腰痛

腰痛是指以腰部的一侧、两侧，或正中部位疼痛为主证的病证。

腰痛一证，《内经》论述较为详细。认为腰痛为足六经之病，与肾的关系最为密切。从腰痛性质来论，载有腰痛如折的“折腰”及腰痛牵掣筋肉强急的“腰脊强”。从腰痛连及的部位和放射范围来论，有腰背痛、腰脊痛、腰椎痛、腰尻痛、腰股痛、腰腹痛、腰胁痛等。从病因来论，归纳起来主要有虚、寒、湿三因。

另外，汉、隋、唐、宋及后世医家，对腰痛一证的论述及证治均有所发展，可供临证参考。

〔病因病机〕

腰痛原因可概括为外感、内伤两大类。外感六淫之邪阻滞腰部经脉引起腰痛，惟以湿邪重浊，痺着腰部引起疼痛者较多见，并有兼寒、兼热之不同。内伤多因劳累伤肾，致筋骨经脉失养而腰部气血阴精不充所致。此外因跌仆损伤，气血循行不畅，而致气滞血瘀腰痛。常见的病机如下：

1.感受寒湿 由于久居冷湿之地，或涉水冒雨，劳汗当风，衣着湿冷，都可感受寒湿之邪。寒邪凝滞收引，湿邪粘聚不化，致腰腿经脉受阻，气血运行不畅，因而发生腰痛。

2.感受湿热 岁气湿热行令，或长夏湿热交蒸，或寒湿积久化热，感受此邪，阻遏经脉，引起腰痛。

3.气滞血瘀 跌仆外伤，损伤经脉气血，或因病气血运行不畅，或体位不正，腰部用力不当，摒气闪挫，导致经络气血阻滞不通，均可使瘀血留着腰部而发生腰痛。

4.肾亏体虚 先天禀赋不足，加之劳累太过，或因久病体虚，或年老体衰，或房室不节，以致肾精亏损，无以濡养筋脉而发生腰痛。

总之，在腰痛的发病机制中，初起有外邪、外伤、劳累、七情的不同，日久皆累伤及肾，其病变部位主要在肾和经络。

〔辨证论治〕

（一）辨证要领

腰痛的辨证，须了解病史与发病年龄、体质、气候、劳倦的关系，并察其疼痛部位、性质、伴有的兼证。

1.辨外感 外感者，主要表现为起病较急，腰痛明显，伴有外感症状。如腰重痛，卧时不能转身，行时重痛无力者，属湿；腰冷痛，得热则舒，四肢倦怠，足寒逆冷，洒淅拘急者，属寒；腰部热痛，身热汗出，关节肿痛，小便热涩，属热。

2.辨内伤 内伤者，主要表现为起病较缓，伴有脏腑虚损症状，如全身乏力、神疲、腿软、面色㿠白、纳食不馨、头晕、目花、耳鸣等症，或有水肿，或有血尿，或有尿浊，或有癃闭等症。

3.辨虚实 一般发病急，病势重，形体壮实的青壮年，活动则立即痛剧者，为外邪或血瘀的实证；发病缓，痛势由轻渐重，形体虚弱或年老体衰，劳累后则痛甚者，为内伤或久病的虚证。

4.审脏腑病变 腰为肾之外府，腰痛与肾有密切关系、然肾又与骨髓、胞宫、精室、膀胱、肝等，都有内在联系，这些部位有病都可引起腰痛。如腰背拘急疼痛而恶寒发热，小便淋沥涩痛，尿意窘迫者，病在膀胱关及于肾；腰痛隐隐，劳累则甚，男子伴有遗精、阳痿，女子伴有月经不调，带下证者，病在精室、胞宫属于肝肾；若腰痛引及少腹，或腰痠痛而伴有阴茎疼蒲，睾丸胀痛，会阴不舒者，为肝经气滞。

5.判疼痛性质 虚证其痛隐隐、痠软。偏阳虚者，腰膝冷痛，下肢不温，少腹拘急，阳虚不能外达，四肢失于温养；偏阴虚者，痠软无力而痛，午后或劳累后则痛而有烦热感，并伴有阴虚内热。实证其痛发作急，痛较重，按之则痛剧。其病证偏风湿者，痛可时轻时重，牵引腰骶或腰背不定，痛无冷热的感觉；偏寒湿者，其痛冷重着，转侧不利；偏湿热者，其痛时作时止，局部有闷胀灼热感。久痛不已，其痛增剧，如刺如压，固定不移，仰俯转侧不利者，为瘀血痛。

