噎塞，脾虚病也。反胃，胃虚病也。经云：三阳结谓之膈。三阳者，大肠、小肠、膀胱也。结者热结也。小肠结则血脉燥，大肠结则后不便，膀胱结则津液涸，三阳俱结，前后秘涩，下既不通，必反而上行。所以噎食不下，即下而复出，乃阳火上行而不下降。据此，则噎塞、反胃，二者皆在膈间受病，故通名为膈也。洁古分吐证为三：云上焦吐者，皆从于气，食则暴吐，此即噎塞病也。中焦吐者，皆从于积，或先吐而痛，或先痛而吐，此病在中脘者，另详呕吐条内。下焦吐者，皆从于寒，朝食暮吐，暮食朝吐，此即反胃病也。王太仆亦以噎塞为食不得入，是有火，属热；反胃为食入反出，是无火，属寒。然其属寒属热，不可尽拘。士材云：脉大有力，当作热治；脉小无力，当作寒治。色黄而枯者为虚寒；色红赤而泽者为实热。以色合脉，以脉合证，庶乎无负，斯为通论。盖二证由于脾胃，均有寒热，各异阴阳。或阴伤火旺，法宜养血；或脾伤阴盛，法当温补；或健脾理痰，不得偏任辛燥，有妨津液；或滋阴养血，不得偏任清润，有害中州。此临证权衡之要也。兹试为分列之，噎塞原于脾家气血两虚，而多半由血液枯干，盖人脏腑之津液流行，灌溉百脉，皆赖脾胃运行，稍不运行，即津液壅滞，而阴血不荣，故患噎塞。推其原，或起忧郁，至气结胸中而生痰，痰久成块，胶于上焦，道路窄狭，饮可下，食难入，病之初起有如此者（宜香砂宽中丸）。又或有脾气亏败，血液俱耗，胃脘干枯，小便闭，大便如羊粪，隧道涩而成病（宜参用补气运脾丸、滋血润肠丸）。此皆病之所由来也。至有由火热之气冲逆者（宜酌用四生丸），脉必数大。有由痰饮阻滞者，脉必结涩（宜先用来复丹控其痰，再用大半夏汤加茯苓、枳壳、竹沥等）。有由七情郁结者，脉必沉涩（宜香砂宽中丸）。有由瘀血积滞，阳无阴不能施化，阴失位，阳伏其中，传化不变，反行上者，脉必芤涩（宜滋血润肠丸）。有因噎而声不出者（宜竹茹、五味、生姜）。有挟寒者，脉必沉迟（宜加用附、桂）。有挟热者，脉必洪数（宜黄连、木通）。有饮食才下，痰涎聚住不得入，或虽入而涎沫随出者（二证皆宜先用来复丹控去痰涎，再用大半夏汤加茯苓、枳壳、竹沥、皂角、枯矾，以姜汁为丸）；有大便燥结，粪如栗块者（宜开关利膈丸）。惟噎而白沫大出，粪如羊屎，为不治之证。总之，因气从气治，因血从血治，因痰导之，因火壮水制之，不可专投辛香燥热之品，以火济火，至津液愈耗，大便愈结，甚而幽门不通，上冲吸门，便不可救矣。惟有一种胃阳火衰，不能运化者，可暂以辛温开其结滞，继仍以益阴养胃为主。