关格

关有隔塞之意，指二便俱闭，下不得出；格为隔绝拒阻，指水谷入胃即吐，上不得入。关格指升降失调，隔塞拒阻引起以小便不通、恶心呕吐、水浆不入为主证的病证。

早在《内经》以脉象来概括此证，认为是人体精气耗竭，阴阳格拒之证。《证治汇补》把关格证附之于癃闭之后，并较准确的记述了它的症状及其后果的严重性。

近些年来，在辨证沦治的基础上，应用历代治疗关格的方法，治疗西医学之尿毒证，取得了一定的疗效，可供参考。

[病因病机]

本病多因素患水肿，癃闭，尿浊，反复尿血，腰痛等病发展演变而成。

《内经》认为“阴阳俱盛，不得相营”。《丹溪心法》认为“有痰”和“中气不运”。《景岳全书》则认为“肾虚”等。从正气来说，主要在肾，波及于脾。从邪气来说，在于水湿内渍。迁延日久脾阳不振，肾阳不足，命门火衰，造成关格。其病变为浊邪壅塞三焦，使正气不得升降，三焦之气不行，故浊气逆而吐逆，下壅而不得大小便。浊阴不化，导致上于清窍，或在其发展变化过程中产生风阻痰火所致。

1．尿浊浸淫脏腑 此证因久患水肿等病，肾脏损伤严重，功能衰竭，肾阳虚衰，不能蒸化水气；脾阳虚衰不能运化水湿，致水湿停聚，尿浊壅塞，则小便不利。尿浊留滞不去，内侵脏腑，外淫肌肤。在脏腑潴留膀胱，尿浊不泻；停阻中焦则脾胃升降受阻，浊气上逆；尿浊之气上逆，犯及心肺，则肺失清肃，心气不舒；浊邪不能下降，清阳不得上济，则清窍失聪；肾与膀胱、心、肺，脾胃俱病之证。浊邪外淫肌肤，则肌肤甲错，瘙痒落屑，尿浊停阻，及心、肺、脾、胃、膀胱、脏腑俱病其证甚危。且病久气血被耗、脾肾阳虚气血资生之源不足，表现一派气血不足，脏腑经络失养之危证。

2．内生风阳痰火 若阳损及阴，渐至阴精衰竭，阳失敛养，则孤阳亢盛，亢阳失制，易化火生风，风火煎津成痰，就形成了风，阳、痰、火炽盛的证候。这样的病理变化，往往由脾肾阳虚，渐次累及肝肾阴虚，久之阴虚则火旺，虚火灼津则成痰，或阴虚不能制阳则阳亢，阳亢则肝风内动，挟痰火上扰，浊邪上干神明，则清窍失聪，神识被蒙。或肝风内动，风阳横逆经脉，则头摇，肢颤，抽搐。或风火伤于络脉，络脉被损，容易出血，可出现鼻衄，齿龈出血，大便色黑等。也有一些病人，不出现阴虚症状，以阴精暗耗，尿浊久留化热，出现湿热尿浊停阻诸证。 总之，本证的病理以阳虚，阴阳两虚为本，尿浊滞留，侵害肾、肝、心、脾、肺、及膀胱、胃等脏腑，病理变化过程中可产生风、阳、痰、火，久留化热为标证，临床常有虚实兼杂出现者。

[辨证论洽]

（一）辨证要领

临床见有呕吐，及小便不通两大症状时，即可诊断为关格病。但一般先有小便不通而后出现呕吐。本病大抵为本虚标实，证情多表现虚实相兼，寒热错杂。临床辨证宜先察其证情的轻重。对患有水肿、癃闭的病人，出现头晕头痛，神倦身疲，不欲饮食，皮肤干燥，小便少，甚或小便不利，常为本证的早期症状，病情轻浅。若进一步出现腹胀，呕吐或泄泻，口中及尿有臊气，皮肤瘙痒，落屑，为尿浊浸淫的重证。若发展至昏迷，头摇或肌肉膶动，甚则痉挛抽搐，已为危重症侯。

