第一节　概述

脾主运化，主水谷精微的敷布，故脾系病主要包括水谷精微运化失调的疾病。如痰饮、消渴、呕吐、反胃、反酸、泄泻、噎膈、呃逆、便秘、胃痛、腹痛、痞满、孤惑病等疾病，其中，痰饮、消渴、噎膈等病，是极为常见的脾系疾患，本章重点论述其先兆症。由于脾胃为后天之本，关系着人体脏腑的盛衰，又因脾胃疾患较多，发病率也很高，故脾胃系疾病先兆规律的探索很有实践价值。正如沈金鳌所言：“盖脾统四脏，脾有病，必波及之，四脏有病，也必俸养于脾”（《杂病源流犀烛·脾病源流》）。对脾病先兆历代医家都十分重视，如《难经·十六难》曰：“外证面黄，善噫，善思，善味，其内证当脐有动气，按之牢若痛，其病腹胀满，食不消，体重节能，怠堕嗜卧，四肢不收，有是者脾也。”即指出了脾病的外兆。

脾系病大多为湿病，湿为太阴脾土之气，湿气通于脾，故脾病与湿最为相关，如《内经》曰：“中央生湿，湿生土……在脏为脾”（《素问·五运行大论》），“岁土太过，雨湿流行，肾水受邪，民病腹痛，清厥意不乐，体重烦冤”（《素问·气交变大论》），“诸湿肿满皆属于脾”（《素问·至真要大论》）等，皆足以说明湿与脾的关系。《内经》对痰饮一类疾病的论述，不仅重视其与肺脾肾的关系，尤其突出与脾的关联，并指出了“饮发于中”（《素问·至真要大论》）的观点，《金匮要略》则具体提出了治疗大法和具体方剂等，对痰饮与脾的关系从治疗学上作了重要的补充。

但脾系病不仅与脾病关系密切，与肾也极为关联，因肾为水脏，主水的蒸腾气化，正如张景岳所说：“五脏之病虽俱能生痰，然无不由乎脾肾，盖脾主湿，湿动则为痰，肾主水，水泛亦为痰，故痰之化无不在脾，而痰之本无不在肾，所以凡是痰证，非此则彼必与二脏有涉”《景岳全书·杂证谟·痰饮》故土衰不能制水，火微不能胜阴，是痰饮产生的两大因素。说明脾系病的产生机制与脾肾至为相关，故脾系病的先兆证也多较早反映于脾肾，尤其最先披露于脾。

脾系病先兆潜证与土型体质的关系　病理土型质人的特点是土湿偏重，湿气通于脾，故此型人有易罹脾系疾病的潜在危险性，主要潜证为脾虚湿盛先兆型，症见面黄色滞，形体矮胖，四肢重困懒动，行动较缓，大便不爽，脉缓，舌胖苔白腻等。

第二节　痰饮先兆

痰饮为脾病，脾统四脏，脾有病必波及四乡，故痰饮虽属脾病，却多及于肺肾，故其先兆症的探索也不应局限于脾……

一、概述

痰饮是指津液运化失职，潴留于体内的一类病证。痰饮的患病率是很高的，正如张璐所言：“痰饮为患，人居其七、八”（《张氏医通·痰饮》）。痰饮包括痰饮、溢饮、悬饮、支饮四类以及留饮、伏饮。

痰饮与肺脾肾的关系最大，因肺主通调水道，脾主运化，转输津液，而肾为水脏、起蒸水化气的作用，又对脾肺有温煦功能，故肺脾肾三脏气化职能失司是产生痰饮的主要根源。其中，与脾肺的关系尤为直接，如脾阳虚，水液失于健运，必致停积为饮，肺失通调敷布则水走肠间。

痰饮为患甚广，包括的疾病亦较多，尤对脾肺的侵害为大，病位主要在肺、大肠及脾胃，包括现代医学的慢性支气管炎、肠胃功能紊乱、哮喘，胸膜炎、慢性胃炎、幽门不全梗阻、不完全性肠梗阻、慢性肠炎等，说明痰饮一类疾病对人体的危害较大，探索其先兆规律是十分必要的。

二、痰饮先兆的临床预报意义

痰饮的预报，早在《内经》即有论述，如曰：“水气客于大肠，疾行则鸣濯濯如囊裹浆，水之病也”（《素问·气厥论》），（《素问·气交变大论》则曰：“岁土不及……化气不令……民病飱泄霍乱，体重腹痛”、“岁木太过，风气流行，脾土受邪，民病飱泄，食减，体重，烦冤，肠鸣，腹支满”等，皆指出了气候对痰饮的预报意义。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证篇》对痰饮病的预兆也有许多论述，如曰：“心下有留饮，其人背寒冷如手大。”元·朱丹溪《丹溪心法》曰：“凡痰之为患，为喘为咳为呕为利，为眩为运心嘈杂，怔忡惊悸，为寒热痛肿，为痞隔为壅塞，或胸胁间辘辘有声，或背心一片常为冰冷，或四肢麻痹不仁，皆痰饮所致”。（卷二·痰十三）明·楼英《医学纲目》亦言：“凡有痰者，眼皮及眼下，必有烟灰黑色，举目便知，不待切脉”。皆说明痰饮先兆的预报早已被前贤所关注。

