头痛

头痛是多种疾病都可以发生的自觉症状。本节所讲为内科杂病范围内，以头痛为主证的病证。若属某一科疾病过程中所出现的兼证，不列入本病中。

〔病因病机〕

1.外邪内侵，络阻而痛 外感头痛，多因起居不慎，坐卧当风，感受风、寒、湿、热等外邪所致，尤以风邪为主。外邪自表侵袭经络，上犯巅顶，清阳之气受阻，气血运行不畅，阻遏络道，而致头痛。若兼寒邪，以寒邪侵袭经脉，寒凝血滞，而为头痛；若兼热邪，以火热炎上，侵扰清空而为头痛；若兼湿邪，以湿蒙清窍，清阳不展，而为头痛。

2.脏腑失调，内伤致痛 内伤头痛，多与肝、脾、肾三脏功能失职有关。因于肝者，多由情志所伤，肝失条达，郁而化火，上扰清空，而为头痛；亦有火盛伤阴，肝失濡养，或肾水不足，水不涵木，而致肝肾阴亏，肝阳上扰，而致头痛。因于脾者，多由饮饱劳倦，或病后产后体虚，脾胃虚弱，生化不足，或失血营亏，不能上养脑髓脉络，而致头痛。或饮食不节，过食肥甘，脾失健运，积湿生痰，上蒙清空，阻遏清阳，而致头痛。因于肾者，多由禀赋不足，肾精亏耗，脑髓空虚而致头痛。亦有阴损及阳，肾阳衰微，清阳不展，而为头痛者。

另外，跌仆损伤，络脉瘀阻，不通而痛，可以发生头痛；久痛入络，气滞而血瘀，亦可导致头痛。

〔辨证论治〕

(―)辨证要领

1.辨证因 头痛一证，以发病急，病程短，兼有表证者为外感头痛；以发病较缓，兼有里证者为内伤头痛。外感头痛，恶风者因风，恶寒者因寒，痛而沉重者因湿。内伤头痛，每随情绪激动、饮酒及饮食后出现或加重者，多为肝火上炎或肝阳上亢，经常在失眠后出现头痛者，多为肝肾阴虚。

2.辨虚实 一般外感头痛多实证。以发病较急，痛势较剧，表现为掣痛、跳痛、灼痛、胀痛、重痛、痛无休止者为实证。内伤头痛，有虚有实。以起病缓慢，痛势较缓，表现为隐痛、空痛、昏痛，痛势悠悠，遇劳则剧，时作时止者为虚证；痰浊瘀血所致头痛，多为虚证挟实，临证当权衡主次。

3.辨疼痛性质 头痛而重坠或有昏胀感者为风湿头痛，头痛伴有冷感，遇寒痛剧者为寒厥头痛。胀痛者多为肝阳上亢，跳痛且遇热加重者为肝火，刺痛者多为瘀血，隐痛绵绵，遇劳加重者为气虚、血虚、肝肾阴虚。又气、血、阴、阳之虚证头痛，亦不相同，临证当细心辨认。

4.辨疼痛部位 头部联系手足三阳经脉，辨其部位，以测知病变的经络脏腑。头后部痛，下连于项，为太阳经头痛；痛在前额及眉棱骨处，为阳明经头痛；痛在两侧，连及耳部，为少阳经头痛；痛在巅顶，或联于目，为厥阴经头痛。

(二）论治要点

1.分清外感内伤，分别施治 外感者，以祛邪为主；内伤者，依其虚实不同而异。外感风邪者疏之，常用疏风散邪药如荆芥、防风等；寒邪者散之，常用散寒驱风药如细辛、白芷等；湿邪者化之，常用化湿解表药如霍香、佩兰等；热邪者清之，常用清解表邪药如桑叶、菊花等。内伤，因虚者补虚，补气药如黄芪、党参等；补血药如当归、熟地等；补阳药如鹿角、附子等；补阴药如山萸、女贞子等。因痰浊者化痰，温化寒痰风痰药如半夏、天麻等；清化热痰药如胆星、竹茹等。因血瘀者祛瘀，祛瘀活血药如川芎、红花等。因肝火者，清肝泻火，药如丹皮、山栀等；肝阳上亢者，平肝潜阳，药如牡蛎、石决明等。