次辨其虚实，虚有阴虚，阳虚的不同；实有尿浊浸淫上逆或风阳痰火上扰之异。一般阳虚者，多兼尿浊浸淫之邪实。阴虚者，易见风阳痰火之邪亢盛。

1．阳虚 主要是脾、肾阳虚。表现水肿，面色苍白或晦暗，不欲饮食，唇淡神疲乏力，手足欠温，腰痠病，形寒肢冷，白天尿量减少，甚至小便不通，但晚上尿量增加，便溏或泄泻，舌苔薄，苔微有光泽，舌质淡而胖，边有齿痕。

2．阴虚 主要在心、肾，表现浮肿、面色萎黄，心烦不宁，少寐，午后潮热颧红，手足心热，大便干燥，头晕，头痛，目花，舌质红嫩少苔。

3．尿浊浸淫 常见尿浊潴留膀胱，小便不通，停阻中焦则不食，腹满。浊气上逆则恶心，呕吐。上干心肺则心悸，气短。上扰清窍则头晕眼花，甚者神志不清，意识模糊等。若尿浊上逆则口有臊味，尿浊外溢则皮肤干燥，甚则甲错搔之落屑，为本病常见且可为较长期存在的症状，可见于不同的证型。

4．风阳痰火 风阳窜扰表现头摇，手足搐动，抽搐；或有胸闷，心悸，甚则心前区疼痛．痰火内闭表现神识不清而狂躁，口干唇焦，面秽齿垢，鼻衄，齿衄，皮下出血，月经量多色淡，舌苔由白转黄，由腻转干，或出现剥苔；脉象临床以沉细、细数、结代为主。

临床病势较轻者，以正虚的症状为多见。病势急而较重者，以邪实的证状为多见。临床必须辨正虚邪实的孰多孰少，方无贻误。

（二）论治要点

临床主要可概括为：一是补，宜温肾助阳，或滋阴泄热。二是泻，宜平肝熄风，或清热降逆。三是降，宜和中降逆。本着急则治标，缓者治本的原则，治本宜温阳、养阴。治标宜降泻、熄风等。

1．温阳 重在补脾肾。固护先后天之本，使阳复而能化阴浊。常用人参（或党参）、附子、干姜、炙甘草之类补气温阳药。

2．养阴 重在滋心肾。肾阴足而虚阳得制，心阴足而火不亢，故治心肾为制风阳痰火之本。宜用生地、白芍、麦冬、玄参、天冬之类，扶正治本常佐用敛气益阴药，如五味子、山萸肉、龙骨、牡蛎等。

3．降泻 降泻是治标证的方法，须根据标证的缓急，分别选用不同性质的降浊药。一般证情较缓而无热象者，宜用和中降浊，常用药有半夏、厚朴、陈皮、白蔻仁等。证情较重兼有热象者，宜用清泻降浊，常用药有竹茹、枇杷叶、大黄，及重降痰浊药如旋复花、代赭石等。热甚邪壅者，可用通腑降浊，宜牛膝、芒硝、大黄。

