207-218条

阳明病，不吐不下，心烦者，可与调胃承气汤。[207]

甘草二两，芒消半升 大黄四两，清酒洗

上三味，切，以水三升，煮二物至一升，去滓，内芒消，更上微火一二沸。温顿服之，以调胃气。

〔讲解〕本条论述燥热内结，胃气不和的证治。成无己云：“吐后心烦，谓之内烦，下后心烦，谓之虚烦。今阳明病不吐不下心烦，则是胃有郁热也”。阳明燥热在胃，故用调胃承气汤和其胃气，泻其燥结则诸证自除。

〔临证意义〕(1)本条调胃承气汤的服法要求“顿服”，意在使药力集中，以清热润燥通便；与第〔29〕条本方的“少少温服”，轻剂少量，以和胃润燥而不相同。一方两法，以发挥不同的功效，治疗不同的病证，这是仲景制方用药的独到之处。

(2)王好古《此事难知》中将调胃承气汤主治证概括为：实而不满，转矢气，便秘，谵语。燥、实、坚三证俱备，临证可供参考。

阳明病脉迟，虽汗出，不恶寒(1)者，其身必重，短气腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也(2)。手足濈然汗出者，此大便已鞕也，大承气汤主之(3)。若汗多，微发热恶寒者，外未解也，一法与桂枝汤。其热不潮，未可与承气汤(4)。若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下(5)。[208]

大承气汤(6)

大黄四两，酒洗 厚朴半斤，炙、去皮 枳实五枚，炙 芒消三合

上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，更煮取二升，去滓，内芒消，更上微火一两沸，分温再服。得下，余勿服。

小承气汤方(7)

大黄四两 厚朴二两，炙，去皮 枳实三枚，大者，炙

上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服。初服汤当更衣，不尔者尽饮之。若更衣者，勿服之。

〔讲解〕本条论述大、小承气汤证的证候鉴别以及承气汤的使用禁忌。

(1)阳明病脉迟，……恶寒：阳明病脉迟，有虚寒，实热之分。第〔195〕条之阳明病脉迟，为阳明中寒，主阳气凝滞，脉道不利。本条为肠胃燥屎结实，气机阻滞，经脉不畅，故脉来迟缓，然必迟而有力。此时表证已无，所以汗出而不恶寒，当属阳明腑实证。

(2)其身必重，……里也：由于腑气壅滞，阳气不得流通，故“身重”：肠实胃满，气机壅塞，邪热迫肺，故腹满、短气而喘；阳明之气旺于申时，今阳明腑实，故日哺潮热。可知邪已入里，腑实已成，故曰“可攻里也”。

(3)手足濈然汗出者，……主之：在上述证候基础上，又见手足濈然汗出，说明大便成硬，燥屎内结。因四肢禀气于胃，今实热聚于胃，气盛于四肢，逼迫津液外渗，故见“手足濈然汗出”。大便成硬，可用大承气汤攻之。

(4)若汗多，……气汤：若汗出虽多，而有微微发热恶寒，为表邪未解，里热未盛，腑实未成，故不可与大承气汤。

(5)若腹大满不通者，……泄下：若虽不潮热而见手足濈然汗出，或虽不见手足濈然汗出而见潮热，二者仅见其一，又见“腹大满不通”。“大满”，形容胀满之甚；“不通”，指大便不下，这说明肠中糟粕初结，燥实不甚，以痞满为主，故可用小承气汤缓下其结。

(6)大承气汤：大承气汤用大黄之苦寒，有推陈致新之功，以泻下实邪；芒硝咸寒，软坚润燥开结；厚朴苦温，行气消痞除满；枳实苦寒，下气宽中消痞。枳实、厚朴均为行气利腑之药，先煮二物以通达肠胃之滞气；芒硝、大黄，在枳、朴推动下，荡涤肠胃，推陈致新。四药相辅相成，配伍精当，用治阳明腑实痞满燥实俱备之证，效若桴鼓。因本方可泻热破结，化燥软坚，顺理腑气，攻下燥屎，力大而峻，故名大承气汤。

(7)小承气汤方：小承气汤方由大黄、厚朴、枳实组成。

大黄苦寒，泻下阳明实热；厚朴苦温，行气消满；枳实苦寒，理气破结消痞。枳实、厚朴相伍，最能行气、降气、导滞，以协同大黄的泻下作用。本方大黄用量，倍于枳、朴，且不用芒硝，故泻下之力较缓，因名曰小承气汤。本方三药同煮，以减泻下之锐，适用于阳明热实，大便已硬，痞满为主之证。

