咳血

咳血又称嗽血、咯血。是指肺络损伤，血液妄行，溢入气道，随咳嗽而出为主症的病证。临床常见为痰血相兼，或痰中带血丝，或纯血鲜红，间夹泡沫等症状。

本证既可单见，又可为肺部疾患的兼证，临床特别应和肺痨相鉴别。

〔病因病机〕

咳血由肺络受损所致，以肺为娇脏，又为脏腑之华盖，凡外受风热燥邪，内因火灼，损伤肺络，而为咳血。

1.外邪袭肺 肺主气，司呼吸，开窍于鼻，外合皮毛，故易受外邪侵袭。风热侵袭肺卫，卫气郁遏则发热，肺失宣肃则咳嗽，热伤肺络，血随咳溢。或风热化燥，耗伤肺阴，亦能引起咳血。

2.肝火犯肺 多由肺气素虚，复因情志不遂，肝郁化火，肝火上逆犯肺，损伤肺络而咳血。或因暴怒气逆，致使肝气横逆，气有余便是火，血随火动，木火刑金而咳血。

3.阴虚火盛 由于肾阴久虚而肺阴亦虚。肺肾两败、金水相生，相互有关，或先因肺阴虚而后病及于肾，或由肾水久亏导致肺阴虚，肺肾阴虚、水亏火旺，肺失滋润，虚火灼肺，伤于肺络而为咳血。

4.气虚不摄 劳倦过度，耗伤正气，或大病久病之后，中气虚馁，以致气虚而不能摄血，血不循经而错行，从肺络溢出而形成咳血。

〔辨证论治〕

(一)辨证要领

咳血有外感内伤之分，两者临床表现及预后各不相同，应注意辨识。

1.外感咳血病程短，起病较急，初起均有恶寒发热等表证。咳嗽痰中挟血，血量少，为风邪闭肺，损伤肺络所致。若咳嗽痰黄，痰中挟血，血色鲜红，为风热犯肺，热伤阳络，血溢于肺之象。若风热化燥而咳嗽，痰少咳痰不爽，痰中带血为燥热损伤肺络之候。

2.内伤咳血，实证多为肝火犯肺。由于肝用太过，烦躁易怒，肝火偏亢，上逆迫肺，灼伤肺络，火益炽则络益伤，而见咳吐纯血鲜红、量多。虚证内伤咳血，多为阴虚，病势较缓。证见干咳痰少口干咽燥，痰中带血，或反复咳血，颧红，午后潮热，盗汗等乃肺肾阴亏虚所致。

咳血当与吐血、肺痈相鉴别。吐血来源于胃，在吐血前，多伴有胃脘疼痛等症状，开始血中或有挟杂食物残渣，血量较多，血色紫黯。肺痈虽亦有咳血，但为脓血相兼，并有身热，痰量多，味腥臭等特点。

(二)论治要点

咳血以由火热熏灼肺络引起者为多，但火有虚实之别，实火治当清热泻火，凉血止血，虚火治当滋阴清热、宁络止血，由风邪袭肺及气虚不摄所致者，又当分别以疏风解表，宁络止血及益气摄血之法治之。此外，由于部分离经之血，有可能停聚体内，形成瘀血，因此，在止血的同时，必须考虑到活血化瘀，勿使瘀血停留，引起后患，血止之后，还应考虑宁络、补血、以及针对出血的原因进行治疗，以防止再度出血。

1.宣肺解表 宣肺解表法是治疗风邪袭表，卫阳受遏，伤及肺络，或风热犯肺，热伤肺络而咳血的基本方法。风邪犯肺者，治宜疏风散邪、肃肺止血，常用荆芥、防风、杏仁、桑叶、前胡、半夏之类，并宜佐用仙鹤草、茜草炭、白茅根、蒲黄炭以止血化瘀。若风邪已解，而咳嗽不止，痰中带血者，可用橘红、桔梗、甘草、紫苑、白前、贝母、百部之类化痰止嗽，并加用上述止血化瘀药以止血。风热犯肺者，宜清宣肺热，凉血止血。常用沙参、连翘、薄荷、竹叶、桑叶、牛蒡子、川贝、杏仁、竹茹、旱莲草、茅根、藕节等，咳血甚者，再加花蕊石粉、三七粉冲服。痰热壅肺而见发热痰多咯痰黄稠，苔黄腻，脉滑数者宜清热肃肺，可加用黄芩、桑白皮、鱼腥草之类。

