胸痹

胸痹是胸部脏气不宣通，引起以满闷疼痛为主证的病证。属于脏腑痹证的范畴。

本病多属本虚标实之证，病位在胸廓心肺，但与肝脾肾有关，常因素体胸阳不振，阴阳气血失调，外邪乘虚侵袭，或饮食不当，情志失调，年迈体虚，或痰湿、瘀血、水饮，外伤等因素而发。临证应与心痛、心悸、肺胀等病证相区别。

〔病因病机〕

胸居阳位，宜清旷而忌邪侵。若胸阳不振，寒邪侵客，或阳虚水寒上攻，或寒痰血瘀上乘，均能导致“阴乘阳位”，痹阻气机，发为胸痹。故本病的发生多与寒邪内侵、饮食不当、情志失调、年老体虚等因素有关。其病机有虚实两个方面: 实为寒凝、气滞、血瘀、水饮、痰浊停阻、痹遏胸阳，进而阻滞心肺; 虚为心脾肝肾亏虚，功能失调。兹就不同的病因病机分別叙述如下：

1.寒邪内侵 胸部为清阳所聚，诸阳皆受气于胸中，若素体阳衰，胸阳不振，阴寒之邪乘虚侵袭，寒凝气滞，痹阻胸阳，络脉失和，则可发生胸痹。

2.饮食不当 饮食不节，如过食肥甘生冷，或嗜酒成癖，以致脾胃损仿，运化失健，聚湿成痰，痰阻脉络，则气滞血瘀，胸阳失展，而成胸痹。

3.情志失调 忧思伤脾，脾虚气结，气结则津液不得输布，遂聚而成痰；郁怒伤肝，肝失疏泄，肝郁气滞，甚则气郁化火，灼津成痰。气滞、痰阻，致使血行失畅，脉络不利，而致气血瘀滞，或痰瘀交阻，胸阳不运，胸脉痺阻，而发为胸痹。

4.年迈体虚 本病常见于中、老年之人，肾气渐衰，如肾阳虚衰，则不能鼓舞五脏之阳，可致心气不足或心阳不振；肾阴亏虚，则不能滋养五脏之阴，可引起心阴内耗。心阴亏虚，心阳不振，又可使气血运行不畅。以上均可导致气滞、血瘀，而使胸阳失运，胸脉阻滞，发生胸痹。

〔辨证论治〕

（一）辨证要领

本病的辨证，应辨明虚实，分清标本。标实又应辨别阴寒、痰浊、气滞、血瘀、水饮的不同；本虚又应区别阴阳气血亏虚的不同。

1.辨虚实 一般新发而病程短暂，疼痛较剧者，多属实证；病程较久，反复发作，或时作时止，疼痛势缓者，多属虚证。本病多由于“因虚而发”故本虚标实之证为多见。

2.辨疼痛 如胸骨一侧或两侧、局部有隆起，按之痛多为外伤、劳累、情志抑郁以致气滞痰浊血瘀痹阻而成，若痛在胸膺，呈阵发或闪击剧痛，每因大声呼喊、咳嗽或转侧而作剧痛，多为气滞或火郁痰阻。若痛在胸胁或胸背一侧， 固定不移，持续不已，痛剧如割如刺，伴有局部闷胀，咳嗽少痰等，多为痰浊瘀血蓄结。若久病之后，胸痛隐隐不已，劳累阴雨则甚，为胸阳不振，络脉血瘀，寒痰水饮痺阻而发。

3.辨痛位 若胸痛部位固定不移，常牵引一侧或胸背部皆痛，其痛隐隐不已，常随咳嗽的轻重而增减，多为肺气壅郁，痰浊久积，痹阻气机而致。若胸痛在左乳下，牵引左胸、背、肩，或左乳上下，或初起胸满闷痛，或彼轻此重，或彼重此轻，同时出现心痛，平时伴有心悸、胸闷、气短，多为气滞、寒凝、痰浊、水饮郁阻；左侧胸部闷痛，并见心痛如针锥频刺，固定不移，为络脉血瘀而成。另外，有发病胃脘心胸俱痛，伴有泛恶呕吐，颇似胃脘有病，但心胸窒闷、短气、心悸不宁等又不同于胃脘病，此乃多属中阳虚，里有痰饮。

