女性生殖系统解剖生理

第一章　女性生殖系统解剖

第一节　外生殖器

外生殖器为生殖器的外露部分，又称外阴。位于耻骨联合至会阴及两股内侧之间，包括阴阜、大小阴唇、阴蒂、前庭大腺、尿道口及阴道口等（图1）。

图1 女性外生殖器

一、阴阜是覆盖于耻骨联合前上方隆起的脂肪软垫，成年妇女阴阜上有阴毛丛生，呈倒置三角形分布。

二、大阴唇为阴阜两侧向下延伸的丰满皮肤皱襞，下方在会阴体前相融合，称会阴后联合。内含脂肪、结缔组织及静脉丛，创伤后易形成血肿。

三、小阴唇在大阴唇内侧，为两片薄片皱襞，皮脂腺较多，表面湿润。血管与神经较丰富，感觉灵敏。上方或前端各分为二叶，包绕阴蒂，在中线融合，上叶为阴蒂包皮，下叶为阴蒂系带；后端在阴道口下方相连。形成阴唇系带，与处女膜之间形成一深窝，称舟状窝，分娩后即消失。

四、阴蒂为圆柱形勃起组织，位于两侧小阴唇顶端，相当于男性的阴茎，分为头、体和脚三部，由海绵样组织和不随意肌组成，富含神经血管，受伤后易出血。

五、阴道前庭为两小阴唇之间的菱形区，前方有尿道外口，后方有阴道口。阴道口有粘膜皱襞环绕一周，称“处女膜”。开口多在中央，未婚时呈圆形或半月形，亦有呈筛状者；婚后处女膜破裂呈星形裂口，分娩后因进一步撕裂而呈锯龄状隆组织，称“处女膜痕”。临床上一般可根据处女膜的形式，分辨未婚、已婚或经产者。

六、前庭大腺（巴氏腺）　位于前庭下方阴道口的两侧，开口于小阴唇内侧中、下三分之一交界处，性冲动时分泌粘液润滑阴道，有炎症时管口发红，如腺管闭塞，可形成脓肿或囊肿。

七、会阴为阴道口和肛门之间的一段软组织，由皮肤、肌肉及筋膜组成。由会阴浅、深横肌、球海绵体肌及肛门外括约肌等肌腱联合组成的中心腱，称“会阴体”，厚约3～4cm，表层较宽厚，深部逐渐变窄呈楔形。会阴（图2）是骨盆底的一部分，起重要支持作用。分娩时会阴部所受压力最大，保护不好可造成裂伤，如不及时处理，日后可发生膀胱及（或）直肠膨出以及子宫脱垂等。

图2　会阴的组成与骨盆底浅层肌肉

第二节　内生殖器

包括阴道、子宫、输卵管及卵巢，后二者常被称为子宫附件（图3.4）

图3 女性盆腔纵切面观

图4 女性盆腔上面观

一、阴道

为性交器官及月经血排出与胎儿娩出的通道，呈扁平管状，外窄内宽，顶端有子宫颈凸出，环绕子宫颈周围的部分，称“阴道穹窿”。分为前后左右四个部分，以后穹窿较深。阴道前壁长约7～9cm，以一层较薄的疏松结缔组织与尿道及膀胱相隔。后壁长约10～12cm，上段仅有很薄的组织（仅有阴道壁和子宫直肠陷凹的一层腹膜）和腹腔隔开，中段为一层较薄的疏松结缔组织与直肠相隔，上段和出口与直肠及会阴相毗邻。阴道粘膜有很多皱折，粘膜下肌肉层及疏松结缔组织，伸展性很大。阴道粘膜无分泌腺，细胞含有糖元，经阴道杆菌分解后产生乳酸，使阴道保持一定的酸度（pH4.5），有防止致病菌繁殖的作用。阴道上皮细胞受卵巢性激素的影响而发生周期性变化。因此，将脱落的阴道上皮细胞作涂片染色检查，是了解卵巢功能的方法之一。

二、子宫

是产生月经和孕育胎儿的器官，位于骨盆腔中央，在膀胱与直肠之间，如倒置、前后略扁的梨形，子宫大小与年龄及生育有关，未产者约长7.5cm、宽5cm、厚3cm，子宫可分为底、体与颈三个部分，上三分之二为“子宫体部”；体的上部两侧输卵管入口线以上稍隆突部为“子宫底部”，下三分之一为“子宫颈部”，子宫颈下半部伸入阴道称“宫颈阴道段”，上半部为“宫颈阴道上段”。宫腔呈倒置三角形，深约6cm，上方两角为“子宫角”，通向输卵管。下端狭窄为“峡部”，长约1cm，其下通向宫颈管（图5）。峡部上界因解剖上较狭窄，有人称之为“宫颈解剖内口”，下界因粘膜在此由子宫内膜转变为宫颈内膜，称“宫颈组织内口”。峡部在妊娠期逐渐扩展，临产时形成子宫下段。宫颈管为梭形上为内口，下开口于阴道，为宫颈外口，未产者呈圆点状，已产者因分娩时裂伤，多呈“一”字形（图6）。宫颈以外口为界，分为上下两唇。宫颈宽约1.5～2.5cm，硬度如软骨。输尿管由上向下在距宫颈侧仅约2～2.5cm处，在子宫动脉的后方与之交叉，再向下经阴道侧穹窿顶端绕向前方进入膀胱壁。在此区域内行妇科手术时，必须警惕，防止损伤输尿管。宫体与宫颈比例因年龄而异,婴儿期为1:2,青春期为1:1，生育期为2:1（图7），

图5 子宫矢状剖面图，示峡部

1 峡部 2 宫颈阴道上段 3 宫颈阴道段

图6 宫颈外口

图7 宫体与宫颈长度比例

A 婴儿期子宫约1:2　B青春期子宫约1:1 C成年期子宫约2:1

子宫正常稍向前弯曲，前壁俯卧于膀胱上，与阴道几乎成直角，位置可随膀胱直肠充盈程度的不同而改变。

子宫壁由外向内为浆膜、肌层及粘膜(即内膜)三层。粘膜又分功能层（致密层与海绵层）与基底层两部分。青春期开始，受卵巢激素的影响，功能层发生周期性变化（增殖、分泌及脱落），而基底层无周期性变化。肌层最厚，分为内、中、外三层。外层多纵行，内层环行，中层肌纤维交织如网，分娩后收缩可压迫贯穿其间的血管，起止血作用。浆膜层紧紧覆盖宫底及宫体，在前方相当于峡部下界处折向膀胱，形成“子宫膀胱皱襞”。浆膜疏松地覆盖着峡部，在行子宫下段剖宫产术及子宫切除术时，即在此切开腹膜，推开膀胱，露出子宫下段及颈部。子宫后壁浆膜则向下掩盖宫颈上段及阴道后壁上段，反折至直肠，形成“子宫直肠陷窝”，此为腹腔最低部分。与阴道后穹窿仅有阴道壁、少量结缔组织及一层腹膜相隔。临床上，当腹腔内出血或感染化脓时，血液或脓液多积于此，可从阴道后穹窿进行穿刺抽吸或切开引流，以达诊断、治疗目的。

三、子宫韧带

子宫共有三对韧带支持

1．阔韧带　是子宫浆膜前后叶在子宫两侧会合后形成如翼形的腹膜皱襞，两侧向盆壁伸展，与腹膜壁层相延续，其间主要含有少量结缔组织及丰富的血管。阔韧带的上缘为游离部分，内侧2/3包绕输卵管，外侧1/3由输卵管伞端延达盆壁，称“骨盆漏斗韧带”（简称盆漏斗韧带），卵巢动、静脉由此韧带穿过。在阔韧带下部，横行于子宫两侧和骨盆侧壁之间为一对坚韧的平滑肌与结缔组织纤维束，是固定宫颈，维持子宫位置的主要结构，称“主韧带”。子宫动、静脉及输尿管贯穿其间。

2．圆韧带　为一对近圆形的肌纤维束，有腹膜覆盖。起于子宫底两角输卵管的前下方，向前向外延续，通过腹肌沟管止于阴阜及大小阴唇内，有维持子宫前倾的作用。

3．子宫骶骨韧带　由宫颈后上方两侧向后伸延，绕过直肠两侧止于第二、第三骶骨前的筋膜，将宫颈向后上方牵引，有间接维持子宫前倾的作用。

四、输卵管

输卵管位于子宫底的两侧，长约8～14cm，由内向外分为四部（图8），即间质部，为通过子宫肌壁的部分，管腔狭窄，长约1cm；峡部，为紧连子宫角的较狭窄部分，长约2～3cm;壶腹部，为外侧较宽大部分，长约5～8cm；伞端或漏斗部，为输卵管末端，形似漏斗，游离端有很多细伞，开口于腹腔。输卵管由腹膜、肌织膜及粘膜三层组成，粘膜有很多皱襞，愈近伞端愈厚，皱襞也愈多。炎症可造成粘膜粘连，致管腔变窄或堵塞，可引起输卵管妊娠或不孕。粘膜表面为单层高柱状细胞，其中有分泌细胞及纤毛细胞，纤毛向宫腔方向摆动。肌织膜与粘膜相反，愈近子宫愈厚，收缩时使输卵管向宫腔方向蠕动，加上纤毛的摆动，有助于卵子或受精卵向宫腔输入。

图8 输卵管各部示意

五、卵巢

为女性生殖腺，有产生卵子及女性性激素的功能。卵巢呈扁椭圆形，左右各一，成年妇女的卵巢约3.5×2.5×1.5cm大小，色灰白，位于阔韧后方输卵管之下，由卵巢系膜与阔韧带后叶相连，内侧借卵巢固有韧带与子宫相接，外侧与盆漏斗韧带相连。卵巢由里向外为髓质、皮质、白膜及生发上皮。髓质内含大量血管、神经和淋巴管；皮质含有大量处于不同发育阶段的卵泡及黄体和白体等。白膜为一层白色纤维组织，外覆单层立方形上皮细胞，为生发上皮（图9）。

图9 卵巢结构及周期性变化切面示意图

PF 原始卵泡 PF 初级卵泡　FS次级卵泡　DF 闭锁卵泡GF 成熟卵泡

CO 卵丘　　　T 卵泡膜　　Gc颗粒细胞　 O 排卵　　CL 黄体

DCL 退化黄体 GE 生发上皮　CA白体　　 TA 内膜　　　M髓质

第三节　女性生殖器官血液供应

女性生殖器的血液供应（图10），主要来自子宫动脉、卵巢动脉、阴道动脉及阴部内动脉。

图10 女性生殖器宫主要血液供应

一、子宫动脉来自髂内动脉前支，沿盆壁下行，至阔韧带基底部急向内弯曲，在相当于子宫颈内口水平离子宫约2cm处跨越输尿管，达子宫侧缘，分为上下两支，上支为主干，沿子宫侧壁迂回上行，供血给子宫前后壁，在宫底分为卵巢、输卵管及宫底三支；下支供血给宫颈、阴道上部及部分膀胱，与阴道动脉吻合。

临床上，子宫动脉、输尿管及子宫颈之间的解剖关系有重要的意义。在切除子宫时，易在此处发生出血或损伤输尿管，必须警惕。

二、卵巢动脉在第二腰椎左边由腹主动脉分出下行，经盆漏斗韧带上缘向中线横行，分支供血给卵巢及输卵管，最后与子宫动脉上行支吻合。

三、阴道动脉由髂内动脉前支分出，供血给阴道中部及部分膀胱，与子宫动脉的阴道支吻合。阴道下段则由痔中动脉与阴部内动脉供血。

四、阴部内动脉由髂内动脉前支或中支分出，先由坐骨大孔穿出骨盆腔，绕过坐骨棘，再由坐骨小孔进入会阴肛门区，分出痔下动脉，供血给直肠下段及肛门，最后分支供血给会阴、阴唇及阴蒂等处。

盆腔静脉与各同名动脉伴行，接受各相应区域的血流回流，子宫和阴道静脉汇入髂内静脉，右侧卵巢静脉回流入下腔静脉，左侧多终于肾静脉。

第四节　女性生殖器官淋巴分布

淋巴管及淋巴结均随血管而行（图11），分为下列三组：

图11 女性生殖器官的淋巴分布

女性生殖器官有丰富的淋巴管及淋巴结。均伴随相应的血管而行，首先汇入沿髂动脉的各淋巴结，然后注入主动脉周围的腰淋巴结，最后在第二腰椎处汇入胸导管的乳糜池。当生殖器发生炎症或癌肿时，沿着回流的淋巴管传播，可引起相应的淋巴结肿大。

女性生殖器淋巴分外生殖器淋巴与内生殖器淋巴两组（图11）：

一、外生殖器淋巴分深浅两部分，均汇入髂外淋巴结组。

腹股沟浅淋巴结位于腹股沟韧带下方，约10～20个，一部分收容外生殖器、会阴、阴道下段及肛门部淋巴；另一部分沿大隐静脉收容会阴及下肢的淋巴。腹股沟深淋巴结位于股静脉内侧之股管内，收容阴缔、股静脉区淋巴及腹股沟浅淋巴。

二、内生殖器淋巴此组淋巴结沿髂动脉排列，分髂外、髂内与髂总淋巴结。再向上到腹主动脉旁的腰淋巴结，尚有1～2个位于骶骨与直肠之间的骶淋巴结。子宫体及底部淋巴与输卵管、卵巢淋巴均输入腰淋巴结；子宫体两侧淋巴可沿子宫圆韧带进入腹股沟浅淋巴结；阴道上段与子宫颈淋巴大部分汇入闭孔和髂内淋巴结，小部分汇入髂外淋巴结，并经子宫骶骨韧带入骶前淋巴，阴道后壁和直肠淋巴也输入骶前淋巴结；膀胱的淋巴输入髂淋巴结。

第五节　女性生殖器官神经分布

女性内生殖器官在大脑皮层的调节下，直接受交感和付交感神经的控制，而外生殖器官则由阴部神经所支配（图12）。阴部神经为体节神经，由第二、三、四骶神经前支的分支所组成，与阴部内动脉并行，在坐骨神经节内侧上方分为三支，即痔下神经、阴蒂背神经及会阴神经。临床上常用阴部神经阻滞麻醉进行阴道及外阴手术。

图12 女性生殖器官的神经分布

第六节　邻近器官

盆腔内其他器官与生殖器官在位置上相互邻接，且血管、淋巴及神经系统也有密切的联系。

一、尿道女性尿道长约2～4cm，以膀胱三角尖端开始，于阴道前方、耻骨联合后面向前下走行，穿过泌尿生殖隔至阴蒂下方，形成尿道外口，由随意肌构成外括约肌，尿道内口括约肌由不随意肌构成。

二、膀胱为一壁薄的空腔器官，成人正常容量约350～500ml，位于小骨盆内。分为膀胱顶、膀胱底两部。膀胱顶部被腹膜覆盖，向后移行至子宫前壁，形成膀胱腹膜反折。

三、输尿管起始于肾盂止于膀胱，为一对肌性的圆索状长管，长约30cm，分为腰段、骨盆段及膀胱壁段，其上段在腹膜后，沿腰大肌前侧下降，在骶髂关节处，从髂外动脉前跨过，进入盆腔，下行达阔韧带底部，再向前内走行，于近宫颈约2cm处，在子宫动脉后方与之交叉，经阴道侧穹窿绕向前，穿过膀胱宫颈韧带前后叶，最后进入膀胱壁。

四、直肠位于小骨内，全长约15～20cm，前面与子宫及阴道后壁相邻。后面为骶骨，上接乙状结肠，下连肛管。

五、兰尾位于右髂窝内，长短粗细不一，平均长7～9cm。

第二章　女性骨盆

女性骨盆是产道的重要组成部分，是胎儿经阴道娩出的必经之路，其大小、形状直接影响到分娩。因此，对其构造和特点，应有较清楚的了解。

第一节　骨盆的组成

一、骨盆的构成

骨盆是由骶骨、尾骨和两块髋骨（由髂骨、坐骨及耻骨融合而成)所组成（图13）。骶骨与髂骨和骶骨与尾骨间，均有坚强韧带支持连结，形成关节，一般不能活动，妊娠后在激素的影响下，韧带稍许松弛，各关节因而略有松动，对分娩有利。

图13 骨盆

两侧髂耻线及骶岬上缘的连线形成骨盆“骨盆界线”。该界线将骨盆分成上下二部，上为大骨盆或称假骨盆，下为小骨盆或真骨盆（简称骨盆）。大骨盆能支持妊娠时增大的子宫，但与分娩无关。临床上可通过观察大骨盆的形状和测量某些径线等，来间接了解真骨盆的情况。

二、骨盆的关节

（一）耻骨联合　两耻骨间有纤维软骨联接。

（二）骶髂关节　位于骶骨与髂骨间，有宽厚的骶髂骨韧带连接。

（三）骶尾关节　活动性较大，分娩时可后移2cm，使骨盆出口径线增大。

三、骨盆特点

（一）骨盆四壁　耻骨联合短而宽，耻骨弓角度较大，骶岬突出较小，坐骨棘平伏，骨盆腔呈圆筒形，浅而宽。

（二）骨盆入口　近乎圆形或椭圆形。

（三）骨盆出口　宽大、坐骨结节间距宽阔。

第二节　骨盆腔

骨盆腔为一前短后长的弯曲圆柱形管道，为便于了解分娩时胎儿在产道中的行经过程，现将骨盆的形状，按以下三个平面分别叙述（图14）。

图14 骨盆腔三个平面示意图

由上至下为入口平面、中平面、 出口平面

一、入口平面

为大小骨盆的交界面（即盆腔的入口），呈横椭圆形，径线如下：

（一）前后径　为耻骨联合上缘至骶岬前缘中点距离，又称骶耻内径，平均长约11cm。

（二）横径　是入口平面最大径线,为两髂耻线间的最宽距离，平均约13cm。

（三）斜径　左右各一条，为一侧骶髂关节至对侧髂耻隆突间的距离，长约12.5cm。从左骶髂关节至右髂耻隆突者为左斜径，反之为右斜径。

临床上以前后径为最为重要，扁平骨盆的前后径较小，将影响儿头入盆。

二、骨盆中段

中上段为骨盆腔的最宽大部分，近似圆形，其前方为耻骨联合后方的中点，两侧相当于髋臼中心，后缘位于第二、三骶椎之间。下段为骨盆的最小平面（所谓的中平面）系耻骨联合下缘、坐骨棘至骶骨下端的平面，呈前后径长的椭圆形。前后径约11.5cm，横径（坐骨棘间径）长约10cm。

三、出口平面

由两个以坐骨结节间径为其共同底线的三角平面组成。前三角的顶为耻骨联合下缘，两侧边为耻骨降支，后三角的顶为尾骨尖，两侧边为骶骨结节韧带。坐骨结节间径，即出口横径，平均长9cm。耻骨联合下缘至尾骨尖间距离为其前后径，平均长9.5cm。分娩时尾骨尖可向后移1.5～2cm，使前后径伸长至11～11.5cm。两侧耻骨降支在耻骨联合下方形成一接近直角的耻骨弓。由耻骨联合下缘至坐骨结节间径的中点称“前矢状径”，平均长6cm；骶尾关节至坐骨结节间径的中点称“后矢状径”，平均长9cm。临床上单纯出口平面狭窄少见，多同时伴有骨盆中平面狭窄。

四、骨盆地

骨盆地是指连接骨盆腔各平面中心上噗的假想轴线。此线上段向下向后、中段向下、下段侧向下向前。

第三节　骨盆底

骨盆底由三层肌肉和筋膜组成，它封闭骨盆出口，并承载和支持分腔内的器官。

一、外层　为会阴浅筋膜与肌肉组成，包括会阴浅横肌、球海绵体肌、坐骨海绵体肌和肛门外括约肌。均会合于阴道处口与肛门之间，形成会阴中心腱。

二、中层　为尿生殖膈，覆盖在耻骨弓及两坐骨结节间所形成的骨盆出口前部的三角平面上。包括会阴深横肌及尿道括约肌。

三、内层　称为盆膈，由提肛肌、盆筋膜组成，为尿道、阴道、直肠所贯穿。

第三章　女性生殖系统生理

第一节　女性一生各阶段的生理特点

女性的性功能，随年龄的增长，分为新生儿期、幼年期、青春期、性成熟期、更年期、绝经期及老年期等不同阶段，每个阶段都有它的生理特点。它是一不断发展的过程，没有截然的年龄界限，可因遗传、营养、环境和气候等影响而出现差异。

一、新生儿期

出生四周内的婴儿为新生儿。胎儿在宫内受到母体性腺及胎盘所产生的性激素（主要为雌激素）的影响，其子宫、卵巢及乳房等，均可有一定程度的发育，个别的有乳液分泌现象。出生后，性激素浓度骤减，可引起少量阴道出血，这些都是生理现象，多很快消失。

二、幼年期

从新生儿期至12岁左右称幼儿期。此期内生殖器官处于幼稚状态。阴道狭窄，上皮薄，无皱襞，细胞内缺乏糖元、酸度低、抗感染力强。子宫颈较子宫体长，占子宫全长2/3。卵巢狭长，卵泡不发育。七、八岁起，内分泌腺开始活动，逐渐出现女性特征，骨盆渐变宽大，髋、胸及耻骨前等处皮下脂肪渐增多。10岁左右，卵巢中开始有少数卵泡发育，但大都达不到成熟程度。11～12岁时，第二性征开始出现。

三、青春期

从月经来潮至生殖器官发育成熟，一般在13～18岁之间。此期全身及生殖器官迅速发育，性功能日趋成熟，第二性征明显，开始有月经。

丘脑下部和垂体的促性腺激素分泌增加，作用加强。卵巢增大，卵泡细胞反应性提高，进一步发育，并产生性激素。在性激素的作用下，内外生殖器官发育增大，阴阜隆起，大阴唇变肥厚，小阴唇变大且有色素沉着；阴道的长度及宽度增加，阴道粘膜变厚，出现皱襞，上皮细胞内有糖元；子宫体增大，为宫颈长度的两倍；输卵管增粗。

第二性征是指除生殖器官以外女性所特有征象。此时女孩的音调变高，乳房丰满隆起，乳头增大，乳晕加深，阴阜出现阴毛，腋窝出现腋毛。骨盆呈现质薄的女性型，脂肪分布于胸、肩及臀部，显现出女性特有的体表外形。

12～13岁左右开始有月经，第一次行经称为“初潮”。由于卵巢功能尚不稳定，所以月经不规则。初潮后一般要隔数月，半年或更长时间再来月经，一般在二年左右才渐变规则，女孩至18岁尚不见月经来潮，应查明原因。

四、性成熟期

一般自18岁左右趋于成熟，历时约30年。此时为卵巢生殖功能与内分泌功能最旺盛时期。在此期间，身体各部分发育成熟，出现周期性的排卵及行经，并具有生育能力。受孕以后，身体各器官发生很大变化，生殖器官的改变尤为突出。

五、更年期

是妇女由成熟期进入老年期的一个过渡时期，一般发生于45～55岁间。分绝经前、绝经、绝经后期。卵巢功能由活跃转入衰退状态，排卵变得不规律，直到不再排卵。月经渐趋不规律，最后完全停止。

更年期内少数妇女，由于卵巢功能衰退，植物神经功能调节受到影响，出现阵发性面部潮红，情绪易激动，心悸与失眠等症状，称“更年期综合征”。

六、老年期

一般指妇女60岁以后，机体所有内分泌功能普遍低落，卵巢功能进一步衰退的衰老阶段。除整个机体发生衰老改变外，生殖器官亦逐渐蒌缩。卵巢缩小变硬，表面光滑；子宫及宫颈蒌缩；阴道逐渐缩小，穹窿变窄，粘膜变薄、无弹性；阴唇皮下脂肪减少，阴道上皮萎缩，糖元消失，分泌物减少，呈碱性，易感染发生老年性阴道炎。

第二节　月经生理调节

女性自青春期到更年期，生殖器官出现周期性变化，称“性周期”。由于最明显的外在表现为月经，因而称“月经周期”。这种周期性变化，是通过在中枢神经系统控制下的下丘脑、垂体、卵巢（称为下丘脑-垂体-卵巢轴）内分泌系统的兴奋和抑制作用来调节的（图15）。

图15 下丘脑-垂体-卵巢轴相互间关系示意图

虚线示负反馈

一、下丘脑性激素

位于脑底部，其中间隆突细胞能分泌肽类激素，具有高度生物活性，只需几毫微克（ng）就可产生生物效应。这些激素通过垂体门脉血管系统达到垂体前叶，促进或抑制其分泌各种相应的激素。起到促进作用的称释放激素（RH），起抑制作用的称抑制激素（IH）。

（一）促性腺激素释放激素（GnRH）

为调节月经的主要激素，于1971年人工合成，其化学结构为10肽化合物。此激素能使垂体分泌促卵泡素（FSH）和促黄体生成素（LH），但主要为后者，故又称黄体生成素释放激素（LH－RH）。它们究竟是一种还是两种激素，目前尚无统一认识。

（二）生乳素抑制激素（PIH）

下丘脑通过抑制来调节垂体泌乳激素（PRL）的分泌。脑组织中多巴胺即有此作用，故有认为多巴胺即系PIH者，但也有认为系经激发另一种物质而起作用，至今尚无定论。

（三）下丘脑激素的释放与抑制调节

1．神经介质

主要有去甲肾上腺素、多巴胺及5－羟色胺。

⑴去甲肾上腺素促使LH－RH的分泌。

⑵多巴胺对LH－RH和PRL有抑制作用（或促进PIH的分泌）。

⑶5－羟色胺对LH－RH有抑制作用，但对PRL则有促进作用。

2．反馈调节

卵巢性激素可逆向影响下丘脑和垂体前叶促性腺激素的分泌，称反馈作用。有促进性作用者，称正反馈，反之称负反馈。雌激素与孕激素协同作用时，负反馈影响更显著。

垂体促性腺激素系在Gn－RH调节下分泌，但又可反过来对下丘脑起负反馈作用。

3．松果体

位于第三脑室顶部，是一很小腺体。幼年时被破坏易发生性早熟。成年时被破坏，则Gn－RH的释放将受影响。发生肿瘤时，常伴有下丘脑－垂体－卵巢轴功能状态的抑制。

■［此处缺少一些内容］■

卵泡期的卵泡内卵泡膜细胞为合成雌激素和雄激素的主要场所，其酶系统能将雄激素部分地转化为雌激素。颗粒细胞的芳香化酶系统受FSH的作用活化，也能将雄激素转化为雌激素。

