腹痛

腹部是脐上二寸，肋胁以下、气街、阴器以上部分。脐周部位称大腹，脐以下部位称为小腹或少腹。腹痛，是指以腹部疼痛为主证的病证。本病可因感受外邪、食滞所伤，气滞血瘀，或气血亏虚，经脉失荣等，均可导致腹痛。本病涉及范围广，应当注意与妇科、外科等有关病证加以区别。临证时还应与痢疾、腹泻、霍乱、积聚、肠痈、疝气、虫证所致的腹痛作鉴别。

[病因病机]

感受寒邪，阻逆为痛，外受寒邪风冷，侵袭于内，或寒冷积滞阻结胃肠，或恣食生冷太过，中阳受戕，均可导致气机升降失常，阴寒内盛作痛。

1.外感时邪，阻逆为病 寒、暑、湿、热之邪侵入腹中，使脾胃运化功能失调，邪滞于中，气机阻滞。

2.饮食不节，食滞不化 暴饮暴食，伤及脾胃，食滞内停；或恣食肥甘厚腻辛辣之品，湿热积滞，蓄结肠胃；或误食馊腐不洁之物；或过食生冷，遏阻脾阳等，均可致脾胃受伤，气机失调，腑气不利，而作痛。

3.气滞血瘀，痹阻为痛 情志怫郁，恼怒伤肝，气血郁滞；或肝气横逆，乘脾犯胃，以致脾胃不和，气机不畅，均可引起腹痛。

4.阳气素虚 脾阳不振，健运无权；或寒湿停滞，渐致脾阳衰惫，气血不足，不能温养，遂致腹痛。

此外，腹痛尚有虫积、结石阻塞等原因，亦可阻滞腑气而为痛。

〔辨证论治〕

（一）辨证要领

腹痛的辨证，应根据病因，疼痛部位，疼痛性质等。辨别腹痛寒、热、虚、实。

1.辨痛疼 暴痛多因寒邪，湿热，食滞，气滞，或因虫急而发者，其特点是发病突然，疼痛剧烈，病情多重，痛疼日久多属内伤，多因病久由气及血或脏腑虚寒、发病缓慢，疼痛缠绵，病程迁延。但亦有慢性腹痛因各种因素诱发而急性发作，显现急性腹痛证，或急性腹痛经久不愈，正气暗耗，而转为慢性腹痛的虚证。

2.辨部位 大腹痛，多属脾胃之病，多因食积、外邪所致；小腹痛，多属肾、膀胱、大小肠和冲任之病变，多由瘀血、痰结、或沉寒下虚，或积热内郁，或房劳伤肾等因素而发；脐腹痛，多属大小肠的病变，常因积热、痰火、虫积而发；少腹痛，多为肝经病变，右侧多为肠痈，左侧多为泻痢。

3.辨性质 腹痛隐隐，痛而喜按者属虚；腹痛剧烈，痛而拒按者属实。久痛多虚，暴痛多实。得食稍可者为虚，胀满畏食者为实。腹部绞痛，痛无歇止，遇冷加剧，得热则减者为寒证，腹痛腹胀，时轻时重或阵阵增剧，身热便秘，得热痛甚者为热证。腹部胀痛，走窜不定，或兼聚块而其状时大时小，时聚时散者为气滞；腹部刺痛，部位固定，或夜间痛剧者为血瘀；腹部憋胀痞满而痛，喛腐吞酸者为食滞。

4.辨内、外科 内科病腹痛一般的特点是不发热或先发热而后腹痛者多；以自觉疼痛为主，压痛不明显；疼痛不局限，定位不明确。但外科病腹痛则相反，一般是先腹痛而后发热，疼痛部位局限、压痛、拒按，腹肌紧张。

（二）论治要点

腹痛的治疗当分寒热虚实。“不通则痛”，为实证疼痛的病机，法当通利，常用法有攻下、温通、活血通络、理气散结、消食导滞。虚痛当以补为主，常用温中补虚的方法。

1.攻下法用于热结于内，腑气不通的腹痛，以大承气汤为主。用于寒实内结，升降之机痞塞的腹痛，则以大黄附子汤为主。若伴腹胀满可加厚朴、木香行气导滞。体虚而有积滞者，应用制大黄。体虚较甚者，可酌加党参、当归。

2.活血通络法用于瘀血阻滞，阻碍气机的腹痛，以少腹逐瘀汤为主。若瘀血积于腹部，连及胁间，可用小柴胡汤加香附、姜黄、桃仁、大黄。若血蓄下焦，可用手拈散或桃仁承气汤加活血药。