痰饮先兆

痰饮为脾肾阳虚所致，如李梴《医学入门》所曰：“痰原于肾，动于脾，客于肺”。（卷五·杂病提纲·痰）王纶《明医杂著》曰：“痰之本，水也，原于肾，痰之动湿也，主于脾”。平素多呈脾肾阳虚潜证，即有面色白，形寒肢冷，腹凉作痛，尿清便稀，舌质淡胖，脉沉迟等症。

阻截治则温肾健脾，方用金匮肾气丸或桂附理中丸一类。如见头眩、心悸、欲呕、泛吐清涎，为痰饮在胃脘之兆；而形体素盛今瘦，肠中水声漉漉、泄泻，又为饮停胃肠之征。相当于现代医学的慢性胃炎、慢性肠炎、胃幽门不全梗阻等病患。

概言之，心下有痰饮，其先兆多为欲呕，重则水入即吐，甚至感心悸、气短。此外由于饮停心下，中阳不运，致清阳不升，浊阴不降，易出现头眩，故《丹溪心法·头眩》曰：“无痰则不作眩”。而脐下悸动，吐涎沫而癫眩，又为脐下有水的征兆，如《金匮要略》曰：“假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也”。又如孙思邈《千金方·痰饮》：“凡心下有水者，筑筑而悸，短气而恐，其人眩而癫”即是。此外，眩饮征兆为咳唾引痛，乃水饮停在胁下之故，相当于现代医学的渗出性胸膜炎、胸腔积液。支饮征兆则为咳嗽气短，气逆而上，如《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证治》曰：“咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。”相当于现代医学的支气管炎、喘息性支气管炎、支气管扩张症、老年性慢性支气管炎等。溢饮征兆又为水饮停留在肌肤肢体，当汗出而不出，身体痛重等，正如《内经》所曰：“溢饮者，渴暴多饮而易入肌皮肠胃之外也。”（《素问·脉要精微》），《金匮要略·痰饮咳嗽证治》亦曰：“饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮”。

痰饮先兆以《金匮要略·痰饮咳嗽篇》论述的最为全面，该篇除痰饮外，还论述了各种先兆，如对五脏水先兆指出：“水在心，心下坚筑，短气。恶心不欲饮。水在肺，吐涎沫欲饮水。水在脾，少气身重。水在肝，胁下支满，嚏而痛。水在肾，心下悸”。对留饮先兆的论述亦极为精辟，如曰：“夫心下有留饮，其人背寒冷如手大。留饮者，胁下痛引缺盆，咳嗽则辄已。胸中有留饮，其人短气而渴，四肢历节痛，脉沉者，有留饮”。对伏饮先兆则曰：“膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身瞤剧，必有伏饮”。

痰饮病本为虚，故总的治则为“以温药和之”，温肾健脾、化痰除湿是其主要原则。偏于脾虚的用苓桂术甘汤，偏于肾虚者用金匮肾气丸或真武汤，其余支饮、溢饮、悬饮，多为虚实挟杂，治疗原则又当逐饮驱邪兼以顾护正气。

美尼尔氏病先兆

美尼尔氏病属于痰饮眩晕，《金匮要略》记载为泽泻汤证，即：“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。”产生根源在于脾湿生痰，中州受阻，清浊相干之故。该病平素多呈脾虚痰湿先兆潜证，即素有食少纳呆，脘痞泛恶，乏力体困，身重肢倦，苔白腻，舌质淡，脉濡缓等症。泛恶、吐清涎是本病报标症，眩转、眼颤、耳鸣等典型征兆相继出现。现代医学认为由于内耳迷路炎症、中毒、迷路血循障碍、渗出液过多所致，严重者每周可有数次发作，直至迷路功能完全破坏，听力丧失为止。

阻截治则化痰除湿，方用温胆汤合泽泻汤：枳实、竹茹、茯苓、陈皮、泽泻、白术，酌加天麻、钩藤、荷叶。至于美尼尔氏其余类型眩晕，如肝郁热型、气血虚型、肾阴虚型等先兆及处理，参看本书第六十一章第二节眩晕先兆。

痰饮凶兆

痰饮凌心　痰饮凌心为痰饮凶兆，表现为心悸、胸闷、缩窄感、气短等症。如见唇绀喘促脉微为不良预兆，相当于现代医学的心包炎、心包腔积液。由于急性心包炎、心包渗液大量增加，限制了心脏的扩张，使心室舒张期充盈减少，心搏量降低，导致心排出量降低，严重时可产生循环衰竭、休克，病势凶险，预后不良。

痰饮射肺　痰饮射肺亦为痰饮凶光之一，表现为喘咳、心悸、胸闷，相当于现代医学的胸腔积液，引起肺不张，常由血行播散性结核所导致，胸腔积液过多，甚至可引起端坐呼吸、紫绀等症，病情十分危急。

痰饮干脑　亦为痰饮凶兆，为痰饮上犯于脑，症见眩晕，昏冒，头胀痛，呕吐等症，预后不良。相当于现代医学的脑积水、蛛网膜下腔积液、脑室液循环障碍等，由于颅内疾患（炎症、出血、肿瘤、外伤出血）引起脑脊液循环受阻，吸收障碍或分泌过多，使脑室系统或蛛网膜下腔积液，导致颅内压增高，病势危重。