黄体期上述细胞的性激素合成更为活跃。此时内卵泡膜黄素细胞主要产生雌激素，也分泌孕激素；黄体粒层细胞的LH受体量大为增加，主要分泌孕激素。

除卵巢外，胎盘可产生大量雌激素与孕激素，肾上腺皮质及睾丸也能产生极少量雌激素与孕激素。外卵泡膜细胞和卵巢间质细胞，正常能合成极少量的雄激素。

性激素和肾上腺皮质激素的基本结构与胆固醇相似，为一种类固醇激素，也称甾体激素。各激素合成的基本途径是统一的，仅因组织中酶系统的差别，而合成了不同的激素。活动过程均在细胞的粗面内质网内进行。

（一）雌激素

人体内的雌激素主要如下：17β－雌二醇（E₂），活性最强，易被氧化成为雌酮，又可水合为作用最弱的雌三醇（E₃），后者也可能是E₂的代谢产物。这些变化都在肝脏内进行，都以葡萄糖醛酸和硫酸盐的形式从尿中排出。

雌激素的主要生理功能如下：

■［此处缺少一些内容］■

酸结合，从尿中排出。

孕激素主要生理功能如下：

1．使经雌激素作用而增生的子宫内膜出现分泌现象，宫颈粘液变得粘稠，精子不易通过。

2. 抑制输卵管的蠕动。

3．逐渐使阴道上皮细胞角化现象消失，脱落的细胞多倦缩成堆。

4．促使乳腺小泡的发育，但必须在雌激素刺激乳腺管增生之后才起作用。

5．有致热作用，可能系通过中枢神经系统使体温升高约0.5℃。

6．促使体内钠和水的排出。

7．通过丘脑下部抑制垂体促性腺激素的分泌。

孕激素与雌激素既有拮抗作用又有协同作用。孕期此两种激素在血中上升曲线平行，孕末期达高峰，分娩时子宫的强有力收缩，与二协同作用有关。

（三）雌激素

女性体内的雄激素主要是睾丸酮，有无生理重要性，一直是探索中的问题。据认为雌激素的组成、代谢和促进生长的能力有限，少女在青春期生长发育迅速，似难单以雌激素作用来解释，还可能有少量雄激素的作用。

第三节　正常分娩的临床经过及处理

正常分娩是从子宫有规律收缩开始至胎盘娩出为止的生理过程。分娩发动前，往往出现一些预示孕妇不久将临产的症状，称为分娩先兆。

一、分娩先兆

(一)不规律宫缩　分娩尚未发动，孕妇常出现不规律宫缩，其特点是收缩力弱，持续时间短，常少于30秒，且不规律，强度也不逐渐增加。常在夜间出现，清晨消失。宫颈管不随宫缩而消失及扩张，给予镇静剂能抑制其发生。

(二)上腹轻松感　初产妇多有上腹轻松感,进食增多,呼吸轻快,系因胎先露进入骨盆入口,使子宫底下降的缘故。

(三)血性分泌物　在分娩开始前24～28小时，因子宫颈内口附近的胎膜与该处的子宫壁分离，毛细血管破裂而经阴道排出少量血液，又由于宫颈管开始开大，子宫颈管内原有的粘液栓与少量血液相混而排出，称为见红。是分娩即将开始的一个比较可靠的征象。

二、临产

临产开始的重要标志为有规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒以上，间歇5～6分钟左右，同时伴随进行性子宫颈管展平、子宫颈口扩张和先露部下降。

三、产程分期

分娩全过程是从规律宫缩开始至胎儿胎盘娩出为止，简称总产程。临床上一般分三个阶段。

(一)第一产程（宫颈扩张期）　指从间歇5～6分钟的规律宫缩开始，到子宫颈口开全。初产妇的子宫颈较紧，扩张较慢，约需11～12小时；经产妇的子宫颈松，扩张较快，约需6～8小时。

(二)第二产程（胎儿娩出期）　指从子宫颈口开全到胎儿娩出。初产妇约需1～2小时，经产妇一般数分钟即可完成，但也有长达1小时者。

(三)第三产程（胎盘娩出期）　指从胎儿娩出后到胎盘娩出。约需5～15分钟，通常不超过30分钟。

四、第一产程的临床经过及处理

(一)临床表现

1．规律宫缩　产程开始时，子宫收缩力弱，间歇期较长，约5～6分钟，持续时间较短，约30秒。随着产程进展，间歇渐短，约2～3分钟，持续时间渐长，约50～60秒，且强度不断增加。当宫口近开全时，宫缩间歇仅1分钟或稍长，持续时间可达1分钟以上。

2.宫颈扩张　当宫缩渐频且不断增强时，可通过肛查或阴道检查，来确定宫颈扩张程度。宫颈管在宫缩的牵拉以及羊膜囊或胎先露部向前向下突进的作用下，逐渐短缩、展平、扩张，成为子宫下段的一部分（图58）。当宫口开大后扩张速度加快。当宫口开大10cm左右，即宫口开全，进入第二产程，子宫颈口边缘消失。

3．胎头下降　通过肛查或阴道检查以判断胎头最低点的部位，胎头下降程度成为决定能否经阴道分娩的重要项目。

4.破膜　宫缩时，子宫腔内的压力增高，胎先露部下降，将羊水阻断为前、后两部分，在先露部前面的羊水量不多，约100ml，称前羊水，形成前羊水的囊称胎胞。当宫缩继续增强时，前羊水囊的压力增加到一定程度，胎膜破裂称破膜。破膜多发生在子宫颈口近开全时。

图58 子宫下段 纵切面

(二)观察产程进展及处理

1.应根据产妇情况缓急作如下处理：宫缩较紧者应先查胎位，后做肛诊，以子宫中开大的情况及先露部的高低，同时要了解胎、产次及既往分娩情况和健康状况等。然后决定待产还是准备接生。一时尚不会分娩者，应作比较全面的检查：如测血压、查心肺、进一步查清胎位、听胎心，必要时测骨盆等。一般初产妇宫口未开全，经产妇宫口开大在4cm以内者，均按待产处理。

2.待产

(1)血压　第一产程，宫缩时血压常升高0.65～1.3KPa(5～10mmHg),间歇期恢复。应每4～6小时测量一次。出现血压增高，应增加测量次数，并给予相应处理。

(2)排便　临产后，应鼓励产妇每2～6小时排尿一次，以免膀胱充盈影响子宫收缩及胎头下降。因胎头压迫引起排尿困难者必要时予以导尿。初产妇宫颈扩张不足4cm，经产妇宫口扩张不足2cm，应给予肥皂水灌肠，避免在分娩时排便污染，灌肠又能通过反射作用刺激宫缩，加速产程进展。但胎膜早破、阴道流血、先露部未衔接、胎位异常、有剖宫产史、宫缩很强、短时间即将分娩及心脏病患者等均不宜灌肠。

(3)饮食　分娩消耗体力较大，鼓励产妇少量多次进高热量、易于消化的食物，并注意摄入足够水份。不能进食者必要时静脉输液。

(4)活动与休息　临产后，宫缩不强，未破膜，可在室内活动，能促进产程进展。若初产妇宫口近开全，经产妇宫口开大4cm，应卧床待产，可左侧卧位。如产程长，产妇休息不佳，应给镇静剂，以保证充沛精力和体力。

(5)清洁外阴　剃净阴毛。

3．产程观察

（1）子宫收缩　简易法是由助产人员用手放于孕妇腹壁上，宫缩时子宫体部隆起变硬，间歇期松驰变软。定时连续观察宫缩时间、强度、规律性及间歇时间，并予以记录。用胎儿监护仪描记的宫缩曲线，可以看出宫缩强度、频率和每次宫缩持续时间，是较全面地反映宫缩的客观指标。宫缩时孕妇精神紧张，喊叫不安，应指导孕妇在宫缩时作深呼吸，或双手轻揉下腹部，以减轻不适感。

（2）胎心　胎心反应胎儿在宫内的情况。产程开始后，潜伏期每1～2小时听一次胎心，进入活跃期每15～30分钟听一次，在胎心应在子宫收缩间歇期听诊。正常胎心率每分钟120～160次。若胎心率低于120次或高于160次，均提示胎儿窘迫。用胎儿监护仪描记的胎心曲线，可以看出胎心率及其与子宫收缩时有关系。

(3)宫颈扩张及胎头下降　产程图（图59）以临产时间（小时）为横座标，以宫颈扩张程度（cm）为纵座标在左侧，胎头下降程度在右侧，划出宫颈扩张曲线和胎头下降曲线制作图表。对产程进展可以清楚了解。描记宫颈扩张曲线和胎头下降曲线，是产程图中最重要的两项。既能代表产程进展情况又能指导产程的处理。了解宫颈扩张及胎头下降规律。

图59 产程图

宫颈扩张曲线将一产程分潜伏期和活跃期。潜伏期是指从临产后规律宫缩开始至宫颈扩张3cm。此期平均每2～3小时开大1cm，约需8小时，最大时限为16小时，超过16小时称为潜伏期延长。活跃期是指宫口开大3cm至宫口开全，此期约需4小时，最大时限8小时，超过8小时称活跃期延长。活跃期又分3个阶段：最初是加速阶段，是指从宫颈扩张3cm至4cm，约需1.5～2小时；接着是最大倾斜阶段，是指从宫颈扩张4cm至9cm，在产程图上显示倾斜上升曲线，约2小时；最后是减缓阶段，是指从宫颈扩张9cm至10cm，需30分钟，然后进入第二产程。

宫颈扩张与先露下降速度可通过肛诊或阴道检查来确定其程度。

[附]肛指检查

（一）肛指检查及目的临产后，根据胎产次、宫缩强度、产程进展情况，适时在宫缩时行肛指检查，次数不宜过多。初产妇临产初期隔4小时检查一次，经产妇或宫缩较频间隔可缩短。肛查可了解宫颈软硬度、厚薄、扩张程度、是否破膜、骨盆腔大小、胎先露、胎位及先露下降程度。先露下降程度以坐骨棘平面为衡量标准。以此为“O”点。在棘上1cm者“– 1”，棘下1cm者为“+ 1”，依次类推（图60）。当儿头颅顶骨在棘平时，表示儿头的最大断面已通过骨盆入口，称衔接（图61）。在此情况下胎儿的娩出多无问题。

图60　胎头高低的判定

图61 胎头“衔接”示意图

（二）肛指检查方法以清洁纸覆盖阴道口，食指戴肛指套，蘸肥皂水或润滑油，轻轻伸入直肠，食指腹面向上，沿直肠前壁触胎儿先露部（图62），如为头则硬；臀则软，表面不规则，可在先露部中央附近摸到一圆形凹陷，来回触摸凹陷边缘即能估计宫口的开大程度（图63）。宫口开全后，手指多仅能及胎儿先露部或羊膜囊，而摸不到宫颈边缘。如有产前出血者，忌肛查。

图62 肛指检查

图63 来回触摸宫口边缘，估计开大程度

[附]阴道检查

临产后如肛查不满意或有以下情况，可进行阴道检查，但必须严密消毒，避免宫内感染。

1．产时胎头不衔接，可通过阴道检查来了解骨盆形状及内径大小；

2．肛查不能确定胎位及宫口扩张程度；

3．寻找胎儿宫内窒息原因；

4．在产前阴道出血须查清原因者；

5．在决定手术前。

（4）破膜　胎膜多在第一产程末，即宫口近开全宫缩时自然破裂，前羊水流出。破膜时，应立即听胎心，并观察羊水的性状、颜色和量，记录破膜时间。若先露为头，羊水呈黄绿色，混有胎粪，应立即行阴道检查，注意有无脐带脱垂，并给予紧急处理。若羊水清亮而胎头浮动未入骨盆者，需卧床并将孕妇臀部抬高，预防脐带垂脱。破膜超过12小时尚未分娩者，应给予抗生素预防感染。

五、第二产程的临床经过及处理

（一）临床表现宫口开全后，宫缩紧而强胎膜往往在此时自然破裂。若胎膜仍未破，进行人工破膜。前羊水流出，先露下降，宫缩较前增强，可持续一分钟以上，间歇1～2分钟，先露部降至骨盆出口时压迫盆底组织及直肠，产妇产生便意，肛门渐放松张开，尤其宫缩时更加明显。宫缩时向下用力屏气，腹压增加，协同宫缩迫使胎儿进一步下降（图58）。随着产程进展，会阴膨隆并变薄，胎头宫缩露出阴道口，在间歇期，胎头又缩回阴道内，称拨露（图64），当胎头双顶骨园凸露于阴道口间歇期不在回缩，称着冠（图64）。此后会阴极度扩张，再经1～2次宫缩胎头复位和外旋转，前肩后肩胎体相继娩出，随后羊水流尽，子宫迅速缩小，宫底降至平脐。

图64 儿头娩出

经产妇的第二产程，上述临床经过不易截然分开，有时仅需几次宫缩，即可完成胎头娩出。

(二)观察产程进展及处理

1．严密监测胎心率　第二产程宫缩频而强，须注意胎儿有无急性缺氧，应勤听胎心，一般5～10分钟听一次，必要时用胎儿监护仪监测。如有异常，应设法迅速结束分娩。

2．指导产妇屏气　宫口开全后，指导产妇宫缩期屏气，增加腹压。防止用力不当，消耗体力，影响产程进展。若第二产程延长，应寻找原因，尽快采取措施结束分娩，防止胎头过度受压。

3．接产准备　初产妇宫口开全，经产妇宫口扩张至4～5cm，应将产妇送至产床，作好接产准备。宫缩紧，分娩进展较快者，应适当提前作好准备。

产妇取膀胱截石位用消毒肥皂水及温开水冲洗外阴三遍（图65），也可用肥皂水及温开水擦洗一遍后用1：1000新洁尔灭溶液冲洗消毒。然后辅无菌单，先辅臀下，继之覆盖大腿，最后盖下腹，露出外阴部。接生者按无菌操作常规洗手、戴手套、穿手术衣后，打开产包，铺好消毒巾准备接生。

4.接产　保证胎儿安全娩出，防止产道损伤。接产要领是：保护会阴同时，协助胎头俯曲，让胎头以最小径线（枕下前囱径）在宫缩间歇期缓慢通过阴道口。

图65 外阴部 冲洗顺序

接生时助产者站在产妇右侧。当胎头部分露于阴道口时，若胎膜未破可用血管钳夹破胎膜。当胎头拔露使阴唇后联合展开时，应开始保护会阴。保护会阴方法是：在会阴部盖上一块消毒巾，接产者的右肘支撑在产床上，拇指与其余四指分开，利用虎口顶住会阴部。每当宫缩时应向上托压，同时左手应轻轻下压胎头枕部，协助胎头俯屈和缓慢下降。宫缩间歇期保护会阴的右手稍放松，以免压迫过久引起会阴水肿。当胎头枕骨在耻骨弓下露出时，左手应协助胎头仰伸。此时若宫缩强，应嘱产妇张口哈气解释腹压作用，让产妇在宫缩间歇期稍向下屏气，使胎头缓慢娩出。胎头娩出后，右手仍应注意保护会阴，不要急于娩出胎肩。先以左手自鼻根向下颏挤压，挤出口鼻内的粘液和羊水。然后协助胎头复位及外旋转，使胎儿双肩径与骨盆出口前后径相一致。左手将胎儿颈部向下轻压，使前肩自耻骨弓下先娩出，继之再向上托胎颈，使后肩从会阴前缘缓慢娩出。双肩娩出后，右手方可放松，最后双手协助胎体及下肢相继以侧位娩出（图66-69）。

图66 保护会阴

图67 协助儿头仰伸娩出

图68 左手助儿头旋转及娩出前肩，右手保护会阴

图69 娩出后肩，注意保护会阴

当胎头娩出时，若脐带绕颈一周且较松，可用手将脐带顺胎肩推下或从胎头滑下。若脐带绕颈过紧或绕两周以上，可先用两把血管钳将其一段夹住从中剪断脐带，注意不要伤及胎儿颈部，再松解脐带后协助胎肩娩出（图70）。

5．会阴切开术

初产妇会阴较紧，对胎儿娩出阻力较大，有时可发生严重外伤。必要而适时地切开会阴既有利于胎儿的娩出，还可防止因会阴的创伤所造成的盆底松驰等后遗症。切开的伤口边缘齐整，较裂伤易于对合，愈合也较好。

（1）切开指征

①会阴

■［此处缺少一些内容］■

（3）手术步骤

①麻醉　用双侧局部浸润及阴部神经阻滞麻醉（图72、73）。较小的会阴切开，局部浸润即可。

术者以一手的食、中二指在阴道内触摸坐骨棘，另一手持接上20～22号长针头的针筒，由坐骨结节与肛门联线中位处皮肤刺入，先作一皮丘。然后向坐骨棘方向进针，直达其内下方，注入0.5%～1%奴夫卡因溶液10ml，再向切口周围皮肤、皮下组织及肌层作扇形浸润麻醉。必要时可从阴道内进针，较易达到坐骨棘。

②切开　切开时间应在儿头露出会阴部约5～6cm直径时进行。切开过早可造成不必要的失血，过迟则失去切开的意义。术者以左手食、中二指插入胎儿先露部与阴道壁之间，二指略展开，使会阴稍隆起，然后用绷带剪（或普通剪）剪开（图74）。剪开后用纱布压迫止血，必要时结扎止血。

图72在坐骨棘内侧下方注入麻醉药

图73会阴浸润及阴部神经阻滞麻醉 以阻滞阴部神经示意图

③缝合　用左手两指分开阴道，找到切口创缘的顶端上约0.5cm处开始缝合。先将阴道粘膜及粘膜下组织以0号铬制肠线作连续“锁边”缝合或间断缝合至阴道口（以处女膜为标志）然后将深部组织作2～3层间断缝合，最后用丝线缝皮或用肠线作皮内连续缝合（图75～77）。缝合注意将组织对齐，不要过紧但不能留有死腔，以免出血或形成血肿。

图74 会阴侧切开

6．新生儿处理

（1）呼吸道处理　胎儿娩出后，将胎儿置于平台上，及时用新生儿吸痰管清除新生儿口腔及鼻腔的粘液和羊水，以免发生吸入导致新生儿窒息和新生儿肺炎。当呼吸道粘液和羊水确已吸净而仍无啼哭时，可用手轻拍新生儿足底促其啼器。新生儿大声啼器，表示呼吸道已畅通。

图75 开始缝阴道粘膜

图76 缝会阴部深层组织

图77 缝皮

（2）脐带处理　在清理呼吸道之后，用两把止血钳夹住脐带，在两钳之间剪断。用75%酒精在脐根部消毒，用粗丝线在脐轮上0.5cm先扎一道，然后再扎一道（图78）。注意要扎紧，以防滑脱出血，但也不宜用力过大，以免将脐带勒断。最后在距结扎0.5cm处将脐带切断，断面涂以2.5%碘酊及酒精，或涂20%高锰酸钾溶液，注意勿涂到周围皮肤上，以免烧伤。干后用纱布覆盖，用脐带布包扎。

图78 结扎脐带

图79 “汽门芯皮圈勒脐带法”示意图

A 小橡皮管剪成小皮圈后穿上丝线　　 b 小皮圈套于止血钳上准备钳夹脐带

c 将皮圈拉绕过止血钳套住脐带 d 被勒紧的脐带

e 盖上“脐带帽”后扎紧

近年来，有用汽门芯橡皮圈来处理脐带，方法简便有效，如下图（图79）。将自行车用汽门芯小橡皮管剪成约2mm宽的小橡皮圈，穿以丝线作牵拉用。操作时先将橡皮圈套在止血钳上，钳夹脐带，切断后碘酒酒精消毒，将皮圈拉绕过止血钳，抽除丝线，最后用脐带布包扎好。

（3）预防眼结膜炎可用0.5%金霉素眼膏、涂眼, 或用0.25%氯霉素或5%蛋白银溶液滴眼,预防新生儿眼结膜炎,尤其是淋菌性结膜炎。

（4）Apgar氏评分及其意义 新生儿Apgar氏评分法用以判断有无新生儿窒息及窒息的严重程度，是以出生后一分钟时的心率、呼吸、肌张力、喉反射、皮肤颜色5项体征为依据，每项为0～2分。满分10分，属正常新生儿。7～9分为轻度窒息，需一般处理。4～7分为中度窒息，需清理呼吸道、吸氧等治疗。4分以下为重度窒息，须紧急抢救（详见新生儿窒息章节）。7分以下应在出生后5分钟再评分。

（5）入新生儿室前及入室处理擦净新生儿足跟打足印及指印于新生儿病历上，系已标明新生儿性别、体重、出生时间、母亲姓名和床号的手腕带及包被。送新生儿至婴儿室，并进行体格检查，包括①测体重、身长及头径，注意新生儿是否成熟，与孕周数是否相符；②检查头部：枕先露的胎头，为适应产道形状，常发生胎头变形。若胎头在骨盆内较长时间压迫，则头皮软组织可发生局部水肿或称产瘤，多在1～2日内自然消退。检查囱门大小及紧张度；③检查心、肺、肝、脾及四肢活动情况，注意有无损伤等；④注意有无畸形，如唇裂、多指（趾）、脊柱裂、足内翻等。

新生儿Apgar氏评分法

体征	应得 分 数
	0 分	1 分	2 分
每分钟心率 呼吸 肌张力 喉反射 皮肤颜色	松驰 无反射 口唇青紫、全身苍白	少于100次 浅慢且不规则 四肢稍屈 有些动作 躯干红，四肢紫	100次及以上 佳 四肢活动 咳嗽、恶心 全身红润

六、第三产程的临床经过及处理

（一）临床表现

胎儿娩出后，子宫腔容积突然明显缩小，胎盘不能相应缩小而与子宫壁发生错位、剥离。剥离面出血，形成胎盘后血肿。由于子宫继续收缩，增加剥离面积，致使胎盘完全剥离而排出（图80）。

图80 胎盘娩出过程

（二）胎盘剥离征象

1．子宫收缩、变硬、宫体变窄变长，因剥离的胎盘被挤入产道下段所致宫底上升；

2．少量血液从阴道内流出。

3．

4．按压宫底可见脐带向外伸延，进一步按压可逼出胎盘。

（三）处理

1．协助娩出胎盘　正确处理胎盘娩出，可以减少产后出血的发生率。按产者切忌在胎盘尚未完全剥离之前，用手按揉、下压子宫底、或牵拉脐带，以免引起胎盘部分剥离而出血或拉断脐带，甚至造成子宫内翻。

当确定胎盘已完全剥离时，子宫缩时将左手握住子宫底，拇指放于子宫前壁，其余四指放于子宫后壁按压子宫底部，同时右手轻拉脐带，协助胎盘娩出。当胎盘娩出至阴道口时，接产者用双手捧住胎盘，向一个方向旋转并缓慢向外牵拉，协助胎膜完整剥离排出（图81～82）。若在胎膜排出过程中，发现胎膜部分断裂，可用血管钳夹住断端，再继续向原方向旋转，直至胎膜完全排出。胎盘胎膜娩出后，按摩子宫刺激其收缩，减少出血。如宫缩不佳，可注射宫缩剂。测量出血量。

图81 一手轻按宫底,另一手轻轻牵拉脐带, 娩出胎盘

图82 向一个方向旋转胎盘,使胎膜完整剥离娩

2．检查胎盘胎膜　将胎盘辅平，母体面向上，注意各叶能否对合，有无缺损。然后将胎膜提起，检查是否完整，同时注意有无异常血管通过胎膜，如有血管断端者，说明可能有“副胎盘”残留在宫内（图83）。如胎盘不完整或大部分胎膜残留，须在严密消毒下，徒手或用器械进入宫腔取出，以防产后出血或感染。如有小部分胎膜残留，可于产后使用宫缩剂促其自然排出。

图83 胎盘及副胎盘

图84 Ⅲ度会阴撕裂

3．会阴裂伤的处理　会阴裂伤易发生于急产或手术助产。产后应检查会阴、阴道及宫颈有无裂伤，如有裂伤，应立即缝合。会阴裂伤按程度分三度：

Ⅰ度　粘膜及皮肤裂伤

Ⅱ度　肌肉层裂伤

Ⅲ度　肛门括约肌断裂，甚至涉及直肠前壁（图84）。

Ⅰ度Ⅱ度会阴裂伤的缝合法基本同会阴切开后的缝合。对裂伤应查清范围及周围组织的关系，按解剖关系缝合。

Ⅲ度会阴裂伤的处理：

先用00号铬制肠线缝合直肠壁（不穿透粘膜），然后找出回缩的肛门括约肌断端，用1号肠线间断缝合2～3针，或作“8”字缝合，继用0号或1号肠线缝合阴道粘膜及会阴体，最后用丝线缝皮（图84）。术后服新

图85 Ⅲ度会阴撕裂修复

霉素等预防伤口感染。给无渣半流食3～4日，鸦片酊0.5～1.0ml，每日2～3次，连服4～5日，第四天起，每晚服液体石腊10～15ml，以润滑肠道，使排软便。一周内欲大便者，应先从肛门注入甘油或植物油30ml，以助排便，第5～6天拆除皮肤缝线。

4．产后观察　产后应密切观察子宫收缩及出血情况，如无异常，2小时后可送回病室。产后24小时应随时注意异常情况（主要是出血）的出现。

第五节　家庭接生及紧急情况处置

家庭接生或在紧急情况下接生，条件多不够完善，应根据当时当地具体情况，就地取材，尽量克服困难，努力创造有利条件，以确保母婴安全。在这样的环境下接生，关键在于预防感染和防治产后出血。

