王绵之调经止痛尤重疏肝 诊治不孕重在调经

国医大师王绵之是当代著名中医药专家，从医60余载，学验俱丰，在内、妇、儿等科均有独到之处。笔者有幸随师临诊数年，受益匪浅，今就王绵之教授诊治妇科疾病的经验，略述一二，以飨同道。

 

辨证审因 首重阴血

 

王绵之勤求古训、博采众长，将经旨与自己多年临床经验融会贯通，在妇科疾病的诊治方面独辟蹊径、技高一筹。他认为妇人在生理上有经、带、胎、产的特点，在病理上则有相应的月经不调、带下、不孕等病，除此而外尚有因其生理特点而产生的独特致病因素。因为经带胎产无一不以阴血为物质基础，阴血充盈，冲任气盛，经带胎产自然正常同时，经带胎产异常又可直接影响阴血与冲任之气，两者有密不可分的关系。因而，王绵之在治疗妇科疾病时，尤其注重审辨阴血情况，即使是内科杂病，亦首重辨阴血，以求治病求本。

 

如治一女性患者席某，36岁。诉心烦心悸，坐卧不安，健忘失眠，疲倦乏力，纳差，时有面浮，舌淡苔薄白，脉细弱。患者因病已半年未能上班。曾多方就医，西医诊断为植物神经功能紊乱，服用谷维素及中药逍遥散等，效均不佳。此病本属内科杂病，但考虑女性独特的生理特点，王绵之则细审其经、带、胎、产情况，结果患者共生育3胎，且生产时出血较多，由此判断其病的关键在于阴血亏虚，阴血亏虚日久而致气亦亏虚。血虚无以养心，则见心悸、健忘心血虚，神不守舍，则心烦失眠，坐卧不安倦疲乏力，纳差，舌淡苔薄白，脉细弱亦为气血两亏之象。治宜养血益气，予以归脾汤加减。服药1个月后，患者自觉诸症大减，已能任职，继续服药半年，诸症消除，健康恢复，随访至今未复发。

 

调经止痛 尤重疏肝

 

王绵之宗前贤观点，认为妇人之月经主要与肝、脾、肾三脏关系最为密切。肾为先天之本，主藏精，精化为血，只有肾精充盛，才能不断化生阴血，血海充盈，则月经如期来潮；脾为后天之本，为气血化生之源，且主统血，因而脾之健运与否亦同月经来潮有密切关系。然上二者主要是为月经的来潮奠定了物质基础，而月经能否正常通畅，则与肝最为密切。

 

王绵之认为，肝藏血，主疏泄，喜条达，恶抑郁，其体为血，其用为气。肝气条达则疏泄有权，血行通畅，月经调畅；若肝气不疏，则血行不畅，“不通则痛”。因而痛经最常见的原因为肝气不疏，而调经止痛，则首当疏肝。肝郁之病因可因情志不遂所致，亦可因脾虚生化无源而致血虚，肝血不足则失其条达之性，疏泄失常，而见肝气不疏之证，另外肝郁又最易横逆乘脾，而导致脾虚，气血化生之源不足，终至血虚。因而临床上肝郁血虚常同时出现，且肝脏体阴而用阳，故在治疗时，王绵之多疏肝养血并用，常以逍遥散合四物汤加减治疗。在具体用药上，王绵之亦独具特色，虽疏肝为主，但方中疏肝药仅用1~2味，且用量亦小，如柴胡仅用3~5g，而当归、白芍用量则较大，其意在顺肝体阴用阳之性，以重量养血之品养其体，少量疏肝之药以顺其性，则肝血充、肝气条达而月经调畅，痛自愈。

 

