三、不细辨真假寒热

单纯的寒证和热证，临床诊断并不困难，难于鉴别的是真假寒热错杂。识别寒热真假之法，如“病有热证而喜热饮者，同气相求也。有寒证而喜冷饮，却不能饮者，假渴之象也。有热证而大便溏者，挟热下利也，有寒证而大便反硬者，名曰阴结也。有热证而手足厥冷者，所谓热深厥亦深，热微厥亦微也。有寒证而反烦躁，欲坐卧泥水之中者，名曰阴躁也……”（《医学心悟•寒热虚实表里阴阳辨》）。根据程氏的论述，结合历代医家的经验，我们对如何辨别寒热真假，就有一个比较完整的认识：要辨寒热真假，首先必须善于识别疾病的假象。而要识别假象，其前提是要熟练准确地掌握假象的特征。临床实践表明，假象是有规律可循的：其一，假象出现的部位多在体表（皮肤、面色）及四肢。其二，假象的临床表现多自相矛盾。比如，真寒假热（阴盛格阳）证，虽可出现身热，却反而欲盖衣被；面赤，却浅红娇嫩，时隐时现；口渴，却喜热饮，且饮亦不多；咽喉疼痛，却不红肿；烦躁不宁，却精神萎靡，形体倦怠；舌苔黄，却苔底白滑；脉大，却重按无力等自相矛盾的临床表现。真热假寒（阳盛格阴）证，虽可出现恶寒，却反不欲近衣被；面白肢冷，却体温甚高，胸腹灼热；大便下利，却味臭秽非常，或挟燥屎；面色晦滞，却见目光炯炯有神；神志昏沉，却时有烦躁，扬手掷足，形强有力；舌苔黑，却干少津；脉沉，却按之有力等自相矛盾的临床表现。

只要我们掌握了假象的特征，再参照表现疾病本质的真象，即能够揭示反映脏腑、气血、津液等变化的内证，又可结合脉象、舌象等表现，最后四诊合参，全面分析病情，那么对寒热真假是不难作出准确判断的。应该提出的，患者的喜恶，是辨寒热真假的重要依据。仲景在《伤寒论》中告诫我们：“病人身大热，反欲得近衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。”（11条）身大热，反欲得近衣者，乃阴寒之邪凝滞于内，虚阳浮越于外，故为真寒假热证。身大寒，反不欲近衣者，乃邪热炽盛而郁于内，阳气不能透达于外，故为真热假寒证。一般来说，病人所欲，就是他所不足的、缺少的、急需的，多是病人内在情况的真实反映，往往揭示了疾病的本质。

历代名贤遵循仲景这一独特的辨证思维方法，在临床实践中解决了不少疑难问题。例如，喻嘉言治一人，伤寒六七日，身热目赤，异常大躁，身卧地上，辗转不快，更求入井。一医欲以大承气汤峻下邪热。喻氏慧眼独见，根据患者虽然“身卧地上”、“更求入井”，但“索水到前，复置不饮”，参照脉“洪大无伦、重按无力”，断为“阳欲暴脱，外显微热，内有真寒"，认为如此真寒假热的危重证，“以姜附投之，尚恐不能胜回阳之任，况敢以纯阴之药，重竭其阳乎”？并一针见血地指出，“观其得水不欲饮，情已大露，岂水尚不欲咽，而仅可咽大黄芒硝乎”？遂以附子、干姜各15克，人参、甘草各6克，煎成冷服。服药后阳微之状始见：寒战戛齿有声，以重被扣头覆之，再予前药一剂，终得微汗热退而安。若喻氏不“熟读精思”仲景之书，在如此复杂疑难危重症面前，必然会束手无策，茫然不知所从。甚至为假象所惑，误投寒药，造成重大失误。