(二）十二脏的生理功能及其相互关系

黄帝问曰：愿闻十二藏之相使，贵贱何如(1)?岐伯对曰：悉乎哉问也！请遂言之。心者，君主之官也，神明出焉(2)。肺者，相傅之官，治节出焉(3)。肝者，将军之官，谋虑出焉(4)。胆者，中正之官，决断出焉(5)。膻中者，臣使之官，喜乐出焉⑻。脾胃者，仓廪之官，五味出焉⑺。大肠者，传道之官，变化出焉(8)。小肠者，受盛之官，化物出焉⑼。肾者，作强之官，伎巧出焉(10)。三焦者，决渎之官，水道出焉(11)。膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出焉(12)。凡此十二官者，不得相失也(13)。主明则下安，以此养生则寿，殁世不殆，以为天下则大昌。主不明则十二官危，使道闭塞而不通，形乃大伤，以此养生则殃，以为天下者，其宗大危，戒之戒之(14)！

​《素问•灵兰秘典论》

〔讲解〕

本文用比喻的方法，论述十二脏的生理功能及其相互关系，并重点突出心的主导作用，从而说明了人体脏腑功能的整体性。

（1）“脏”，泛指脏腑。张景岳说：“脏，藏也。六脏六腑，总为十二。分而言之，则阳为腑，阴为脏。合而言之，则皆可称脏，犹言库藏之藏，所以藏物者”。“十二脏”，指心、肝、脾、肺、肾、膻中（心包络）、胆、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱十二个脏器。“使”，用也。“相使”，即相互使用。指十二脏在功能活动上相互联系。“贵贱”，指职务高低，此处引申为主次。这里用黄帝发问的形式，提出了十二脏生理功能相互联系，是一个统一整体，但其功能又有主次之分的观点。

（2）“悉”，有详尽之意。“遂”，尽也，“遂言”，即全面告诉的意思。岐伯认为，黄帝的发问，抓住了讨论脏腑功能的关键，所以问得十分详尽。然后用岐伯回答的形式，全面地讨论了十二脏的生理功能及相互关系。

“君主”，是封建社会的最高统治者，此处比喻心脏在脏腑中占有重要的统辖地位。“官”，是职务的称号，此处是指功能。“出”，有发出、发挥之意，用来指脏腑所发挥的特殊功能。“神明”，指人的思维，意志和整个精神活动。心，主宰全身，具有君主的职能，人的精神意识、思维活动，从心产生出来。心之所以主宰人体生命活动，产生精神意识思维，在脏腑中居于首要地位，是因为“心主血脉”和“心主神明”的缘故。精神意识活动虽与五脏有关，但都要受心的统帅和支配。另一方面，心主神明的作用，又是在心主血脉的基础上产生。《灵枢•本神》说：“心藏脉，脉舍神。”十分精僻地说明了心、血脉与神志三者的内在联系。中医学把精神意识思维活动归属于心，实质上意在强调神不能离开精的营养，精不能离开血液的营养，所以《灵枢•营卫生会》说：“血者，神气也。”后世医家李东垣也明确指出：“心之神……得血则生”。

（3）“相傅”，是古代辅佐君主的官职。“治节”，即治理调节。肺有协助心脏运行气血，调节脏腑功能，治理全身的作用。肺有这一作用，主要因为肺主气的缘故。肺主呼吸之气和全身之气，主要指宗气。肺主呼吸，吸入清气，与水谷精气、合化为宗气，宗气贯心脉，推动气血运行，营养和温熙全身，维持各脏腑器官组织的正常生理活动。血液的运行虽为心所主，但必须依靠肺气的宣发与肃降，才能推动血液通达全身，发挥它应有的作用，使全身脏腑器官组织的功能协调一致，所以有“肺主治节”之说。正如张景岳所说：“肺主气，气调则营卫脏腑无所不治，故曰治节出焉。”

