鼻衄 附：齿衄

鼻衄是指血不归经引起以鼻中出血为主要症状的病证。出血量多者，又称为鼻洪、鼻大衄。

〔病因病机〕

1.热邪伤肺，血溢肺窍 感受风热、燥热、温热毒邪，或风寒郁而化热，热壅于肺，损伤络脉，血溢肺窍，而成鼻衄。

2.胃热熏蒸，循经伤络 膏粱厚味，饮酒过度，或湿浊内蕴。胃热熏蒸，循经上达鼻頞，热伤络脉，发为鼻衄。

3.肝火上炎，火伤鼻络 情志不舒，肝郁化火，或肾阴不足，肝火偏亢。血随火升，上逆鼻窍而出，成为鼻衄。

4.肺肾阴虚，虚火伤络 外感日久转为内伤，或房劳等致使肺肾阴虚，虚火上炎，损及阳络，发为鼻衄。

5.气虚无摄，血脱为衄 饮食劳倦失宜，脾气受挫，失其统摄之能，血脱脉络，自鼻而出为鼻衄。

〔辨证论治〕

(一)辨证要领

本病多以火热为患。火热又有虚实不同，故当辨之。外感引起者多属实，饮食失度亦多为实，肝火之证属实者居多。且具病程短，病因明显，症候反映剧烈。虚证，具有病程长，且有虚性病证的历史和典型症候可辨。

鼻衄当与外伤鼻衄、鼻瘜肉、鼻渊或倒经相鉴别。碰伤、挖鼻孔等引起络脉受损而致鼻衄者属外伤鼻衄，一般是在损害的一侧出血，无全身症状，经过局部止血治疗后不再复发。鼻瘜肉引起的鼻衄，有鼻塞、头昏胀，嗅觉减退等症状，且可在鼻腔内看到瘜肉；鼻渊常为鼻涕中带血，同时鼻流浊涕，不闻香臭；倒经鼻衄常在经行前期或经期出现。

(二)论治要点

1.清热泻火 由于火热形成有外感内伤不同，虚实各异，故当分治。治表应以辛凉为主，忌用辛温，辛燥和发表之品。清肺当以清气，清胃当视便秘情况，若出现腑气不通，可酌加硝、黄。泻肝当兼降气。滋肺应以沙参、麦冬、玄参等清轻之品，滋肾可用地黄、龟版、枸杞、女贞等质重之药。

2.凉血止血 可用白茅根、仙鹤草、茜草、槐花等凉血止血。根据证情可随证选用。另外，还可以配合针刺以止血，刺印堂穴，入针后针尖斜向上，刺一寸。针刺为治标之法。

(三)常见证治

(1)热邪犯肺：

证候：鼻衄，鼻燥，口干咽燥，或伴发热，咳嗽少痰，舌红，脉数。

治法：清泄肺热，凉血止血。

方例：桑菊饮加减。

(2)胃火炽盛：

证候；鼻衄，血色鲜红，口渴欲饮，鼻干，口臭，烦躁，便秘，舌红，苔黄，脉数。

治法：清胃泻火，凉血止血。

方例：玉女煎加减。

(3)肝火上炎：

证候：鼻衄，头痛，目眩，耳鸣，烦躁易怒，目赤，口苦，舌红，脉弦数。

治法：清肝泄火，凉血止血。

方例：龙胆泻肝汤。

(4)气血亏虚：

证候：鼻衄，神疲乏力，面色㿠白，头晕，耳鸣，心悸，夜寐不宁，舌质淡，脉细无力。

治法：补气摄血。

方例：归脾汤加减。

(5)阴虚火旺：

证候：鼻衄，五心烦热，盗汗，干咳，腰膝痠软，潮热，舌质红，少苔，脉细数。

治法：滋阴降火。

方例：六味地黄汤加减或沙参麦冬汤。

(四)临证权变

1.酒湿变热，热气上升，犯冒清窍，头蒙聤胀，衄血成流，此证发病多与胆有关，且酒客恶甜腻，治宜苦降。

2.血虚生热，热搏营分，动血为衄。治宜养血清营。药可用生地、天冬、槐花炭、夏枯草、丹皮之类。

3.肺气虚弱，气虚产热，动血生衄。治宜甘温除热。可根据补中益气汤方义化裁。

4.肺肾阴虚，肝火上犯肺络，而致鼻衄者，此证虚实夹杂，往往久病不愈，遇劳则发。用《医醇賸义》豢龙汤，若火甚病急衄血多者可加羚羊角粉一克吞服，以生津润肺，凉肝清热，阳络得宁而血止。