2.清火凉血 此法是治疗肝火炽盛，上炎犯肺，灼伤血络，或由于肺脏气阴亏虚，肺燥火盛，失于清肃而咳血者。

(1)泻肝清肺，凉血止血：治肝火犯肺，常用桑白皮、地骨皮、青黛、海蛤壳、生地、白芍、丹皮、龙胆草、代赭石。若出血不止量多者，可加用参三七粉。如咳血鲜红量多，可用鲜生地捣汁冲服。

(2)养阴清热，凉血止血：治阴虚火旺，常用百合、麦冬、生地、玄参、当归、白芍、川贝、柏叶、藕节、茅根、旱莲草或加成药十灰散。潮热甚者，加地骨皮、秦艽、白薇以清虚热。盗汗较多者，加煅牡蛎、龙骨、浮小麦固表敛汗。

3.益气养阴，润肺止血 治疗虚火不甚，而主要表现为气阴亏虚之咳血，常用人参、麦冬、五味、白芍、百合、生地、莲子、橘红、甘草、仙鹤草、白芨、侧柏叶、阿胶珠或十灰散等。反复咳血者，多有瘀血,可加花蕊石、旱三七研末冲服以化瘀止血。

4.益气摄血 此法是治疗病久气虚，气不摄血者。常用人参、黄芪、白术、甘草、肉桂、当归、五味子，仙鹤草、白芨、阿胶、煨诃子、三七粉等。

(三)常见证治

(1)风热伤肺：

证候：喉痒咳嗽，痰中带血，口干鼻燥，或有身热，舌红，苔薄黄，脉浮数。

治法：清热润肺，宁络止血。

方例：桑杏汤。

(2)肝火犯肺：

证候：咳嗽阵作，痰中带血，或见纯血鲜红，咳时胸胁牵痛，烦躁易怒，大便干燥，小便短赤，舌质红，苔薄黄，脉弦数。

治法：清肝泻肺，凉血止血。

方例：泻白散合黛蛤散。

(3)阴虚肺热：

证候：咳嗽少痰，痰中带血，血色鲜红，潮热盗汗，颧红，口干咽燥，舌质红，脉细带数。

治法：滋阴润肺，凉血止血。

方例：百合固金汤。

(4)气虚不摄：

证候：中气不足，四肢乏力，食欲不振，咳嗽气短，吐痰挟血，舌淡苔白，脉弱无力。

治法：补中益气，摄血归脾。

方例：补中益气汤合归脾汤加减。

(四)临证权变

咳血常因肺阴素虚，复感风热燥邪，或木火刑金，肺失肃降，肺络受损而致咳血。故治疗应以清热润肺，平肝宁络，凉血止血为法。若阴虚火升，时时咯血，咽喉干燥，心烦不安，舌质红，脉细数，属肺肾阴亏，心肝火旺，久延恐成劳损，治宜滋阴降火，以沙参麦冬汤合茜根散。或用滋阴降火汤。有养阴润肺生津降火之功。

〔调护〕

注意解除咳血病人的思想负担，保持安静。痰中带血者，可作适当的室内及户外活动，但应避免疲劳、受寒。咳血量多的患者，则应绝对卧床休息。痰血宜储存以便观察病情之进退。

饮食方面，禁忌辛辣炙煿油腻等及生痰动火之物。吸烟及饮酒易使咳血复发，故宜戒除。

〔应用例案〕

例一、邵，男，三十三岁。

初诊：燥火烁金，金受火制，久咳不巳，震伤阳络，血来盈口，咽喉梗痛，声音嘶哑，神形萎顿，脉来细数，舌绛而干。治以养阴润肺，宜事休养，庶免积重难返。

十大功劳叶9克 丹皮4.5克 粉沙参9克 川贝9克 川郁金4.5克 代赭石15克 金果榄4.5克 生杜仲12克 甜杏仁9克 生蛤壳15克 诃子肉4.5克 野百合4.5克

