第二节 三焦、卫气营血辨证论治体系

一、三焦、卫气营血辨证源流

前已述及，营卫、气血、三焦之说，首见于《内经》、《内经》以营卫气血来概括人体的生理作用及病理生理变化，以三焦来概括人体上中下所属的脏腑及其功能。由于外邪感人的传变过程，多是由外到内，由上到下，由表及里，由阳入阴，因此，从临床角度来看，其传变过程，也必然由卫而气、而营、而血、始于上焦，终于下焦。但是由于《内经》在对于急性热病的传变方面，并未以其辨证概念明确提出来。后世刘河间、喻嘉言等论著中，虽然也有三焦辨证的内容，但只能说是开其端，在具体应用上，也没有很明确提出这个问题。只是到了清代，叶天士才明确提出了：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包，肺主气属卫，心主血属营”。“大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血。在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，如犀角、元参、羚羊角等物，入血则恐耗血动血，直须凉血散血，如生地、丹皮、阿胶、赤芍药等物是也。若不循缓急之法，虑其动手便错耳”（《温热论》）。叶氏首先比较明确地提出了急性热病在人体的传变过程，是始于上焦、循卫气营血之序而传。吴鞠通继承发展了叶氏之论，进一步明确提出了三焦、卫气营血辨证论治，在其所著《温病条辨》中，以三焦为纲，结合卫气营血，对温热病的辨证论治进行了系统的论述，于此形成了今天的三焦、卫气营血的辨证论治体系。

二、温病辨病与三焦、卫气营血辨证

(一）《温病条辨》中的辨病

凡属外感性疾病，《内经》均以风、火、湿、燥、寒五气、或风、寒、暑、湿、燥、火六气以统之。吴鞠通继承了《内经》、《难经》精神以及后世温热诸家经验，著《温病条辨》，论中基本上也是以六淫为纲进行辨病。吴氏在《温病条辨》中，将温病分为风温、温热、温疫、温毒、暑温、湿温、秋燥、冬温、温疟等九种，同时在论述中又提出了寒湿。这就是说，《温病条辨》中在辨病方面，一共提示了十种疾病，兹根据《温病条辨》有关原文择要如下：

（1）风温：“风温者，初春阳气始开，厥阴行令，风夹温也”（《温病条辨•上焦篇•第一条》）。

（2）温热：“温热者，春末夏初，阳气弛张，温盛为热也”（同上）。

（3）温疫：“温疫者，厉气流行，多兼秽浊。家家如是，若役使然也”（同上）。

（4）温毒：“温毒者，诸温夹毒，秽浊太甚也”（同上）。

（5）暑温：暑温者，正夏之时，暑病之偏于热者也”（同上）。

（6）湿温：“湿温者，长夏初秋，湿中生热，即暑病之偏于湿者也”（同上）。

（7）秋燥：“秋燥者，秋金燥烈之气也”（同上）。

（8）冬温：“冬温者，冬应寒而反温，阳不潜藏，民病温也”（同上）。

（9）温疟：“温疟者，阴气先伤，又因于暑，阳气独发也”（ 同上）。

（10）寒湿：“寒湿者，湿与寒水之气相搏也，盖湿水同类，其在天之阳时为雨露，阴时为霜雪，在江河为水，在土中为湿，体本一源，易于相合，最损人之阳气”（同上）。

以上十种疾病，根据《温病条辨》总的精神来看，其发生在春季者曰风温，发生在春末夏初者曰温热，发生在正夏者曰暑温，发生在长夏者曰湿温、发生在秋季者曰秋燥，发生在冬季者曰冬温，由于感寒即发者曰寒湿。上述十种疾病的病名及其性质，基本上是在《内经》“春伤于风”、“夏伤于暑”、“长夏伤于湿”、“秋伤于燥”、“冬伤于寒”的基础上提出的，与《内经》“夫百病之生也，皆生于风寒暑湿燥火”，及《难经》“伤寒有五”的认识基本一致。至于其余三种疾病，应该说这是对上述七种疾病的补充，意即上述疾病如果广泛流行者，即属温疫；毒邪炽盛，病情急重者即属温毒；疟疾本应属于湿温范围，但如发作不典型，但热不寒者，即名温疟；“寒湿”一病，吴鞠通虽然自谓“此书以温病名，并列寒湿者，以湿温与寒湿相对，言寒湿而湿温更易明析”（《温病条辨•中焦篇•第四十四条》）。但根据原书对寒湿的周详论述、是吴氏为表明寒温有别，独树一帆，出于策略，实则借此以求其全。可见，《温病条辨》中的辨病基本上仍然是在《内经》、《难经》、《伤寒论》等经典著作的基础上的继承和发展。

（二）《温病条辨》中辨病与三焦、卫气营血辨证的关系

《温病条辨》的辨病已如上述，根据原书，上述疾病，每一种疾病又有一个三焦、卫气营血辨证的问题。兹从以下两方面看：

（1）《温病条辨》目录：①上焦篇，法五十八条，方六十四首。列病：风温、温热、温疫、温毒、冬温、暑温、伏温、湿温、寒湿、温疟、秋燥。②中焦篇，法一百零二条，方八十八首，外列三方。列病：风温、温热、温疫、温毒、冬温、暑温、伏暑、寒湿、湿温、（疟痢疸痹附）、秋燥。③下焦篇，法七十八条，方六十四首，图一首。共二百三十八法，一百九十八方。列病：风温、温热、温疫、温毒、冬温、暑温、伏暑、寒湿（便血咳嗽疝瘕附）、湿温（疟痢疸痹附）、秋燥。

