紫斑

紫斑是以血液溢至肌肤之间，而出现点状、块状、条状、片状，色紫暗、青紫斑为主证的病证。本病可单独发病，亦做为其他血证中的一种证候。若遇热病过程中引起的发斑，不属本篇讨论内容。

〔病因病机〕

1.热毒内蕴，迫血妄行 外邪内侵，或饮食、药物因素，致使热毒内蕴，热灼阴络，血热妄行，溢至肌肤，而成紫斑。

2.虚火内炽，血热妄行 饮食不节，劳倦，房室过度，情志过极，均可损伤脏腑，暗耗阴精，而成阴虚火旺之势。虚火内炽，灼伤阴络，血溢肌肤之间，而为紫斑。

3.脾虚不摄，血脱为斑 饮食失宜，劳倦过度，或久病体虚均可致脾气亏虚，脾虚不能摄血，血脱而为紫斑。

阴虚、气虚的加重与频频出血有关，血脱气损，阴精暗耗。故两者之间互为因果。

〔辨证论治〕

（一）辨证要领

本病辨证主要在于辨清紫斑的特点，是否兼有其他部位出血，有无火热之证及属虚属实。兹归纳为以下两方面。

1.辨轻重 紫斑的面积小，数量少，斑色红赤，无伴有其他部位出血者，一般病情较轻；紫斑的面积大，数量多、斑色紫黑，伴有其他部位出血者，病情较重。

2.辨虚实 紫斑的证候主要因火热迫血和气虚不摄所致，火热迫血有虚实之别。热毒炽盛者为实火，紫斑以下肢居多，形状大小不等，甚至相互融合成片，并见发热、苔黄，脉弦数或滑数等实热见证。阴虚火旺者为虚火，时轻时重，并见五心烦热，潮热，盗汗，舌质红，苔少，脉细数等阴虚见证。气虚不摄者为虚证，紫斑多为散在出现，时起时消，反复发作，过劳则加重。

（二）论治要点

1.清热凉血 用于紫斑属实热者，此法为最常用的方法。其主要方剂多为清营汤、犀角地黄汤。在应用时当明辨热毒炽盛的轻重和热盛部位。若热毒过盛，紫斑严重，可酌加生石膏、龙胆草或冲服紫雪丹，以助清热解毒之功。若以血热炽盛为主者，宜用犀角地黄汤。若以胃热亢盛为主者，宜用化斑汤。因药物多属寒凉，易伤脾阳。过于寒凉亦可使气血凝滞，此两点在临证中可资参考。

2.益气养阴 益气多用于气虚失血，气虚不能摄血。气血亏虚，气不摄血者宜归脾汤。气损及阳，兼见阳虚者宜保元汤。若中虚偏寒，略显阳虚者宜黄芪建中汤。若兼气虚下陷者宜补中益气汤。养阴，可分为养阴清热，如生地、玄参等。育阴清热，如玄参、龟版、女贞等。滋养胃阴多用石斛、玉竹等。

3.理气化瘀 气有余便是火，气逆而血妄行。故治血若不调气，而纯以寒凉是施，则血不归经，为寒所滞。故当治气，气治则血顺。在临证中理气与活血化瘀往往相兼而施。理气药常用木香、陈皮、乌药、枳壳等，因其药性多偏燥，用时应注意选择和配伍。化瘀药常用丹参、红花、桃仁、五灵脂等。

（三）常见证治

(1)血热妄行：

证候：皮肤出现青紫斑点或斑块，或伴有鼻衄，齿衄，便血，尿血，或有发热，口渴便秘。舌红，苔黄，脉数。

治法：清热解毒，凉血止血。

方例：犀角地黄汤。

(2)阴虚火旺：

证候:皮肤青紫斑点或斑块时发时止，常伴鼻衄、齿衄或月经过多，颧红，心烦，口渴，手足心热，或有潮热，盗汗，舌质红，苔少，脉细数。

治法：滋阴降火，宁络止血。

方例：茜根散加减。

(3)气不摄血：

证候：久病不愈，反复发生肌衄，神疲乏力，头晕目眩，面色苍白或萎黄，食欲不振，舌质淡，脉细弱。

治法：补气摄血。

方例：归脾汤加味。

（四）临证权变

1.热盛与阴虚相兼者，可用养阴清热的方法治疗。用药如生地、天冬、麦冬、黄芩，知母、地骨皮之类。

2.气阴两虚者，可用益气养阴法加减化裁治疗。益气用党参、黄芪、白术、生甘草，养阴用生地、石斛、花粉、沙参之类。

3.本病尚有中焦虚寒，可用附子理中汤治疗。血凝阴络者可酌情选用桂枝、当归、川芎、丹参、红花等药。

〔调护〕

发病急出血较多的患者应绝对卧床休息。一般的紫斑患者，亦应适当休息，避免劳累。注意冷暖变化，预防感冒。饮食应富于营养而易于消化，避免香燥、辛辣动火（如姜、葱、韮)之物及鱼虾蟹牛乳等腥味之品。对于紫斑的发生与进食某些食品有密切关系的患者，更应注意饮食的宜忌，切忌食用有关易于诱发紫斑的食品。