〔临证意义〕(1)第〔207〕条论述了调胃承气汤证，本条又论述了小承气汤证与大承气汤证，以资互相鉴别。调胃承气汤治燥热在胃，证以燥、实为主，故重用芒硝，意在泻热软坚润燥，又因痞、满不重，故不用枳、朴而反代之以甘草，在于恋硝、黄走上而留中、以调和胃气；小承气汤治气阻于中，大便成硬在肠，证以痞满内实为主，但未到燥屎内坚，腑气闭阻之大结、大满之证，故只用枳、朴而不用芒硝，大承气汤治燥屎坚结在肠，腑气闭阻，证见痞、满、燥、实，治宜峻下热结。

(2)王好古《此事难知》中用大承气汤治大实大满，大满则胸腹胀满，状如合瓦，大实则不大便。痞、满、燥、实四证俱备则用之。杂病则进退用之。

(3)魏之琇《续名医类案》中收李士材一验案，颇有参考意义。

李士材治一伤寒，八九日以来，口不能言，目不能视，体不能动，四肢俱冷，咸谓阴证。诊之六脉皆无，以手按腹，两手护之，眉皱作楚，按其趺阳，大而有力，乃知腹有燥矢也，欲与大承气汤。病家惶惧不敢进。李曰：君郡能辨是证者，惟施笠泽耳。延诊之，若合符节。遂下之，得燥矢六七枚，口能言，体能动矣。故按手不及足者，何以救垂绝之证耶？

阳明病，潮热，大便微鞕者，可与大承气汤，不鞕者，不可与之(1)。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转失气者，此有燥屎也，乃可攻之(2)。若不转矢气者，此但初头鞕，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也。欲饮水者，与水则哕(3)。其后发热者，必大便复鞕而少也，以小承气汤和之(4)。不转矢气者，慎不可攻也(5)。[209]

〔讲解〕本条论述燥屎已成未成，可下不可下的辨证，以及大承气汤的使用方法。

(1)阳明病，……与之：阳明气旺于申时，申时潮热，说明阳明燥屎已成，故用大承气汤攻下。“可与”寓有斟酌权变之意。若仅见潮热，而屎未成硬，虽有实热而尚未燥结，尚有滋润排泄之机，故不可用大承气汤攻下。

(2)若不大便六七日，……攻之：假如病人不大便六七日，则应该考虑是否有燥屎内结的问题，故曰“恐有燥屎”。因病人未见潮热，手足濈然汗出，腹满硬痛等大承气汤的典型证候，无法预断其燥屎形成与否，因此提出“少与小承气汤”的试诊之法。服汤后，大便未下而转矢气(放屁)者，说明确有燥屎内结。小承气汤尚不足以推荡燥结之实，只能使肠中燥屎略有活动而浊气下趋，排出体外而为矢气，由此则知燥屎已成，可用大承气汤峻下荡实。

(3)若不转失气者，……则哕：复申判断燥屎形成与否的方法。若服用少量小承气汤后，不转矢气，或是燥屎尚未成硬，或属阳明中寒，大便初硬后溏的“固瘕”证，则不能投用大承气汤。若误用大承气汤攻之，则虚以实治，伤伐脾胃。一旦中阳被伤，腐熟运化功能失职，则形成太阴之胀满不能食。阳虚则阴盛，故饮水后，水寒阴邪上犯而作“哕”。

(4)其后发热者，……和之：此段应承接“此有燥屎也，乃可攻之”之后，并非在“腹胀满不能食，欲饮水者，与水则哕”之后再用小承气汤。在大承气汤泻下燥结之后，又见发热，是阳明内热复炽，燥热复结，而见“大便复硬而少”。虽然如此，但仅大便硬而少，腑气尚通，而且已用大承气汤峻下不久，故不能再用大承气汤，而用小承气汤缓下和胃即可。

(5)不转失气者，……攻也：再次强调服用小承气汤后，不转矢气者为燥屎未成，不能以大承气汤峻攻。叮咛医生，千万不得妄攻。

〔临证意义〕(1)保胃气，存津液，是仲景治疗立法的基本精神。大承气汤乃苦寒攻下峻剂，最易伤中损胃，所以仲景设此辨识燥屎有无的试探之法，意在告诫学者，用大承气汤要慎之再慎。