2.辨准不同部位，以选择相应药物 痛在头后，下连项背者，宜选葛根；两侧头痛，或一侧颞部痛者，宜选川芎、柴胡；前额及眉棱骨痛者，宜选白芷、葛根；巅顶痛者，宜选藁本；满头痛者，宜选防风、羌活等，可供临床参考。

3.临证常配风药，注意宜忌 因头为诸阳之会，位居高巅，风药轻扬，宜达病所；又头痛以风邪致病为主，故常用风药，如荆芥、防风、羌活、蔓荆子等。既使无风，亦常作引经药用，但是，风药走散性强，久服可以伤气；其性偏燥，阴虚者慎用，阳亢之证，亦须少用。

(三）常见证治

1.外感头痛：

(1)风寒头痛：

证候：头痛时作，其痛如掣，连及项背，伴有恶风畏寒，口不渴，或微身热，鼻塞流涕，苔薄白，脉浮紧。

治法：辛温散寒，疏风止痛。

方例：川芎茶调散。

(2)风热头痛：

证候：头痛多在前头部或两侧，痛而有热胀感，甚或其痛如裂，伴有口干渴，胸中烦热，溲赤，面红目赤，或兼有表证，发热微恶风，舌红，苔白而干或薄黄，脉浮数。

治法：疏风、清热、止痛。

方例：芎芷石膏汤。

(3)风湿头痛：

证候：头痛闷重，如蒙如裹，胸闷纳呆，或时泛恶欲吐，可伴有小便少，大便溏，四肢痠困沉重，或兼有恶寒，身热不扬，苔白而腻，脉濡。

治法：疏风、祛湿、止痛。

方例：羌活胜湿汤。

2.内伤头痛

(1)肝阳头痛：

证候：头痛多在后头部，上及巅顶，闷胀紧压，或痛而头晕目眩，心烦易怒，睡眠不宁，口苦，咽干，面赤，苔黄，脉弦。

治法：平肝潜阳，熄风止痛。

方例：天麻钩藤饮。

(2)气虚头痛：

证候：头痛隐隐不止，劳倦痛甚，精神不振，身倦乏力，少气，面色不华，舌淡苔白，脉虚细无力。

治法：补气升阳。

方例：补中益气汤加减。

(3)血虚头痛：

证候：头隐隐痛，绵绵不已，头昏眼花，心悸心烦，身倦神疲，常午后头痛较重，面色少华，舌质淡，脉细弱。

治法：补气养血，止痛。

方例：归脾汤。

(4)肾虚头痛：

证候：头痛伴有空虚感，或兼见眩晕，腰膝痠软无力，遗精带下，耳鸣少寐，舌红少苔，脉细无力。

治法：养阴补肾。

方例：大补元煎。

(5)痰浊头痛：

证候：头痛多在巅顶，痛沉重而昏蒙，或有头皮麻木，胸闷痞满，胃脘不适，呕吐清水涎沫，舌淡苔白腻，脉沉弦。

治法：温中散寒，降逆化浊。

方例：半夏白术天麻汤。

(6)瘀血头痛：

证候：头痛如针刺，常局限于一处，或满头痛而闷胀，得寒热均不减，入夜则痛甚而难入寐，多见于久痛，常因精神刺激或天气阴雨而诱发，舌紫暗有瘀斑，苔薄白而润，脉沉细或涩。

治法：活血化瘀，通窍止痛。

方例：桃红四物汤。

(四）临证权变

治疗头痛，多审因而设法，虚实定补泻。但临床见症，常虚实兼夹，错综复杂，故权变之法，一要掌握标本缓急，二要随证变而法变，灵活加减。

1.头痛剧烈、势急者，急当治其标，以止痛为要。如偏头风痛，发作时多一侧剧痛难忍，掣痛连及眉棱骨处，甚则四肢不温，头晕目眩，脉象沉紧。对于此证，当急于止痛，用经验方“散偏汤”取效甚速。观散偏汤之药物用量，白芷、白芍、白芥子、香附、柴胡、郁李仁、甘草，用量均很轻，以直达病所，唯川芎一味，用量甚大，多在30克以上，为其取效速之原因之一，也为本方的独到之处。临证时，若寒甚四肢不温而眩晕者，本方合术附汤（白术、附子）加减，最为合适。