3.理气散结法多用气机郁滞，升降失司的腹痛，以四逆散为主。若少腹绞痛、或阴囊疝痛，可用天台乌药散加减。若寒气滞痛而胀满者，可用排气饮加砂仁去泽泻。

4.消食导滞法用于食积不化，肠胃壅滞的腹痛，以枳术汤加木香、砂仁送服保和丸。若大便秘结、小便短赤者可用枳实导滞丸。

5.温中补虚法用于中阳虚寒，络脉不和的腹痛，以小建中汤。若偏血虚，可加当归。兼气虚，加黄芪。若厥阴寒痛，可用当归四逆汤。

（三）常见证治

(1)寒邪内阻：

证候：腹痛急暴，得温痛减，遇冷更甚，口和不渴，小便清利，大便自可或溏薄，舌质淡，舌苔白腻，脉象沉紧。

治法：温中散寒。

方例：良附丸合正气散。

(2)湿热壅滞：

证候：腹痛拒按，胸闷不舒，大便秘结或溏滞不爽，烦渴引饮，自汗，小便短赤，舌苔黄腻，脉象濡数。

治法：泄热通腑。

方例：大承气汤加减。

(3)中焦虚寒：

证候：腹痛绵绵，时作时止，喜热恶冷，痛时喜按，饥饿劳累后更甚，得食或休息后稍减，大便溏薄，兼有神疲、气短、怯寒，舌淡苔白，脉象沉细。

治法：温中补虚，和里缓急。

方例：小建中汤加减。

(4)饮食积滞：

证候：脘腹胀满疼痛，拒按，恶食，喛腐吞酸，或痛而欲泻，泻后痛减，或大便秘结，舌苔腻，脉滑实。

治法：消食导滞。

方例：轻证用保和丸，重证用枳实导滞丸。

(5)气滞血瘀：

证候：以气滞为主者，证见脘腹胀闷或痛，攻窜不定，痛引少腹，得嗳气或矢气则胀痛可减，遇恼怒则加剧，苔薄，脉弦。以血瘀为主者，则痛势较剧，痛处不移，舌质青紫，脉弦或涩。

治法：以气滞为主者，宜疏肝理气；以血瘀为主者，宜活血化瘀。

方例：疏肝理气，以柴胡疏肝散加减。活血化瘀用少腹逐瘀汤加减。

（四）临证权变

腹痛所涉范围较广，证情繁多，故临证时应注意对变证的辨识，而随证治之。若脐中痛不可忍，喜按喜温，手足厥逆，脉微欲绝者，为肾阳不足，寒邪内侵，治宜通脉四逆汤以温通肾阳。如少腹拘急冷痛，苔白，脉沉紧，为下焦受寒，厥阴之气失于疏泄，治宜暖肝煎以温肝散寒。如腹中冷痛，手足厥冷，而又见身体疼痛，为内外皆寒，宜乌头桂枝汤以散内外之寒。如腹中雷鸣彻痛，胸胁逆满，呕吐，为寒邪上逆，宜附子粳米汤以温中降逆。若虚寒腹痛见症较重，呕吐肢冷脉微者，用大建中汤以温中散寒。若腹痛自利，肢冷脉沉迟者，则属脾肾阳虚，用附子理中汤以温补脾肾。

〔调护〕

1.慎起居，适寒温，避免外邪侵入诱发本病。

2.合理安排饮食是腹痛证调护的重要环节。实证腹痛甚者，应暂时禁食；虚寒性腹痛，饮食应以甘温之味；食滞腹痛，应节制饮食；热痛，可给温食；忌油炸、厚味及辛辣刺激食物；寒痛，则给热食，忌生冷。

3.腹痛而伴有面色苍白，冷汗淋漓，肢冷，脉微者，尤注意观察病情，给予及时正确处理，谨防发生变端。

〔应用例案〕

例一，韩XX，男，49岁，住院号73/1434一诊：1933年5月10日，今年一月起，腹痛连绵，喜热喜按，怕冷，时已夏令，需重裘厚被始适；大便溏薄，日行一次，有暴注下迫现象，但无肛门灼热感觉，纳食减少，时有泛恶，脉虚弦，苔白腻，舌边红。阳虚恶寒，脾又失健，湿浊易生，下注则泻，脉症参合，太阴虚寒明显，湿邪郁久生热，拟连理汤加味。

熟附片9克 党参12克 茅白术各9克 炒干姜4.5克 炙甘草3克 炒川连3克 广木香6克 姜半夏9克 砂仁2.4克 焦楂曲各9克 五剂。

二诊：1973年5月15日，药后腹痛十减八九，大便成形，怕冷减轻，苔腻渐化，脉虚弦。阳虚之体，寒湿阻脾，虽有化机，仍应前法助以益阳之品。

熟附片9克 肉桂3克 党参12克 茅白术各9克 炒干姜4.5克 炙甘草3克 炒川连1.8克 炒川椒9克 砂仁4.5克 焦楂曲各9克 五剂。

三诊：1973年5月20日，阳虚之体，肾阳必亏，肾阳或微则恶寒，脐中痛，便溏、脉苔如故，前投温阳化湿之剂，恶寒时轻时重。非药不对症，乃病重药轻也。因此宗前人法而大其量。

熟附片18克 肉桂丸4.5克，分吞 党参12克 炒茅白术各9克 炒干姜4.5克 炒川椒9克 甘草4.5克 茯苓12克 六剂。

四诊：1973年5月26日，重投温振脾胃肾阳气之剂，诸恙若失，唯饮食欠馨，食入作胀，脉虚弦，苔薄腻。治当前法参入和运之品，以期巩固。

熟附片18克 肉桂丸4.5克，分吞 炒茅术9克 川朴6克 制半夏9克 陈皮6克 炒干姜4.5克 炒川椒9克 茯苓9克 砂仁3克 焦楂曲各9克 三剂（《张伯臾医案》）

