喘证

喘有气息急迫、短促之意，又称气喘、喘息。喘证，是指以呼吸急促为主证的病证。临床所见，轻者仅有喘促短气，重者喘息急促，张口抬肩，鼻翼煽动，不得平卧。

喘证是比较复杂的证候，可见于多种急慢性疾病过程中，一般分虚实两类。若喘促严重，持续不能缓解，可发生气脱危证。

〔病因病机〕

喘证的成因很多，有外感六淫之邪，或内伤饮食、情志、劳倦，以及病咳日久，内生痰浊。也有因偶然接触花粉、尘埃等异物，或食腥臊浊气偏胜之物，损伤肺脾，引动宿痰，暴发喘证者。其发病机理，主要为肺气宣降受阻，痰浊胶固不去，气机上逆而作喘。

1.外邪侵袭

（1）风寒：风寒侵袭肌表，卫气郁闭，内则阻遏肺气，气失宣降，津液不布，聚而成痰，痰气壅滞则气息不利而喘。

（2）风热：外感风热之邪，或外感风寒不解，郁久化热，邪热壅郁，灼津成痰，痰热壅实，肺失清肃，气上逆而喘。

2.内伤

（1）饮食不当：

多因恣食生冷、肥甘，或贪食腥臊浊味，或嗜酒伤中，或劳倦损伤中气，脾失健运，湿浊生痰，痰浊壅阻肺气，气逆而成痰喘。

（2）七情所伤：

情志不遂，忧思气结，肺气痹阻，气机不利，或郁怒伤肝，肝气上逆于肺，肺气不得肃降，气逆而喘。

（3）肺肾亏虚：

素体虚弱，或久病内伤，或劳倦伤中，使肺之气阴不足，肺气虚弱，而短气喘促。若病久不愈，由肺及肾、则肺肾俱虚。或劳欲伤肾，精气内夺，使气失摄纳，上逆而喘。肺虚则肺气不能肃降，肾虚则摄纳无权，均能引起气逆而喘。

〔辨证论治〕

（一）辨证要领

喘证多为宿疾，每因季节气候变化遇寒着凉，或劳倦而诱发。如宿有咳喘每因外感而诱发，病势急骤，主要病在肺，多属实证。宿有痰喘，时轻时重，缠绵不已，遇劳则甚，多累伤脾肾，属虚证。如喘息持续不已，出现紫绀、心悸、浮肿者，是心阳虚衰之证。

1.辨虚实

（1）实喘：

呼吸深长有余，声高气粗，以呼出为快，自觉胸闷气憋，甚则气促鼻煽，张口抬肩。因于外感者，发病骤急，病程短，因感邪不同可兼有风寒或风热表证；因于内伤者，病程多久，反复时作，外无表证。

（2）虚喘：

其声低而短，以吸入为快，自觉气短不续，甚者摇身擷肚，动则汗出，食少便溏。若咳喘日久，耗气伤阴，或反复感受外邪发热，耗伤阴津致肺肾阴虚，则可见形体日渐消瘦，潮热盗汗，舌红无苔等症。

2.从喘促气息来辨证

呼吸气急，或喉中痰鸣，或喘咳声高为实证。少气不足以息，多属肺气虚。病人常自觉气短，安静时也不缓解，活动后气短更明显，时作张口深吸，为肾虚不能纳气。

3.从喘促状态来辨证

病人端坐呼吸，或半伏半坐，时作深吸气，头摇身动者，为虚证。端坐呼吸，张口抬肩，多为实证。唇青甲紫，颈脉怒张，心悸，浮肿者，多为心阳虚衰之证。

4.辨寒热

属寒者其痰清稀如水或痰白有沫，面色青灰，口不渴或渴喜热饮，舌质淡，形寒畏冷，手足不温；属热者，其痰粘稠色黄，咯吐不利，胸中烦闷，口干，口渴不欲饮，舌红、苔黄或苔白而干燥。

