痰饮

饮为水液，痰为水液停聚而成，痰饮同类，清稀者为饮，浊稠者为痰，统称痰饮。因水饮停积的部位不同，分为痰饮、悬饮、溢饮、支饮四类。本病与水肿、痰证同属津液病证，其鉴别点为：本病发病部位仅局限于胸肺、肠胃、胸胁、四肢，溢于肢体，肢体多有疼痛；水肿发病部位多呈全身，且很少有疼痛；痰证为患，因痰随气升降，无处不到，故其病证极为广泛。

〔病因病机〕

1.外感寒湿，外湿困脾

凡气候潮湿，或冒雨涉水，坐卧湿地，均可致水湿外侵，困及脾胃，失其运化，水不化津，聚而为痰饮。

2.饮食不节，脾阳内伤

暴饮或恣食生冷，或脾胃素虚，食少饮多，均可致水停不化，阻遏脾胃阳气，失其运化而为痰饮。思虑劳倦伤及脾阳，中州不运，水湿内停而为痰饮。

3.肾阳虚弱，阳气不振

房劳或年高下焦阳衰，则肾阳虚弱，不能蒸化水液；水寒之气，反伤肾阳。肾阳虚衰，不能温暖脾阳，均可致水湿内停而为痰饮。

本病的病因不外外邪、内伤两途。饮为阴邪，易伤阳气。故其病机，总属阳衰阴盛，本虚标实，本虚在于脾肾阳虚。

〔辨证论治〕

（一）辨证要领

1.辨四饮

（1）痰饮：即狭义痰饮证。乃素体脾虚，运化不健，复加饮食不当，或外湿所伤，脾阳虚弱所致。本证由于虚实主次不同，可分如下两类。

脾胃阳虚：胸胁支满，心悸气短，头晕目眩，脘腹喜温畏冷，胃中有振水音。饮入易吐，吐物多为清水痰涎，舌苔白滑，脉弦细而滑。乃脾胃阳虚，痰饮内停，饮蓄于中，冲激上逆之故。

饮留胃肠：脘腹胀满而痛，水走肠间沥沥有声；严重者脘腹坚满或痛，自利，利后脘腹仍坚满，苔白腻，脉沉弦或伏。乃脾不散精，痰饮壅盛，留于胃肠之故。

（2）悬饮：胸胁胀满疼痛，以胁下部位为主，呼吸、咳唾、转侧时疼痛加重，肋间饱满，气息短促，舌苔白，脉沉弦。乃因饮停气滞，脉络痹阻而成。

（3）支饮：咳逆喘息不得卧，痰多色白，久咳则面目浮肿，舌苔白腻，脉弦紧。为痰饮阻于胸膈，肺气上逆之象。

（4）溢饮：四肢疼痛或关节疼痛甚则肢体微肿，无汗恶寒，苔白，脉弦紧。为痰饮留溢于四肢，复因风寒外束，不能由汗排除之故，此时若饮迫于肺，则可有咳喘痰多。

2.辨兼证

肾阳虚弱，则形体失于温煦，下焦气化不行，见证为怯寒肢冷，少腹拘急不仁，小便不利，脐下动悸。痰饮内蓄上攻，凌心则有心悸，射肺则见气短喘息。若脾肾两虚，水停不化，可见全身浮肿之证。

痰饮首先应与痰证鉴别，痰证为多种病证中的病因病机，不是一个独立的疾病。例如风阳挟痰上逆为眩晕；痰阻经络为肌肤不仁，手足麻木或疼痛；风痰横窜，而成口眼歪斜，半身不遂；痰蒙心窍，发为神昏或癫狂等等。与痰饮之见证迥异，不难鉴别。