第三节　消渴（糖尿病）先兆

消渴主要指糖尿病，病源虽在脾，却系于肺肾。三多症出现已非早期，其早期先兆往往为潜兆，隐藏于各型潜证之中……。另外，消渴为胰病，口味又为胰所主，故口味变化往往为本病的最早发露……

一、概述

消渴是一种以多饮、多食、多尿及尿甜为特征的消耗性疾病，远在二千多年前《黄帝内经》对消渴即已有不少精辟记载，称之为膈消、消中、食亦、消瘅、脾瘅……并论述了消渴病的病因病机、症状特点及治疗，如《素问·奇病论》说：“有病口甘者……此五气之溢也，名曰脾瘅”，《素问·气厥论》曰：“心移热于肺，传为膈消”，又说：“大肠移热于胃，善食而瘦人，又谓之食亦”，《灵枢·五变》曰：“五脏皆柔弱者，善病消瘅”等皆是。

消渴一病在我国文献史上已有着丰富的记载，如公元前四世纪《黄帝内经·奇病论》首先提出消渴病先兆之一——“口甘”，并提出多食特征（引文见上）。此外，还提出多饮多尿，如《素问·气厥论》曰：“肺消者饮一溲二，死不治”。对糖尿病的特征——“三多”（多食、多饮、多尿）及消瘦（引文见上）已有完整记载。公元二世纪，张机·《金匮要略》“男子消渴，小便反多，饮一斗，小便亦一斗”。公元八世纪，我国唐朝《外台秘要》已有尿甜特征的记载，如引《古今录验》：“一渴而饮水多，小便数，无脂似麸片甜者，皆是消渴病也。”比英国Ｔｈｏｍａｓ·Ｗｉｌｌｉｓ提出糖尿病人尿“甜如蜜”者，要早约一千年。此外，我国文献还记载有糖尿病的并发症及预后等，在世界糖尿病史记载中一直处于领先地位，同时还提出了糖尿病的有效治疗方法，预防措施，尤其是1965年我国首先合成了胰岛素，标志着我国在糖尿病研究方面已经取得了卓越的成就。

消渴病主要见证为口渴引饮，消谷善饮，尿频量多和甜尿、脂尿。消渴病的特征以公元八世纪《外台秘要》的记载至为完备，其引《古今录验》论消渴病有三：“一渴而饮水多，小便数，无脂似麸片甜者，皆是消渴病也。二吃食多不甚渴，小便少仍有油而数者，此是消中病也，三渴饮水不能多，但腿肿脚先瘦小，阴痿弱，数小便者，此是肾消病也”把上中下三消的特征均作了精辟的论述，至今仍颇具实践意义。

消渴病，现代医学称为糖尿病，其病机认为是由胰源性、内分泌源性及肾动脉源性三种。其中，胰源性糖尿属于胰腺的炎症、肿瘤、手术损伤导致胰腺损坏，胰岛素分泌减少的缘故。内分泌源性则包括垂体、肾上腺、甲状腺功能障碍或医源性内分泌紊乱，导致胰岛素需要量增加之故，因为垂体前叶激素和肾上腺皮质激素都具有抗胰岛功能作用。上述胰源性使胰岛素绝对减少，而内分泌源性则引起胰岛素相对减少，但无论是绝对的或相对的，都引起碳水化物代谢障碍，使组织利用葡萄糖的能力和肝糖原的形成减弱和减少，最终导致血糖浓度持续升高，血糖超过肾阈而产生尿糖。以上为高血糖性糖尿，其中，胰源性为原发性，有一定的家族遗传性，且系按孟德尔氏隐性定律遗传，而内分泌性则为继发性，前者多存在隐性糖尿。此外，由于肾炎、肾病，肾功能受到损害，致肾小管再吸收功能减弱→肾糖阈降低，所致糖尿则为正常血糖性糖尿。其他尚可见暂时性血糖过高性糖尿，如中枢神经性糖尿（可见于脑卒中、脑外伤、脑肿瘤、或麻醉时），还有饥饿性糖尿，大量食糖后糖尿等。另外，对于肾小球硬化症和肾小动脉硬化症导致肾小球滤过率降低，肾糖阈增高，此种情况出现高血糖而无糖尿。

中医消渴病尚包括尿崩症（垂体后叶机能减退症），本文论述消渴病只阐述糖尿病性消渴先兆。

糖尿病历来对中、老年人的威胁就比较大，随着人民生活水平的提高，糖尿病的发病率也逐渐增加，对人民健康的威胁也逐渐增大，总之，该病正日愈被医学界密切关注着，探索这一疾病的先兆具有十分重要的意义。

二、消渴病机及潜证

消渴病的病因病机主要为：饮食肥甘，湿热损脾及纵欲房劳，伤及肾阴，或气郁化火，消灼肺胃。疾病的发生与精神因素、先天禀赋的关系极大，如《灵枢·五变》所曰：“刚则多怒，怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆留，臗皮急，血脉不行，转而为热，热则消皮肤，故为消瘅”。“五脏皆柔弱者，善病消瘅”等即是，历代医籍把消渴病机分为肺燥热型，如《素问·气厥论》曰：“肺消者，饮一溲二”。其次为胃燥热型，如《灵枢·师传》曰：“胃中热则消谷，令人悬心善饥”。消渴日久多转为肾虚型，如《金匮要略》曰：“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便亦一斗，金匮肾气丸主之。”足见消渴病与肺脾肾的关系最大，如《素问·阴阳别论》曰：“二阳结，谓之消”，《灵枢·五邪》曰：“邪在脾胃……则热中善饥。”《素问·气厥》曰：“心移热于肺，传为膈消。”《灵枢·邪气脏腑病形》曰：“心脉……微小为消瘅”。故其先兆潜证亦多与肺、脾、肾有关，其潜证阶段为消渴病的倾向时期，大约可分如下三类。