（二）论治要点

根据新病多实，久病多虚，发时邪实，平时正虚的特点，治疗应以发时治标，平时治本；发时治肺，平时治肾的原则，常用以攻邪治标，扶正培本两法为主。

攻邪治标，如风寒者宜散，热者宜清，寒者宜温，均宜佐以降气化痰，止咳平喘之法。扶正培本，如阳虚宜温阳补气，阴虚宜滋阴，肺虚补肺，脾虚健脾，肾虚滋肾。

1.清肺平喘

已发者宜重用，平时宜轻用，症见喘咳黄痰，烦躁汗出，发热，因风热犯肺或寒因热化宜用炙麻黄、生石膏、黄芩、知母、生草、桑白皮、贝母等。口渴咽干加天花粉、沙参。

2.温肺散寒

喘咳稀痰或吐白沫，胸膈满闷，口不渴或喜热饮，胸阳为寒痰所遏，用麻黄开肺平喘，细辛、干姜、半夏温肺化痰。

3.降逆平喘

喘由痰气相搏结，肺为痰壅，不得宣畅，气机失于肃降，用葶苈子、苏子、桑白皮、白芥子、莱菔子等。

4.益气补肺

久喘正虚，或未发之时必须治本，如肺气虚者用党参、黄芪、白术、茯苓等补肺益气。如肺虚及肾，动则气短，汗出肢冷当以温补肾阳，用金匮肾气丸加减。若肺阴不足，虚火上炎，症见喘咳痰少，烦热、咽干等宜补肺养阴，用北沙参、麦冬、玉竹、百合等。

（三）常见证治

1.实喘

（1）风寒袭肺：

证候：咳嗽气喘，呼吸急促，胸部憋闷，吐痰稀薄色白，初起恶寒无汗，头痛身痛，舌苔薄白，脉浮紧。

治法：宣肺散寒，化痰平喘。

方例：小青龙汤加减。

（2）风热袭肺：

证候：咳喘气促，甚则张口抬肩，咯痰粘稠，重则色黄，咳吐不爽，伴有身热，汗出，恶风，舌赤，脉浮而滑数。

治法：疏风清热，宣肺平喘。

方例：麻杏石甘汤加味。

（3）湿痰阻肺：

证候：气喘咳嗽，胸闷，吐痰清稀色白，或粘稠量多，咯吐不爽，胸闷，泛恶，口粘腻无味，苔白腻，脉滑。

治法：燥湿豁痰，降气平喘。

方例：三子养亲汤合二陈汤加减。

2.虚喘

（1）肺脾气虚：

证候：气喘，气短不续，动则气喘更甚，自汗，畏风，容易感冒，身倦乏力，食少，舌淡苔白，脉沉细。

治法：补气化痰平喘。

方例：海藏紫菀散加减。

（2）脾肾阳虚：

证候：气喘不得平卧，面色㿠白，自汗，畏寒，腰膝痠软，神疲乏力，心悸，食少，大便稀薄，舌质胖色淡，脉沉细。

治法：温补脾肾，纳气定喘。

方例：参赭镇气汤加减，

（3）肺肾阴虚：

证候：气喘，咳嗽少痰，痰稠色黄，胸中烦热，口干，形体消瘦，甚者午后潮热，盗汗，舌红少苔或无苔，脉细数。

治法：滋阴清热，润肺定喘。

方例：麦味地黄丸加减。

（四）临证权变

喘证一般辨证有寒热虚实之分，或新病久病之別，可用常法治之。若久喘肺气不敛，气阴耗散，症见张口抬肩，呼吸短促，自汗不止，用五味子，熟地、山萸肉、麦冬、白芍、诃子、龙骨、牡蛎等以敛肺气。若有痰者不宜用此法，防其留邪之弊。

喘病经久不愈，喘甚可见阴阳欲绝之危证，证见烦躁不安，惊悸，肢冷，汗出如珠、如油，脉浮大无根，或疾数糊模宜急投扶元救脱、镇摄肾气之品，临床常用参附汤配合黑锡丹治之。

