江苏省兴化市中医院　王少华

上世纪，医学巨匠章次公先生，一生擅用附子。兹就《章次公医案》中案例，作粗略分析，聊作先生100周年(1903～2003)诞辰之仰怀。

正文

阴阳两补

湿温：湿温在正邪交争高峰，一面”其热不退”，一面”津液、体力俱已亏耗”之际，先生力主扶正，如在仲姓案中，初诊即指出：”扶正实为当务之急”，二诊再次强调”只有扶持正气，最为紧要”，三诊重申”扶正养阴，两属重要”，四诊复云：“可见扶正实为治伤寒之要法”。五诊又郑重指出：“培元扶正，乃不移之法”。该案一、二、三、四诊，均以黄芪、党参、生地、麦冬、石斛、北沙参等益气养阴药为伍;第五、六、七、八诊，又以附子与上述药物配合应用，藉以阴阳两补，此扶正即所以祛邪之意。至第九诊”病势渐趋坦途”，方撤去附子。

温疫：温疫治法在前期不外乎汗、和、清、下，重在祛邪;后期可用补法，包括滋阴、益气、温阳，意在扶正。先生治温疫，有兼夹证而余邪未净时，则以附子配党参、白术、熟地黄、麦冬同用。如”金，男，流行症并发脚气。其实脚气蕴伏已久，因猝病之热消耗更甚，故其面容黯淡有如此。上见鼻衄，下见便血，不能纯用辛温，予全真一气汤。炮附子、五味子、潞党参、白术、葫芦瓢、熟地黄、麦冬、淮牛膝、杜赤豆”。全真一气汤乃《冯氏锦囊秘录》方，由熟地黄、麦冬、白术、牛膝、制附子、人参六味组成。”治元气日困，津液耗竭，虚火妄升，气勿藏源，上迫喘促。或小儿病后，妄汗妄下，精神沉困。或短气而似喘非喘，或虚极而似惊非惊，或斑疹阴分焦灼，热极烦躁，上喘下泻，上实下虚，上热下寒等症”。金姓患者原有脚气，又罹温疫，痼疾复加卒病，以致阴阳两伤而面容黯淡，于是用全真一气汤全方，以温阳益气滋阴，复加五味子敛阴，葫芦瓢、杜赤豆利水消肿，乃兼治脚气之举。

痢疾：附子除用于寒湿型及虚寒型痢疾外，先生又常用于阴阳两虚型及有虚脱之变者。如”陈，女，体素不足，而病痢两周之久，今腹痛努责，便纯血水，神疲，四肢不温，而体力更虚。血余炭、阿胶珠、熟地黄、仙鹤草、赤石脂、炮附块、炮姜炭、绿升麻、粳米、乌梅肉、别直参、黄芪”。又如治”李，女，下腹痛颇剧，汗多肤冷，呕恶频频，舌红，脉沉细。此数者，皆为痢症所忌。高年有此，虚脱之变，指顾间事耳!炮附块、潞党参、全当归、杭白芍、杏仁、玄胡索、马齿苋、败酱草、苦参、旋覆花、伏龙肝”。

肺痨：又名痨瘵，古名”传尸”，其病理本质为阴虚，历来有”阴虚者十之八九，阳虚者十之一二”的认识。毋庸讳言，肺痨在初、中期的漫长病程中，其病机为肺阴受损，随之肺肾阴虚;但淹缠至晚期，因阴损及阳而成阴阳两伤时，先生则以附子配黄芪、白芍、山萸肉、桑椹膏、两仪膏同用，一则育阴，一则温阳，务使阳生阴长。如”毛，男，两脉起落不充盈，入夜盗汗如渖而冷，虽见咳呛，亦当温补。炮附块、生黄芪、全当归、杭白芍、山萸肉、五味子、桑椹膏、远志肉、酸枣仁、清炙草、浮小麦、两仪膏、左牡蛎”。

咯血：内伤咯血，多因阴虚火旺，火灼肺络，络损血溢而成，此刻多用滋阴降火法，断无用附子耗阴助火动血之理。但当阴阳两伤或阴伤及阳时，则又另作别论。如”范，老，药后痰红已除，心中痞满，此胃弱不胜药力之故。其舌红少苔而润，真阴缺乏已久，予全真一气汤，因其阳亦虚也。”患者为一老人，其为阴阳气血俱虚，本在意中。案语指出：”真阴缺乏已久”，”其阳亦虚”，”予全真一气汤”，用中等量之附块，可谓胆识俱备。就一般常规而言，”血得热则行”，尽管”药后痰红已除”，但毕竟咯血初定，此刻用中等剂量之附子，可谓有胆;”舌红少苔”，”真阴缺乏已久”之体，从年迈多阳衰以及舌润着眼，断为”其阳亦虚”，可谓有识。

虚劳：虚劳乃慢性虚弱性证候，其病机为元气不足，精血亏耗。根据”虚则补之”和”劳者温之”的治则，对阴阳两伤，气血双亏者，先生以附子与党参、别直参、黄芪、山药、熟地黄、当归、白芍、山茱萸、黑大豆、阿胶珠、龙眼肉等同用，藉以阴阳气血同调。如”徐，男，病后，舌光红少苔，温度偏低。此阴阳并虚之疾，久延便是虚劳。当归、白芍、附块、山药、升麻、党参、萸肉、云苓、陈皮、熟地黄”。又如”程，男，微似寒热，多作于黄昏时，自汗、盗汗而冷。阳不外卫，阴不内守。炮附块、山萸肉、淮牛膝、杭白芍、潞党参、熟地黄、五味子、龙眼肉”。

补必兼温

湿温：湿温正气耗伤，变证蜂起之危候，先生辄以变应变，用附子配四君子汤、四神丸等治湿温正气大伤，身无热而表情淡漠，便溏，脉沉细而歇止者，意在健脾扶正，扶正即所以祛邪之意。先生曾指出：”若顾虑其苔腻不当补，怀疑其神昏不当温，徘徊于‘稳健’之途，则病人死矣”。如”潘，男，检温不及彀，大便溏而色黄，舌苔腻布灰黑，七、八日来神气肖然，两脉亦沉细不鼓指，且时时作呕。观此恐非细故。炮附子(先煎)、党参、山药、云苓、生白术、炮姜炭、扁豆衣、炒米仁、伏龙肝(先煎)、四神丸(分二次吞)”。

痢疾：痢之成因，总由外感客邪，内伤饮食所致。《丹溪心法·痢》篇云：“皆由肠胃日受饮食之积余不尽行，留滞于内……而滞下之证作矣。”此证无论虚实，肠中有积滞，是致病的重要因素。基此，消积去滞，乃痢疾的基本治法。对于虚实夹杂证候，理应攻补兼施。先生在用四君补气的同时，又加入附子、炮姜炭，此温补之手法。如”王，男，六诊：叠用猛攻，少腹胀硬者十去其七，其痛亦除。验便有阿米巴原虫，然则下者，亦驱虫之一法。自觉消化力迟钝，再拟消补兼施之法。炮附子、生白术、淮山药、云苓、潞党参、炮姜炭、鸡内金、焦谷麦芽、十枣丸”。至于攻用十枣丸之缘由，从本案四诊述及”吸气则作咳”以及五诊中”一则心下痞闷”的症状记载看来，该患者原属因饮邪上冲而咳的”咳家”或悬饮者。

疟疾：疟疾因迁延时日，缠绵不愈，或瘥后小劳辄发者，名曰劳疟。由于疟邪久恋不去，累伤脾胃，耗损气血，营卫不和，是其主要病机。对于此类证候，先生用附子配张景岳何人饮以双补气血，参入桂枝汤以调和荣卫。由于药证相对，奏效甚捷。如”张，男，二诊：加被心已不烦，肝脾之触诊亦柔软不拒按，与初诊之严重状况，有天壤之别矣。炮附子、杭白芍、潞党参、川桂枝(后下)、制首乌、全当归、粉草、陈皮、生姜、大枣”。