又有一等酒徒，日日狂饮，以致酒发热，热生痰，痰因火煎，胶结不开，阻塞道路，水饮下咽，亦觉痛涩，此便不得如液槁津枯之病，投以当归地黄濡润之品，恐血未必润，反助痰而难愈也。其余无论血液耗，胃脘枯，遂道闭，津液结为痰，脏腑不得津液之润而成噎证者，治法始终以养血润燥为主，而辛香燥热之品，概勿轻下，且噎必兼塞。东垣云：堵塞咽喉，阳气不得上出者名曰塞。五脏之所生，阴也、血也，阴气不得下降者名曰噎。六腑之所生，阳也、气也，夫咽塞于胸膈之间，令诸经不行，口开目瞪，气闷欲绝，当先用辛甘气味升阳之品（宜人参、黄芪、升麻、柴胡、当归、益智仁、草豆蔻），引胃气以治其本，加通塞之药以治其标（宜木香、麦芽、青皮、陈皮）。寒月盛阴当泻阴寒之气（宜干姜、吴萸），暑月盛阳当散寒气，泄阴火之上逆（宜益智仁、川柏、青皮、陈皮）。冬三月，阳气内藏，外助阳气，不得发汗，内消阴火，勿令泄泻，此闭藏固密之大要也（宜以吴萸汤）。夏三月，阳气在外，阴气在内，噎病值此时，天助正气而挫其邪气，不治自愈，或不愈者，阴气太盛，正气不伸耳（宜以四君子汤送利膈丸）。凡饮食入胃，便吐涎沫如鸡子白，盖脾主涎，脾虚不能约束津液，故涎沫自出，非参术益智不能摄也。有梅核膈者，喉中如有物，膈间痛死，血居多（宜昆布、当归、桃仁、韭汁、童便，甚加大黄），亦或因痰结（宜涤痰丸）。《医鉴》谓或结于咽喉，时觉有所妨凝，吐之不出，咽之不下，由气郁痰结而然者，正指此也。然此证总属有形之物，故非血即痰，若气则无形，其非梅核膈可知矣。反胃原于真火衰微，胃寒脾弱，不能纳谷，故早食晚吐，晚食早吐，日日如此，以饮食入胃，既抵胃之下脘，复返而出也（宜理中汤，甚加附子）。若脉数为邪热不杀谷，乃火性上炎，多升少降也（宜异功散加连、沉、归、地）。若口吐白沫，粪如羊屎则危，必须养气扶阳，滋血益阴，则肺无畏火，肾渐生水，津液自能荣润肠胃，而上亦能纳，下亦能通矣。如咽喉闭，胸膈满，暂宜开疏结滞，然亦忌破气过多，中气至不能运（宜异功散加香、砂、枳、朴）。痰涎壅满胸膈急先控之（宜来复丹），然后从中治之（宜涤痰丸）。亦有瘀血阻滞者（宜代抵当汤作丸，如芥子大，每三钱，去枕仰卧，细咽之）。亦有虫聚而反出者（宜牵牛丸）。亦有火衰不能生土，其脉沉迟者（宜八味丸加沉香、砂仁）。李绛治反胃久闭不通，攻补兼施，每用小青龙丸，渐次加之，关局自透，再用人参利膈丸，然或服通剂过多，血液耗竭，转加闭结，宜另治之（宜猪脂丸）。此外又有翻胃，或痰或热壅阻隔间，故食入即翻而出，非如反胃之早食必晚吐，晚食必早吐也（宜清热二陈汤）。

