110-119条

太阳病，二日反躁，凡熨其背而大汗出，大热入胃，一作二日内烧瓦熨背大汗出，火气入胃。胃中水竭，躁烦必发讝语(1)。十余日振慄自下利者，此为欲解也(2)。故其汗从腰以下不得汗，欲小便不得，反呕，欲失溲，足下恶风，大便鞕，小便当数，而反不数及不多。大便已头卓然而痛，其人足心必热，谷气下流故也(3)。[110]

〔讲解〕本条论述太阳病误用火攻之坏证以及正复欲解的证候表现。

(1)太阳病，……讝语：太阳病二日，本不应见烦躁而反见之，为阳热有余，邪欲传里之兆。“熨”，火疗法之一。小注云：“烧瓦熨背”，即将瓦用火烧热，布包熨烤背部，意在发汗。今熨背致大汗出，津液必伤，故云“胃中水竭”。津伤则燥盛，加之熨背火气入里，胃家燥热益甚，故躁烦、谵语。

(2)十余日振慄自下利者，此为欲解也：病至十余日，若饮食调摄适当，津回正复，则可使邪由下利而出。自利之前，因正邪激争，可见“振慄”，此与战汗作解的机理相同。

(3)其汗从腰以下不得汗，……故也：此述误治变证另一机转。“腰以下不得汗”是言上半身有汗，下半身无汗。此因火热之邪主升而炎上，内攻之后使阳热郁于上而成上下阻隔之势。郁热在上，迫津外越，故上半身汗出。阳热上逆，故呕。阳气不能下达，气化不利则“欲小便不得”。固摄无权，则又致小便失禁，下部失温，则“足下恶风”。津不下达则大便硬结。若属阳明燥热，大便成硬者，当伴见燥热逼迫津液偏渗的“小便数多”。今小便“反不数及不多”，是知非是阳明燥热。倘若大便能通，阳气常可随腑气的下行而下降，此时上部阳气反虚于一时，清窍失养而见“头卓然而痛”。“卓然”，特异貌，“卓然而痛”谓感到特殊疼痛。阳气下达，下部得温，故 “足心必热。”谷气下流”，指水谷化生之气得以流通于下部，为“足心必热”的自注句。

〔临证意义〕

(1)此述伤寒误火所致坏证，一致津伤胃燥，一致阳热上郁，提示温热邪气易伤阴化燥，且又有使阳气上壅而不得下达的特点。

(2)临证所见阳热上郁，阳气不能下达的证候，并不局限于伤寒误火坏证，杂病亦可见之，粗看颇似下焦虚寒，若妄投温补，必贻害无穷。论其治则，或泄热，或育阴，或疏气，或导阳下行，皆可斟酌。曾治一牧羊人，壮年男性，体格彪悍。当时气候暖和，却身穿棉衣。自述素来怕冷，医者多用温补，曾服附子每剂量达30克，但病情反重，即使炎夏也脱不下棉衣。视其两目炯炯有神，面色红润，不似虚候，诊其脉则沉弦按之有力，舌苔黄，尚有心烦易怒，小便色黄，大便不畅等证。遂诊为阳郁热蕴之证，方用大柴胡汤通其郁以疏其阳，两剂后复诊，已脱去棉衣，继服两剂，竟获痊愈。

太阳病，中风，以火劫发汗(1)。邪风被火热，血气流溢。失其常度(2)。两阳相熏灼，其身发黄。阳盛则欲衄，阴虚小便难，阴阳俱虚竭，身体则枯燥，但头汗出，剂颈而还。腹满，微喘，口干，咽烂，或不大便，久则讝语，甚者至哕，手足躁扰，捻衣摸床(3)。小便利者，其人可治(4)。[111]