(2)有诸内必形诸外。大凡燥屎结于内者，必有外证所见，如潮热，谵语，手足濈然汗出，腹满硬痛，大便秘结等。临证当参考于此。若外无形证可依时，则用小承气汤试之，也仅是权宜之计。根据临证观察，肠中是否有燥屎不一定用小承气汤测试，有的患者，不服用攻下药物也可见转矢气。凡大便不下，间有转矢气而其味极臭者，即可用大承气汤攻下。

夫实则讝语，虚则郑声。郑声者，重语也(1)。直视讝语，喘满者死；下利者亦死(2)。[210]

〔讲解〕本条以患者的语声辨病之虚实，以及死候。

(1)夫实则讝语，……语也：“夫”，是发语词。虚指正气虚衰，实是邪气盛实。语讝与郑声都是在神识不清下的胡言乱语。谵语是气扬有力，语无伦次，神识昏糊，狂躁不安，大多见于阳明热实之证，为燥热内结，浊气上干，扰乱心神所致，其证属实，故曰“实则讝语”。郑声者，语声低微，频繁地重复一语，呢喃不断，神识昏迷，故云“重语也”。多由精气亏虚，心神失养所致，其证多虚，故曰“虚则郑声”。

(2)直视讝语，……亦死：脾胃为水谷之海，后天之本。阳明胃为阳土，主热、主燥。今阳明胃家实，燥热之气上扰心神则讝语。燥热之邪下伤肝肾阴精，因肝开窍于目，肾之精上灌瞳子，故阴精亏乏，自失所养，则直视不能瞬。燥热内炽，阴精告竭，阳失依附，气从上脱，则见喘满，其证危笃，故曰“死”。如见下利，则是中焦燥热肆虐，逼迫脾胃，肝肾气阴亡脱于下，故曰“亦死”。

发汗多，若重发汗者，亡其阳(1)，讝语，脉短者死；脉自和者不死(2)。[211]

〔讲解〕本条以脉推断阳明病的预后。

(1)发汗多，……其阳：阳明病本多汗，医者又重发其汗，不但津液耗伤，而且阳气亦随汗外泄，大量汗出，阳气大伤，不仅亡阴，而又亡阳。本条津伤固甚，伤阳尤重，故仲景着重强调“亡其阳”。

(2)讝语，……不死：阴阳两伤而邪热不解，上扰于心则谵语。所谓“脉短”，是指脉的搏动仅在关部，上不及寸，下不及尺，为气血不足，阴血虚竭不能充盈经脉，阳气衰亡，不能鼓动血脉所致。谵语是邪热盛，脉短是气血衰，正虚邪实，正不胜邪，多主死证。若证见热盛之谵语，脉不见虚象而与热实证相应，则谓之脉自和，是正气未衰，虽有邪实，亦可救治，故言不死。

〔临证意义〕有将本条“谵语”解作心阳内虚，心神失养而致者。然谵语为语无伦次，声音高亢，且本论又有“实则谵语”之定论，恐纯虚无邪者难见此证。

伤寒若吐，若下后，不解，不大便五六日，上至十余日，日哺所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状(1)。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，一云顺衣妄撮，休惕不安。微喘直视，脉弦者生，涩者死(2)。微者，但发热讝语者，大承气汤主之；若一服利，则止后服(3)。[212]

〔讲解〕本条论述阳明病正虚邪实的辨证和治疗，以及生死决诊。

(1)伤寒若吐，……鬼状：伤寒表证或吐，或下后，邪气不得外解，而津伤化燥，邪陷成实，出现五六日，甚至十余日不大便，又见日哺潮热，不恶寒，都是腑实已成的征象。“独语如见鬼状”，乃阳明浊气上攻，扰于心神所致，当及时用大承气汤攻下燥热邪气。

(2)若剧者，……者死：上证如果未用大承气汤攻下，使病势进一步发展，其严重者，发则神识昏糊而不识人，并且无意识地循衣摸床，躁扰不安，且心神不稳，气粗似喘，目睛上视，这不仅阳明腑实燥结，而且又波及厥阴、少阴二经。阴从下竭，风自内生，病属危笃。若脉见弦者，乃少阳生发有余之脉，说明正气犹存，生机未泯，故曰“脉弦者生”；若脉见涩者，为营血虚少，阴液涸竭，生机已绝，命已难续，故曰“涩者死”。

