心痛

心痛是由心脏络脉受阻，引起胸憋、气短，心胸时作绞痛牵引及胸背肩胛，甚者绞痛剧烈，发作频繁，可卒然昏迷至死的病证。

心痛病在《素问》称为“真心痛”，“厥心痛”，对心痛有较确切的论述，到汉代《金匮要略》将“胸痹心痛短气”作为一篇，相并讨论，因而后人有“卒心痛”，“久心痛”，“膈心痛”，“胸痹”，“心胃痛”等论述，致使心痛、胃痛，胸痹痛混淆不清。心痛与胸痹虽有谓“其病如二而一”之论，其实两者不尽相同，从疼痛证候来看，胸痹痛在胸背，起胃脘上冲胸膈间，可伴有胀满，痞硬，呕吐，泛酸，大便失调等症状为主；心痛痛起心胸，伴有窒闷、气短、心悸、惶乱不宁，甚者伴有呼吸急促，肢冷，额出冷汗为主，二者证情及预后都不同，临床必须辨别。

〔病因病机〕

本病主要是由情志变化，饮食不节，劳倦不当及年老体衰等因素，造成脏腑不和，阴阳失调。主要为心的气、血、阴、阳不足，或肝、肾、脾、胃的失调，在病理变化过程中产生气滞、血瘀、痰浊、寒凝等病机变化，成为虚证或本虚标实之证。

1.情志损伤

情志不和可引起气滞、血瘀、痰浊的病机变化。较常见的为思虑用脑过度，损心脾，耗气血，致气血不足运行迟缓，气血由迟缓渐成郁滞，郁滞的气血痹阻心络而发心痛。情志抑郁恼怒，使肝失调达，气机郁滞，气郁不畅，鼓动血行之力不足，而气滞血瘀，心络受阻而痛。气郁久则化火，火郁煎津成痰，痰气郁阻血行不畅渐成血瘀，瘀血痰浊痹阻心络而发心痛。

2.饮食不节

多为恣食膏粱厚味，或饥饱不匀，日久损伤脾胃致运化功能不健，饮食不化津血而变生痰浊，痰随气动，久则停阻络脉，使血行不畅而渐生瘀血，瘀血痰浊交结，痹阻心络而发心痛。

3.劳倦体衰

劳倦耗损阳气，或年老体衰，阳气亏虚，产生寒凝、痰浊、血瘀，阻塞心络，可造成心痛，由于心阳心阴不足，久而及肾，肾阳不足，不能鼓舞心阳，心阳不振，血脉失于温运，痹阻不畅，发为心痛。

4.瘀阻心窍

血统于心，与五脏功能有关，如五脏功能障碍，气机运行失常，都能导致瘀血内生，闭阻络脉，瘀塞心窍。可由情志激动或暴怒而卒发心胸剧痛，痛甚则肢冷欲厥，《内经》谓之“薄厥”，言阴阳相搏，气血奔并而成。此言乃心痛之危急重证。

〔辨证论治〕

（一）辨证要领

心痛发作，应注意心痛部位是否固定。发作次数是否频繁，及发作时持续时间的长短等。发作时，一般都伴有气短，若气短增剧，甚至喘促者，应注意观察病人精神状态。精神疲惫不支，或烦躁不安者，是病势增剧，有昏厥的可能，须注意护理，预备急救。临床辨证应从下列几方面着手。

1.审轻重缓急

一般发作急，心痛剧，次数频繁，甚至厥逆昏迷，多为气滞血瘀，心络痹阻，心阳暴衰之证，病势急、病情重。发作时来势缓，心痛轻，偶然发作，证见心胸满，憋胀不适，多为痰浊痹阻心之支络，病势缓，病情轻。缓解期间无明显症状，常发心胸憋闷，偶而心作闷痛，多以痰浊郁阻为主，病势较缓且轻，若缓解期间经常闷胀，时作刺痛，左臂内侧麻木不适，多以血瘀痰浊为主，病势易突然变化，病情较重。

2.察心痛性质

心痛在左乳下，放散至左胸、肩、背、左臂内侧，其痛如针刺，常反复发作而部位固定不移者，主要为血瘀，病情较重。心痛放散至左胸而窒胸如紧压或闷胀者，主要为痰浊兼有瘀血痹阻，病情亦较重。心痛隐隐而闷胀者，多为胸阳不振，痰浊瘀阻，主要以痰浊为主，其病势较缓。心痛起自胃脘且连及胸胁，并可伴有呕恶，多以气滞痰浊为重，若伴有手足逆冷，额出冷汗，为气滞寒凝，痰瘀痹阻，其发作势急病重。一般刺痛为血瘀，闷痛为痰浊，痛而走窜不定为气滞；痛如绞而有紧缩感为寒凝；痛而有灼热感者为兼有伏火。临床多相兼杂出现，难以截然分开，但有偏重偏轻的不同，医者疏忽于毫厘之间，往往治有千里之谬。

