一、红斑性狼疮

一、红斑性狼疮

(一)辨病辨证

辨病要点

红斑性狼疮是一种难治的危及生命的全身性疾病，临床上分为系统性红斑狼疮及盘形红斑狼疮，前者除皮肤损害外，还可累及多种器官系统；后者只局限于皮肤，约有5 %左右的患者可以转为系统性红斑狼疮。系统性红斑狼疮的临床表现有；发热、关节疼、面部蝶形红斑、多系统损害、血沉增快，免疫系统检测异常。符合1982年美国风湿学会（ARA)的诊断标准。目前普遍认为治疗本病必须辨病与辨证相结合，首先运用现代医学技术予以确诊，然后运用中医的四诊八纲，进行辨证分型施治。

2.中医辨证

(1)系统性红斑狼疮（SLE)：中医认为本病多由于先天禀赋不足，或因七情内伤，劳累过度，以致阴阳气血失衡，气血运行不畅，气滞血瘀，这样的经络阻隔是为本病的内因。本病的外因则为热毒，因多数患者是在日光强烈暴晒后发病或病情恶化的，因此说热毒入里，燔灼阴血，瘀阻经脉，伤于脏腑，蚀于筋骨，则可以发病。除此之外，热毒之邪还包括药物、病毒、细菌或风、寒、湿邪化热等。本病内外因所致侵犯全身各脏器，故脏腑分型繁杂，多以病因病机辨证分型为主，全国各地总结出各科临床辨证施治类型，综合各家见解可归纳以下几种类型。

1) 毒热炽盛型：证见高热或高热不退，面部及掌蹠红斑、紫癜、肌肉酸痛、乏力、关节疼痛，烦热不眠、精神恍惚、严重时神昏、谵语、抽搐，并可见出血现象，口干喜冷饮，舌红或紫暗、舌苔黄白腻或光面舌，脉洪数或弦数。治宜清营解毒，护阴凉血。

2) 阴虚内热型：证见病人壮热不退，转为持续低热，手足心烦热，斑疹喑红，心烦无力，盗汗懒言，关节疼痛，舌质红光如镜面，脉细数而软。治宜养阴清热，凉血解毒。

3) 毒热攻心型：证见心悸、气短、胸闷、烦热、自汗、面色苍白，四肢逆冷，舌质淡、苔薄白，脉细弱或结代。治宜养阴清热；解毒益气、安神。

4) 肾阴亏损型；病情多趋于稳定，不发热或偶有低热，面部皮疹暗褐，腰酸腿痛，毛发脱落，月经不调或闭经，或伴有头晕、目眩、耳呜、口燥咽干、舌质红少津，苔薄黄，脉细数。治宜滋补肝肾，养血清热。

5 )肝热血瘀型：证见胸胁胀满，腹胀纳呆，头晕失眠，月经不调、皮肤紫斑，舌质红或紫暗少苔，脉弦细。治宜疏肝理气，活血化瘀。

6)脾肾阳虚型：多见于病变晩期，证见面色无华，四肢浮肿，腹膨胀满，形寒肢冷，尿少或尿闭，精神萎蘼，舌质胖嫩少苔，脉沉细弱。治宜温补脾肾，通阳利水。

7) 风湿热痹型：以关节症状为主要表现，大小关节疼痛，或有肿胀，肌肉酸痛不适，或伴有低热，舌质红，苔黄糙，脉滑数或细数。治宜祛风通络、清热和营。

(2)盘型红斑狼疮（DLE)

1) 气滞血瘀型：治宜活血化瘀，清热解毒。

2) 肝郁气滞型：治宜疏肝清热，活血化瘀。

3) 上焦实热型：治宜清上焦实热。

4)阴虚内热型：治宜养阴清热，活血化瘀。

(二）中西医结合治疗及成果

近十几年来由于运用中医中药或中西医结合治疗本病，预后已有明显改观。西药主要是类固醇药物（后称激素）或其它免疫抑制剂，一般在急性发作时，以用激素为主，同时按上述辨证分型，并用中药，以迅速控制病情，使病情稳定。各项化验指标改善，则逐渐递减激素，以中药为主，激素以最小量维持，或完全停药，定期进行观察。中医治法主要为扶正祛邪、化瘀活血、益气养阴、滋补肝肾，常用人参、黄芪、生地、元参、沙参、当归、知母、丹参、女贞子等药，以及中药成方如犀角地黄汤、桃红四物汤、小柴胡汤加减、八珍汤等。扶正培本是治疗SLE的重要环节。通过实验研究结果证明这些药物和方剂分别具有免疫调节作用，保护和促进骨髓的造血功能，提高内分泌的调节功能，调节细胞内的cAMP含量及cAMP/cGMP比值等作用，例如：人参、黄芪、女贞子对Ts细胞的抑制作用与胸腺素大致相同；人参果皂甙治疗SLE，能提高机体特异性免疫功能；生地具有肾上腺皮质激素样作用，生地与皮质激素并用，可以部分代替皮质激素，有利于激素的递减；用养阴益气药物治疗能降低异常亢进的体液免疫反应；益气健脾药则针对SLE激素治疗后所出现的气虚脾弱现象，常服用健脾益气药，能提高细胞免疫，使之恢复到正常范围；益气加养阴为主的治疗法则，能达到增强激素疗效，保护垂体肾上腺，从而减少激素用量。