(3)微者，……后服：如果病情在较轻之时，仅见发热谵语，当机立断，而用大承气汤泻下存阴，则病情可能不会加剧与恶化。“微者”与“甚者”相对而言，指病势为轻之时，并非阳明腑实轻证之意。

大承气汤乃苦寒攻下峻剂，必须中病即止，以免过剂伤正，所以慎重叮咛，一服利，止后服。

〔临证意义〕太阳病第〔111〕条论太阳中风以火劫发汗，导致热极伤阴，而见“手足躁扰，捻衣摸床”之重证，以“小便利者，其人可治”，来判断预后；本条论阳明燥热，灼伤肝肾之阴，而见“循衣摸床，惕而不安”之重证，以脉之弦、涩来判断阴液的存亡与预后。提示《伤寒论》不仅重视对寒邪伤阳诸病证的救治，也注意对燥热伤阴诸病证的救治，这种重视“存津液”的思想很有临床价值。

阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必鞕，鞕则讝语，小承气汤主之。若一服谵语止者，更莫复服。[213]

〔讲解〕本条再论小承气汤证，并以大便硬为辨证重点，与大承气汤互相鉴别。

阳明病，见汗出，本为里热炽盛，迫津外泄的反映。今汗多，则津液所泄亦多，而致肠胃干燥，则大便必干硬而难以解下；浊气上攻，扰于心神，故作“讝语”。证属燥热初结，未见潮热，手足濈然汗出，所以不用大承气汤，而用小承气汤泻下除满为宜。但即使是小承气汤，亦当中病即止，一服讝语止，更莫复服。

阳明病，讝语发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之(1)。因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升；若不转气者。勿更与之(2)。明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也(3)。[214]

〔讲解〕本条再论小承气汤的脉证及其使用方法与禁忌。

(1)阳明病，……主之：谵语潮热，为阳明腑实典型之证，当用承气汤攻下。脉滑而往来流利，是邪结未深之象，大便虽硬而未燥坚闭阻，故虽有潮热谵语，也不能用大承气汤，而宜小承气汤缓下。

(2)因与承气汤一升，……与之：腑实已成，故用小承气汤不能因循只用六合之量，而是加服至一升，以增加泻下之力。服小承气汤后，若见有排矢气，说明药力尚微，只能使肠中燥屎转动而不能下，故再服小承气汤一升，必使燥屎得下为目的。若不转气者，则说明腑实未成，内无燥屎，就不能再行小承气汤之法。

(3)明日又不大便，……汤也：服汤后第二天又不大便。大便既硬，燥结已成，而脉象却由原来的滑疾而变为微涩。微主气虚，涩为血少。此时脉证合参，证实脉虚，主邪实正虚，故为难治之证。若与承气汤苦寒攻伐，将更伤正气而致胀满不能食。

〔临证意义〕日人山田正珍认为“明日”当为“阳明”之误。言阳明病，不大便，脉不沉实而反微涩者。为正虚邪实，故不能用大承气汤。其说虽有理，但根据尚不足，临床见此正虚邪实之阳明腑实证时，攻补两难，后世有主张用“黄龙汤”攻补兼施者，可供参考。

阳明病，讝语，有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也。若能食者，但鞕耳，宜大承气汤下之。[215]

〔讲解〕本条以能食不能食来辨别大便燥结的程度。“宜大承气汤下之”，意承“必有燥屎五六枚也”之后。

谵语、潮热，为阳明腑实已成之证，但其程度又有轻重之别。轻者，仅大便硬；重者，燥屎坚结。其鉴别之法，要参照饮食情况。若“不能食”，是燥屎坚结，肠实胃满，腑气不通，食物难容之故，故曰“胃中必有燥屎五六枚也”。此时当用大承气汤以攻下其内结之燥屎。若能食者，知其燥屎未至坚结，腑气犹能下达，胃满未甚，这仅是大便硬而已，故不能妄用大承气汤。

阳明病，下血讝语者，此为热入血室(1)，但头汗出者，刺期门，随其实而泻之，濈然汗出则愈(2)。[216]

〔讲解〕本条论述阳明病热入血室的证治。

(1)阳明病，……血室：阳明经受邪，又适值妇人行经期间，血室空虚，阳明经邪乘虚陷入血室，迫血妄行，因而“下血”。血属阴，由心所主，血热上扰于心，则发“讝语”之证。此与阳明腑实之谵语病机不同。