4.熄风 平肝熄风是较常用的方法，并多与清热、潜阳药同用。常用药有钩藤、菊花、白蒺藜、胆南星、僵蚕、全蝎等。严重者酌加羚羊角。

5．消热与开窍 多用于证情较重的病人，常用药如牛黄、胆南星、石菖蒲、郁金等。清热解毒药常用金银花、连翘、地丁、蒲公英等。清热凉血可用赤芍、丹皮、拳参、紫草。

6．潜阳 为风阳痰火较盛的必用药，常用药有龟板、鳖甲、龙骨、牡蛎、珍珠母等，并多与熄风，清热药并用。

（三）常见证治

(1)脾肾阳虚：

证候：颜面苍黄浮肿，精神萎靡，倦怠乏力，下肢浮肿，腹胀满，恶心不欲食，口中有尿臊气，舌质浮胖色淡，苔白腻，脉沉缓无力。

治法：温阳降浊，健脾温中。

方例：四逆汤合人参汤加味。

(2)浊邪困脾：

证候：神疲乏力，四肢困重无力，面色无华，恶心呕吐，厌食腹胀，或腹有痞块，口腻而甜。舌苔厚腻，舌质色淡或舌体胖，边有齿印，脉沉细或濡细。

治法：温阳健脾，行气化浊。

方例：实脾饮。

(3)浊邪犯胃：

证侯：恶心，干呕或呕吐频作，纳呆，腹胀。热化者见大便不通，苔黄腻或干糙，脉细数或弦数；若寒化者，并见大便溏薄，便次反而增加，数次至十余次，苔薄白，舌质色淡而舌胖，脉濡细。

治法：和胃降逆化浊。

方例：小半夏汤合旋复代赭汤加减。

(4)痰浊壅肺：

证候：表现咳嗽气急，痰声漉漉，呼吸低微；或出现呼吸缓慢或深；或形寒肢冷、汗出不止，皮肤甲错或皱瘪凹陷。脉沉细而数，苔薄，舌淡。

治法：健脾渗湿，温化痰饮。

方例：苓桂术甘汤加减。

(5)邪陷心包：

证侯：神志昏迷不醒，烦躁不安，谵语，鼻衄或皮肤紫斑，舌强不语，苔焦黄，舌质红，脉细数或结代。或心悸，胸闷，气急不能平卧，形寒肢冷，汗出如雨，昏迷甚或痉厥，尿闭，脉微 细欲绝或沉伏。

治法：宣利气机，开窍醒神。

方例：苏合香丸。若痰浊化热，热入血分宜配合至宝丹或紫雪丹。

(6)肾阴衰竭，风阳痰火上逆：

证候：头晕，头痛，心烦不寐，呼气有尿臊味，恶心呕吐，皮肤甲错，搔之落屑，神识不清甚或惊厥，手足搐动，四肢抽搐，舌红苔黄焦黑而干，脉细数。

治法：育阴熄风，清热化痰。

方例：加减资液救焚汤。

（四）临症权变

本病多因水肿、癃闭、淋浊等病发展演变而来，一俟关格证候出现，即成笃重之证。证情多为虚证，或本虚标实之证，而以肺脾气虚，脾肾阳虚为重；或肺脾气血两虚，或肝肾阴虚，或相互兼见。从邪实来看，尿浊浸淫，久成浊毒，以肺脾气虚，不得宣达运化，而湿痰壅盛，浊毒弥漫；肝肾阴虚而阳亢风动，致成风、阳、痰、火与浊毒相杂之邪实。

临床对此证须有全面了解，正确估计，分清标本，别其缓急，急则治标，重用以降泻、熄风、潜阳、清热、通窍之剂。标证缓解，当扶正固本，或标本同治，以温补气阳，滋养阴血之剂为主，调理脏腑，翼其徐徐康复，不可妄图速效。

具体治法的应用，一般情况下都应标本兼治。凡气虚阳虚者，多兼有浊毒之邪，治宜温阳降浊，益气降浊。凡血虚阴虚者，多兼风、火、痰、阳之邪，故治宜养血降浊，或滋阴降浊，同时火盛者，应清热凉血解毒；浊毒风火炽盛，窜扰血分，证见吐血、衄血者，宜清热凉血，活血止血；阳亢风动者，宜潜阳熄风。治疗及时得法，多能缓解症情。倘病重势急，用药可不过猛竣，如补阳常重用参附，补阴重用生地、玄参，清热用黄连、栀子，降浊用大黄芒硝等，以免病重药轻，难以奏效。此外，应注意保护脾胃，常因浊气上逐而呕吐，方中当佐用竹茹、半夏、陈皮、姜、枣之类，和胃降浊。对病势演变应注意观察，及时处理，见有昏迷、抽搐、喘急、出血，都是病情恶化之征象，治疗应随时采取应变措施。

[调护]