（二）论治要点

痰饮证属于阳微阴盛，本虚标实之候，痰饮盛者，其证偏实，根据饮邪停聚的不同部位，分别治以攻逐痰饮。阳微痰饮不盛者，其证偏虚，治疗应以健脾温肾为主，使阳气通畅则饮邪自化。由于痰饮属于阴邪，遇寒则凝，得温则行，故治疗痰饮证，不仅阳气虚衰饮邪不盛者应予温化，其它无论逐饮、利水、发汗之剂，凡无化热征象者，均需佐以温药，以伸发阳气，温散饮邪。若痰饮已基本消除，更须继用健脾温肾之剂，以固其本。若痰饮郁而化热，或兼感风热之邪，则痰饮与热邪相杂，治疗又当温凉并用，兹分别介绍于下。

1.痰饮

饮留胃肠，治宜温阳健脾，化饮利湿。温阳兼温肾，肾阳不虚自能温煦脾胃，中阳振奋，运化功能健旺，则痰饮易除，为治本之道。化饮在于温化中焦之痰饮。利湿乃因势利导，使邪从小便渗利而出。留伏于脾胃之痰饮，沉滞难去，故攻逐勿使过剂，以免伤及脾胃清阳之气，留伏之邪反而不易蠲除。

痰饮停阻可致气机升降不利，故在温脾化饮的基础上尚须佐用理气、降逆之法，使气机通畅，有助于痰饮之温散与渗利。

（1）温阳、燥湿：温阳是温通阳气，具有助阳化饮作用。温通脾阳常用桂枝、干姜、附子、肉桂、川椒、高良姜，燥湿化饮常用苍术、白术、茯苓、半夏、陈皮。这两类药物都能助脾气，促进脾的运化功能而温化痰饮，故应互相伍用，是治痰饮的基本方法。

（2）理气、降逆：理气多用于痰饮停阻所致的脘腹痞硬，胀满，常用枳壳、厚朴、桑白皮、大腹皮、木香等。降逆常用于痰饮停滞，中气上逆所致的嗳气、呕恶、肠鸣、便秘等，药如旋复花，代赭石、吴茱萸之类，便燥酌加大黄。理气降逆药多兼而用之，为温阳燥湿、化饮的辅助方法。若兼食滞者加焦山楂、麦芽、莱菔子以消食导滞。

（3）渗湿、逐饮：渗湿药可使水饮从小便渗利而出，用于痰饮轻证，药如茯苓、猪苓、泽泻、木通、车前子等。

逐饮药有峻泻水饮之功，可用于痰饮停阻的重证，常用防己、椒目、葶苈子、黑白丑、商陆、大戟、芫花、甘遂等。其中后三味须研末服，黑白丑也以粉剂效果为佳。

（4）清热散寒：用以治疗痰饮化热者，药如黄芩、黄连、吴萸、干姜、肉桂等寒热并用。

（5）补气养血：用于明显正气虚衰者，如党参、黄芪、当归、川芎、大枣、生姜等。

2.悬饮

悬饮的病理变化，重点为饮邪所引起的脉络受阻，气机不利。以宽胸利气、温肺逐饮为治疗的关键。逐饮有缓急之分，若饮邪迫肺，肺气下行受阻，胸痛气喘甚者，宜急则治其标，用攻逐水饮的峻剂。饮邪已去，胸痛不解者，宜涤痰活络，兼以化瘀，病后正虚者，随证选用益气、养血、滋阴药。

（1）宽胸泻肺：宽胸是开胸中气郁使气机宣畅的方法，它既能缓解疼痛又能助饮邪之消散；泻肺能去肺气之壅滞而逐饮止喘，两类药物可随证选用于本病的全过程。宽胸利气多用柴胡、瓜蒌、桔梗、青皮、枳壳；泻肺逐饮宜用桑白皮、葶苈子。

（2）攻逐痰邪：仍用上述痰饮中的攻逐药。可选用大戟、芫花、甘遂研末服之，使痰饮从二便而出。剂量皆宜小量递增，连服五日，必要时停两三日再服。如呕吐腹痛、腹泻过剧，应减量或停服。