(2)但头汗出者，……则愈：血中之热邪不能透达于外，而向上蒸腾，故见头汗出而身无汗。这和阳明湿热郁遏，小便不利，热虽内盛，但被湿遏，不能外越而见头汗出者病机不同。血室隶属肝脉，故刺肝经募穴之期门，以疏利肝胆之气而泻血室之邪，使营卫调和，阴阳平衡，正胜邪退而濈然汗出，其病则愈。

〔临证意义〕(1)上条讝语，有潮热，不能食，治用大承气汤峻下泻实，病为气分燥结；本条下血，讝语，但头汗出，治用剌法以泻血分邪热，病为血分热盛。一病在气，一病在血，对比发现，实有鉴别之意义。

(2)阳明热入血室证，是仅见于妇女，还是男女皆有？注家多数认为乃是妇人特有之证，与太阳病第〔143〕、〔144〕、〔145〕条之妇人热入血室证一样。但喻嘉言、柯韵伯等人则认为，血室是一个广义的概念，本条是指男子的热入血室。考《脉经》、《金匮要略》等书，均将本证列入妇人病中，故喻、柯之说欠妥。

汗汗一作卧出讝语者，以有燥屎在胃中，此为风也，须下者，过经乃可下之(1)。下之若早，语言必乱，以表虚里实故也(2)。下之愈，宜大承气汤。—一云大柴胡汤。[217]

〔讲解〕本条论述阳明经腑同病的治疗法则。

(1)汗出讝语者，……下之：阳明本多汗，今汗出是阳明经表之邪未解，而见谵语故知“有燥屎在胃中”，此经腑同病之候。“此为风也”，指阳明中风，乃阳明经热之源。燥屎须下之，但因有经表之证，则不可下之过早，须经表之邪过经入腑，乃可下之，故曰“过经乃可下之”。

(2)下之若早，……故也：如果在经之邪不解而妄用攻法，经表之邪随之内陷入里，表无邪曰“表虚”，因表邪入里而使里实更甚，谵语加剧，故“语言必乱”。

〔临证意义〕成无己等注家，认为本条属太阳表证未解，又出现阳明腑实证。“过经”乃指邪过太阳之经而内入阳明之腑，治疗时要先表后里，必得太阳表解，阳明成实后，方可用大承气汤攻下。日人山田正珍《伤寒论集成》认为“此为风也”当为“此为实也”之误，汗出，谵语为阳明里实证，不存在经腑同病。所谓“过经乃可下之”是示人不可下之过早，若有经表之邪，必待经邪解除后，方可攻下。

以上两种观点在有无经表之邪认识上有分岐，但强调先表后里的治疗原则是一致的。

伤寒四五日，脉沉而喘满，沉为在里，而反发其汗，津液越出，大便为难，表虚里实，久则讝语。[218]

〔讲解〕本条论述误汗导致的表虚里实证。

伤寒四五日，按疾病发展规律，是邪气离表入里之期。证见“脉沉而喘满”，喘满若因表邪束表而作，其脉当浮；今见脉沉，知是腑气壅实，影响肺气不得宣降所致，故云“沉为在里”。邪气在里，不当汗而汗，以致津液外泄，肠胃得不到津液滋润而“大便为难”，从而形成“表虚里实”的证候。日久津液益耗，里热愈炽，燥气更甚，浊气上扰于心，必见“谵语”。

小结

从第〔207〕条至第〔218〕条，主要介绍了阳明腑实证的分类与证治。调胃承气汤主治在胃，以燥、热、实为主；小承气汤主治在肠，以痞、满、实为主；大承气汤主治在胃肠，以痞、满、燥、实为主。因此，在组方用药、煎服法方面，各自有其不同的特点。

至于郑声、谵语的虚实辨证和阳明邪实正衰，热炽津涸的不良预后，也有述及，从而提示“存津液”的重要性。

复习思考题

1.讝语和郑声有何区别？

2.试述讝语、潮热、濈然汗出的辨证意义。

3.阳明病大便成硬与未成硬的脉证表现各是什么？

4.三承气汤的方义及治则有何异同？

5.一般来说，胃有热则消谷善饥，但论中却说阳明病反不能食者，此有燥屎也。你如何理解？

电子版注：

1、第209条“转失气者”今通行本为“转矢气者”，电子版已改。