从以上目录可以看出，《温病条辨》中所列各种病，每一种疾病也都是一个三焦的问题，也就是始于上焦，终于下焦的问题。

（2）《温病条辨》三焦卫气营血证治举例：以上焦篇风温、温热、温疫、冬温证治有关条文为例，①“太阴温病，恶风寒，服桂枝汤已，恶寒解，余病不解者，银翘散主之”（《温病条辨•上焦篇•第五条》)。②“太阴温病，脉浮洪，舌黄、渴甚、大汗、面赤、恶热者，辛凉重剂白虎汤主之”（同上，第七条）。③“太阴温病，气血两燔者，玉女煎去牛膝加元参主之”（同上•第十条）。④“太阴温病，寸脉大，舌绛而干，法当渴，今反不渴者，热在营中也，清营汤去黄连主之”。（《同上•第十五条》。⑤“太阴温病，不可发汗，发汗而汗不出者，必发斑疹，汗出过多者，必神昏谵语。发斑者，化斑汤主之；发疹者，银翘散去豆豉，加细生地、丹皮、大青叶、倍元参主之。……神昏谵语者，清宫汤主之，牛黄丸，紫雪丹、局方至宝丹亦主之”（同上•第十六条）。⑥“太阴温病，血从上溢者，犀角地黄汤合银翘散主之”（同上•第十一条）。

从以上条文可以看出，风温、温热。温疫、冬温等病，其在上焦时，可以出现卫分证，也可以出现气分证，也可以出现血气两燔证，也可以出现营分证，也可以出现血分证。这也就是说，在三焦辨证之中，同时又包含着卫气营血辨证问题，说明《温病条辨》中辨病与三焦、卫气营血辨证的关系的内在联系。

三、三焦、卫气营血辨证论治纲要

（一）上焦温病

1、上焦温病的病位：

（1）上焦温病指各种传染病的初起阶段。《温病条辨》：“凡病温者，始于上焦，在手太阴”（“上焦篇”•第二条）。

（2）上焦温病的证候性质属于表证。《温病条辨》：“温病由口鼻而入，自上而下，鼻通于肺，始手太阴。”“肺者，皮毛之合也，独不主表乎”（“上焦篇”•第二条注文）。

2、上焦温病的主要临床表现：

（1）温热：《温病条辨》：“太阴之为病，脉不缓不紧而动数或二寸独大，尺肤热，头痛，微恶风寒，身热自汗，口渴，或不渴，而咳，午后热甚者，名曰温病”（“上焦篇”•第三条）。

（2）湿温：《温病条辨》：“头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，状若阴虚，病难速已，名曰湿温”（“上焦篇”•第四十三条）。

3、上焦温病的治疗原则：

（1）温热：治以辛凉解表。《温病条辨》：“遵内经、风淫于内，治以辛凉，佐以苦甘；热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦，之训”（上焦篇•第四条•银翘散方论）。

（2）湿温：治以轻宣芳化。《温病条辨》：“轻开上焦肺气，盖肺主一身之气，气化则湿亦化也”（“上焦篇”•第四十三条注文）。

4、上焦温病各类疾病的治疗：

（1）风温、温热、温疫、冬温：

〔一般治法〕①邪在卫分，但咳，身不甚热，微渴者，用辛凉轻剂桑菊饮。②邪在卫分，但热，不恶寒而渴者，用辛凉平剂银翘散。③邪在气分，脉浮洪，舌黄，渴甚，大汗，面赤，恶热者，用辛凉重剂白虎汤。④养阴生津，用甘寒之剂雪梨浆、五汁饮。

〔变症治法〕①热甚气脱者，用白虎加人参汤。②热甚阴竭，气血两燔者，用玉女煎去牛膝加元参。③热甚出血者，用犀角地黄汤合银翘散以凉血散热解毒。④热入营分，舌绛而干，不渴者，用清营汤去黄连。⑤发斑者，用化斑汤。⑥发疹者，用银翘散去豆豉，加生地、丹皮、大青叶、倍元参。⑦神昏谵语者，用清宫汤，或用牛黄丸、紫雪丹、局方至宝丹。⑧邪入心包，舌蹇肢厥者，用牛黄丸，紫雪丹。对厥当细辨寒热，区分三焦，分别治之。⑨心烦懊憹者，用梔子豉汤。⑩痰涎壅盛者，用瓜蒂散吐之。

（2）温毒：

〔内治法〕咽喉肿痛、耳前后肿、颊肿、面赤者，用普济消毒饮去升、柴。神昏谵语者，可用安宫牛黄丸、紫雪丹、清宫汤。

〔外治法〕肿者用水仙膏外敷，破溃者用三黄二香散外敷。

（3）暑温：

〔一般治法〕：①大渴大汗、面赤、右脉洪数者，用白虎汤。②脉芤者，用白虎加人参汤。③脉弦细芤迟，身重而痛者，用东垣清暑益气汤，④无汗者，用新加香薷饮。⑤身重湿重者，用白虎加苍术汤。⑥轻症或余邪未清者，用清络饮。

