁脘胸背，甚至四肢流窜，或上或下，或左或右，或前或后，凡气所窜之处，则觉疼痛或胀满，用本方有特效； ③ 本方去大枣，人参，加鳖甲，牡蛎，红花，茜草等软坚化瘀之药，治疗慢性肝炎，肝脾肿大及早期肝硬化等，出现腹胀，胁痛如针刺，面色黧黑，舌质紫暗或有瘀斑等证，坚持久服，常用良效。柴胡加桂枝汤证刘渡舟医案：张 x x，女， 59 岁。素有风湿性心脏病。初冬外感，发热恶寒，头痛无汗，胸胁苦满，心悸，不时有气从心下上冲咽喉，则烦悸不宁。处方：柴胡 12 克黄芩 6 克桂枝 9 克半夏 9 克生姜 9 克大枣 5 枚炙甘草 6 克。三剂而诸证皆安。柴胡加芍药汤证刘渡舟医案：郝 x x，女， 22 岁。肝气素郁，经常胸胁发满，胃脘疼痛，每届月经来潮之时则小腹拘挛疼痛。处方：柴胡 12 克半夏 9 克生姜 9 克党参 6 克白芍 9 克大枣 6 枚炙甘草 6 克当归尾 6 克泽兰 9 克。连服六剂而愈，柴胡桂枝干姜汤证胁脘疼痛案刘渡舟医案：郑 x x，女、 62 岁。右胁及胃脘部剧烈疼痛已 5 天，大便溏泄，每日二三次，舌质淡苔薄，脉弦。柴胡 12 克黄芩 6 克桂枝 6 克干姜 6 克花粉 12 克牡蛎 12 克炙甘草 6 克服药三剂后，疼痛大减，大便已成形，每日一次，上方续服三剂而愈。腹胀案刘渡舟医案：刘 x x，男， 35 岁。因患肝炎住某传染病医院。最突出的症状是腹胀特别明显，尤其以午后为严重，坐卧不安。伴大便溏稀不成形，每日二三次，小便反少，且口渴欲饮。舌质淡嫩苔白滑，脉弦缓而软。肝病及脾，中气虚寒，而又肝气不疏，所以大便虽溏而腹反胀。柴胡 10 克黄芩 6 克桂枝 6 克干姜 6 克花粉 12 克牡蛎 12 克炙甘草 6 克连服六剂后，腹胀消，大便也转正常。慢性腹泻案刘渡舟医案：齐 x x，男， 42 岁。患慢性溃疡性结肠炎己近 5 年。腹痛腹泻，午后为甚，大便有粘液，轻则每日 3－4 次，重则每日 7－8 次，往往因过食生冷或精神紧张而加重。伴见口苦心烦，失眠，口渴欲饮，不思饮食，小便短少，下肢肿胀。舌边尖红，苔白厚，脉弦而缓。证属太阴脾寒而肝胆郁热。柴胡 10 克黄芩 6 克桂枝 12 克干姜 12 克花粉 12 克牡蛎 20 克炙甘草 10 克。服药七剂后，腹泻减为每日 1－2 次，腹痛减，精神好转，续上方加党参 9 克，又连服二十余剂，诸症皆消。后经纤维结肠镜检查，溃疡愈合。心悸案刘渡舟医案：史 x x，女， 60 岁。三年前确诊为冠心病，近三个月来心悸明显，心电图提示为频发性室性早搏。证见心悸心烦，手指麻木，伴口苦口干，不欲饮食，两胁疼痛连及后背。大便稀溏，每日三四次，午后腹胀，小便不利。舌质红，苔白滑，脉弦缓而结代。柴胡 12 克黄芩 6 克干姜 6 克桂枝 10 克花粉 10 克牡蛎 30 克茯苓 30 克炙甘草 12 克四剂。服药后心悸明显减轻，便溏腹胀等证也减。上方又服七剂后，诸证皆消，心电图检查提示大致正常。因改为苓桂术甘汤加太子参以善其后。消渴案刘渡舟医案：刘 x x，男， 48 岁。患糖尿病已 3 年，又有肝炎及胆囊炎病史。证见口苦口干，渴欲饮水，饮而不解渴。查尿糖(++++) 。伴有胸胁满而心烦，不欲食，食后腹胀，大便稀溏，每日二三次。舌质红，苔薄白，脉弦。柴胡 14 克黄芩 10 克干姜 10 克桂枝 10 克花粉 15 克牡蛎 30 克炙甘草 10 克。服药七剂后，口渴明显减轻，口苦消失。上方加太子参 15 克又继续服用近二十剂后，诸证全部消失。复查尿糖（一）。【解说】柴胡桂枝干姜汤是小柴胡汤的一个变方，治疗邪传少阳，枢机不利，三焦气寒，津液不布而见“往来寒热，胸胁满微结，心烦，渴而不呕，小便不利，但头汗出” 等证。但从临床上看，属于少阳气郁而三焦气寒的病证并不很多见，然而这并不妨碍本方在临未上的广泛运用。从本方的药物组成来看，由于内含甘草干姜汤及桂枝甘草汤二个基本方，所以，常用来治疗少阳气郁而兼脾阳不足或心阳不足之病变。甘草干姜汤是温补中阳的基本方子，理中汤和四逆汤都是在此方基础上加味而成。从这个意义上看，柴胡桂枝干姜汤既能清解少阳胆热，又能温补太阴脾寒，所以用来治疗少阳胆热兼有太阴脾寒证（简称“胆热脾寒” ）常能获令人满意的疗效。胆热脾寒的临床特点是既有胸胁苦满或疼痛，口苦咽干，心烦等证，又有脘腹胀满，大便稀溏，不欲饮食等证。这与大柴胡汤治疗少阳病而兼阳明腑实对照而言，恰有寒热虚实鉴别的意义。临床上这种“胆热脾寒” 的情况多见于慢性肝胆疾患中，由于长期服用清利肝胆之药而导致脾气虚寒，或日久杂治，以致寒热错杂，舍此方则无他法，用此方则无不有立竿见影之功，真可谓是万世之绝方。