头痛：头痛一证，有外感内伤之别。其感于外者，证候属实，法当祛邪;其伤于内者，证候属虚，治宜扶正。先生治头痛，在补虚泻实的常法下，尚有进一步举措，如治阴血亏虚头痛，在用熟地、当归、潼沙苑、枸杞、山萸肉、阿胶、女贞子、黑芝麻等大队补益肝肾药的同时，又加少量附子，”于阳中求阴”，寓动于静，庶可泉源不竭。如”殷，男，头痛有虚有实，实则当清当散，虚则当温当补。今患者头痛而眩，按其脉忽大忽小，甚至左右不相符，此虚象也。炮附块、大熟地、全当归、明天麻、潼沙苑、甘杞子、山萸肉、阿胶珠、女贞子、黑芝麻”。

慢惊风：“陈，幼，头向后倾，右腿屈伸不利，两手时时抽搐，瞳孔反应消失。西医诊为结核性脑膜炎，注射链霉素五十瓶无效，预后堪虑。炮附块、党参、生白术、云苓、炙僵蚕、蝎尾、明天麻、远志、清炙草”。结核性脑膜炎类似中医的慢惊风。此证病因多为脾胃虚寒，脾阴亏损，肝风内动，治疗重在扶土、益气、温中。《福幼篇》云：”补土即所以敌木，治本即所以治标。”为此，先生用附子配四君子汤，显然是温补中气，从本论治，参以熄风定惊。

温清并进

证情寒热错杂者，先生则采用温清并进，寒热两调法。

休息痢：本病多为治不如法，或治疗中断，湿热积滞曲肠，日久累伤脾胃，属虚实夹杂证候，法当消补兼施。先生治本病兼表证者，首用逆流挽舟法，表解后下痢频仍，纯为赤白冻腻，腹中绞痛甚者，则以附子配炮姜炭、白头翁、黄柏温清并进，祛除肠中湿热，并根据”气调则后重自除，血和则便脓自愈”的论点，再配当归、白芍、槟榔等药以治之。如”王，男，三诊：下如纯脓，将圊，腹部绞痛不可耐，一周时十数行。炮附片、当归、海南片、白头翁、黄柏、白芍、炮姜炭、延胡索、薤白头、杏仁泥、陈红茶、石榴皮、炒枯赤砂糖(分二次冲)”。

久痢：若先下白粘液，再下赤粘冻，证属寒热错杂，历数月而不衰之久痢，先生用附子配乌梅丸以温清并进，如”李，大弟，病泻数月之久，始则作白粘液，赤者则为近半月事。仲景乌梅丸能治久痢。乌梅丸、生艾叶、海南片、炮附块、石榴皮、陈红茶、炒枯赤砂糖”。

麻疹并发肺炎：昔贤有”麻喜清凉痘喜温”之说，用药贵在辛凉透发。如因热毒壅盛，时邪遏伏于肺，以致麻疹透齐，行将回没之际，身热应退而反壮热，神志不清，气喘者，先生用附子配辛凉重剂麻杏石甘汤加石菖蒲、胆南星、牛黄抱龙丸等以化痰开窍，熄风镇惊。如”宋，幼，麻疹将回之际，看护失当，变证蜂起。今高热不退，气急鼻煽，而面色灰败。麻黄、生石膏、鲜生地、石菖蒲、炮附块、远志、炙紫菀、胆星、连翘、甘草、杏仁泥、牛黄抱龙丸(化服)”。

引火归原

对于肾水亏于下，心火炎于上的失眠，有口干唇裂，频欲饮水，但脉舌均无阳证征象的虚火上炎者，先生取阴即所以降火之意，以熟地、牛膝补肾阴，麦冬、五味子养心阴，肾水足则能上济于心，心阴充则使虚火自敛。再参入附子引火归原，以作反佐，服药后效如桴鼓。如”姚，男，头昏，夜难安寐，口干唇碎，服西药七、八月无效。每夜必饮水数次，否则口干不可名状，影响睡眠。察其舌色淡白无华，按其脉沉细无力，不能以为热证而投凉。附子、生白术、熟地、五味子、党参、怀牛膝、麦冬”。

温阳救逆

温阳强心

湿温：湿温证阴伤及阳，心衰者，先生以附子与党参、白术、炮姜、熟地、麦冬、白芍并用藉以两补气血、双调阴阳以强心。如”施，女，二诊：湿温十七日，正在紧要关头，出血虽止，依然面黄神痿，两脉糊数。用全真一气汤合紫雪丹，一面育阴扶正，一面慧神祛邪，此变法也。炮附块、潞党参、麦冬、熟地、白术、五味子、怀牛膝、淡竹叶、紫雪丹”。三诊时基本守方，四诊案语指出：“心脏已无问题”，遂撤去附子。

崩漏：妇女崩漏，失血过多，血虚心弱者，先生则附子与党参、黄芪、肉桂同用，意在温阳、补气、强心。如案例：“顾，女，大崩以后，一身淡黄如蜡，贫血也。心动悸，两足浮肿，心脏亦弱。今拟大剂温补，且须常服。炮附块、潞党参、杜仲、熟地、砂仁、生黄芪、生冬术、云苓、炮姜炭、葫芦瓢、牛膝、肉桂末、炙草”。

温阳救脱

湿温：湿温淹缠至便血、壮热、神昏变证，此刻虽在邪长正消之际，先生每以扶正为先，先本后标，用附子配生脉散加味，待神清热减后方停用。如”李，男，二诊：药后红色之便不再作，是为大幸。终日谵语不休，神烦不宁，而面容如此黄晦，脉搏如此细数，皆与症情相反，表示正气竭蹶，苦寒香开之药，势难增进。予全真一气汤，作万一之想。炮附块、党参、生白术、鲜生地、麦冬、远志、陈胆星、五味子、怀牛膝”。三诊症情平平，四诊”热虽稽留不退，脉渐次下降，谵语亦减”，仍以二诊方为基础，加菖蒲、郁金等开心通窍，祛痰。五诊热势下降，神志渐清，症有转机，仍以附子与首乌、生地、麦冬、玉竹等滋养阴血，及菖蒲、郁金、川贝、远志等开心祛痰药同用。六诊体温正常，症情转危为安，遂停用附子。

湿温便泻色赤，俗称”漏底伤寒”，经治后泻止热退而多冷汗，腹中绞痛，脉微将脱时刻，先生用参附汤加龙牡之属以回阳敛汗救脱，如”余，男，四诊：其热退清如常人，但汗多而冷，腹中绞痛，脉不鼓指，以非正常之退热，乃虚脱之预兆，还须防其肠出血。拟温其里以救脱。炮附块、全当归、浮小麦、煅龙骨。另：牡蛎粉，外用扑身。高丽参、煎汤代茶”。

“附无姜不热”，先生用附子治湿温，亦常伍以炮姜，藉其辛热之性，以增强温阳之功。附子与炮姜，同有温脾阳、燥脾湿作用，以之治疗湿团脾阳的湿温，从理论上讲，无可非议。纵观先生医案，凡壮热骤退，汗出而冷之脱证前期，以及病程两、三侯，大便泄泻，便中带血，腹中绞痛，有肠出血而致脱之倾象者，先生用附子以作预防或救逆用。至于迷蒙谵语，面色苍或黄晦，脉细无力，脉不鼓指，脉来糊数等恶变之兆者，亦辄用附子作未雨绸缪之计。总之，湿温正气大伤。变证已起及将起者，用附子之目的，在于温阳救逆或预防厥脱。本人治湿温常用干姜。先生用附子在湿温中、后期，目的为救递。我用干姜在湿温初中期，意图在于燥脾湿，务使湿热两分，如配温胆汤燥湿祛痰，治邪在气分，湿重于热，湿浊薰蒸成痰，浊邪害清者。又如配王氏连朴饮苦辛通降，清热燥湿，治邪在气分，热重于湿，湿热薰蒸，清旷之区，成云雾之乡，中焦枢机失常，升降无序者。再如配泻心汤通府泻火，化湿泄热，治邪热充斥三焦者。总之，我常在湿温壮热不退，邪在气分时选用干姜，意图为以因论治。至于湿温后期，气阴两伤时，用干姜配参苓白术散加麦冬、荷梗以健脾气，养胃阴，化湿邪。

