遗尿

遗尿，又称失溲，是指以气化不週，膀胱失约，而小溲自行排出为主症的病证。根据发病情况不同又分为遗尿与小便不禁两类。睡眠中小便自遗者称为遗尿；清醒时小溲自行排出者称为小便失禁。

神昏时常伴见有小便失禁，不在本篇讨论之列。本病当与胞痹、膀胱咳相区别。

〔病因病机〕

1.五脏虚损 劳累耗伤阳气、肾阳不足，不能温暖膀胱，膀胱虚冷，失于约束水道之职，尿液不藏，则发生遗尿和小便不禁。肺气虚则治节之令不行，脾气虚则清阳升举之力不足，脾肺阳气俱虚，上不能保肺行治节，下不能助肾气固摄下元，使膀胱气化功能不足，失于约束而造成遗尿或小便不禁。足厥阴肝经及督脉循阴器，因此，肝气不调，疏泄失职亦可造成遗尿。此外心气亏损，心火不能下交于肾，肾失温煦，亦可发生遗尿。

2.湿热下注 湿热蕴结，膀胱失约，可致小便自遗。或因生活调摄失宜，湿热客于膀胱亦可造成遗尿。

3.下焦蓄血 多种原因产生瘀血，积于膀胱，而致脬气不固，故尿自遗。

总之，本病在内伤方面有肺虚不能化气，则膀胱不约；脾虚中气下陷则尿自遗；肾虚不能温化水液而尿出不知；心气不足，小肠传导失度而致尿自出；肝经疏泄失司，不能调节尿道之开启而遗尿，外感方面有湿热太盛，迫水妄行；下焦蓄血亦可产生遗尿。

〔辨证论治〕

（一）辨证要领

本病发病多与先天禀赋不足、年龄长幼以病后有关。故在辨证时多加注意。

1.辨轻重 本病虚证居多，但应注意辨别虚证的轻重。壮年患之，阳气渐衰，病较重；老年患之，元气亏衰，阳气虚极，病则更重。有梦而遗尿者，病较轻；无梦而遗尿者，病较重，昼夜均遗者，病重。不禁为重，遗尿为轻。

2.辨寒热 本证虽寒证居多，亦有热证，故当辨别寒热。寒证多畏寒神怯，背脊冷凉，平日小便清长，舌质淡，苔白，脉沉缓。热证常夹阴虚，多手足心热:，面颊潮红，口干咽燥，平日小便短黄，舌质红，苔少，脉细数；如兼湿热，则舌苔黄腻。

（二）论治要点

本证病势较缓，多属虚寒，故以温补为治本之大法。一般以益气、补肾、缩尿为基本方法。肺脾虚者，重在甘温补气；肾气虚者，重在辛热温肾，固涩缩尿法为佐。久病阴虚者，宜慎用或不用辛燥温肾法，并以滋阴为主。兼湿热者，宜先用清利，继用固涩以缩尿。

1.益气 益气有固摄下焦的作用。治水必治气，治肾必治肺，故治遗尿常用补肺脾之气的药物。如人参（或党参）、黄芪，脾气虚者，加白术、苍术、茯苓、山药等益气，佐以益智仁，五味子，桑螵蛸以固涩。

2.补肾 一般以阴阳两补，侧重于温补肾阳。多用熟地、山萸、肉桂、熟附子等。对有湿热或兼见阴虚者，不宜用桂、附，可用黄芪、山药以补气助阳。若肾之阴气不足，相火有余，可用知柏地黄丸以滋阴清相火。

3.缩尿 固涩缩尿是必用之佐药，在用益气、补肾等法时，均可佐以缩尿，常用药如桑螵蛸、益智仁、山萸肉，补骨脂等，常用缩尿的方如缩泉丸、桑螵蛸散、巩堤丸等方，均有补肾固涩缩尿作用，临床时随证选用。

4.清利 用于兼见湿热者。应用时，多与固涩缩尿药同用，热轻者，可用木通、竹叶等；热甚者，可用黄柏、栀子等。

（三）常见证治

(1)脾肺气虚：

证候：尿意频急，小腹坠胀，每因精神紧张、即欲排尿，面色㿠白，精神疲惫、身倦乏力、舌淡苔白、脉缓无力。

治法：补气摄尿。

方例：补中益气汤合缩泉丸。

(2)肾气不足：

证候：小便滴沥，甚者不禁，或突然尿液遗出，伴有面色㿠白，畏寒肢冷，腰膝痠软无力，舌淡或淡而暗，苔白，脉沉迟细弱。

治法：温肾固涩。

方例：巩堤丸，或菟丝子丸加减。

(3)气虚不固：

证候，睡中遗尿，轻者间断发生，重者每夜甚或一夜二、三次遗尿，尿量多，伴有面色不华，形体瘦弱，喜卧嗜睡，手足欠温，时自觉头晕身倦，舌淡苔白，脉缓和细弱。

治法：益气温肾，固涩缩尿。

方例：固脬汤。

(4)湿热下注：

证候：白天小便频数，尿热，时有小便自遗，溲黄而有臭味，夜间遗尿有臊臭味，口苦，舌红苔黄，脉滑数。

治法：清利湿热。

方例：萆薢分清饮加减。

（四）临证权变

遗尿的治疗，一般多从虚着眼，认为肺、脾、肾虚损，膀胱不固，气化失于约摄。故治则重补肾温阳，健脾益气，升提固摄，一般疗效较好，且多以固摄为必用治标药，因而多补涩并重，甚或涩重于补。至于湿热留恋下焦，气化受阻或失于约摄的遗尿，临床并不少见，蓋年老遗尿者，多肾气亏虚；虚弱之体遗尿者，多肺脾气虚；少年遗尿禀赋不足者，有之；下焦湿热者，有之。治疗之法，应审因论治，据证立法，不可一见尿浊自遗，便以为肾虚不固。刘河间就以溺遗为热，王纶认为遗尿为膀胱火邪妄动，水不得宁，证明古人已经重视了湿热遗尿的实证。故虚证补肾、补脾，固涩轻重，应随机应变；实证当清热、利尿，亦是常法。临床有虚证补摄不效，实证清利无功者，则当清补兼用，涩利并重，方见奇功。若遗尿日久，膀胱气化不利，可在补涩中加通淋利尿药，去其陈积之尿浊，使膀胱气化得以畅利而愈。