一、产程观察

（一）产妇情况　可从主诉（重点了解胎产次、临产时间、异常情况），精神状态及脉搏等来推测判断。

（二）胎儿情况　查胎位及听胎心音。如无听诊器，可直接伏于腹壁上听取。

（三）产程进展　可从阵缩的频度、强度及持续时间，以及先露部的下降程度（经耻骨上扪诊及阵缩时产妇是否想向下用力、肛门是否松驰、会阴是否膨起等）来判断。

二、接生箱内备用物品

以下为出诊时携带用物，可酌情增减。

（一）接生包

1．敷料类

中单2块，治疗巾4块，会阴垫1块，消毒纱布及棉球适量，手套1～2付，接生衣1～2件，洗手刷2把。

2．脐带包　脐带线（粗梯线或丝线），小棉签4根，小纱布4块，脐绷带（或大纱布）1块。

（二）器械类

止血钳2把，刀及针持各一把，弯圆针及弯三角针各2个，0号及1号铬制肠线各1管细丝线1束。

（三）其它用品

1．消毒注射器2ml及20ml各1个，消毒针头供肌肉、静脉注射及麻醉用各1～2个，针灸针若干，导尿管1个，吸痰器1个，弯盘1～2个。

2.听诊器，血压计，肛指套（或用旧手套代替），塑料布或油布1块，胶布1小卷。

（四）药品类

75%酒精100～200ml，2.5%碘酒30ml,1:2000ml新洁尔灭200ml,麦角新碱(0.2mg)2支,咖啡因1支, 可拉明1支, 0.5%奴夫卡因100ml,10%氯化钠1支,维生素K₄2支,杜冷丁1支,吗啡1支。

三、接生器械、敷料的消毒

（一）接生包可用高压蒸气消毒，或用蒸笼蒸，水开后再蒸1～2小时。

（二）器械亦可煮沸消毒15分钟，紧急时金属器械可用95%酒精或白酒燃烧消毒。

四、紧急情况下接生

应尽可能在消毒条件下接生。若胎儿即将娩出，来不及作任何准备时，可将产妇速转移到避风较清洁处，取身边较干净的布类（衣服、毛巾、雨衣）、塑料布或纸张，覆盖会阴部用手抵住，不使胎儿娩出过速。胎儿娩出后，不必急于断脐。尽量避免污染阴道，尽速将产妇及新生儿送往附近医务室或家中，进行消毒断脐处理及处阴清洗。产后注意防治感染，必要时肌肉注射破伤风抗毒素1500～3000^U，注射前需作过敏试验。

第六节　产褥期母体变化及母婴保健

产后全身各系统（除乳房外），尤其是生殖系统，因妊娠所引起的变化将逐渐恢复到妊娠前状况，此恢复期称为“产褥期”，一般需6～8周。

一、产褥期的母体变化

（一）生殖器官变化分娩结束时，子宫底在脐下1～2横指处，以后由于肥大的肌纤维缩小，水肿及充血现象消失，子宫逐渐缩小。宫底每日下降约1.5cm，产后4～5天达脐耻间中点，10～14天降入盆腔，在腹部已不易触及，6～8周后恢复到未孕时的大小。子宫复旧的速度与产妇的身体及精神状况、胎产次、产程的长短及分娩情况、是否授乳、子宫有无感染及有无胎盘组织残留等有关。

蜕膜变性脱落，随恶露自阴道排出，子宫内膜自基底层再生，胎盘附着处的创面亦逐渐由子宫内膜修复，直至产后6～8周痊愈。

产后由阴道排出血液、坏死蜕膜、上皮及粘液等，统称“恶露”。最初3～4天内含血较多，色红，称“血性恶露”；以后血渐减少，呈褐色，为“浆液性恶露”；10天左右时，因含多量白细胞及粘液而呈黄白色，称“白色恶露”，可持续数周。正常恶露有血腥味，但不臭。如有臭味，应考虑有感染。如血性恶露持续2周以上，应考虑子宫复旧不全或子宫内有胎盘组织或胎膜残留。

胎盘刚娩出时，宫颈与阴道极度松驰，随后宫口迅速复旧缩小。产后一周左右，宫颈恢复原形，内口缩小。产后三周，宫颈外口仅能容纳指尖。阴道亦缩窄，张力渐恢复，但不能完全达孕期前水平。粘膜皱壁约在产后三周开始出现。

产后6周内多无排卵，6周后约半数的产妇排卵，18周后80%以上的产后妇排卵。月经多在产后6周以后恢复，哺乳可使月经恢复延迟。

（二）乳房变化

妊娠晚期，可由乳房挤出少量黄色清水样乳汁，称“初乳”。产后2～3天仍分泌初乳，以后在垂体前叶生乳素的作用下，乳腺充血肿胀，产妇可感觉乳房胀痛，局部灼热（腋下或腋前有付乳腺者，局部亦可肿胀）1～2天后即开始分泌乳汁，开始量较少，以后逐渐增多。乳汁畅流后，局部胀痛即消失。

哺乳可在产后12～24小时开始，近有主张分娩后立即开始者，每隔3～4小时哺乳一次。定期吸吮有促进乳腺分泌作用，并有助于子宫复旧。

（三）全身其他变化

产后体温多正常，如产程延长、产妇过度疲劳者，可出现低热，但多不超过38℃，大都在24小时后恢复正常。产后3～4天，由于乳房胀痛亦可引起低热，乳汁分泌畅通后即恢复正常。如体温持续24小时以上不下降者，应作全面检查，寻找发热原因。

产后脉搏多较慢，每分钟约60～70次，可能与胎盘循环停止及卧床休息有关。如脉搏过速，应检查心脏，并注意是否因失血过多引起。血压一般都正常。

孕妇血液稀释，在产后二周内恢复正常。分娩时白细胞增高，在产后24小时内可达15000/mm³左右，如产程长，可达30000/mm³，多在一周内恢复正常，否则应寻找原因。血沉在产褥初期仍较高，产后6～12周恢复正常。

孕时体内增加的水份于产后排出，尤其在一周内的前几日，排出量最多。由于汗多，应注意预防感冒。产后尿量增加，可达3000ml/日并可出现微量蛋白，多在产后1～2天内消失。第一周内偶可出现糖尿，系乳腺分泌的部分乳糖被吸收排出所致。

产后大小便可能出现困难。因腹壁与盆底肌肉松驰以及肠蠕动减弱，易便秘。膀胱可因产时受压而感觉迟饨，或因膀胱三角区仍有水肿、充血、或因会阴伤口疼痛，反射性地引起尿道括约肌痉挛，致排尿困难，严重者可有尿潴留。尿潴留将影响子宫复旧并易引起尿路感染，应及时处理。

二、产褥期保健

产褥期的全身变化虽系生理性的，但因分娩时产妇精力体力消耗较大，抵抗力降低，加上有产道创面，易发生感染和其他疾病，故产后应注意卫生和休息，加强营养。

祖国医学很重视产褥期保健，认为：“产后真元大损、气血空虚”，必须“居室宜避风，衣着应温凉适宜，以防外感，饮食宜淡泊，勿食生冷坚硬，勿食肥腻煎炒，以免食伤；并不宜力役动作，不宜交合。心志宜合，思虑宜绝，非恐忧郁，大怒大喜，皆不犯。”说明祖国医学在这方面早就有全面的经验总结。

（一）饮食起居

产后最初1～2日可酌情进饮食或普食，忌多食，以免引起消化不良。泌乳及乳汁质量与母体营养状况有直接关系，故乳母所需营养较一般要求为高。

产后第一天应卧床休息，以恢复体力，以后可下床活动，以促进机体功能的恢复。产后6周内，松驰的盆底组织尚未恢复，应避免重体力劳动，防止阴道壁胀出，甚至子宫脱垂。

（二）产后痛及子宫复旧不良的处理

产后24小时内，应经常注意宫缩及阴道流血情况。每日检查宫底高度，观察恶露性质。经产妇产后宫缩可引起疼痛，哺乳时加剧，因婴儿吸吮时刺激乳头，可反射性的引起子宫收缩。症状多在1～2天后消失。

对产后痛，可试用局部热敷，或针刺关元、中极、曲骨等穴，强刺激，必要时服止痛药物。

子宫复旧不良，或有胎盘、胎膜残留时，可用宫缩剂如麦角新碱、益母膏等，必要时搔刮宫腔，清除残留的胎盘胎膜。注意防治感染。

（三）乳房的护理

为了保持乳房清洁，预防乳腺炎，分娩后应用肥皂及清水洗净乳房乳头，每次哺乳前洗手，用温开水擦洗乳头。乳头有皲裂，每次哺乳后，可涂10%的鱼肝油铋剂或10%复方安息香酸酊，促进愈合，严重者应停止哺乳，按时将奶挤出，或用玻璃吸奶器吸出，煎沸后再哺喂。

乳房出现胀满硬肿和疼痛者，在产后一周乳汁畅流后多能消退。预防和治疗方法有：⒈产后尽早哺乳；⒉哺乳前热敷促使乳汁畅流；⒊两次哺乳期间冷敷以减少乳房充血；⒋婴儿吸吮力不足时，可借助吸奶器吸引；⒌口服散结通乳中药，柴胡4g，王不留行、漏芦、通草各9g，当归12g。

哺乳时母婴均应取最舒适位置，乳头置儿舌头上方，一手扶托并稍挤压乳房，促进乳汁外流，注意勿使乳房堵住婴儿鼻孔。开始时只需喂数分钟，以后渐延长至每次约20～30分钟。每次哺喂必须吸尽双乳，乳汁过多不能吸尽者，应将余乳挤出。哺乳期限以10个月至一年为宜。

乳汁不足者尚特效疗法，应注意精神愉快，有足够的睡眠及丰富的营养。定时的哺乳也甚为重要。对胃纳差的，可试党参、黄芪、当归、麦冬、木通、桔梗加入猪蹄中炖汤服用。

因故不能哺乳者，应尽早退奶，方法为：⒈产后立即服已烯雌酚5～10mg每日3次，共3日，必要时重复；⒉如拖延数日后才开始用以上药物，则效果差。近有用溴隐定2.5mg每日2次，连服14日，可获得较好的效果；⒊如已有大量乳汁分泌需退乳者，可用芒硝500g，分装两个衣袋内，持续敷于两乳房上，湿透更换；同时用炒麦芽60～90g煎服，每日一剂，连服3日。

母乳喂养是为婴儿的健康生长发育提供理想食物的最佳方法，鼓励产后尽早吸吮乳头，有助于加强母子间的情感联系，刺激乳腺分泌，刺激催产素的释放，有助于子宫复旧。初乳含有丰富的蛋白质、脂溶性维生素及抗感染特性，对婴儿具有特殊的营养和保健价值，它是给婴儿的第一次免疫。所以，世界卫生组织（WHO）提倡母婴同室，母乳喂养。

（四）外阴护理

产后一周内，特别是会阴有伤口的，每日可用温开水或1：1000新洁尔灭溶液冲洗外阴1～2次。冲洗时可用棉签稍将阴唇对拢堵住阴道口，以免水灌入阴道内。冲洗后擦干外阴，热消毒卫生纸。如会阴肿胀，可用生理盐水或50%硫酸镁湿热敷。如伤口感染化脓应提前拆线引流，并酌情用其它的抗生素类药物治疗，产后在一周以上者，可用1：5000高锰酸钾热水坐浴，每日2～3次。

（五）便秘及尿潴留处理

如遇便秘，可酌情给轻泻剂或灌肠。有痔核肿痛者，可予湿热敷并涂用20%鞣酸软膏。若为内痔，涂上软膏后用手轻轻送回，可减轻疼痛。

产后4～6小时后鼓励产妇自解小便一次。如产后8小时仍不能自解，可用温开水冲洗尿道周围诱导排尿，或试新针疗法，针刺关元、中极、三阴交（双）、膀胱俞，或用新斯的明作穴位封闭。各法均无效始考虑导尿，必要时保留导尿管一至数日。

（六）产后运动

产后第一天应卧床休息，次日即可适当下床活动，有利于机体功能的恢复，并可增加食欲及减少排便困难。另可在床上作操，如抬头、伸屈四肢及收缩肛提肌等，使早日恢复肌肉张力。

（七）计划生育宣传指导

进行必要的计划生育宣传及避孕方法的指导。一般产后六周内禁性交，有生殖器损伤或感染者更应推迟，哺乳期亦应注意避孕。

（八）产后检查

产后6～8周时进行。检查时注意会阴及阴道伤口愈合情况、盆底有无松驰现象、宫颈及盆腔有无炎症、子宫复旧是否完全、位置有无异常以及乳房、乳头情况及乳量多少等。如发现异常，应及时处理。

三、新生儿保健

新生儿期是从胎儿出生到能适应周围环境的一段时期，一般为一月左右（28天）。由于新生儿的适应能力不完善，易发生疾病，必须重视保健工作。

（一）体温　新生儿体温调节机能弱，易受环境温度影响，应每日测体温一次，低于30℃者，应予保温；高于38℃，应每小时测体温一次，并寻找发热原因，进行处理。夏季宜进行散热，多喂水，以防发生脱水热。

（二）喂养　新生儿从皮肤、呼吸道有大小便中失去大量水分，应注意补充。可于两次哺乳之间喂5%糖水。一般可出生后6～8小时喂糖水，12小时开始哺乳，每次哺喂时间20～30分钟，间隔3～4小时，一昼夜可喂6～7次，对早产或体弱的新生儿，应每2小时哺喂一次。每次哺乳后，应将婴儿抱起，轻轻拍背，使吞入胃的空气排出，以防吐奶。

（三）新生儿黄疸　出生后3～4天约50%的新生儿皮肤与巩膜出现黄染，多在7～10天后自然消失。新生儿血液中多的红细胞被破坏后产生大量胆红质，因新生儿肝功能不健全不能使间接胆红质变为直接胆红质从胆道排出，结果过多的胆红质集存在血液内，发生黄疸。若黄疸持续不退并加重，多为病理现象，应检查有无败血症、母婴血型不合等所致的溶血性黄疸、先天性胆道畸形或肝炎等疾病。

（四）脐带　应每日检查，保持干燥。如脐部有分泌物，可用75%酒精消毒后撤上磺胺粉，再用消毒纱布包盖。干瘪的脐带多在3～7天内脱落。如分泌物有臭味或脐轮周围发红有感染现象者，应积极作抗感染处理，防止发生败血症。

（五）大小便　出生后第一天排出黑绿色胎便，哺乳后渐变黄色，糊状，每天3～4次，小便每天十数次。每次哺乳前应换尿布。注意大小便次数、性质，发生异常应即时处理。每次大便后应洗净臀部，除以10%鞣酸软膏，以保护臀部皮肤。

（六）皮肤　新生儿皮肤薄嫩，易擦伤感染，必须保持清洁干燥。尿布应经常更换。出生后应立即用植物油或液体石蜡擦去胎脂，以防其分解或脂肪酸后刺激皮肤，引起皮肤糜烂，特别是颈、四肢、腋下及腹股沟等屈曲处。以后每日应洗澡或擦澡一次，于皮肤皱摺处撒滑石粉少许。

（七）眼及口腔　每日应检查眼及口腔。如发现眼有分泌物，可用0.25%氯霉素或其它眼药水点眼。如发现口腔有白膜，多为念珠菌感染引起的口腔炎，称“鹅口疮”，可用2%龙胆紫涂抹。

（八）免疫　新生儿可从母体获得lgG，从而在出生后6个月内对麻疹、风疹、白喉等有免疫力，其自身主动免疫力则尚未充分发育。其巨噬细胞对抗原的识别力差，免疫反应不及时。由于体内缺乏lgA，故易患呼吸道及消化道感染，又因所产生的lgM有限及缺乏补体和备解素等，致其粒细胞对细菌，特别是对革兰氏阴性菌和真菌的杀伤力弱，故易引起败血症。在新生儿护理中，应注意避免不必要的接触，以预防感染。出生24小时后，须接种卡介苗、乙肝疫苗。

生理产科

第四章　正常妊娠

妊娠是胎儿在母体内发育成长的过程。卵子受精是妊娠的开始，胎儿及其附属物的排出是妊娠的终止。妊娠的全过程约为280天（40周或10个妊娠月）。

妊娠妇女称孕妇，初次妊娠称为初产妇，已经妊娠和分娩过一次以上者分别称为经孕妇和经产妇。

妊娠是一个复杂的生理过程，妊娠期母体各器官要发生一系列变化，以适应胎儿发育成长需要。只有对妊娠过程有所认识，才能做好孕、产期保健，保证母子健康。

第一节　受精着床及胎儿发育

一、受精与着床

卵子与精子结合的过程称为受精。一般发生在输卵管壶腹部（图17）。受精卵（又称孕卵）在输卵管内

图17 卵子受精与着床(植入)示意图

1 排卵 2 受精3 合子 4 卵裂球　5桑堪球　6 胚泡7内细胞群　8 原始滋养层

膜纤毛的运动和管壁的蠕动作用下，逐渐侵入宫腔。孕卵在移动过程中逐渐分裂发育，其滋养层细胞能分泌蛋白分解酶，使和它接触的子宫内膜表面溶解，形成缺口，孕卵经此缺口埋入内膜中，缺口迅速修复。这一过程叫孕卵“着床”。从受精到孕卵着床约需7～8天，着床部位多在子宫体上部的前壁或后壁，缺口多在受精的第11～12天修复。孕卵着床后逐渐发育成胚胎及与母体建立联系的附属物－－胎盘、胎膜、脐带及羊水等（图18）。

图18 早孕子宫冠状冲面示意图

二、蜕膜形成

孕卵着床的刺激，使分泌期内膜迅速进一步发展成蜕膜，依其与孕卵位置的关系分为三部分：

（一）底蜕膜　与极滋养层（孕卵内细胞团所在的一端）接触部位，以后发育成胎盘的母体部位。

（二）包蜕膜　覆盖在胚泡上的蜕膜，约孕12周在羊膜腔增大宫腔消失时，与壁蜕膜相贴融合。

（三）壁蜕膜　（真蜕膜）除上述二者外，覆盖宫腔表面的蜕膜。

三、胎儿发育

卵子在受精后的2周内称孕卵或受精卵；受精后的第3～8周称为胚胎；第8周末起称为胎儿；妊娠各周胎儿发育的特征如下：

8周　胚胎长约3cm，初具人形，头特别大、眼、耳、鼻、口已可辨认，早期心脏形成，有搏动，超声检查可以发现。

12周　胎儿身长7～9cm，重约20g，外生殖器已发生，四肢有微弱活动，大多数骨骼中已出现骨化中心。

16周　胎儿身长约10～17cm，重100～120g，皮肤色红，光滑透明，有少量毳毛。骨骼进一步发育，X线检查可见骨骼阴影，外生殖器可辨男女。腹部检查可听到胎心音，孕妇可感到胎动。

20周　胎儿身长18～27cm，重280～300g，皮肤暗红，透明度减低，全身有胎脂，胎头占全身的1/3，有头发生长，开始出现吞咽活动。

24周　胎儿身长28～34cm，重600～700g，皮下脂肪开始沉积，皮肤有皱纹。

28周　胎儿身长35～38cm，重100～1200g。全身细瘦，皮肤发红，上有胎脂，指（趾）甲未达到指（趾）端。女性阴唇已发育，大阴唇包藏小阴唇及阴蒂，男性睾丸已降至阴囊。因皮下脂肪少，面部皱纹多，形如老人。若出生，则能啼哭，会吞咽，四肢能活动，但生活力弱，需特殊护理方能生存。

32周　胎儿身长40cm，重1500～1700g，皮肤深红，面部胎毛已脱落，生后适当护理可存活。

36周　胎儿身长45～46cm，约重2500g。皮下脂肪多，面部皱纹消失，指（趾）甲已达指（趾端）。出生后啼器与吸吮，成活机会很大。

40周　胎儿发育成熟，身长约50cm，重约3000～3300g。皮肤粉红，皮下脂肪发育良好，胎儿大部分已消退，头发长2～3cm。指（趾）甲已过指（趾）端。四肢运动活泼，能大声啼器，有强烈吸吮反射。

胎儿身长、体重随妊娠月份逐渐增加，为便于记忆，一般采用下列公式计算：

妊娠20周前　身长=妊娠月数的平方（cm）

体重=妊娠月数的立方×2（g）

妊娠20周后　身长=妊娠月数×5（cm）

体重=妊娠月数的立方×3（g）

第二节　胎儿附属物的形成

一、胎膜

胎膜是由羊膜、滑泽绒毛膜组成。羊膜是胎膜的最内层，由胚胎羊膜囊壁发育而成，与胎盘脐带上的羊膜相连，薄而透明，上皮细胞在妊娠前半期是扁平的，在妊娠后半期为立方形，有活跃的物质转运功能；滑泽绒毛膜是与包蜕膜接触的绒毛膜部分，为胎膜的外层，在发育过程中因缺乏营养逐渐退化，形成滑泽绒毛膜，与羊膜可以完全分开。胎膜可防止细菌进入宫腔，故早期破膜容易引起宫腔感染。

二、胎盘

胎盘是由羊膜、叶状绒毛膜和底蜕膜组成（图19），是母体与胎儿间进行物质交换的重要器官。

图19 胎盘模式图

羊膜位于胎盘的子面，是胎膜内层之羊膜的延续，构造和功能亦相同。

叶状绒毛膜伸入底蜕膜内构成胎盘的主要部分，绒毛滋养层合体细胞溶解周围的蜕膜形成绒毛间隙，大部分绒毛游离其中，称为游离绒毛。少数绒毛紧紧附着于蜕膜深部，起固定作用，称固定绒毛。

底蜕膜是组成胎盘的母体部分，因胎儿长大，羊水增多，海绵层被压成纤维膜状，分娩时胎盘即由此剥离。

胎盘于妊娠6～7周时开始形成，3个月时完全形成，约占宫腔的1/3，4个月时占宫腔的1/2。足月妊娠的胎盘呈扁圆或椭圆形，重约500～600g，相当于胎儿体重的1/6；直径16～20cm，厚约2.5～3.5cm，中间厚，边缘薄；母面暗红色，分成15～20个胎盘小叶，可有散在的钙化斑点；子面光滑，灰白色，脐带附着于胎盘中央或偏侧，脐带血管从附着点向四周分散，达胎盘边缘。

胎盘是维持胎儿在宫腔内正常发育的器官，也是胎儿气体交换及消化、吸收、排泄的器官，其主要功能如下：

（一）气体交换　母血氧压较脐血高，能以扩散作用通过绒毛进入胎儿血循环。二氧化碳能在胎膜中溶解，易于交换，可不需具有气体分压的明显差别。

（二）营养作用　胎儿生长发育所需的葡萄糖、氨基酸、维生素、电解质等可经胎盘输送到胎儿血中，同时胎盘产生各种酶，能把结构复杂的物质分解为简单的物质，或把结构简单的物质合成糖原、蛋白质、胆固醇等，供应给胎儿。

（三）排泄作用　胎儿代谢废物，如尿素、尿酸、肌酐、肌酸等经胎盘送入母血排出。

（四）防御作用　一般细菌和更大的病原体不能通过胎盘，病毒可以通过胎盘进入胎儿血中。某些病原体如结核杆菌、疟原虫、梅毒螺旋体等可先在胎盘形成病灶，破坏绒毛后再进入胎儿血中感染胎儿。母血中的抗体也能通过胎盘进入胎儿血中，使胎儿得到被动免疫力。但母体的抗A、抗B、抗Rh等血型抗体同样也进入胎儿血中，造成胎儿溶血和死胎。某些药物如巴比妥类、吗啡、氯丙嗪、乙醚、抗菌素、奎宁、砷剂等，可通过胎盘进入胎儿体内，故孕妇用药时应考虑对胎儿的影响。

（五）内分泌作用　胎盘产生以下几种激素：

1．绒毛膜促性腺激素（hCG）　绒毛膜促性腺激素是一种糖蛋白激素，来源尚不甚清楚，但其分泌量大致与郎罕氏细胞的发育和消退相平行。受精后20天，即妊娠35天尿中就可出现，至妊娠45天浓度上升，60天时浓度最高，以后逐渐下降，妊娠第18周时降至最低水平，维持到分娩，产后4天左右消失。其主要功能是使黄体发育至妊娠黄体，以维持妊娠，直到胎盘功能分泌足够的类固醇激素来代替卵巢的分泌，并能刺激雌性和雄性动物的性腺活动，临床用以诊断早期妊娠。

2．雌激素　雌激素由绒毛合体细胞产生，从妊娠第17周开始即在母血中逐渐增加，胎盘能使雌酮和雌二醇互相转化，雌三醇的产生需要胎盘和健康胎儿的共同使用。尿中雌三醇量是测定胎儿胎盘功能的一个很好的指标。

3．孕激素　孕激素亦由合体细胞产生。

4．胎盘生乳素（HPL）是在合体细胞中贮存的一种蛋白类激素，具有垂体生长激素和催乳激素相似的免疫、化学和生物特征；胎盘生乳素有协同绒毛膜促性腺激素维持妊娠黄体的作用；能促使乳腺发育；使脂肪分解成游离脂肪酸，供做母体能源；抑制糖原异生，将节省下来的蛋白质和葡萄糖供给胎儿。

（六）免疫功能

胎盘的构造使母子血不直通，首先消除了第一次排斥的必要条件。妊娠末期胎盘与母体间有一层纤维蛋白样物沉着，滋养叶细胞外有一层透明质酸和唾液酸组成的纤维样物质包绕，可能形成一个屏障阻断细胞抗原。此外，胎盘所产生的类固醇激素和蛋白类激素也可能起一定的免疫抑制作用。

三、脐带

脐带是胚胎发育过程中羊膜囊扩大包围体蒂及卵黄囊而形成的索状物。外为羊膜，内为来自胚外中胚层的胶样结缔组织，称为华通氏胶，内有一条脐静脉和两条脐动脉。脐带一端连接胎儿脐轮，一端连接胎盘，保持胎儿和胎盘间的联系，保证胎儿在子宫内有一定的活动度。其平均长度为45～55cm，直径1～1.5cm，常有螺旋状扭转。过长易绕胎颈和胎体，影响胎儿正常发育；过短可影响胎儿娩出或分娩时引起胎盘早期剥离。脐带受压可危及胎儿生命。