(4)“将军”，武官名。古代武官性格多刚强急躁，故用以比喻肝脏性刚易怒的特点。吴崑注：“肝气急而志怒，故为将军之官。”肝为刚脏，喜条达而恶抑郁。肝气太过，失于疏泄，易于使人急躁发怒。肝脏内寄相火，肝阳易于偏亢。所以将肝比喻为刚强急躁的将军。

“谋”，策划。“虑”，思考。肝主谋虑，与肝气的升发作用以及肝藏血的功能有关。当人们深谋远虑，筹划策略，进行紧张思维活动的时候，需要肝气的升发和肝血的供给，而肝血的输送，又赖肝气的升发，故张景岳说：“木主发生，故为谋虑所出。”

(5）“中正”，古代（秦汉时代）考核人品的官职。“决断”，即判断决定。当人们对事物作出判断决定的时候，应持刚正果断的正确态度。此指胆有使人刚毅正直、不偏不倚，正确处理问题的功能。临床上胆气虚的患者，常表现为易惊、易恐、多疑、不决。可见胆在精神意识思维活动过程中，起着判断决定的作用。

肝胆在脏腑关系上相互为表里，肝主谋虑，胆主决断的功能，必须相互配合，才能进行正常的精神意识思维活动。肝性刚强果敢而善谋虑，但非胆不能决断，只有肝胆相互配合，才能既有谋虑又有决断，从而能正确处理事物。故《素问•奇病论》说：“肝者，中之将也，取决于胆。”张景岳也说：“肝气虽强，非胆不断，肝胆相济，勇敢乃成，故曰决斯出焉。”

“膻中”，这里指心包络。如《灵枢•胀论》说：“膻中者，心主之宫城也”。他处有指气海的。“臣使”，表达君主命令、意志的官员。此指膻中有保护心脏，代心行令的功能。外邪侵犯心脏，心包络代心受邪，所以具有保护心脏的作用。《灵枢•邪客》说，“心者，五脏六腑之大主也，邪弗能容也，容之则心伤，心伤则神去，神去则死矣。故诸邪之在于心者，皆在于心之包络”。心包代心受邪，故外邪侵犯心脏，常是心包先受影响，如叶天士所说：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包。”心志喜，膻中为臣使之官，代心行令，所以能传达心脏的喜乐情志，心的喜乐情志由它发出。

(7）“仓”，谷仓。“廪”，米仓。“仓廪之官”，即管理粮食仓库的官吏。五味，指酸、苦、甘、辛、咸。脾胃能受纳消化水谷，转输水谷精微，故称五味出焉。脾胃以膜相连，位居中焦，共同主管饮食的消化吸收及水谷精微的转输。脾与胃一为脏一为腑，生理特点各不相同，比如胃主受纳腐熟水谷，脾主运化水谷精微；胃主降浊，脾主升清；胃喜润恶燥，脾喜燥恶湿。两者的作用性质和生理特点正值相反，却也因此起到了相辅相成的作用，即所谓纳运相成，升降相因，燥湿互济。否则对水谷的消化吸收就无法正常进行，所以《内经》在十二官中并称脾胃为仓廪之官。

(8）“道”，同导。“传道”，即传导输送之意。“变化”，是指食物残渣形成粪便的过程。高士宗注：“食化而变粪，故变化由之出焉。”大肠接受小肠传送下来的食物残渣，再吸收其中部分水液，形成粪便、然后由肛门排出体外。所以大肠有传送食物残渣与粪便，并使食物残渣变成大便的功能。

（9）“受”，接受。“盛”（cheng成），容纳。“受盛”，即小肠承受胃中的水谷。“化物”，即分化食物，指小肠泌别清浊的消化作用。小肠承受来自胃中的水谷，加以分清泌浊，进一步予以消化。使其中清者即精微物质，上输于肺，以营养全身；浊者即糟粕部分，下注大肠；水液渗入膀胱。小肠分别清浊的作用，有赖于脾的运化。张景岳说：“小肠居胃之下，受盛胃中水谷，而分别清浊，水液由此而渗入前，糟粕由此而归于后。脾气化而上升，小肠化而下降，故化物由此出焉”。