（一）肺燥先兆潜证

该型患者，由于感受燥邪、咳痰伤津，或胃火灼肺，或由于心火移肺，使肺阴受损、肺津不布，致人体失濡，失濡则燥，“燥胜则干”。故素日可见口干舌燥，时干咳少痰，大便较干，舌苔薄少津，脉数，则为上消倾向期。

阻截治则养阴润肺保津，方用养阴清肺汤：大生地、麦冬、生草、玄参、贝母、丹皮、薄荷、炒白芍。如迁延失治，日久肺失治节之权，上不能布津，下不能制水，则水液下趋，报标症为不明原因的口干舌燥，为上消的早期信号。发展下去，出现口渴引饮，则成为饮多尿多的上消典型征兆，皮肤干、咽干是上消的特征，治用人参白虎汤：人参、生石膏、知母、甘草、粳米清热泻火，生津止渴。

（二）胃热先兆潜证

该型系因平素恣食肥甘香热之品，使阳明积热，消灼津液，耗伤精气，致脾胃运化失职。故常感饥饿能食，大便秘结，小便短热，苔黄燥，脉洪数，为中消倾向潜期。

阻截治则泻胃热保津液，方用调胃承气汤：大黄、芒硝、甘草。如胃热继续亢盛，熏灼上蒸则见烦渴引饮，消谷善饥，消瘦乏力等典型中消征兆，如《灵枢·大惑论》曰：“热气留于胃，胃热则消谷，谷消故善饥”。肌肉枯、腹部灼是其特征，报标症为能食易饿。由于津液大伤，治又当予增液承气汤：玄参、麦冬、细生地、大黄、芒硝以泻火增液。

（三）肾精不足先兆潜证

思虑劳神或情志不节致肾阴暗耗，或房劳纵欲，致肾精亏损皆可因肾阴亏虚、肾精不足而呈现腰酸膝软，遗精带下，耳聋头眩，口干舌红，脉细数等症，为下消倾向潜期。纠正原则为益肾补精，方用六味地黄汤：生、熟地、山萸、山药、茯苓、泽泻。如继续发展导致肾阴亏虚，扰动相火，引起“精关”失约，则脂液下趋，报标症为尿面浮脂，如症见尿如脂膏，尿频，尿甜，口渴引饮则已为下消的典型征兆，耳轮焦，舌中裂是其特征。

阻截治则当滋阴固肾，方用六味地黄汤加味：生地、熟地、山萸肉、山药、茯苓、泽泻、丹皮、黄芪、花粉、玉竹。如相火妄动则用知柏地黄丸：知母、黄柏、生地、山药、丹皮、茯苓、山萸肉、泽泻加龟板、生牡蛎，或大补阴丸：熟地、知母、黄柏、龟板、猪脊髓。如尿量剧增，饮一溲二，面色黎黑，阳痿耳焦，为阴损及阳，损伤肾气之兆，又当以金匮肾气丸温命阳，滋肾精。

三、消渴病先兆信号

（一）糖尿病早期十大先兆症

1．口甘、口粘口甜为中消先兆，中消又称脾消或脾瘅。甘，甜也，口甘，即口中有甘甜味道，战国时期《黄帝内经》即已有糖尿病口甜先兆的记载，并指出了产生口甜的机制。如《素问·奇病论》曰：“有病口甘者……名曰脾瘅。夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也”。口甜为脾胃湿热，热蒸上迫脾液外溢所致，或脾虚不能摄精致脏精外漏，为中消先兆。口粘为脾胃湿热的象征，湿热型消渴病人往往以口粘为先兆。

2．口干口干为上消先兆，亦即为肺消的先躯症状，燥热伤肺致肺津不布或阴虚灼津，皆可致津不上承而口干，口干常为肺消的最早信号。

3．性欲亢进下消多为肾消，性欲亢进可为下消的最早信号，且常出现“强中症”，为燥热伤肾，扰动相火之故，到糖尿病典型症状出现时则反易发展为阳痿，而且是十分顽固的阳痿。

4．屡发疮疖屡发疮疖，此起彼伏，为糖尿病的较早信号，大多发生在作渴之前，如《诸病源候论》所说：“其病变多发痈疽”，糖尿病在出现典型症状之前，不少病人多先有顽固的此起彼落的疮疖史，

5．肥胖逐渐肥胖，体重递增，是糖尿病发作前的信号，但糖尿病一经典型发作即逐渐转为消瘦。

6．不明原因的乏力乏力是糖尿病的一个极为重要的信号，尤其是身体健康，饮食好的人更要引起警惕。

7．尿浊小便浑浊，尿常规正常，多为肾消的前躯症状，如张洁古说：“肾消者，初发为膏淋”。

8．早发白内障白内障一般为老年性，如中年白内障视力明显减退，而且经治疗无效的，应警惕隐性糖尿病的潜在。眼底检查，视网膜上有微血管瘤，这是糖尿病由于代谢紊乱、导致微细血管病变的结果。