四、羊水

羊膜腔中的液体称为羊水，一般认为羊水是来自母体血浆通过胎膜透析，羊膜上皮细胞分泌和胎儿的尿液。羊水与母体血浆之间经常进行交换，约90分钟交换50%。妊娠后半期通过胎儿吞咽羊水和排尿也参与控制羊水量。

妊娠前半期羊水澄清，后期因内含胎儿脱落的毳毛、皮肤细胞和胎脂，略显混浊。随着妊娠月份增长羊水量也增加，足月妊娠时羊水量为500～1000ml，比重为1.007～1.035之间，呈碱性或中性反应。羊水能防止羊膜与胎儿体表相粘连，保护胎儿免受外来的伤害；使胎儿周围环境温度保持相对恒定：胎儿在宫腔内有一定限度的活动；并给胎儿一定的营养；临产后羊水还可传导宫腔压力，促使宫颈口扩张；破膜时羊水还有冲洗阴道的作用，可减少感染。

羊水是维持胎儿生命和发育不可缺少的生活环境，羊水中的各种化学物质随妊娠进展而发生变化。由于胎儿与羊水有着密切的关系，能很好地反映胎儿的生理和病理状态，故产前羊水检查可判断胎儿情况，诊断遗传性疾病、胎儿畸形、胎儿胎盘功能、胎儿成熟度和母子血型不合等。

第三节　妊娠期母体变化

妊娠期母体为适应胎儿生长的需要，并为分娩准备条件，各个系统和器官均发生一系列的变化，主要如下：

一、生殖器官

妊娠后，生殖器官的变化最为明显，具有以下共性：组织增生、肥大、充血、水肿、松软及呈紫兰色。

（一）子宫　妊娠时子宫变化最大。肌纤维肥大、变长、增生至宫体逐渐增大。妊娠末期，由未孕期时的40～50g增至约1000g，容量增加约500倍。血流量逐渐增加，足月妊娠时每分钟达500～700ml。

妊娠3个月后，子宫峡部不断伸展（图20），至妊娠末期可达7～10cm。峡部的肌纤维增生，但不如子宫体明显。分娩时，峡部继续伸展，成为软产道的一部分，称“子宫下段”。妊娠期间，子宫经常有不规则的间歇性收缩，以促进胎盘血循环。妊娠后半期，子宫兴奋性增高，收缩加频，足月时变为有规律的收缩，称“阵缩”，是分娩的主要动力。

图20 子宫峡部（I）随胚胎发育逐渐伸展

（二）子宫颈　由于血管及淋巴管的增加及结缔组织的增生水肿等，致宫颈肥大变软，内膜增厚，腺体增生，粘液分泌量增多，在颈管内形成粘液塞，可防止细菌进入宫腔。

（三）阴道　肌纤维及弹力纤维增生，易于扩张。粘膜变厚，充血，呈紫兰色，分泌物增多，呈酸性，可抑制致病菌生长。

（四）输卵管　血运增加，组织变软，粘膜有时呈类似蜕膜样变。

（五）卵巢　略增大，不排卵。在一侧卵巢中有妊娠黄体继续生长并分泌雌激素和孕激素。妊娠黄体一般在妊娠3个月后开始萎缩，由胎盘替代卵巢分泌激素。

（六）会阴　会阴皮肤色素沉着，血管增多、充血，淋巴管扩张，结缔组织变软，故伸展性增大，有利于分娩时胎儿娩出。

（七）乳房　妊娠最早几周感乳房发胀，或有刺痛感及触痛，妊娠8周后乳房明显增大。由于雌激素及孕激素的增加，乳房腺管与腺体皆增生，脂肪沉积，乳头很快增大、着色、乳晕着色、出现散在的皮脂腺肥大隆起。妊娠后期可由乳头挤出少量黄色液体，称“初乳”。

二、血液及循环系统

（一）血容量　从孕6周起开始增加，至妊娠32～34周达高峰，约增加35%，平均增加约1500ml，维持此水平至分娩。血容量增加包括血浆及红细胞增加，血浆增加多于红细胞增加，血浆约增加1000ml，红细胞容量约增加500ml，出现血液稀释。

（二）血液成份

1．红细胞　妊娠期骨髓不断产生红细胞，网织红细胞轻度增生。由于血液稀释，红细胞计数约为360万/mm³，血红蛋白值为11g/dl，红细胞压积降至31～34%。孕妇储备铁约500mg，为适应红细胞增生及胎儿成长和孕妇各器官生理变化的需要，容易缺铁，应在孕晚期补充铁剂，以防血红蛋白值下降。

2．白细胞　从孕7周起开始增加，至妊娠30周时达高峰，约10000/mm³，有时可达15000mm³，主要为中性多核细胞增加，淋巴细胞增加不多，而单核细胞和嗜酸性细胞几乎无改变。

3．凝血因子　妊娠期血液处于高凝状态。凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ均增加，仅凝血因子Ⅺ、Ⅻ降低。血小板略有减少。妊娠晚期凝血酶原时间、部分孕妇凝血活酶时间轻度缩短，凝血时间无明显变化。血浆纤维蛋白原比非孕期增加约50%，孕末期可达400～500mg/dl。改变红细胞表面负电荷，出现红细胞线串样反应，故红细胞沉降率加快。妊娠期纤维蛋白溶酶增加，优球蛋白溶解出现延长，表明纤溶活性降低，分娩后纤溶活性迅速增高。

血浆蛋白由于血液稀释从孕早期即下降，至妊娠中期为6.0～6.5g/dl，主要是白蛋白减少，约为3.5g/dl,以后持续此水平直至分娩。

（三）循环改变

由于新陈代谢和循环血量的增加以及为了适应胎盘循环的需要，母体心脏负担加重。每分钟心搏出量自妊娠第10周开始增加，至妊娠28周左右达最高峰，较正常增加30～50%。心率逐渐增加，最高较未孕时约增加10次/分。妊娠后期，因子宫增大，横隔上升，可使心脏向左前方移位，大血管轻度扭曲，心尖部可产生收缩期杂音及肺动脉瓣第二亢进，但心电图正常。正常心脏具有代偿功能，故能胜任孕期的负担。但心脏病患者在妊娠、分娩或产后各期，均可出现不同程度的心功能代偿不全。

因妊娠子宫压迫盆腔静脉，使下肢血液回流受阻，股静脉压升高，致妊娠后期常出现足踝及小腿浮肿，少数可出现下肢或会阴部静脉曲张。

血压一般无变化。若比原有水平升高3KPa（约20mmHg）以上或达17.4/12KPa(130/90mmHg)以上者,则为病理现象。

三、消化系统

早孕期常有食欲不振、恶心、呕吐、选食及唾液分泌增多等现象，数周后多自愈。因胃液分泌减少，胃酸减少，可影响铁的吸收，故孕妇易患贫血。胃肠道蠕动减弱，易引起胃肠胀气与便泌。妊娠后期子宫压迫直肠，可加重便秘，并可因静脉血流郁滞而出现痔疮。

四、泌尿系统

妊娠时，由于母子代谢产物的排泄量增多，增加了肾脏的负担，肾脏血液量及肾小球的滤过率均增加，至足月时比孕前可增加30～50%。

早孕时增大的子宫及妊娠末期下降的胎头，可压迫膀胱而引起尿频。妊娠中期以后，在孕激素的影响下，输尿管蠕动减弱，加以输尿管常在骨盆入口处受妊娠子宫的压迫，致尿流迟缓，易引起泌尿系的感染。

五、皮肤

皮肤常有色素沉着，在面部、脐下正中线、乳头、乳晕及外阴等处较显着。色素沉着原因不明，可能和垂体前叶分泌的促黑色素细胞激素的增加有关。皮脂腺及汗腺功能亢进，分泌增多。由于伸展过度，腹壁、乳房以及大腿处侧面和臀部的皮肤可因弹力纤维断裂出现斑纹，称“妊娠纹”。新的妊娠纹为紫红色，见于初孕妇；陈旧性妊娠纹呈白色，多见于经产妇。妊娠纹并非妊娠所特有，在任何皮下脂肪沉积较快或皮肤过度伸展的情况下皆可出现。

六、骨骼系统

孕期因骨盆关节及椎骨间关节松弛，孕妇可感腰骶部、耻骨联合及（或）肢体疼痛不适，这可能和松弛素有关，对此目前还不够了解。

七、体重

早孕期因反应及食欲不振，体重可下降，随着妊娠月份的增长、胎儿的发育、体内水分的潴留、血液总量的增加以及蛋白质和脂肪的储存等，孕妇体重逐渐增加。一般从妊娠第5个月开始，每周增加约0.5Kg，到足月时共增加约10Kg。如体重增加过快，应考虑有病理情况。

八、矿物质代谢

铁是血红蛋白及多种氧化酶的组成部分，与血氧运输和细胞内氧化过程关系密切。孕期母体储存铁供不应求，不补充外铁易发生缺铁性贫血。

胎儿骨骼及胎盘形成需较多的钙，孕末期体内含钙25g，磷14g。绝大多数在孕末两个月贮存，因此在孕末期需补充钙及维生素D。

九、水代谢

孕妇体内钠盐潴留较多，除供胎儿需要外，也分布在母体的细胞外液内。随着钠的潴留，体内水分亦相应增加。钠与水的潴留与体内醛固酮及雌激素有关，而其排出则与孕激素及肾脏功能有密切关系。潴留的水分，产后迅速以尿及汗液形式排出。

第四节　妊娠诊断

临床上为了掌握妊娠不同阶段的特点，将妊娠全过程分为三个时期：12周以内为早期妊娠，13～27周末为中期妊娠，28～40周为晚期妊娠。

一、早期妊娠诊断

（一）闭经及早孕反应　生育年龄的妇女，月经既往规律，如突然闭经，伴有恶心、呕吐、食欲不振、择食及困乏无力等症状者，应首先考虑为受孕。反应多于妊娠12周左右自行消失。有的因增大的前位子宫压迫膀胱，可引起尿频。少数孕妇于孕卵着床时，可有少量阴道出血。此外，在哺乳期及某些病理情况下也可发生闭经，应注意鉴别。

（二）妇科检查　外阴色素加深，阴道与宫颈变软，呈紫兰色，宫体增大，妊娠40余天的子宫呈球形，较软。如随诊，将发现其不断增大，有囊性感。12周左右时，宫底多已超出骨盆腔，可以耻骨联合上方触及。

（三）乳房变化　乳房增大，乳头及乳晕着色。

根据以上病史及检查，一般可确诊为早孕，最主要的依据是子宫增大与变软。如有疑问可在1～2周后复查。

（四）辅助检查

1．黄体酮试验利用孕激素在体内突然撤退可引起子宫出血的原理，对既往月经规律，月经过期未来潮的可疑早孕妇女，可考虑每日肌注黄体酮20mg，连续三天。未孕者多在停药3～7天后来月经。超过7天仍无月经者，则妊娠的可能性较大。

2．妊娠试验

妊娠后胚胎的绒毛滋养层细胞产生大量绒毛膜促性腺激素（hCG），该激素存在于孕妇体液中，通过检测血、尿标本中hCG，可作为早孕的辅助诊断。

（1）雄蟾蜍妊娠试验　成熟雄蟾蜍的精子存在于睾丸中，当交配或注射hCG后可有精子排出。如将孕妇尿液注入雄蟾蜍体内，而在其尿中发现精子，即为妊娠试验阳性。此法现少采用。

（2）乳胶凝集抑制试验　根据免疫学凝集抑制试验原理，先用hCG免疫家兔，制成抗血清。孕妇尿中含hCG（抗原），能与抗血清中的抗体结合，如再加入吸附hCG乳胶颗粒，由于抗体已被结合，就不会与乳胶颗粒再发生凝集反应。非孕妇尿中无hCG加入抗血清后不产生反应。加入乳胶颗粒后，其与抗体即结合，肉眼可见乳胶颗粒凝集。方法（图21）：用有试验池的玻片，先向池中滴入尿液及血清各一滴，左右摇晃1～2分钟使之混匀，然后加入乳胶颗粒一滴，再摇2～3分钟使三者充分混合5分钟后观察结果，出现均匀一致的凝集小颗粒者为妊娠反应阴性，无凝集者为阳性反应。

图21 免疫妊娠试验

A 抗血清　B 受检者尿　C乳胶颗粒　（+）阳性反应

（3）放射性免疫测定法（RIA）　是70年代开始采用的超微量检测hCG的方法。利用放射同位素特点与免疫学原理互相结合，具有特异性强、敏感度高（10ng/ml）的优点。用同位素标记hCG，一定量的标记hCG与各种不同量的非标记hCG和一定浓度的特异性hCG抗体相互作用，其反应遵照质量作用定律，标记的hCG与非标记hCG竞争hCG抗体结合部位，产生不同的结合率。根据所得到的结合率在标准曲线上找出相应的hCG量，可得出精确的hCG量。尤其是β-hCG放射免疫法应用，避免了与LH间的交叉反应，使此法更为精确。

（4）酶免疫测定法（ELA）　是80年代以来开始应用的超微量检测hCG的方法。其原理是利用酶促反应的放大作用，显示抗原抗体反应。其特异性强，灵敏度高。目前较常采用的定性或半定量检测血、尿中hCG的单克隆酶免疫分析法，又称固相酶联免疫吸附法（ELISA）。

3．超声检查

（1）B型断层显象法　在增大子宫的轮廓中可见到圆形妊娠环，其内为液性暗区。液性暗区内可见胚芽或胎儿，同时可见胎心搏动或胎动。最早在5周时，即可在妊娠环中见到有节律的胚胎原始心管搏动。

（2）超声多普勒法　用超声多普勒在子宫位置可听到有节律单一高调胎心率150～160次/分，可确诊为早孕。最早可在孕7周测出。

（3）A型示波法　现少采用，主要以出现宫腔分离波、液平段、子宫体增大及胎心搏动3项指标诊断妊娠。

4．基础体温测定　具有双相型妇女，停经后高温相持续18日不下降者，早孕的可能性很大。

5．宫颈粘液检查　早孕时量少质稠，涂片干燥后镜检视野内全为成行排列的椭圆体。

二、早期及晚期妊娠诊断

（一）临床表现

1．子宫增大　随着妊娠的发展子宫逐渐增大。孕妇也自觉腹部逐渐膨胀，并可根据子宫底高度判断妊娠月份，一般妊娠16周子宫底约达脐与耻骨联合中间，妊娠24周约在脐稍上，妊娠36周约近剑突，妊娠40周反稍降低。

2．胎动　妊娠18～20周孕妇可自觉胎儿在子宫内活动，此称胎动。检查时也可扪及或用听诊器听到。

3．胎心　妊娠20周左右可经孕妇腹壁听到胎儿心音，如钟表的“滴答”声，约每分钟120～160次，以在胎儿背部听诊最清楚。但需与子宫杂音、腹主动脉音相区别，子宫杂音为吹风样低响。腹主动脉音为“咚咚”样强音，均与孕妇脉搏一致。

4．胎体　妊娠20周后，可经腹壁触到胎体，妊娠24周后更为清楚，可区分圆而硬的胎头具有浮球感，宽而软的胎臀形状不规则，宽而平坦的胎背和小而不规则的四肢。

5．皮肤变化　在面部、乳头乳晕及腹壁正中线有色素沉着。

（二）辅助检查

1．X线摄片　妊娠18周后，X线摄片可见到胎儿骨骼阴影，对多胎、畸形胎儿、死胎及可疑头盆不称的诊断有参考价值。但不宜多做，以免影响胎儿发育。

2．超声检查　A型示波法可探出胎心及胎动反射；B型显象法可显示胎体、胎动、胎心搏动、胎头及胎盘等完整图象，可确诊为妊娠，并证实为活胎。

三、死胎诊断

胎儿在子宫内死亡称死胎。

（一）早期妊娠胎儿死亡的诊断　胚胎在早期妊娠时死亡，多自发流产而结束妊娠。如不流产时，一般根据以下现象判定：如早孕反应消失，子宫停止增大，妊娠试验由阳性转为阴性。B超可明确诊断。

（二）中晚期妊娠胎儿死亡的诊断　孕妇自觉胎动消失，有时阴道有咖啡色液体流出，检查无胎心音与胎动，子宫体比妊娠月份为小，在观察过程中子宫停止增大。超声检查无胎心音及胎动反射波。X线摄片可见胎儿颅骨重迭，颅缝消失，脊柱折曲。如在片内出现胎体内气体征，一般对死胎可以确诊。现多用超声检查明确诊断。

诊断死胎时必须谨慎，一时做不出诊断，必须定期检查，一旦确诊，应及时引产。

第五节　产前检查及孕期保健

近年来，通过对孕妇及胎婴儿病理、生理的研究，建立了围产医学，这是七十年代以来迅速发展起来的一门新兴学科。其任务是在孕、产期及产后的一段时间内，保障孕产妇、胎婴儿健康，降低母子的发病与死亡率。产前检查即是围产医学的重要内容之一，其目的是为了及时发现、防治妊娠期病理现象，如胎位异常、妊高征等。这不仅是提高妇幼保健水平的一项重要工作，也是我国在开展计划生育，贯彻优生优育工作中的一个重要内容。

一、产前检查

（一）检查时间　由于产前诊断工作的开展，产前检查时间应以确诊早孕时开始。除行妇科检查了解软产道及盆腔内生殖器官有无异常外，检测血压作为基础血压，对有遗传病家族史或分娩史者行绒毛培养或抽取羊水进行染色体核型分析，以降低有先天性缺陷及遗传病儿的出生。定期检查可于妊娠20周左右开始，每3～4周查一次，妊娠7个月后每两周查一次，最后一个月每周查一次。如有异常，应及时处理并酌情增加复查次数。

（二）妊娠情况　询问年龄、胎次（妊娠次数，包括本次妊娠）、产次（妊娠28周以上自阴道分娩的次数）、本次妊娠情况（有无头痛、头昏、眼花、恶心、呕吐、心慌、气短、水肿及阴道流血等）、过去的分娩史（有无难产及产后出血史、胎儿大小及存活情况）以及既往健康情况（如有无心脏病、高血压等）作为对本次妊娠及分娩处理的参考。

（三）推算预产期　按末次月经的第一天计算，月份减3，日数加7，月份小于3的加9，日数仍加7，即为预产期。例如：末次月经为1986年10月5日，预产期将为1987年7月12日；又如末次月经为1986年3月1日，则预产期将为1986年12月8日。

如孕妇记不清末次月经或系哺乳期孕，可根据早孕反应开始时间、胎动始觉时间及子宫底的高度等，大致作出估计。

（四）全身检查　注意体态及营养发育情况，有无浮肿，测体重及血压，检查心、肺、肝、脾及乳房发育状况。必要时查血、血型及尿常规等。发现异常时应积极处理。

（五）产科检查　包括检查宫底高度、胎位、听胎心音及测量骨盆等四个方面。

1．宫底高度　检查子宫大小是否与妊娠月份相符。较月份大者，应考虑有无多胎或羊水过多可能；较月份小者，应考虑是否孕周推算错误，或系胎儿宫内生长发育迟缓（IUGR）及羊水过少，需进一步检查。

图22 妊娠各月分宫底大概高度

各妊娠月宫底的大致高度（图22）：

3个月末　脐耻联线中点

5个月末　平脐

7个月末　脐与剑突间联线中点

9个月末　近剑突下

足 　月　剑突下三横指（先露部分入盆，宫底可稍下降）

2．胎产式、胎先露及胎方位

（1）胎产式　儿体长轴与母体的长轴间的关系称胎产式两轴平行者为纵产式，头在下者为头位，最常见；臀在下者为臀位，较少见；母儿两长轴垂直者为横产式，两长轴交叉成锐角者称斜产式，胎儿横卧或斜卧于骨盆入口以上者较少见（多属暂时性）。

（2）胎先露　分娩时，胎儿最先进入骨盆入口的部分叫“先露部”。头位的先露部可因胎头俯屈良好、俯曲不良及仰伸等不同情况，分为顶先露、额先露及面先露等，其中以顶先露最常见，额及面先露少见（图23、26）。臀位的先露部为臀，因胎儿下肢屈曲程度的不同可分为盘腿臀先露、伸腿臀先露以及足或膝先露等（图24）。横位的先露部为肩，又称肩先露（图25）。

图23 头位，顶先露

图24 臀位，均为骶左后

（3）胎方位　胎儿先露部的指示点与母体骨盆的关系称胎方位，简称胎位。人为地将母体骨盆腔分为左前、右前、左后、右后、左横及右横六个部分。顶先露以枕骨为指示点，额及面先露以前囱及颏、臀先露以骶骨、肩先露则以肩胛骨为指示点。每种胎先露有六种胎方位，横位则为四种。以顶先露为例，当枕骨位于母体骨盆腔的左前方时，称为“枕左前”位于右前方时为“枕右前”，这两种方位最为常见。其他较少见的为枕左后、枕右后、枕左横及枕右横。横位有肩左前、肩右前、肩左后及肩右后四种方位。

图25　横位(肩左后)

图26　颜面先露(颏左前)

图27 确定胎方位示意图(骨盆由下往上看)

分娩时:枕前位旋转45°成枕正前娩出,枕后位须旋转135°成枕正前娩出

3．胎方位检查法　检查子宫大小，胎先露及胎方位，先露部是否衔接。腹部触诊可分四步手法进行：

第一步　检查者面对孕妇头部，两手置于子宫底部，检查子宫底高度，根据其高度估计胎儿大小与妊娠月份是否相符，同时分辨在子宫底部是胎头抑或是胎臀。

第二步　检查者仍面对孕妇头部，两手各放于子宫一侧，交替向下按压进行检查，判断胎背及胎儿四肢的位置，如胎儿的四肢有活动，则诊断更易明确。胎背方向与先露部指示点有一定关系，从胎背可以间接判定胎方位。

第三步　检查者将右手之大姆指和其他四指分开，置于骨盆入口上方握住胎先露，向上下，左右推动，了解先露部的性质及入盆情况，倘先露浮动者为未入盆。

第四步　检查者面对孕妇足端，两手置于先露部两侧，向下深压，进一步确定先露及其入盆程度（图28），如遇胎先露已衔接，头、臀难以鉴别时，可做肛查，协助诊断。

图28 腹部触诊手法

若为横位，则腹部横宽，宫底较妊娠相应月份为低，胎头位于腹部的一侧，胎臀在另一侧，耻骨联合上区空虚。

如检查后胎位不清者，可用B超确定。

4．胎心音　妊娠4～5个月左右在脐下正中线附近开始听到心音，以后随胎儿的的增长及胎位的不同，胎心音的部位也有所改变。因胎心音多自胎背传出，在胎背近肩胛处听得最清楚，故头位的胎头可在下腹两侧听取，臀位胎头可在上腹两侧听取。横侧位可在脐上或脐下腹中线处听取（图29）；

图29 不同胎位的胎心音听取部位

正常胎心率为120～160次/分，过快、过慢或不规律均表示胎儿有窒息的可能。

胎心应与子宫动脉及胎盘杂音相区别。子宫动脉杂音是血流通过扩张的子宫动脉时所产生的吹风样低音响，胎盘杂音是血流通过胎盘时所产生，二者的快慢与母体脉搏一致。胎盘杂音范围较子宫动脉杂音的范围大。

5．骨盆测量　骨盆是胎儿娩出时的通道，其大小和形态对分娩影响很大，狭小或畸形骨盆均可引起难产。初孕妇及有难产史的孕妇，在初次产前检查时，均应常规作骨盆测量及检查。

（1）骨盆外测量仅能间接反映骨盆腔大小，须测量下列各径：

髂棘间径（IS）　孕妇仰卧，用骨盆测量尺测两髂前上棘外缘间的距离，正常值约23～25cm（图30）。

髂嵴间径（IC）　孕妇仰卧，测两髂嵴外缘间的最宽距离，正常值约25～28cm（图31）。

图30 髂棘及髂嵴间径起止点

图31 髂棘间径测量法

以上两径线可相对地反映骨盆入口横径的大小。

骶耻外径（EC）　产妇侧卧，上腿伸直，下腿弯曲，测耻骨联合上缘中点到第五腰椎棘突下的距离，正常值18～20cm（图32、33、34）。此径线可间接推测骨盆入口前后径的大小。

图32 骶耻外径起止点

图33 骶耻外径侧卧测量法 (上腿伸直、下腿屈曲)

图34 骶耻外径站立测量法

图35 仰卧曲腿，孕妇双手抱膝，测量两坐骨结节间距离

第五腰椎棘突下点的标志：

孕妇的腰直挺后，在腰骶部可见一菱形窝，称米氏菱形窝。菱形的上角是第五腰椎棘突，两侧角则相当于两侧的髂后上棘点，下角为两侧臀肌的交叉点。在两侧髂后上棘联线中点上约2～2.5cm处，即为第五腰椎棘突下点。

坐骨结节间径（TO）（图35、36、37）两坐骨结节内侧间的距离，正常值8.5～9.5cm，代表骨盆出口的横径。

图36 用厘米心测量

图37　用拳头测量

图38 检查耻骨弓形状及宽度

耻骨弓角度：

正常值约90°，小于80°为不正常；其弯度与角度反映骨盆出口大小（图38）。

（2）骨盆内测量　必要时测骨盆对角径及X线骨盆测量(详见异常分娩章节骨产道异常部分)。

二、孕期保健

（一）孕期卫生指导

1．可参加日常活动，但避免过度疲劳及重体力劳动，适当注意休息。

2．妊娠最后二个月，应每天用肥皂水和温水擦洗乳头，然后涂上一层油脂，可预防哺乳时乳头皲裂。如乳头内陷，于擦洗时可轻轻向外提捏数次，使之突出，以利日后哺乳。

3．妊娠晚期应避免盆浴及性交，以免引起早产或感染。妊娠前三个月亦应避免性交，以防流产。

4．注意营养。妊娠后期应适当进食盐，并适当增加含钙铁等食物。

5．腿抽筋可能因缺乏钙及维生素B引起，可服用乳酸钙、葡萄糖酸钙及维生素B、D、E等。

6．慎重用药，忌烟、酒。孕期用药宜慎，特别是妊娠早期12周内用药尤应慎重。近年屡有因用以下药物对孕妇及胎婴儿产生不良影响的报道，如：苯妥因钠、阿斯匹林、持续服用咖啡因、非那西丁、复方水扬酸以及乙菧酚和四环素等，应该引起注意。

