水肿

肿为壅肿肤胀之象。水肿指以体内水液潴留，泛滥肌肤，引起以体表浮肿胀大为主证的病证。临床常见的水肿有肤胀与水胀。肤胀是水在皮肤的水肿，身肿腹大、按之凹陷是其特征。水胀是目胞微肿、足胫浮肿，以后腹部渐渐胀大，遍及全身皆肿。

水肿与臌胀的不同，臌胀是腹部明显胀大如鼓、面色苍黄，腹壁经脉暴露为特征，但晚期可见下肢或全身浮肿，但不属水肿病范畴。

水肿的主要治法是扶正、祛邪、消肿。

〔病因病机〕

人体水液运行，依靠肺气的通调、脾气的转输、肾气的开閤，从而使三焦能够发挥决渎的作用，使膀胱气化畅行，小便通利。若肺、脾、肾三脏功能障碍，三焦决渎失权，膀胱气化不利，则可发生水肿。

1.风邪外袭，肺气不宣 肺为水之上源主一身之表，外合皮毛，外邪入侵，最易犯肺，若体表为风邪所侵，则肺气失宣，不能通调水道，下输膀胱，以致风遏水阻，风水相搏，流溢肌肤而发为水肿。

2.水湿内侵，脾失健运 如久居卑湿之地，或涉水冒雨、水湿内侵，脾为湿困，健运失司，不能升清降浊，以致水湿不得下行，泛滥于肌肤而成水肿，如湿郁化热，湿热交蒸，而小便不利，亦可形成水肿。以上属外湿内侵，湿困脾阳之实证，如劳倦太过、饥饱不调，脾益失运，不能为胃行其津液，散精于肺、以输布全身；使水液停聚，泛于肌肤而为水肿。但因其属劳倦伤脾，脾失健运之虚证。

3.房劳过度，肾气内伤或劳倦伤脾，日久脾肾俱虚，肾虚则开阖不利，不能化气行水，以致水液停聚、泛滥肌肤，形成水肿。

综上所述，水肿的病因大体可分为外感和内伤两类，外感由风邪、湿邪所致，其水肿多属阳水。内伤为劳倦、饮食、房劳所伤，其水肿多属阴水。

水肿的病理变化，主要与肺、脾、肾三脏有关，如肺失通调水道，脾失转输制约水湿。肾失蒸化水液、使三焦宣上疏中导下功能失常，膀胱气化不利，形成水肿。故水肿的发生，标在肺、本在肾，制在脾。三脏是相关的，无论何脏功能失常，都可相互影响。急性水肿与肺、脾关系较大，特别是肺：慢性水肿与脾、肾关系较为密切，重点在肾。

〔辨证论治〕

（一）辨证要领

1.辨表里 一般以腰以上肿者为风，腰以下肿者为水。如水肿在头面或从四肢浮肿，苔薄，脉浮，属表证，如水肿先以下肢肿起、或由腹部开始者，脉沉，属里证。

2.辨寒热 如面色苍白、身冷喜热，四肢不温，小便清不利，大便溏泻或完谷不化，舌质淡苔白，脉迟弱或濡细，属寒证。如水肿而见发热烦渴，饮食喜凉、小便短赤，苔黄腻，脉滑数，属热证。

3.辨虚实 实肿骤然发病，浮肿很快遍布全身，浮肿无汗、皮肤光泽、声高气粗、小便不利，大便多秘，脉有力。虚肿多缓慢而起，有自目胞先肿、有从足背先肿，逐渐波及全身。

此外，如脾阳虚弱的水肿、有纳谷不能运化，食后脘胀不舒，腹痛腹泻，四肢沉重，全身乏力、小便不利等证。如肾阳虚的，可见腰背怕冷，四肢不温，腰痠膝软，面色胱白，脉沉细等证。

重证水肿的晚期可致阳衰阴竭，阴阳不相维系而死亡。

（二）论治要点

阳水病初起，水肿势急而重者，当以祛邪为主。阴水、久病，或肿势较缓而轻者，当以扶正为主，佐用祛邪。

祛邪有发汗、利尿、逐水三种方法，水肿在上，有表证者宜发汗；肿在下宜利小便；体实而肿势重的里证，欲速消肿者，可采用逐水之法。此三法皆为逐水而设，但治疗水肿根本在于调补肺脾肾三脏，以补肺气、健脾气、温肾阳三者为主要方法，用治水肿之源，同时为了达到消肿的目的，结合病因、病机和证候的不同，还可以配合理气、活血、清热解毒三法。上述各法称为祛邪三法，扶正三法、佐治三法。在临证中这些方法应随证情的不同，或互为主辅，或互相兼佐，有机配合，灵活应用。