2.头痛在病情转化时，当随机而变通。在外感头痛中，例如风寒头痛，一般以川芎茶调散加减。但风气较盛，疼痛剧烈者，可在本方中加入菊花、白僵蚕，清肝熄风以止疼痛，即为菊花茶调散。二方皆以茶叶为饮。若寒犯厥阴经脉，巅顶痛甚，四肢厥冷者，用吴茱萸汤温散厥阴寒邪，方中宜去人参，加藁本、川芎、细辛等；寒客少阴经脉，证见足寒气逆，头痛背冷，脉沉细者，用麻黄附子细辛汤温散少阴寒邪，方中宜加白芷、川芎等药。又如风热头痛，若起病急剧，头痛如雷鸣，头面起核或红赤肿痛者，名“雷头风”，为风热湿毒上冲，用普济消毒饮合清震汤加减，以清热解毒，祛风燥湿。

3.内伤头痛，如肝阳化火，头痛较剧，兼口苦目赤，小便色黄者，用龙胆泻肝汤或栀子清肝散以清肝泻火。痰浊头痛，若痰湿久郁化热，兼见口苦苔黄者，宜用半夏白术天麻汤去白术，加黄连、竹茹、胆南星等清化热痰药。瘀血头痛，久治不愈者，当审其是否瘀阻伤气，治当益气化瘀，方用当归补血汤合通窍活血汤加减为宜。其他诸证头痛，往往血虚兼气虚成气血双亏，气虚兼阴虚致成气阴两虚；又如血虚夹肝阳上亢，肝阳夹痰浊，气虚夹痰阻，或内伤夹外感等，临证可以诸法合用。

〔调护〕

头痛的致病原因较多，注意发病的病史。如风寒风湿头痛，注意头部保暖避风。如肝阳上亢或痰浊而引起者，平时忌食肥腻及酒等食物。如血虚头痛加强饮食营养，若产后失血或血崩漏下等失血者，应及时治疗。

〔应用例案〕

例一、周xx，女，45岁。

头部冷痛十余年，终年戴皮帽，还需以帛裹之，寒冬尤甚，四肢不温，间见足肿，夜尿多。因产后感受风寒，当时失治，尔后虽常服药，终难获愈。舌淡苔白，脉沉无力。辨证：产后气血虚弱，风寒入髓海所致。治法：温阳散寒，补益气血。方药：

黄芪18克 当归12克 肉桂6克 附片15克 天麻10克 藁本6克 荷叶15克

上方服15剂后，头部冷痛已好转，数年皮帽裹帛已除，诸证悉减，寒凝已散，气血未复，仍宜益气养血，方药如下：

黄芪15克 白术10克 升麻10克 柴胡10克 西党参15克 当归10克 陈皮6克 炙草5克 川芎5克 北辛3克

连服十剂而获痊愈。（摘自《湖南省老中医医案》廖仲颐医案）

按：产后血虚，感受风寒，风寒之邪由经络直犯其头，更加迁延失治，日久寒凝血瘀，阳气被遏，凝滞之气血失于温通，故头痛发冷。阳不外达则四肢不温。阳失温化则间见足肿，夜间尿多。阳虚寒凝故舌淡苔白，脉沉无力。治用温阳散寒，补益气血。方用附子、肉桂以温通助阳；黄芪、当归以补气养血；天麻、藁本以祛风止痛；荷叶以升举清阳之气而获效。后用补中益气汤以益气升阳，配川芎、细辛以疏风止痛，调理善后。

例二、谭日，男，50岁。初诊：1982年3月26日。

患者于1982年1月在工厂劳动时，被一重物在离其半米高度斜落撞击左侧头部，当时眼冒金星，有一阵眩晕之感，头皮轻度擦损。经厂医疗室常规外伤处理，两天后自觉无不适，两周后亦感正常。一个月后左侧头部刺痛，且入夜为甚，情绪急躁易怒。在某医院检查为“不正常脑血流图”。经某医院治疗一个月，效果不显。来诊时患者表情极为痛苦，自述头痛如刺，尤以左侧太阳穴部位为明显，每天发作三至四次，每次剧痛半小时左右不等。无呕吐，口干苦，大便三天未解，小便黄。检査：舌质暗红，苔黄，脉弦稍数。辨证：瘀血阻络，阳明腑实。治法：活血化瘀，助以泄热通便。