〔讲解〕本条论述太阳中风误用火劫的变证及预后。

(1)火劫发汗：指用火热一类的疗法，如火针、火熏、瓦熨等，强迫发汗。

(2)邪风被火热，……常度：中风本有风邪在表，复遭火疗之邪热，气血被风煽火扰，逆流横溢，动荡不安，运行必失其常。

(3)两阳相熏灼，……摸床：风阳之邪加火热之气，为“两阳相熏灼”；火热与邪风伤营，使血气流溢失常，则发身黄。火热上伤阳络则欲衄；火热下伤津液则小便难。气血阴阳俱伤，身体失于濡润滋养，则枯燥不荣。热迫津越，则见汗出，汗出也是机体散热的表现。今津液亏乏，无以作汗，故仅头汗出，至颈则止，身则无汗。“剂”通齐。燥热内结，腑气不利则腹满或不大便，肺气不降则微喘。火热上灼则咽烂；津液被伤则口干。胃热上扰则讝语；胃气衰败则哕逆。至于手足躁扰不宁，捻衣摸床，则为热极津枯，阴阳欲离的危象，病势沉重可知。

(4)小便利者，其人可治：若小便尚利，则化源未竭，阴未尽亡，生机尚在，故曰“可治”。反之则预后不良。

〔临证意义〕本条对火热之邪伤阴动血诸证，予以详尽的描述，说明《伤寒论》不仅注意阳气的存亡，也注意阴血的存亡。因此扶阳气，存津液，当是本论贯穿始终的原则。

伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳，必惊狂，卧起不安(1)者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之(2)。[112]

桂枝三两，去皮 甘草二两，炙 生姜三两，切 大枣十二枚，擘 牡蛎五两，熬 蜀漆三两，洗去腥 龙骨四两

上七味，以水一斗二升，先煮蜀漆，减二升，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。本云桂枝汤，今去芍药，加蜀漆、牡蛎、龙骨。

〔讲解〕本条论述伤寒误火，而致心阳被伤的证治。

(1)伤寒脉浮，……不安：伤寒表证，误用火疗诸法迫汗，汗出过多，则可伤阳。汗为心之液，阳为心之神，今心阳随汗外泄，阳虚心神失养，致使心神浮越，不能潜敛，故见惊狂而卧起不安。

(2)桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之：本方由桂枝汤加减而成。方中桂枝、甘草辛甘化阳，以补心阳之虚；生姜、大枣补中气和营卫，以助桂、甘温通阳气；龙骨、牡蛎重镇安神，收摄心神之浮越。心阳不足，则每有痰饮之邪内生，进而上蒙心窍，扰神明，故加蜀漆之苦辛微寒，涤痰饮，散火邪，共成温心阳，安神志，消痰水之剂。因用于火逆坏证，故称“救逆汤”。

〔临证意义〕蜀漆一药，即常山之苗，功效与常山近。无蜀漆者，可用常山代替，具有消痰火、截疟疾之效。以其配入大黄黄连泻心汤，再加远志、菖蒲等，用于治精神分裂症属痰火上扰者，多可取效。药后或吐或泻，或吐泻交作。吐多为痰涎，泻多为粘液，其后即精神爽快而人亦安定。但在使用时，蜀漆当先煮去其毒性，以减轻其对胃的刺激作用。

形作伤寒，其脉不弦紧而弱。弱者必渴，被火必讝语。弱者发热、脉浮，解之当汗出愈。[113]

〔讲解〕本条论述温病不可用火劫汗。

“形作伤寒”，即并非伤寒。脉“弱”乃与伤寒表实证之弦紧脉相比较而言，不那么“紧”，联系下文“渴”、“发热”、“脉浮”等证，实似本论第〔6〕条所述“发热而渴，不恶寒者，为温病”。温病为温热之邪所伤、或伏热外发所致，治当清解。若以火疗，则以火治热，其热必炽而发讝语。温病治法当以辛凉清解。邪热得除，营卫通达，自会汗出病愈，非谓当用辛温发汗之法，故云“解之当汗出愈”。

太阳病，以火熏之，不得汗，其人必躁。到经不解，必清血，名为火邪。[114]

〔讲解〕本条论述因火成邪，下伤阴络的坏证。

“火熏”是利用药物燃烧或煮沸时所产生的热气熏蒸人体而取汗治病的一种方法。使人卧于烧热的土炕，复以重衾而取汗的疗法，也可属火熏法之类。太阳病，本当发汗，误以火熏，又“不得汗”，致使火邪内攻，阳热不宣，心神被扰，故“其人必躁”。太阳病七日则行其经尽，亦称“到经”，到经则每有正复邪却而病解的机转。今到经不解，则知阳热闭郁太甚，火热下伤阴络，迫血妄行，则可见便血之证。证属误火而致，故名为“火邪”。