〔变症治法〕：①汗多、脉散大欲脱者，用生脉散。②热入心营，时有谵语，烦渴、脉虚舌赤者。用清营汤、安宫牛黄丸、紫雪丹。③干咳者，用清络饮加甘草、桔梗、杏仁、麦冬、知母。④咳而有痰饮者，用小半夏加茯苓汤再加厚朴、杏仁。⑤吐血、舌白不渴者，用清络饮加杏仁、苡仁、滑石汤。⑥卒痉厥者，用清营汤，或少予紫雪丹。⑦手足瘈疭、肝风内动者，用清营汤加钩藤、丹皮、羚羊角。

〔伏暑治法〕：伏暑，即暑温过夏而发者。《温病条辨》谓：“长夏受暑，过夏而发者，名曰伏暑。霜未降而发者少轻，霜既降而发者则重，冬日发者尤重，子、午、丑、未之年为多也”(《“上焦篇”•第三十六条》）。意即在秋冬而出现暑温或湿温脉证者，即为伏暑。其治法基本同于暑温或湿温，所谓“证本一源”也。

（4）湿温：

〔一般治法〕头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热者，用三仁汤。

〔变症治法〕①邪入心包、神昏肢逆，用清宫汤去莲心、麦冬、加银花、赤小豆皮、送至宝或紫雪。②喉阻咽痛者。用银翘马勃散。③哕者，用宣痹汤。④喘促者，用千金苇茎汤加杏仁、滑石。⑤身热疼痛而脉微弱者。用一物瓜蒂汤。

（5）温疟：

〔典型温疟治法〕用白虎汤加桂枝汤。

〔其他类型治法〕①癉疟用五汁饮。②肺疟用杏仁汤。③心疟用加减银翘散。

〔温疟与其他类症的鉴别要点〕①温疟以热盛挟表为特点。《温病条辨》谓：“骨节疼烦，时呕，其脉如平，但热不寒，名曰温疟”（“上焦篇”•第五十条）。癉疟以阴虚内热为特点。《温病条辨》谓：“但热不寒，或微寒多热，舌干口渴，此乃阴气先伤，阳气独发。名曰：癉疟”（“上焦篇”•第五十一条）。②肺疟以热而挟湿为特点。《温病条辨》谓：“舌白渴饮，咳嗽频仍，寒从背起，伏暑所致，名曰肺疟”（“上焦篇”第五十二条）。③心疟以热传心包为特点。《温病条辨》谓：“热多昏狂，谵语烦渴，舌赤中黄，脉弱而数，名曰心疟”(“上焦篇”•第五十三条）。

（6）秋燥：

〔温燥治法〕①初起用桑杏汤、桑菊饮。②稍重用沙参麦冬汤。③燥气化火，清窍不利者，用翘荷汤。④燥甚阴虚者，用喻氏清燥救肺汤。

〔凉燥治法〕①初起无汗用杏苏散，有汗用桂枝汤。②疝瘕痛者，用桂枝柴胡各半汤加吴萸楝子茴香木香汤。

5、治疗禁忌：

（1）忌辛温发汗。所谓：“温病忌汗，汗之不惟不解，反生他患”。但暑温无汗者不忌。①误汗伤阳：所谓：“汗为心液，心阳受伤，必有神明内乱、谵语癫狂，内闭外脱之变”。②误汗伤阴：所谓“汗为五液之一，未始不伤阴也。……温病最善伤阴，用药又复伤阴，岂非为贼立帜乎”？“风温咳嗽，虽系小病，常见误用辛温重剂销铄肺液，致久嗽成劳者不一而定。圣人不忽于细。必谨于微”。

（2）治上勿犯中下：病在上焦，取其轻清之品，所谓“上焦如羽，非轻不举”。不但苦温在禁忌之列，初起亦忌苦寒。所谓“岂有上焦温病，首用中下焦雄烈劫夺之品，先劫少阴津液之理！知母、黄芩。亦皆中焦苦燥里药，岂可用乎”？“病初起未至中焦，不得先用里药，故犯中焦也”。在煎药方面提出，轻清之品不能久煎，所谓“肺药取轻清，过煎则味厚而入中焦矣”。

（3）禁升提：《温病条辨》：“禁升麻、柴胡、当归、防风、羌活、白芷、葛根、三春柳”。温毒用普济消毒饮，亦去升麻、柴胡，所谓“以升腾飞越太过之病，不当再用升也”。

（4）白虎四禁：《温病条辨》：“白虎本为达热出表，若其人脉浮弦而细者，不可与也；脉沉者，不可与也；不渴者，不可与也；汗不出者，不可与也；常须识此，勿令误也”。

（5）湿温三禁：《温病条辨》：“汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言，下之则洞泄，润之则病深不解”。