按：本例腹痛连绵、喜按喜热，怕冷殊甚，大便溏薄，舌苔白腻，知由脾胃阳虚，寒湿内停，寒冷之气客于胃肠之间，结聚不散，正邪交争相击而痛，治宜温振脾肾阳气，散寒止痛。然患者又见舌红，便溏而有暴迫下注之症，乃寒湿郁而有化热之象。虚寒挟热，寒重热轻，故予连理汤，颇为切的。后因暴迫下注之症已除，而恶寒之症未罢，故去黄连加肉桂，重用附子，遂使脾肾之阳得振，而恙诸若失。

例二、汤XX，女，34岁，农民。

初诊：1975年5月17日。脘腹经常隐痛，有时作胀，上下走窜不定，并且引及肩背。饮食、大便尚正常，去年秋季曾患痢疾。舌质紫，苔腻，脉细弦。患者平时常易情绪抑郁，肝气不舒、久痛入络。沿拟疏肝理气，化瘀止痛。

柴胡6克 延胡索9克 制香附9克 木香6克 郁金9克 降香6克 陈皮9克 制半夏9克 当归9克 红花4.5克 六剂。

服上方后，腹胀消失，疼痛明显减轻，引及肩背也少见，舌质紫，脉细弦，再守原意。

原方去陈皮、半夏，加丹参9克 六剂（《黄文东医案》）

按：本例在外地曾服调补气血药三十余剂未能见效，来沪医治。患者情绪抑郁，肝失疏泄，故上下攻窜不定。腹痛经久不愈，舌质紫，是由气滞而伴有血瘀之象，非属气血方耗之症。故方以疏肝理气为主，佐以陈皮、半夏、降香和胃降逆，当归、红花等活血化瘀，服药后见效较快。

例三、张XX，女，成年，1971年3月7日，主诉腹中疼痛，精神欠佳，痰多。前医以峻补及镇痛之法，未见效果，反而加剧，诊得舌黑而有水滑苔，脉象濡弱。此为脾肺虚寒，水饮内聚，治宜温运脾肺，行水化痰。桂枝6克，茯苓9克，白术9克，陈皮9克，法半夏9克，生姜2片，泽泻9克，猪苓9克，白芍9克，甘草3克。服上方二剂后，腹痛即止，诸症尽减，续服二剂后，病即痊愈。（《李斯炽医案•腹痛》）

按：此例为脾肺虚寒，水饮内聚之腹痛，故以温补、理气之法不奏效。舌黑而舌苔滑，脉濡弱，均主虚寒水饮内聚之象。用温运脾肺、行水化痰之法，而见痊愈。

〔简便验方〕

1.炒蒲黄10克，延胡索10克，五灵脂10克，制没药10克。

水煎服，或制成散剂。成人每次3〜5克，儿童酌减。适用于因气、血、虫、食、寒滞塞不通而致腹痛。若病人系腹中肿瘤，炎症、器质性病变如穿孔，勿用。

资料来源，《河南省秘验单方集锦》河南科学技术出版社1983.10。

2.牛膝50克，木瓜50克，白酒500毫升。

将上药浸于酒中7天，（药渣可继续浸泡2次，每次仍用白酒500毫升），过滤，每晚睡前饮1次，每次饮量可视个人酒量而定，以能耐受为度。适用于术后肠粘连。

资料来源：《新中医》 1981.5。

3.鬼针草30克，败酱草30克。

上药用水3碗，煎成1碗，频服。日服1剂，重症患者日服2剂。适用于阑尾炎。

资料来源，《赤脚医生杂志》1975.2。

〔文献摘录〕

《素问.举痛论》：寒气客于脉外则脉塞，脉寒则缩踡，缩踡则脉绌急，绌急则外引小络，故卒然而痛，得热则痛立止。”

《金匮要略•腹满寒疝宿食病》：“病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，可下之。舌黄未下者，下之黄自去。” “按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。”

《外台秘要•腹痛》："病原腹痛者，由脏腑虚，寒冷之气，客于肠胃募原之间，结聚不散，正气与邪气交争相击，故痛。”

《证因脉治》："痛在胃之下，脐之四旁，毛际之上，名曰腹痛；若痛在胁肋，曰胁痛；痛在脐上，则曰胃痛，而非腹痛。

《景岳全书•心腹痛》：“痛有虚实，凡三焦痛证，惟食滞、寒滞、气滞者最多。其有因虫、因火、因痰、因血者，皆能作痛。大多暴痛者，多有前三证；渐痛者多由后四症，……可按者为虚，拒按者为实。久痛者多虚，暴痛者多实。得食稍可者为虚，胀痛畏食者为实。痛徐而缓，莫得其处者多虚，痛剧而坚，一定不移者为实”。“凡治心腹痛证，古云痛随利减，又曰通则不通，此以闭结坚实者为言。若腹无坚满，痛无结聚，则此说不可用也。其有因虚而作痛者，则此说更如冰炭。”