〔应用例案〕

例一、黄××,女，29岁。83年5月8日诊四肢皮下出血已五个月，查血小板52,000，某院诊断为“血小板减少性紫癜”。诊见：四肢内侧有散在出血点及斑块，色晦暗，伴面色㿠白，神疲乏力，食欲不振，心悸，气短，舌质淡，苔薄白，脉沉细。此乃心脾血虚不足，气不摄血。治宜补益心脾，益气摄血。处方：炙甘草12克 小麦30克 大枣18克 生地15克 熟地15克 黄芪24克 白芍12克 山萸12克 阿胶10克，烊化 白茅根30克 炒茜草9克 仙鹤草30克 丹皮9克 三七粉3克，分三次冲服。

六剂后，皮下出血已止，但感神疲嗜睡，再进前方二剂后诸证悉愈，继用补中益气丸调理善后。（邓晓航：血小板减少性紫癜治验二则，《四川中医杂志》，1986；<1>：49）

按：本例因皮下出血已五个月，病情迁延，正气损伤。审视脉证，乃心脾不足，气不摄血所致。故先以加味甘麦大枣汤，益心脾而补气血，六剂血止，共八剂而诸证悉愈。继以补中益气汤调理善后。药证合于法度，取效如鼓应桴。

例二、张××,女，33岁，职员。于1973年2月28日就诊。患者时常鼻龈出血，全身皮肤可见出血点及紫斑，午后自感身热，口干咽燥，全身乏力，食欲差，尿黄，便秘。检查红细胞420万/mm³,血红素12克％,白细胞7500/mm³,中性68%,淋巴32%，血小板60000/mm³，大便潜血（+）,尿红细胞（卄），临床诊断为血小板减少性紫癜。其舌质红，苔黄少津，脉沉细略数。脉证合参，系风热毒邪，伤其血络，营血瘀滞，淫于肌腠。治宜清热凉血，滋阴解毒。投以“犀角地黄汤加味方”。服药三剂，鼻出血已止，齿龈出血亦减。但口渴喜冷饮，便秘仍不解，是其胃火亦盛，阳明燥结之症。上方中加石膏30克，黄连10克，火麻仁10克，侧柏叶10克，嘱再进三剂。服后，鼻、龈出血全止，口干舌燥亦减，大便通顺，紫斑渐退，未见新斑出现。舌质红，脉沉细。检查便潜血已转阴。尿中红细胞（+），血小板已升至75000/mm³。方已显效，又进三剂，食欲增加，精神好。惟下午有五心烦热、口干、舌少津、苔淡黄，脉沉细无力。此为病久不愈，火热内炽，耗伤阴液，阴虚内热之证，仍以前方加减，当重用滋阴清热药为主，其方为：

牛角30克 生地30克 丹皮10克 知母10克 沙参12克 寸冬10克 石斛10克 生龟板15克 旱莲草10克 侧柏叶10克 阿胶10克 杞菓15克 大青叶10克

进连十二剂后，诸症得除，紫斑皆退，未见新起。尿便检查正常，血小板已升至18万/mm³。(《千家妙方•吉林谭家兴》)。

按：本例系风热毒邪，损伤血络，兼有阳明燥结之症，拟清热解毒、滋阴凉血法，投犀角地黄汤加味方治之。服药九剂，三更其方，其热毒之邪锐减，诸症渐瘥。但火热久炽，阴液耗伤较甚，阴虚内热之象愈显。故于原方中重加清热养阴之品，凉血消斑，壮水制火，以救耗伤之阴而愈。

〔简便验方〕

1.羊蹄9克（羊蹄Rumex Japonicus Neisn属蓼科酸模属植物）。

煎成药液500毫升，每日2次，口服。

资料来源：《黄岗医药》1974.4

2.黑芝麻30克（捣碎)，鸡蛋2只（去壳）。

加适量白糖或少许食盐，同煮熟分2次服，每日1剂，连服10天。

资料来源：《广西中医药》1978.4.

3.黄鼠狼粉。取民间保存二年以上阴干的黄鼠狼切块，用阴阳瓦烘干，碾成粉状。每次服3克，1日3次。小儿酌减。2〜3周为1疗程。一般2周后血小板明显上升，再巩固1〜2周即可停药。

资料来源：《新医学》1977.1.

4.仙鹤草根100克，红枣50〜100克，牡蛎10克，甘草10克，连翘10克，丹参10克。

每曰1剂，水煎，分2次服。

资料来源：《辽宁中级医刊》1980.1.

〔文献摘录〕

《金匮要略•百合狐惑阴阳毒》谓：“阳毒之为病，面赤斑斑如锦纹，咽喉病，唾脓血”，“阴毒之为病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛。”

《诸病源候论》：“斑毒之病，是热气入胃，而胃主肌肉，其热挟毒蕴积于胃，毒气薰发于肌肉，状如蚊蚤所啮，赤斑起，周匝遍体，”“凡发斑不可用发表药。令疮开泄，更增斑烂，表虚故也。”

《丹溪心法•斑疹》，“内伤斑者胃气极虚，一身火游行于外所致。”

《丹溪手镜•发斑》：“发斑，热炽也。舌焦黑，面赤，阳毒也。治宜阳毒升麻汤、白虎加参汤。”