4.辨类证 悬饮的胸痛与胸痹相似，但胸痹为当胸闷痛，并可引及左侧肩背或左臂内侧，部分患者常由于劳累、饱餐、受寒、情绪激动后突然发作。而悬饮为胸胁胀痛，持续不解，且多伴咳唾、转侧、呼吸时疼重加重，肋间饱满，并有咳嗽、咯痰量多等肺系证候。

(1)胃脘痛：胸痹不典型者，其疼痛可在胃脘部，而易与胃脘痛混淆。但胃脘痛多伴有嗳气、呃逆、泛吐酸水或清涎等脾胃证候，可予鉴别。

(2)真心痛：可见于胸痹的进一步发展，症见心痛剧烈，甚则持续不解，伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青冷至节，脉微细或结代等证。

（二）论治要点

本病多属本虚标实之证，治疗当分清标本虚实，治标当以通痹为主，疗本当以补虚为主。通痹多有温通、豁痰、祛瘀。补虚则以益气、补阴为主。临证中上述治法，多相互配合使用。

1.豁痰宽胸 多用于痰浊之邪弥漫于胸部，阻碍气血运行的胸痹，多以辛温之品，振奋胸阳，豁痰泄浊。常用药有栝蒌、薤白、半夏、陈皮、石菖蒲等。若因肝郁气滞，气郁化火，灼津生痰，或痰浊日久郁而化火成为痰火者，则应理气、清火和化痰三法合用。使气顺则火降、热清则痰消，痰消则火无所附，胸痹可得解除。常用药如枳实、竹茹、瓜蒌、半夏、陈皮、茯苓等。若痰浊与血瘀同时并见，则以通阳豁痰和活血化瘀法相并而用，但应根据两者的偏盛而有所侧重。

2.宣痹通阳 若心阳不振则“阳光不到之处即阴霾蹯踞之所"，故阴寒内侵致使阳气不运，气机阻痹，而成胸痹。故宜宣痹通阳之法，以通心阳，泄浊阴，而治胸痹。常用药有桂枝、附子、薤白、肉桂、川乌、葱白等。若阴寒极盛，而见心痛彻背，背痛彻心，痛剧而无休止，身寒肢冷，喘息不得卧，脉象沉紧，多属胸痹重症，治宜芳香温通止痛，宜用大辛大热之品，以逐寒散结。常用药如附子、乌头、荜拨、良姜、蜀椒、干姜、肉桂、檀香、苏合香等。

3.益气养阴 多用于气阴两虚的胸痹，气虚甚者，则以益气为主，养阴为辅，阴虚甚者，则以养阴为主。但两者临证多合用。益气常用黄芪、党参、茯苓、白术、甘草等; 养阴多用麦冬、地黄、白芍、黄精等。若气虚兼血瘀者，可加丹参、参三七、红花、桃仁等通脉活血药物。

4.滋阴益肾 多用于心肾阴虚的胸痹，治疗以滋阴益肾，养心安神为主。常用药有熟地、山萸肉、枸杞子、麦冬、五味子、柏子仁、炒枣仁之类。若阴虚阳亢而见头晕目眩，舌麻肢麻，面部烘热症者，常酌加首乌、女贞子、钩藤、生石决明、生牡蛎、鳖甲等滋阴潜阳药物。

5.心胃同治 如在突发胸痛时，伴有恶心呕吐或上腹部饱胀等，或饱食厚味后诱发胸痛。此当心胃同治，可随证加用砂仁、蔻仁、陈皮等。

（三）常见证治

(1)心血瘀阻：

证候：胸部刺痛，固定不移，入夜更甚，时或心悸不宁，舌质紫暗，脉象沉涩。

治法：活血化瘀，通络止痛。

方例: 以血府逐瘀汤加减。

(2)痰浊壅塞:

证候：胸闷如窒而痛，或痛引肩背，气短喘促，肢体沉重，形体肥胖，痰多，苔浊腻，脉滑。

治法: 通阳泄浊，豁痰开结。

方例：栝蒌薤白半夏汤加味。

(3)阴寒凝滞：

证候：胸痛彻背，感寒痛甚，胸闷气短，心悸，重则喘息，不能平卧，面色苍白，四肢厥冷，舌苔白，脉沉細。

治法：辛温通阳，开痹散寒。

方例：栝蒌薤白白酒汤加味。

(4)肾阴虚：

证候：胸闷且痛，心悸盜汗，心烦不寐，腰痠膝软，耳鸣，头晕，舌红或有紫斑，脉细带数或见细涩。

治法：滋阴益肾，养心安神。

方例：左归饮加减。

(5)气阴两虚：

证候：胸闷隐痛，时作时止，心悸气短，倦怠懒言，面色少华，头晕目眩，遇劳则甚，舌偏红或有齿印，脉细弱无力，或结代。

治法：益气养阴，活血通络。

方例：生脉散合人参养荣汤加减。

(6)阳气虚衰：

证候：胸闷气短，甚则胸痛彻背，心悸，汗出，畏寒，肢冷，腰痠，乏力，面色苍白，唇淡白或青紫，舌淡白或紫暗，脉沉细或沉微欲绝。

治法：益气温阳，活血通络。

方例：参附汤合右归饮加减。

(四)临证权变

胸痹的证候繁杂，临证时应审度虚实的偏重，重视传变的特点。如痰浊壅塞之胸痹，由于痰性粘膩，阻于心胸，窒阳气、滞血运，甚至痰瘀互结而见刺痛，舌紫暗等症，故在祛痰之时，适当配合活血行瘀之品；痰浊壅塞日久化热，而见胸痛闷热，咯痰黄稠，苔黄腻，脉滑数等，治宜清热豁痰为主，宜黄连温胆汤。如阳气虚衰之胸痹，因心肾阳虚、命门火衰、阳不化阴、阴寒弥漫胸中，饮邪痹阻心脉，可见心胸剧痛、胸脘满闷、四肢不温而汗出等，宜益气温阳，但应合以引水化饮之剂，如真武汤。若阳损及阴，阴阳两虚者，宜以温阳滋阴并用，可加麦冬、五味子等。若虚阳欲脱而见面色唇甲青紫、大汗出、四肢厥冷，脉沉微欲绝之症者，则急当回阳救逆固脱，宜参附汤或四逆加人参汤等。

〔调护〕

1.胸痹程度较重者，应卧床休息，病情减轻后始可下床活动。

2.给病人以精神安慰，解除顾虑，避免紧张或激动。密切观察疼痛部位、性质、程度、持续时间、诱发原因、舌象、脉象、血压、面色等，并详细记录。

3.饮食宜清淡而富于营养，多食水果、蔬菜及豆类含品，少吃肥肉、奶油、鸡蛋、动物内脏。忌用烟、酒、咖啡及辛辣刺激之品。可适当饮茶。

4.保持大便通畅，养成定时排便习惯，避免大便时努责。

〔应用例案〕

例一、高X，女，43岁，工人。初诊： 1975年5月3日，近一个月来时常心悸胸闷胸痛，痛时牵及左肩背，两下肢发冷，甚则疼痛，有子宫肌瘤，每次月经量多，大便干结。经某医院心电图提示心肌损害，做运动试验阳性，诊断为“冠心病”。舌苔薄，脉细弦。胸阳不振，血液循环不畅，脉络痹阻，兼有气血亏耗之象，治拟宣痹通阳为主，用瓜蒌薤白白酒汤加减。

全瓜蒌15克，打 薤白头4.5克 郁金9克 当归9克 赤芍12克 丹参9克 党参9克 陈皮9克 木香9克 六剂。

二诊：5月10日。服药后胸闷胸痛减轻，本次月经量略少，胃纳佳，大便转润，再予前法，原方加续断9克。 六剂。

三诊：5月17日。胸闷不舒，太息，易心悸，下肢冷如浸水中。苔薄腻，脉细。再守原意，增强通阳活血之力。

全瓜蒌15克，打 薤白头4.5克 丹参9克 郁金9克 降香6克 党参9克 当归9克 桂枝4.5克 赤芍15克。 六剂。

四诊：5月24日。胸闷心悸已减，肢冷亦明显减轻，嗳气较多。再守原意，前方加旋复梗9克。 六剂。

五诊：6月7日，胸闷心悸，下肢阴冷酸痛均已减轻，夜寐安，舌质偏红。再予前法，原方六剂。（《黄文东医案》）

按：由于胸阳不宣，气机痹阻，故见胸痛胸闷，太息嗳气阳气不能温运于四末，寒邪侵袭，故下肢阴冷酸痛；心血不足则心悸不宁，并有血液循行不畅之征。方用瓜蒌、薤白辛温通阳为主。三诊时患者述及下肢冷如浸水中，乃阴寒太盛，须加桂枝温通经脉以散阴寒，故四诊之时下肢阴冷明显减轻。配合陈皮、郁金、木香理气解郁，当归、赤芍、丹参、降香养血活血，调气止痛，兼而调经。党参益气补中，起着推动作用。药能中病，胸中阳气旋运，气血得以通畅，阴寒渐渐消散，诸症明显轻减。

