便秘

便秘是指大肠传导失常，引起以大便秘结不通，排便间隔延长或排便困难为主症的病证。便秘可见于任何年龄，但多发生于老年人。一般说年轻人多为一时性或在某些疾病的兼见症状；而老年人则常有积年累月、非药物不能大便者。历代文献中的阴结、阳结、大便难、脾约、热秘、冷秘、虚秘、气秘等，皆属本证讨论范围。临证当与积聚、（疒征）瘕相鉴别。

〔病因病机〕

便秘多由胃肠积热，气机郁滞，气血阴津亏虚、阴寒凝滞，使大肠传导功能失常所致。病位虽在肠，但与肺、脾胃、肾都有密切关系。肺与大肠相为表里，肺热壅遏，大肠传导失司；脾主运化，为气血生化之源。阳虚则津液不行，大肠艰涩；气虚则无力传送，血虚则津枯，大肠失润，均能导致大肠传导功能失常；胃热蕴积，肠道热结津亏；肾主二便，寓真阴真阳，真阴一亏，则肠道失润，真阳一亏。则不能温煦化气行津，温润肠道，均致津枯便秘。

1.素体阳盛 阳盛之体，或过食辛热厚味，恣饮酒浆，或热病之后，余邪未尽，伤津耗液，导致燥热内结，肠液不布，而成热秘。

2.阳虚体弱 素体阳虚或老年体衰，下元亏损，温煦无权，寒浊凝结，津液不行，以致肠道艰于传送，而成冷秘。

3.情志失和 因忧愁思虑，情志不舒，或久逸少动，每致气机郁结，使大肠通降功能失常，糟粕内停，不得下行，而成气秘。

4.气血两虚 素体阴虚，或病后、产后以及年老体弱，气虚无力运，而成虚秘精血不足，肠失濡润，亦使大便排出困难。

〔辨证论治〕

（一）辨证要领

1.辨病因 平时喜食辛辣厚味、恣食饮酒，多致胃肠积热而成热秘；忧愁思虑或久坐少动，多致气机郁滞而成气秘；年老体弱，病后产后，多为气血阴津亏损之虚秘；平素阳虚，嗜食寒凉生冷者，多为冷秘。

2.辨虚实寒热 大便干燥，痞满胀痛者属热；大便艰涩，难排，腹中有气攻冲且痛者属寒；欲便难下，腹中胀满，或有气走窜不通者属气滞；大便干或结而不硬，努争难下者属血虚证。凡热秘、气秘者属实，虚秘、冷秘者属虚。

3.辨舌象 有苔属实，无苔属虚。质红无苔为阴血虚，质淡无苔为血虚气弱。苔白滑为寒秘，苔黄厚腻或燥者为热秘。

（二）论治要点

六腑者泻而不藏，以通为常。邪与食结，留滞胃肠，当通下以除邪滞。但不可单用通下，必须审证求因，审因论治，才能从根本上治愈。偏于里实者，宜攻泻，兼顾其虚；偏于里虚者，宜补宜滋，攻补兼施，下而不伤其正。但病情不同，治疗各异，凡因胃肠积热而秘者，宜清热通便；因气滞而秘者，宜理气行滞；因气虚而秘者，宜益气润肠；因血虚而秘者，宜养血润燥；因阳虚而秘者，宜温通开秘。临床上可根据证情，具体运用以下几种通下方法。

1.寒下 便秘属实、属热者，当用苦寒峻下，以泻热荡结，推陈致新。气滞不通，肠道阻塞，用攻积之剂，须配理气之药。正虚邪实者，当采用攻补兼施之法。

2.温下 适用于寒冷积滞，胃肠的里寒实证。临床上也常以寒凉泻下药，如硝、黄之类与辛热药物如干姜，肉桂，附子等并用，组成温下剂，温通与攻下並用，能散寒凝而开闭结。

3.润下 用于津液不足，肠失濡润而大便秘结者。老年津枯，病后或产后血虚所致的便秘，也宜温润，补其虚，润其燥；邪热伤津或素体阴虚，肠胃枯燥，以致大便燥结，秘塞不通者，治宜滋润与泻下配合，以润其燥，泻其热。

