不寐 附：多寐

不寐，俗称失眠。是以邪扰神明或心营失养，致使经常不易入睡为主证的病证。临床常兼见头晕、头痛、心悸、健忘等证状。凡不以失眠为主证，且仅见于其他疾病过程中的不寐，不属本篇讨论范围。

〔病因病机〕

人的正常睡眠，系由心神所主，阳气由动转静时即为入睡状态，阳气由静转动时为清醒状态，这种规律一遭破坏，就可导致不寐。常见病因有以下几种。

1.思虑劳倦，损伤心脾 思虑劳倦太过，必致阴血暗耗，阴血不足，心神失养，神不守舍；思虑伤脾，脾伤则食少纳呆，生化之源不足，营血亏虚，不能上奉于心，以致心神不安。由此可见，心脾不足造成血虚，血不养神，神魂无主，会导致不寐。

2.阳不交阴，心肾不交 素体虚弱，或久病之人，肾阴耗伤，不能上奉于心，水火不济，则心阳独亢；或五志过极，心火内炽，不能下交于肾，心肾失交，心火独亢，热扰神明，神志不守，因而不寐。

3.阴虚火旺，肝阴扰动 情志所伤，肝失调达，气郁不舒，郁而化火，火性上炎，或阴虚阳亢，扰动心神，神不安静造成不寐。

4.心虚胆怯，神魂不安 心虚胆怯，决断无权，遇事易惊，亦能导致不寐。因素体虚弱，心胆气虚，善惊易恐，稍有惊扰，即夜寐不宁；也有因突然受到惊恐，损伤心神，造成终日情绪紧张，惕惕不安而不寐。不论因虚、因惊所致不寐，二者又往往互为因果。

5.胃气不和，夜卧不安 饮食不节，肠胃受伤，宿食停滞，酿为痰热，壅遏中宫，致胃气不和而卧不得安。

〔辨证论治〕

(一)辨证要领

1.辨神志，分虚实 凡入睡难而早醒、或睡中多梦，或似睡似醒，一般无烦躁而精神疲倦者多属心脾两虚；虚烦不眠或眠而易惊，惊醒难以复寐者多属心虚胆怯；心烦难寐，寐则恍惚多梦，多属阴虚火旺；心胸烦热、躁扰不眠，甚者彻夜无睡意，多属痰热内扰；心中郁闷难寐，脘腹时胀，气常走窜，梦常饮食，多属胃中不和。

2.辩兼证，定脏腑 不寐而兼有心悸、神疲、健忘、面色萎黄、不思饮食、脉细弱者为心脾两虚。不寐而兼头晕耳鸣、口渴咽干、五心烦热、精神萎靡、腰痠、脉细数者为阴虚火旺。不寐而兼心神不安、胆怯心悸、遇事易惊、气短倦怠、精神不振、脉弦细者为心虚胆怯。不寐而兼有脘腹痞满、胀闷、嗳气或大便秘结，脉见滑象者为胃中不和。不寐而兼见急躁易怒，面红目赤、胸肋胀满、善叹息、脉弦数者为肝郁化火。不寐而兼见口苦目眩、头重胸闷、恶心、痰多、苔黄腻脉滑数者为痰热内扰。

(二)论治要点

不寐证的主要病机是心神不安，因此安神是治疗不寐证的主要方法。但心神不安的原因很多，有血虚、气虚、阴虚等，治疗时，除安神以外，还应当重视养血、益气、滋阴等法则的运用，才能达到有效的目的。