9．高血脂及动脉硬化、冠心病的进行性进展糖尿病人往往同时伴有高血脂、动脉硬化，而且发展速度较快。故中年以上，凡不明原因的血脂高、动脉硬化、速度发展较快的冠心病，都应警惕糖尿病的潜在。这是由于糖尿病人脂肪代谢失常，累及心血管系的缘故，对较大血管有广泛的侵犯，故糖尿病人的中风、心肌梗塞的发病率比正常人高得多。

10．易感染性征兆糖尿病人容易发生感染，如皮肤感染，上呼吸道感染、肺部感染、尿路感染、外阴感染等，尤其是患有肺结核的，则旧病复发和进展迅速，治疗无效。

（二）三大先兆症辨析

1．口渴辨析引起口渴的疾病虽多，但都有一定的特点，和真正的消渴病并不难鉴别。与消渴病一样大渴的如阳明经证，但必伴有大热大汗、脉洪大等特征，阳明腑证则必有大便秘结，舌苔黄燥，小便黄赤，甚至高热、烦躁等症。此外，水饮内停的渴（渴不欲饮、饮入即吐），热入营血口渴（午后热升、舌质红绛），以及湿热郁阻口渴（脘痞、泛恶、苔腻、纳呆、大便不爽、肢体困重）等，则口虽渴皆饮水不多或水入即吐。其他，外感风热的口渴（恶风、头痛、口干、脉浮数、苔薄黄），厥阴病消渴（消渴、气上撞心、心中痛热，饥而不欲食、食即吐蚘、下之利不止），阴虚火旺口渴（口干夜尤甚、五心烦热、盗汗骨蒸、脉细数、舌质红），及肺燥津伤口渴（鼻干咳嗽、肌肤干燥、大便秘结）等，口渴仅为中等度渴，且饮水渴即缓解，不同于消渴病之渴饮无度。至于阴盛格阳的口渴则为口虽渴反不欲饮或欲饮滚饮，症必见畏寒肢冷、面颧嫩红如妆，脉微欲绝。

2．多食鉴别多食善饥主要见于阳明胃腑热盛，然消渴病则必然具见消渴征兆。其余瘿病虽然也有消谷善饥、消瘦症状，但并无烦渴引饮，且渐见眼球突出、颈项肿大及伴有出汗、手颤、心悸等特征，故并不难鉴别。此外，虫疳也常见多食善饥、消瘦，但无烦渴，且大多有面部虫斑、腹痛、便虫等症。另外，某些精神病，如躁狂型精神分裂症即有多食狂饮的病证，但必然兼有精神病的症状。

3．多尿鉴别多尿指尿频及尿量多，多尿的疾患虽然不少，但鉴别并不困难，如膀胱湿热尿频有尿急和尿痛，小便短赤等特征。脾肾阳虚尿频则有形寒神疲，腰酸肢冷，肠鸣便溏，小便清长等症，相当于现代医学的慢性肾脏疾病。肾虚失约尿频则必兼见尿清而长，头晕神疲，气短乏力，腰酸膝软，脉沉而弱等症，相当于现代医学的肾功能衰竭多尿期。精神性多尿则往往与烦渴并见，且有精神反常的症状，与消渴的鉴别并不困难。消渴病的多尿则必有多食、多饮等征兆，包括现代医学的糖尿病。

（三）糖尿病并发症的先兆意义

由于糖尿病无症状期较长，以及隐性糖尿病较多，一旦症状出现，疾病已经较重了，因此探索其先兆规律，争取早期发现，早期治疗尤其必要。

从现代医学的角度来看，糖尿病无症状期一般试验，包括糖耐量试验均呈阴性，唯用葡萄糖刺激后血清胰岛素释放试验反应延迟，高峰较低，以后逐渐出现应激性糖耐量减低，胰岛素分泌相对不足。迄糖耐量试验阳性时（空腹血糖增高）已至症状前期。隐性糖尿病则可长期无症状，但必然有并发症的先兆出现，因此捕捉并发症的先兆是间接早期发现糖尿病的一个重要途径。

1．微血管病变微血管病变是糖尿病的特有并发症，以眼底微血管病变为特征，因视力模糊而就诊，常常因此而发现糖尿病。糖尿病眼病主要为晶状体浑浊（白内障）及眼底视网膜病变（眼底静脉曲张、微血管瘤、渗出、出血、水肿），致视力模糊，甚至失明。因此，临床上发现上述进行性眼底改变，视力退化者，应高度警惕糖尿病的隐潜。

2．皮肤疖疮反复发生皮肤化脓、感染、疮癣、疖痈，是糖尿病的主要兼见症之一。如感染了结核则难以控制，发展迅速。泌尿系感染经常发作的都应高度怀疑糖尿病潜在的可能。

3．肥胖体重超过标准体重的20％（糖尿病发生率比普通体重者高出三倍），糖尿病有家族史（遗传率达30％以上）。

4．动脉硬化心脑肾血管动脉硬化是糖尿病的主要伴发病，而且往往掩盖了糖尿病的病情，是糖尿病患者的严重隐患，也是糖尿病的主要死因。尤其心脑血管硬化死亡率较高，而眼、肾动脉硬化又是糖尿病的重要特征，近代已注意到微血管病变对心肌的危害，因此血管硬化常是糖尿病的潜在警号。