（二）孕期常见症状及其处理

1．消化道症状　孕早期烧心、恶心者给予维生素B₆、苯巴比妥等；消化不良给予维生素B₁10mg、酵母片2～3片及胃蛋白酶合剂10ml，每日3次口服；也可服用开胃健脾理气中药。

2．下肢肌肉痉挛　常发生于小腿排肠肌部，妊娠后期多见，常于夜间发作。痉挛发作时，将腿伸直使腓肠肌紧张，并予局部按摩，痉挛常迅速。也可服用钙片2片、鱼肝油丸1丸、维生素E5～10mg，每日3次。

3．便秘　妊娠期肠蠕动及肠张力减弱，且运动量减少，容易出现便秘。由于子宫及胎先露部的压迫，也会感排便困难，应养成排便习惯，多吃含纤维素多的蔬菜、水果，必要时口服缓泻剂，如睡着口服双醋酚汀5～10mg或果导片1～2片，或用开塞露、甘油栓，但禁用剧泻剂，以免经起流产及早产。

4．下肢及外阴静脉曲张　静脉曲张可因妊娠次数增多而加重。妊娠后期应尽量避免长时间站立，下肢可绑以弹性绷带，晚间睡眠时适当垫高下肢以利静脉回流。分娩时应防止外阴部曲张的静脉破裂。

5．腰背痛　妊娠期关节韧带松驰，子宫增大向前突出，重心必向后移，腰椎向前突，背伸肌持续紧张，故有轻微腰背痛。腰背痛明显者，应及时查找原因，按病因治疗。必要时卧床休息及服止痛药。

6．贫血　孕妇与妊娠后半期对铁的需要量增多，单靠饮食补充不够，应给予铁剂，如硫酸亚铁0.3g。每日1～2次口服以防贫血。已发生贫血，应查明原因，以缺铁性贫血最常见，治疗时给予硫酸亚铁0.6g或富马酸铁0.2～0.4g，维生素C100mg，钙片2片，每日3次口服。

7．痔　于妊娠晚期多见或明显加重。系因腹压增高和增大子宫的压迫，使痔静脉回流受阻及压力增高而致痔静脉曲张所致。应多吃蔬菜，少吃辛辣食物，必要时服缓泻剂纠正便秘。若痔已脱出，可以手法还纳。痔疮症状于分娩后可减轻或自行消失。

8．下肢浮肿　孕妇于妊娠后期多有轻度下肢浮肿，经休息后消退，属正常现象。若浮肿明显，经休息后不消退，应想到妊娠高血压综合征及其他合并症，应针对病因治疗。此外，睡眠时取侧卧位，下肢稍垫高，浮肿多可减轻。

9．失眠　必要时给予镇静安眠药物，如利眠宁10～20mg或安定10mg，睡前口服。

10．仰卧位低血压综合征　于妊娠末期，孕妇较长时间取仰卧位时，巨大的子宫压迫下腔静脉，使回心血量及心搏出量减少，出现低血压。改为侧卧位后，使下腔静脉血流通畅，血压随之恢复正常。

第五章　正常分娩

妊娠28周以后，胎儿及其附属物由母体经产道娩出的过程，称为分娩。孕期满37周至不满42周间分娩者，称为足月产：孕期满28周至不满37周间分娩者，称为早产；孕42周或超过42周分娩者，称为过期产。

第一节　分娩动因

分娩发动的确切原因至今尚不清楚，可能是多方面因素相互作用的结果，目前认为与下列因素有关：

一、内分泌控制理论

（一）肾上腺皮质激素　胎儿肾上腺皮质能分泌大量皮质醇及C₁₉类固醇，随着妊娠之发展胎儿肾上腺不断增大，产生之皮质醇及C₁₉类固醇亦相应增多，这些物质经胎儿、胎盘单位合成的雌三醇含量亦源源上升，高浓度的非结合型雌三醇可促使蜕膜内PGF2a的合成增加，从而激发子宫收缩。

（二）前列腺素　子宫平滑肌对前列腺素具有高度敏感性，随着妊娠的进展，羊水及母血中含量增高，子宫壁张力逐渐加大，临产前蜕膜中贮存大量前列腺素前身物质，加之内分泌的变化，均有利于前列腺素的合成。它可能是引起宫缩，促使分娩发动的因素。

（三）催产素　妊娠过程中胎先露下降，宫颈受压，通过神经反射刺激丘脑下部，作用脑垂体后叶，使之释放催产素。前列腺素亦能通过丘脑下部使垂体后叶释放催产素。催产素释放速度随产程进展而增加，目前认为催产素对维持产程进展有更重要的意义。

（四）雌激素　雌激素能使子宫肌肉对催产素的敏感性增强，产生规律性宫缩。妊娠期雌激素主要由胎儿、胎盘共同产生。随着妊娠的进展，雌激素逐渐增加，孕激素相对减少，当雌、孕激素比值改变达到一定程度后，子宫肌肉对催产素的敏感性进一步增加而发生宫缩。此外，雌激素尚能使子宫肌肉合成PGF2a，对分娩发动产生作用。

（五）孕激素　孕激素来自胎盘，分娩前未见血中浓度下降，推测可能是蜕膜内孕激素含量的局部降低，雌孕激素比值改变而引起宫缩。

二、神经介质理论

子宫肌肉层有a、β肾上腺素能受体。兴奋α-受体可刺激子宫收缩，兴奋β-受体可抑制子宫收缩，去甲肾上腺有兴奋α-受体作用，这些内源性物质的释放，可能与分娩发动有关。

三、子宫膨胀理论

妊娠末期胎儿生长迅速，子宫腔内压力增加，使子宫壁过度膨胀，子宫肌纤维受到机械性伸展。胎先露下降，子宫下段及子宫颈受压通过神经反射刺激丘脑下部，作用垂体后叶，释放催产素，引起宫缩。临床上羊水过多、双胎妊娠等多易发生早产。采用宫颈扩张及胎膜剥离进行引产，也是依据这个理论。

第二节　决定分娩的三个因素

决定分娩的三个因素是产力、产道及胎儿。这三个重要因素既相互联系，又都有它的特殊性，各因素间始终存在着的矛盾，如能相互适应，矛盾不断转化统一，分娩则能顺利进行。

一、产力

指将胎儿及其附属物从子宫内逼出的力量。包括子宫收缩力、腹肌及膈肌收缩力和肛提肌收缩力。

（一）子宫收缩力（简称宫缩）是临产后的主要力量，能迫使宫颈短缩、子宫颈口扩张，胎先露下降及胎儿、胎盘娩出。宫缩从分娩开始一直持续到分娩结束，临产后正常宫缩具有以下特点：

1．节律性　宫缩具有节律性是临产的重要标志之一。宫缩是具有节律的阵发性收缩，每次阵缩由弱渐强（进行期），并维持一定时间（极期），随后再由强渐弱（退行期），直到消失进入间歇期。宫缩时子宫壁血管受压，胎盘血液循环暂时受到一定干扰，两次宫缩间歇，子宫肌肉基本放松（图39），胎盘血液循环恢复。此节律性对胎儿有利。阵缩如此反复出现，直到分娩全过程结束。临产开始时宫缩持续30秒，间歇期约5～6分钟。随着产程进展，子宫阵缩时间延长，间歇期渐短当宫口开全之后，子宫收缩持续可达60秒，间歇期可短至1～2分钟。宫缩强度随产程进展也逐渐增加，宫腔压力于临产初期可升高至3.3～4.0KPa(25～30mmHg),于第一产程末可增至5.3～8.0KPa(40～60mmHg),于第二产程期间可达13.3～20.0KPa (100～150mmHg),而间歇期宫腔压力则为0.8～1.6KPa(6～12mmHg)。

图39 临产后正常宫缩节律性示意图

2．对称性和极性　正常宫缩起自两侧子宫角部（受起搏点控制），以微波形式迅速向子宫底中线集中，左右对称，然后以每秒约2cm的速度向子宫下段扩散，约15秒均匀协调地遍及整个子宫，此为子宫收缩的对称性（图40）。子宫收缩力以子宫底部最强最持久，向下则逐渐减弱，子宫底部收缩力几乎是子宫下段的两倍，此为子宫收缩的极性。

3．缩复作用　子宫平滑肌与其他部位的平滑肌和横纹肌不同。子宫体部为收缩段，子宫收缩时，其肌纤维短缩变宽，收缩之后肌纤维虽又重新松驰，但不能完全恢复到原来的长度，经过反复收缩，肌纤维越来越短，这种现象称为缩复作用。随着产程进展，缩复作用使子宫腔内容积逐渐缩小，迫使胎先露下降及子宫颈管逐渐展平。

（二）腹肌膈肌收缩力是第二产程时娩出胎儿的重要辅助力量。当宫口开全后，胎先露已下降至阴道。每当宫缩时，胎先露部或前羊水囊压迫骨盆底组织及直肠，反射性地引起排便动作，产妇主动屏气。此时产妇喉头紧闭向下用力，腹肌及膈肌强力收缩使腹内压增高。腹肌及膈肌收缩力（腹压）在第二产程，特别是第二产程末期配以宫缩时运用最有效，否则不但无益，反易使产妇疲劳、宫颈水肿，致使产程延长。腹肌及膈肌收缩力在第三产程还可促使胎盘娩出。

（三）肛提肌收缩力有协助胎先露在骨盆腔内旋转作用。当胎头枕骨露于耻骨弓下缘时，还能协助胎头仰伸及娩出。胎儿娩出后，胎盘降至阴道时，肛提肌收缩力也有助于胎盘娩出。

二、产道

产道是胎儿娩出的通道，分为骨产道与软产道两部分。

（一）骨产道　通常指真骨盆，是产道重要部分。骨产道的大小、形状与分娩关系密切。

1．骨盆各平面径线　为便于了解分娩时胎先露部通过骨产道的过程，将骨盆分为三个假想平面。

（1）骨盆入口平面　有四条径线（图41）。

图40 子宫收缩的对称性和极性

图41骨盆入口平面 各径线

(1)前后径11cm (2)横径13cm (3)斜径12.5cm

①入口前后径　也称真结合径。耻骨联合上缘中点至骶岬前缘正中的距离，平均值约为11cm。该径线是胎先露部进入骨盆入口的重要径线，其长短与分娩关系密切。

②入口横径　两髂耻线间的最大距离，平均值约为13cm。

③入口斜径 左右各一。左骶髂骨关节至右髂耻隆突间距离为左斜径。右骶髂关节至左髂耻隆突间的距离为右斜径，平均值约为12.5cm。

（2）中骨盆平面 是骨盆腔内的最窄平面，有两条径线（图42）。

①中骨盆前后径 耻骨联合下缘中点，通过坐骨棘连线中点，至骶骨下端连线间的距离。平均值约为11.5cm。

②中骨盆横径 也称坐骨棘间径。在两坐骨棘之间的距离，平均值约10cm，是重要的径线。

（3）骨盆出口平面　有四条径线（图43）。

由两个以坐骨结节间径为其共同底线的三角平面组成。前三角的顶为耻骨联合下缘，两侧边为耻骨的降支，后三角的顶为尾骨尖，两侧边为骶骨结节韧带。

①出口前后径　耻骨联合下缘至尾骨尖间距离为9.5cm,分娩时尾骨尖可向后移1.5～2cm,使前后径伸长至11～11.5cm。

②出口横径　即坐骨结节间径，平均约9cm，是出口的重要径线。

图42 中骨盆平面各径线

图43 骨盆出口各径线(斜面观)

(1)出口横径约9cm　(2)出口前矢状径6cm (3)出口后矢状径8.5cm

（3）前矢状径　由耻骨联合下缘至坐骨结节间径的中点距离。平均长约6cm。

（4）后失状径　骶尾关节至坐骨结节间径的中点距离。平均值约为9cm。

若出口横径稍短，而出口后矢状径较长，两径相加大于15cm时，一般大小胎儿可通过后三角区经阴道娩出。临床上单纯出口平面狭窄少见，多同时伴有骨盆中平面狭窄。

两侧耻骨降支在耻骨联合下方形成一接近直角结构，称耻骨弓。

2．骨盆轴与骨盆倾斜度

（1）骨盆轴　为连接骨盆各假想平面中点的曲线，又称产道轴。此轴上段向下向后，中段向下，下段向下向前（图44）。具有一定屈度，分娩时胎儿即沿此轴娩出。

（2）骨盆倾斜度　妇女直立时，骨盆入口平面与地平面所形成的角度，称骨盆倾斜度。一般为60°。若角度过大，常影响胎头衔接。

图44 产道的形成及产轴

（二）软产道　是由子宫下段、子宫颈、阴道及骨盆底软组织构成的管道。

1．子宫下段的形成　子宫下段由子宫峡部形成。非孕期时长约1cm的子宫峡部，于孕12周后逐渐扩展成为宫腔的一部分，至孕末期子宫峡部被拉长、变薄，形成子宫下段。临产后宫缩进一步使子宫下段拉长，达7～10cm，构成为软产道的一部分。由于子宫肌纤维的缩复作用，子宫上段的肌层越来越厚，子宫下段被牵拉扩张越来越薄（图45）。由于子宫上下段的肌壁厚薄不同，在两者之间的子宫内面有一环状隆起，称生理性缩复环（图46）。

图45 宫颈扩张及子宫下段形成

图46 软产道在临产后的变化

2．子宫颈的变化

（1）子宫颈管消失　临产前的子宫颈管长约2cm，初产妇较经产妇稍长些。临产后的规律宫缩，牵拉子宫颈内口的子宫肌及周围韧带的纤维，加之胎先露部支撑前羊水囊呈楔状，致使子宫颈内口向上外扩张，子宫颈管形成漏斗形，此时子宫颈外口改变不大。随后，子宫颈管逐渐变短直至消失，成为子宫下段的一部分。初产妇多是子宫颈管先消失，子宫颈外口后扩张；经产妇则多是子宫颈消失与子宫颈外口扩张同时进行（图47）。

（2）子宫颈口扩张　临产前，初产妇的子宫颈外口仅容一指尖，经产妇则能容纳一指。临产后，子宫颈口扩张主要是子宫收缩及缩复向上牵引的结果。此外，胎先露部衔接使宫缩时前羊水不能回流，由于子宫下段的蜕膜发育不良，胎膜易与该处蜕膜分离而向子宫颈突出，形成前羊水囊，以助子宫颈口扩张。胎膜多在子宫颈口近开全时破裂。破膜后，胎先露部直接压迫子宫颈，扩张子宫颈口作用进一步加强。随着产程进展，子宫颈口开全时，足月妊娠胎头方能通过。

3．骨盆底、阴道及会阴的变化　前羊水囊及胎先露部先将阴道上部撑开，破膜后先露下降直接压迫骨盆底，使软产道下段形成一个向前弯屈的长筒，前壁短后壁长，阴道外口向前上方，阴道粘膜皱壁展平使腔道加宽。肛提肌向下及向两侧扩张，肌束分开，肌纤维拉长，使会阴体变薄以利胎儿通过。阴道及骨盆底的结缔组织和肌纤维，妊娠期增生肥大，血管变粗，血运丰富，故临产后会阴可承受一定压力。但分娩时如保护会阴不当，也易造成损伤。

图47 子宫颈管消失与子宫颈口扩张步骤

三、胎儿

胎儿能否顺利通过产道，除产力和产道因素外，还取决于胎儿大小、胎位及有无畸形。

（一）胎儿大小在分娩过程中，胎儿大小是决定分娩难易的重要因素之一。胎儿较大致胎头径线亦大，或胎儿过熟时颅骨变硬，即使骨盆径线大小正常，但因儿头过大或颅骨较硬不易变形，亦可引起相对性头盆不称而造成难产。因为胎头是胎体的最大部位，也是胎儿通过产道最困难的部分。

1．胎头颅骨　由顶骨、额骨、颞骨各两块及枕骨一块构成。颅骨间缝隙称为颅缝，两颅缝交会处较大空隙称囱门。颅缝与囱门均有软组织遮盖，使骨板有一定活动余地，胎头具有一定的可塑性。在临产过程中，通过颅缝的轻微重叠，使头颅变形缩小，有利于胎头的娩出（图48）。

2．胎头径线　主要有四条。①双顶径：为两顶骨隆突间的距离，平均值约为9.3cm。临床上常以B型超声测此值判断胎儿大小；②枕额径：又称前后径，为鼻根至枕骨隆突的距离，平均值约为11.3cm，以此径衔接；③枕下前囱径：又称小斜径，为前囱中央至枕骨隆突下方的距离，平均值约为9.5cm，胎头以此径通过产道；④枕颏径：又称大斜径，为颏骨下方中央至后囱顶部的距离，平均值约为13.3cm（图49）。

图48 颅骨重叠

图49 儿头构造及各径线图

（二）胎位头位时，胎头先通过产道，需查清矢状缝及前后囱，以使确定胎位。两顶骨之间的的颅缝为矢状缝，是确定胎位的重要标志。顶骨与额骨之间的颅缝为冠状缝。两额骨之间颅缝为额缝。枕骨与顶骨之间的颅缝为人字缝。位于胎头前方由矢状缝在冠状缝及额缝汇合而成呈菱形的囱门为大囱门或称前囱门；位于胎头后方由矢状缝与人字缝汇合而成呈三角形的囱门为小囱门或称后囱门。臀位时，胎臀先娩出，因比胎头周径小，阴道不能充分扩张，胎头娩出时因无变形机会而致娩出困难。横位时，胎体纵轴与骨盆轴垂直，足月活胎不能通过产道，对母儿威胁极大。

第三节　分娩机转

分娩机转是指胎儿通过产道娩出时，为了适应产道各个部分的大小及形状以及骨盆轴的走向，必须进行一系列的转动动作，也就是胎儿、产道、产力矛盾交替转化统一的过程。临床上枕先露占95%，又以枕左前位最多见，故以左前位的分娩机转为例，加以详细说明（图50）。

图50 枕左前位分娩机转示意图

一、衔接胎头双顶经进入骨盆入口平面，胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平，称为衔接（图51）。胎头进入骨盆入口时呈半俯屈状态，以枕额径衔接，由于枕额大于骨盆入口前后径，胎头矢状缝坐落在骨盆入口右斜径上，胎儿枕骨在骨盆前方。经产妇多在分娩开始后胎头衔接，小部分初产妇可在预产期前1～2周内胎头衔接。若初产妇分娩已开始而胎头仍未衔接，应警惕有无头盆不称。

二、下降胎头沿骨盆轴前进的动作，称下降。下降贯穿在整个分娩过程中，

与其他动作相伴随。下降动作是间歇的，促使胎头下降的因素有：宫缩时通过羊水传导的压力，由胎体传至胎头；宫缩时子宫底直接压迫胎臀；腹肌收缩；胎体伸直伸长。初产妇胎头下降速度较经产妇慢，系因子宫颈扩张缓慢及软组织阻力大的缘故。临床上观察胎头下降的程度，可作为判断产程进展的重要标志之一。胎头在下降过程中，受骨盆底的阻力发生俯屈、内旋转、仰伸、复位及外旋转等动作。

三、俯屈当胎头以枕额径进入骨盆腔后，继续下降至骨盆底，即骨盆轴弯曲处时，处于半俯屈状态的胎头枕部遇到肛提肌的阻力，借杠杆作用进一步俯屈，变胎头衔接时的枕额经（11.3cm）为枕下前囱径(9.5cm)(图52),以适应产道的最小径线，有利于胎头进一步下降。

图51 胎头衔接

图52 胎头俯曲

四、内旋转胎头为适应骨盆纵轴而旋转，使其矢状缝与中骨盆及骨盆出口前后径相一致，称内旋转。胎头于第一产程末完成内旋转动作。内旋转使胎头适应中骨盆及骨盆出口前后径大于横径的特点，有利于胎头进一步下降。枕先露时，胎头枕部位置最低，枕左前位时遇到骨盆肛提肌阻力，肛提肌收缩将胎儿枕部推向阻力小、部位宽的前方，胎枕自骨盆左前方向右旋转45°至正枕前位，小囱门转至耻骨弓下方（图53）。

图 53 胎头内旋转

五、仰伸胎头完成内旋转后，到达阴道外口时，子宫收缩力、腹肌及膈肌收缩力继续迫使胎头下降，而骨盆肛提肌收缩力又将胎头向前推进，两者共同作用（合力）使胎头沿骨盆轴下降向下前方向转向上，胎头的枕骨下部达到耻骨联合下缘时，以耻骨弓为支点，使胎头逐渐仰伸，胎头顶、额、鼻、口、颏相继娩出（图54）。当胎头仰伸时，胎儿双肩径进入骨盆入口左斜径或横径上。

图54 胎头仰体

六、复位及外旋转胎头娩出时，胎儿双肩径沿骨盆左斜经下降。胎头娩出后，为使胎头与胎肩成正常关系，枕部向左旋转45°时，称为复位。胎肩在盆腔内继续下降，前（右）肩向前向中线转动45°时，胎儿双肩径转成与骨盆出口前后径相一致的方向，枕部需在外继续向左转45°，以保持胎头与胎肩垂直关系，称外旋转（图55－56）。

图55　胎头外旋转

图56 胎头娩出过程

七、胎儿娩出胎头完成外旋转后，前肩（右）在耻骨弓下娩出。继之，后肩（左）从会阴道缘娩出（图57）。两肩娩出后，胎体及下肢随之顺利娩出。

图57 胎尖娩出

病理产科

第六章 异常妊娠

第一节　妊娠剧吐

妊娠早期多数孕妇出现择食、食欲不振、轻度恶心呕吐、头晕、倦怠等症状，称为早孕反应。一般从闭经6周开始，约12周前后自然消失，不需特殊处理。偶有少数孕妇反应严重，故对恶心呕吐频繁剧烈，不能进食，影响工作生活，甚至威胁生命者，称妊娠剧吐。

一、病因尚未完全清楚。1.与hCG有关：症状出现与消失同孕妇hCG浓度变化相关。如葡萄胎患者hCG水平明显增高，症状较重，流产后症状减轻、消失。2.与神经类型有关：神经系统功能不稳定，精神紧张型孕妇多见。

二、临床表现多见于第一胎，初期为早孕反应，逐渐加重，妊娠8周左右频繁呕吐，不能进食。呕吐物为食物、胃液、胆汁，甚至带血。由于严重呕吐长期饥饿，引起脱水、电解质平衡紊乱、代谢性酸中毒、尿中出现酮体。严重者肝肾功能损害，出现黄疸，GPT升高，体温升高，意识模糊，昏迷，甚至死亡。

三、诊断根据病史、临床表现及妇科检查，hCG测定，可明确早孕诊断。症状严重，化验尿中有酮体，则可诊断为妊娠剧吐。注意与妊娠合并消化系统疾病鉴别。

四、治疗尿中酮体阴性者，可在门诊治疗观察，阴性者应收住院治疗。镇静、止吐、纠正电解质紊乱，必要时终止妊娠。

（一）精神安慰，解除思想顾虑；卧床休息，保证充足睡眠；调整饮食，给予患者喜欢、富于营养、易于消化的食物，重者禁食。

（二）鲁米那0.03，口服3/日或10%溴化钠10ml，口服3/日。

（三）补充各种维生素，特别是维生素B₁，B₆及C。

（四）每日输葡萄糖生理盐水2500～3000ml，有酸中毒者加碳酸氢钠。

（五）终止妊娠：经积极治疗病情继续加重，或重要脏器功能受损，危及孕妇健康者，则应人工流产终止妊娠。

第二节　流产

妊娠不够28周，胎儿体重不到1000g，尚未具有独立生活能力，因某种原因使其妊娠中断者，称为流产。发生在妊娠12周以前称为早期流产，发生在12周以后称为晚期流产。流产的发生率约为10～18%。流产不仅影响妇女健康，甚至可因急性出血或严重感染而威胁妇女生命。

一、病因

（一）胚胎（或胎儿）因素

1．胚胎发育异常　为早期流产最常见原因，染色体异常所致的流产约占50～60%。

2．胎盘异常　由于滋养层发育不全，胎盘绒毛变性，或胎盘附着位置过低等，可使胎儿胎盘循环障碍，导致流产。

（二）母体因素

1．急性传染病，可因病原体或毒素经胎盘侵入，造成胎儿死亡，或因高热，中毒引起宫缩导致流产；2.严重贫血或心衰，致胎儿缺氧死亡；3.内分泌失调，如黄体功能不全，致蜕膜发育不良，影响孕卵发育；4.子宫发育不良、子宫肌瘤或畸形，也可妨碍胚胎发育；5.有时可因子宫颈内口松弛，不能承受增大的胎儿胎囊压力，致晚期流产；6.强烈的精神刺激、外伤或性交也可引起流产，但常诱发因素，主要多系胚胎本身缺陷所致。

（三）外界因素　可导致流产的有毒物质有镉、铅、有机汞、DDT及其他放射性物质等。这些有毒物质可能是直接作用于胎儿体细胞，也可能通过胎盘影响胎儿，造成流产。

（四）免疫因素　母体妊娠后由于母儿双方免疫不适应而导致母体排斥胎儿以致发生流产。现已发现的有关免疫因素有配偶的组织相容性抗原、胎儿抗原、血型抗原、母体细胞免疫调节失衡、孕期中母体封闭抗体、母体抗父方淋巴细胞的细胞毒抗体缺乏等。