6、上焦温病的死证：

《温病条辨》：“温病死状百端，大纲不越五条：在上焦有二：一曰肺之化源绝者死；二曰心神内闭，内闭外脱者死”。又谓：“化源绝，乃温病第一死法也”。

(二）中焦温病：

1、中焦温病的病位：

（1）中焦温病指各种急性传染病的极期，由上焦温病传来，病位在胃与脾，同时又称阳明温病。《温病条辨》谓：“上焦病不治，则传中焦。胃与脾也”（“中焦病”•第一条注文）。

（2）中焦温病的性质属于里热证、里实证。其挟湿者，亦以里湿热证为主。此外，《温病条辨》在中焦篇中还同时列出了寒湿。

2、中焦温病的主要临床表现：

（1）温热：《温病条辨》：“面目俱赤，语声重浊，呼吸俱粗，大便闭，小便溏，舌苔老黄，甚则黑有芒刺，但恶热，不恶寒，日晡益甚。传至中焦，阳明病也，脉浮洪躁甚……脉沉数有力，甚则肢体反小而实。……”（“中焦篇”•第一条）。

（2）湿温：《温病条辨》：“神识如蒙，舌滑脉缓”，“不饥不食，机窍不灵”。“热蒸头胀，身痛呕逆，小便不通，神识昏迷，舌白，渴不多饮”，“气壅为哕”，“脘闷，便溏，身痛，舌白”，“肿胀”、“疟”、“痢”、“疸”，“痹”(以上均见中焦篇）。

（3）寒湿：《温病条辨》：“痞结胸闷，不饥不食”，“腹胀，小便不利，大便溏而不爽”，“四肢乍冷，自利，目黄，舌白滑，甚则灰，神倦不语，……舌蹇语重”，“舌灰滑，中焦滞痞……面目倶黄，四肢常厥”。“舌白腐，肛坠痛，便不爽，不喜食”，“吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷，……身痛不休”，“霍乱兼转筋”，“腹中绞痛，脉沉紧而迟，甚则伏。欲吐不得吐，欲利不得利”（以上均见中焦篇）。

3、中焦温病的治疗原则：

（1）温热、以清、下祛邪，以养阴扶正为主法。

（2）湿温：以辛开苦降，芳香化浊淡渗利湿为主法。

（3）寒湿：以温中燥湿为主法。

4、中焦温病各类疾病的治疗：

（1）风温、温热、温疫、温毒、冬温：

〔一般治法〕①凡见上述温热症征，脉见浮洪躁甚者，用白虎汤。②凡见上述温热症征，而脉见沉实有力者，用大承气汤。③凡肺胃津伤者，渴甚可用雪梨浆；复胃阴可用益胃汤、玉竹麦门冬汤。五汁饮、牛乳饮等，津液不足，增水行舟可用增液汤。

〔变症治法〕①脉浮而促者，用减味竹叶石膏汤。“脉促”，原注谓：“数而时止，如趋者遇急，忽一蹶然。”属热盛而伤及心阴，故仍用辛凉重剂透热于外，并加清心、养心之品。②属阳明温病里实证，轻证用小承气汤微和之。原注云：“诸证悉有，以非下不可，微则未至十分亢害，但以小承气通和胃气则愈，无庸芒硝之软坚也”。③肢厥、甚则通体皆厥者，用大承气汤。原注云：“阳明温病，面目倶赤，肢厥，甚则通体皆厥者，不瘈疭，但神昏，不大便，七、八日以外，小便赤，脉沉伏，或并脉亦厥，胸腹满坚，甚则拒按，喜冷饮者，大承气汤主之”。④“热结旁流”者，用调胃承气汤。原文云：“阳明温病，纯利稀水无粪者，谓之热结旁流，调胃承气汤主之”。⑤神昏谵语者，脉实用小承气汤；脉不实用牛黄丸或紫雪丹。原文云，“阳明温病，下利谵语，阳明脉实或滑疾者，小承气汤主之；脉不实者，牛黄丸主之，紫雪丹亦主之”。⑥痰涎涌甚者，用承气合小陷胸汤。原文云：“温病三焦俱急，大热大渴，舌燥，脉不浮而躁甚，舌色金黄，痰涎壅甚。不可单行承气者，承气合小陷胸汤主之”。⑦素体阴虚者，用增液汤；如用增液汤不下，可以用增液合调胃承气汤。原文云：“阳明温病，无上焦证。数日不大便，当下之；若其人阴素虚，不可行承气者，增液汤主之。服增液汤已，周十二时观之。若大便不下者，合调胃承气汤微和之”。

下之不通者。其证治有以下五种情况：①正虚者，用新加黄龙汤。原文云：“应下失下，正虚不能运药，不运药者死，新加黄龙汤主之”。②肺气不降者，用宣白承气汤。原文云：“喘促不宁，痰涎壅滞，右寸实大，肺气不降者，宣白承气汤主之”。③小便赤痛者，用导赤承气汤。原文云：“左寸牢坚，小便赤痛，时烦渴甚，导赤承气汤主之”。④邪闭心包者，用牛黄承气汤主之。原文云：“邪闭心包，神昏舌短，内窍不通，饮不解渴者，牛黄承气汤主之”。⑤津液不足者，增液汤或増液承气汤。原文云：“津液不足，无水舟停者，间服增液，再不下者，增液承气汤主之”。