如曾治一患者贺某，21岁，患痛经病数载。诉经前2天即出现心烦易怒，胸胁胀满，乳房胀痛；月经来潮的第1~2天，经行不畅，腹痛难忍，经色暗红有块，痛剧则伴呕吐，腹泻，并伴腰痛，每次均需服用止痛片方能略缓解。曾服用中药汤剂治疗，效不显。舌质淡红、苔薄白，脉细而弦。诊断为肝郁血虚型痛经，治宜养血疏肝，调经止痛。处方：柴胡3g，炒白芍18g，当归18g，制香附12g，桑寄生18g，怀牛膝10g，川断6g，杜仲9g，茺蔚子12g，制半夏12g，生姜5片，7剂，水煎服，每日1剂于经前5天开始服用，并忌生冷、辛辣。患者服药第6天，月经来潮，经行通畅，未见腹痛。届时，正值王绵之外出，余遂按原方又开5剂，嘱患者继续服用至经期结束。患者自此以后，痛经消失，随访至今未复发。

 

诊治不孕 重在调经

 

王绵之通过多年临床实践，摸索出一套治疗不孕症的经验，其治愈的患者不胜枚举。他认为月经的正常来潮是受孕的基础和关键，因而不论任何原因造成的不孕，均应重在调理月经。其具体治法不外以下几个方面：冲任虚寒者，治宜温经散寒以调经；阴血亏虚者，治宜滋阴养血以调经；脾肾两虚者，治宜温补脾肾以调经；脾虚肝郁者，治宜健脾疏肝以调经，等等。临床只要辨证准确，用之均可获效。

 

1987年12月，治一患者付某，32岁，结婚6年不孕。因左侧小腹痛，曾在某医院做B超示：盆腔左侧囊性病变，不排除巧克力囊肿，炎症可能性大。诊断为子宫后壁脓肿，曾多方医治无效。现经期腹痛，小腹凉，怕冷，月经量偏多，色红有块，伴腰冷痛，舌淡、苔白腻，脉沉细。此为冲任虚寒，寒凝血滞而致宫寒不孕。治宜温经散寒，调经助孕。处方：熟地18g，仙灵脾9g，炒小茴香5g，制狗脊9g，杜仲12g，炒苍术12g，党参18g，制香附12g，丹皮9g，当归18g，炒白芍18g，红花9g，炙远志6g，水煎服，每日1剂，此方在非经期服用；经期以温经治血调经为主，处方桂枝5g，丹皮9g，赤白芍各9g，制乳没各3g，桃仁9g，党参25g，炒苍术12g，当归18g，陈皮10g，红花9g，茯苓18g，制香附12g，生姜5片，水煎服。经治疗半年，患者受孕，于1989年3月生1子，母子健康。

 

调经活血 重视经期

 

王绵之认为，经期是妇女的特殊生理期，因而在治疗妇人疾病时，必须重视经期的调治，并随经期调整用药。如治疗肝郁血虚之痛经，平时以健脾养血为主，而经期则以疏肝调经为主。而王绵之治疗妇科疾病最具特色的，还在于经期治血祛瘀药的使用。认为经期应用治血祛瘀药，可使瘀血随经血而出，有利于癖血的排出。临床验证，对辨证确有瘀血的患者，经期合理应用治血祛瘀药，非但不会引起出血过多，反而会达到药到病除的效果。

 

治血祛瘀药的选择，应视病之轻重而选用不同类型的药物。如血虚血滞而致的月经不调等症，多选用养血治血药，如赤白芍、当归等瘀血阻滞较重者，可选用红花、桃仁、川芍、茺蔚子等对于瘀血阻滞而致积盛等症，如子宫肌瘤及巧克力囊肿等属于实证者，可选用治血逐瘀之三棱、莪术、王不留行等，此类药除有治血祛瘀之功外，尚有攻逐破气之弊，因而临证多与补气之品黄芪、白术、党参等配伍使用，且经期一过，则应立即停用。以上几类药物，可在经期酌情选用味，而在非经期，则应注意养血，以达到瘀血祛，新血生的目的。治疗妇科疾病，重视经期的调治及活血祛瘀药的应用，常可获事半功倍之效。但医者应在辨证论治的前提下，灵活应用，方能不贻误于人。（李岩）