脉浮，热甚，而反灸之，此为实，实以虚治，因火而动，必咽燥、吐血。[115]

〔讲解〕本条论述火邪上伤阳络的咽燥、吐血证治。“而反灸之”若移至“实以虚治”后，文意较顺。

“实”指上述“脉浮、热甚”的表实阳郁证，而灸法则为里虚寒证或寒湿痹证而设。以治虚证之灸法来治表实证，则为“实以虚治”，致使表闭阳郁更甚，火热内攻，上伤阳络，动血伤阴而见“咽燥、吐血”之证。

微数之脉，慎不可灸，因火为邪，则为烦逆，追虚逐实，血散脉中，火气虽微，内攻有力，焦骨伤筋，血难复也(1)。

脉浮，宜以汗解，用火灸之，邪无从出，因火而盛，病从腰以下必重而痹，名火逆也(2)。欲自解者，必当先烦，烦乃有汗而解，何以知之？脉浮故知汗出解(3)。[116]

〔讲解〕本条论述阴虚热盛证误灸的变证及因火成痹的症状和自解的先兆。

(1)微数之脉，……复也：“微数之脉”即数而无力之脉，主阴虚火旺。灸法则适宜于阳虚寒盛之证，而不宜用于阴虚热盛之证，故云：“慎不可灸”。误用则灸火反成致病之邪，因成“烦逆”。烦者，热也；逆者，错也，“烦逆”犹言火逆，因误火而成坏证。致使阴血更虚，筋骨失濡而焦枯，火热愈焚，血散脉中而难复，使虚者愈虚，实者愈实，故曰“追虚逐实”。

(2)脉浮，……逆也：脉浮主表，表证当汗，误用温补之灸法，使表邪闭郁不得外解，灸火内攻，阳热愈盛，热郁于上，阳气不得下达，下部失温，故腰以下沉重麻木疼痛而成痹证。病因误火所致，故名火逆。这和第〔110〕条“从腰以下不得汗”、“足下恶风”的病机相同。

(3)欲自解者，……出解：“烦”，热也。如果正气来复，未能祛邪外出，当先见烦热，随之汗出邪由表解。因脉浮是正气祛邪于表的标志，故知将汗出而解。这和战汗作解的情况相类，只不过不见寒战振慄而已。

烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚，气从少腹上冲心(1)者，灸其核上各一壮(2)，与桂枝加桂汤，更加桂二两也(3)。[117]

桂枝五两，去皮 芍药三两 生姜三两，切 甘草二两，炙 大枣十二枚，擘

上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云桂枝汤，今加桂满五两。所以加桂者，以能泄奔豚气也。

〔讲解〕本条论述烧针取汗，引发奔豚的证治。

(1)烧针令其汗，……冲心：用烧针强发其汗，外邪从针处侵入，寒闭阳郁，故局部见“核起而赤”，即红肿。发汗后心阳被伤，下焦寒气乘虚上犯心胸，证见气从少腹上冲心，此即奔豚发作。

(2)灸其核上各一壮：灸用艾炷，一枚为一壮。灸一壮，是微灸，取其通阳散寒之意，与今之热敷有相类处。云“各一壮”，知不止一处。

(3)与桂枝加桂汤，……两也：本方即桂枝汤加重桂枝用量而成，重用桂枝，以增强温通心阳，平冲降逆之效。佐芍药、甘草、生姜、大枣诸药，辛甘化阳，酸甘化阴，旨在调和阴阳，助阳和阴。

〔临证意义〕

(1)桂枝一药，辛甘而温。《神农本草经》言其“主上气咳逆、结气、喉痹、吐吸、利关节”，《本经疏证》则说：“和营、通阳、利水、下气、行瘀、补中，为桂枝六大功效。”由此可归纳出桂枝长于降逆气、散结气、益中气。本方重用桂枝，一取其益中气，补心阳；二取其降逆气，治奔豚。苓桂术甘汤，苓桂甘枣汤用之，亦为此意，桃核承气汤则取其通阳开结，以散瘀热相结之气。临证用半夏厚朴汤治梅核气效不佳时，加用桂枝开结气，往往可提高疗效。至于桂枝甘草汤之用桂，则专取其益中气、补心阳之功了。桂枝的这些功效，临证当仔细体会。