（10）“作”，作用。“强”，强壮有力。“作强”，指体力健强。“伎”，同技，指多能。“巧”，有精巧之意。“伎巧”，指智力发达，精巧多能。肾为藏精之脏，贮藏先天之精和后天之精，肾精足能充养肉骼，补益脑髓。骨强则能耐受重劳，动作有力；髓足则精神健旺，精巧灵敏。张景岳说：“肾属水而藏精，精为有形之本，精盛形成，则作用强，故为作强之官。水能化生万物，精妙莫测，故曰伎巧出焉。”这说明体力的强弱，智力的发达与否，都与肾有密切关系。所以肾精不足的患者，常有腰膝痠软，四肢无力，精神不振，头昏健忘，智力减退等虚弱症候出现。

（11）“决”，通利。“渎”，沟渠。“决渎”，即通利水道。“水道”，是水液运行的道路。三焦具有通行元气，总司人体气化及通调水道，运行水液等功能。脏腑之外，身躯之内，都属于三焦所辖范围。张景岳说：“三焦者，确有一府，盖脏腑之外，躯体之内，包罗诸脏，一腔之大府也。”如果按部位划分，三焦功能与内脏功能相联系，在维持水液代谢方面发挥着重要作用。肺在上焦，故上焦能通调水道，下输膀胱。脾在中焦，故中焦能运化转输水液。肾、膀胱在下焦，故下焦功能化气行水，升清降浊，贮存水液，参与水液的排泄。所以三焦是水液代谢的场所，水液转输的通道，故称其为水道。

（12）“州都”，古通洲渚，本为水中可居之处，这里作水液汇聚之处解。“津液”，指水液。膀胱位居下焦，是水液汇集之处。故贮藏水液，是膀胱的主要功能。膀胱贮留的水液，在肾阳的气化作用下，其清者上升于肺，复经肺之宣发，参与全身的水液代谢。其浊者，又在肾阳的气化作用下，变化为尿，排出体外。故膀胱所藏水液复归于肺与排出体外，都是肾阳气化作用的具体表现，所以说“气化则能出焉”。

（13）“相失”，指彼此失去正常的协调关系。脏与脏、脏与腑，腑与腑之间，彼此经脉相互络属，经气相通，在生理上相辅相成，人体内脏之间具有高度的、统一的相互协调关系，从而使人体构成为一个有机的统一整体。所以十二脏的协调关系，不能须臾失去。

（14）“殁”，终也。“殁世”，即终身。“殆”，危也。“殁世不殆”，即终身不致因病发生危险。“使道”，相使之道。王冰说：“谓神气行使之道也。”即十二脏相互通行气血的道路。“宗”，指宗庙，引申为国家的统治地位。在十二官中，心为五脏六腑之大主，对各脏腑功能活动起着统帅调节的作用，所以心脏功能正常，则血脉运行流畅，神有所主，各脏腑协调统一，才会有正常的生理活动，所以说“主明则下安”。根据这个道理养生，就能健康长寿，终身不会发生重病，比拟一个国家而言，领导英明，各部门配合得好，国家就一定强盛。反之，如心脏功能不足，则人体脏腑之间相互协调的关系便会破坏，各脏腑都要受到危害，气血通行的道路也会闭塞不通，使形体遭受很大的损伤，就会影响人的健康和寿命。譬之国家，则必使天下大乱，政权不稳，这是必须引起深刻注意的。