1.养血安神 主要用于血虚不寐证。临床常选用酸枣仁、柏子仁、龙眼肉、合欢花、夜交藤、茯神等。

2.益气安神 适用于心胆气虚，心脾气虚之证，常用人参、太子参、远志、茯苓等配入安神药，可治疗因气虚所引起的不寐证。

3.滋阴安神 龟版、鳖甲有滋阴清热作用，常用于阴虚火旺的不寐。黄连、黄芩配生地、阿胶、鸡子黄，清心降火安神，也可用于阴虚火旺的不寐证。

4.重镇安神 琥珀、硃砂、磁石为安神药的重剂，可用于不寐重证及里有痰热的实证。

(三)常见证治

1.实证

(1)肝郁化火：

证候：不寐，性情急躁易怒，不思饮食，口渴喜饮，目赤口苦，小便黄赤，大便秘结，舌红，苔黄，脉弦而数。

治法：疏肝泻热，佐以安神。

方例：龙胆泻肝汤加茯神、龙骨、牡蛎。

(2)痰热内扰：

证候：不寐，头重目眩，痰多胸闷，厌食嗳气，吞酸恶心，心烦口苦，苔腻而黄，脉滑数。

治法：化痰清热，和中安神。

方例：温胆汤加黄连、山枙。

2.虚证：

(1)阴虚火旺：

证候：心烦不寐，心悸不安，头晕，耳鸣，健忘，腰酸梦遗，五心烦热，口干津少，舌红，脉细数。

治法：滋阴降火，养心安神。

方例：黄连阿胶汤，硃砂安神丸随证选用。

(2)心脾两虚：

证候：多梦易醒，心悸健忘，头晕目眩，肢倦神疲，饮食无味，面色少华。舌淡，苔薄，脉细弱。

治法：补养心脾，以生气血。

方例：归脾汤

(3)心胆气虚：

证候：不寐多梦，易于惊醒，胆怯心悸，遇事善惊，气短倦怠，小便清长，舌淡，脉弦细。

治法：益气定惊，安神定志。

方例：安神定志丸。

(四)临证权变

为増强安神的效果，常根据病人的兼证选用佐助安神的药物，如五味子有敛气阴、生津液的作用，常配养血安神药用于不寐的虚证。丹参、莲子心、麦冬有清心除烦的作用，凡不寐而有心烦者都可配用。郁金、石菖蒲、白蒺藜、远志、合欢花有解郁舒气的作用，可用于不寐证兼有胸闷不舒、情志不快、时作太息者。山栀、麦芽、莱菔子、神曲等和胃化滞，常用于胃不和而卧不安者。积滞已消，仍不能入睡者，常用半夏、秫米以和胃气。若由于痰湿扰心，不能安卧，胸闷气郁，是属痰火湿热之征，法当化痰燥湿，清热安神，常用温胆汤合消气化痰丸加减。若因肾阴不足、心火上亢，使心肾不交而怔忡不寐者，可用交泰丸以交通心肾。

〔调护〕

本病属心神的病变，故应注意喜怒有节，心情舒畅。居住环境安静，避免噪音。病人应参加适当的体力劳动和体育锻炼，促进身心健康。生活要有规律，按时作息，养成良好的睡眠习惯，不寐病人，服药时间以午后及晚上各一次为宜。

〔应用例案〕

例一、袁XX，男，50岁，门诊号62/58575.

初诊：1962年11月20日。

主诉：失眠十余年。

病史：每夜不能入睡，思想纷纭，初服安眠药时有效，长期，服用安眠药后，头痛反剧。入睡后，多梦易醒，次日即感头晕头痛，神疲乏力，记忆力减退，工作效能减低。

诊断：神经衰弱（失眠）。

医案：夜入睡，睡则多梦，头晕且痛、心烦不安，脉弦细、苔薄质红有裂纹。阴虚火旺，治以滋阴降火。

小川连3克 陈阿胶9克，烊冲 生地黄9克 炒枣仁9克 石决明18克，先煎 紫丹参9克 夜交藤9克 合欢皮9克 炒白芍9克 鸡子黄1枚 冲服

疗效：前药服后，睡眠较安，精神较好，唯中脘作胀，饮食减退，有"十二指肠球部溃疡”病史，前方加姜半9克，广陈皮4.5克，服药后，睡眠很酣，以前所没有的。（《临证偶拾•张羹梅医案》）

按：本例服安眠药无效，病史达十余年，实为不寐之顽证。辨证中抓住心烦不能入睡，寐则多梦，头晕且痛之特点，断其为阴虚火旺，用《伤寒论》黄连阿胶鸡子黄汤加减而收效、方中以黄连、黄芩泻上焦心经之火，白芍、阿胶滋下焦肝肾之阴，鸡子黄养心阴，佐以枣仁、夜交藤、合欢皮安神之品，补水济火，使其水升火降，十年沉疴，几剂收效。

例二、肖X，男，35岁。夜难安眠已久，乱梦纷纭，睡后易惊，每晚非服安眠药不能入睡。精神不振，易于烦躁，纳食乏味，食后则脘腹胀满不适，口干不欲饮水，舌苔黄厚，左关脉滑，余部脉象虚小，曾服酸枣仁汤一周未获显效。睡后易惊，为肝胆郁热挟痰，扰及心神，致使夜寐不宁，拟以清胆豁痰安神之温胆汤加味为治。

广陈皮4.5克 清半夏9克 云茯苓9克 炙草6克 枳实3克 竹茹9克 石菖蒲6克 炒萸连1.5克

服药一周后，已不服安眠药即可入睡3—4小时，烦躁亦减，腹仍胀满不舒，舌脉如故，又以此方加减，服至月余，上症基本痊愈。（《岳美中医案集》）

按：本例根据患者睡后易惊、精神不振，易于烦躁，舌苔黄厚，左关弦滑，辨其为肝胆郁热夹痰，投温胆汤加菖蒲、炒萸连，守方月余，基本痊愈。方中加石菖蒲其用意在于用菖蒲之芳香化湿，醒脾健胃，解其纳食乏味之苦，与半夏、陈皮、茯苓同用，可除其食后脘胀之证。

例三、心主一身之火，肾主一身之水，心与肾为对待之脏。心火欲其下降，肾水欲其上升，斯寤寐如常矣。寤多寐少，悸动不安，甚则惊惕，是心火之亢，亦肾水之亏也。且操劳则伤心，思虑则伤脾，二经专司阴血，而肾尤为阴液之主，今阴液极亏，则五志之火无制，而君火更亢，致有阳不入阴之候。脉象细弱而数，舌本脱液，皆阴弱阳亢之征。欲降其火，宜滋其水，俾真阴逆复，水火庶得相济。拙拟养心阴，滋肾水、合清降治之，望其阳得下交，阴得上交，庶几阴阳相恋，而悸动惊惕由渐而减，然尤在静摄心神，见效较速。

首乌 阿胶 辰砂 枣仁 远志 辰灯心 生地 龙齿 丹参 磁石 牡蛎（《清代名医医案精华•陈良夫医案》）

按：本案根据患者失眠、心悸、舌本脱液、脉细弱而数，诊为阴虚火旺证。用养心阴、滋肾水，合清降之剂，见效甚速。病例辨证求因，审因论治，剖析入微，丝丝入扣，为后学者树立了楷模。