1.祛邪三法

（1）发汗：是宣肺气，开腠理的方法。适用于水肿初起，兼有表证者，随证选用发汗解表药。一般表寒证者宜用麻黄、浮萍、香薷，表热证者宜用金银花、连翘、菊花、蝉蜕、桑皮之类。并可加茅根、茯苓皮、冬瓜皮以利小便；咳嗽喘促不得卧，加杏仁、苏子、葶苈子以利气行水；咽喉肿痛，加牛蒡子、射干、元参、板兰根以清咽消肿。

若表证已解，可少佐发汗药于利尿剂中，目的在于宣开肺气，肺为水之上源，里气得通，则水道通畅，故使小便利，水肿消。

（2）利尿：利尿是使水液下泄而消肿的主要方法。它适用于所有的水肿病。一般常用药物有防己、茯苓、泽泻、木通、猪苓、大腹皮、车前子等。

（3）逐水：主要用于水邪泛溢，肿势严重或腹胀大等重症水肿，屡用渗利药物无效者。但此类药物易于损伤正气，故不宜多用、久用，一般水肿十去其七，即当更换治法。常用药物如大戟、芫花、甘遂、黑白丑等，皆宜研末吞服，以达通利二便，攻逐水邪之目的，此等药物若置群药中同煎，则疗效大减。

2.扶正三法

（1）补气：补气法主要用于补肺脾之气，以恢复其运化水湿的功能而消肿。久病水肿或攻伐太过者均易出现气虚之证，补肺气能通调水道，补脾气能运化水湿，以促其消肿，若水肿虽消，但已成虚损者，亦当常用补气之法以善其后。药如党参、黄芩、白术、山药等。

（2）健脾：脾能运化水湿，故凡脾虚所致水肿者均可用健脾之法，脾虚失运，尚有全身乏力，腹胀、食欲减退、苔腻等证，常用药物有党参、白术、茯苓、苍术等。凡益气或健脾药中皆宜佐用醒脾理气药如木香、陈皮、枳壳等，使其补而不滞。

（3）温阳：温阳利水是治疗水肿的常用方法，脾阳不足，则中气不振，运化水湿之功能不足而致水肿。其临床除有脾气虚证外，尚有中焦虚寒证，常用药物有干姜、桂枝、附子之类。若肾阳不足，不能温脾以助其运化水湿，不能助膀胱之气化，致产生水肿者，其临床见证尚有畏寒肢冷、腰痠膝软、小便少、舌质胖大有齿痕等，可用肉桂、附子等药物，益火之源，以消阴翳。若水肿虽消，虚损未复者，属肾阳不足，可用仙灵脾、巴戟、补骨脂、菟丝子等，以温补之。

（三）常见证治

1.阳水

（1）风水泛滥：

证候，眼睑浮肿，继则四肢及全身皆肿，来势迅速，多有恶寒，发热，肢节酸楚，小便不利等症。偏于风热者，伴咽喉红肿疼痛，舌质红，脉浮滑数。偏于风寒者，兼恶寒，咳喘，舌苔薄白，脉浮滑或紧。如水肿较甚，亦可见沉脉。