〔临证意义〕

内脏十二官在生理功能方面有主有从，但又相互联系，协调一致，共同维持人体的正常生命活动。譬如，心主血，为君主之官；肺主气，为相傅之官。肺主宣降，而朝百脉，其宗气贯心脉，具有促进心运行血液的作用，是血液正常运行的必要条件。如果肺气失宣，或肺气不足，均可影响心的行血功能，导致血液运行失常，出现心悸不宁，胸闷刺痛，甚则唇青舌紫等心血瘀阻的病理表现。所以临床凡因肺气失宣或不足所导致的瘀血之证，应侧重宣通肺气或补益肺气，另一方面，心主行血，血为气母，血至气亦至。如果心气不足，心阳不振，心脉瘀阻，也会导致肺气宣降功能失常，而出现肺气上逆，喘咳气促等大多属于危急的症候，治疗当取强心益气、保肺去瘀为法。正如唐容川所说：“瘀血乘肺，咳逆喘促，鼻起烟煤，口目黑色，用参苏饮，保肺去瘀，此皆危急之候。凡吐血即时毙命者，多是瘀血乘肺，壅塞气道，肺虚气促者，此方最稳。若肺实气塞者，不须再补其肺，但去其瘀，使气不阻塞，斯得生矣，葶苈大枣汤，加苏木、蒲黄、五灵脂、童便治之。”又如，肝主谋虑，胆主决断。肝胆在脏腑关系上互为表里，只有肝主谋虑和胆主决断二者相互结合，才能在谋虑的基础上作出正确的决断。张景岳说：“胆禀刚果之气，故为中正之官而决断所出，胆附于肝，相为表里，肝气虽强，非胆不断，肝胆相济，勇敢乃成。”如果胆气虚二者功能不相协调，就会出现谋虑不决的病理现象，如《素问•奇病论》所说：“此人者，数谋虑不决，故胆虚，气上溢而口为之苦。”谋虑虽为肝所主，但是必须与胆主决断的功能密切配合才能正常进行，所以临床凡因胆虚上逆，浊邪内扰导致谋虑不决者，当从胆论治。刘完素《河间六书》说：“谋虑不决，胆虚气上冲，口中上溢，则口苦。是清净之腑，浊扰之气上溢，益胆汤主之。”再如胃主腐熟水谷，脾主运化精微，共为后天之本。脾病能影响到胃，胃病也能影响及脾，不论脾病或胃病，都能使后天供养不足。所以临床凡见脾胃虚弱，后天失养者，当分辨是脾病及胃、胃病及脾、还是脾胃同病，选择适当的治疗措施。《临证指南医案》说：“脾胃当分析而论。盖胃属戊土，脾属己土，戊阳己阴，阴阳之性有别也。脏宜藏，腑宜通，脏腑之体用各殊也。若脾阳不足，胃有寒湿，一脏一腑，皆宜于温燥升运者，自当恪遵东垣之法；若脾阳不亏，胃有燥火，则当遵叶氏养胃阴之法。观其立论云：纳食主胃，运化主脾；脾宜升则健，胃宜降则和。又云：太阴湿土，得阳始运；阳明燥土，得阴自安，以脾喜刚燥，胃喜柔润也。”

心主神明，为人体生命活动的主宰，在脏腑居于首要地位，五脏六腑必须在心的统一指挥下，才能迸行统一协调的正常的生命活动。反之，若心的功能失常，就会导致脏腑功能不能各司其职，失去协调，人体生命活动失常，《内经》所谓“主明则下安”，“主不明则十二官危”，此时治疗当从心入手。如心位居上属阳，主火，心火必须下降于肾，才能水火既济，心肾相交。又如脾主运化，生化气血，但是须赖心血的滋养与心阳的推动，所谓心火能生脾土。所以凡心病不能下交于肾，心火不能生脾土，形成的滑泄，梦遗等有关精的病证，怔忡，惊悸等有关神的病证，都可以从心论治。如绮石《理虚元鉴》说：“虚劳初起，多由于心肾不交，或一念之烦，其火翕然而动，天旌摇摇，精离深邃，浅者梦而遗，深者不梦而遗，深之甚者，漏而不止，驯（渐进之意）至恍惚健忘，神疲体倦，寖（同浸，有渐渐之意）成骨痿，难于步履者，毕竟是少火衰微，别成阳虚一路。不独是阴虚之证，即或心脾少血，肝胆动陷，但未至伤肺络，而成蒸热，此时可用养心汤丸……此经文‘主明则下安’之义，不妨以补火为治。故凡火未至于乘金，则补火正是生土之妙用，而何虑乎温热之不可从治耶？”