年老久病小便不禁，体质尚强者，可随证情的虚实，治用清热通利或温肾固涩。若久病阴虚者则应用地黄丸之类，滋补其真阴，以治其本，阴足则阳生，遗尿自愈。

若下焦因瘀蓄血，积于膀胱、脬气不固，可用活血行瘀之法，去其蓄瘀，则膀胱气化得固，遗尿可止。

〔调护〕

1.培养良好的生活习惯，注意休息，防止过度疲劳。

2.饮食勿过咸，因咸能伤肾。晚饭以干饭为宜，睡前少饮水，控制水液的进量。肾气不足者，平时可给予芡实、莲子、红枣煮食作点心，以补肾固摄。冬季可多服狗肉、雀肉、胎盘，以温补肾阳。

3.对儿童患者，睡前应嘱其排空小便，观察入睡遗尿的时间，按时唤醒，以使之养成定时排尿的习惯。

〔应用例案〕

例一、赵X，女，16岁。1975年8月15日初诊。

遗尿已久，晚上不易唤醒，白天有时小便不禁，有痛经史，脉细弦，苔薄质红。肾元本虚，膀胱气化不利，心肾不济，夜尿失制，治拟益气补肾，安神开窍。

黄芪9克 桑螵蛸9克 补骨脂9克 菖蒲9克 远志6克 龙骨15克 龟板15克 茯神6克 蚕茧6只，剪 七剂

二诊服药后症情有好转，原方续服七剂。

三诊：病情显著好转，服上药后遗尿未发，月经来潮时腹已不痛，脉细，苔薄，再予原法改用丸剂治疗。

枕中丹9克，吞 缩泉丸9克，吞 七剂（《上海老中医经验选编》杨少华医案）

按：此案是由于肾气不固，膀胱失于约制而遗尿，治疗益气固肾，健脑开窍；拟桑螵蛸散加减枕中丹（菖蒲、远志、龟板、龙骨）。取菟丝子丸、桑螵蛸散、缩泉丸方义，以温补肾阳，固涩下元，益气健脾。

例二、李X，女，13岁，1963年7月28日初诊。由其母代诉。患儿平素健康一般。从2岁起，即每夜睡中尿床，至今未愈。检查：精神较差，舌尖红，苔薄白，脉沉细弱。辨证：心肾不足，下元虚寒。治法：益气固肾，温补下元。

猪膀胱去系上浮膜，切碎，微炙干燥，5个 桑螵蛸125克 生黄芪60克 覆盆子60克 益智仁75克 天竺黄45克 生菟丝子60克 山药60克

共研细粉，水泛小丸。每次6克，日服三次。

二诊：服丸药一料，尿床症状基本治愈，仅喝水过多时偶有尿床。拟原方加生牡蛎75克 生菟丝子加至125克 天竺黄加至90克，再配一料，依上法制，服之，以资巩固。（《刘惠民医案》）

按：本例为先天不足，肾气亏虚，以致气虚不摄，且兼下元虚寒之证，治用益气温肾之法，使肾得温养而气化，故遗尿可止。

〔简便验方〕

1.益智仁、淮山药、山萸肉、五味子、麻黄根各等份。

7岁以下儿童各6克，7岁以上各9克，水煎服，每日1剂。

资料来源：《广西卫生》1975.6。

2.桑螵蛸4份，煅牡蛎4份，韭菜子2份，枯矾1份。

加水煎至每500毫升药液含原药90克，加适量的苯甲酸钠防腐及糖调味。于临睡前服50毫升。

资科来源:《新医学》1974.3。

3.仙灵脾120克，仙茅90克，炒怀山药90克，五倍子15克。

上药晒干微烘，研为细末，贮瓶备用。每日早晚各服1次，每次6克，用温盐开水适量调服。

资料来源：《新医学》1976.4。

〔文献摘录〕

《诸病源候论•小便诸候》：“遗尿者，此由膀胱虚冷，不能约于水故也”

《诸病源候论•小便不禁候》“小便不禁者，肾气虚，下焦受冷也。肾主水，其气下通于阴，肾虚下焦冷，不能温制水液，故小便不禁也。”

《明医杂著卷三•小便不禁》：“小便不禁或频数，古方多以为寒，而用温涩之药。殊不知有属热者，盖膀胱火邪妄动，水不得宁故不能禁而频数来也。”

《类证治裁•闭癃遗溺》：“小便不禁虽膀胱见症，实肝与督脉三焦主病也。”

《医学六要•遗尿》：“亦有下部湿热太盛，迫水妄行者，其人必嗜酒。”

《类证治裁•闭癃遗溺》：“产者不顺，致伤膀胱，或收生不慎，损破尿脬，皆能致小水失禁也。”

《金匮翼》：“水虽主于肾，而肾上连肺，若肺气无权，则肾水终不能摄。”