6.诊疼痛部位 痛在腰脊骨为主者，须排除有无腰椎骨折、脱位，检查局部有无突起、弯曲等，从而排除骨外科疾患。一般属于内科范围的腰脊骨疼痛病变，多发展缓慢，痛隐隐不已，或伴有酸困、麻木、活动转侧不利，按之微痛有不适感，大都以肾虚为主；或有痛剧不能旋转，麻木累及下肢，多为兼有瘀血；腰脊有闷胀重着感者，多为兼有湿痰。痛在两侧为主者，属腰部肌肉、筋脉病，先审其有无外伤史，局部肌肤有无红肿青紫以排除外伤。

（二）论治要点

腰痛的治法，须辨虚实，虚证以补肾为主，实证以祛邪为主。补肾须分阴阳，阳虚者宜温补肾阳，阴虚者宜滋养阴精，但均须配用补腰肾，强筋骨的补肾壮腰之品。祛邪须分外邪即风湿、寒湿、湿热与瘀血之不同，祛外邪则风宜行散，寒宜温通，热宜清泄，而祛湿为必用之剂，惟兼寒者宜温散化湿，兼热者宜苦燥利湿。有瘀血者，宜活血化瘀，随病程之久暂，兼杂证候之不同，或配用补肾，或配以祛外邪，随证化裁，方能奏效。常用的具体方法，可概括为下列几个方面。

1.温补肾阳 主要用于肾阳虚腰痛，及久病腰痛累及肾阳者，一般须本“阴中求阳”之理，用熟地、山药、山萸、枸杞、肉苁蓉等补益精血，配用补骨脂、胡桃及较重剂的巴戟天、杜仲、淮牛膝、续断等温肾强筋骨。肾虚而温化和温煦功用不足，表现阳虚寒盛，腰膝冷痛者，则用补阳散寒之附子、肉桂之类。

2.滋补肾阴 主要用于腰痛久病肾阴虚而有虚热者，常用药有生地、枸杞、龟板、鳖甲等，阴虚火旺加知母、黄柏。

3.补肾强腰 是治疗肾虚及久病腰痛的主要方法，不拘肾之阳虚阴虚，凡腰痛虚证都可用，常用药如巴戟天、续断、杜仲、牛膝、狗脊、桑寄生、肉苁蓉等。

以上为治腰痛的补肾三法，临床常相互配合应用，作为腰痛虚证的主要治法。并根据具体证情每佐用祛风而不躁的秦艽、防风；祛湿而不通利的薏苡仁、木瓜；祛瘀的红花、桃仁、当归、没药等。

4.祛风寒湿 用于感受风寒湿邪的腰痛，以风湿为主。可用羌活、独活、豨莶草、威灵仙、五加皮、青风藤、海风藤、秦艽、防风等。腰痛偏于湿盛者，宜用燥湿渗利的苍术、薏苡仁、木瓜、防已、萆薢之类，同时应佐以风药，寓风能胜湿之意。腰痛偏寒盛者，驱风散寒宜用桂枝、细辛及补阳散寒之熟附子、肉桂、干姜之类。祛风、寒、湿之药，须相互兼佐，各有侧重的应用，并常佐以行气活血通络药。

5.活血化瘀 是用于治疗瘀血腰痛及跌仆损伤性腰痛的主要方法，亦是久病腰痛的常用辅佐法，这个方法常选用当归、川芎、红花、桃仁、穿山甲、土鳖虫、没药、丹皮、延胡索、五灵脂等。用活血法常酌情选用木香、乌药、香附、川楝子等理气之品，取其气行则血行之意。

以上二种祛邪方法，主要用于腰部肌肉、筋脉受邪的腰痛。

惟活血化瘀法则多用于久痛或脊骨有病的腰痛。

（三）常见证治

(1)寒湿腰痛：

证候：多发于素体阳虚或久病伤阳之人，寒湿阻滞经络而痛，常缠绵难愈。表现腰部疼痛重着，转侧不利，逐渐加重。静卧痛不减，遇阴雨天则加重。苔白腻，脉沉而迟缓。

治法：散寒法湿，温经通络。

方例：甘姜苓术（肾着）汤加味。

(2)湿热腰痛：

证候：多为外感湿热之邪，或素体阳盛，腰痛日久湿郁化热者。表现腰部驰痛，痛处伴有热感，热天或雨天疼痛加重，而活动后或可减轻，小便短赤，苔黄腻、脉濡数或弦数。

治法：清热利湿，舒筋止痛。

方例：四妙丸加减。

(3)瘀血腰痛：

证候：多因外伤而发病，或久病络脉阻而为瘀痛。表现腰痛如刺，痛有定处，日轻夜重。证轻者俯仰不便，重则不能转侧，痛处拒按。舌紫暗，或有瘀斑，脉涩。

治法：活血化瘀，理气止痛。

方例：身痛逐瘀汤加减。

(4)肾虚腰痛：

证侯：腰痛以痠软为主，喜按喜揉，腿膝无力，遇劳更甚，卧则减轻、常反复发作。偏阳虚者，则少腹拘急，面色㿠白，手足不温、少气乏力，舌淡，脉沉细，偏阴虚者，则心烦失眠，口燥咽干，面色潮红，手足心热，舌红少苔，脉弦数。