3.辨整体证候

临床须从整体出发，详询病史以确定病程长短，新发或久病。然后辨析其虚实。一般阳虚者，精神困惫，发时手足不温甚至厥冷；阴虚者常手足心热，发时虚烦不宁，都属证情较重的情况。一般血瘀偏重者，痛较重而胸满不任物，舌紫暗或有瘀斑；痰浊偏重者，胸闷重而痛轻，善太息，或伴胸胁闷胀，苔腻；气滞偏重者，胸满闷，气短，其痛部位不固定；寒凝偏重者，痛而挛急，平时恶寒，发作时手足不温，甚者厥冷等。

4.诊脉象

诊脉对心痛有较重要的意义。一般身无热而脉数，或身无寒而脉迟，或脉突然虚大，或脉突然涩细，都是正气渐衰，心脏受损增剧之象。脉弦滑者，为痰浊血瘀。脉沉迟者，为寒凝痰阻。脉突然沉涩无力，或兼见结代，为心气虚衰之证。脉突然细数或微细无力兼见结代，为阴损阳衰之征兆，脉结代有力，不迟不数者，为痰浊瘀血阻滞，以实证为主。脉结代而微细无力，为正虚气血不续，正气将脱，以虚证为主。

（二）论治要点

心痛的治疗大法，应分发作与未发作。发作时以宣痹通脉为主，佐用化瘀豁痰。未发作时宜扶正祛邪，标本兼顾，扶正重在调补其气血阴阳之不足。祛邪重在活血通脉，行气豁痰。

1.扶补正气

(1)补气：凡病人无热象，气短身倦，肢软乏力等气虚症状者，都可用补气，益心脾使气血循行畅达之法。常用药有人参、党参、黄芪、黄精、白术以及山药、莲子肉等。

(2)养血：凡病人见有头晕目眩、心悸、面色不华、唇舌色淡等血虚症状者，可用养血补心肝之法，常用药有何首乌、熟地、当归、肉苁蓉、白芍、枸杞、阿胶等。

(3)滋阴：心痛或缓解后兼见头晕、耳鸣、腰膝痠软乏力，手足心热，甚或午后心烦潮热，可用生地、枸杞、沙参、麦冬、百合、女贞子等，养心肾之阴以清虚热，宁心神。阴虚阳亢，伴有头晕，头痛，肢麻者，可在滋阴凉血养血的基础上，配用平肝潜阳药如菊花、钩藤、牛膝、黄芩、牡蛎、石决明、龟板、鳖甲等。

(4)温阳：心痛或缓解后兼见胸憋、膈间痞满，头冷，手足不温，或心痛或缓解后而畏冷，下肢不温，脉沉迟者，常用桂枝、肉桂、熟附子，干姜，以及仙茅、仙灵脾等，温阳通脉，宣痹散寒。

(5)安神：本病的病位在心，故多有心神不宁，情志不舒，失眠多梦，易惊等症状。偏气虚胆怯者，用益气养心的同时，配远志、茯苓、石菖蒲等安神益智。偏心血虚者，用养血宁心的同时，配用养血安神如酸枣仁、柏子仁、合欢花、夜交藤等。若心悸不寐而烦者，佐用龙齿，龙骨、牡蛎、琥珀、磁石等重镇安神。

2.祛邪通脉

(1)宣痹：用辛香走窜药，宣通心窍，行散痹阻之气血，用以缓解心胸痛。常用药有冰片、苏合香、安息香、麝香、檀香（配作丸剂）。

(2)通阳：通阳有散寒疏利，化痰导瘀之功，凡无热象者都可酌情选用，多用于胸阳不振，痰浊阻络之证。常用药有瓜蒌、薤白、半夏、葱白、良姜、桂枝、川芎、细辛等。

(3)理气：是缓解心痛，消除因气机不利所致诸证的常用方法。常用药有檀香、降香等疗效较好，枳壳、香附、木香、乌药也常用。心肝气郁，胸胁胀满，时发心胸、部位不固定，时时太息者，宜用柴胡、香附、合欢皮、郁金、石菖蒲、远志等，并常与白芍、当归等同用。中气不舒，见有嗳气、腹满胀者，常配用理气和胃药，如枳壳、厚朴、半夏、陈皮、苏梗等。