温病：素体亏虚，在温病极期，正邪剧争，正不敌邪，行将阳亡阴脱之际，先生权衡标本缓急，舍末求本，屏弃”纯用清温开泄”常法，引用张介宾氏诊治实例，以附子与生脉散、生地并用，回阳救脱，力挽狂澜。如”陈，男，体弱之人，而病极严重之温邪，缠绵时日，正气更伤。今两侯终了，转入极期，高热不退，耳聋，谵语、脉微欲绝，此生死之关键系焉。夫正气旺盛则生，衰竭则死。纯用清温开泄，祸不旋踵。昔张景岳治京师一少年，舌焦，神愦，以大剂温补回生，其书犹在。炮附块、连翘、郁金、鲜石菖蒲、鲜生地、党参、麦冬、五味子、黑大豆”。

哮喘：素体羸弱，肺气亏虚患者，由于皮毛不固，卫外不能，以致哮喘患者常多汗出。一旦汗出不止，须防汗脱，对此类患者，先生一面用压掌散宣肺平喘，一面用附子配黄芪以温阳敛汗防脱。如”陈，女，四日来哮喘发作，服麻黄素后，喘稍减而盗汗多。附块、银杏、五味子、陈皮、天竺子、甘草、麻黄、黄芪、远志、紫菀”。

崩漏：崩漏虚多实少，热多寒少，况血得热则行，故选药时宜远温而用凉。但崩中证至气血厥脱危期，则又另作别论，急用参附汤以温阳救脱，俟厥回脱止后，再作”澄源”之计。先生不仅深明此义，且更有所发挥，在用参附汤同时，又加用熟地、黄芪、仙鹤草、炮姜炭、阿胶等补血摄血，作标本兼顾之计。如”狄，女，面容与舌皆呈严重贫血，此番行经大量如冲，以致发生急性脑贫血而厥。炮附片、苎麻根、潞党参、熟地、生黄芪、生艾叶、仙鹤草、炮姜炭、肉桂末、生阿胶”。

小儿痢痰：幼儿患痢，又见高热，是谓时痢、热痢。幼婴儿乃”稚阴稚阳”之体，有正气不足的特点，一旦患重症痢疾，往往正不敌邪而成肢冷脉细，”阴阳离决”之坏病，此刻先生亦以扶正为先，首选参附汤回阳救脱，并用白芍、阿胶、牡蛎养阴潜阳，俟阳回阴转，再商祛邪。如”王，幼，测体温39.3℃，先泻粘液而赤，泻时攒眉苦目，可见其腹痛而努责。凡稚孩病痢，最能使正气衰沉。今见高热，而泪之缺少，脉之沉细，四肢之清冷，干呕，独头动摇，败象叠见，例属难瘥。全当归、杭白芍、陈阿胶、肉豆蔻、粟壳、川连、炮附块、潞党参、煅牡蛎”。

回阳攻瘀

小儿腹痛(腹膜炎)：幼儿患病，有别于成人，由于形体未充，正气不足，”易虚易实”，治疗时应多方照顾，不能偏废，对急腹症更应如此。根据补虚泻实的治则，先生用攻补兼施。如”葛，幼，据其目前之证侯，最危殆处有二：一、多汗、脉伏、肢冷;二、腹壁极硬而痛，手不可近。上者心脏衰弱，下者腹膜发炎，此二者，危症也。炮附块、杭白芍、青皮、全当归、潞党参、延胡索、五灵脂、两头尖、炮姜炭、炙乳没、炙草、败酱草。另：川乌、草乌、红花、毛姜、升麻、白芷，共研细末，葱汁、白蜜，调敷腹部”。

温补肾阳

厥证：厥证有外感与内伤之别，其伤于内者，多由下元亏损，阴阳偏颇，气血逆乱而成。前贤治厥证，必究其为气、为血、属痰、属食、伤酒、伤色等不同病因而分别处理。观先生此案，以药测证看来，选用右归饮出入，以温补肾阳，于肾阴中求肾阳，似为色厥。惟色厥发生于入房时。此患者之厥，乃起自跌扑，故色厥之假说，似难以服人。姑存疑，录之以备一格。”严，女，骤然跌扑，将苏，津津冷汗;数年来发作数次，其甚者小溲自遗。按其两脉沉细欲绝。明天麻、熟地、潼白蒺藜、龙眼肉、山萸肉、枸杞子、炮附块、浮小麦、大川芎、肉桂末(分二次吞)、清炙草”。

水肿：水肿一般从五脏水分证，心水之起因，又有心阳虚衰、心气亏损及心血瘀阻之别，观本案处方，当属肾阳不足。但先生学贯中西，故称之为”心衰脚肿”。处方用金匮肾气丸，是既从肾治，亦从心治。根据现代药理研究，桂附均有强心之功，临床医生用之治心衰，颇有效验。至于加破故纸的缘由，可以从昔贤言论中得到启发：张石顽云：”补骨脂属火，收敛神明，能使心胞之火，与命门之火相通，使元阳坚固”。汪　庵也指出：破故纸”入心包命门，补相火以通君火”。总之，金匮肾气丸与补肾脂，功效在于补君相二火。案”王，男，因心脏衰弱而脚肿，因肿而心脏更衰。往年白昼肿，入夜则消，今则整日不消。如不积极治疗，将来肿势弥漫于腹部，即难治矣。熟地、山药、肉桂(研分二次吞)熟附块、山萸肉、丹皮、茯苓、泽泻、破故纸、葫芦瓢”。

又如”潘，男，肾脏水肿之治法，有温肾、逐水、利尿之别，亦有三法参合用之者。今患者面色苍白，舌淡、脉软，二便俱少，腹部绷结，邪实正虚，治法不可偏执一端。炮附块、生白术、云苓、杭白芍、淡干姜、葫芦瓢、舟车丸(分两次吞)”。本案所列症状，其病机当为脾肾阳虚，气滞水停，所谓邪实正虚，法当消补兼施。其补，用真武汤以温脾肾之际，化气利水以治本，其消，用舟车丸行气逐水，葫芦瓢利水消肿以治标。似此温肾、逐水、利尿三法并施，扶正祛邪，谅能奏功。

水肿虽咳，但无恶寒发热之表证，以非风水，故不能越婢。从”气上冲咽喉则咳”的见证，断为”肾虚水寒上逆”，方用真武汤合苓桂术甘汤出入，其中真武汤温肾阳，加入桂枝，则寓苓桂术甘汤意。此方有温运中州，布化阳气以行水之功。金匮原用此方治水饮，先生灵活运用，借以治水肿，盖水与饮同源而异流，本属一家也。如”朱，男，用仲景之蒲灰散兼汤剂，其肿大退，自觉气上冲咽喉则咳，乃肾虚水寒上逆也。炮附块、杭白芍、白术、淡姜皮、带皮苓、泽泻、防风、桂枝、葫芦瓢”。

以上三例水肿，病名同而病机各异，因而立法遣方用药，均有差异。第一例王姓为金匮肾气丸证。后两例，虽同为真武汤证，但潘姓正虚邪实，水气弥漫于三焦，以致”腹部绷结”，于是参入舟车丸峻剂以逐水。朱姓肿己大退，此刻水邪虽未泛滥，但”水寒上逆”致咳，故又参入桂枝，使成苓桂术甘汤以温脾行水。可见三例各有其特点。

虚劳：虚劳一证，向有”虚则补之”，”劳者温之”的治疗大法，故治虚劳者，每以温补为第一要务。本例仅述及恶寒拥絮不暖一语，叙证未详。从方中用四神丸中之主药——补骨脂与肉豆蔻看来，患者还应有肾泄之证。由于命门火衰，内不能温运脏腑，外无以温煦肌肤，所以”恶寒特甚”。先生用峻猛药附子与温和药巴戟、补骨脂、鹿角霜等为伍，则虽峻而不烈，温而不燥，务使肾阳来复，命火以旺。案如”邵，男，正当壮年，而恶寒特甚，虽拥絮亦不觉暖，以当补命门真火。炮附块、山萸肉、巴戟天、补骨脂、鹿角霜、当归、肉豆蔻、生姜、大枣、炙草”。