治法：散风清热，宣肺行水。

方例：越脾加术汤加减。

（2）水湿浸渍：

证候：全身水肿，按之没指，小便短少 身体困重，胸闷，纳呆，泛恶，苔白腻，脉沉缓，起病缓慢，病程较长。

治法：健脾化湿，通阳利水。

方例：五皮散合胃苓汤。

（3）湿热壅盛：

证候：遍体浮肿，皮肤绷紧光亮，胸脘痞闷，烦热口渴，小便短赤，大便干结，苔黄腻，脉沉数或濡数。

治法：分利湿热。

方例：疏凿饮子。

2.阴水

（1）脾阳不振：

证候：身肿，腰以下为甚，投之凹陷不易恢复，脘腹胀满，纳减便溏，面色萎黄，神倦肢冷，小便短少，舌质淡，苔白腻或白滑，脉沉缓或沉弱。

治法：温运脾阳，以利水湿。

方例：实脾饮。

（2）肾气衰弱：

证候：面浮身肿，腰以下尤甚，按之凹陷不起，心悸，气促，腰部冷痛酸重，尿量减少或增多，四肢厥冷，面色灰滞或㿠白，舌质淡胖，苔白，脉沉细或沉迟无力。

治法：温肾助阳，化气行水。

方例：济生肾气丸合真武汤。

（四）临证权变

用佐治三法，是治水肿权变之法。

1.理气 是治疗水肿的辅助方法，理气可以疏肝，调理气机，使三焦通达，水道通畅，同时脾之运化、肾之开阖均与肝脏疏泄功能息息相关，故用理气药，可使水肿消退迅速，常用药物有砂仁、白蔻仁、枳壳、厚朴、榔片、木香、沉香等。

2.活血 临床上水肿多易于导致血瘀，特别是水肿日久，气血虚衰、络脉瘀阻、形成血瘀。则属虚实挟杂之症，此时瘀血不除，则水肿难消。但活血利水药多耗气，故用此类药的同时宜加用补气之药以防之；气充则又能使活血化瘀药物加强其作用。药如桃仁、红花、赤芍、泽兰、坤草、丹参等。

3.清热解毒 水肿初期，有热象者，宜加用清热解毒药，如金银花、连翘、地丁、公英、茵陈、鱼腥草之类。若水肿日久，机体阴阳失调，水火失济，气机怫郁，水湿不运，郁而化热，湿热相合，形成虚实挟杂证，或寒湿。久郁化热，皆可根据病情，佐以清热燥湿，疗效较好。常用清热燥湿药物有黄柏、黄芩、栀子、黄连。亦可配用解毒药如白花蛇舌草、蒲公英、重楼等。

水肿一病是一种常见疾病。阳水易治，阴水难医，其轻者经正确治疗，多可治愈。也有经治疗水肿消退，转为虚劳者；更有久治不愈而病状恶化者。

〔调护〕

水肿病人，一般都有脾胃运化功能衰弱，一旦饮食不慎，损伤脾胃，则可加重病势。故宜根据病情适当减盐或禁盐，忌暴饮暴食，勿过食肥甘之品。宜选用既利于治疗，又容易消化吸收的营养食品。

注意精神调养。使病人树立战胜疾病的信心，轻证患者，宜适当锻炼身体，防止复感外邪，以利恢复。

重视饮食调养。选择既有利水消肿作用，又容易消化吸收的饮食。如赤豆汤、冬瓜汤、荠菜汤等均可，在病有好转之后，切忌暴饮暴食，过食肥甘厚味。

〔应用例案〕

例一、张某，男，15岁，住院号1382。

1983年11月26日入院。10天前感冒头痛，发热恶寒，咽喉肿痛，面目、全身浮肿4天。诊见：面目浮肿，目不能启，腹部胀大，下肢微肿，溺短赤，畏寒项强，身倦神差，咳嗽痰清，纳差食少，苔薄白，脉浮缓。

本例风邪外袭，郁遏化热，水热互结，风水相搏，壅塞肺气，宣降失司，治节无权，致三焦气化不利，水邪不能下输膀胱，水湿泛滥横溢而为全身水肿宜宣肺发表，利水消肿。拟方：

麻黄12克 石膏50克 苍术12克 大枣25克 云苓15克 泽泻15克 猪苓15克 车前子25克 白茅根25克 夏枯草15克 益母草15克 防己25克 甘草6克。

服上方6剂，尿量增加，水肿消失。原方出入续服10剂告愈，尿检正常。随访5月，未见复发。（罗国华：急性肾炎21例疗效观察，四川中医，1985 <6>：24）

按：本例病因为外邪，病位在肺，肿势是面目浮肿甚于下肢。病程只有四天，综四诊所见，病属阳水，乃风邪外袭，宣降失司所致。选用越婢加术汤加减，连服16剂而痊愈。

例二、刘XX，男，26岁。

病史：患者于三月前行兰尾切除术，术前做尿常规检查，发现有蛋白尿，术后不久，全身浮肿、并有腹水，（曾放过腹水）就诊时全身水肿；按之凹陷不易恢复，腹部膨隆，尿量甚少，大便溏薄，肢体畏寒，舌质淡，苔白。