下后治疗和调理：①下后以养胃阴为主。原文云：“阳明温病，下后汗出，当复其阴，益胃汤主之”。②下后脉浮洪者、白虎汤。脉洪芤者，白虎加人参汤。③下后虚烦不眠，心中懊憹者，用栀子豉汤。④下后热邪未全除者，用护胃承气汤或増液汤。原文云：“下后数日，热不退或退不尽，口燥咽干，舌苔干黑或金黄色，脉沉而有力者，护胃承气汤微和之；脉沉而弱者，增液汤主之”。“护胃承气汤服后，得结粪止后服，不便者，可再服”。⑤下后下证复现，只可与增液，不可与承气。原文云：“阳明温病，下后二、三日，下证复现，脉下甚沉，或沉而无力，止可与增液，不可与承气。”又云：“阳明温病，下后脉静，身不热，舌上津回，十数日不大便，可与益胃、增液辈、断不可再与承气也”。⑥下后退热，不可即食，原文云：“阳明温病，下后热退，不可即食，食者必复；周十二时，缓缓与食，先取清者，勿令饱，饱则必复，复必重也”。

阳明温病兼夹证的处理：①具前阳明温病症候，但不渴，舌绛者，用清营汤。②阳明发斑者，用化斑汤，发疹者，用银翘散去豆豉加生地大青叶元参丹皮汤。斑疹外出不快、内壅特甚者，可酌用下法，用调胃承气汤，得通则已。毒重者，加金汁、人中黄，渴加花粉，小便短加芩连。③小便不利者、加冬地三黄汤。原文云：“阳明温病，……小便不利者，甘苦合化，冬地三黄汤主之”。

〔治疗禁忌〕①温病禁纯用苦寒。原文云：“温病燥热，欲解燥者，先滋其干，不可纯用苦寒也，服之反燥甚”。苦寒虽可清热，但可化燥伤阴，属温热而需用苦寒者，可与甘寒同用，不可纯用苦寒，亦不可屡用苦寒。②温病小便不利者，忌用淡渗。原文云：“温病小便不利者，淡渗不可与也，忌五苓、八正辈”。③斑疹禁用升提、壅补。原文云：“斑疹，用升提，则衄；或厥，或呛咳、或昏痉，用壅补则瞀乱”。④下后不大便，只可与益胃汤，增液汤等，不可再与承气。⑤下后退热，不可即食，食必复，复必重。

（2）湿温、暑温、伏暑、疟、痢、疸、痹。

〔一般治法〕①因湿郁气阻、升降失司，表现为脘腹胀满、便溏、便泄、大便不爽，呕恶为主者，用一至五加减正气散。②因表里俱湿，脉缓身痛。汗出热解，继而复热者，用黄芩滑石汤。③内外合邪而表现的身热、身痛、汗多、自利、胸腹白疹者，用薏苡竹叶散。④以哕、呃为主者，用新制橘皮竹茹汤。⑤呕而不渴者，用小半夏加茯苓汤，呕而痞者，用半夏泻心汤加减。⑥因湿热困闭，表现为热蒸头胀，神识昏迷者，先用安宫牛黄丸开窃，再用茯苓皮汤分消湿浊。如系上焦湿温，里虚内陷而神识如蒙者。用人参泻心汤加白芍。

〔暑温证治〕温病之发生在夏令者，暑病之热多于湿者。①水结在胸，用小陷胸汤加枳实。原文云：“脉洪滑，面赤身热，头晕，不恶寒，但恶热，舌上黄滑苔，渴欲凉饮，饮不解渴，得水则呕，按之胸下痛，小便短，大便闭者，阳明暑温，水结在胸也，小陷胸汤加枳实主之”。②浊痰凝聚，心下痞，不食不饥不便者，用半夏泻心汤去参、姜、枣、草加枳实、杏仁方。③湿去热存，舌燥脉沉实者，用小承气汤。温病之挟湿者用药原则上喜刚忌柔，但应视湿热之多寡而进退。《凡例》中云：温病之兼湿者，忌柔喜刚，湿存热存之际，乌得不用柔哉，全在临证者善察病情，毫无差也”。此条即其具体运用例证，④邪在气分，舌滑微黄者，用三石汤。⑤邪气久留，热搏血分，舌绛少苔者，用加味清营汤。⑥神识不清，热闭内窍者，先与紫雪丹，再与清宫汤。⑦湿热并重，胸痞闷，潮热呕，烦渴自利，汗出溺短者，用杏仁滑石汤。

〔疟疾证治〕关于在湿温中列疟、痢、疸、痹者，已如前述。原文还谓：“本论之作，原补前人之未备，已有成法可循者，安能尽录。因横列四时杂感，不能不列湿温，连类而及，又不能不列黄疸、疟、痢，不过略标法则而已”。对疟疾的辨证论治，吴氏作了如下论述及补充：①疮家湿疟，忌用发散，苍术白虎汤加草果主之。②疟伤胃阳，胸中痞结者，用草果知母汤、加减人参泻心汤等。③疟伤胃阴，津液不复者，用麦冬麻仁汤。④脾疟，即表现为寒起四肢，腹满、腹泻、呕逆为主者，用露姜饮，或加味露姜饮；夹热者，用黄连白芍汤；湿重者，名湿疟，用厚朴草果汤。⑤正疟，即少阳疟（典型疟疾发作属于少阳），其偏寒重者，用小柴胡汤加减：其偏热重者，用青蒿鳖甲汤。⑥久疟者，用补中益气汤。