月经后期：月经辨证，多以期、量、色、质着手，其经期错后、量少、色淡、质稀者，常从虚从寒论治。先生亦不例外。如女子须得肾气充，任脉通，太冲脉盛，月事方能以时下，于是投以温肾和营之品，如案例：“赵，女，经行后期，将行先下白物，既行其色淡，平居洒洒然有寒意。古人之概念，为虚寒之象。肉豆蔻、炮附块、炮姜炭、白芍、补骨脂、北细辛、川桂枝、黄芪、青防风、炙甘草”。

温脾暖肾

泄泻

可分以下三种情况。

寒湿痛泻：感寒后阵发性腹痛，痛处喜温，痛则如厕，始则”大便先硬而后溏”，继则”其痛更剧，且于清晨五时泄泻二次”，腹痛喜温，畏寒怯冷者，先生从脾肾论治，温其阳而理其中，如”王，男，两旬以来，腹痛阵作，自诉得之于感寒之后，痛时即欲大便，其便先硬而后溏;其痛得温暖则舒，得矢气亦舒。口唇干燥，不欲食，时感怯冷。当温脾肾之阳。附子、炮姜、薤白头、青皮、白术、紫桂、益智仁、云苓。二诊：服药期间，腹痛瘥可;停药三天，其痛复作。昨日工作较忙，其痛更剧，且于清晨五时泄泻二次。坚持前法勿失。附块、白术、炮姜、薤白头、乌药、云苓、紫桂、木瓜、艾叶。另：附子理中丸。三诊：腹泄腹痛已基本上好转，体力尚未恢复。附块、白术、紫桂、党参、艾叶、云苓、炮姜、薤白头、木瓜、扁豆衣”。

本例当属寒湿泻，以腹痛泄泻为主症。其与肝木乘脾者之痛泻的鉴别诊断是：①前者为外感，后者乃内伤。前者属寒痛，腹中觉冷;后者为气痛，腹中痞满。前者便后则痛减，后者便后其痛不衰。且各有其病史可询。②方中紫桂(即肉桂)与益智仁，均有温脾暖肾，益火消阴之功，本案用之可谓恰到好处。二诊时按语中指出”清晨五时泄泻二次”，但却撤去益智仁，又未增入治五更泄泻的常用方四神丸中任何一味药，这说明并未作肾泄论治。至于紫桂不仅1～3诊中均有，且由初诊时的日用量1.8g，至2～3诊中增加为3g。这是因为二诊时腹痛甚剧，而紫桂温阳散寒之力甚强。张元素认为肉桂能”补下焦不足。沉寒痼冷之病，下部腹痛，非此不能止”。徐灵胎云：”附子暖血，肉桂暖气”。今两者合用，则气血俱得温和而腹痛能除，泄泻能止。

脾肾阳虚泄泻：本例按语简短，按从药测证法推理，患者当为高龄人或素体孱弱者，并有怯冷、完谷不化甚至脱肛，以及有五更临圊的特点。对此”病历四月”，“久泻无火”的患者，先生从脾肾论治，用附子理中汤合四神丸加益智仁以温脾肾之阳，参以健脾之山药、茯苓，升阳举陷之升麻，助运消导之谷芽、麦芽。药仅十余味，集温、补、升、消于一方，可谓珠联璧合，面面周到。此方服后，大便的量与质均有好转。如”马，幼，病历四月，大便溏色黄，医院诊断为慢性肠炎。脉弱，苔白，脾肾两补。炮附块、潞党参、焦白术、云苓、绿升麻、煨益智、淮山药、谷麦芽、炮姜炭、清炙草、四神丸(分二次吞)”。

肾阳式微泄泻：大便先便秘而后泄泻者，其便秘多由寒湿结聚日久，伤及脾气，进而”五脏之伤，穷必及肾”，肾阳不足，失温煦之职，无以蒸化津液以温润肠道，传导之官失司，便秘于是乎生。在此基础上，肾阳不足而命火衰微，火不生土，脾气更加虚弱，清阳不升，运化极度失常，诚如《景岳全书·泄泻》篇所云：“脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞，精华之气不能输化，乃致合污下降而泻利作矣。”对此先便秘而后转为泄泻者，先生重用温肾阳药，以附子配破故纸、鹿角霜、肉桂末等从本论治，务使火能生土。如”钱，男，往日之便秘者，今反多泄，恶寒而下肢冷，真阳式微也。炮附子、胡芦巴、细辛、益智仁、破故纸、鹿角霜、炮姜炭、巴戟天、仙灵脾、肉豆蔻、生艾叶、肉桂末(分三次吞)”。

水肿

祖国医学多从五脏水分证论治，现代医学多从心肾治疗，两者既相似，也相通，真所谓异曲同工。先生治水肿，多从现代医学立论，以中医治法为指导，选方遣药。如治咳喘浮肿，夜难着枕者，先生断其病位在心脏，方用真武汤以温脾肾之阳，可谓恰到好处。《景岳全书·肿胀》篇指出：”凡水肿等证，乃脾肺肾三脏相干之病。盖水为至阴，故其本在肾……水惟畏土，故其制在脾……脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行。”可见先生温脾以制水，暖肾以主水的做法，实乃张氏主张的执行者。方中玉壶丹出自《局方发挥》，由南星、半夏、天麻组成。又如治心悸、面肿、两足肿者，明确指出：已经胸透确诊为心脏扩大，从心肾论治，方用附子配黄芪、党参，仍是温补脾肾手笔。如”王，男，咳呛气逆而肿，入夜不能平卧，其病多在心脏。炮附片、杭白芍、生白术、带皮苓、远志肉、白芥子、炙紫菀、生姜、玉壶丹(分二次吞)”。又如治”张，女，透视心脏扩大，常心跳，面肿，两足亦肿，当治其心肾之本。附块、萸肉、山药、带皮苓、黄芪、党参、陈皮”。

上述2例，现代医学多责之为心脏性水肿，例1可能为肺心病或风心病，例2可能为充血性心力衰竭。另有一种肾性水肿，由前误治，症情演变至周身浮肿，二便皆少，脉软无力者，先生虽以西学立论，指出”其病在肾”，但仍以中医的理法方药进行处理，认为证属脾肾两虚，宜补而不宜攻逐，用较大剂量的附子温阳以行水，配大量黄芪皮、白术补气以利水，以”治病必求于本”的举措，非如此不足以扭转败局。又”二便皆少”，标症告急，于是用茯苓、泽泻、车前、牛膝之属，利湿行水以制标。如”郭，男，一身悉肿，二便皆少，其病在肾。阅前方多逐水药，而肿不消。按其脉软无力，不可再攻。黄芪皮、白术、云苓、炮附块、泽泻、车前子、花槟榔、怀牛膝、冬葵子”。

温中散寒

痞满：先生对食入不化，得嗳则畅的痞满证，根据《素问·太阴阳明论》所述”食饮不节，起居不时者，阴受之。……阴受之则入五脏。……入五脏则　满闭塞”的启示，以及《张氏医通·腹满》所云：“脾胃不温，不能腐熟水谷而胀，附子理中汤”，以脾胃虚寒立论，注意湿滞，选用附子、干姜、荜茇、吴萸之属以温中散寒，二陈汤化湿。如”张，女，早食，暮亦不能消，得噫与呕，即见舒畅，古人所称之胃寒，此症最吻合。炮附块、荜茇、淡干姜、橘皮、赤石脂(包)、淡吴萸、姜半夏、肉桂末、云茯苓、姜汁”。

本案例未明言所患何病，但在精炼的按语中已指出，早食，至暮仍不能消化，得噫气与呕吐则畅，其痞满证已跃然纸上。《素问·异法方宜论》云：“脏寒生满病”，据此，先生重用温中之品，默消阳明遏伏之寒，重振太阴运化之能。