中医诊断：水肿（脾肾阳虚证）。

辨证施治：脾肾阳虚，水湿泛滥，治拟温阳利水法。处方：

制附子45克 川椒目4.5克 川桂枝4.5克 巴戟天4.5克 云苓45克 砂、蔻仁各3克 生姜9克 苡米9克 陈皮9克 商陆9克 黄芪30克 苍术12克 肉桂2.5克，吞服。

上药久煎二小时半，服药五剂，尿量增多，以原方加减，附子减量，服用月余，全身浮肿及腹水逐渐消退。肿退后改用温肾运脾，调养气血药制丸，调治年余而愈。（《中医内科学》；江苏科学技术出版社，1980，225）

按：本例除全身浮肿、腹水外，尚有大便溏薄，肢体畏寒，舌质淡，苔白等脾肾阳虚之证，故此证没有阳水过程，发病即为阴水。治以温阳利水法，在用药上有其独到之处。温阳益气重用附子达45克，黄芪30克，利水重用云苓45克，同时为了发挥药物温阳之功效，克服附子之毒性，故煎至二小时半之久。肿消退后，改用温肾运脾，调养气血之法，守方调治年余而愈。

例三、张路玉治王庸若水肿呕逆，溲便点滴不通，或用五苓八正不应，六脉沉细如丝。因与金液丹十五丸，溺如泉涌。势顿平。后以济生肾气培养而安。（《续名医类案•肿胀》）

按：本病为沉寒固冷，肾阳不振而小溲不通则肿胀，不属膀胱气化不利或湿热淋证，故五苓、八正用之不应。金液丹为硫磺炼制，属大热纯阳，峻补命门真火不足，除沉寒固冷，故立见功效。

〔简便验方〕

1.活鲫鱼2条（30克以上），地榆15〜30克，鲜土大黄9〜15克。

将鱼洗净，与上述中药同煮沸，睡前半小时或1小时吃鱼喝汤。每日1剂，3〜5剂为1疗程。适用于急、慢性肾炎。愈后百日内不得吃公鸡、鲤鱼。

资料来源：《四川中草药通讯》1977.1.

2.车前草（带种籽）15克，玉米须（柱头）15克，墨旱莲15克，小青草15克。

上方每日1剂，水煎服，5〜7天为1疗程。适用于急性肾炎。尿检红细胞+++〜++++者，墨旱莲可増加至30克。全身浮肿明显的，尿检蛋白+++〜++++，透明管型或颗粒管型+++〜++++，车前草、小青草可増加至30克。高血压者，玉米须可增加至30〜60克。

资料来源：《新医学》1978.6.

3.蜈蚣一条，生鸡蛋1个。

将娱蚣去头足焙干为末，纳入鸡蛋（先切1个小洞）内搅匀。外用湿纸及黄土包裹煨熟，剥取鸡蛋吃，每日吃1个，7天为1疗程，病不愈隔3天再进行下1疗程。适用于急慢性肾炎。

资料来源：《中医杂志》1979.8.

4.西河柳30克。

上药加水适量，煎至200亳升，每日1剂，分2次空腹温服，15天为1疗程，连服2〜4个疗程，服用期间停用其它药物，如原服皮质激素，应逐渐减量至停药。适用于急性肾炎。

资料来源：《浙江中医杂志》1981.4.

〔文献摘录〕

《景岳全书》：“凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病，盖水为至阴，故其本在肾，水化于气，故其标在肺，水惟畏土，故其制在脾，今肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行，水不归经则逆而上泛，故传于脾而肌肉浮肿，传入于肺，则气息喘急，虽分而言之而三脏所主，然合而言之则总由阴胜之害，而病本皆归于肾” “凡外毒风，邪留肌腠，则亦能忽然浮肿。”

《医宗粹言》：“今多有生疮，因洗浴迫毒归内而肿，此非水气，乃毒气也。”

《丹溪心法》：“若遍身肿，烦渴，小便赤涩，大便闭，此属阳水。……若遍身肿，不烦渴，大便溏，小便少，不赤涩，此属阴水。”

《内经》：“帝曰：其有不从毫毛而生，五藏陽以竭也，津液充郭。其魄独居，……形不可与衣相保……治之奈何？岐伯曰：平治于權衡，去宛陈莝……开鬼门，洁净府。”

《金匮要略》：“诸有水者，腰以下肿，当利小便，腰以上肿，当发汗乃愈。”