项目 | 要 求 | 标准分 | 扣 分 标 准 |
主诉 | 完整:症状+(部位)+时间 简洁、明了,不超过20字 (可不单独列项,但病史中须含主诉内容) |
1 | 无主诉扣1分,不完整扣0.5分不合要求扣0.5分 |
病史 | 主要病症的演变 相应的鉴别资料 |
2 | 无病史扣2分,不完整扣2分 |
体检 | 主要阳性体征 必要的阴性体征 |
2 | 无体检扣2分,不完整扣1分 |
诊断 | 写出初步诊断 | 1 | 无诊断扣1分 |
处理 | 合理、及时、正确 | 2 | 无处理扣2分,不合理、不及时、不正确各扣1分 |
签名 | 签全名 | 1 | 未签名扣1分,无法辨认扣0.5分 |
其他要求 | ①注明就诊日期,急诊记至时、分 ②会诊双方均有高年资医师签名③有各种检查、检验报告单 ④转诊病人有病情摘要及转院理由 ⑤门诊手术要有记录 ⑥书写整洁、语句通顺 ⑦封面有项必填 |
1 | 应有而缺的,每项扣0.1分 |
注:本标准以检查初诊门诊病历为宜。