5．神经病变主要为周围神经病变，虽然出现的较晚，但却为糖尿病的特有征兆。主要为肌神经，坐骨神经、桡神经、尺神经等，所支配的部位出现麻木、灼热、刺痛等异常感觉。严重者，运动神经也可受累，如腰大肌、臀肌、胸锁乳头肌等而常觉肢体软弱无力。

四、消渴病危兆

（一）气尿

前医有文献记载消渴病人小便有气泡为病重标志，如戴思恭《证治要诀》曰：“三消人而小便不臭，在溺桶中滚湧，其病为重”。

（二）口出烂苹果臭、嗜睡为消渴病凶兆说明浊毒内蕴，阴浊犯脑，相当于现代医学的酮症酸中毒。

（三）痈疽凶兆消渴病后期出现痈疽，势凶险而难愈，因消渴病易感性强，故痈疽常难治愈，且易疮毒内陷引起邪毒攻心（败血症）而亡。前人已极为注意，如薛立斋曰：“一男子……渴不止，背发疽而没”，“一老人冬月口舌生疮作渴……发疽难疗……次年夏，果发疽而没”。

（四）肿胀凶兆消渴病后期，肺脾肾长期负荷过重，日久力尽致土气弱不能制水，肾气衰不能约固，肺气虚失于治节，则水无所制而泛滥肌肤，聚而肿胀，预后亦多不良。

第四节　狐惑病（白塞氏病）先兆

狐惑病，主要指现代医学的白塞氏病，由于该病为口眼肛同病，口肛为脾所主，眼为肝所系，故先兆症多以潜证先露于肝脾……

一、概述

狐惑病是一种与肝脾肾湿热内蕴有关的口、眼、肛（或外阴）溃烂，并有神志反应的综合征，相当于现代医学白塞氏病。

狐惑病首载于《金匮要略·百合病狐惑阴阳毒篇》：“狐惑之为病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安，蚀于喉为惑，蚀于阴为狐，不欲饮食，恶闻食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白、蚀于上部则声嗄，甘草泻心汤主之”。

本病在古代即已引起注意，近代由于发病率逐渐增高，因此引起了国内外的关注。日本将该病列为“难病”，并推崇张仲景的甘草泻心汤主治，据报道疗效甚佳，并提出了一些独到见解（见笔者译文《国外医学参考资料中医药分册》1986．3期，难治疗病的东洋医学治疗）。

二、狐惑病先兆的临床意义

狐惑病以肝脾湿热为主要病机，其先兆证多呈肝郁脾胃湿热证型，即见心绪不舒，多疑善妒，口臭泛恶，舌红苔黄腻，便干，溲短腥臭等症，并多有七情损伤史。

阻截治则舒郁清热利湿，方用丹栀逍遥散：丹皮、栀子、柴胡、薄荷、当归、白芍、茯苓、白术、生姜、甘草可以逐渐改变郁热内蕴，避免发展。如见可疑的疮常为本病欲作信号，服龙胆泻肝汤可以防患于未然。发展下去，见默默欲眠，或卧起不安，神情时恍，逐渐出现口腔、外阴甚至眼见溃烂则为狐惑病征兆，治用甘草泻心汤：炙甘草、黄芩、黄连、干姜、半夏、人参、大枣，如肝火偏重者，如见烦躁、易怒、头晕、耳鸣、便秘、溺短者，则予龙胆泻肝汤：龙胆草、栀子、黄芩、柴胡、生地、车前子、泽泻、木通、当归、甘草。

凶兆　如失治，进一步恶化“三四日，目赤如鸠眼”，“若七八日，目内眦黑”则为热毒久郁，作瘀脓成的征兆。

第五节　噎膈先兆

噎膈为痰瘀交阻之病，病位又多在饮食入口通道的狭窄部——食道三狭及胃的出入口狭窄部，因此先兆症常比其他部位的癌较早出现……

一、概述

噎膈是指饮食吞咽不利及格拒不入的病证。多为气血瘀郁、痰气交阻而成。《内经》记载有“三阳结，谓之膈”（《素问·阴阳别论》）及“脾脉……微急为膈中，食饮入而还出，后沃沫”（《灵枢·邪气脏腑病形篇》）等，《诸病源候论·否噎病》则曰：“否者，塞也，言脏腑否塞不宣通也”，“噎者噎塞不通也”并将噎膈分为五噎八痞，说明产生噎膈的原因是很复杂的。

噎膈虽然包括食道癌、贲门癌、贲门痉挛、食道炎、食道憩室、食道胃神经官能症，但以食道癌为主。

噎膈日久，因水饮难入，下无以出，状如关格。由于化源告竭，故呈羸瘦干枯，肌肤甲错，面色灰晦，为阴阳离竭绝证。

二、噎膈先兆的临床意义

因本病多由肝郁血瘀、痰瘀交阻而成，故平素潜证多呈肝郁痰瘀型。即见忧郁善愁，喜食肥甘烟酒，舌质暗、苔腻，便于脉涩，咽干食易梗，食急常发噎等症。

阻截治则疏肝解郁，豁痰化瘀。方宜启膈散：丹参、郁金、砂仁壳、沙参、川贝、茯苓、荷叶蒂、杵头糠，或柴胡疏肝散：柴胡、白芍、陈皮、枳壳、川芎、香附、甘草，一贯煎：北沙参、麦冬、归身、地黄、杞子、川楝子，化裁均可。