〔痢疾证治〕对痢疾的辨证论治，作了如下论述及补充：①在病因病机上，认为是湿热内蕴，夹杂食滞，气血不行所致，原文云：“湿热内蕴，夹杂饮食停滞，气不得运，血不得行，遂成滞下，俗名痢疾”。②痢疾初起，以清热利湿为法，小便短者用四苓合芩芍汤，或用滑石藿香汤，或用五苓散加寒水石。③痢疟挟表者，用活人败毒散。④一般情况下，可用加减芩芍汤、加味白头翁汤。⑤久痢可用人参石脂汤、加减附子理中汤、附子粳米汤、加减补中益气汤。⑥痢疾寒热互见者，用泻心汤；表里同病者，用加减小柴胡汤；阴虚内热者，用加减黄连阿胶汤。

〔黄疸证治〕黄疸属于湿温一类病证。原文云：“湿热不解，久酿成疸。”关于黄疸的辨证论治，《温病条辨》在前人论疸的基础上，作了如下论述及补充：①湿热发黄用栀子柏皮汤；湿热无汗或但头汗出，小便不利发黄者，用茵陈蒿汤。②夏秋之际发黄，一般以湿热为主。黄疸兼肿胀者，偏热者用二金汤、杏仁石膏汤；偏寒者用茵陈五苓散。③误用发表者，用连翘赤豆饮煎送保和丸。④提出阳黄与阴黄，可以互相转化，从阴黄而转阳黄者，可以按阳黄论治。原文云：“瑭于阴黄一证，究心有年，悉有罗氏法而化裁之（指罗谦甫用茵陈四逆汤治阴黄），无不应手取效。间有始即寒湿，从太阳寒水之化，继因其人阳气尚未十分衰败，得燥热药数帖，阳明转燥金之化而为阳证者，即从阳黄例治之”。⑤关于黄疸证治，《温病条辨》虽列入湿温论中，但吴氏极其推崇仲景，并对仲景治疸原则详加总结。在寒湿部分，又列出以茵陈四逆汤治阴黄，十分全面。

〔痹证证治〕对痹证的辨证论治，《温病条辨》在前人论痹的基础上，作了如下论述及补充：①指出痹证属寒者固多，属热者亦不少。所以《温病条辨》因载湿温而类及热痹。原文谓：“经谓：风寒湿三者合而为痹，《金匮》谓：经热则痹，盖《金匮》诚补《内经》之不足，痹之因于寒者固多，痹之兼乎热者，亦复不少，合参二经原文，细验于临证之时，自有权衡，本论因载湿温而类及热痹”。②痹证之属于湿热者，用加减木防己汤、宣痹汤、薏苡竹叶散等。③痹证之属于风暑寒湿杂见者，用杏仁薏苡汤。此方属苦辛温法，应列入寒湿类中，列此者，与前之湿热痹作为对待文字。

（3）寒湿：

〔一般治法〕①腹胀、小便不利，大便溏而不爽，用四苓加厚朴秦皮汤或五苓散；重者用附子理中汤去甘草加广皮厚朴汤。②腹痛、肢厥，用椒附白通汤。③吞酸、形寒、脘中痞闷，用苓姜术桂汤。

〔阴黄证治〕阴黄，以“面目俱黄，四肢常厥，”为临床特点用茵陈四逆汤、草果茵陈汤等治疗。

〔霍乱证治〕霍乱，以“既吐且利，寒热身痛，或不寒热，但腹中痛”为临床特点，用四逆汤、理中汤、五苓散等治疗。干霍乱用蜀椒救中汤或九痛丸治疗。

5、中焦温病的死证：

“一曰阳明太实，土克水者死；二曰脾郁发黄，黄极则诸窍为闭，秽浊塞窍者死”（上焦篇•第十一条注文）。

（三）下焦温病

1、下焦温病的病位：

（1）下焦温病指各种急性传染病的晚期，一般由中焦温病传来，病位在肝与肾，因此又称少阴温病。《温病条辨》谓：“中焦病不治，即传下焦，肝与肾也，始上焦，终下焦”（中焦篇。第一条注文）。

（2）下焦温病的性质为邪少虚多，正虚以阴虚、阴竭为主。其挟湿者，或为气阻，或为气虚，或为气阴两虚。《温病条辨》谓：“热伤气，湿亦伤气，……湿久独凝，至于下焦，气不惟伤而且阻矣”（下焦篇•第五十六条注文）。

2、下焦温病的主要临床表现：

下焦温病基本上亦可分为温热和湿热两大类„《温病条辨》中同时也对寒湿的临床表现，作了比较详细的描述。

（1）温热：①身热面赤、手足心热甚于手足背，或夜热早凉。②口干舌燥，甚则齿黑唇裂。③心中震震，心中憺憺大动，甚则心中痛，或心烦不得卧。④手指蠕动，舌短，舌强，耳聋，痉厥。⑤神倦、神昏、烦躁。⑥战汗。⑦大便黄而易。⑧蓄血。⑨热入血室，⑩咽痛，咽喉生疮，语声不出。⑪舌绛而干，苔黄或苔少，脉或沉实、或燥盛、或虚大、或细促或结代，脉两至等等不一。

