【经典】伤寒论详解81~90

这一条论述栀子豉汤的禁忌证。

.凡用栀子汤.，包括第C79条到第C85条，如果.病人旧微溏.，脾胃阳虚之人经常出现溏便，即使出现了烦热证，也不要用栀子鼓汤。这是因为中医治上者必顾下，治热者必远寒，栀子豉汤性寒，走而不守，能使脾肾阳气受损，所以不能服用。我个人的体会，实在要用栀子豉汤，要注意两点：其一，量要小；其二，援栀子干姜汤例，加入温补脾肾的药物，寒热并用。

一枚附子二两术芍苓三两生姜入

汗出不解悸眩瞤驱寒镇水用真武

这一条论述太阳病过汗伤阳而致阳虚水泛的证治，要和五苓散证联系起来体会。

.太阳病，发汗.，太阳病应该发汗，.汗出不解.，如果汗出太多，会损伤少阴肾中阳气，病必不解。.其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动.，少阴阳气亏虚，水寒之邪内盛，阳气外越，故见发热。肾为主水之脏，阳虚则主水无权，阴邪搏阳，故见心下悸，头眩。阳虚阴盛，周身经脉失于阳气的充养，故见身瞤动，振振欲擗地。振振就是振摇，欲擗（倒、仆之意）地就是站立不稳。以上就是水邪泛滥周身的典型证候。

关于.心下悸.，有的注家认为是心下（胃脘）悸动，有的注家认为是心悸。根据我个人临床的观察，这两种情况都有。水邪上逆，阴来搏阳，到了胃脘就会心下悸，到心脏就会心悸。陈慎吾老大夫用真武汤和苓桂术甘汤合方治疗水气凌心的心悸，效果非常好。

阳虚水泛证不但会出现头目眩晕，还会出现头疼。我看过一个司机，主症是一到晚上就头疼，有时要把脑袋往墙上撞，或者用拳头打脑袋，才能缓解，屡治不效。我开过三四个方子，也都不见效。我就跟他细谈，病究竟是怎么得的？他说自己是司机，夏天上班喝不着水，下班以后很渴，就喝凉水，喝完觉得挺舒服，可是头疼了。我再一看这个人，脸色黧黑，脉沉，是典型的水证。我就又开了真武汤，服了以后就好了。

针对这种情况，应该用真武汤驱寒镇水扶阳。少阴阳气坐镇于下，镇伏下焦寒水。此方能扶少阴阳气以制水，故原名玄武汤。后来因避讳才改为真武汤。陈修园方歌说：.生姜芍茯数皆三，二两白术一附探，便短咳频兼腹痛，驱寒镇水与君谈。.在这里就不讲真武汤的组方意义了，等讲少阴病篇的时候再介绍。

真武汤证与五苓散证均为水证，应加以鉴别：前者是少阴水脏阳衰，司水无权而水邪泛滥，主症是发热、心下悸、头眩、身瞤动、振振欲擗地等；后者是太阳水腑气化失常而水液停蓄，主症是口渴、小便不利、心烦等。

咽喉干燥者，不可发汗。

淋家不可发汗，发汗必便血。

疮家虽身疼痛，不可发汗，发汗则痓。

衄家不可发汗，汗出必额上陷，脉急紧，直视不能眴，不得眠。

亡血家，不可发汗，发汗则寒栗而振。

汗家重发汗，必恍惚心乱，小便已阴疼，与禹余粮丸。

从第C87条到第C93条是不可发汗的示例。

太阳病的治疗是以汗法为主的。关于发汗的法则，我们在前面已经介绍过了。这七条分别是.咽淋疮衄血汗寒.，重点论述虚人即使有邪气存在，也不可发汗的情况。

.咽喉干燥者，不可发汗.，这一条的体例和其他六条不一样，没有描述发汗后的坏证，故可能有阙文。咽喉是人身上的要地，喉通于肺，咽通于胃。中医学认为，.头为诸阳之会.，而咽喉则是.诸阴之所集也.，足少阴之脉更是贯于喉的。因为咽喉发声音，进饮食，通呼吸，所以必须有足量的阴液来充养它。咽喉之处出现干燥，说明不是一般的阴虚问题，而是少阴之阴、太阴之津液不足。即使有伤寒表证同时存在，也.不可发汗.，因为汗.生于阴.，发汗就会伤阴助阳，出现不良后果。

.淋家不可发汗，发汗必便血.，.淋.是小便不利，有时小便还疼痛。病的时间比较长的人，叫做淋家。淋病一般都是膀胱有热，肾阴被伤所致。肾与膀胱相表里，膀胱之热要解，必然要影响所合的脏，就要伤少阴之阴。膀胱腑有热，少阴脏阴虚，因此不可发汗。强发少阴阴虚之汗就会动血，出现.必便血.。

.疮家，虽身疼痛不可发汗，发汗则痓.，.痓.，赵本作.痉.，是指经脉拘急，角弓反张。.疮家.，指久患疮疡，长期流脓流血之人。.虽身疼痛.，有的注家认为是由于长期流脓流血损伤营卫，不能充养肢体所致，有的注家认为是由于疮家又患了伤寒，寒邪束表所致。不管是哪种情况，如果误发虚人之汗，就会发生痉病。实际上，痉既属于外感，也属于内伤杂病。即使疮家不发汗，也有出现痉证的可能。因此，要是再误发其汗，就会促使痉病的出现。《医宗金鉴》在.杂病心法要诀.中说.痉病项强背反张，有汗为柔无汗刚，生产血多过汗后，溃疮狗咬破风伤。.其中，.过汗后.就是发汗以后；.溃疮.，就是疮家。