噎膈主要包括食管癌及贲门癌，尤以食管癌为常见。

食管癌先兆

食管癌是恶性肿瘤的高发病之一，占我国癌症的第四位，仅次于肺癌、肝癌及胃癌，且居消化系癌首位，死亡率较高。祖国医学属噎膈、膈中范畴，早期先兆为食管内异物感，食物通过有梗噎感，由于食管不仅是消化管中最窄的一根，而且还有三个生理狭窄处。即：食管起端，支气管分叉处及食管与胃连接处，食管癌也常发生于这三个狭窄处，因此吞咽不畅是食管癌的最早预兆，尤其在吞咽干燥、刺激性食品或进食较急时，于胸骨后或心窝部出现不适感（滞留感、异物感、烧灼感、紧缩感、或常发生梗噎），应引起高度警惕。

祖国医学对食管癌先兆及预后已有较多记载，如《古今医镜》曰：“食下有碍，觉屈曲而下，微作痛”。又如朱丹溪曰：“噎膈反胃年高者不治”（《丹溪心法·卷三·翻胃十一》）。关于食管癌先兆详见本书第八编第九十一章食管癌先兆。

第六节　腹泻先兆

腹泻的原因极其复杂而广泛，五脏皆能致泻，故其先兆也决非限于脾胃。预兆的发现必然应立足于五脏的异常……

一、概述

腹泻，指便质清稀，大便次数增多的疾病。轻则仅为稀便，重则呈水样便，《内经》称为“泄”、“洞泄”、“濡泻”，泄泻除与感受湿邪有关外，与五脏六腑皆甚为密切，尤其与脾胃大小肠的关系最大。

泄泻的形成与脾的升清降浊功能，及小肠的泌别清浊职司均有密切关系。脾的升降功能失常最易导致泄泻，如《素问·阴阳应象大论》曰：“清气在下，则生飱泄，浊气在上，则生胀，此阴阳反作，病之逆从也”即是。此外，泄泻与肾也极为相关，因“肾为胃关”（《素问·水热穴论》曰：“肾者胃之关也。”），如命火衰微，肾气不足，肾关不固，则易导致泄泻，尤其易导致洞泄，其他，肝疏泄太过，也易导致泄泻，说明泄泻与脏腑功能失调极为关联。因此泄泻的先兆症必然由脏腑的异常反映出来，故掌握其先兆规律，首先应从脏腑着手，且调整脏腑功能是阻截泄泻发展的重要途径。

由于腹泻，无论暴泄或久泄，发病率都极广，产生的根源也较复杂，因此掌握其先兆规律，争取早日治疗原发病，其意义是十分必要的。

二、先兆及阻截治疗

（一）暴泻先兆

暴泄必因于湿，非兼寒即兼热。其中寒湿泄多出现于冬秋，湿热泄则常见于夏秋。

属寒湿泄泻的多呈脾胃寒湿先兆证型，症见胸闷纳呆，腹胀食少，舌苔白腻，舌质淡胖，大便时溏，感寒或伤食则易诱发暴泻。报标症为舌苔白腻，大便时溏。属湿热泄泻的则呈脾胃湿热先兆证型。症见口干口臭，腹胀恶心，苔黄腻，舌质偏红，脉象濡数，大便秽臭不爽，感遇夏秋湿热淫邪则易出现暴泻，报标症为舌苔黄腻，大便不爽。

阻截治则：属寒湿先兆证型的宜温化寒湿阻截，方予理中汤加二陈汤：人参、白术、炮姜、甘草、茯苓、法半夏、陈皮。如出现暴泻，属感寒诱因的用理中汤加胃苓汤化裁：人参、白术、炮姜、炙甘草、茯苓、白术、桂枝、猪苓、泽泻、苍术、厚朴。风寒甚者，用藿香正气汤：藿香、苏叶、半夏、白术、厚朴、白芷、神曲、茯苓、干姜、大枣、甘草）。伤食者用保和丸导滞：神曲、山楂、茯苓、法夏、陈皮、连翘、莱菔子。

属湿热先兆证型的，宜清热利湿阻截，方予葛根芩连汤合六一散：葛根、黄芩、黄连、甘草、滑石。出现暴泄则以黄连香薷饮合六一散：黄连、香薷、鲜扁豆花、厚朴、甘草。

（二）缓泄先兆

1．癌泻先兆由于肠癌的刺激使肠粘膜细胞分泌增加，因此常发生腹泻，中年以上伴有排便习惯改变，排稀便次数增多皆应引起警惕。早期仅大便表面附有条状粘液，见血便则提示肠癌已非早期。酌予肠癌汤参、半枝莲、白花蛇舌草、牡蛎、夏枯草、蜂房、八月札、甘草酌加活蜗牛、壁虎、全蝎、蜈蚣等阻截（用于体质壮实者）。