关格病是由水肿、淋证、癃闭、臌胀、黄疸、肾痨等病证发展而来。预防本病，首先应防止以上诸病的发生和发展。若已经患了关格，尚需注意以下几个方面：绝对卧床休息，给予容易消化的高热量、高脂肪、低蛋白、富有维生素的饮食。皮肤发痒者，应保持皮肤清洁，每天以热水洗擦，不得用肥皂和酒精。呼吸有臭味者，宜多嗽口。饮食不宜过咸，忌肥腻，炙煿等不易消化等物。

[应用例案]

例一、李XX，男，42岁，教师，1975年4月13日。

患者因右肾肿瘤而手术，以后肾功能欠佳。今年二月，感冒后，出现恶心、尿少，当地医院诊断为“慢性肾炎尿毒症”。目前噁心呕吐，厌食，腹泻，小便不利，面色萎黄虚浮，倦怠乏力，头昏，腰痠，下肢浮肿下午尤甚，有时四肢抽筋，胸肩痠楚。脉濡细无力，舌质淡胖，脾肾阳虚，气化不利，浊气上逆，胃失降和。病势沉重。先拟温肾益气，解毒和胃，大黄附子汤加减。

熟附子9克，先煎 制川军6克 黑料豆15克 党参9克 白术9克 山药9克 生牡蛎30克 陈皮9克 姜竹茹6克

二诊：上方共服22剂，近日呕吐已止，腹泻亦减，四肢抽筋消失，小便较前略畅，头昏，困惫无力，胸肩痠楚。舌，脉如前。病情略有起色。再守原意，原方去山药，加丹皮9克，制川 军改为9克，黑料豆改为30克。

三诊：上方七剂，头晕恶心均减，精神好转，食欲进步，每餐三两，有时胸肩部牵痛，足跟疼痛，晨起四肢无力，大便每日3-4次。脉濡细，舌质淡胖。再守原法。

四诊：胃纳如前，无恶心呕吐，头晕，胸部隐痛已减。再守原意。

熟附子9克，先煎 制川军9克 黑料豆30克 萹蓄草12克 党参9克 白术9克 茯苓12克 当归9克 陈皮9克

五诊：无恶心，纳食佳，胸腹部略感不舒，翻身及咳嗽时隐痛，肢软无力，每日大便3-4次。

熟附子9克，先煎 制川军9克 黑料豆30克 党参9克 白术9克 茯苓12克 陈皮9克 郁金9克 丹参9克 萹蓄草12克 七剂。（《黄文东医案》）

按：患者由于脾肾阳虚，气化不利，以致腰痠、头昏、尿少、浮肿；由于浊气上逆，胃失降和，以致呕吐、厌食。此乃本虚标实，虚实夹杂，属于危重的“关格”症。故用熟附子以温肾助阳；党参、白术、山药以益气健脾；制川军配黑料豆以解毒，使浊邪得从二便中排泄出去；生牡蛎以潜阳，兼有制酸解毒作用；陈皮、竹茹以和胃降浊。经一段时间治疗呕吐消失，精神好转，胃纳增加，使病情逐步转危为安。

例二、凌十一，52岁，1975年3月2日初诊。患者于1972年因劳动过甚，引起腰痛、浮肿，而未引起重视，继续从事繁忙的农活，至1975年2月出现尿频、尿急，逐渐发展到尿闭，呕恶不能进食，全身浮肿，精神疲乏，神志不清，消瘦，面黄少华；全身有浮肿。以下肢为甚。舌尖红，苔略干，脉细数。辨证：肺肾阴亏热结，水道通调失常。治法：滋阴清热，化气行水。通关丸：

肉桂3克，焗 黄柏10克 知母10克 水煎服。

二诊：1975年3月3日。服上方一剂后，排出小便1000毫升，四肢浮肿明显消退，但眼睑仍浮肿，鼻唇沟消失。就诊前一天晚开始呕吐多次，神志仍未完全清醒。此为水毒上逆犯胃，治拟降逆和胃，化气利水。