（3）益气扶正：上述各法均有伤正之弊，可选用党参、黄芪、大枣、甘草等与前述药物配伍，以助脾肺之气。

3.支饮

治宜标本兼顾，常以止咳喘、化痰饮、扶正气三法兼用而各有侧重。止咳喘宜宣降肺气，祛饮邪宜温通气血、宣化水饮、渗湿利尿，扶正宜补气而助阳，亦可酌情加入养血滋阴药以养阴。若饮邪停蓄，泛溢成为水肿者，须用温化攻逐水肿之法以急则治标。总之标本缓急须随证施治，灵活不拘，方能奏效。

（1）调摄气机：调气是宣通肺气，祛邪止喘的方法，可用于支饮的全过程，证情有轻重之不同，治疗亦有主次之分。此法常用两类药物：一是宣肺化痰药如麻黄、桂枝、细辛、紫苏、杏仁、贝母、桔梗、白前之类；二是泻肺逐饮药如葶苈子、桑白皮、白芥子、莱菔子、苏子之类。这两种药常相互兼佐並与燥湿化饮的半夏、陈皮，通阳化饮的桂枝、白术、茯苓同用。对饮邪壅盛，喘息较甚的标证常作为主要药物，若兼脾虚饮阻中焦者，常用降气化饮的厚朴、枳壳。兼肾虚不纳气者，常佐用温肾补气的肉桂、沉香、胡桃仁、补骨脂、紫河车等。若喘甚肺气耗散者，宜用敛肺定喘之法以固将竭之肺气，常以五味子、诃子、山萸肉为主要药。

（2）祛除饮邪：饮属阴邪，得阳气温化，才能消散，才能使痰饮不复聚敛生成，其法有三：一是温通化饮，用于脾阳虚者，如桂枝、白术、半夏、茯苓、陈皮、干姜之类。二是温阳化饮，用于肾阳虚衰，水饮泛滥，凌心射肺者，常用附子、肉桂、干姜之类。三是补气化饮，用于肺脾气虚，水饮不化之证，常用党参、黄芪、白术、茯苓等以补气助阳。上述三种温化水饮方法需随证相互配用。

（3）渗利攻泻：用于支饮浮肿较重，如四肢肿，腹胀满等，常用葶苈子、防己、茯苓皮、桑白皮、大腹皮、泽泻、猪苓之类，并宜参考水肿病的论治。一般浮肿较轻者，宜重在温通祛饮，少佐渗利，保持小便通畅为宜。对浮肿久治不消者，宜配麻黄、细辛以温散，宣开肺气。停饮化热，或脘腹胀满，大便燥结者，可用芒硝、大黄、二丑之类攻逐饮邪。

4.溢饮

感寒者宜宣肺解表，蠲饮消肿。常用麻黄、桂枝或配荆芥、防风，宣肺以解除外邪；葶苈子、防己以利水消肿；炙甘草与桂枝同用兼有益心气温通心阳的作用。水肿甚者，可加桑白皮、大腹皮有行气利水之效。喘甚唇青甲紫者，可加地龙、桃仁、丹参之属以化瘀定喘。外感风热者宜疏泄解表清热利水，药如麻黄、生石膏、桑白皮、葶苈子等。辛凉苦寒泻肺止喘；防己、椒目大黄与桑白皮、葶苈子同用有泻热攻利水饮之效。

（三）常见证治

1.痰饮

（1）脾阳虚弱：

证候：胸胁支满，心下痞闷，胃中有振水音，脘腹喜温畏冷，背寒，呕吐清水痰涎，水入易吐，口渴不欲饮，心悸，气短，头昏目眩，食少、大便或溏，形体逐渐消瘦，舌苔白滑，脉弦细而滑。