（五）母儿血型不合　母儿血型不合者常引起晚期流产，例如ABO血型及Rh血型不合者。

二、病理

流产时的病理变化多数是胚胎及胎儿先死亡，然后底蜕膜出血，或胎盘后出血，形成胎盘后血肿。犹如异物刺激子宫，使之收缩排出胚胎及胎儿。有时底蜕膜海绵层出血坏死或有血栓形成也会促使胎儿死亡。子宫收缩使宫颈扩张，出现阴道流血及妊娠产物部分排出。早期妊娠时，胎盘绒毛发育不成熟，未紧密种植在子宫蜕膜，故流产时妊娠物易从子宫壁剥离完整排出，在妊娠8～12周时，胎盘绒毛已发育良好，密切连接于蜕膜，故流产时妊娠物不易从子宫壁剥离，排出常不完全。妊娠12周以后，胎盘已完全形成，流产时往往先有腹痛，然后排出胎儿、胎盘，有时由于底蜕膜反复出血，凝固的血块包绕胎块，形成血样胎块，时间久后，血红蛋白被吸收即形成血肉样胎块，有时胎儿被挤压，形成纸样胎儿，胎儿钙化后即称为石胎。

三、临床分类及其特征

根据患者就诊时的情况，流产可分为下列几种，实际是一般流产的发展过程（图86）。

（一）先兆流产　早期先兆流产主要表现为停经一段时间后有早孕反应，以后有阴道流血，量少，色红，持续时间数日或数周，无痛或有轻微下腹疼痛，伴腰痛及下坠感。妇科检查子宫颈口闭，子宫大小与停经月份符合，经过治疗及休息后，如胎儿存活，一般仍可继续妊娠。

（二）难免流产　指流产已不可避免，一般多由先兆流产发展而来，此时阴道流血增多，腹痛加重，羊膜已破或未破。妇科检查子宫颈口已扩张，有时在颈口内可见羊膜囊堵塞，子宫与停经月份相符或略小。

（三）不全流产　指部分胚胎已排出体外，尚有部分残留在子宫腔内。一般都是从难免流产发展而来。此时由于子宫腔内有胚物残留，子宫不能很好收缩，而流血不止，甚至因出血过多致休克。妇科检查，子宫颈口扩张，见多量血液自颈口内流出，有时见胎盘组织堵塞在子宫颈口或部分组织已排出在阴道内，部分仍留在宫腔内，一般子宫小于停经月份，但有时宫腔内充满血块时，子宫仍可增大如停经月份。

（四）完全流产　指胚胎已全部排出。由于胚胎已排出，故子宫收缩良好，阴道流血逐渐停止或仅见极少量，腹痛消失。妇科检查子宫颈口关闭，子宫略大或正常大小，阴道内仅见少量血液或流血已停止。

流产的过程发展如下：

图86 流产各阶段示意图

（五）过期流产　指胚胎在子宫内死亡已超过两个月，但仍未自然排出者。如时间不足2月者，称胚胎发育终止或胚胎死亡。患者主诉有停经及早孕反应，前段时间可曾有先兆流产的症状，以后子宫却不再增大或反而缩小。如已至妊娠中期，孕妇未感腹部增大，无胎动，妇科检查子宫颈口闭，子宫较妊娠月份小2个月以上，质地不软。未闻及胎心。

（六）习惯性流产　指自然流产连续产生二次或二次以上者。其临床特征与一般流产相同。早期的原因有黄体功能不全、精神因素、垂体功能不足、染色体异常、精子缺陷等。晚期最常见的原因是宫颈内口松弛、子宫畸形、子宫肌瘤、母儿血型不合等。

四、诊断

（一）病史　必须询问患者有无停经史和反复流产的病史，有无早孕反应，阴道流血，如有阴道流血，应追问流血量及其持续时间，有无腹痛，腹痛的部位、性质、程度，阴道有无水样排液，阴道排液的色、量、味，有无组织排出等。

（二）体格检查　观察患者全身情况，有无贫血，测量血压、脉搏、体温等。妇科检查应在消毒情况下进行。检查时操作要轻柔，以免加重症状；注意子宫颈口是否扩张，有无组织堵塞，羊膜囊是否膨出；子宫位置、大小是否停经月份相符合，有无压痛等；双侧附件有无包块。

（三）辅助检查

1．可测定hCG、hRL、孕酮、雌二醇，如明显低于正常水平，提示滋养细胞及胎盘功能不足，可能流产。临床上常用hCG测定，判断胚胎胎儿预后。

2．B超检查 流产时，可用B超观察有无胚囊及胎心胎动，确定胚胎是否存活，鉴别流产类型及某些流产原因，以选择恰当的治疗方法。

五、鉴别诊断

流产必须与功能性子宫出血、输卵管妊娠、葡萄胎、子宫肌瘤等进行鉴别。此外还应鉴别各种类型的流产，以便明确诊断，根据不同类型选择不同的治疗。

各种类型流产的鉴别诊断

流产类型	病 史			妇科检查		妊娠试验
	出血量	下腹痛	组织排出	子宫颈口	子宫大小
先兆流产 难免流产 不全流产 完全流产	少 中→多 少→多 少→无	无或轻 加剧 减轻 无	无 无 有 全排出	闭 扩张 扩张或有物堵塞或闭 闭	与妊娠周数相符 相符或略小 小于妊娠周数 正常或略大	+ +或- +或- +或-

六、处理

流产是妇产科常见病，首先应重视孕期保健与卫生，预防流产的发生。一旦出现流产的症状，则应根据流产的不同类型，给予积极而恰当的处理。

（一）先兆流产　应卧床休息，禁止性生活，阴道检查操作要轻柔，根据情况酌情使用对胎儿危害小的镇静药物。黄体酮只适用于黄体不全或尿孕酮水平低的患者，用20mg肌注1/日。并可给叶酸5mg口服3/日，维生素E每日口服30～50mg，以促进胚胎发育。甲状腺机能低下的患者每日口服甲状腺素0.03～0.06g。除了休息和服药外，更重要的是给孕妇精神安慰，安定情绪，解除思想顾虑，生活有规律，加强营养等。

（二）难免流产及不全流产

以上两种类型，诊断明确后立即刮宫，尽快清除宫腔内容物，可同时肌注或静滴催产素，以促进宫缩，减少出血。如出血多，甚或伴有休克症状者，应输液输血，纠正休克。术后抗生素预防感染，注意治疗贫血。刮出物应送病理检查。

（三）完全流产　　一般不需特殊处理

（四）过期流产　诊断确定后尽早排空子宫。胎儿死亡过久，释放促凝物质进入血循环，容易并发DIC，术前应检查凝血功能，如有异常则纠正后再清宫。术前给乙烯雌酚，以提高子宫肌对催产素的敏感性，并备血，术中注射催产素以减少出血。

（五）习惯性流产　应作全面检查，查明原因，针对病因进行治疗。

（六）流产合并感染　可发生败血症，血栓性静脉炎、中毒性休克，DIC等严重后果，应予重视。治疗原则是先用抗生素控制感染后清宫，出血量多，或抗生素未能控制感染时，可在抗感染同时清宫，子宫严重感染者，必要时切除子宫。

第三节　异位妊娠（宫外孕）

凡孕卵在子宫腔以外的任何部位着床者，统称为异位妊娠，习称为宫外孕。根据着床部位不同，有输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠及子宫残角妊娠等。异位妊娠中，以输卵管妊娠最多见。约占90%以上。故本节以输卵管妊娠为代表进行讲述。

输卵管妊娠是妇产科常见急腹症之一，当输卵管妊娠流产或破裂急性发作时，可引起腹腔内严重出血，如不及时诊断、积极抢救，可危及生命。

输卵管妊娠的发病部位以壶腹部最多，约占55～60%；其次为峡部，占20～25%；再次为伞端，占17%；间质部妊娠最少，仅占2～4%（图87）。

图87 不同部位的宫外孕示意图

A 壶腹部 B 间质部　C 峡部　D 伞部　E 卵巢　F 阔韧带　G 宫颈

一、病因

（一）慢性输卵管炎

慢性输卵管炎可使输卵管粘膜皱襞粘连，导致管腔狭窄，粘膜破坏，上皮纤毛缺失，输卵管周围粘连，管形扭曲，以上情况影响孕卵在输卵管的正常运行和通过，是造成输卵管妊娠的主要原因。

（二）输卵管发育或功能异常　输卵管发育异常如输卵管过长、肌层发育不良、粘膜纤毛缺如、双管输卵管、额外伞部等，均可成为输卵管妊娠的原因。

输卵管的生理功能复杂，输卵管壁的蠕动、纤毛活动以及上皮细胞的分泌均受雌、孕激素的调节，如两种激素之间平衡失调，将会影响孕卵的运送而发生输卵管妊娠。

（三）输卵管手术后　输卵管绝育术不论采用结扎、电凝或环套法，如形成输卵管瘘管或再通，均有导致输卵管妊娠的可能。输卵管绝育后复通术或输卵管成形术，亦可因疤痕使管腔狭窄、通畅不良而致病。

（四）盆腔子宫内膜异位症　子宫内膜异位症引起的输卵管妊娠主要由于机械因素所致。此外，异位于盆腔的子宫内膜，对孕卵可能有趋化作用，促使其在宫腔外着床。

二、病理

（一）输卵管妊娠的结局　输卵管妊娠时，孕卵的种植与宫内妊娠时有所不同。由于输卵管粘膜不能形成完整的蜕膜层，以致抵御绒毛的侵蚀能力减弱，孕卵遂直接侵蚀输卵管肌层，绒毛侵及肌壁微血管，引起局部出血，进而由蜕膜细胞、肌纤维及结缔组织形成包膜。输卵管的管壁薄弱、管腔狭小，不能适应胎儿的生长发育，当输卵管膨大到一定程度，可能发生下列后果：

1．输卵管妊娠流产　孕卵如种植于输卵管粘膜皱襞内（图88），发育中的胚囊易向管腔膨出，终至突破包膜而出血，胚囊也可与管壁分离而出血，结果如整个胚囊剥离，落入管腔，并经输卵管逆蠕动排至腹腔，即形成输卵管完全流产，腹腔内出血一般不多。如胚囊剥离不完整，尚有部分绒毛附着于管壁，则为输卵管不全流产。此时滋养细胞继续侵蚀输卵管壁，使之反复出血，形成输卵管血肿或输卵管周围血肿。由于输卵管肌壁薄、收缩力差，开放的血管不易止血，血液积聚在子宫直肠陷凹，形成盆腔血肿，甚或流向腹腔。

图88 输卵管妊娠流产

2．输卵管妊娠破裂　孕卵如种植于输卵管粘膜皱襞间，胚囊生长时易向管壁方向侵蚀肌层及浆膜，最后穿通浆膜，造成输卵管妊娠破裂（图89）。输卵管肌层比粘膜处血管丰富而粗大，因此输卵管妊娠破裂所致的出血远较输卵管妊娠流产时为剧。如在短时间内大量出血，患者迅即陷入休克；如为反复出血，则腹腔中积血形成血肿，周围由大网膜、肠管包绕，日久后血肿可逐渐机化吸收，亦可继发感染化脓。

壶腹部妊娠，以上两种结局均可发生，但以输卵管妊娠流产为多。壶腹部管腔较大，一般在妊娠8～12周发病。

峡部妊娠时，因管腔狭小往往发生输卵管破裂，且发病时间甚早，在妊娠6周左右。

间质部妊娠虽少见，但后果严重，其结局几乎全为输卵管妊娠破裂。输卵管间质部为通入子宫角的肌壁内部分，管腔周围肌层较厚，故破裂时间最晚，约在妊娠4个月时发病。间质部为子宫血管和卵巢血管汇集区，血运丰富，该部位破裂时症状极为严重，往往在极短时间内发生致命性腹腔内出血（图90）。

图89 输卵管妊娠破裂

图90 输卵管间质部妊娠

3．继发性腹腔妊娠　输卵管妊娠流产或破裂发生后，随血液排至腹腔中的胚胎，绝大多数迅速死亡而被吸收。偶尔胚胎存活，绒毛组织仍附着于原位或排至腹腔后重新种植而获得营养，胚胎在腹腔中继续生长，可发展为继发性腹腔妊娠。如破裂口在阔韧带内，可形成阔韧带妊娠。

（二）子宫的变化　输卵管妊娠具有与宫内妊娠时相同的内分泌变化，滋养细胞产生的hCG维持黄体生长，使甾体激素分泌增加，子宫增大软变，子宫内膜出现蜕膜反应。若胚胎死亡，蜕膜退行性变，可排出三角形蜕膜管型，如将排出的蜕膜置于清水中，肉眼见不到漂浮的绒毛，镜检也无滋养细胞。内膜表现出增生期变化，有时可见Arias-stella（A-S）反应。

三、临床表现

输卵管妊娠的临床表现与孕卵在输卵管的着床部位、有无流产或破裂、腹腔内血量多少及发病时间有关。

输卵管妊娠流产或破裂前，症状和体征均不明显，除短期停经及妊娠表现外，有时出现一侧下腹胀痛。检查时输卵管正常或有肿大。

输卵管妊娠流产或破裂后，根据病情急缓一般分为急性和陈旧性两种类型。

（一）急性宫外孕

1．症状

⑴停经　除间质部妊娠停经时间较长外，大都停经6～8周，一般在停经后发生腹痛、阴道出血等症状。但20%左右患者主诉并无停经史。

⑵腹痛　为患者就诊时最主要症状。腹痛系由输卵管膨大、破裂及血液刺激腹膜等多种因素引起。破裂时患者突感一侧下腹撕裂样疼痛，常伴恶心呕吐。若血液局限于病变区，表现为下腹局部疼痛；血液积聚在子宫直肠陷凹时，肛门有坠胀感；出血量过多，血液由盆腔流至腹腔，疼痛即由下腹向全腹扩散；血液刺激膈肌时，可引起肩胛放射性疼痛。

⑶阴道出血　胚胎死亡后，常有不规则阴道出血，色深褐，量少，一般不超过月经量，但淋漓不净。

⑷晕厥与休克　由于腹腔内急性出血，可引起血容量减少及剧烈腹痛，轻者常有晕厥，重者出现休克，其严重程度与腹腔内出血速度和出血量成正比，即出血越多越急，症状出现越迅速越严重，但与阴道出血量不成正比。

2．体征

⑴一般情况　腹腔内出血较多时，呈急性贫血外貌。大量出血时则有面色苍白、四肢湿冷、脉搏快而细弱及血压下降等休克症状。体温一般正常，休克时略低，腹腔内血液吸收时可稍升高，但不超过38℃。

⑵腹部检查　下腹部有明显压痛及反跳痛，尤以患侧为剧，但腹肌紧张较腹膜炎时之板状腹为轻，出血较多时叩诊有移动性浊音，历时较长后形成血凝块，下腹可触及软性肺块，反复出血使肿块增大变硬。

⑶盆腔检查　阴道后穹窿饱满，触痛。宫颈有明显举痛，将宫颈轻轻上抬或向左右摇动时，即可引起剧烈疼痛，子宫稍大而软，内出血多时，子宫有漂浮感。子宫一侧或后方可触及肿块，质似湿面粉团，连界不清楚，触痛明显，间质部妊娠与其他部位输卵管妊娠表现不同，子宫大小与停经月份基本符合，但子宫轮廓不相对称，患侧宫角部突出，破裂所致的征象极象妊娠子宫破裂。

（二）陈旧性宫外孕　指输卵管妊娠流产或破裂后病程长，经反复内出血病情渐趋稳定。此时胚胎死亡，绒毛退化，内出血停止，腹痛有所减轻，但所形成的血肿逐渐机化变硬，且与周围组织及器官粘连。陈旧性宫外孕患者可询及停经后反复内出血发作史，其临床特点为阴道不规则出血、阵发性腹痛、附件肿块及低热。低热为腹腔内血液吸收过程引起，如合并继发感染，则表现为高热。联

四、诊断

急性宫外孕症状、休征典型，多数病人能及时作出诊断，诊断有困难时，应进行必要的辅助检查。

（一）后穹窿穿刺　由于腹腔内血液最易积聚在子宫直肠陷凹，即使血量不多，也能经后穹窿穿刺吸出。用18号长针自阴道后穹窿刺入子宫直肠陷凹，抽出暗红色不凝血为阳性结果，说明有腹腔内积血存在（图91）。

图91 阴道后穹窿穿刺

（二）妊娠试验　胚胎存活或滋养细胞具有活力时，合体细胞分泌hCG，妊娠试验可呈阳性。由于异位妊娠患者体内的hCG水平较正常妊娠时为低，故一般的hCG测定方法，阳性率较低，须采用更为敏感的β－hCg 放射免疫法或单克隆抗体酶标法进行检测。

（三）超声诊断　早期输卵管妊娠时，B超显象可见子宫增大，但宫腔空虚，宫旁有一低回声区。此种图象并非输卵管妊娠的声象特征，需排除早期宫内妊娠伴有妊娠黄体的可能。用超声检测妊娠囊和胎心搏动对诊断异位妊娠十分重要，如妊娠位于宫外，即可诊断为宫外妊娠；妊娠囊位于宫内，则多可排除宫外妊娠。B超早期诊断间质部妊娠有重要临床意义，可显示一侧子宫角突出，局部肌层增厚，内有明显的妊娠囊。

（四）腹腔镜检查　有条件及必要时可采用腹腔镜检查。

（五）子宫内膜病理检查　诊断性刮宫仅适用于阴道出血较多的患者，目的是排除宫内妊娠。宫腔排出物应常规送病理检查，切片中如见到绒毛，可诊断为宫内妊娠，如仅见蜕膜而无绒毛，虽应考虑为异位妊娠，但不能确诊。

五、鉴别诊断

输卵管妊娠应与宫内妊娠流产、急性阑尾炎、黄体破裂及卵巢囊肿蒂扭转等鉴别，见附表。

六、治疗

（一）手术治疗　输卵管妊娠的治疗原则以手术治疗为主。一般在确诊后即应进行手术。手术方式一般采用全输卵管切除术。有绝育要求者可同时结扎对侧输卵管。对有生育要求的年轻妇女，如对侧输卵管已切除或有明显病变，可行保守性手术，以保留输卵管及其功能。根据患者全身情况、孕卵着床部位及输卵管病变程度选择术式，如伞端妊娠时行孕卵压出术，壶腹部妊娠行切开术取出孕卵，峡部妊娠可行病灶切除及断端吻合术，采用显微外科技术可提高妊娠率。输卵管间质部妊娠的处理，可根据病变情况行患侧子宫角切除或全子宫切除术。近年来国内外开展腹腔镜诊断和治疗输卵管妊娠。

异位妊娠的鉴别诊断

	输卵管妊娠	流产	急性输卵管炎	急性阑尾炎	黄体破裂	卵巢囊肿蒂扭转
停经	多有	有	无	无	多无	无
腹痛	突然撕裂样剧痛,自下腹一侧开始向全腹扩散	下腹中央阵发性坠痛	两下腹持续性疼痛	持续性疼痛,从上腹部开始经脐周转至右下腹	下腹一侧突发性疼痛	下腹一侧突发性疼痛
阴道出血	量少，暗红色，可有蜕膜组织或管型排出	先量少，后无增多，鲜红色，有小血块或绒毛排出	无	无	无或有如月经量出血	无
休克	多有	无	无	无	无或有轻度休克	无
体温	正常，有时稍高	正常	升高	升高	正常	稍高
盆腔检查	举宫颈时一侧下腹疼痛，宫旁或子宫直肠陷凹有肿块	宫口稍开,子宫增大变软	举宫颈时两侧下腹疼痛,仅在输卵管积液时触及肿块	无肿块,直肠指检右侧高位压痛	无肿块一侧附件压痛	宫颈举痛，卵巢肿块边缘清晰，蒂部触痛明显
白细胞计数	正常或稍高	正常	增高	增高	正常或稍高	稍高
白红蛋白	下降	正常	正常	正常	下降	正常
后穹窿穿刺	可抽出不凝血液	阴性	可抽出渗出液或脓液	阴性	可抽出血液	阴性
妊娠试验	多为阳性	多为阳性	阴性	阴性	阴性	阴性
超声显象	一侧附件低回声区，其内或有妊娠囊	宫内可见妊娠囊	两侧附件低回声区	子宫附件区无异常图象	一侧附件低回声区	一侧附件低回声区，边缘清晰，有条索状蒂

自体输血是抢救急性宫外孕的有效措施之一，尤其在缺乏血源的情况下更为重要。回收腹腔内血液必须符合以下条件：妊娠< 12周，胎膜未破，出血时间 <24小时，血液未受污染，镜下红细胞破裂率< 30%。

（二）药物治疗　中医治疗仍是我国目前治疗输卵管妊娠手段之一。优点是免除了手术创伤，保留患侧输卵管，还可治疗并存的炎症及粘连，从而恢复输卵管功能，中医根据八纲辨证论治，本病属于瘀阻下腹，不通则痛的实征，故以活血祛瘀、消止血为治则。主方为丹参、赤芍、桃仁，再随症加减。急性出血型加用独参汤或参附汤；血肿包块型则加用三棱、莪术。中西医结合治疗时应严格掌握手术指征，凡间质部妊娠、严重腹腔内出血、保守治疗效果不佳或胚胎继续生长者均应及早手术。

目前有用氨甲喋呤、5－氟脲嘧啶治疗早期宫外孕。

第四节　妊娠高血压综合征

妊娠高血压综合征（简称妊高征），是孕产妇特有的一种全身性疾病，我国的发病率为10.32%，多发生在妊娠20周以后至产后2周，临床上主要表现为水肿、高血压、蛋白尿三大症候群，重度患者伴有头痛、眼花、甚至抽搐、昏迷。本病严重威胁母婴健康，是引起孕产妇和围产儿死亡的主要原因。研究妊高征的病因、病理和预防方法，是产科的重要课题。

一、病因

尚未明确。

（一）下列因素易发生妊高征：

1．年轻初孕妇及高龄初产妇；

2．家族中有高血压或肾炎、糖尿病病史者；

3．体形矮胖；

4．多胎妊娠、羊水过多、葡萄胎患者；

5．经济条件差，营养不良，重度贫血者；

6．对妊娠恐惧，精神过分紧张或受刺激者；

7．寒冷季节、气压升高时发病增多。

（二）主要病因学说

1.子宫胎盘缺血学说:1918年Young首先提出子宫一胎盘缺血学说，认为临床上本病易发生于腹壁较紧的初产妇。多胎妊娠、羊水过多等，由于子宫张力增高，影响子宫胎盘间血液供应，或者全身血液循环不通适应妊娠子宫一胎盘的需要，如严重贫血、慢性高血压、肾炎等，导致子宫一胎盘缺血缺氧而发病。此学说解释了临床现象，但没有阐明疾病的本质。

2．免疫学说：认为胎儿胎盘是具有半抗原性移植体，妊高征实质上是胎儿胎盘对母体诱导出的较强的免疫应答反应。精子内有组织相容性抗原（HLA）存在，如胎儿胎盘遗传得到HLA者，HLA处于免疫惰性状态，故能支持母亲免疫系统接受胎儿胎盘异体移植物，反之，则可引起母体抗原抗体反应。临床上妊高征患者HLA抗体的检出率明显高于正常孕妇，妊高征患者蜕膜及胎盘血管动脉粥样硬化病变与移植器官时的血管病变相似；妊高征患者体液免疫与细胞免疫功能异常等，都支持免疫学说。

3．弥漫性血管内凝血（DIC）学说：妊娠期多数凝血因子增加，凝血功能增加，纤溶活性抑制，血液处于高凝状态。妊高征患者上述变化更显著，抗凝血酶（ATⅢ）减少，血容量减少，血液浓缩，加之血管痉挛，内皮损伤，胶原暴露，易出现血栓。缺血缺氧之胎盘变性坏死，释放促凝物质进入母体血循环，激发血管内凝血。妊高征患者血中纤维蛋白降解产物（FDP）增高，血小板减少，凝血功能检查异常，甚至有出血倾向，肾小球纤维蛋白沉积，胎盘梗死等均支持DIC学说。但妊高征与DIC的因果关系尚未肯定。

4．其他：近几年来，还有前列腺素合成失调，即具有血管收缩作用的血栓素（TXA₂）增高，而具有扩张血管作用的前列环素（PGI₂）相对不足而导致血管痉挛、血压升高。母体对血管紧张素Ⅱ的反应过度增强等新学说。有待深入研究。

二、病理生理

妊高征基本的病理生理变化是全身小动脉痉挛和水钠潴留。

（一）全身小动脉痉挛　可能由于升压系统和降压系统平衡失调，血管壁对某些升压物质（如血管紧张素Ⅱ）的反应性增强，从而使全身小动脉，特别是直径200um以下的小动脉发生痉挛，导致各器官供血不足，外周阻力增高，产生高血压等一系列症状体征。

子宫血管痉挛，胎盘供血不足，绒毛退行性变、出血、坏死、梗塞等，导致胎盘提高老化，功能不全。病变进行缓慢时，可致胎儿宫内生长发育迟缓（IUGR），病变急剧时，可致胎死宫内，严重时胎盘后小血管破裂，导致胎盘早剥。

脑部血管痉挛，脑组织缺氧、水肿、严重时出血，出现头昏、头痛、恶心、呕吐，重者抽搐、昏迷，脑疝形成而致死亡。

心脏血管痉挛，心肌缺血、间质水肿、点状出血及坏死，加之血液粘稠度增加，外周阻力增加，心脏负担加重，可导致左心衰竭，继而发生肺水肿。

肾脏血管痉挛，肾血流量减少，组织缺氧，血管壁通透性增加，血浆从肾小球漏出，出现蛋白尿及管型。肾小球毛细血管痉挛，肾小球内皮细胞肿胀，发生血管内凝血，纤维蛋白沉着，肾小球滤过率减少，出现尿少，严重者出现肾功衰竭。

肝脏由于缺血，肝细胞线粒体内所含的谷丙转氨酶释放，可致血清谷丙转氨酶升高，出现黄疸表明病情严重。肝脏主要病变为门静脉周围有局限性出血，继而纤维素性血栓形成，严重者肝实质缺血坏死、肝包膜下出血。

眼底小动脉痉挛、缺血、水肿，严重时渗出、出血，甚至视网膜剥离，出现眼花、视物模糊，甚至失明。

（二）水钠潴留　可能由于肾小球滤过率减少，肾小管对钠的重吸收增加，钠离子潴留细胞外而引起水肿。肾上腺皮质激素、抗利尿激素分泌增加，也可能是水潴留的另一个原因。由于水钠潴留，组织水肿，体重异常增加。