(2)桂枝加桂汤治疗心阳不足，下焦寒邪上冲之奔豚有效。曾治一崔姓妇女，年50，自觉有一股气从两内踝沿阴股上冲，至少腹则腹胀，至心胸则心悸憋闷，头出冷汗，精神极度紧张，有死的恐怖感。不久，气往下行，诸证随之减轻，每日发作三、四次。兼见腰痠、白带较多。其人面色青黄不泽，舌胖质嫩，苔白而润，脉弦数无力。遂辨为心阳虚，火不旺，肾之阴气得以上犯之证。虽气从内踝上冲，也当属奔豚气。治用助心阳，伐阴降冲之法，药用桂枝15克，白芍9克，生姜9克，炙甘草6克，大枣七枚。另服“黑锡丹”6克。共服五帖而愈。

火逆，下之，因烧针烦躁(1)者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之(2)。[118]

桂枝一两，去皮 甘草二两，炙 牡蛎二两，熬 龙骨二两

上四味，以水五升，煮取二升半，去滓，温服八合，日三服。

〔讲解〕本条论述火逆而致心阳虚烦躁的证治。

(1)火逆，……烦躁：因误用火疗、攻下，又误用烧针，一误再误，致心阳大伤，心神失却温养。且烧针劫汗之法，每使人视之惊恐而心神不安，终成心阳不足，心神浮越而不能潜敛之证，故见烦躁。治当补益心阳，潜镇安神。

(2)桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之：本方即桂枝甘草汤加龙骨、牡蛎。方用桂枝、甘草辛甘化阳，以补益心阳；龙骨、牡蛎重镇收摄，潜敛心神，以除烦躁。共成补心阳，安心神之剂。

〔临证意义〕此处所言烦躁，即前述〔112〕条救逆汤证“惊狂、卧起不安”之轻证，故仅用桂、甘、龙、牡四物以扶阳安神。若进而加重，出现“惊狂”，则当加入姜、枣之补，蜀漆之辛散涤痰，此即桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤。二方证有微甚之别，当悉心体会。临证不必拘于火逆，凡烦躁，或惊狂，辨证属心阳不足，心神浮越者皆可用之。

太阳伤寒者，加温针必惊也。[119]

〔讲解〕本条简述火疗导致变证的机理。

温针和烧针同类，皆属火疗法。“惊”指惊惧、惊恐。因烧针是将针烧红后迅速刺入人体，可以说是一个人为的外在刺激，每使人望而惊惧。惊则心气伤，胆气馁，正气散乱，营卫失常，遂使邪气有机可乘，从而导致了多种变证的发生，可以说这是火逆变证形成的一个心理因素。诸如奔豚、烦躁、惊狂等变证的出现，皆和这一因素有一定关系。《金匮要略》对此就有说明，其云“病有奔豚，从惊发得之”即是。又心主火，主血脉，火疗之后，一则因汗出亡心阳，二则火热入脉，上乘于心，心阳不足，复被热扰，是以发惊惧、惊悸之证，进而则为烦躁、惊狂。由此观之，本条言虽简洁，实为火逆之总纲。

小结

从第〔110〕至〔119〕条，皆论误火变证。火疗之法包括熨、灸、熏、烧针、温针，本适用于虚寒诸证及寒湿痹痛。伤寒用之不当，则可导致亡阳、耗气、伤阴、动血之变。仲景举火逆后，胃中津伤，化燥成实；阳热上郁，下寒成痹；心阳受损，烦躁惊狂；心火虚衰，寒邪上逆；以及火邪上伤阳络之吐衄，下伤阴络之便血，内伤血脉之血气流溢、其身发黄等诸变证，既反映了误火致病的特点，也可反映温热之邪伤人易出现神志病证及伤阴动血的特征，这对后世温热学派的创立与完善不无启迪。

所举桂枝加桂汤治奔豚，桂甘龙牡汤治阳虚烦躁，救逆汤治惊狂，临床皆有效验，当注意使用。

复习思考题

1.火逆变证的特点是什么？通过学习本段，你有哪些收获？

2.桂枝加桂汤，桂甘龙牡汤，以及救逆汤的适应证和病机各是什么？