〔调护〕

平时忌酒，忌辛辣，如生姜、韮、葱等不宜过多食用，忌恼怒动火，火盛上炎而发病。

〔应用例案〕

例一、蒲艾田，年逾花甲，陡患鼻衄，诸法不能止，速孟英救之。面色黑黯而有红光，脉弦洪而芤。询知冬间广服助阳药，是热亢阴虚之证。与大剂：

犀角 元参 茅根 女贞 旱莲 石斛 茯苓 泽泻 天冬 知母

投匕而安。续与滋阴药，填补而康。（《回春录新诠》）

按：此案为虚火内炽，迫血妄行之鼻衄。因滥服助阳药物，阳强而阴弱，水不制火，虚火内炽，血热妄行而上溢为衄。面色黑黯而有红光为肾水亏虚，虚火内炽之证，方用犀角、元参、知母清热凉血；用茅根凉血止血；以天冬、石斛、女贞、旱莲滋阴壮水。茯苓、泽泻只用其渗利，以便导火外出。但此类药物仍不宜重用久用，不如易为童便、牛膝、藕节为好。

例二、施女，三十岁。

初诊：风热外袭，头痛身热，咳嗽不爽，咽干口渴，今晨鼻血外溢，量多色鲜，脉象浮数，舌红苔黄。此乃热郁于肺，治当清泄。

冬桑叶9克 白杏仁9克 薄荷叶3克，后下 连翘9克 黑山扼9克 甘菊4.5克 鲜芦根1尺，去节 淡子芩4.5克 炙前胡6克 白茅根15克 象贝9克

二诊：昨进辛凉泄肺，身热已解，鼻血未见复来，头痛口渴亦除；惟咳嗽未平，脉象弦滑，舌苔薄黄，再拟清宣气分。

冬桑叶9克 白杏仁9克 竹茹9克 川贝4.5克 甘菊6克 淡子芩4.5克 瓜蒌皮12克 炙前胡6克 冬瓜子12克 鲜芦根1尺，去节 清炙枇杷叶9克（ 《叶熙春医案》）

按：本例乃风热之邪不得从表而解，内郁于肺，邪无出路，由血分发泄而为鼻衄，因皮毛者肺之合，鼻为肺窍之故。衄血之后，乃邪欲自解，故名红汗。治用清肺泄热，表解热退，衄血自止。

〔简便验方〕

1.独头蒜一头或两头，黄丹3克〜6克。

将蒜与黄丹共捣为泥，贴于足心。右鼻腔出血贴左足心，左鼻腔出血贴右足心。贴后约10〜20分钟衄血即止。止后将药擦去。贴药处有时发生水泡。

资料来源：《中医验方汇选》河北人民出版社1977.12.

2.龙骨3克煅，头发3克烧成炭，荆芥穗3克烧成炭。

共为细面，取少许吸入鼻腔内。血不止，可连续吸入。

资料来源：《中医验方汇选》河北人民出版社1977.12.

3.黑山枙末。研极细，筛去粗末，鼻出血时，吸少许，血自止。

资料来源：《中医秘方验方汇编》第一集江苏人民出版社1956.11.

〔文献摘录〕

《素问•大奇论》：“脉至而搏，血衄身热者，死。”

《素问•至其要大论》：“少阳司天，……民病……烦心，胸中热，甚则鼽衄，病本于肺。”

《伤寒论•辨太阳病脉证并治中第六》：“衄家不可发汗，汗出必额上陷，脉紧急，直视不能眴，不得眠。”

《金匮要略•惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治第十六》“师曰：尺脉浮、目睛晕黄、衄来止；晕黄去，目眼慧了，知衄今止。”

《圣惠方•治鼻衄不止诸方》：“脏腑有热，热乘血气,血性得热，即流散妄行，发于鼻者为鼻衄也。”