丹参15克 桃仁9克 红花9克 素馨针12克 赤芍15克 钩藤15克 蜈蚣2条 大黄9克，后下 田三七3克，冲服 水煎服两剂。

复诊：1982年3月28日。服药后大便通利，烦躁症状减轻，发作时仍有剧痛，痛处不移，但发作次数为每日两次，舌脉如前。效不更法，守原方去大黄一味，三剂。

三诊：1982年4月1日。头痛发作次数减少，每日最多发作一次，疼痛性质明显缓和，虽发作亦能忍受，睡眠、胃纳渐佳，大小便正常，舌暗红，脉弦。药已显效，但考虑除瘀务尽，为加强其通窍之力，前方加九节菖蒲15克，四剂。

四诊：1982年4月6日。头已不痛，三天来无发作，病人自觉轻度头晕，神倦懒动，口干，脉缓弱。此乃病痛日久，气阴亏损之征，宜益气养阴以调理，处方：

党参15克 黄芪18克 首乌15克 炙甘草6克 云苓18克 白芍12克 栀子12克 水煎服三剂

1982年4月10日，病者体质、精神已恢复正常，头痛消失，痊愈上班。（摘自《奇难杂症》）

按：患者外伤后一个月开始头痛，当为络脉久瘀，气血失于通畅而发疼痛，其痛如刺，固定不移，亦可验知络脉血瘀，入夜甚知病在血分。气血循行随正气振奋而畅利。疲乏则澀缓，故其痛发作日三、四次。口干苦，舌红苔黄，三天不大便，为阳明热结。故辨证为瘀血阻络，阳明腑实之证，治用活血袪瘀，助用泻热通便。方用丹参、桃仁、红花、赤芍、三七以活血化瘀；素馨针能解郁止痛；钩藤能祛风热；蜈蚣性善走窜止痛；大黄荡涤腑实。复诊，大便通利减去大黄，三诊加九节菖蒲以通窍。最后以益气养阴以调理善其后。

例三、田XX，女，成年，干部。头痛头晕数年，遇劳则重，头痛绵绵，时作时止，神疲乏力，心悸怔忡不寐，睡醒之后头面浮肿，有时手足麻木，食欲不振，面色㿠白，舌淡苔白，脉细弱无力。经多次治疗，效果不著，因来就诊。辨证：气血两虚，清空失养。立法：补气养血，养心安神。处方：

黄芪12克 党参10克 白术12克 当归12克 川芎9克 白芍12克 生地12克 炒枣仁12克 龙齿12克 菊花10克 藁本8克 白芷8克 云苓12克 远志10克 元肉10克 竹叶8克 珍珠母12克 甘草5克

上方服九剂病愈。（摘自《许玉山医案》）

按：此案久病多年，正气亏虚，中气虚清阳不能上济清窍，肝血不足无以上济于头，故头痛且晕；劳则气耗故遇劳则重；脾气虚运化无力则食欲不振，倦怠，晨起面浮肿；血虚无以养心神则心悸、怔忡，不寐；气血虚衰，四肢滋荣不足故麻木，面色㿠白，脉细弱无力。治宜补气养血，宁心安神。用归脾汤加减，党参、黄芪、白术、茯苓、甘草益心脾之气；当归、川芎、白芍、生地以养血活血；菊花、藁本、白芷以清利头目，通络止痛；枣仁、元肉、远志配茯苓以益心气、养心血而宁神；龙齿、珍珠母以镇静安神。本方药味多而不杂，功力专而不乱，故守方九剂而愈数年之宿疾。

例四、裴XX，男，42岁，干部。

头左侧痛如锥刺，入夜更甚，病已数年。每遇心情不快，或工作繁忙则头痛加重，发作频繁，每一发作时彻夜不得眠，严重时非注射杜冷丁不能安宁，曾往外地医院治疗多次，效果不显，因来就诊，舌苔白厚而干，脉象弦细。辨证：肝肾阴虚，肝阳上扰。立法：平肝熄风，养阴安神。处方：

钩藤12克 石决明12克，炉上熔于后再煎 羚羊角粉2克，另包，分两次冲服 龙胆草5克 白芍12克 当归12克 川芎9克 菊花10克 生地10克 龙齿12克 珍珠母12克 甘草5克

二诊：服上方五剂后头痛显著减轻，有时隐隐痛，夜间能睡四个小时。但饮食乏味，此大浪之后余波未平。再依上方加炒枣仁12克、竹叶9克以养心安神；加焦三仙各12克以健脾进食。