上肉桂3克，焗服 黄柏10克 知母12克 竹茹6克 川连6克 法夏6克 水煎服，两剂。

三诊：1975年3月5日。服上方后，意识较清楚，颜面浮肿消退，每日排出小便1500～2000毫升，但仍有呕逆，呕吐甚时带有痰血，舌干绛，苔黄灰，唇色干裂。此乃水毒化热，凌心犯胃，肺胃津液日渐干涸之象。治拟滋阴利水，降逆和胃。

云苓18克 泽泻15克 淮山药12克 丹皮12克 石斛12克 麦冬12克 竹茹6克 知母10克 水煎服，两剂。

四诊：1975年3月7日。服上方后，呕吐减，小便排泄正常，色淡黄。继服上方。

五诊：1975年3月16日。自15日晚起，觉精神烦躁不安，头胀痛，眩晕眼花，一度出现神志不清，手足瘈疭，血压上升。此乃阴伤阳亢，肝风内动，筋脉失养使然，拟以镇摄虚阳，养阴熄风。

阿胶12克，烊化冲入 麦冬12克 龟板18克 生地15克 龙骨30克，先煎 珍珠母30克，先煎 钩藤12克 羚羊角1.2克，磨汁冲入 水牛角30克，先煎 水煎服。

六诊：服上方两剂后手足抽搐已平，已能入睡，每日排小便2800毫升左右，能进食少许。继续上方调治。

七诊：服药八剂，血压逐渐恢复正常，大小便通调，食量增加，诸症有所好转。以后转入养阴调理培本之法，用六味地黄汤加减，病情日趋稳定。至1975年5月2日症状完全消失，体力渐恢复，尿常规检查完全正常。（《奇难杂症》）

按：患者表现浮肿，尿少，后发展肾阳衰微而尿闭，水毒上逆而现吐逆，神志不清，此乃肺肾阴亏热结，水道通调失常，以致小便不通，浊气上逆，实属“关格”症。故治以滋阴清热，化气行水之剂。因病重日久，肾亏膀胱气化不利而无尿，临床上并非易治，所以治疗一程后，在方中加入大剂养阴益肾清肺之品，这样上焦既宣，肾能气化，水液得以下行而入膀胱，故小便遂自利。治疗过程中，又出现躁动不安，手足瘛疭，失眠，头胀头晕，口唇干燥，舌干无津。是为水毒上攻，阴虚风动，筋脉失养，故致烦躁瘛疭。此因病已日久，肾阴亏虚，阴津日耗，水不涵木，以致虚风内动，如不及时镇摄虚阳，滋阴熄风，则阴液势将涸竭，阴阳便可能由此而离决。因此治疗用阿胶、麦冬、龟板、生地养阴滋液；龙骨、珍珠母镇摄浮阳；羚羊角、水牛角、钩藤平肝熄风，故能使症状缓解。后用六味汤加减调理，使病情日趋好转而获痊愈。

[简便验方]

1.牙皂三枚。

炒熟为细末，蜜和为丸。将丸捏作笔尖状，塞入肛门，大便可通。如小便不通，将丸纳入脐内，上覆热毛巾，小便可通。

资料来源：《常见病验方研究参考资料》 人民卫生出版社 1971.3．

2．田螺三个，青盐9克。

将田螺捣烂后，加入青盐，揉成膏，贴在脐下一寸三分处。

资料来源：《常见病验方研究参考资料》 人民卫生出版社。1971.3．

[文献摘录]

《证治汇补·癃闭·附关格》：“既关且格，必小便不通，旦夕之间，陡增呕恶；此因浊邪壅塞三焦，正气不得升降。所以关应下而小便闭，格应上而生呕吐，阴阳闭绝，一日即死，最为危候，”

《灵枢·脉度》：“阴气太盛，则阳气不能荣也，故曰关；阳气太盛，则阴气弗能荣也，故曰格；阴阳俱盛，不得相荣，故曰关格。关格者，不得尽期而死也。”