〔调护〕

1.避免受凉，尤其是虚寒喘证，冬季要特别注意背部和项部的保暖。

2.有吸烟嗜好者，应坚决戒烟；房事要有节制，外感风寒、风热致喘者，常有表证，应卧床休息。内伤虚喘者，可根据病情的轻重决定其活动量，不可过劳。

3.喘证的饮食，以清淡而富有营养为宜，忌油腻、荤腥、生冷之物及一切发物。

〔应用例案〕

例一、陆雨水，男，26岁。

病因：素有咳嗽，复受寒邪。

证候：初起发热恶寒，头痛鼻塞，咳嗽加剧，痰多欲呕，日甚一日，终至气喘不能平卧，六脉沉紧，舌苔白滑。

诊断：寒邪袭肺，肺气不宣，致成咳喘。

疗法：温散寒邪，宣通肺气，以小青龙汤加减主之。处方：

麻黄9克 桂枝9克 北姜4.5克 白芍10.5克 杏仁6克

水煎麻黄去沫，纳入诸药同煎，连服二剂。（《福建中医医案医话选编•第一辑》）

按：实喘案，患者素有咳嗽，受寒后咳嗽加剧，痰多欲呕，为内有痰饮，复因感受风寒而发喘。与单纯寒邪袭肺之喘证不同，治宜表里双解，故用小青龙汤外散风寒，内化痰饮。

例二、张凤翔，男，40岁。突然发病，咳嗽胸痛，气逆上呛，请我治疗。患者六脉洪大，右寸尤甚，肌肤灼热，精神疲倦，气喘不能安睡，咳嗽不休，痰稠粘而带血，口苦，食欲减退，口渴喜饮，胸部时感疼痛，大便秘结，小便色赤如茶。

根据以上脉证，断为热邪袭肺，致生咳喘。肺热移于大肠，故大便秘结。火热下迫，故溺赤如茶，拟黄芩清肺饮加百部、枇杷叶、玄参、百合、柿霜治之。服一剂气平咳减，再服一剂而愈。（《福建中医医案医话选编•第一辑》）

按：为痰热郁肺喘息案，气喘突然发作，六脉洪大，右寸尤甚，肌肤灼热，痰粘稠而带血，为热邪袭肺，热盛气壅，肺气奔迫，故喘息不得安卧，咳嗽不休。肺热移于大肠，故大便秘结，火热下迫，小便色赤，故用黄芩清肺饮加味治疗。伴有大便秘结，可加入大黄，通腑泻热，使肺热由大肠而出。颇能提高疗效。

例三、朱××，男，47岁，干部，1985年8月31日初诊。

病史：久患痰喘，屡治屡发，近又感胃，不发烧，声粗气喘，呼吸不畅，胸闷皖满，痰白难咯，饮食一般，大便略干，小便调，夜眠欠佳。

检查：舌苔淡黄腻，质红，脉象沉滑数。

辨证：久患痰喘，脾肺两虚，现肃降失职，痰热内壅。

治则：本虚标实，急先治标。理肺定喘，清热化痰。拟定喘汤加减主之。

白果6克 苏子4.5克 款冬花9克 炒杏仁9克 半夏9克 橘红4.5克 茯苓9克 黄芩4.5克 桑白皮9克 海蛤粉9克 甘草3克 水煎服。

9月3日，二诊：服药三剂，痰喘渐平，更方治本巩固疗效。（《吴少怀医案》）

按：为痰浊阻肺案，脾虚生湿聚痰，上犯于肺，影响气机出入，又感受外邪，壅遏肺气而发，故用定喘汤脾肺并治，因无表邪，用药只宜清降不可宣表，恐麻黄宣散，伤其肺卫，使气虚喘剧，所以去麻黄，加海蛤粉，咸润清热袪痰，使热清气降、痰消，肺能肃降达到祛邪不伤正的目的。

例四、吴××，女，48岁，家务，1963年10月20日初诊。哮喘不能平卧，胸中窒闷，咯痰甚多，色白而稠，苔腻，脉象细滑。痰浊阻遏肺气，治拟化痰降气，导痰汤合三子养亲汤加减。

陈皮4.5克 竹沥、半夏9克 茯苓9克 甘草6克 枳实、壳各6克 竹茹9克 远志6克 陈胆星6克 苏子9克 白芥子9克 莱菔子9克 二剂

二诊（10月22日）：哮喘又作，肺脾肾俱虚，运化失职，摄纳无权，以致痰浊阻肺，治拟健脾胃以温化寒痰，益肺肾而降气平喘。

炙苏子9克 全当归9克 炙款冬9克 炙紫菀9克 光杏仁9克 川桂枝3克 生白术9克 炙甘草3克 海蛤壳12克 左牡蛎30克 先煎 参蛤散3克，分吞 四剂。

上方服后哮喘减轻，发时能够平卧，以后按上方略有加减，至11月8日出院，出院前哮喘缓解。（《医案选编》）

按：虚喘案，病十九年，久病正气必虚，脾虚则痰湿内生，痰浊阻遏肺气，肺气不足，气失降纳，治宜温化寒痰，降逆平喘，因证属虚喘，故又选用生白术、参蛤散，健运脾胃，益肺肾。因证属寒痰，故用桂枝加重温化寒痰之力。

