第四章 中医内科学的学习方法

第一节 掌握基本诊疗知识是临证的基础

证候是医者对病人的病证进行辨证论治的依据。四诊又是医者收集病人证候的唯一方法。因此，前贤十分重视四诊，认为“医关性命，不可苟且，一病有一径所发，若察脉辨证，尤宜加谨，恐失之亳厘，谬以千里也”。而对于那些不负责任的医生“一到病家，不先看脉审证，遂听病家自述病情，随即写药数味，曰：某汤主治。粗知大略，用某药能除某病，如此治病，则仁人必深虑而痛恨之”。

“望、闻、问、切，名曰四诊，医家之规矩准绳也。四诊互证，方能知其病源”。对于四诊方法可从理论和实践两个方面掌握。

联系脏腑经络气血生理功能、病理特点，进行四诊定位、定性训练。脏腑、经络、气血即是人体生命活动的基础，又是病证发生的内在基础和部位。其征象可以概括出病证的原因及性质。如心开窍于舌，脾之大络系于舌本，肝肾脉亦通舌本。凡木舌、重舌、舌衄，属心经燥热。舌菌、舌垫、舌肿大塞口，属脾经湿热挟心火上壅。舌本强硬为热兼痰。若舌卷短、痿软、枯小，为肝肾阴涸，而舌因无神气矣。依据脏腑在舌的不同分区和脏腑生理功能、病理的不同，通过舌体的不同形态的观察，判识病位和病性。当然，这仅仅是一点，若将若干点联系起来，推寻之间的联系，即会得出一个病证的判断。

牢记四诊具体内容，对证候进行定位、定性训练。四诊具体内容，系指四诊所归纳的脏腑、经络诊法分区和特定部位，色泽、形态等征象。而其中最为重要的是、必须四诊合参，方能全面而系统地收集病证信息，从而做出符合病证客观规律的正确判断。如望诊：望面色之明晦，舌苔之有无，以辨病邪之轻重进退。闻诊：闻声音之怯壮、语言之伦次，以辨神气之爽昧强弱。问诊：问得病之由、痛苦之处，以辨内伤外感、脏腑经络。切诊：切脉之浮、沉、迟、数、有力、无力，以辨虚实阴阳，而与外证参合逆顺吉凶。而且，一脉所主非一病，一病所现非一脉，若不察外证，而凭脉用药，未有不误人性命者。因此，临证之时，仅凭脉诊，不及其余三诊的作法，是不利于临证的辨证论治的。

掌握四诊必须依靠临证实践，在临证中反复训练，方能较好地掌握每一种征象的概念与实际倩况。

第二节 临证实践是学习内科学的唯一途径

运用理、法、方、药对病证进行辨证论治，是中医学的学术核心，亦为中医学技能的具体体现。因此，临证实践是升华中医理论和辨治能力的唯一途径。

联系理、法、方、药，进行辨证论治技能的综合训练。历代医家通过师传、家传、自学、学府传授四种方式传授医学知识。吴体仁述其学医之时，采用“朝而诵读，昼而见症，夜而辨论”的方法。从中可见，除了进行理论学习外，更重要的是进行临证学习。凡为大医者，在其学医之际，均有侍诊、襄诊的经历。

临证学习应以理、法、方、药的综合运用为中心。首先，全面掌握四诊的具体内容，其重点应在辨识证候上下功夫。其次，应了解临证工作的程序和辨证思维方法。最后，掌握遣方用药的具体技术。

学习医案，从中汲取辨证论治的经验。医案记录了前人丰富的医疗经验，是了解学习临证辨治技能的重要文献。尽管历代医案简繁不一，文体各异，但是从中可以学到以下几方面的经验。

1.加深对理、法、方、药运用的理解：青年男子张某，患冬温病，延某医诊治，初起用解表，继用养阴，因病势不退，再用荆、防发表，一身大汗之后，发生歧视，即根据《内经》“精散则视歧”之说，投大剂滋阴补肾如熟地、首乌、枸杞等药，病仍无起色，改延夏应堂诊治。经诊察后，就根据病情，提出下列看法：认为本病特征在于歧视，就歧视而论，前医用补法，虽根据《内经》经旨，但在原文之上，尚有“邪中于项”及“邪其睛”之句，说明本证有邪正两个方面，正虚的固当扶正，邪盛的还应驱邪。今服补药不应，当从驱邪着手。本证病系冬温，邪属温邪，温热文献虽未见有歧视之说，但《伤寒论》有“伤寒六七曰，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也。急下之，宜大承气汤”之文，症情虽有不同，而病机却有相似之处，可资借镜。今病已三候，身热不退，口渴能饮，大便不畅，苔黄质红，脉细弦数，是温邪郁而化热，留连于气分，熏蒸于阳明，引动肝火，火性上炎，清窍被蒙。今表已离卫，发汗徒伤其津，里未及营，滋阴必滞其邪。邪热既无出路，积火自焚，势必劫津伤阴。患者脉不沉实，急下存阴虽不可用，而清热保津之法，正堪一施。因拟轻清泄热，肃肺制肝，俾邪得透达，则蕴热自清，金令下行，则肝火自息；热清火息，阴津自保，一举两得，有利无弊。遂订方用鲜沙参、天花粉、桑叶、白薇、银花、连翘、鲜竹茹。投剂后，患者见咳呛鼻衄。曰：“邪得出路矣。” 翌日热势渐退，不数剂即愈。（节录夏应堂医案）