〔脉法〕　《脉经》曰：趺阳脉浮而涩，浮则为虚，涩则伤脾，脾伤则不磨食，朝食暮吐，暮食朝吐，完谷不化，名曰胃反。《医鉴》曰：噎膈反胃脉，浮缓者生，沉涩者死，沉涩而小血不足，脉大而弱气不足。《入门》曰：大小肠膀胱三阳结热，脉必洪数有力。

〔噎膈反胃证治〕　丹溪曰：血液俱耗，胃脘干槁。其槁在上，近咽之下，水饮可行，食物难入，间或可入，入亦不多，名之曰噎。其槁在下，与胃相近，食虽可入，难尽入胃，良久复出，名之曰膈，亦曰反胃。大便秘少，若羊屎然，名虽不同，病出一体，其槁在贲门。食入则胃脘当心而痛，须臾吐出，食出痛乃止，此上焦之噎膈也。或食物可下，难尽入胃，良久复出，其槁在幽门，此中焦之噎膈也。其或朝食暮吐，暮食朝吐，其槁在阑门，此下焦之噎膈也。又曰：张鸡峰云，噎当是神思间病，惟内观有养可以治之，此言深中病情。《医林》曰：噎膈之证，不属虚，不属实，不属冷，不属热，乃神气中一点病耳。《纲目》曰：噎病皆生于血枯，血枯则燥矣，得病情，合经旨者，丹溪一人而已。《医鉴》曰：噎膈俱有五，五膈者，忧、恚、寒、食、气也，在心脾之间，上下不通或结咽喉，时觉有所妨碍，吐不出，咽不下。五噎者，忧、食、劳、气、思也，饮食卒然阻滞而不下。丹溪又曰：胃脘干枯，古方用人参以补肺，御米以解毒，竹沥以消痰，干姜以养血，粟米以实胃，蜜以润燥，姜以去秽，正是此意。又曰：噎膈反胃药，必和以童便竹沥姜汁韭汁，多饮牛羊乳为上策，但不可用人乳，以有七情烹饪之火也，切不可用香燥药，宜薄滋味，饮酒人加砂糖驴屎入内服，以防生虫。

（鳌按：噎塞反胃病，虽服药痊愈，一年内切禁房欲，若犯之，必复发旧证而死，此所屡见者，非虚言也。）

〔噎膈反胃宜通大便〕　丹溪曰：呕吐而大小便不秘，利药所当忌也。若大小肠膀胱热结不通，上为呕吐膈食，若不用利药，开通发泄，则呕吐何由止乎？古人用三一承气汤正是此意。

〔噎膈反胃不治证〕　丹溪曰：噎膈反胃，年高者不治。下如羊屎者不治。不淡饮食，不断房室者不治。气血俱虚者，则口中多出沫，但见沫多出者，必死。

（鳌按：反胃病但吐白沫犹可治也，若吐黄沫必不可治矣。）

〔噎膈导引〕　《保生秘要》曰：行功宜带饥，以双手悬梁，将身下坠，微纳气数口，使气冲膈盈满，两脚踏步二九一度之数，郁隔气逆，胃口虚弱，不药而愈。

〔运功〕　《保生秘要》曰：此证始行调息而坐，按周天计筹，咽神水一斤，意坠丹田，次守艮背，斡运绦胸，或梭或散，坐卧可行，有动有静百日成功。

关格，即内经三焦约病也。约者不行之谓，谓三焦之气不得通行也。惟三焦之气不行故上而吐逆曰格，下而不得大小便曰关。其所以然者，由寒气遏绝胸中，水浆不得入，格因以成，热气闭结丹田，二便不得出关，因以成也。若但为寒遏而吐逆，病止曰格，以下不为热秘也。但为热秘而无便，病止曰关，以上不为寒遏也。若寒既在上，热又在下，病则曰关格，以上下俱病也。此证危急，法难缓治，宜先投辛香通窍下降之药以治其上（宜沉香、丁香、藿香、苏合香、蔻仁、苏子、冰片、生姜、陈皮），次用苦寒利气下泄之药以通二便（宜大黄、黄柏、知母、牛膝、木通、滑石、车前子）。盖证既危急，纵有里虚，亦须通后再补也。而洁古、云岐、士材辈，则又单以不得小便为关。夫不得小便且为关，大小便俱不得，非关病之尤甚者乎（宜调中益气汤加槟榔以升降之）。宜丹溪兢兢于此，而以为此证多死也。然而古人竟用荡涤下行之法，诚为尽善（宜芒硝汤、大承气汤）。其或元气素虚，当于补益中以升降之（宜调中益气汤加槟榔）。其有痰涎壅塞者，又当于渗利中开散之（宜枳缩二陈汤）。此皆当细察而酌治之者也。