三、临床分类

国际上分类方法很多，至今尚无一分类方法。我国于1983年第二届妊高征科研协作会议上制定了现行的统一分类方法。

妊娠高血压综合征分类

分 类	定 义
轻度妊娠高血压综合征 （轻度先兆子痫）	血压为130/90～140/100mmHg(17.3/12.0～18.7/13.3KPa),或较基础血压升高30/15mmHg(4.0/2.0KPa)，亦可伴轻度蛋白尿及水肿
中度妊娠高血压综合征 （中度先兆子痫）	血压>140/100、<160/110mmHg(>17.3/12.0、<21.3/14.7KPa)，蛋白尿在“+”或伴有水肿及轻度自觉症状如头昏等
重度妊娠高血压综合征 (重度先兆子痫及子痫)	1.重度先兆子痫为血压≥160/110mmHg(21.3/14.7KPa)，或蛋白尿“+”→“++++”，伴水肿及头痛等自觉症状者 2. 子痫：在妊高征基础上出现抽搐
未分类： 1．妊娠水肿 2．妊娠蛋白尿 3．慢性高血压合并妊娠	水肿延及大腿部及以上者 孕前无蛋白尿，妊娠期蛋白尿在“+”及以上而产后恢复正常者 包括各种原因所致的高血压

注：血压如不符合以上标准时，则以其收缩压或舒张压之高者为标准，例如血压为150/110或170/100均按重度妊高征计之

四、临床表现

（一）轻度妊高征　主要表现为血压轻度升高，可能伴有轻度水肿和微量蛋白尿。此阶段可持续数日至数周，可逐渐发展或迅速恶化。

1.水肿：是妊高征最早出现之症状。开始时仅表现为体重增加（隐性水肿），以后逐渐发展为临床可见之水肿。水肿多从踝部开始，逐渐向上发展，按其程度分为四级，以“+”表示。

（十）小腿以下凹陷性水肿，经休息后不消退；

（++）水肿延及至大腿；

（+++）水肿延及至外阴或腹部；

（++++）全身水肿，甚或有胸腹水。

2．高血压：妊娠20周前血压不高，妊娠20周后血压升高达17.3/12KPa(130/90mmHg)以上，或较基础血压升高4/2KPa（30/15mmHg）。

3．蛋白尿：出现于血压升高之后，无或微量。

（二）中度妊高征　血压进一步升高，但不超过21.3/14.7KPa(160/110mmHg),尿蛋白增加，伴有水肿，可有头晕等轻度自觉症状。

（三）重度妊高征　包括先兆子痫及子痫。血压超过21.3/14.7KPa(160/110mmHg),尿蛋白十～++以上，水肿程度不等，出现头痛、眼花等自觉症状，严重者抽搐、昏迷。

1．先兆子痫　除以上三种主要症状外，出现头晕、头痛、视觉障碍、上腹不适、胸闷及恶心呕吐等，表示颅内病变进一步发展。此时血压多在21.3/147KPa(160/110 mmHg)以上，水肿更重、尿少、尿蛋白增多，随时可能发生抽搐，应积极治疗，防止发生子痫。

2．子痫　在上述各严重症状的基础上，抽搐发作，或伴有昏迷。少数患者病情进展迅速，子痫前期症状可并不显著，而骤然发生抽搐，发生时间多在晚孕期及临产前，少数在产时，更少的还可在产后24小时内发生。

子痫发作：先是眼球固定，瞳孔散大，口角及面部肌肉震动，数秒钟后发展为全身肌肉强直，头扭向一侧，颈项强直，两手紧握，两臂屈曲，两腿内旋，全身肌肉强烈抽搐。抽搐时牙关紧闭，呼吸暂停，面色青紫。抽搐约持续1分钟左右后，抽搐暂停，患者深吸气并发出鼾声，恢复呼吸，全身肌肉松弛，患者处于昏迷状态。轻者抽搐后逐渐苏醒，抽搐间隔期长，发作减少；重者抽搐频繁发作，持续时间长，可陷入深昏迷状态。抽搐次数越多，昏迷时间越长，预后越差。子痫发作时易发生坠伤、唇舌咬伤，因吸入呕吐物窒息或吸入性肺炎等。

抽搐发生在分娩以前者称为产前子痫，发生在分娩过程中者称产时子痫，发生于分娩以后的称为产后子痫。

五、诊断

本病临床表现典型，诊断并不困难。为判断病情轻重，搞清分类，估计对母儿的影响，并与内科合并症相鉴别，应做必要的辅助检查。根据病史，临床表现及辅助检查结果，全面分析，作出正确诊断。

（一）病史：注意询问家族史及高血压、糖尿病、肾炎史。注意了解自觉症状出现的时间及严重程度。

（二）临床表现：根据血压、水肿及蛋白尿程度结合辅助检查结果，正确估计病情及预后。

（三）辅助检查

1．尿液检查：测尿比重，≥1.020表示尿液浓缩，反映血容量不足，血液浓缩。重点查尿蛋白，定量≥5.0g/24h>++，表明病情严重。镜检注意有无红细胞及管型，如有则表明肾脏损害严重。

2．血液检查：有条件单位，应对重症患者作必要的血液检查，包括血常规、血液粘稠度、红细胞压积、血清电解质K⁺、Na⁺、Cl^-、Ca⁺⁺、CO₂结合力、肝肾功及凝血功能（血小板计数，试管法凝血时间，纤维蛋白原，凝血酶原时间，FDP等），用硫酸镁治疗者查血Mg⁺⁺浓度，有助于了解病情严重程度，防止并发症的发生。

3．眼底检查：眼底检查可作为了解全身小动痉挛程度的窗口，是反映妊高症严重程度的一个重要参数，对估计病情和决定处理具有重要意义。重症患者均应常规急症检查。可发现小动脉痉挛，动静脉比例失常，视网膜水肿、渗出、出血等改变。严重者视网膜剥离。

4．心电图检查：重症患者应作常规检查，以了解心肌损害程度，有无低血钾或高血钾改变等。必要时作超声心动图测定，以了解心功能情况。

5．B超检查：一是了解胎儿发育情况，二是了解胎盘功能情况，对妊高征患者的产科处理具有重要参考价值，对IUGR的诊断提供客观依据。妊高征B超检查的特征是胎盘提前成熟、老化，并发IUGR，羊水过多者多见。

6．其它检查：如脑血流图、CT检查，对重症妊高征患者是否有颅内出血等亦有帮助，有条件者可酌情采用。通过胎动计数，胎心监护，胎儿成熟度及胎盘功能测定，了解对胎儿的影响和判断预后。

六、鉴别诊断

（一）本病应与伴有水肿、高血压、蛋白尿之内科合并症，特别是妊娠合并原发性高血压及慢性肾炎相鉴别。

重症先兆子痫、妊娠并发原性高血压及慢性肾炎鉴别

	既往史	年龄 及产次	发病 时间	水钏	血压	尿		眼 底	血化验	肾功能	预后
						蛋白	镜检
重 先 兆 子 症 痫	健康	多为年轻初孕妇	妊娠 20周 以后	中度或 重度	多不超过200/110	++ 或 +++	管 型 少 或 无	小动脉痉挛、视网膜水肿,严重者有血渗出,甚至剥离	尿酸增多、非蛋白氮也可增加	初期正常，严重时减低	多在产后短期内恢复
妊 发 娠 性 并 高 发 血 原 压	有高 血压 病史	多为年龄较大经科妇	孕前 或妊 娠20 周以 前	无 或 轻 度	可达200/100	无 或 微 量	多 无 异 常	动脉硬化，可有出血及渗出物	正常	正常	产后血压仍较高
妊 慢 娠 性 并 肾 发 炎	可有 急慢 性肾 炎史	多在30岁以下	怀孕前	重度在孕早期即出现	根据病情增高程度不等	++ 或 ++++	各种管型及红白细胞	蛋白尿性视网膜炎	非蛋白氮，尿素氮显著增多	显著 减低	妊娠能使病情恶化，产后不易恢复

（二）子痫患者应与癫病、癔病、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒等相鉴别。昏迷病人作CT检查，排除脑血管意外。

七、预防

（一）建立健全三级围产保健机构　严格按全国城乡孕产期保健质量标准和要求，搞好围产保健工作。加强卫生宣教，要使孕妇及家属都懂得围产保健的重要性，给予精神安慰，消除对妊娠及分娩的思想顾虑，避免孕妇受不良刺激。加强营养，对预防妊高征有一定作用。

（二）普遍产前定期检查　筛选高危孕妇进行重点管理。预防性服用小剂量阿司匹林及钙剂。其作用机理可能是抑制血栓素A₂和纤维结合蛋白的合成，降低抗凝血酶Ⅲ的消耗。钙的摄入与高血压发病成反比，妊娠期补钙也可降低妊高征的发病率。

八、治疗

轻度妊高症可在门诊治疗，中、重度妊高征应住院治疗。治疗原则：镇静、解痉、降压、扩容或利尿，必要时抗凝，适时终止妊娠，防治子痫及严重并发症。

（一）一般治疗

1．左侧卧位休息：休息对妊高征极为重要，左侧卧位具有重要治疗意义。①左侧卧位可以纠正妊娠子宫右旋，减轻妊娠子宫对腹主动脉及髂动脉的压力，增加子宫胎盘供血量；②减轻妊娠子宫对下腔静脉压力，增加回心血量，从而使肾血流增加，尿量增多；③改善子宫胎盘供血，纠正胎儿宫内缺氧；④临床观察自觉症状减轻，体重减少，水肿消退，有明显治疗效果。

2.饮食　给予高蛋白、高维生素、低脂肪、低碳水化合物、低钠盐饮食。

3．精神和心理治疗　解除思想顾虑，避免一切不良刺激。

（二）药物治疗

1．解痉药物

⑴硫酸镁　中、重度妊高征首选的解痉药物。镁离子作用于神经、肌肉联接点，抑制运动神经纤维的冲动，减少乙酰胆硷释放，从而使肌肉松弛，痉挛解除，有效地预防和控制子痫发作。镁离子还具有中枢抑制，降低颅内压，改善氧代谢，调节细胞内离子代谢及钠泵运转，直接抑制子宫及血管平滑肌，解除血管痉挛，改善子宫胎盘血流等作用。

用法　25%硫酸镁20ml加1%普鲁卡因5ml，臀部肌肉注射，同时25%硫酸镁20ml加于10%葡萄糖500ml静滴，按每小时1克滴入；临睡前再肌注5g，24小时总量25～30g。紧急情况下，25%硫酸镁10～20ml加25%葡萄糖40ml缓慢静推。夜间停止静滴，次日重复治疗，可连续给药3～5天。

注意事项　硫酸镁的治疗浓度与中毒剂量比较接近，故治疗过程应严密观察，以防过量中毒。①腱反射必须存在；②呼吸不得少于16bpm；③24小时尿量不少于600ml，以免蓄积中毒；④出现呼吸抑制，心律紊乱等中毒症状时，立即静推10%葡萄糖酸钙10ml解毒；⑤胎儿娩出后肌注催产素，预防产后出血。

⑵抗胆硷药物　654－2　10～20mg，肌注6小时一次，20～50mg加于10%葡萄糖500ml中静滴，对呼吸困难，频繁抽搐者尤其适用。

2．镇静药物

⑴安定　5～10mg，口服，一日三次。重症10～20mg，肌注或静推。

⑵苯巴比妥　鲁米那钠100～200mg肌注或阿米妥钠0.25g肌注。

⑶冬眠合剂　氯丙嗪50mg，异丙嗪50mg，杜冷丁100mg加于10%葡萄糖液中静滴。具有镇静、降压、降低新陈代谢，提高对缺氧的耐受性等优点，缺点是血压可急速下降，影响肾脏及胎盘血流，损害肝脏，产生体位性低血压等，对硫酸镁禁忌或疗效不佳者仍可使用。

3．降压药物　降压药物虽可使血压下降，但同时减少重要脏器血流量，特别是子宫胎盘的血流量，对胎儿有一定危害，故轻度高血压较少采用。经硫酸镁治疗血压仍≥21.3/14.7KPa（160/110mmHg）者，为防止脑血管意外、胎盘早剥等并发症，酌情选择不影响心输出量、肾脏及子宫胎盘血流量的降压药物。血压不宜降的过快过低，避免影响胎儿。

⑴肼苯哒嗪：首选降压药，具有扩张周围小血管，降低外周阻力，从而降低血压，同时有增加心排出量、肾血流及子宫胎盘血流量的作用。用法：20～40mg加于5%葡萄糖250-500ml中静滴，注意调节速度，舒张压不能低于12KPa（90mmHg）。副作用有低血压休克、恶心、眩晕、心悸，此药不宜静注，不宜快速、大剂量及长期应用。

⑵酚妥拉明：为a受体阻滞剂，具有扩张末稍血管、扩张肾血管、降低外周阻力，尤其适用于伴有心衰、肺水肿患者。用法：10～20mg加于5%葡萄糖液250ml中静滴。

⑶利血平：0.25mg，口服3/日或1-2mg，肌注，6小时一次。有使胎心减慢，新生儿鼻塞等付作用，胎儿分娩前4-6小时内忌用。

甲基多巴，心得安，心痛定等亦可酌情使用。

4．扩容治疗：原则是解痉基础上扩容，扩容基础上利尿。对血容量减少，血液浓缩，粘稠度高，或有慢性DIC改变者，扩容治疗可以改善微循环灌注，防治DIC，降低围产儿死亡。指征：①尿比重≥1.020；②红细胞压积>0.35(35%)；③全血粘度>3.6，血浆粘度>1.6。禁忌症；心衰；肺水肿。扩容剂一般用低分子右旋糖酐500ml。扩容量应严密观察，防止心脏负荷过重而发生心衰、肺水肿。

5．利尿药物：过去常规用利尿剂，现在认为利尿剂加重血容量减少和电解质紊乱，使病情恶化。一般不主张利尿。以下几种情况可以酌情利尿：①妊高征并发心衰、肺水肿；②全身水肿或伴有腹水；③严重贫血，血容量过多者。

⑴双氢克脲噻　25mg，口服3/日。同时服氯化钾，以预防低钾。

⑵氨苯喋啶　50mg，口服3/日，此药不排钾，不需补充钾盐。

⑶速尿　利尿作用快而强，用于危重患者。一般20～40mg，静推，必要时加大剂量或重复应用。注意低钾、钠、氯及低血容量并发症。

⑷甘露醇　20%甘露醇250ml，30分钟内快速静滴，4～6小时一次，用于子痫伴脑水肿患者，以降低颅内压。

（三）适时终止妊娠

妊高征是妊娠特有的疾病，一旦终止妊娠，病情迅速好转，故适时终止妊娠仍是根本的治疗措施。

终止妊娠指征：重度妊高征积极系统治疗24～72小时后，病情控制不满意或病情恶化者，应考虑终止妊娠。孕期≥36周者，胎儿已成熟应考虑终止妊娠。孕期<36周者，应作胎盘功能、胎儿成熟度、B超、胎心监护等检查，全面衡量病情对孕妇及胎儿的危害，凡病情对母儿任何一方造成严重威胁者，亦应考虑终止妊娠。根据病人具体情况引产或手术产。过去妊高征除非有产科指征，一般不作剖宫产，近年来国内外一致认为重度妊高征患者可行剖宫手术。有的学者把剖宫产作为重度妊高征的急救措施。

重度妊高征分娩过程中，要预防急产、子痫发作及产后出血，警惕胎盘早剥、死产及DIC。第一产程要保持镇静，缩短第二产程，给予手术助产，第三产程要注意胎盘胎膜完整娩出，及时按摩子宫，注射催产素，防止产后大出血。

（四）子痫的紧急处理

子痫系产科急症，一旦发生，母儿并发症及死亡率明显增加，故应特别重视，紧急处理。

（１）迅速控制抽搐　25%硫酸镁10～20ml加于25%葡萄糖液40ml中缓慢静推。安定10～20mg、静注。一般即可控制抽搐。亦可用冬眠合剂或吗啡，但吗啡对胎儿有抑制作用，短期内可能分娩者，最好不用。

（２）专人特护　子痫患者的护理和治疗同样重要，应派有经验的护士专人护理。抽搐发作时，加床栏以防坠伤。加开口器或用缠有纱布之压舌板置于上下臼齿间以防唇舌咬伤。如有呕吐，应及时清除，避免窒息或吸入性肺炎。置单人房间，保持安静，避免声光等一切刺激。操作应轻柔，相对集中，避免时常干扰。严密观察，定时监测血压，脉搏、呼吸、体温，留置尿管、记出入量，勤听胎心，注意有无产兆。

（３）终止妊娠　控制抽搐6～12小时后，视病情决定引产或剖宫产终止妊娠。

（４）其他　同重度妊高征治疗。

（五）并发症及其预防

妊高征患者一旦发生严重并发症，对母婴危害更大，早期发现，正确治疗并发症是处理重度妊高征的重要方面。常见并发症有：

（１）胎盘早剥　（详见第六章第六节）

（２）妊高征并发心衰：

诊断依据：①中度以上妊高征、浮肿明显或浮肿不显但体重增加明显者；②发病多在妊娠晚期，分娩期和产后24～28小时；③心衰前常有干呛咳、呼吸困难、端坐呼吸，心率>120bpm，颈静脉怒张，心脏扩大，心电图显示心肌损害，肺底啰音等；处理：处理原则与内科急性左心衰及肺水肿相同。西地兰0.4mg+10%葡萄糖20～40ml，缓慢静推，2～4小时后酌情重复；酚妥拉明10～20mg加于5%葡萄糖250ml静滴，安定10mg肌注；速尿20～40mg静推，待心衰控制后根据病情终止妊娠，近年多数认为剖宫产较自然分娩更为有利。产时产后处理与妊娠合并心脏病者同。（详见第七章第一节）

（３）脑血管意外　子痫发作、血压过高或突然血压升高，可使病损的脑血管破裂而致脑出血。出现反复抽搐、长期昏迷不醒，或出现局部神经体征时，应考虑到脑血管意外，有条件者作CT或核磁共振明确诊断。尽快使用脱水剂、止血剂，如发现出血较多，或发现脑血管畸形者，应考虑手术治疗。

（４）急性肾衰　重症妊高征患者，肾脏损害较重，可出现尿少或尿闭，NPN增高等肾功衰竭表现。可按肾内科治疗原则处理

第五节　前置胎盘

胎盘的正常附着处在子宫体部的后壁、前壁或侧壁。如果胎盘附着于子宫下段或覆盖在子宫颈内口处，位置低于胎儿的先露部，称为前置胎盘。前置胎盘是妊娠晚期出血的主要原因之一，为妊娠期的严重并发症，如处理不当，能危及母儿生命安全。其发生率为1:55～1:200，多见于经产妇，尤其是多产妇。

一、病因

目前尚未明确。可能与以下因素有关：①子宫内膜不健全。产褥感染、多产、上环、多次刮宫、剖宫产等手术，引起子宫内膜炎，子宫内膜缺损，血液供应不足，为了摄取足够营养，胎盘代偿性扩大面积，伸展到子宫下段。②孕卵发育迟缓，在到达宫腔时滋养层尚未发育到能着床阶段，继续下移植入子宫下段。③胎盘面积过大，如多数妊娠盘常伸展到子宫下段，形成前置胎盘。

二、分类

以胎盘边缘与子宫颈口的关系，将前置胎盘分为三种类型（图92）：

⑴完全性前置胎盘 ⑵部分性前置胎盘⑶低置性前置胎盘

图92前置胎盘类型

（一）完全性前置胎盘　或称中央性前置胎盘，子宫颈内口全部为胎盘组织所覆盖。

（二）部分性前置胎盘　子宫颈内口部分为胎盘组织所覆盖。

（三）边缘性前置胎盘　胎盘附着于子宫下段，边缘接近但不超过子宫颈内口。

胎盘边缘与子宫颈内口的关系随着子宫颈管的消失和子宫颈口的逐渐扩大而改变，原则上以入院时两者的关系作为诊断各型前置胎盘的标准，这样有利于制定治疗方案。

三、临床表现

妊娠晚期或临产时，发生无痛性反复阴道出血是前置胎盘的主要症状，偶有发生于妊娠20周者。出血是由于妊娠晚期或临产后子宫下段逐渐伸展，子宫颈管消失，子宫颈口扩张，而附着于子宫下段或子宫颈内口的胎盘不能相应地伸展，以致前置部分的胎盘自其附着处剥离，使血窦破裂而引起出血。出血多无诱因。阴道出血发生时间的早晚，反复发作的次数，出血量的多少与前置胎盘的类型有很大关系。完全性前置胎盘往往初次出血的时间早，约在妊娠28周左右，反复出血次数频，量较多，有时一次大量出血即可使病人陷入休克状态；边缘性前置胎盘初次出血发生较晚，多在妊娠37～40周或临产后，量也较少；部分性前置胎盘初次出血时间和出血量介于两者之间。临产后每次阵缩时，子宫下段向上牵引，出血往往随之增加。部分性和边缘性前置胎盘患者，破膜后胎先露如能迅速下降，直接压迫胎盘，流血可以停止。破膜有利于胎先露对胎盘的压迫。由于反复多次或大量阴道出血，产妇可以出现贫血，其贫血程度与出血量成正比，出血严重者即陷入休克，胎儿发生缺氧、窘迫，以致死亡。

四、诊断

（一）病史　妊娠晚期突然发生无痛性反复阴道出血，即可疑为前置胎盘，如出血早，量多，则完全性前置胎盘的可能性大。

（二）体征　根据失血量的不同，多次出血，呈贫血貌，急性大量出血，可发生休克，腹部检查与正常妊娠相同。失血量过多胎儿宫内缺氧，发生窘迫。严重者胎死宫内。临产者，有阵发性宫缩，如在耻骨联合上方或两侧听到与母体脉搏一致的吹风样杂音，可考虑胎盘位于子宫下段的前面，如位于后面则听不到胎盘血流杂音。

（三）阴道检查　一般只做阴道窥诊及穹窿部扪诊，避免任意行颈管内指诊，必须在有输液、输血及手术的条件下方可进行。如诊断已明确或流血过多即无必要作阴道检查。现采用B型超声检查，已很少作阴道检查。

（四）超声检查　B型超声断层图像可清楚看到子宫壁、胎头、宫颈和胎盘位置，并根据胎盘边缘与子宫颈内口的关系可以进一步明确前置胎盘的类型。胎盘定位准确率达95%以上，并且可以重复检查，近年来国内外都已采用，基本取代了其他方法。

B型超声诊断前置胎盘时须注意妊娠周数，在妊娠中期超声检查约有30%胎盘位置低，超过内口，随着妊娠进展，子宫下段形成，宫体上升，胎盘即随之上移。因此如妊娠中期超声检查发现胎盘低置时，不要过早作前置胎盘的诊断，须结合临床考虑，如无出血症状，28周前不作前置胎盘的诊断。

（五）产后检查胎盘及胎膜　对产前出血的病人，分娩时应仔细检查娩出的胎盘，以便核实诊断。前置部分的胎盘有陈旧血块附着呈黑紫色，如这些改变在胎盘的边缘，而且胎膜破口处距胎盘边缘小于7cm则为低置胎盘。

五、鉴别诊断

妊娠晚期出血主要与胎盘早期剥离鉴别，其他原因发生的产前出血如帆状胎盘血管前置而破裂、胎盘边缘血窦破裂及宫颈病变如息肉、糜烂、子宫颈癌，结合病史通过阴道检查、超声检查及分娩后胎盘检查可以确诊。

六、对母儿影响

（一）产后出血　分娩后由于子宫下段肌肉组织菲薄收缩力较差，附着于此处的胎盘剥离后血窦一时不易缩紧闭合，故常发生产后出血。

（二）植入性胎盘　胎盘绒毛因子宫蜕膜发育不良等原因可以植入子宫肌层，前置胎盘偶见并发植入性胎盘，胎盘植入于子宫下段肌层，使胎盘剥离不全而发生大出血。

（三）产褥感染　前置胎盘的胎盘剥离面接近宫颈外口，细菌易从阴道侵入胎盘剥离面，又加以产妇贫血，体质虚弱，故易发生感染。

（四）早产及围产儿死亡率增高　前置胎盘出血大多发生于妊娠晚期，容易引起早产。前置胎盘围产儿的死亡率亦高，可因产妇休克，使胎儿发生宫内窘迫、严重缺氧而死于宫内，或因早产生活力差，出生后死亡。此外，在阴道操作过程或剖宫产娩出胎儿前，胎盘受到损伤，小叶发生撒裂，可使胎儿失血而致新生儿窒息。

七、预防

宣传推广避孕，搞好计划生育，防止多产，避免多次刮宫或宫腔感染，以免发生子宫内膜损伤或子宫内膜炎。加强产前检查及宣教，对妊娠期出血，无论出血量多少均须及时就医，以做到早期诊断，正确处理。

八、处理

前置胎盘的治疗原则是控制出血、纠正贫血、预防感染，正确选择结束分娩的时间和方法。原则上以产妇安全为主，在母亲安全的前提下，尽量避免胎儿早产，以减少其死亡率。

（一）期待疗法　妊娠36周前，胎儿体重小于2500g，阴道出血量不多，孕妇全身情况好，胎儿存活者，可采取期待疗法。

1．绝对卧床休息，可给镇静剂，如鲁米那0.03，或利眠宁10mg，或安定5mg，口服3/日。

2．抑制宫缩，舒喘灵2.4-4.8mg，4-6小时一次，宫缩停止后给予维持量。

3．纠正贫血，硫酸亚铁0.3，口服3/日，必要时输血。

4．抗菌素预防感染。

5．地塞米松10mg，肌注或静推，1/日，连续三天，促进胎肺成熟。

6．严密观察病情，同时进行有关辅助检查，如B超检查、胎儿成熟度检查等，如大量出血、反复出血，或临产时，酌情终止妊娠。

（二）终止妊娠　适于入院时大出血休克、前置胎盘期待疗法中又发生大出血休克、或近预产期反复出血、或临产后出血较多，都需要采取积极措施终止妊娠。终止妊娠的方式有二：

1．剖宫产术　剖宫产术可以迅速结束分娩，于短时间内娩出胎儿，可以缩短胎儿宫内缺氧的时间，增加胎儿成活机会，对母子较为安全。此种方式是处理前置胎盘的主要手段。术前应积极纠正休克，输液、输血补充血容量。术中注意选择子宫切口位置，尽可能避开胎盘。