治法：温脾化饮。

方例：苓桂术甘汤合小半夏加茯苓汤。

（2）饮留胃肠：

证候：心下坚满或痛，自利，利后反快，虽利心下续坚满；或水走肠间，沥沥有声，腹满，便秘，口舌干燥，舌苔腻，色白或黄，脉沉弦或伏。

治法：攻下逐饮。

方例：甘遂半夏汤或己椒苈黄丸。

2.悬饮：

（1）邪犯胸肺：

证候：寒热往来，身热起伏，汗少，或发热不恶寒，有汗而热不解，咳嗽，少痰，气急，胸胁刺痛，呼吸、转侧疼痛加重，心下痞硬，干呕，口苦，咽干，舌苔薄白或黄，脉弦数。

治法：和解宣利。

方例：柴胡枳桔汤加减。

（2）饮停胸胁：

证候：咳唾引痛，但胸胁痛势初期减轻，而呼吸困难加重，咳逆气喘息促不能平卧，或仅能偏卧于停饮的一侧，病侧肋间胀满，甚则可见偏侧胸廓隆起。舌苔薄白膩，脉沉弦或弦滑。

治法：逐水祛饮。

方例：十枣汤或控涎丹。

（3）络气不和：

证候：胸胁疼闷不舒，胸痛如灼，或感刺痛，呼吸不畅，或有闷咳，甚则迁延经久不已，天阴时更为明显，舌苔薄，质黯，脉弦。

治法：理气和络。

方例：香附旋复花汤加减。

（4）阴虚内热：

证候：咳呛时作，咯吐少量粘痰，口干咽燥，或午后潮热，颧红，心烦，手足心热，盗汗，或伴胸胁闷痛，病久不复，形体消瘦，舌质偏红，少苔，脉小数。

治法：滋阴清热。

方例：沙参麦冬汤、泻白散加减。

3.溢饮

证候：身体疼痛而沉重，甚则肢体浮肿、恶寒、无汗，或有喘咳，痰多白沫，胸闷，干呕，口不渴，舌苔白，脉弦紧。

治法：发表化饮。

方例：小青龙汤加减。

4.支饮

（1）寒饮伏肺：

证候：咳逆喘满不得卧，痰吐白沫量多，往往经久不愈，天冷受寒加重，甚至引起面浮跗肿。或平素伏而不作，每值遇寒即发，发则寒热，背痛、腰疼、目泣自出、身体振振瞤动。舌苔白滑或白腻，脉弦紧。

治法：温肺化饮。

方例：小青龙汤加减。

（2）脾肾阳虚：

证候：喘促动则为甚，气短，或咳而气怯，痰多，食少，胸闷，怯寒肢冷，神疲，小腹拘急不仁，脐下悸动，小便不利，足跗浮肿，或吐涎沫而头目昏眩，舌苔白润或灰腻，舌质胖大，脉沉细兼滑。

治法：温补脾肾，以化水饮。

方例：《金匮》肾气丸、苓桂术甘汤加减。

（四）临证权变

1.温补阳气 温补脾阳，多以桂枝、生姜与白术、茯苓、人参等健脾药配伍，共奏温补脾阳之功。温补肾阳，则多以肉桂、附子与熟地、山萸肉、山药等补肾药相伍，起到温补肾阳，鼓舞肾气的作用。

2.攻逐痰饮 其法可分为逐痰和化饮两类。逐饮多由于饮邪偏盛的实证。常用甘遂、芫花、大戟等峻泻逐水药物。体质偏弱者，可改用葶苈大枣泻肺汤、控涎丹之类。化饮又分为温化寒饮、温阳化饮。前者多用外寒、外湿侵及体内，常用小青龙汤；后者又分温脾化饮，用桂枝通阳化饮，术、苓运脾行水。温肾化饮，则用肉桂、附子温阳暖肾，鼓舞肾气，泽泻、丹皮泄邪。

3.调理气机 痰饮属湿，其性粘滞，易阻气机。故在治疗中应兼顾调理气机。如香附、旋覆花通肝络而逐胁下之饮；苏子、杏仁降肺以化饮；陈皮、半夏等理气化饮。这些药物随证用之，均可增加疗效。