治法：偏阳虚者，宜温补肾阳；偏阴虚者，宜滋补肾阴。

方例：偏阳虚者以右归丸，偏阴虚者以左归丸。

（四）临证权变

腰痛作为一个临床症状，可见于各种疾病过程之中，一般说，原发病得愈，腰痛亦可随之好转或消失。但某些腰痛，如日久不愈，可转化为慢性，迁延经年，甚至为痿为瘫，或转为它病。故医者当细审邪正主次轻重，在补肾强腰的基础上，依情而变。如肾为先天，脾为后天，二脏相济，温运周身，若肾虚日久，不能温煦脾土，或久行久立，劳力太过，腰肌劳损，常致脾气亏虚，甚则下陷，临床除有肾虚见证外，可兼见气短乏力，语声低弱，食少便溏或肾脏下垂等，治法当补肾为主，佐以健脾益气，升举清阳，酌加党参，黄芪、升麻、柴胡、白术等补气升提之药，以助肾升举。再如肝郁腰痛，所发为肝气不舒，气滞腰胁，诸筋纵弛而致，症见多以腰痛连胁腹胀满，似有气走注，忽聚忽散，不能久立行走，脉弦细为主，此时之治当调肝为主，佐以滋肾益阴，输通肾气，酌加枸杞子、女贞子、旱莲草、桑椹子等肝肾同补之品，以壮腰脊。此谓常中有变，变中有常之法。此外，即使在补肾之中又因其症情之异而所治不同，如补肾之中不但有温肾益气和滋肾益阴之分，且在治疗虚劳腰痛之时，由于阴阳俱损，病情复杂，选用杜仲丸之剂，既有温肾之杜仲，破故纸，温而不燥；又有滋肾之枸杞、龟板，润而不腻；亦有补肝肾之五味子、芍药，补气血之黄芪、当归，清相火之知母、黄柏。再如房劳过度而致的肾虚腰痛，又在补肾之中，加用血肉有情之品来调理，药如河车大造丸、参鹿补膏、补髓丹等，这些都应在临证权变之中所用。

〔调护〕

1.患者要避免坐卧湿地，如涉水冒雨或劳累出汗，应及时换衣擦身。不能因夏季炎热，贪凉外宿，以防疾病复发或加重。

2.急性腰痛，应适当休息，积极治疗，以免转变为慢性，造成终生痛苦。慢性腰痛应保护腰部，使之不受损伤，注意保暖，或加用腰托。腰痛的病员，可自我按摩，活动腰部，打太极拳，勤洗澡，或用热砂袋、热铁砂袋熨敷。

3.腰痛若由淋证、癃闭、水肿、关格等病引起者，可参照有关章节调护方法。

〔应用例案〕

例一、张XX，女，42岁，工人，1964年11月5日初诊

病史：身重，腰以下冷痛已两年之久，近来侧卧不能转身，行则沉重无力，两腿酸软，每天起床疼痛更为明显，胃纳尚可，恶冷食，大便溏，小便自利。

检査：舌苔灰白，脉沉弦迟。腰肌拒按，硬而压痛，脊柱正常。

辨证：腰受寒湿，久着不去，发病为肾著。

治则：温脾利湿祛寒。仿肾著汤加味。

生白术9克 茯苓9克 干姜1.5克 生甘草3克 炒杜仲9克 炒川断9克 清半夏9克 陈皮4.5克 制香附9克 川牛膝9克 通草4.5克 水煎服。

11月8日二诊：服药3剂，腰痛减轻，腿仍酸，眠食均好，大便已调，舌苔淡白，脉仍沉迟有力。按上方去通草，加制茅术4.5克。水煎服。

11月11日三诊：服药3剂，除晚间腰部稍有沉重感外，诸症均愈。苔脉同前，按上方加木瓜9克。水煎服，服药5剂，痊愈。（《吴少怀医案》）

按：腰为肾之府，肾与膀胱相表里，因足太阳膀胱经主表、行人身之后，故腰在经属太阳，若寒湿侵袭太阳致发腰痛，则为太阳经腰痛。其症身体重着，腰部及腰以下冷痛，口不渴，小便自利，治宜温脾补中，利湿祛寒。如清代尤在泾说：“肾受冷湿，着而不去则为肾著。然病不在肾之中脏，而在肾之外腑，故其治法，不在温肾以散寒，而在燠土以胜水”。本例寒湿腰痛病变虽在腰部，但在肌肉而未至肾脏。据其恶冷食，大便溏，知其脾阳不运。脾主肌肉，运化水湿，故以温脾胜湿之法，用肾著汤原方加苍术燥湿健脾，加半夏、陈皮、香附和中行气，加牛膝木瓜通络下行，加通草淡渗利湿，患者病虽两年之久，但竟然服药11剂痊愈。