通过实验还观察到扶正中药，对细胞免疫功能，有一定升髙作用，扶正治疗后IgG、IgA含量升高，提示对体液免疫也有一定影响。此外，各地尚有一些自拟的复方，如消斑解毒汤、活血化瘀方、狼疮方、疏肝活血汤、脾肾阳虚方等。综合各地作者报道，应用中医结合或单用中药治疗SLE的疗效可达78.9～90%。具体表现在临床症状有不同程度的改善，一些临床化验及免疫检验指标明显下降或阴转，血沉恢复正常。例如：张志礼报道用中医药或中西医结合治疗SLE118例经6年追踪观察结果，治疗前病人均全休，治疗后恢复全日工作30人、半日工作10人、能从事家务劳动15人，以上占48%，其余46人生活能自理，死亡仅 17人，占14.4%。治疗后停用激索18例，激素减量66例，加量4 例，症状消失或好转占60%以上，化验结果有60%以上患者有不同程度好转或转为正常。但血小板恢复较慢，说明中医药或中西医结合治疗对改善症状，恢复劳动力等方面，均有良好疗效。

值得提出的是近几年来，对于西医难治的危重SLE、狼疮危象、狼疮脑病、狼疮肾炎等，已有应用中西医结合治疗成功的经验报道。上海中医学院附属龙华医院屠伯言报告；治疗狼疮危象 10例，中西医结合组10例，并与西医治疗组10例作对比，结果前者7例有效，后者5例有效，危象平均缓解时间，中西医组合组 7~15天，西医组10〜24天。上海第二医科大学陈梅芳报道：慢性肾功能衰竭的中西医结合治疗，在促进氮质排泄方面，总结出以下三个治法：

通腑解毒法黑大豆30克、大黄3〜5克、甘草3〜9 克，上下午各一剂，保持大便每日1〜2次，此方中大黄在肠管有杀菌作用，可以减轻肠管细菌引起的酵解，以减少肠管氮质的吸收，促进氮质排泄，减轻尿素性结膜炎。
通便逐水法常用舟车丸3〜9克，分次开水服用，先服3克，一小时后有大便可不必再服，若无大便可再服3克，如此每日可连服1〜3次，服1〜2天后停药数天再服，以免伤正，本法用于大小便闭者，主要目的是希望从肾外排泄氮质及水分。
中药灌肠法在呕吐剧烈时，不能口服煎刻者，可用灌肠法。常用附子、大黄、牡蛎、一见喜煎成150〜200毫升灌肠，改善消化道症状，一般在七天内可见BuN下降。

天津市长征医院报道，中西医结合治疗29例严重狼疮脑病。需强调指出，严重狼疮脑病要及时处理，且在处理前首先区别引起脑病发作的原因，一般分为四类：第一类是由于SLE处在活动期，脑有实质性狼疮病理改变，如血管炎、脑膜炎等，可发生癫痫、昏迷、脑膜刺激症状，运动和感觉神经障碍或精神病等各种症状。第二类是由感染、尿毒症等其它原因引起的神志昏迷、癫痫和精神症状等。第三类由于长期应用激素或由高血压引起的脑出血等。第四类由于长期应用激素治疗引起的精神症状。根据上述不同原因要有针对性的处理，对于本病引起的脑病，要用大剂量激素冲激疗法，每日激素量相当强的松的100〜200毫克，连续用5〜7天，以迅速缓解危重病情，然后在立即减到一般用量的同时给地黄饮子内服，死亡率明显减少。

近年来引起皮肤科学界广泛重视的是雷公藤及昆明山海棠的应用，自70年代起就有陆续报道，治疗红斑狼疮有较好疗效。雷公藤已分离出雷公藤总甙，通过临床及实验室研究，已证实其有抗炎、消炎、调节免疫功能及改善微循环作用。雷公藤对免疫功能的影晌，主要是对细胞免疫的抑制。雷公藤总甙对T细胞形成E玫瑰花环有显著抑制作用，对淋巴细胞转化率也有抑制作用, 这与常用的免疫抑制剂，如氟美松、环磷酰胺、硫唑嘌呤等相比较，雷公藤总甙对T细胞转化的抑制最显著。另外，雷公藤对治疗DLE及严重性皮肤型红斑狼疮(ScLE)也有较好疗效。昆明山海棠是雷公藤属的一种，两者所含的化学成份及疗效机理亦极相似，但其副作用小。秦万章用雷公藤治疗103例SLE患者，其中单独采用雷公藤治疗者43例，已用激素后因病情波动加用雷公藤治疗者60例，显效率54.3%，有效率91%。

综上所述，中西医结合治疗SLE和西药的激素及免疫抑制剂疗法相比较，具有提高疗效、改善预后、延长缓解期、副作用小、有利于递减激素，并可在一定程度上代替激素或免疫抑制剂等优点。