(4)活血：为缓解心痛，消除心络痹阻的最常用方法，近年研究认为活血是主要方法。常用药川芎、赤芍、丹参、郁金、桃仁、红花、山楂。为增强止痛效力，经临床验证，三七、乳香、没药、降香有较好的疗效。

(5)豁痰：豁痰是常用的辅佐法，对痰浊瘀血痹阻者，胸膺痞闷，肩背沉重者，常用瓜蒌、贝母、桔梗、枳壳、半夏、陈皮等。

此外，调整脉率对偏气虚、阳虚者，常用桂枝甘草汤加味。偏血虚、阴虚者，常用生脉散加味。气血两虚者，用炙甘草汤加减。常用药还可参看心悸节。

（三）常见证治

1.急发作

(1)瘀阻心络：

证候：心胸痛如刺如绞，频频发作，胸闷气短，精神抑郁，头昏身倦，面色晦暗，甚则心胸剧痛，痛剧则肢冷而厥，出现指甲青紫，舌色黯，舌尖边有瘀点，脉沉弦。

治法：活血化瘀，行气止痛。

方例：栝蒌薤白白酒汤合冠心二号。

(2)痰浊瘀阻：

证候：心痛闷胀如紧压，窒闷，左肩背，臂内侧胀闷或痛麻，头晕眼花，泛恶欲吐，苔白腻，脉弦缓或弦滑。

治法：宣痹通阳，涤痰活络。

方例：栝蒌薤白半夏汤合苓桂术甘汤。

2.缓发作

(1)气血两虚：

证候：多见于素体气血虚弱，或久病之后正气未复，复因劳累，饥饱，情绪波动而诱发。表现心悸不宁，气短，胸闷痛，或左肩背痠困，麻闷不适，食欲不振，大便不调，舌质淡红，苔薄白，脉沉缓。

治法：补气养血，消瘀豁痰。

方例：炙甘草汤合桃红四物汤，

(2)心肾阴虚：

证候：见于素体阴虚，或久病耗伤阴津，常因生活不摄，情绪波动而诱发。表现心悸，烦闷不宁,心胸时作刺痛，左肩背偶作搐痛，头晕目眩，夜间虚烦入睡难，失眠多梦，手足心热，甚者咽干，潮热、舌尖红少苔，脉细数。

治法：养心滋肾，活血通络。

方例：天王补心丹加减。

(3)心肾阳虚：

证候：多见于素体阳虚，或年老体衰，久病损伤心肾之阳者。多因感受寒冷刺激而诱发，表现心胸闷痛时作，肩背抽掣痛。左肩臂痠冷，舌质淡或紫黯，苔少白润，脉沉细无力。

治法：温阳通痹，宽胸活血。

方例：六味回阳饮。

(4)阴虚阳亢：

证候：多见于素体阴虚阳盛之人，常因情绪波动而诱发。表现胸闷，烦热易怒，头痛，心晕目眩或头胀闷而麻，肢麻，面热，腰膝痠软，舌红少苔，脉弦。

治法：滋阴潜阳，活血通脉。

方例：镇肝熄风汤.

（四）临证权变

本病的讨论，在“论治要点”中已阐明发作时多实，缓解后多虚，治疗总则是虚宜补，实宜通，然而具体到病人常是虚实兼杂，故治疗应通、补兼施，然从多从少，贵在权变。一般急发作，可分淤血、痰阻两种证候施治，但更主要的应采取急救措施，用芳香宣窍，通络行瘀，冠心苏合丸、苏冰滴、活心丹、速效救心丹，为必选的急用之品。在选用这几种药时，必须注意到个体差异，详询病史，了解病人对那种药敏感（如有的病人服各种急救药无效，但服冠心苏合丸而痛即解）。用药因人而异必要时也可选两种药并用，以增强疗效。痛势缓而发作频繁者，应适量的连续服用急救药以巩固疗效。心痛缓解已较稳定时，应注重调护锻炼，与药物调补。补气补阳，常用人参、党参、熟附子、黄芪。补血补阴，常用首乌、生地黄、玄参、黄精、玉竹、当归、麦冬、白芍等。