（2）湿温：①神昏窍阻，少腹硬满，大便不下。②三焦俱闭，二便不通。③气闭肛门坠痛，胃不喜食，舌苔白腐。④久疟。⑤久痢。

（3）寒湿：①舌白身痛，足跗浮肿。②痿弱不振，肢体麻痹。③先便后血，小肠寒湿。④寒疝。

3、下焦温病的治疗原则

（1）温热：育阴潜阳，定风。

（2）湿温：益气、清热、利湿。

（3）寒湿：温肾、助脾、行气。

4、下焦温病各类疾病的治疗

（1）风温、温热、温疫、温毒、冬温。

〔一般治法〕①育阴复脉，以加减复脉汤为主方。用于下焦温病，热邪劫阴，表现为身热面赤，口干舌燥，齿黑唇裂，心中震震，耳聋，脉躁盛，脉结代，以及体虚病温，误治伤阴等。原文谓：“热邪深入，或在少阴，或在厥，均宜复脉”。②育阴潜阳，用一至三甲复脉汤，从急治；用专翕大生膏，从缓治。前者用于下焦温病，热深厥深或痉厥，暴虚易复者，后者用于肝肾伤阴，上盛下虚，久虚难复者。③育阴清热，用黄连阿胶汤、青蒿鳖甲汤、用于下焦温病，真阴欲竭，壮火复炽，心烦不得卧或夜热早凉无汗者。④育阴定风，用大小定风珠。用于真阴欲竭，虚风内动者。⑤育阴凉血，用犀角地黄汤。用于阴虚血瘀、大便黑而易者。⑥祛瘀通闭，用桃仁承气汤、甚则抵当汤。用于少腹坚满，小便自利，大便闭结或热入血室之属于瘀血在里者。⑦滋阴降火，用猪肤汤、桔梗汤、甘草汤、苦酒汤等，用于少阴温病水亏火旺，表现为咽痛、咽中生疮者。

上述下焦温病的治疗方法，临床运用时，必须注意正邪之间的关系。原则是：温邪尚盛者，先祛邪，邪少虚多者先扶正。原文谓：“壮火尚盛者，不得用定风珠、复脉。邪少虚多者，不得用黄连阿胶汤。阴虚欲痉者，不得用青蒿鳖甲汤”。“痉厥神昏，舌短，烦躁，手少阴证未罢者，先与牛黄紫雪辈开窍搜邪，再与复脉汤存阴，三甲潜阳，临证细参，勿致倒乱”。

〔变证治法〕①战汗。战汗是人体正邪交争的最后一战。战而汗出，示正胜邪，故“生”；战而汗不出，示正不胜邪，故曰“死”。对战汗的处理，提出三点：复脉汤热饮；虚盛者复脉汤加人参；保持患者绝对安静，勿事骚扰。原文谓：“但令静，勿妄动也。“总的精神是对正气不要有任何干扰，虚者注意扶正。②出血。大便黑而易，时欲漱口不欲咽，示出血。用犀角地黄汤凉血清热祛瘀补阴。③蓄血：少腹坚满，小便自利，夜热昼凉，示蓄血。用桃仁承气汤，甚则抵当汤，但须注意严格掌握指征，不可轻投。④热入血室。指妇人病温过程中，月经适来或适断，证见痉厥，神识昏乱，或余邪不解而见正虚证候。痉厥者用竹叶玉女煎；神昏者用加减桃仁承气汤；余邪不解而见正虚者，用护阳和阴汤或加减复脉汤加人参。

（2）湿温、暑温、久疟、久痢。

〔一般治法〕①湿蕴气阻，少腹硬满，大便不下，用宣清导浊汤清热化湿。②湿凝气闭，二便不通，用半硫丸温阳通闭。③寒湿气闭肛坠，胃不喜食，舌苔白腐者，用术附汤温肾助脾行气。

〔暑温、伏暑证治〕暑温为湿温之热多于湿者，伏暑为长夏受暑，过夏而发者。证本一源，治疗同于暑温。暑邪深入下焦，热暑必然伤阴，阴伤必然及阳，所以阳气亦见受损，暑必挟湿，因此，暑温晚期，亦即下焦暑温，必然是热、湿、阴虚、气虚互见，在治疗上除继续注意清热祛湿外，还要注意气阴两顾。原文谓：“暑温不列于诸温之内，而另立一门者，以后夏至日为病暑，湿气大动，不兼湿不得名暑温，仍归热门矣。既兼湿，则受病之初，自不得与诸温同法”。“凡热病久入下焦，消烁真阴，必以复阴为主，其或元气亦伤，又必兼护其阳”。①暑温晚期，以消渴为主者，或以肢体麻痹为主者，均为热盛伤阴，用连梅汤。方中除用黄连清热燥湿以外，其余均以酸甘复阴。热邪炽盛，烦燥神昏者，先与紫雪，再与连梅汤。若气虚者，加人参益气。②暑温晚期，正虚邪实，寒热互见，吐利，消渴者，用椒梅汤。该方即乌梅丸减味，原文谓：“此土败木乘，正虚邪炽，最危之候。故以酸苦泄热，辅正驱邪立法”。③上盛下虚，清浊交混，燥乱口渴，胃口伤残，气塞填胸者。用来复丹复阳。④伏暑、湿温、水结胸胁而胁痛者，用香附旋复花汤通络逐气。不解者，可间用控涎丹攻水。这是对《金匮》痰饮治疗上的补充，所述“香附、旋复，善通肝络而逐胁下之饮”，值得注意。⑤暑温晚期，阴液元气两伤者，以三才汤两复阴阳，而偏于复阴为多。