另外，尚有外导之法，如蜜煎导法可配合使用。或经常服食黑芝麻、胡桃、松子仁等，对阴血不足者确有俾益。

（三）常见证治

(1)热秘：

证候：大便秘结，口干渴或有臭味，脘腹胀满，小便黄赤，舌苔黄燥，脉滑实。

治法：清热通便。

方例：麻子仁丸加减。

(2)气秘：

证候：胸胁胀满，甚者腹痛，食少纳呆，噫气不休，大便不畅，舌淡苔腻，脉沉弦。

治法：顺气行滞。

方例：六磨汤加减。

(3)气虚秘：

证候：面色白，神疲气怯，大便不干硬，虽有便意，但排便时努争乏力，争则汗出气短，便后疲乏，舌淡苔薄，脉虚细。

治法：益气润肠。

方例：黄芪汤加减。

(4)血虚秘：

证候：面色不华，唇爪淡白，大便干结难下，或数日不便且无痛苦，舌淡白，脉细涩。

治法：养血润燥。

方例：润肠丸合五仁丸加减。

(5)冷秘:

证候：面色淡，腹中气攻或微痛，大便坚涩，口中和，小便清长，四肢不温，喜热恶冷，舌淡苔白润，脉沉迟。

治法：温通开秘。

方例：济川煎加减。

（四）临证权变

热秘宜清热通下，但往往兼有津液耗伤，故又须加入生地、元参等养阴生津之品；由于热盛、便燥，又可兼痔疮便血，常加槐花、地榆以清肠凉血；若痰热壅肺，肺气不降，致大肠热结便秘者亦属常见，又当加入黄芩，瓜蒌等清肺润肠之品。

如属阴虚便秘者，宜滋阴润肠通便，麻仁、元参、玉竹常用。

虚实夹杂者，当攻补兼施；如热秘兼有气虚者，又当攻下泄热与补益气血同用。

便秘日久，气机阻滞，腹胀而痛，呕吐，需辨寒热，或温下，或寒下；年老体弱者，还须配合扶正。便秘有时往往引起头晕、头胀痛、失眠、烦躁易怒等，又宜清肝通便，芦荟为常用之品。

大便干燥，除引起肛裂出血外，还因过度用力努挣，诱发疝气，又须随证施治。

〔调护〕

1.要预防便秘的发生，饮食不偏食，更不应过食煎炒、酒类、辛辣的食品，宜多食粗粮蔬菜，多饮水；改去久坐少动的习惯，应多活动以流通气血；养成定时登厕的习惯。

2.排便困难者，可选用下列按摩方法帮助排便。

(1)按摩腹部：从右下腹沿结肠方向，向上、向左、向下循环按摩，反复多次，直至排便时停止。

(2)轻压会阴部：会阴系诸阴之会，司二阴，助排便。或轻叩尾骶部，亦可促使排便。

〔应用例案〕

例一、某，高年下焦阴弱，六府之气不利，多痛，不得大便，乃幽门之病，面白脉小，不可峻攻，拟五仁润燥，以代通幽……。火麻仁 郁李仁 柏子仁 桃仁 松子仁 当归 白芍 牛膝(《临证指南医案》）

按：本例为老年体衰，肝肾不足，阴血亏虚，血虚津枯，不能下润大肠，而致大便秘结，故以养血润燥之法治疗。

例二、邢××，男，38岁，干部。嗜食辛辣，素常大便干结，服药（不详）后稍得缓解，近日又贪炙煿之品，遂致便结难解，服“果导”不应，且见唇干口臭，面赤身热，烦躁，腹胀满，小便短赤，舌红，苔黄燥，脉实滑数。辨证：阳明热结之便秘。立法：通腑泻热，润肠通便。

川大黄10克 枳实10克 川朴10克 玄明粉8克，另包研细末，分两次冲服 麦冬8克 火麻仁18克 梨汁30克，分两次兑服。

二诊：药进二剂，即下燥屎若干，腹胀减，烦躁稍安，大便尚干，增益原方，更加番泻叶6克，天冬12克，郁李仁12克，当归12克。

三诊：服上方三剂，大便得通，腹中畅快，精神好转，脉沉稍数，黄燥苔已退，余症均可。便秘虽已，余邪未除，津液一时难复，嘱其勿食辛辣之物，恐余火之复燃也。更为滋阴养液，清热生津之剂善后。