此案中，前医依据《内经》明言“精散则视歧”，用滋阴补肾药治之不效。其理在于夏氏根据《内经》上下文而悟出视歧当分邪正之不同。并从《伤寒论》经旨中，触类旁通，说明病机，并确立了清热保津。从理法到方药，紧密相融。从而，不数剂即愈。

2.启发辨证论治的思路，提高辨证论治的水平。但寒不热，便溏脉细，肢体面目俱浮，悉属阳虚见象；惟舌红无苔，此属阴伤之候，但口不干渴，乃君火之色外露，治当引火归元。附桂八味丸加鹿角霜、党参、冬术。（录《环溪草堂医案》）

此案脉证与舌不相符。医者抓住但寒不热，便溏，脉细等主证，辨证为阳虚。总之，对难辨之证必须下一番功夫，由此及彼，由表及里，去伪存真，抓住主证，辨析病机，从而做出正确判断。

总之，培养临证辨治技能，只能通过临证实践方能达到。而且，“早临床，多临床”是成名医家的成功之路。

第三节 中医内科学是各科的基础

辨证论治是中医临床各科的理论核心。其发端于《内经》，奠基于张仲景的《伤寒杂病论》。中医学对于人体生理、病理认识的理论和辨证方法，最初多属对成年人的论述。因此，内科早于其他科。如外、妇、儿等诸科，则依据病证对象的生理、病理、发病部位特点、年龄的不同而逐渐分离而成的。

中医内科学对外感和内伤两大类病证的脏腑经络辨证、气血津液辨证、六经辨证、卫气营血辨证等方法阐述得比较全面。同时，还适用于其他科。能够掌握内科学的辨证论治方法，再结合其他科所具有的特点，对学习掌握其他各科是很有益处的。

而且，从中医人才成长史中，可以看出：凡为大医、名医者，多有深厚的内科功底，即使专攻内科的名家，亦兼通他科。故而，中医人才的培养亦应走精于一科而兼通他科的成长道路。这样，在错综复杂的临证工作中，方能从多方面，多科别去辨识，才不致误治。

经、带，胎、产是中医妇科诊治的几个主要门类的病证。这些病证的发生、转变均与人体内阴阳失调、气血逆乱等紧密相关。而且，在证候上，除了经、带、胎、产的特殊证候外，常常兼见其他证候，这些证候综合在一起，方能辨别病证的虚实寒热。因此，从事中医妇科工作也需要内科学的知识。

对中医外科尤具心得的张山雷主张治外疡必以先通内科学为主。由于皮肤之疮毒，多本乎内因，故以内证为主，随其寒热虚实，七情六淫，气血痰湿诸证，而调剂之。而且，“不仅大痈大疽，非通乎内科学者，不能措手，即寻常疮疖，亦无不与内证息息相通，岂可专治其外。且内病外疡，更多相因而至。有内外交病而为疡者，有内病变迁而为疡者，亦有内科误治而酿成外疡者，更又有内科兼证，不知兼治，而并生外疡者。彼其知有外不知有内，固未免自安于谫陋，而仅知其内不知其外，亦殊是医学之缺憾矣”。

总之，掌握了解中医内科学的辨治技能，对于中医临证各科都是有所裨益。

复习思考题

1.简述病因学说的基本内容及其发展概况？

2.简述常用的病机内容？

3.试述内科常用的几种辨证方法？

4.试述内科临床方面近代取得的成果？

5.如何理解中医学理论对诊法、辨证、治疗方面的指导意义？

6.影响病势转化的因素有几种？

7.如何提炼主证？主证与病机有何联系？

8.为什么说从整体上平调阴阳是治疗的根木目的？

9.为什么说扶正祛邪是治疗的基本原则？

10.为什么说同病异治与异病同治是本于证异治亦异的原则?

11.为什么要强调煎药之法、服药之法、病后调养之法？

12.什么是常法？什么是变法？常法包括哪些内容？如何理解变法的重要性？怎样才能做到临证时“知常达变”？