吐酸：《素问·至真要大论》云：”诸呕吐酸……皆属于热”。以后完素亦主热，东垣却主寒，各执一词。朱丹溪在其《丹溪心法·吞酸》篇云：“素问言热，言其本也;东垣言寒，言其末也。”此说从实际中来，是属公允之论。《证治汇补·吞酸》篇也较详细地指出：“大凡积滞中焦，久郁成热，则本(木)从火化，因而作酸者，酸之热也;若客寒犯胃，顷刻成酸，本无郁热，因寒所化者，酸之寒也。”此乃李中梓氏从病理机制上作的进一步说明。先生治吐酸，就总体而言，仍以寒热虚实辨证为纲，并衷中参西地指出，有肝气犯胃、胃寒、胃溃疡诸型，同时各指出其治法及方药。如”徐，男，胃酸过多之原因甚繁，因拂逆而起者属于神经性，古人所谓肝气犯胃;受寒而起者属于消化不良，古人称谓胃寒。胃溃疡亦有胃酸过多，其溃疡即因胃酸过多而起者。他则胃分泌不正常，则因胃之实质变化。凡胃酸过多，对症疗法多用钙剂中和之。原因疗法：消化不良者如吴茱萸汤，肝气拂逆者如逍遥散、一贯煎;胃溃疡者当保护胃粘膜，如吸着剂旋覆代赭汤、独圣散之滑石。亦有胃酸不足亦能吞酸者，以上诸法皆无效，受寒则泛泛有酸意而大便溏、腹痛，不受寒则否，所谓一时性之胃酸过多。炮附片、淡吴萸、沉香曲、延胡索、公丁香、肉桂末(分二次吞)、炮姜炭、益智仁、荜茇、生艾叶”。

吐酸兼见白沫及气候转寒，妇女经期发作频繁者，先生从胃寒论治，方用附子配吴萸、干姜、荜茇、半夏等以温中祛寒化饮。如”吴，女，吐酸而兼有白沫者，多属消化不良之胃酸缺乏;如果气候转变，经期以内，其发益频，亦是神经之过敏。此二者各作古人之胃寒论治。淡吴萸、炮附块、旋覆花、干姜、荜茇、姜半夏、云苓、延胡索”。

“受寒则泛酸”，而无其它不适者，先生称为消化不良，属胃寒，法宗温中化饮，主药与上案吴女相似，如”朱，男，受寒则泛酸，但进酸物质，并不增加其酸，胃部亦不嘈杂，然则其酸是消化不良而来。炮附块、荜茇、川椒目、橘青皮、肉桂末、吴萸、姜半夏、云苓、薤白头”。

如在吞酸的同时，又见纳食后胀满，”脘与腹汩汩有声”者，亦从消化不良论治，方药除用附子配吴萸、半夏等温中化饮外，复加莪术、槟榔破气消积，莱菔子、沉香曲、台乌药以消食行气。如”王，男，主症在胃，进食无论量之多寡皆胀，自觉脘与腹汩汩有声，其外观并不胀满。此非水而是气。征之时吞酸而不吐不痛，关键在消化不良。炮附块、姜半夏、蓬莪术、海南片、生莱菔子(研)、淡吴萸、川椒目、沉香曲、台乌药、上肉桂末(分二次吞下)”。原编者之按语：先生认为吞酸而不见嘈杂、胃脘疼痛者，为胃无火象。治用辛辣健胃方剂，确有良效。这种方剂可以促进胃与十二指肠分泌消化液，也就是前人所谓”温胃”、”醒胃”的方法。但若为时已久，则应该用益气健脾和胃法，如异功散、香砂六君子汤等方剂，较为适宜。

上述各吐酸案均用附子，这是局限于本文选择的案例均用附子治吐酸的缘由，其实先生治吐酸同样是辨证论治的，如赵君”溃疡性之胃酸过多”，则取清法，药用黄柏、柿饼霜;又如吴君”其酸多作于食后二小时许，略进饮食可以缓解”者，予消补兼施法，方用枳术丸加党参;解君”吐酸每发于冬令”者，用黄芪建中汤，此又属补法范畴。而这些案例，又都未用附子。于此可见，胃寒之吐酸，才是附子用武之地。

用附子治疗吐酸与泄泻，在《章次公医案》中，均占较多的篇幅。吐酸除上述4例外，先生还以纳食前后、酸水有与无的变化等，判别胃寒的虚与实的诊断。如”周，男，天寒则泛吐酸水，而脘中隐痛。进食后，其酸益甚。胃寒也。炮附块、炮姜炭、川椒目、薤白头、姜半夏、毕澄茄、淡吴萸、北细辛、赤石脂(分二次服)、橘皮”。此案之症状为实寒，故用附子配炮姜、椒目、毕澄茄、淡吴萸以温散寒邪。而如”王，男，饱食后，其酸能止，以胃酸过剩。过剩之原因甚繁。此方用温胃而不刺激者。炮附块、荜茇、淮山药、陈皮、云苓、生艾叶、旋覆花、沉香曲、潞党参、柿蒂、五磨饮(分三次吞)”。此案之症状为虚寒，故用附子配党参、山药以温补中州。先生治疗时分而治之，故收桴鼓之效。

温补脾阳

休息痢：休息痢病机一般为湿热积滞，脾阳不足。先生治休息痢发作期，因气阻血滞，有腹胀，下痢赤白，里急后重，而又高年脉弱之实多虚少者，则根据”气调则后重自除，血和则便脓自愈”的原则，用附子配艾叶温脾散寒以补虚，配槟榔行滞去积以泻实，配当归、白芍、金铃子散以行气和血，配晚蚕沙、陈红茶祛湿收敛。如”于，女，每年秋令必作痢，今年发作如前状。病已一来复，依然腹部胀满，里急后重。此为休息痢。高年脉弱，攻之无益。炮附块、全当归、延胡索、海南片、杭白菊、川楝子、晚蚕沙、生艾叶、陈红茶”。

泄泻

《景岳全书·泄泻》篇云：”泄泻之本，无不由于脾胃”。由于脾主运化，胃主纳谷，脾胃互病，则受纳既失常，运化更无力，以致”水反成湿，谷反为滞”，小肠无以分清泌浊，大肠不能燥化传导，遂成泄泻。先生治脾阳有亏，寒从中生，虚实夹杂的泄泻，用附子配艾叶温脾散寒，大黄、枳实、山楂清除积滞。如”汤，女，泄泻日四五行，泄不爽，腹隐痛，苔白。此肠部发生吸收故障，古人属诸脾有寒。炮附块、杭白菊、熟锦纹、炒防风、薤白头、生艾叶、炒枳实、山查肉、地枯萝”。

先生治既有”腹不痛，不后重”的脾虚象征，又有”痢下如脓”的实邪标志的虚实夹杂证，采取温运脾阳与清利湿热的温清并进法，前者用附子、炮姜，后者用黄柏、地榆、败酱。此外，又用大黄、诃子、石榴等通腑与涩肠兼施法，方用寒热并行的温脾汤出入。如”杨，男，痢下如脓，腹不痛，不后重。往日服乌梅丸有效，今则否，改以温涩。炮附块、熟锦纹、杭白菊、生艾叶、炮姜炭、宣木瓜、川黄柏、诃子肉、生地榆、石榴皮、败酱草。另脏连丸，早晚分服”。

劳瘵病位在肺，亦常累及脾肾。如子盗母气，则肺脾同病;如母病及子，则肺肾同病。当病及脾肾时，均可出现泄泻而成肠痨(肠结核)，特别在劳瘵的中后期。如何判断其在脾在肾，自有其特征可资鉴别，先生并不拘泥于黎明时分四神丸证，而是用君子汤补脾气，理中汤温脾阳。此法此方，不仅能促进脾的运化功能正常，使水不为湿，谷不成滞，从而泄泻自愈。而且补土生金法，对改善劳瘵患者的食欲不振、神疲乏力等症，也有一定帮助。如”沈，女，黎明泄泻，多属肠痨。此病多在青年，不易速愈。土炒党参、野于术　云茯苓、扁豆衣、五味子、茱萸、蒸百部、清炙草。另：炮附块、炮姜、煨益智、诃子肉、肉豆蔻、罂粟壳、乌梅肉，研末服。”