生地10克 天花粉12克 天冬12克 麦冬15克 玄参10克 知母10克 甘草5克

四诊：服药三剂，病已向愈矣。随访三年，未见复发。

按：本例患者素体阳盛，且嗜食辛辣动火之物，又复啖食炙煿，终致邪火内发，邪火炽盛，内燔于六腑，伤津耗液。火盛于下则大便干结，小便短赤；火盛于上则见唇干口臭，舌红苔燥；邪火盛于内，形于外，故见面赤身热；邪火盛于中，腑气不通，故见腹胀而满；邪热内扰神明，故见烦躁不宁；脉实滑数者，热蕴三焦成壮火内燔之象。热淫于内，治以咸寒，故以芒硝咸寒泻热，用以润燥软坚；大黄苦寒，泄邪火，下燥结；积滞不去，腑气不通，故以枳实、厚朴之苦降，下气除满；邪热伤津，燥结内停，故以麦冬、梨汁生津养液，润肺通便；火麻仁润肠利六腑之燥坚。

例三、高××，男，73岁，教员。大便秘结，数日不行，每赴厕所努责难下，久之方得少许燥屎，苦不堪言，伴口干，小便短赤，舌红，脉细涩。辨证：阴虚津枯之便秘。立法：养阴生津，润肠通便。

当归15克 火麻仁15克 麦冬25克 升麻5克 炒苏子9克 清宁片6克 郁李仁12克（《许玉山医案》）

按：本例患者年老，精血衰耗。下焦阴虚则精血枯燥，精血枯燥则津液不润，而肠腑枯槁，此阴虚之阴结也，故其见证便秘津枯难下；阴虚津液不能上承，故见口干，阴虚生热，热移膀胱而见小便短赤；舌质红、脉细涩，均系阴亏血少之征。治当虚者补之，燥者润之。故以当归、麦冬养阴生津，润肠通便；肺与大肠相表里，肺气下行，腑气得通，故以苏子润肺下气；火麻仁、郁李仁相配，润肠通便；清宁片泻下之力缓，而润肠之力增强；稍加升麻以提之，以升为降。

〔简便验方〕

1.莱菔子30克。置文火上炒黄，开水1次送服，小儿酌减。适于老年及习惯性便秘。

资料来源：《辽宁医药》1976.4。

2.炒决明子10〜15克，蜂蜜20〜30克。

先将决明子捣碎，水煎10分钟左右，冲入蜂蜜中搅拌服，每晚1剂，或早晚分服，亦可当茶饮。适用于习惯性便秘。

资料来源：《聊城医药》（山东）1982.2。

3.黄豆皮120克。每日1剂，水煎分3〜4次服。

资料来源，《卫生革命》（广西玉林）1976.4

4.红薯叶500克，花生油15克，食盐适量。

将红薯叶用油盐炒熟当菜吃。一般便秘每天服1次，习惯性便秘每天2次。连续服用常可见效。服药期间忌食辣椒、酒等辛热之品及茶、咖啡等饮料。

资料来源：《广西中医药》1978.1。

〔文献摘录〕

《金匮要略•五脏风寒积聚病》：“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则坚；其脾为约，麻仁丸主之。”

《景岳全书•秘结》：“秘结一证，在古方书有虚秘、风秘、气秘、热秘、寒秘、湿秘等说。而东垣又有热燥、风燥、阳结、阴结之说，此其立名太烦，又充确据，不得其要，而徒滋疑惑，不无为临证之害也。不知此证之当辨者为二，则曰阴结、阳结而尽之矣。”

《杂病源流犀烛•大便秘结源流》：“大便秘结，肾病也。经曰：北方黑水，入通于肾，开窍于二阴，盖此肾主五液，津液盛，则大便调和。”

《诸病源候论•大便难候》：“大便难者，由五脏不调，阴阳偏有虚实，调三焦不和则冷热并结故也”。《大便不通候》云：“大便不通者，由三焦五脏不和，冷热之气不调，热气偏入肠胃，津液竭燥，故令糟粕否结，壅塞不通也。”

《伤寒论•辨脉法》：“脉有阳结、阴结者，何以别之？曰：其脉浮而数，能食不大便者，此为实，名曰阳结也；期十七日当剧，其脉沉而迟，不能食，身体重，大便反秘，名曰阴结也，期十四日当剧。”