.衄家不可发汗，汗出必额上陷，脉急紧，直视不能眴（xiàn）.，.眴.，也有念huàn或xuàn，三个音都可以。还有的版本作.直视不能瞬(shùn).。.眴.，目摇也。.不能眴.，就是眼睛转动不灵。这一条有争论，除了原文的断句外，还有这样的断句：.衄家不可发汗，汗出必额上陷脉急紧.。解释也不同。.额上陷.，有的注家认为是额上陷脉，急紧是在边上；.脉急紧.，有的注家认为是寸关尺的脉急紧。我对这两种解释是不同意的，认可.额上陷，脉急紧.。.衄家.，久患鼻衄的人。鼻衄属于阳络出血，大便下血属于阴络出血。阳经有热就会出现鼻衄，出血就会伤阴耗血，反复发作就会形成阴虚内热之证。即使有伤寒表证，也不可发汗。如果强发阴虚之汗，就会伤阴助热。阴血受伤，额上的肌肉就会塌陷，头额的血脉就会急紧。诸脉皆系于目，而脉急紧，就会两目直枧，眼球转动不灵。阳盛阴虚，阴不涵阳，就会失眠。

.亡血家不可发汗，发汗则寒栗而振.，.亡.，作失字讲，不是灭亡之意。凡是反复出现失血的人，就叫亡血家。反复失血，必然血虚。即使有伤寒表证，也不可发汗。如果强发亡血家之汗，不但伤其阴血，也会伤其阳气，出现浑身冷，甚至寒战。

.汗家重发汗，必恍惚心乱，小便已，阴疼，与禹余粮丸.，.汗家.，就是经常出汗的病人。久汗必虚，即使有伤寒表证，也不可发汗。汗为心之液，心主血，也即汗为血之液。强发汗家之汗，心液必然受损，心虚则神虚，就不能任物，出现精神恍恍惚惚，不能自主。.恍惚.，不明之貌，就是似明非明，似暗非暗之状。心和小肠相表里，心阴虚导致小肠阴虚生热，就会出现.小便已，阴疼.。针对这种情况，应该用禹余粮丸治疗。不过，这个方子已缺。蔡正言在《甦生的镜》中补出了这个方子的组成，可供参考，就是禹余粮、龙骨、牡蛎、铅丹、茯苓、人参共研为末，粳米为丸，朱砂为衣，丸如绿豆大，每次服一二钱。

.病人有寒，复发汗，胃中冷，必吐蛔.，.病人有寒.，就是脏腑有寒，是概括之词。.复发汗.，.复.作.反.讲，如果还发汗，脏寒就更甚了。脏腑虚寒，胃气上逆，就会呕吐。如果肠中有蛔虫，甚至会把蛔虫吐出来。根据临床经验，吐蛔不止者预后不良。如果吐蛔而不能食者，就有胃败的危险。还有一种说法，如果吐死蛔也预后不好。

概括以上七条的内容，就是正虚者不可发汗。关于伤寒夹虚证，我们前面讲过的.尺中脉微.以及.尺中迟者不可发汗。何以知之然？以营气不足，血少故也.，是从脉象说的，这七条是从证说的，要前后连接起来理解。对于这些病证，并非绝对不可发汗，张景岳有补阳发汗之法，《千金方》有滋阴发汗之法，还有补气养血发汗之法。

以上七条提示我们不能只看到邪气，忘掉了正气，必须贯彻保胃气、存津液的思想。后汉时期的医疗条件有限，为了避免出错，就必须有一套防患于未然的方法。另外，还有人认为以上七条是麻黄汤的禁忌证。

这一条论述表证、里证的治法，从病位来讲，是一般性的常规，也就是常法。

这一条有两层意思。第一层意思很简单，.本发汗.，既然是一个表证，就应当发汗，所以加个.本.字。.而复下之.，反用泻下之法，.此为逆也.，是不顺于理的。.逆.就是不顺的意思。如果先发汗，就.治不为逆.。.本先下之。而反汗之为逆.，本属于里证，应当泻下，如果发汗，也是不顺于理的。.若先下之，治不为逆.。

第二层意思稍微深刻一些。.若先发汗，治不为逆.，.本先下之，而反汗之，为逆.，都有个.先.字，有先就必有后，所以这个病不是一个方面的问题，而可能是两个方面的问题。既然是有两个问题，在治疗上就要分先后。.本发汗.，本应当先发汗，发汗是不是病都好了？也不尽然，有的一汗而解，有的汗后不解。表邪要不解，可以再汗，.而反下之，此为逆也.。为什么要泻下？推测有表里证。但是，即使有表里证，表证不解的时候还得先解表，这才是常法。.本先下之，而反汗之为逆.，病有表证，也有里证，但是里证比表证要重一些，这时候就应当先下之，然后再治表。如果按照先解表而反汗的常法来治疗，那也是错误的。