治泄泻一证，本有”利小便即所以实大便”之法，然而本案一病于”饮食自倍”，再病于感受寒湿，三病于恣食生冷，由此”洞泄寒中”，泄泻无度，昼夜达数十次之多。先生考虑，此刻津已大伤，液亦耗损，势不能再用分利之法而重耗津竭液，最终导致亡阴之变，于是用附子，并佐以”附无姜不热”的炮姜，增强热性以温中阳，驱寒湿。参以乌梅敛液，曲楂消食去滞以治标。如”陈，幼，长夏善病洞泄寒中，盖暑令胃酸减少，消化不良，一也;受寒之机会较多，二也;恣食生冷，三也。泄泻昼夜数十行，水分消耗太甚，厥逆之变，即在目前。炮附片、炮姜炭、煨益智、焦六曲、山查炭、乌梅肉、干荷叶、伏龙肝(包)”。

《素问·至真要大论》云：”诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热”。因而暴注下迫者，大多从湿热论治。下述韩性一案，明白指出暴注下迫，先生却主用温阳健脾，其缘由来自三点辨证：①暴注下迫乃半年前的既往病史，暴注早成过去，热泄自不能成立;②便溏”多作于朝暮”阳气未充或渐衰而阴气未尽或渐盛之际，是为阴寒气盛;③”便溏六月之久，“久病多虚，结合”面萎黄”，月前出现两足浮肿。看来，湿困太阴，脾阳不振的病机推断，似难否认。证既脾阳亏虚，先生用温阳健脾治法，可谓药证相对。如”韩，男，便溏六月之久，多作于朝暮，往是暴注下迫，不能自约，近则有努责之意，面萎黄，一月前曾经两足浮肿。炮附块、生白术、薤白头、海南片、杭白菊、潞党参、炮姜炭、清炙草、川楝子、乌梅丸。”

气阴两虚的的肺痨患者，用对症的琼玉膏治疗后导致泄泻，此乃服用大剂量生地，损伤脾阳的结果。似此金损于前，土伤于后的母子同病，预后不良。基此，先生用附子配炮姜及四君子汤温补脾阳。如”陈，女，服琼玉膏而泄，脾不能吸收故也。在肺病最忌有此，进一层便是肠痨。此证有甘温、甘寒两大法，今用甘温。附块、土炒党参、云苓、五味、天竺子、炙草、炮姜、生白术、山药、百部、仙鹤草”9.2.7　始则因气血亏虚，而致”面色萎黄，爪甲淡白……连夜发热”者，先生仿甘温除热法，用东垣补中益气汤加味，药证相合，一服即效。三诊时”大便不约”，从脾阳不足论治，投附子理中汤，仍一服而效。如”孙，女，三诊：大便不约，急则自遗，脾阳虚也。予附子理中。制附块、土炒党参、炮白术、炮姜炭、清炙草、北细辛、五味、炙紫菀、炙远志”。

湿热遏伏中焦，脾阳有亏，水化为湿，谷化为滞，以致”多食则多泄，“夹有赤白冻者，先生则用温补中州，佐以苦辛通降，风能胜湿法。予附子理中合川连、防风，真所谓药证相对。如”马，幼，多食则多泄，其排泄依旧是红白冻，以非痢。炮附片、土炒党参、粉甘草、炒防风、炮姜炭、焦白术、川雅连”。

寒湿内蕴，脾阳不足，处于虚寒状态，证见”大便清稀，神情疲惫，但欲寐者，先生用附子理中丸加扁豆衣达皮行水。如”徐，幼，大便清稀，日十余行，精神疲乏异常，终日迷迷然嗜睡，面白肢冷。附子、白术、党参、炮姜炭、清炙草、扁豆衣”。

先下赤白痢而后转泄泻，伴因气血亏虚而目无所见，以及脾阳不足，水湿外泛，且湿性就下而致两足浮肿者，先生乃用附子配炮姜、艾叶、党参、山药等温补脾阳及涩肠、渗湿乃至调整肠中寒热之品，藉以多方照顾，标本兼治。如”陈，幼，始下赤白痢，将及两旬，继则溏薄中夹有粘液。因营养缺乏太甚，目　无可见，两足亦有浮肿状。以脾阳大虚之候。炮附片、潞党参、赤石脂、肉豆蔻、生艾叶、乌梅丸、炮姜炭、淮山药、云苓。”

就《章次公医案》一书而言，先生用附子治疗的病候达数十种，这里可罗列泄泻病例，竟达十则之多，其缘由并非先生对泄泻病情有独钟，而是因为：①四季都可发生泄泻，它是常见病之一;②诚如张景岳氏所言：“泄泻之本，无不由于脾胃。”且昔贤又有”久泻无火”之说，因久泻多损伤脾阳，进而脾肾两伤。无论其在脾在肾，或二者兼之，用功擅温脾暖肾的附子，正恰到好处。上述十则附子病例中，用附子理中全方者6例。药物中用附子10例，炮姜炭9例;其次为党参7例，白术、甘草各6例。以上5味药正好组成了附子理中汤。再其次为温脾暖肾的艾叶，健脾利湿的茯苓，以及酸味收敛的五味子各3例。于此可见，先生治脾阳不足导致的泄泻，主用温补脾阳的方剂及温脾补中的药物，其理论结合实践功夫，已臻上乘。十则泄泻病例中，独用附子者，仅汤女脾虚中寒，内有积滞的虚实夹杂证，用补泻兼施法之1例，其余9例，均与炮姜炭同用。其中用附子理中汤全方或附子理中丸者6例。此6例中又有同中有异，如沈、陈、孙三女性，均患有痨证，但孙女除”大便不约”外，又见咳剧，于是一则用附子理中温补中州，一则加紫菀、远志治咳祛痰。再者，方中用五味子酸收，北细辛疏散，如此收散同用，则收不留邪，散不耗气，相反而实相成。至于沈、陈二女，先生虽同用附子理中合四君子汤，但前者又用涩肠药多味，意在止泻;而后者则加天竺子敛肺，仙鹤草止血，意在止咳止血。至于韩男案因有虚中夹实的气滞努责见证，因而在用附子理中的同时，又加海南子、川楝子、鲜薤白头等消补兼施，参入乌梅丸寒热并调。马幼一案，其组方粗看貌似附子理中，但方中有一味黄连，这就成为《张氏医通》中治脾胃虚寒，兼有湿热的连理汤了。徐幼案用附子理中温补中州，复加扁豆衣以行水，此”利小便即可以实大便”之意。以上是6例附子理中案同中有异处。它若杨男中州虚寒，湿热遏肠，已服往昔一服即效的乌梅丸不应后，改用温清同进，通涩并施法，以温脾汤为基础方，温用附子、炮姜、艾叶，清用黄柏、地榆、败酱草、脏连丸，通用大黄，涩用诃子、石榴皮。