〔调护〕

1.注意调摄精神，避免情绪波动；注意起居，作到生活规律，寒温适宜；劳逸结合，竖持适当的体育锻炼，如气功、保键操等，均可预防真心痛的发作。

2.由于心痛反复发作，病员往往情绪紧张，思想负担较重，应开导病员，使之减轻思想压力，不要过度紧张，以利于气血畅达，防止瘀血阻滞的发生。

3.饮食应避免过食肥甘，禁酒忌烟，以免损伤脾胃，痰湿内阻。

〔应用例案〕

例一、梁××，男，45岁，解放军干部。1977年8月初诊。患者胸背刺痛，以左侧为重，左臂沉重痠痛，胸闷，心慌自汗，面色苍白，四肢厥冷，以亚硝酸异戊酯闻之痛稍缓解，血压为180/100毫米汞柱，心电图检查提示左室壁供血不足，服中药血府逐瘀汤加减，疼痛减轻，但时有反复，此后加用“宽心丸”，症状完全缓解，心电图恢复正常。宽心丸方：

红人参50克 丹参100克 降香100克 沉香50克 田三七50克 血竭花50克 琥珀50克 硃砂30克，为衣

诸药共研细末，以蜜为丸如绿豆大，早晚各服6克，白开水送下。（《千家妙方》河南宋善安）

按：本例有胸背刺痛，额汗，面色苍白，四肢厥冷，是气滞血瘀较重，故治用血府逐瘀汤，疼痛减轻，加服宽心丸，增强活血祛瘀止痛之力而缓解。

例二、周××，男，60岁，工人，住院号267920。近一个月来，每于劳累后即感心前区压榨性疼痛，一次持续10多分钟，并伴有头昏、咳嗽，痰多。由于胸痛加剧，出冷汗4小时，于1977年5月18日急诊入院。心电图报告窦性心律，急性冠状动脉供血不足。……中医会诊见其颜面青紫，汗出，表情痛苦，舌质淡红，有瘀斑，苔黄腻，脉象弦滑。既往有吸烟史，喝酒，有慢性支气管炎史。证属胸阳不振，痰浊瘀阻。治宜宣痹通阳，祛痰化浊，活血化瘀。投以“温胆汤加味”。

茯苓15克 法夏9克 陈皮9克 竹茹9克 枳实12克 瓜蒌壳30克 薤白9克 降香15克 丹参15克 川芎15克 红花9克 桂枝9克 白术15克

水煎服：每日一剂。服三剂后，胸痛止，服完6剂后黄腻苔减退、咳嗽减轻。继而出现气短，夜寐多梦。守上方加入益气安神之品：太子参30克，远志9克，柏子仁12克，夜交藤30克。服后夜能安寐。此后又现腰痛，夜尿多，又加补肾药仙灵脾9克，菟丝子15克治之。守方加减服药3个月余，心绞痛直再未发作，心电图多次检查恢复正常。（《千家妙方》贵州董国权）

按：本例有心前区压榨痛，汗出颜面青紫，舌有瘀斑，是痰浊阻塞心络较甚。原书编者又特别在“按”中指出“凡遇心悸，胸闷痛、头昏、痰多、恶心，苔厚腻，脉弦滑或结等，皆认为属痰”，故治用温胆汤加味，重用豁痰祛瘀而效。

例三、符××，女，50岁。患心绞痛多年，屡经医治，只能缓解一时，病根难除，两年前曾大痛一次，情况严重，入院治疗数月。近年来经常发作。发作时脉缓慢，每分钟不足六十至。血压波动，一度增高至180/130毫米汞柱，现时110/70亳米汞柱。症状头晕，短气，胸闷，心烦，不能起床只能睡卧，饮食、睡眠、二便尚属正常，舌绛，脉细弱。治以养心和肝，调理气血。

紫丹参20克 干薤白6克 炒远志6克 柏子仁12克 五味子5克 全瓜蒌15克 朱茯神12克 台党参10克 醋柴胡3克 寸麦冬6克 卧蛋草6克 杭白芍10克 炒枳壳5克 炙甘草3克

二诊：药服四剂，已能起床，且可出门散步15分钟，每日散步二、三次，心绞痛未发作，胸闷气短已好，仍觉心烦，遵前法加药力。处方：

干薤白10克 龙眼肉6克 紫贝齿12克 紫石英12克，用布包 柏子仁10克 苦桔梗5克 醋柴胡3克 炒远志6克 熟枣仁10克 杭白芍10克 紫丹参20克 炒枳壳5克 炙甘草3克 台党参10克 血琥珀 三七各2克

共研细末分装胶囊，随药分二次送服。

三诊：前方隔日一服，已尽三剂.，诸症均大减，改用丸方图治。处方：

田三七60克 醋柴胡30克 春砂仁15克 紫丹参60克 全当归30克 广陈皮15克 血琥珀60克 杭白芍60克 炒远志30克 朱茯神30克 柏子仁60克 五味子30克 寸麦冬30克 台党参60克 卧蛋草6克 炒枳壳15克 炙甘草60克 酒川芎30克 大生地60克 苦桔梗15克

