十四、顺逆交杂、谨导病机

病情向痊愈方向转化为顺，向危险方向转化为逆，观察顺逆，难在顺逆同时并见，此时医生要谨守病机，临危不乱，兹举一例说明：

患者侯xx，男，66岁。初诊日期：1981年12月8日。

神识昏糊三天，呃忒一日百余次。邀沙老应诊，因天色已晚，着本人前往。望其面色潮红，神识欠清，呼之能应，不推不醒，手足时搐，闻其鼻有鼾声，但其气不甚粗，呃忒频作。问其家属，患者平素嗜酒，喜食甘肥之品。诊得脉象弦滑而数，察其舌，质红，苔黄腻。观其所服诸方，皆为潜熄风阳之品，如珍珠母、石决明之类，其呃忒依然不减，神识昏糊加重，举室惊慌，已备后事。余诊为：风阳挟痰蒙心脑，痰热阻碍于胸膈之间，胃气不降而上逆。治则：熄风和阳，泄降痰热，冀其转机乃幸。处方：

老钩藤 白蒺藜 决明子 旋覆花（包） 代赭石 法半夏 上广皮各10克 淡黄芩6克 茯苓块10克 鱼甘草 川黄连各3克 川贝母10克，杵细 陈胆星 生枳实 竹茹各5克 枇杷叶两片，去毛 姜汁竹沥40毫升，先服

上方服二帖，以见动静。

二诊：12月11日。神识转清，呃忒不作，手足不搐，惟二便失禁，更增自汗。虑其脱变，沙老亲自前往。诊得脉象软缓无力，舌光无苔，脉证参合，元阴告亏，真气不续，固摄无权，有大命于旦夕之危，急当摄纳真明，固护元气。处方：

老山直别参30克，先煎 北沙参 大麦冬各10克 鲜石斛30克，杵、先煎 北五味10克，杵细 山萸肉 怀山药 煅花龙骨 煅牡蛎 壮黄芪各30克

上方服二帖，嘱其家属密切观察病情。

三诊：12月12日。药后病者家属前来代诉疾情：二便次数大为减少，自汗亦降。化险为夷，病入坦途。为防病变，效方不更，再进三帖，以资巩固。

四诊：12月17日。神清头眩，气短，面部时觉升火，二便正常，脉细而数，舌红苔少，治益气养阴。原方加味扩充十帖，以膏缓调。二月后，其邻舍来院中医门诊，询问侯其病情，告知痊愈。（《江苏中医》83，5：13沙乾一医案）。

提示：脉弦滑而数，舌红苔黄腻，神糊呃忒，诊为风阳夹痰，切合病机。然而色潮红，已露阴虚阳越之端倪，当佐以滋阴，以敛浮阳。维滋阴之品多碍气机，不利清化痰热，但当阴亏疾乏之时，不佐以滋阴之品，痰亦不化。盖阴液不复，痰浊不化，况此患年事已高，已露阳气浮越之象，更当防其脱变。痰热除而二便失禁自汗不止，乃阴竭阳越，固摄无权，转而滋阴敛阳，始化险为夷。谨守病机，老诚至当。

此案记录的危重症，患者以前“所服诸方”，是治疗肝风上亢证，这一辨证，显然是不正确的。沙老的助手接诊时，辨为风疾蒙蔽心胞，痰热阻于胸膈，并依此论治初见成效，但沙老的助手高明之点就在于他能从“二便失禁、更增自汗”看出了险情，请沙老亲自前往诊治，而沙老在二诊中能看出“大命倾于旦夕之危”，以保真阴元气为首务，仅服药二帖，就“化险为夷”，这说明在复杂而又变化的病证中，医生要胆大心细，谨守病机。守住病机，才能取得治病的主动权。