2．痨泻先兆指肠结核，由于肠部发生结核，尤其是溃疡型结核，大便次数增多，呈稀糊状，原有肺结核史。以后逐渐出现腹泻以及结核毒性反应：低热、盗汗、颜红、消瘦、乏力等，应予痨泻方草、白芨、百部阻截，并辅以月华丸：天冬、麦冬、熟地、山药、百部、沙参、川贝、茯苓、阿胶、三七、獭肝。

3．郁泻先兆七情失调，肝气不舒致肝脾失调，也易导致大便次数增加，多见于青年女性，属西医神经官能性腹泻。忧郁、焦虑为腹泄的先驱症状，由于胃肠功能紊乱，因此常以腹泻、便秘交替出现。方予逍遥散加味：柴胡、白芍、白术、茯苓、当归、薄荷、生姜、甘草、郁金阻截。

4．痰泻先兆多因于肠胃变态反应，或慢性肠炎，肠胃功能紊乱所致，信号为“肠中漉漉”、“素盛今瘦”，由于肠蠕动加快，肠分泌物增多，故多为水浊稀便。阻截治疗以健脾豁痰为原则，方用苓桂术甘汤：茯苓、白术、桂枝、甘草，或四逆四君子汤：附子、干姜、人参、白术、甘草以温阳化湿。

5．瘀泻先兆为慢性肠病，肠系膜血管病，肠息肉，肠畸形，肠部肿瘤所致，前驱症为腹部隐痛，痛区固定，舌质偏暗或有瘀点。阻截方予少腹逐瘀汤：当归、川芎、官桂、赤芍、蒲黄、五灵脂、干姜、延胡索、小茴。

6．餐泻先兆为脾虚久泄，由于脾受损不能健运升清阳而致。特征为乏力下坠，常伴脱肛。食少腹胀是其信号，常有完谷不化特征，方宜桂附理中汤加味：上肉桂、附子、人参、白术、茯苓、炒二芽，脱肛用补中益气汤升提。

7．洞泄先兆为肾阳不足，命火衰微，脾土失煦所致。信号为五更泄，并伴有畏寒肢冷腰酸膝软，面白头晕等症。方宜桂附理中汤加天生黄，或合四神丸：补骨脂、吴茱萸、肉豆蔻、五味子。

8．虫泻先兆由于肠寄生虫对肠粘膜的刺激导致腹泻，以小儿多见。此外，血吸虫病，绦虫病也常有腹泻，小儿常以面部虫斑，怪癖嗜食和脾气干怪为信号。血吸虫病则以疫水接触史，绦虫病则有食生肉、生鱼史可参。

（三）霍乱先兆

霍乱是一种感受时行疫疠的凶险的肠胃烈性流行病。近代虽已基本控制，但有的国家仍时有发生，霍乱在祖国医学已不乏记载，如《素问·六元正纪大论》曰：“土郁之发，为呕吐霍乱”。《素问·至真要大论》曰：“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热。”、“诸转反戾，水液浑浊，皆属于热”。主要病机为脾胃功能被严重扰乱，升降失序，清浊相干，因病势进展如挥霍撩乱之势，多顷刻立变之危，故曰霍乱。

霍乱是烈性传染病，起病急骤，先兆症短而不明显，一般只在起病前微感不适，旋即吐泻交加，少数隐性感染者可无症状。病人出现身感疲乏，食欲减退，腹部不适，舌苔腻，恶心，为发病前早期信号，虽非特异性，但在流行期即应作为警号。可作进一步检查。

阻截治则宜化湿排毒，因霍乱大多属湿热型，方予黄连香薷饮合六一散：黄连、香薷、扁豆、厚朴、甘草、滑石，舌苔白腻偏寒湿的可用藿香正气散。病暴发后，视其寒热拟方，如属热霍乱，用燃照汤：滑石、香鼓、山栀、黄芩、省头草、川朴、半夏、白蔻，可先服玉枢丹辟秽救急。属寒霍乱先用避瘟丹救急，服方用四逆平胃散：附子、干姜、甘草、苍术、厚朴、陈皮加藿香，法半夏。

凶兆

1．阳脱津竭凶兆多出现于寒霍乱，由于吐泻剧烈、津液严重耗失，致阳衰欲脱。证见面色苍白，两眼深陷，目无精光，神惫气微，汗出肢厥，筋脉拘急，脉细而微。急予艾灸神阙，并灌服大剂量人参四逆汤加肉桂，急挽回欲脱之阳，翼能阳生阴长。如见阴盛格阳，面颧嫩红如妆，干呕，又当予通脉四逆加猪胆汁汤以破阴通阳（甘草、附子、干姜、猪胆汁）。

2．热厥凶兆为内真热外假寒，多出现于热霍乱极期，为热伏于内，热深厥深之证。由于阴阳不接，寒热分离，故证见身热肢厥，神识不清，应立予紫雪清热开窍，白虎除热，燃照除湿，紧急图救。

3．疫毒内闭凶兆多出现于干霍乱，干霍乱最为凶险，证见关格闷乱，毒邪内闭，关格壅阻。乱闷欲绝，腹中绞痛，面青肢厥，脉象沉伏。急宜辟秽开窍，宣壅泄毒，方宜玉枢丹开窍，瓜蒂涌吐，皂角通关取嚏，冬葵子汤酌加大黄以泄其邪。