复习思考题

1．详述心悸的病因病机？

2．心悸与怔忡、惊悸有何不同？

3．谈谈心悸的脉象与辨证？

4．心痛有伤心之正经，伤心之别络，有何不同？心痛与胸痹有何不同？

5．心痛的辨证应掌握哪几个要领？

6．心痛有轻重缓急的不同，治疗有何权变之法？

7．咳嗽有哪证候？怎样辨证论治？它和哮证有何异同？

8．试述外感咳嗽的证治？

9．试述内伤咳嗽的病机？及其转化？

10．肺热咳嗽与肺寒咳嗽如何论治？

11．试述肺痿的病因病机特点？

12．虚寒肺痿与虚热肺痿是怎样形成的？

13．肺痿的主要治法，以何法为首？

14．试述肺痈的发病原因，分期特点，如何辨证论治？

15．肺痈初期与风热感冒如何鉴别？

16．试述肺痈临证权变的主要证治？

17．试述肺胀的主要病证？

18．肺胀的病因病机有几种类型？

19．肺胀在什么病程中用敛肺纳气法？

20．何谓喘证？其病因病机怎样区别？

21．喘证在临证时怎样辨治？

22．喘证有哪些证侯？常用哪些主方？

23．哮证有何特点？

24．寒哮与热哮有何区别？

25．哮证缓解期应如何辨证论治？

26．肺痨辨证论治的要领是什么？

27．肺痈、肺痿、肺痨都可见咳嗽、咳吐脓血痰，应如何进行鉴别？

28．肺痨的病因是什么？痨虫侵肺的病机如何理解？

29．简述胃痛的病因病饥？

30．胃痛为什么常与肝脾密切相关？对治疗有何意义？

31．试述吐酸与（饣曹)杂的辨证论治？

32．试述呕吐的概念？及其病因病机与肝、脾、胃之间的关系？

33．简述胃病虚实为纲的辨证原则？

34．呕吐在治疗、用药有何特点？

35．何谓霍乱？试述霍乱的病因、病机？

36．霍乱有哪些先兆证状？如何预防？

37．简述霍乱亡阴、亡阳的辨证与治疗？

38．噎膈应如何掌握辨证论治要领？

39，噎膈的证情演变过程中，对不同的证情应如何调治？

40．反胃的概念及其证状特点？

41．反胃的主要病机是什么？

42．反胃多因什么病证逐渐发展的？

43．简述呃逆的定义及病因病机？

44．呃逆有哪些主要证型？在临证时怎样辨证施治？

45．痞满的病因病机有何特点？

46．痞满的论治有几个要点？

47．什么叫泄泻，治疗法则是什么？

48．为什么说泄泻的病理关键是湿盛？

49．试述泄泻的辨证要点、治疗原则及各常见证候？

50．痢疾的基本概念是什么？与泄泻有何不同？

51．试述湿热痢、疫毒痢、虚寒痢、休息痢的常见证侯，及其治疗法则？

52．便秘有何特点？其病因病机是什么？

53．便秘有热秘、冷秘、气秘、虚秘有何区别？治疗用何方药？

54．哪些原因能引起腹胀？常与哪些病证同时存在？

55．如何辨腹胀证侯的虚实寒热？

56．综述腹胀的论治要点？ 57.试述黄疸的形成与病机？

58.如何分辨阴黄与阳黄的论治？

59.膨胀的概念及特征是什么？

60.试述膨胀的辩证要领？

61.简述寒湿困脾、湿热蕴结、脾肾阳虚和肝肾阴虚膨胀证侯的辩证诊治？

62.简述遗尿的病因病机？

63.试述遗尿的论治要点？

64.遗精的梦遗和滑精有何不同？其治疗有何区别？

65.阳痿的辩证论治有哪几个要点？

66.淋证的病因有哪些？有何主证？

67.试述热淋、膏淋、石淋、的特点和治疗？

68.试述癃闭的病因病机？及如何辨其虚实？

69.癃闭与淋证的区别？

70.如何辨别癃闭病证的轻重，及其不同治疗？

71.何谓关格？常由什么疾病演变而成？

72.试述关格的病机变化？