〔脉法〕　《内经》曰：人迎脉大于气口四倍，名曰格。气口脉大于人迎四倍，名曰关。又曰：关格宜吐泻。

〔关格原由〕　《灵枢》曰：邪在六腑则阳脉不和，阳脉不和，则气留之而阳脉盛矣。邪在五脏，则阴脉不和，阴脉不和，则血留之而阴脉盛矣。阴气太盛，则阳气不得相营，故曰格。阳气太盛，则阴气不得相营，故曰关。阴阳俱盛，不得相营，故曰关格。关格者，不得尽其命而死矣。

【治噎塞反胃方二十二】

香砂宽中丸　〈初起〉

木香　　白术　　香附　　陈皮　　蔻仁　　砂仁　　青皮　　槟榔　　茯苓　　半夏　　厚朴　　甘草

加姜，炼蜜丸。

补气运脾丸　〈脾虚〉

人参　　白术　　茯苓　　橘红　　黄芪　　砂仁　　半夏　　甘草　　姜　　枣

滋血润肠丸　〈血枯〉

当归　　白芍　　生地　　红花　　桃仁　　枳壳　　大黄

冲韭汁。

四生丸　〈火逆〉

大黄　　黑丑　　皂角（各一两）　　芒硝（五钱）

每服二三十丸。

来复丹　〈痰饮〉

硝石、硫黄各一两，为末，同入磁器内微火炒，柳条搅，火盛恐伤药力。再研极细，名曰二气末。再用水飞元精石一两，五灵脂去砂，青皮去白，陈皮去白各二两，醋糊丸，豌豆大，每三十丸空心米饮下。此又名养正丹，又名黑锡丹，又名二和丹。

大半夏汤　〈痰滞〉

半夏　　人参　　白蜜

开关利膈丸　〈栗粪〉

人参　　大黄　　当归　　枳壳　　木香　　槟榔

吴萸汤　〈闭藏〉

吴萸　　陈皮　　人参　　草蔻　　升麻　　黄芪　　姜黄　　僵蚕　　当归　　泽泻　　甘草　　木香　　青皮　　半夏　　麦芽

四君子汤　〈阴盛〉

人参　　茯苓　　白术　　炙草

利膈丸　〈又〉

木香　　槟榔（各七钱半）　　大黄　　厚朴（各二两）　　人参　　当归　　藿香　　甘草　　枳实（各一两）

水丸。

理中汤　〈反胃〉

人参　　白术　　甘草　　生姜

异功散　〈火热〉

人参　　茯苓　　白术　　甘草　　陈皮

涤痰丸　〈痰壅〉

南星　　半夏　　枳壳　　橘红　　菖蒲　　人参　　茯苓　　竹茹　　甘草

代抵当汤　〈瘀血〉

牵牛丸　〈虫聚〉

牵牛　　大黄　　槟榔　　雄黄

八味丸　〈火衰〉

熟地　　山药　　山萸　　丹皮　　茯苓　　泽泻　　附子　　肉桂

猪脂丸　〈血耗〉

杏仁　　松仁　　白蜜　　橘饼（各四两）

猪油熬净一杯，同捣，时时食之。

小青龙丸　〈开关〉

人参利膈丸　〈总治〉

木香　　槟榔（各七钱）　　人参　　当归　　藿香　　甘草　　枳实（各一两）　　大黄　　厚朴（各二两）　　砂仁（五钱）

清热二陈汤　〈翻胃〉

半夏　　陈皮　　赤苓　　甘草　　人参　　白术　　砂仁　　竹茹　　山栀　　麦冬（各一钱）　　姜（三片）　　枣（二枚）　　乌梅（一个）

和中桔梗汤　〈又〉

半夏曲（二钱）　　桔梗　　白术（各钱半）　　陈皮　　厚朴　　枳实　　赤苓（各一钱）　　姜（三片）

水煎，取清调木香、槟榔末各一钱，空心服。三服后吐渐止。又除木香、槟榔末，再加白芍二钱，黄芪钱半，煎服。

三一承气汤　〈泄利〉