4.寒热挟治 若表寒外束，内饮化热，伴有发热、烦躁、苔白而兼黄，则宜大青龙汤发表清里。饮热互结，腹满，口干舌燥者，可用己椒沥黄丸泻热逐饮。若虚实错杂，饮邪夹热，证见喘满，心下痞坚，面色黧黑，脉沉紧者，用木防己汤加减，扶正祛邪，行水散结。

〔调护〕

注意饮食，不恣食生冷瓜果之物，及辛腥油腻，碍胃不易消化之物。避免居住潮湿之处，保持后背及两足温暖，不受寒侵，忌烟酒。

老年人要适当活动，呼吸新鲜空气，天气寒冷时衣着温暖。

〔应用例案〕

例一、翁媪，痰饮内阻，肺气降，咳嗽痰多气逆，卧着尤甚，食入胀满。脉象沉弦，舌苔白腻。宜温开饮邪，用重药轻服法。

麻黄蜜炙三分 淡干姜三分 北细辛二分 长牛膝盐水炒三钱 白芍酒炒一钱 桂枝三分 五味子四粒 炙甘草三分 茯苓三钱

二诊：辛温以开太阳，喘咳稍轻，痰略见少。再用三子养亲汤以温肺蠲饮。

白芥子五分，研 生莱菔子二钱 广橘红一钱 炒於术一钱五分 淡干姜三分 五味子四粒同打 炒苏子三钱 茯苓三钱 炒枳壳一钱 制半夏一钱五分（《张聿青医案》）

按：此案痰饮侵犯胸肺，肺失肃降，气逆为咳。水津不化，聚而生痰，痰量且多。饮伤脾胃，故食入胀满。脉弦为痰，苔白腻则为寒湿。方选小青龙汤温化寒饮。病人乃年高女性，故另加牛膝、茯苓以补脾肾，且可除寒湿。此方对居于江南而年高者可谓重剂，尤其麻黄、细辛等辛温药物。轻服是指药汁少量频服，因其脾运不佳，用此法可免加重脾胃负担。方药与病证相合，故服后见效。继用三子养亲汤温肺蠲饮。方中白芥子、干姜、制半夏温肺化饮；莱菔子、枳壳、苏子、陈皮理气化痰；於术、茯苓健脾渗湿。方中干姜与五味子同打，是以五味之酸敛制干姜之辛散，为江南医家习用之法。

例二、李右，中脘不舒，按之漉漉，于结聚之处自觉寒冷，肢厥头面畏风，脉象沉弦，此由寒饮停于胃府，阳气窒塞不宣，阳气所不到之处，即畏风厥逆之处也。证属停饮，饮家当以温药和之。

川桂枝 茯苓 淡干姜 焦白术 炙甘草 白蒺藜 制半夏 广皮 木猪苓 大腹皮（《张聿青医案》）

按：此案为饮留胃肠，阳遏不宣的痰饮病。方用苓桂术甘汤温阳化饮，又加干姜、半夏以温化寒饮，广皮、大腹皮则调理气机，以解阳遏。猪苓、大腹皮又可加强利水排湿之功。白蒺藜功用为消风胜湿。炙黑草即炙甘草。案中还重点辨明头面畏风为阳郁不宣所致，非表证之症候。

例三、吴茭山治一男子瘦弱，因卧卑湿之地，遂得溢饮之证。头目眩晕，羞日光，寒热时作，四肢历节疼痛。医作风治，或作虚治，将及半年俱不效。吴诊脉曰，寸口脉沉而滑、两尺弦。此溢饮、湿痰也。但汗吐之，诸医以病者虚羸，当用补法，谓汗吐必死，吴曰，此溢饮，当发其汗。遂以控涎丸一服。却用爆干棉子一斗燃之，以被围之，勿令气泄。令患人坐薰，良久，倏然吐出黑痰升许，大汗如雨，痛止身轻，其病遂愈。（《名医类案•痰》）