十则泄泻案例，其病机无一雷同，其治法、立方、遣药，亦各有其特色，这既体现出先生临床功夫之深，也展示了同病异治的优越性。

温脾涩肠

痢疾：先生对此病名，大多用滞下古称，亦有名曰痢、白痢者，此其一。其二，痢分赤白，白属气而赤属血之说，已成定论。至于白属寒而赤属热，甚至有”纯白无热症”一语，虽非绝对准确，但在多数情况下，还是有指导意义的。先生用附子主治之痢，在色的方面，其记载为”白冻”、”白痢”、”白粘液”等，意味着白是属寒的。其三，叶天士认为：”治痢大法，不过通塞二义。”李中梓说得更加具体，他指出：”至治法……新感而实者，可以通因通用;久病而虚者，可以塞因塞用。”这些治痢大法，至今沿用不衰。先生一方面在痢疾门王案中亦云：”赤者属热当清，白者属寒当温。”另一方面，对”病仅一周”的胡姓案中，初、复诊均用附子配收敛涩肠的乌梅、罂粟壳、诃子肉，复诊又加用石榴皮。三诊云：“进温涩药，排便反爽，可见痢疾用攻法不可一成不变。”先生治痢的另一特色是：熔功用相反药物于一炉。如以附子与通涩药并施，马姓与钱姓案方中，既用罂粟壳、乌梅、石榴皮涩肠，又以大黄通腑。如此通涩并施，则虽通而不伤正，虽涩而不留邪，相反而实相成。考先生均用熟大黄治痢，大黄制熟后，性味俱减，昔贤称其”仅能缓以润肠”，不致急下伤正。如”胡，男，一周时便仅四五行，此大佳事。少腹作胀。此因未服炭类，气体无由排泄。炮附块、乌梅、罂粟壳、诃子肉、川楝子、苦参片、败酱草、槟榔、生地榆、当归、威喜丸(吞)”。又如治”马，男，病白痢二月于兹，日行七八次，甚则十余次，其质粘，腹不痛而不能自约。有时溲亦欲后。炮附块、罂粟壳、炮姜炭、熟锦纹、海南片、乌梅、石榴皮、全当归、薤白头、川楝子、脏连丸(分二次吞)。”

泄泻：《丹溪心法·泄泻》篇云：“世俗屡用涩药治痢与泻，若积久而虚者，或可行之;初得之者，必变他疾。”可见泄泻病久属虚者，方可用固涩法。张景岳云：”泄泻之本，无不由于脾胃。”又云：“五脏之伤，穷必及肾。”所以又有”久泻无不伤肾”之说。先生治脾肾同病之泄泻，既用附子配山药、白术、芡实以温脾补气，又用益智仁、御米壳、五味子以涩肠，还用补骨脂、山萸肉、巴戟以益肾。可说是多方照顾周到。如”俞，女，肠结核之泄泻，用温阳药能治标。至于足肿，则是心脏衰弱，合并营养缺乏，古人称为脾败。附块、山药、益智仁、补骨脂、当归、御米壳、白术、带皮苓、山萸肉、巴戟、五味子、芡实”。

先生称此为肠结核，或名之曰肠痨。此证为久泻，多见肺脾肾同病，始发阴虚，继之阴损及阳演变为脾肾阳虚。患者瘦骨嶙嶙，除五更泄泻外，同时又见面色　白，形寒怯冷，手足不温等见证可辨。《章次公医案》俞女案原编者按：“又，‘劳者温之’，是中医治本之法。可见先生于俞案却说‘用温阳药能治标’，其意何在?殆因肠结核系结核杆菌为患，抗其菌方为治本。”先生治结核病，常以具有抗结核菌功用的百部入药，从因论治，即治本之意。

温脾通下

习惯性便秘：便秘多因大肠积热或寒凝大肠，传导失司所致。前者用麻子仁丸或调胃承气，后者用温脾汤或半硫丸。先生治习惯性便秘，在初诊用半硫丸不效后，转用千金温脾汤以温补脾阳，攻逐冷积，一服立应。如”高，女，二诊：无效，肠之蠕动陷于麻痹状态，予千金温脾汤。党参、干姜、熟大黄、清炙草、炮附块、全当归、元明粉(分三次服)”。

黄疸：《临证指南医案》云：”阴黄之作，湿从寒水，脾阳不能化湿，胆液为湿所阻，渍于脾，浸淫肌肉，溢于皮肤，色如熏黄”。先生治寒湿壅滞，中阳不运，胆液外溢，导致白睛发黄，神情疲惫，大便秘结，脉迟之阴黄证，用茵陈术附汤去肉桂，温化寒湿以退黄疸，加大黄、元明粉通便去积，泽泻利水泄下，使寒湿之邪，从前后二阴外出。如”张，男，神倦，脉迟，旬日不更衣，目白黄，此当温泄之。炮附块、绵茵陈、炮姜、生苍术、生锦纹、元明粉(分冲)、泽泻、粉甘草”。

水肿：水肿由外感或内伤起因，导致气化失常，水液不行水道而内停脏腑，外泛肌肤而成。《灵枢·水胀篇》云：“水始起也，目窠上微肿，如新卧起之状……足胫肿”，并制订了”去菀陈……开鬼门，洁净府”的治则。以后《金匮要略》又有”诸有水者，腰以下肿，当利小便;腰以上肿，当发汗乃愈”的治法。先生治面浮，足背肿，小便少，大便秘者，一方面采用了”腰以下肿，当利小便”的治法，用茵陈五苓散利水渗湿，同时根据”二便皆少”的症情，创造性地运用了”去菀陈“法，用大黄附子汤温阳通下。如”蓝，男，面部足背有浮肿状，主因在二便皆少。予茵陈五苓散、大黄附子汤。绵茵陈、赤猪苓、生苍术、川桂枝(后下)、泽泻、炮附子、熟锦纹、葫芦瓢”。

散寒止痛

《素问·举痛论》讨论了寒邪客于脏腑经脉引起疼痛的缘由以及各种疼痛的辨证。如云：”帝曰：愿闻人之五脏卒痛，何气使然?岐伯对曰：经脉流行不止，环周不休，寒气入侵而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛”。显然，寒气内停或外袭人体，则气为之滞，血为之涩，形成不通则痛的局面，用附子温阳散寒，寒去则气血畅行而痛止，必治病求因之法。至若虚痛，附子亦可选用，“补必兼温”耳!

头痛

《证治准绳·头痛》指出：“医书多分头痛头风为二门，然一病也。但有新久去留之分耳!浅而近者为头痛，其痛卒然而至，易于解散速安也;深而远者为头风，其痛作止不常，愈后遇触复发也”。本例头痛达十年之久，”作辍无常”，当属头风范畴。先生治气血亏虚，痰浊内停，因感寒而发之头风，痛剧而呕吐不已，通宵不寐者，用附子配当归补血汤以益气养血祛寒，标本兼顾，复参驱风祛痰之品，以作除恶务尽之计。如”王，女，头痛达十年之久，作辍无常，痛剧则呕吐频作，彻夜不寐，痛苦不可名状。治风当先治血，古有名训，但追风通络之品，仍不可少。炮附块、全当归、大川芎、甘枸杞、明天麻、藁本、大蜈蚣、炙全蝎、制半夏、绵黄芪、炒枣仁、茯苓、生白术”。

本例头痛十载，痛久必虚，气血两伤，卫外无力，以致每触必发，作止无常。《兰室秘藏》云：“血虚头痛，当归、川芎为主;气虚头痛，人参、黄芪为主”。为此，先生用附子配当归补血汤，一则祛邪以治标，一则扶正以固本。至于头痛用附子，乃自《金匮要略》始。仲圣用大附子1枚，盐等分，制成散剂，称为头风摩散方，敷于头痛处以止痛。又案中记载：”头痛则呕吐频作”。此见证与《医宗必读》指出的”因痰痛者，昏重而欲吐不休”相吻合。故本例头痛乃为气血亏虚，风寒外袭，与痰相搏，上扰清空之窍。基此，先生用附子配川芎、藁本以散风寒，当归补血汤补养气血，加半夏白术天麻汤祛痰化饮。由于”高巅之上，惟风可到”，因而又加蜈蚣、全蝎搜风通络。又方中当归、川芎养血活血，符合前贤”治风先治血，血行风自灭”之名训。

胃脘痛

《顾氏医镜·胃脘痛》云：“阳明中土，万物所归，故世人之患胃痛腹痛者甚多”。古往今来，胃脘痛均为常见病之一。兹举两例如下。

寒食交阻：《素问·举痛论》云：“寒气客于胃肠之间，膜原之下，血不得散，小络引急，故痛”。又云：“寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也。”前者阐述寒邪入侵胃肠血分，或过食生冷，寒积于中，血得寒则凝，且寒主收引，胃肠小络引急而痛;后者说明寒邪内袭，寒为阴邪，其性凝滞，导致胃肠气机逆乱，形成寒凝、食阻、气滞的局面，胃失通降之能，于是脘腹作痛。根据”寒者热之”、”结者散之”的治则，先生治胃脘痛无宁日，作多止少，脉细者，用附子配荜拨、椒目，温中散寒，并为疏气消积药创造温化的条件。如”王，女，以胃脘痛为主症，其痛竟日持续，食后暂稍缓，移时则又作，其脉细。炮附块、延胡索、薤白头、生枳实、荜拨、椒目、鸡内金、谷麦芽”。服药后于复诊案中叙及”脘痛大定，服温药而能效，则胃寒也”。