例二、关XX 男 60岁 门诊号：74/99060

一诊：1974年12月9日冠心病，左胸闷痛入夜痛甚，妨碍睡眠，畏寒口干，大便不实，脉虚弦迟，舌淡红，面色萎黄，头晕乏力气短，劳伤心气，浊阴上占阳清之位，气血流行失畅，治以强心利气活血。

熟附片6克，（先煎） 太子参12克 炒当归18克 薤白头6克 炒瓜蒌皮9克 桂枝3克 炙甘草6克 红花6克 沉香末1.8克 ，分吞 朱茯苓12克 煅牡蛎30克，先煎

二诊：1974年12月16日。左胸痛较减，恶寒艰寐便软亦稍转，气促稍平，脉弦小，舌淡红润，口干。仍守前法出入。

熟附片9克，先煎 太子参12克 炒当归18克 莲子心1.2克 桂枝4.5克 薤白头6克 炒瓜蒌皮12克 炙甘草6克 沉香末1.8克，分吞 补骨脂12克 煅牡蛎30克， 先煎

三诊：1974年12月26日。胸闷痛渐减，便软日三次，动则气急，脉虚缓，舌苔薄白。拟温补心脾佐以理气。

熟附片9克，先煎 党参18克 炒白术12克 炙甘草6克 薤白头6克 香附9克 炒当归12克 紫河车6克 补骨脂12克 杜红花6克 制半夏9克 砂仁2.4克，后下

四诊：1975年1月23日。上方连服二次，左胸闷痛大为减轻，便软转干，每日二次，心电图检查恢复正常，脉迟缓，无结代，舌淡红，苔薄腻。心脏损伤渐复，气血流行得畅，脾运亦见好转，继以原法调理善后。

熟附片9克，先煎 党参8克 炒白术12克 炙甘草6克 薤白头6克 麦冬9克 炒当归12克 紫河车6克 仙鹤草30克 炒枣仁9克 砂仁2.4克，后下（《张伯臾医案》）

按：本例患者面色萎黄，气短，畏寒，大便不实，脉虚弦，胸闷痛又好发于夜间，张老医生辨证为劳伤心气，心脾气虚，而血行失畅，除用宽胸理气活血祛瘀法外，合用温补心脾的药物，贯串于治疗的始终，获得良效。

〔简便验方〕

1.虻虫6〜12克，陈皮15克。

气虚者加党参30克，阳虚者加仙灵脾12克，阴虚者加玉竹15克，血虚者加生地20克。水煎服，每日1剂。适用于冠心病心绞痛。

资料采源：《千家妙方》战士出版社1982.7。

2.瓜蒌30克。

水煎服。适用于胸部闷痛。

资料来源：《实用中医内科学》山西人民出版社1981.12。

3.蒲黄10克，枳实10克，瓜蒌仁15克。

水煎内服，每日1剂，早晚分服。

资料来源：《河南省秘验单方集锦》河南科学技术出版社1983.10。

4.韭菜根2500克。

将韭某根洗净捣汁，疼痛即服之。适用于胸痹急痛。

资料来源：《中国民间小单方》科学技术文献出版社重庆分社1986.5。

〔文献摘录〕

《素问•藏气法时论》：“心病者，胸中痛，胁支满，膺背肩甲间痛，两臂内痛……。”

《金匮要略•胸痹心痛短气病》：“胸痹，心中痞气。气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之。人参汤亦主之。” “心痛彻背，背痛彻心，乌头赤石脂丸主之。”

“胸痺之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，栝蒌薤白白酒汤主之”。

"胸痹之病，不得卧，心痛彻背者，栝蒌薤白半夏汤主之”。

《类证治裁•胸痹》：“胸痹胸中阳微不运，久则阴乘阳位而为痹结也，其症胸满喘息，短气不利，痛引心背。由胸中阳气不舒，浊阴得以上逆，而阻其升降，甚则气结咳唾，胸痛彻背。夫诸阳受气于胸中，必胸次空旷，而后清气转运，布息展舒，胸痹之脉，阳微阴弦，阳微知在上焦，阴弦则为心痛，《金匮》、《千金》均以通阳主治也。”