按：此案为外湿内侵，留于肌肤、关节之溢饮。痰饮内阻，清阳不升，故头目眩晕而羞明。饮留四肢关节，不得汗出，故四肢历节疼痛。病程虽已达半年，且体质虚羸，但溢饮证倶见，故仍以汗吐法治之。治法为内服控涎丸，外以热薰，迫其汗吐，最终吐出黑痰，大汗如雨而愈。控涎丸方为，川乌、制半夏、僵蚕、全蝎、甘遂、銕粉。生姜汁打糊为丸，硃砂为衣，姜汤下。

例四、潘某，女，70岁。

初诊1975年11月10日。痰饮病得之20年，反复发作，逐年加重，尤以年迈阳衰，喘咳几无宁日。今胸闷咳嗽气急，痰多色白，清稀不稠，夜不成寐，怯寒肢冷，神色萎靡，面目浮肿，纳谷不香，脉弦滑，舌胖润，苔白腻。病属肾阳虚衰，痰湿内蕴，拟培补元阳、温化痰饮，附子汤加味治之。

附塊9克 党参12克 茯苓9克 炒白术9克 白芍12克 半夏9克 干姜3克 五味子3克 细辛3克 甘草5.5克 三剂

二诊：11月13日。药后咳痰均有显著减轻，获从未有过的酣睡，神色转佳，纳食有味，治从前意。原方加坎炁一条，五剂。

三诊：11月16日，怯寒减轻，四肢转温，气急除，咳痰续减，病去大半，拟温补元阳，巩固疗效。

附块9克 党参12克 茯苓12克 炒白术12克 白芍12克 半夏9克 五味子3克 炙草4.5克 苁蓉6克 坎炁一条 七剂

（叶怡庭：《上海老中医医案》）。

按：本例为痰饮，综观其证实为支饮，当然亦属于广义之痰饮。其病程长达20年，辨证属肾阳虚衰，水湿不化，聚湿成饮之痼疾。用温补肾阳，温化痰饮之剂病即迅速好转。原按中尚有“随访数年，情况良好”等语。可见药证相投，虽20年之支饮证，亦能取得一定疗效果。

〔文献摘录〕

《金匮要略•痰饮咳嗽病》：“问曰：夫饮有四，何谓也？师曰：有痰饮，有悬饮，有溢饮，有支饮。问曰：四饮何以为异？师曰：其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮。饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮。饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮。咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。”

《儒门事亲•饮当去水温补转剧论》：“此论饮之所得，其来有五：有愤郁而得之者，有困乏而得之者，有思虑而得之者，有痛饮而得之者，有热时伤冷而得之者，饮证虽多，无出于此。”

《医门法律•痰饮门》：“金匮即从水精不四布，五经不并之处，以言其患。……浅者在于躯壳之内，藏府之外，……一由胃而下流于肠，一由胃而旁流于胁，一由胃而外出于四肢，一由胃而上入于胸膈。始先不觉，日积月累，水之精华，转为混浊，于是遂成痰饮。必先团聚于呼吸大气难到之处，故由肠而胁，而四肢，至渐渍于胸膈，其势愈逆矣。痰饮之患，未有不从胃起者矣。”

《景岳全书•痰饮》：“痰之与饮，虽曰同类，而实有不同也。盖饮为水液之属，凡呕吐清水及胸腹膨满，吞酸暧腐，渥渥有声等证，此皆水谷之余停积不行，是即所谓饮也。若痰有不同于饮者，饮清彻而痰稠浊；饮惟停积肠胃而痰则无处不到。水谷不化而停为饮者，其病全由脾胃；无处不到而化为痰者，凡五脏之伤皆能致之。故治此者，当知所辨，而不可不察其本也。”