寒凝气滞：《素问·六元正纪大论》云：”木郁之发，民病胃脘当心而痛，上支两胁，膈咽不通，食饮不下”。说明胃脘之所以作痛，是由于肝木横逆，乘侮中土，气机阻遏不通而成。《景岳全书·心腹痛》云：“胃脘痛证，多有因食、因寒、因气不顺者”。又云：“惟食滞、寒滞、气滞者最多”。此三滞概括了内因、外因和不内外因。又论痛证之因云：”因寒者常居八九，因热者十惟一二”。张氏之言，符合于临床习见。先生治数年间胃痛作止无常，脘部拒按之寒凝气滞者，用附子配荜拨温胃，厚朴、杏仁、谷麦芽消食导滞，灵丑散消导行滞，通便止痛。如”闵，女，全症为胃脘痛，迄今数年，时作时辍，发则手不可近，而转动其痛尤剧。痛剧时拊其背部，则痛稍减。炮附块、杏仁泥、厚朴、赤石脂、荜拨、谷麦芽。另：灵丑散吞服”。灵丑散即五灵脂、黑丑等分研末，每服3～6g。

少腹痛

少腹痛有两种含义：①即小腹痛;②小腹两侧痛。从朱姓案及选用方药看来，此处应作小腹解。治腹痛除分清寒热虚实而分别予温清补泻法外，世俗多以”通则不痛”出发而常用通法。但是也应从虚实两方面考虑。《景岳全书·心腹痛》指出：”凡治心腹痛证，古云痛随利减，又曰通则不痛，此以闭结坚实者为言。若腹无坚满，痛无结聚，则此说不可用也。其有因虚而作痛者，则此说更如冰炭”。张氏之言，正所以告诫后学，毋虚虚，毋实实，惟有补虚泻实，才能与言医。先生洞悉斯理，在处理先实后虚患者，按现证治疗，做到”寒者温之”，“虚则补之”。如”朱，男，二诊：此证初起，却是肠胃有所阻滞。叠用消导攻下，心下所以仍痞，少腹所以隐痛。痞是机能障碍，痛是气体之刺激，当宗理胃运脾之法，不能再事摧残，致有虚虚之戒。土炒潞党参、生白术、台乌药、炮附块。另：沉香、鸡内金、晚蚕沙、蓬莪术。共研末”。

腹痛

女子不足于血而有余于气。气滞因肝郁而起者固属常见，因寒而起者亦复不少。气滞则气机逆乱，气道渐至阻遏，难以运行通畅，”不通则痛”。先生治妇女寒凝于前，气滞于后，以致腹中隐然作痛。其痛于临圊之前而安于如厕之后，”痛随利减”者，从气寒交阻大肠论治，予温通法，用附子配艾叶温阳祛寒，薤白、青皮、陈皮、香附、枳实理气导滞。如”贾，女，腹隐痛，间日一更衣，或日行数次。将圊，腹更痛，圊后则痛止，其便爽利。平素稍进冷食，则脘腹皆痛。盖往者属寒，今者属气。薤白头、橘青皮、晚蚕沙、制香附、延胡索、焦枳实、神曲、肉豆蔻、焦麦芽、艾叶、炮附片”。

痹证

痹者闭也，当风寒湿邪入侵，导致气血运行不畅，经络阻滞不通;或痰瘀相搏，深入络隧关节之分而成。本证亦从寒热虚实分证论治。新病者以温散宣通为主，久病者以益肝肾、调气血为主，两者均宜参入祛瘀、化痰、通络之品，尤其对病情反复，经久不愈，酿痰成瘀络闭者，更应运用通法。

关节肿痛：《素问·痹论》指出：“痛者，寒气多也，有寒故痛也”。又云：“寒气胜者为痛痹”。《素问·至真要大论》云：”诸湿肿满”，这些都清楚地说明肿与湿，痛与寒有着因果关系。先生治关节肿痛甚于阴寒之际的寒湿痹痛，用附子配辛温发散的麻黄、桂枝、细辛等辛通温散，复加川芎，一则取其走散上升之性，以治颈项酸痹，再则取其活血，所谓”治风先治血，血行风自灭”也。如”杨，男，先是颈项酸楚，而后关节肿痛，天气阴寒，所苦益甚。生麻黄、川桂枝、独活、西河柳、细辛、炮附块、白芷、川芎”。

左上肢痛：《素问·上古天真论》云：”年半百而动作皆衰。”所以然者，人类受工作紧张、客观环境等诸多因素的影响，加之不知摄生，以致年甫半百，即以气血不足而血运迟缓，渐致气血阻滞，肌肤、经脉、关节之分，始则以缺少气之温煦，血之濡养于前，继以气血运行不畅而痹阻于后，此刻往往两上肢肩部交替疼痛，动作不灵，难以上举后伸。先生治此骨痹证，多从温经养血，祛邪通络着手。如”赵，男，左臂经脉疼痛，上及肩胛，下达肘部，五十以后有之，多属血虚不能营养经脉。附块、川芎、羌独活、当归、秦艽、海风藤、桑枝、　莶草”。

腰背酸痛：《素问·脉要精微论》云：”腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣……骨者，髓之府，不能久立，行则振掉，骨将惫矣”。由于肾主骨，因而腰酸疼强直，不能久立等症，应重在补肾。如肾气来复，则骨病易愈;反之，肾气不复，则骨病难治。所以《素问》云：“得强则生，失强则死”。有鉴于此，先生治此类疾患，用附子配仙茅、杜仲、鹿角霜、甘杞子、川断、狗脊以益肾阴，壮肾阳，从本论治。又如”雷，女，腰背酸楚欲折，步履艰难，足跟痛，不耐久立，稍劳动则自汗出，精神疲乏，睡不好。炮附块、仙茅、庵　子、当归、杜仲、鹿角霜、甘杞子、川断、狗脊、甘草”。

膝膑痛：经云：“邪之所凑，其气必虚”。素体亏损者，则卫外不能，以致风寒袭入，深入经脉筋骨之间，则患侧酸痛无力，屈伸不能，强伸则痛。诚如《金匮要略·痉湿病脉证》所言：“风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧。”此类证候，先生用附子配独活、细辛、威灵仙、川桂枝、秦艽等以祛风寒湿邪，再参以当归补血汤以两益气血，作固本之举。如”吕，男，四肢痿软不用，但伸至膝膑，则痛不可耐，饮食二便皆需人扶持。避难来沪(1940年)，营养不良，又致风寒侵袭，其效非一蹴可见。炮附块、川独活、细辛、威灵仙、川桂枝、当归、秦艽、生黄芪”。

通过上述资料分析，先生用附子遍及除吐法的其它七法，并看出先生的诸多巧思，灵活非凡。上述病例，涉及湿温、温疫、温病、疟疾、痢疾、休息痢、泄泻、腹痛、痞满、吐酸、胃脘痛、习惯性便秘、咳喘、哮喘、头痛、黄疸、失眠、厥证、水肿、痹痛等肝、心、脾、肺、肾五大系证候及部分时病，以及妇女月经不调、崩漏、子肿、小儿痢疾、慢惊风、麻疹并发肺炎等病种。尤其值得一提的是先生以附子用于时病方面的案例，令人赏玩不已。更有重要意义的是为今日提倡中医治疗急症，提供了不少的指导性素材。

以上归纳成阴阳两补等12种治法，尚不足以窥其全豹。例如：用温阳潜镇法治小儿受惊后入寐惊惕、用温经行血法治宫外孕、用温通排脓法治肠痈等不一而足，本文仅作初探而已。