三诊：服上方十余剂，肝肾阴虚渐复，肝木得以涵养，脾土恢复健运，头痛遂止，嘱前方再服三剂，经随访，已恢复工作，未见病复。（摘自《许玉山医案》）

按：此案病已数年，频繁发作，头痛剧如针刺，入夜更甚，为病在阴血分；心情不快或烦劳则发，发则彻夜不寐，为肝风内动，上扰心神所致。故治用平肝熄风，养阴安神。方中生地、白芍、当归滋阴养血；钩藤、石决明、羚羊角以平肝熄风，龙胆草、菊花以清头目；龙齿、珍珠母以镇静安神；川芎上行善治头痛；甘草以和诸药。后随证加减，服药十余剂而愈。

例五、血虚生风、半爿头痛，痛甚损目，目起翳障，潮热口苦，心悸眩晕，眠食欠安，脉小弦数。治宜育阴潜阳。西洋参、甘菊蕊、丹皮、玫瑰花、制首乌、归身、石决明、冬桑叶炒、蔓荆、东白芍、硃茯神。（《清代名医医案精华•凌晓五医案》）

按：肝血亏虚，肝阳上扰，而为偏头痛。治以育阴潜阳之法，顿生良效。

〔简便验方〕

1.苍耳子30克，威灵仙12克，水煎服，治偏头痛。

2.全蝎2克，蚯蚓干3克，甘草2克，共研细末、分两次服。治神经性头痛。

3.山羊角粉，每次服2〜3克，一日三次，用白菊花10克煎汤频服，治肝阳上亢头痛。

〔文献摘录〕

《丹溪心法》：“如肥人头痛，是湿疾，宜半夏、苍术；如瘦人是热，宜酒制黄芩、防风；如感冒头痛，宜防风、羌活、藁本、白芷；如气虚头痛，宜黄芪酒洗，生地黄、南星，秘藏安神

丸；如风热在上头痛，宜天麻、蔓荆子、川芎、酒制黄芩；如苦头痛，用细辛；如形瘦苍黑之人头痛，乃是血虚，宜当归、川芎、酒黄芩；如巅顶痛，宜藁本、防风、柴胡。”

《简明医彀》：“夫头痛之证，内成者因气血痰饮，七情抑郁；外感者因风寒暑湿，诸邪致伤，然属风火居多，以人之顶，惟风火二气易升故也。矧面为五脏精华，头为六阳会首，宜疏风散邪，兼清火养血，此其大略也，尤当分别六经及气血寒热，湿痰新久为要。”

《景岳全书•头痛》：“凡诊头痛者，当先审久暂，次辨表里。盖暂痛者，必因邪气，久病者，必兼元气。以暂病言之，则有表邪者，此风寒外袭于经也，治宜疏散，最忌清降；有里邪者，此三阳之火炽于内也，治宜清降，最忌升散，此治邪之法也。其有久病者，则或发或愈，或以表虚者，微感则发。或以阳胜者，微热则发。……所以暂病者当重邪气，久病者，当重元气，此因其大纲也。然亦有暂病而虚者，久病而实者，又当因脉因证而详辨之，不可执也。”

《冷庐医话•头痛》：“头痛属太阳者，自脑后上至巅顶，其痛连项，属阳明者，上连目珠，痛在额前，属少阳者，上至两角，痛在头角，以太阳经行身之后，阳明经行身之前，少阳经行身之侧。厥阴之脉，会于巅顶，故头痛在巅顶，太阴少阴二经，虽不上头，然痰与气逆壅于膈，头上气不得畅而亦痛。”

《临证指南•头痛》邹时重按：“头痛一证、皆由清阳不升，火风乘虚上入所致。观先生（按：指叶天士）于头痛治法，亦不外此。如阳虚浊邪阻塞，气血瘀痹而为头痛者，用虫蚁搜逐血络，宣通阳气为主。如火风变动，与暑风邪气上郁而为头痛者，用鲜荷叶、苦丁茶、蔓荆、山栀等，辛散轻清为主。”

《证治汇补》：“自外入者，风寒暑湿之邪；自内发者，气血痰郁之异。……外感头痛，如破如裂，无有休歇；内伤头痛，其势稍缓，时作时止。”