例二、李XX，腰痛数年不愈，为之诊治。其疼剧时心中恒觉满闷，轻时则似痛非痛，绵绵不已，亦恒数日不痛。其脉左部沉弦，右部沉牢。自言得此病已三年，服药数百剂，其痛卒未轻减。观从前所服诸方，虽不一致，大抵不外补肝肾强筋骨诸药，间有杂以祛风湿药者。因思《内经》谓通则不痛，而此则痛则不通也。且即其脉象之沉弦，沉牢，心中恒觉满闷，其关节经络必有瘀而不通之处可知也。爰为拟利关节通络之剂，而兼补正之品以补助之。

生怀山药30克 大甘枸杞24克 当归12克 丹参12克 生明没药12克 生五灵脂12克 穿山甲6克，炒、捣 桃仁6克 红花4.5克 䗪虫5枚 广三七6克，捣细。

药共二十味，先将前十味煎汤一大盅，送服三七细末一半。至煎渣再服时，仍送服其余一半。此药服至三剂，腰已不痛，心中亦不发闷，脉较前缓和，不专在沉分。遂即原方去山甲，加胡桃肉12克。连服十剂，自觉身体轻爽。再诊其脉，六部调匀，腰痛遂从此除根矣。就此证观之，凡其身形不羸弱而腰痛者，大抵系关节经络不通，其人虽然羸弱而腰痛者，或肝肾有所亏损而然也。

按：腰痛数年不愈，前医多以肝肾亏虚而治之，要知瘀血之证本为不通，纯用补正之品，必犯“实实”之忌，故以利关节通络之剂，三剂则痛已，十剂而痊愈。

例三、立斋治一妇人患腰痛脚弱，弛长不能动履，以人参败毒散加苍术黄柏泽泻而愈。（《续名医类案•腰痛》）

按：本案为下焦湿热所致腰痛脚弱，故以人参败毒散清除湿热，疏导经络，复加苍术、黄柏、泽泻更助清湿除热。

〔简便验方〕

1.地盘蛇250克。

上药加水1000毫升，煎至500毫升左右，每日1剂，分3次内服。适用于肾虚、风湿、扭伤等腰、腿痛。

资料来源：《湖北卫生》1975.5。

2.制何首乌180克，生苡仁120克。

上药共浸泡于白酒中，蜡封瓶口，置阴凉处15天后去渣服用，每日早晚各服1次，每次约2酒盅。

资料来源：《浙江中医杂志》1982.5.

3.白术30克，炙穿山甲6克。

上药置适宜的容器中，加入20〜30度白酒100毫升（以浸过药面为度），加盖，加热至沸腾后减弱火力，保持微沸半小时，后将煎液滤出，药渣照上法重煎1次，2次煎液合并，分早晚服用。每天1剂，连服2〜3天。适用于慢性腰腿痛。

资料来源：《中级医刊》1982.6。

〔文献摘录〕

《金匮要略•五脏风寒积聚病》：“肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腰重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。”

《证治准绳•腰痛》："有风、有湿、有寒、有热。有挫闪、有瘀血、有滞气，有痰积、皆标也；肾虚其本也”。

《景岳全书•腰痛》：“腰痛证凡悠悠戚戚，屡发不已者，肾之虚也；遇阴雨或久坐痛而重者，湿也；遇诸寒而痛；或喜暖而恶寒者，寒也；遇诸热而痛及喜寒而恶热者，热也；郁怒而痛者，气滞也；忧愁思虑而痛者，气之虚也；劳动即痛者，肝肾之衰也，当辨其所因而治之。”

《医学心悟•腰痛》：“腰痛拘急，牵引腿足，脉浮弦者，风也；腰冷如冰，喜得热手熨，脉沉迟，或紧者，寒也；并用独活汤主之。腰痛如坐水中，身体沉重，腰间如带重物，脉濡细者，湿也，苍白二陈汤加独活主之。若腰重疼痛，腰间发热，痿软无力，脉弦数者，湿热也，恐成痿证，前方加黄柏主之。若因闪挫跌仆，瘀积于内，转侧如刀锥之刺，大便黑色，脉涩，或芤者，瘀血也，泽兰汤主之。走注刺痛，忽聚忽散，脉弦急者，气滞也，橘核丸主之。腰间肿，按之濡软不痛，脉滑者，痰也，二陈汤加白术、萆薢、白芥子、竹沥、姜汁主之。腰痛似脱，重按稍止，脉细弱无力者，虚也，六君子汤加杜仲、续断主之。若兼肢冷，更佐以八味丸。大抵腰痛，悉属肾虚，既挟邪气，必须祛邪，如无外邪，则惟补肾而已”。