共研细末，龙眼肉300克，煎浓汁去渣合为小丸，每日早晚各服6克，白开水送。

多年未愈之疾，七剂之后基本好转，遂予丸方巩固，服丸药期间，心绞痛迄未复发，已恢复工作，返其故乡后年余，通信探询，健康良好。（《施今墨临床经验集》）

按：患者发病多年，屡治不效，形体疲极，已卧床不起，为气血两亏证。“心主血脉，阴血不足，肝失所养，故头晕、心烦，疲极多卧。疏泄失司，气机不畅，故胸闷时发心痛。阴虚火旺，舌质红绛。”治用养心和肝，调理气血的方法，採取瓜蒌薤白汤、四逆散、生脉散诸方，加用三七、丹参、琥珀，活血化瘀，养心安神而奏效。

例四、华某，男，65岁，干部。1975年8月15日初诊。8月7日，工作中发生心前区紧束感，随后心绞痛频繁发作，伴呼吸困难，住于×院。经心电图诊断：前间壁梗塞。中医院抢救八天，病情仍不稳定。

初诊时病人神志清，心前区憋闷，气短促，口干喜饮，口唇破，五心烦热，食欲不振，睡眠欠佳，舌质喑红，光净无苔，脉沉涩。辨证：气阴两虚，脉络瘀阻。处方：

红人参15克 寸冬15克 五味子5克 麦芽20克 水煎服。

8月31日复诊：症状明显减轻，心前区舒畅，五心烦热减轻，睡眠好转，食欲增进，口渴喜饮，舌红，脉沉。心电图示：恢复陈旧性心肌前间壁梗塞。气阴复，络脉通，仍以前方增减。处方：

红人参15克 寸冬15克 生地25克 丹皮15克 花粉15克 沙参20克 甘草10克 水煎服。

上方服10剂，口渴消失，睡眠好，食欲增进，全身较前有力，舌红润薄苔，脉沉。继以益气养心之剂善后。（《临床经验集》张琪）

按：气阴两虚，脉络瘀阻案。病人心绞痛频作，憋闷，气短，是气滞痰瘀痹阻之征。口干唇破，五心烦热，是阴虚内热。食欲不振是气虚脾运不健；睡眠欠佳是阴血滋养心神不足，舌质喑红，光净无苔，是阴虚兼瘀滞。故治用生脉散，益气养阴，加活血通络之品而取效。

〔简便验方〕

1.血余炭9克。将血余炭煅烧成末内服。

2.伏龙肝（灶心土）3克，将伏龙肝研细末。冷疼，酒下；热疼;水下。

资料来源：（1、2）《中国民间小单方》，科学技术文献出版社重庆分社，1986.5。

3.瓜蒌24克、薤白、丹参、鸡血藤、郁金各15克，当归、红花、降香、法半夏、茯苓各9克。

水煎服，日一剂。适用于冠心病心绞痛。

资料来源：《常见病验方选编》，山西人民出版社，1973.5。

〔文献摘录〕

《素问•藏气法时论》：“心痛者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩甲痛，两臂内痛。”

《索问•厥气篇》：“厥心痛，痛如以锥针刺其心”。“真心痛，手足青至节，"心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”

《诸病源候论•心痛候》“：心痛者，风冷邪气乘于心也。其痛发，有死者，有不死者，有久成疹者。心为诸脏主而藏神，其正经不可伤，伤之而痛为真心痛，朝发夕死，夕发朝死。心有支别之络脉，其为风冷所乘，不伤于正经者，亦可令心痛，则乍间乍甚，故成疹不死。”

《河间六书•满痛诸病》："诸心痛者，皆少阴厥气上冲也，有热厥心痛者，身热足寒，痛甚则烦躁而吐，额汗自出，知为热也，脉洪大。有寒厥心痛者，手足逆而遍身出冷汗，便利溺清，或大便利而不渴省，气微力弱，寒厥暴痛，非久痛也，朝发暮死，当急救之。”

《医学入门•心痛》：“真心痛因外邪犯心君，一日即死。……厥心痛因外邪犯心之胞络，或他脏邪犯心之支脉。……谓之厥者，诸痛皆少阴，厥阴之气上冲，久痛极则发厥也。……痛甚发厥者有二因，寒厥，外因风寒客背之脉，背俞与心引痛，暴发，手足厥逆，冷汗甲青，似伤寒厥阴。……内因酒食积热，痰热郁发厥，手足虽冷而身热，甚则烦躁吐逆额汗。"