〔久疟证治〕疟在下焦，胁有块者，即属久疟。久疟的病机主要是“邪留正伤”。“胁下成块”的病机是“疟邪久扰，正气必虚，清阳失转运之机，浊阴生窃据之渐，气闭则痰凝血滞，而块势成矣。胁下乃少阳厥阴所过之地，按少阳、厥阴为枢，疟不离乎肝胆，久扰则脏腑皆困，转枢失职，故结成积块。属于所部之分”。因此，疟母应定位在肝胆，性质属正虚而气滞血瘀痰凝。①久疟以胁下痞块为主者，谓疟母，用鳖甲煎丸。②久疟以痛胀为主，属气血两虚者，用加味异功汤。③久疟以腹胀，呕水为主，属脾胃虚寒者。称“太阴三疟”，用温脾汤。④久疟以形寒嗜卧，舌淡脉微，属肾阳虚者。称“少阴三疟”，用扶阳汤。⑤久疟以气逆欲呕，劳则发热，胁下成块，属阴阳两虚者，称“厥阴三疟”，用减味乌梅圆。

〔久痢证治〕痢在下焦，即属久痢。久痢的病机是邪留正伤，正虚邪实，久痢的病位主要在脾肾，病性以寒湿为主，亦有湿热者。因此，对久痢的治疗，或温脾，或温肾，或阴阳两补，或燥湿，或固肠，或兼清利湿热。①温脾，可用加味参苓白术散，兼清热燥湿者用乌梅丸。②温肾，可用参茸汤，三神丸。③温脾温肾，用双补汤。④阴阳两补，用加减理阴煎，参芍汤、肉蓰蓉汤。⑤补阴，用人参乌梅丸。⑥固肠，用桃花汤、地黄禹余粮汤。⑦久痢患者，如确属正尚未大虚者，亦可间以利湿，清热为主进行治疗，可以用茵陈白芷汤、断下参湿汤、白头翁汤、加减泻心汤等，但应慎用。正未大虚的指征是“饮食不减”。

（3）寒湿

本篇指出，治下焦之湿，以护肾阳为主。其法有四：一曰温肾。原文谓：“使火能生土”。二曰利水，原文谓：“肾与膀胱为夫妻，泄膀胱之积水，从下治，亦所以安肾中之真阳也”。三曰升脾阳，原文谓：“脾为肾之上游，升脾阳，从上治，亦所以以水不没肾中真阳也”。四曰温肝，原文谓：“水能生木，水太过，木反不生，木无生气。自失其疏泄之任，经有‘风湿交争。风不胜湿’之文。可知湿土太过，则风木亦有不胜之时，故治厥阴之湿，以复其风木之本性，使能疏泄为主也”。

治湿的常用方法：温肾用鹿附汤，安肾汤等；助脾用术附姜苓汤、黄土汤等；温肝用橘半桂苓枳姜汤，椒桂汤、天台乌药散等。具体用法：肾阳虚，足跗浮肿者，用鹿附汤。脾肾阳虚者，用安肾汤。脾阳虚，肢体麻痹者，用术附姜汤；便血用黄土汤。肝寒气滞，爽饮停聚而阴吹者，用橘半桂苓枳姜汤。寒疝少腹痛者，用椒桂汤、或天台乌药散；属寒热错杂者，用大黄附子汤。

5、下焦温病的死证：

“在下焦则无非热邪深入，消烁津液，涸尽而死也。”（上焦篇•第十一条注文）

（四）温病愈后调理

1、药物调理原则：

（1）温病愈后在药物调理方面，一般仍以养阴为主，可用五汁饮、牛乳饮、益胃汤等。

（2）要因人而异，不能拘执于养阴一说。阳虚体质者要补阳，痰盛者要祛痰。如中焦阳气素虚，偶感温病，用药过剂或过于苦寒，以致中焦停饮而不能寐者，用半夏汤。阳气素虚，温病热退身凉冷汗出者，以桂枝汤复其阳。阳气素虚，温病愈后，舌淡面黄，不饮不食者，用小建中汤复中焦阳气。

2、饮食调理原则：

（1）温病解后无余邪，正气未大虚，不必用药，可以用饮食调理之。

（2）病人体虚，发病极重，又伤于误治，则应药食同调。

总之，温病愈后调理大要是：“温病后以养阴为主，饮食之坚硬浓厚者不可骤进，间有阳气素虚之体质，热病一退，即露旧亏，又不可固执养阴之论而灭其阳火”

电子版注：

1、原文太阳温病，恶风寒，服桂枝汤已，恶寒解应为太阴温病，电子版已经改正。