二诊：咳差血止，咽痛亦减，音嘶如故，脉仍细数无力。前法既效，率由旧章，加重滋养。

南沙参9克 川贝9克 天麦二冬各6克 丹皮6克 诃子肉4.5克 生杜仲12克 冬瓜仁15克 百合6克 甜杏仁9克 蛤粉6克，拌炒 阿胶9克 炙马兜铃6克 旱莲草9克（《叶熙春医案》）

按：本例为肺燥久咳不已，阳络受伤，血随咳出，方用沙参、蛤壳、川贝养阴润肺，百合、丹皮、功劳叶清热凉血，赭石降气，诃子敛肺气，杜仲益肾，郁金活血以行气，服后咳稀血止。但脉仍细数，乃肺阴未复，故续以补肺阿胶汤加减，补肺清火，益水滋肾，火清则肺安，液补则津生，自可向愈也。

例二、王××,女，45岁，教师。1983年11月9日初诊。患者四年前因经常咳嗽痰多咯血，近二年每月要少量咯血3次左右，每次咯血日量约10〜20毫升，咯血时背部胀冷，咳剧便溏，疲乏无力，音声低弱，动则气急，纳寐均差，舌苔薄白，脉细。证属肺脾气虚，气不摄血。治拟温补脾阳，益气止血。处方：

党沙参 炙黄芪各12克 五味子5克 旋复花9克包 代赭石18克，先煎 炒白 术芍 硃茯苓各9克 清炙草 远志肉各5克 清阿胶9克，烊冲 陈皮6克 仙鹤草30克 三七末2克，吞 炮姜炭2克三剂。

药后咳血止，再予六君子汤加减以益气善后而愈。（丁厚第：陆孝夫治疗支扩咯血的经验，《江苏中医杂志》，1987.<4>：4）

按：本例患者近二年每月咳血频作，血亏则气虚，气虚则不能摄血，其便溏、纳差，亦可见脾运已弱，而统摄无权，故亟当固摄真气，方克有济。拟四君子汤以益气健脾，并加黄芪、五味子补气敛肺；加阿胶、仙鹤草、三七、炮姜炭，以养血止血；佐代赭、旋复、杭白芍，以平肝降气；远志、茯神、陈皮安神祛痰。用药深切病机，故三剂而血止。

〔简便验方〕

1.鲜芥菜梗。

捣汁，冲开水徐徐饮下。如无鲜的，干者水煎服亦可。

资料来源：《常见病验方研究参考资料》人民卫生出版社1971、3

2.大黄5克，油桂3克，生赭石30克。

前二味研为细末，生赭石前汤冲药末内服，

资料来源：《河南省秘验单方集锦》河南科学技术出版社1983、10

3.三七60克，白芨60克，上二味共研极细粉面，薏苡仁1250克。

薏苡仁60克熬稀粥，加药面12克搅匀服之。每日早午晚各1次。孕妇忌服，并忌辛辣刺激之物。

资料来源：《中医验方汇选》河北人民出版社1977、12

〔文献摘录〕

《素问•至真要大论》：“少阳司天，火淫所胜，则温气流行，金政不平，民病……咳嗽唾血。”

《诸病源候论•咳嗽脓血候》：“肺感于寒，微者则成咳嗽，嗽伤于阳脉则有血。”

《丹溪心法•咳血》：“咳血者，嗽出痰内有血者是。”

《血证论.咳血》：“人必先知咳嗽之原，而后可治咳血之病。盖咳嗽固不皆先失血，而失血则未有不咳嗽者。”