例五、陈××，女，31岁，居民，1964年7月6日初诊。

病史：自幼有哮喘病，1958年后喘息发作频繁，四时皆发，每次犯病初感倦怠，嗜睡，继而闷满上气喘息，坐卧不安，全身大汗，恶风恶寒，喉无痰音，难以入寐，心虚喜按，饮食一般，口干不欲饮，大便干燥，二日一次，小便量少，色赤，月经因哺乳期未来，面色晦暗，形体消瘦，气短喘息，呼多吸少，音低断续不已。

检查：舌苔薄白，脉寸尺均弱，两关沉细数。

辨证：肺气虚弱，卫阳不固，肾失摄纳，气不归元。

治则：补肺定喘，固肾纳气。拟麦味地黄加味。

熟地6克 茯苓6克 炒山药9克 丹皮4.5克 泽泻6克 山萸肉4.5克 麦冬9克 五味子3克 蛤蚧尾3克 水煎服。

7月10日二诊：来人述服药3剂喘息已减，已能轻微活动，腰能直立，食欲较好，唯吐痰较多，色白而粘，二便同前。按原方去蛤蚧尾，加半夏9克，橘红4.5克。水煎服。

7月16日三诊：来人述服药5剂喘息已平，能起床活动，仍气短微咳，其他无变化。按上方3倍量配六曲糊丸，如绿豆粒大，毎晚服30丸，白水送下。以资巩固。（《吴少怀医案》）

按：本例患者自幼得病，喘息时犯时止，久病肺肾两虚，脾湿生痰，面色晦暗形瘦，音低断续，舌苔淡白，病为肺气虚弱，肾失摄纳。故治宜补肺定喘，固肾纳气。方用麦味地黄汤加蛤粉。肺肾并治，益精定喘，再用砂仁醒脾固皆益胃。加橘红、半夏，燥湿化痰。肺、脾、肾三经并治，诸证渐平。

〔简便验方〕

1.石苇全草。洗净切碎，晒干备用。3〜8岁每日18克，9〜12岁每日36克，16岁以上每日54克。每18克石苇加水600毫升，煎成180亳升，趁热加入冰糖15克，每4小时服1次，3次服完，5日为1疗程。

资料来源：《湖北卫生》1973.4。

2.蛇退一条（用生剥的好）。用剪刀将蛇退剪成小节，每节约寸余，用香油炸微焦（切勿过焦，以免失去药性），白开水送服，一次服完。须吃十几次，每日一次。

资料來源：《中医验方汇选》河北人民出版社1977.12。

3.沉香1.5克，侧柏叶3克。

共研为极细末，临睡前顿服。

资料来源：《浙江中医杂志》1957.8。

〔文献摘录〕

《素问•至真要大论》：“诸气（左“月”右“贲”）郁，皆属于肺”，“诸痿喘呕，皆属于上。”

《素问•逆调论》：“夫不得卧，卧则喘者，是水气之客也。”

《诸病源候论•上气鸣息候》：“肺主气，邪乘于肺则肺胀，胀则肺管不利，不利则气道涩，故上气喘逆，鸣息不通。”

《丹溪心法•喘》：“肺以清阳上升之气，居五脏之上，通荣卫合阴阳，升降往来，无过不及。六淫七情之所感伤，饱食动作，脏气不和，呼吸之息，不得宣畅而为喘急。亦有脾肾俱虚，体弱之人，皆能发喘。又或调摄失宜，为风寒暑湿邪气相干，则肺气胀满，发为喘。又因痰气皆能令人发喘。治疗之法，当究其源。如感邪气则驱散之，气郁即调顺之，脾肾虚者温理之，又当于各类而求。”

《景岳全书•喘促》：“欲辨之者，亦惟二证而已。……实喘者，气长而有余；虚喘者，气短而不续。实喘者，胸胀气粗，声高息涌，膨膨然若不能容，惟呼出为快也；虚喘者，慌张气怯，声低息短，皇皇然若气欲断，提之若不能升，呑之若不相及，劳动则甚，而惟急促似喘，但得引长一息为快。’’

《医案必读•喘》：“治实者攻之即效，无所难也。治虚者补之未必即效，须悠久成功，其间转折进退，良非易也。故辨证不可不急，而辨喘证尤为急也。”