由于子宫下段的收缩力差，胎儿娩出后，胎盘未即娩出，须及时作徒手剥离，同时注射麦角制剂增强子宫下段收缩及按摩子宫，减少产后出血量。如有胎盘植入须作子宫切除方能止血。

2．阴道分娩　阴道分娩是利用胎先露部压迫胎盘达到止血目的，此法仅适用于边缘性前置胎盘而胎儿为头位。在临产后发生出血，但血量不多，产妇一般情况好，产程进展顺利，估计在短时间内可以结束分娩者。决定阴道分娩后，行手术破膜，破膜后胎头下降，压迫胎盘，达到止血，并可促进子宫收缩，加速分娩，此方法对经产妇的效果较好。如破膜后先露下降不理想，仍有出血，可采用头皮钳牵引（图93），臀牵引、横位内倒转或剖宫术者。

产褥期应注意纠正贫血，预防感染。

图93 头皮钳牵引

第六节　胎盘早剥

妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部与子宫壁剥离，称为胎盘早剥。胎盘早剥为妊娠晚期的一种严重并发症，往往病急，进展快，如处理不及时，可威胁母儿生命。多见于经产妇，再次妊娠时易再发。

一、病因

胎盘早剥的发生可能与以下几种因素有关，但其发病机理尚未能完全阐明。

（一）血管病变　从临床观察胎盘早期剥离的病人中并发重度妊高征、慢性高血压及慢性肾脏疾病，尤其已发生全身血管病变者居多。当底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化，引起远端毛细血管缺血坏死以致破裂出血，血液流到底蜕膜层形成血肿，便引起胎盘与子宫壁剥离。

（二）宫腔压力骤降　羊水过多破膜后大量羊水突然流出，或双胎妊娠第一胎儿娩出过快，均可因宫腔压力骤降、宫腔体积突然缩小而引起胎盘早剥。

（三）外伤　腹部直接接受撞击，或粗暴的外倒转术纠正胎位时，亦可造成胎盘早剥。

（四）脐带因素　脐带过短、绕颈、绕肢体，胎儿下降时牵拉而致胎盘早剥。

二、类型及病理

胎盘早剥的主要病理变化是底蜕膜层出血，形成血肿，使胎盘自附着处剥离。如剥离面小，血浆很快凝固，临床可无症状。如果胎盘剥离面大，继续出血，则形成胎盘后血肿，使胎盘剥离部分不断扩大，出血逐渐增多，当血液冲开胎盘边缘，沿胎膜与子宫壁之间向子宫颈口外流出，即为显性出血。如胎盘边缘仍附着于子宫壁上，或胎盘与子宫壁未分离或胎儿头部已固定于骨盆入口，都能使胎盘后血液不能外流，面积聚于胎盘与子宫壁之间，即隐性出血。此时由于血液不能外流，胎盘后积血增多，子宫底也随之升高，当内出血过多时，血液仍可冲开胎盘边缘，向宫颈口外流，形成混合性出血（图94）。有时出血穿破羊膜溢入羊水中，使羊水变成血性。

胎盘早剥发生内出血时，血液积聚于胎盘子宫壁之间，压力逐渐增大而使之侵入子宫肌层，引起肌纤维分离，还可断裂、变性。血液侵润深达子宫浆膜层时，子宫表面出现紫色瘀斑，尤其在胎盘附着处特别显著，称为子宫胎盘卒中。更严重时，血液可从子宫壁层渗入阔韧带以及输卵管系膜等处，甚至可能经输卵管流入腹腔。

（1）显性出血　　（2）隐性出血　 （3）混合性出血

图94 胎盘早期剥离的类型

严重的胎盘早剥往往发生凝血功能障碍，主要是由于从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放大量的组织凝血活酶，进入母体循环内，激活凝血系统而发生播散性血管内凝血（DIC）。胎盘早剥持续的时间越长，促凝物质陆续不断地进入母体循环内，DIC也在不停地发展，病情即随之加剧。

三、临床表现

由于胎盘早剥后出血情况的不同，患者的局部与全身表现亦有轻重差异。

（一）轻型　以外出血为主，一般胎盘剥离面不超过胎盘的1/3，多见于分娩期。主要症状为阴道流血，出血量较多，色暗红，可伴有轻度腹痛或无明显腹痛，患者的贫血不显著。腹部检查：子宫软，压痛不明显或仅有轻度局限性压痛（胎盘早剥部）。其大小与妊娠月份相符，胎位、胎心音清楚，但如出血量较多，则胎心率可有改变。短时间内结束分娩，产后检查胎盘，可见胎盘面上有凝血块及压迹。

（二）重型　以隐性出血为主，胎盘剥离面超过1/3，同时有较大的胎盘后血肿，多见于重度妊高征。主要症状为突然发生的持续性腹痛或/及腰酸、腰痛，其程度因剥离面大小及胎盘后积血多少而不同，积血越多疼痛越剧烈。严重时可恶心、呕吐，以致出冷汗、面色苍白，脉弱、血压下降等休克状态。可无阴道出血或只有少量的阴道出血，贫血程度与外出血量不相符。腹部检查，子宫触诊硬如板状，有压痛，尤以胎盘附着处最为明显，但如胎盘附着于子宫后壁，则子宫压缩多不明显。子宫比妊娠月份大，而且随着病情的发展，胎盘后血肿不断的增大，宫底也随之相应升高，压痛也更加明显。偶见宫缩，但子宫于间歇期不能很好放松，而处高张状态，因此胎位摸不清楚。如胎盘剥离面超过1/2以上，胎儿多因严重宫内窘迫而死亡。

四、辅助检查

（一）超声检查　重型胎盘早剥根据临床检查即可确诊，对于临床表现不严重，检查不能确诊者，如有条件可作超声检查。超声声象图有下列表现：①胎盘后血肿形成时，胎盘与子宫壁间出现液性暗区，暗区常不只一处，界限不太清楚；②胎盘显示比一般增厚；③绒毛板向羊膜腔凸出；④超声检查有无胎动及胎心搏动还可以了解胎儿的存活情况。

（二）化验检查　化验检查主要了解病人贫血程度及凝血功能状态，作血常规、血小板、出凝血时间及血纤维蛋白原等有关DIC化验；作尿常规，了解肾脏情况。在重型胎盘早剥病人，尿蛋白常为阳性、（++）或更多。对急症病人，可采用操作简便的全血凝块观察及溶解试验估计纤维蛋白原含量，以便及早诊断是否并发凝血障碍。

五、诊断与鉴别诊断

轻型胎盘早期剥离症状不典型，诊断往往较困难，可通过病史、临床检查及超声检查与前置胎盘鉴别。重型胎盘早剥应与子宫破裂及前置胎盘鉴别。

重型胎盘早期剥离的鉴别诊断

	前置胎盘	胎盘早剥	先兆子宫破裂
与发病有关因素 腹痛 阴道出血 子宫 胎位胎心 阴道检查 胎盘检查	经产妇多见 无腹痛 外出血，阴道出血量与全身失血症状成正比 子宫软，与妊娠月份一致 胎位清楚，胎心音一般正常 于子宫口内可触及胎盘组织 无凝血块压迹;胎膜破口距胎盘边缘在7cm以内	常伴发于妊高征或外伤史 发病急，剧烈腹痛 有内、外出血，以内出血为主，阴道出血量与全身失血症状不成正比，严重时也可出现血尿 子宫板样硬，有压痛，可比妊娠月份大 胎位不清，胎心音弱或消失 无胎盘组织触及 早剥部分有凝血块压迹	有头盆不称、分娩梗阻或剖宫产史 强烈子宫收缩，烦燥不安 少量阴道出血、可出现血尿 可见病理缩复环，子宫下段有压痛 胎位尚清楚，胎儿有宫内窘迫 无胎盘组织触及 无特殊变化

六、并发症

（一）DIC与凝血功能障碍　对胎盘早剥的病人从入院到产后都应密切观察，结合化验结果，注意DIC的发生及凝血功能障碍的出现。

（二）产后出血　产后子宫收缩乏力或凝血功能障碍均可发生产后大出血。

（三）急性肾功能衰竭　失血过多，休克时间长及DIC，均可直接影响肾脏的血液灌流量。严重时可使双侧肾皮质或肾小管发生缺血性坏死，临床上出现少尿或无尿以及血液化学变化等急性肾功能衰竭现象。

七、预防

加强产前检查，积极预防及治疗妊高征：对合并慢性高血压、慢性肾炎等高危妊娠应加强管理；妊娠晚期避免仰卧及腹部外伤；胎位异常作外倒转术纠正胎位时，操作必须轻柔；处理羊水过多或双胎分娩时避免宫腔压力骤然降低。

八、处理

（一）纠正休克　处于休克状态者，应积极补充血容量，尽量用鲜血，以补充血容量及凝血因子。

（二）及时终止妊娠　胎盘早剥患者及其胎儿的预后与诊断的迟早、处理是否及时有密切关系。在胎儿未娩出前，由于子宫不能充分收缩，胎盘继续剥离，难以控制出血，距分娩时间越久，病情越趋严重，并发凝血功能障碍等合并症的机会也越多。因此，一旦确诊后，应及时终止妊娠。终止妊娠的方式可按患者的具体情况选择。

1．经阴道娩出　经产妇一般情况较好或初产妇轻度胎盘早剥、宫口已开大、估计短时间内能迅速分娩者可以经阴道分娩。先行破膜，使羊水徐徐流出，缩减子宫容积，压迫胎盘使之不再继续剥离，并可促进子宫收缩，诱发或加速分娩。破膜后用腹带包裹腹部，密切观察患者的血压、脉搏、宫底高度、宫体压痛、阴道出血及胎心音等变化，必要时还可以用静脉滴注催产素，以缩短产程。

2．剖宫产　重型胎盘早剥，尤其是初产妇，不能在短时间内结束分娩者；轻型胎盘早剥，胎儿存活，但有宫内窘迫，需要抢救胎儿者；或破膜后产程无进展，产妇情况恶化（不论胎儿存亡），均应及时行剖宫产术。术中发现子宫胎盘卒中，多数不影响宫缩。若取出胎儿、胎盘后，宫缩不佳，应用大量宫缩剂，按摩子宫或/及在宫壁内注射子宫收缩剂，大多数经过积极处理，宫缩好转，流血自止；若子宫仍不收缩或出血多，血液不凝，出血不能控制，则应在输入新鲜血的同时作子宫切除术。

（三）防止产后出血　胎盘早剥患者常易发生产后出血，故在分娩后及时使用子宫收缩剂如催产素、麦角新硷等。如经各种措施仍未能控制出血，子宫收缩不佳，须及时作子宫切除术。如大量出血且无凝血块应考虑凝血功能障碍，按凝血障碍处理。

（四）凝血功能障碍的处理　重点是去除病因，即终止妊娠，必要时去子宫；输新鲜血，补充凝血因子，慎用肝素。

第七节　羊水过多

羊水量从妊娠早期开始与日俱增，至最后4周开始减少。足月妊娠的羊水量约1000～1500ml，妊娠任何时期，羊水量超过2000ml者，称为羊水过多。羊水增加速度缓慢者，称为慢性羊水过多，短期内羊水急剧增加者，称为急性羊水过多，羊水过多多见于胎儿畸形、双胎、糖尿病、母儿血型不合等患者。

一、病因尚未完全清楚。(一)特发性，原因不明，约占30～40%；(二)胎儿畸形，约占25%，其中中枢神经管畸形和上消化道畸形最常见；(三)多胎妊娠者，羊水过多较单胎妊娠多10倍；(四)母儿血型不合，绒毛水肿，影响母胎液体交换；(五)糖尿病孕妇，胎儿血糖过多引起多尿。

二、临床表现慢性羊水过多，发病缓慢，孕妇比较适应，症状较轻。但子宫高度膨胀时，亦有压迫症状。急性羊水过多患者，常产生严重的压迫症状。主要症状：(一)腹部胀痛、消化不良；(二)膈肌上升、心脏移位，影响心肺功能，出现呼吸急促、心悸、脉速，不能平卧；(三)因腹腔压力高、静脉回流受阻，出现外阴及下肢水肿、静脉曲张。因子宫张力过高，容易发生早产，合并妊高征多。胎膜破裂时，大量羊水迅速流出，子宫骤然缩小，易引起胎盘早剥。脐带可能随羊水冲出而致脐带脱垂。产后因宫缩乏力而致产后大出血。腹部检查：腹壁紧张，皮肤发亮，腹部膨大显著大于妊娠月份，宫底高度及腹围大于正常妊娠。触诊有液体震动感，胎位异常，多扪不清，胎心遥远或听不清，胎头浮沉感明显。

三、诊断(一)病史症状体征如上述；(二)B超检查羊水暗区平均浓度>7cm，可发现畸形或多胎；(三)X线检查（腹部平片，羊膜腔造影，胎儿造影）；(四)羊水AFP检查，NTD及上消化道闭锁、多囊肾等畸形时，AFP异常增高。

四、处理羊水过多的处理主要取决于胎儿有无畸形及孕妇症状的严重程度。

（一）胎儿无畸形、症状较轻者可继续妊娠。注意休息，低盐饮食，可服利尿剂双氢克脲塞25mg，口服3/日，或健脾利水，温阳化气的中药。近年来用消炎痛（前列腺素合成酶抑制剂）2.2～3.0mg/kg/d治疗收到良好效果。必要时羊膜腔穿刺放羊水，以缓解压迫症状。

（二）如胎儿畸形，则应终止妊娠。多采用高位破膜引产，24小时仍未临产，可加用催产素静滴。注意预防胎盘早剥、产后出血

第八节　羊水过少

羊水少于300ml者，为羊水过少，最少可能仅只数十或几毫升的暗绿色粘稠混浊液体。

一、病因

发生的原因不明，可能与以下因素有关：

(一)胎儿发育不良，泌尿系有畸形，致胎儿尿少或无尿，从而减少羊水来源；(二)胎盘变性功能减退，尤其在并发高血压、肾炎等情况下，病变可出现更早，影响胎儿发育，导致羊水过少；(三)有人认为，过期妊娠胎儿肾小管对抗利尿激素敏感性提高，致尿减少；从而导致羊水过少。

羊水过少发生在孕早期，胎膜可与胎体粘连。在中、晚孕期，四周压力可直接作用于胎儿，从而可引起各种不同的畸形。

因羊水少，胎儿生长发育将受到限制，甚至影响到肺的发育。孕时胎儿肺泡吸入适量羊水有助于其膨胀和发育。

分娩时，胎儿因羊水过少易发生宫内窘迫。新生儿窒息及围产儿死亡率都较正常高出多倍。

二、诊断

超声检查可明确诊断。羊水暗区平均<2ml，可诊断羊水过少。

三、处理

孕足月时如确诊为羊水过少，应考虑终止妊娠。估计胎儿短时间内不能娩出，必要时在除外胎儿畸形的情况下，剖宫取胎

第九节　多胎妊娠

一次妊娠同时有两个以上胎儿者称为多胎妊娠，其中以双胎妊娠最多见。近年来，由于促排卵药物如克罗米芬、hMG等的应用，多胎妊娠有上升趋势。多胎妊娠为高危妊娠，孕妇合并症，并发症多，围产儿死亡率高，应重视孕期及分娩期的处理。本节讨论最常见的双胎妊娠。

一、分类

（一）双卵双胎　由两卵子分别受精形成的双胎称为双卵双胎。两个卵子可从同一成熟卵泡，或同一卵巢的不同成熟卵泡、或两侧卵巢的成熟卵泡排出。由于两个胎儿的基因不尽相同，故胎儿性别可相同或不同，外貌如同兄弟姊妹。两个受精卵各自种植在宫腔不同部位，形成两个独立的胎盘和胎囊，两者血液循环互不相通，两个胎囊之间由两层羊膜和两层绒毛膜组成（图95）。

1.蜕膜 2.绒毛膜3.胎膜

双卵双胎 单卵双胎

图96 双胎胎盘与胎膜

（二）单卵双胎　由单一受精卵分裂而成的双胎称为单卵双胎。由于两个胎儿的基因完全相同，故其性别相同，外貌相似。胎盘和胎囊根据受精卵复制时间的不同而不相同，在桑椹胚期复制者与双卵双胎相同；在囊胚期复制者，两个胎儿有共同胎盘及绒毛膜，但有各自的羊膜囊，两个胎囊间为两层羊膜，此种约占2/3；如在羊膜形成后胚胎才复制者，两个胎儿共有一个胎盘，共存于一个胎囊内，此种极少，仅占1%；如在原始胚盘形成后又复制者，则将形成联体双胎。单卵双胎的两个胎盘间血循环相通，如有动静脉吻合可引起严重的双胎输血综合征。如一个胎儿停止发育并死亡，可被另一胎儿挤压成片状，称为纸样胎儿，分娩时与正常胎儿同时娩出。

二、临床表现

（一）妊娠期　1.早孕反应常较严重；2.子宫增大迅速，明显大于妊娠月份；3.妊娠晚期出现压迫症状，如呼吸困难。下肢浮肿、下肢静脉曲张；4.合并症多，如妊高征、贫血、羊水过多、胎儿畸形及前置胎盘发生率高；5.胎位异常多（胎儿小，羊水多，胎位易变）。

（二）分娩期　并发症多。1.因子宫过度膨胀，肌纤维过度延伸，分娩期易发生宫缩乏力、产程延长，产后出血；2.因常伴羊水过多，胎儿较小或胎位异常，易发生胎膜早破、脐带脱垂；3.第一胎娩出后，因宫腔骤然缩小，可发生胎盘早剥；4.第一胎为臀先露,第二胎为头先露,可发生“胎头交锁”难产（图96）；5.产褥感染机会多。

图96 双胞胎头交锁

三、诊断

(一)临床表现；(二)产科检查子宫大于单胎妊娠，扪及两个胎头，多个肢体，听到两个胎心，相差10次/分以上；(三)B超检查：早孕时可见两个胎囊，两个胎心，中孕以后可见两个胎儿；(四)注意与巨大胎儿、单胎羊水过多、妊娠合并子宫肌瘤或卵巢囊肿鉴别。

四、处理

（一）妊娠期　加强营养，防治贫血、妊高征，临近预产期时卧床休息，提前入院，防止早产。

（二）分娩期　住院分娩，注意防治并发症，临产后作好输血、输液及抢救新生儿准备。第一产程注意休息，如宫缩乏力，可静滴催产素加强宫缩，第一胎按单胎处理，娩出后立即断脐，检查第二胎胎位胎心，纵位可等待自然娩出，在第二胎娩出前，不可常规注射宫缩剂。如为横位，可作外倒转术，胎心不好时应行阴道检查。如果第二胎横位不能纠正，胎心率不好，胎盘早剥或第一胎儿娩出后30分钟不能娩出者，即行人工破膜使胎头衔接，胎吸或产钳助产；臀位则行臀牵引术；头位头未衔接或横位，可行内外联合倒转术。如胎头交锁、则手法松解，如胎儿情况好，可剖腹产，如第一胎已死，则行断头术，以利第二胎儿顺利娩出。第三产程腹部置沙袋，以防腹压骤降而休克，注射宫缩剂预防产后出血。新生儿体重较轻，胎龄较小，应重点监护。

第十节　过期妊娠

妊娠达到或超过42周，称为过期妊娠。其发生率约占妊娠总数的5～12%。过期妊娠的胎儿围产病率和死亡率增高，并随妊娠延长而加剧，妊娠43周时围产儿死亡率为正常3倍。44周时为正常5倍。初产妇过期妊娠胎儿较经产妇者危险性增加。

一、原因

在分娩动因被阐明前，过期妊娠的原因是难以完全了解的。现仅知无脑儿或重度肾上腺发育不全的胎儿过期妊娠的发生率增高，过熟婴儿的周围血液中皮质酮水平较正常足月婴儿为低，故过期妊娠可能与胎儿垂体、肾上腺轴的功能不全有关。亦有人认为孕酮抑制宫缩，前列腺素促进宫缩。临产前孕酮水平下降，雌二醇水平上升，故过期妊娠可能与内源性前列腺素和雌二醇分泌不足以及孕酮水平增高有关。

二、对胎儿和母亲的危害

（一）胎儿窘迫　过期妊娠的胎盘，由于逐渐退化，绒毛间腔变窄，绒毛的合体细胞层下，出现广泛纤维蛋白沉积而发生梗塞和钙化现象，即所谓“胎盘老化”。胎盘功能衰退，胎儿脐静脉血中氧的饱和量下降，因此供给胎儿的氧气和营养逐渐减少，同时胎儿越成熟，对缺氧的耐受能力越差，故当临产子宫收缩较强时，过期胎儿就容易发生窘迫，甚至在子宫内死亡。

（二）羊水量减少　过期妊娠时，由于羊膜分泌机能降低，羊水减少，故对分娩不利。

（三）分娩困难及损伤　分娩时因胎儿巨大或因颅骨坚硬，囱门与颅缝缺乏伸缩性，不利于胎头变形，故可能发生分娩困难，因而胎儿颅内出血和母体产道损伤的机会增多。

三、诊断

（一）核实预产期　1.认真核实末次月经；2.月经不规则者，根据早孕反应及胎动出现日期推算，或早孕期妇科检查子宫大小情况，综合分析判断；3.B超检查；4.临床检查子宫符合足月孕大小，孕妇体重不再增加，或稍减轻，宫颈成熟，羊水逐渐减少，均应考虑过期妊娠。

（二）判断胎盘功能　1.胎动计数；2.hPL测定；3.尿E₃比值测定；4.B超检查，包括双顶经、胎盘功能分级、羊水量等；5.羊膜镜检查；6.NST、OCT试验等。

四、处理

（一）产前处理　凡妊娠确已过期者，如有下列情况之一存在，应立即终止妊娠：1.宫颈已成熟；2.胎儿>4000g；3.每12小时内胎动计数<10或NST（一），CST为阳性或可疑时；4.羊水中有胎粪或羊水过少；5.有其他并发症如妊高征等；6.妊娠已达43周。

终止妊娠的方法应根据宫颈是否成熟以及胎盘功能及胎儿情况而定。宫颈已成熟者可采用人工破膜，破膜时羊水多而清晰，可在严密监护下经阴道分娩，宫颈未成熟者可先静脉滴注催产素引产。如胎盘功能不良或胎儿有危险者，则不论宫颈是否成熟均应直接行剖宫产。

（二）产时处理　虽然有时胎儿有足够的储备力，足以保证产前监护试验正常，但临产后宫缩应激力的显著增加，可能超过此储备力而导致胎儿宫内窘迫，甚至死亡。此外，过期妊娠羊水减少，产程中脐带受压的机会增加，以及过期妊娠时羊水中胎粪出现和巨大胎儿可能性增加，均是造成产时胎儿死亡的原因，故临产后应严密观察产程进展和胎心音变化，有条件时采用分娩监护仪长期监护。如发现胎心率异常，产程进展缓慢，或羊水混有胎粪时，应即行剖宫产。为避免胎儿缺氧，产程中应充分给氧并静脉滴注葡萄糖。胎儿娩出前作好一切抢救准备，当胎头娩出后即应清除鼻腔及鼻咽部粘液和胎粪。过期产儿病率及死亡率高，应加强其护理和治疗。

第七章　常见妊娠合并症

第一节　妊娠合并心脏病

妊娠合并心脏病，以风湿性心脏病最为常见，占80%左右，尤以二尖瓣狭窄最为多见，但近年来发病率逐渐下降，合并先心病的发病率增高。

妊娠期间，孕妇体内发生一系列变化，增加了心血管系统的负担。在正常情况下，心脏通过代偿可以承受，但若心脏功能因孕妇已患有心脏病而有所减退时，则此额外负担可能造成心脏功能的进一步减退，甚至引起心衰，威胁母婴生命，必须引起重视。

一、妊娠与分娩对心脏病的影响

妊娠时血液总量增加约30～40%，心率加快，每分钟心搏出量增加，至妊娠32～43周达最高峰，此时心脏负担亦最重。以后逐渐减轻，产后4～6周恢复正常。此外，水、钠的潴留、氧耗量的增加、子宫血管区含血量的增加、胎盘循环的形成以及因横膈上升使心脏位置改变等，均使心脏的负担随妊娠期的增长而逐渐加重。

分娩期心脏负担的增加更为明显，第一产程每次宫缩时，增加了周围血循环的阻力和回心血量，临产后，每次宫缩约有300-500ml血液自宫壁进入中心循环，使心排出量增加约20%，平均动脉压增高约10%，致左心室负荷进一步加重。第二产程除宫缩外，腹肌与骨骼肌亦收缩，周围循环阻力更增，加上产时用力迸气，肺循环压力显著增高，同时腹压加大，使内脏血涌向心脏，故心脏负担此时最重。第三产程胎儿娩出后子宫缩小，血窦关闭，胎盘循环停止。存在于子宫血窦内的大量血液突然进入血循环中，使回心血急剧涌向心脏，易引起心衰；另一方面，由于腹内压骤减，大量血液都郁滞于内脏血管床，回心血严重减少，造成周围循环衰竭。

产后1～2天内，组织内潴留的水分进入血循环，致体循环血量有再度短暂的增加，心脏负荷又有所加重。

由于上述原因，心脏病孕妇在妊娠32周时、分娩期及产后3天内心脏负荷最重，易发生心力衰竭。因此，对心脏病合并妊娠者，在处理上应倍加注意。

二、心脏病对胎儿的影响

心脏病对胎儿的影响，与病情严重程度及心脏功能代偿状态等有关。病情较轻、代偿机能良好者，对胎儿影响不大；如发生心衰，可因子宫淤血及缺氧而引起流产、早产或死产。

三、心脏病与心力衰竭的临床表现与诊断

诊断多不困难，患者既往大都有心慌气短史，妊娠后加重。在心前区可听到舒张期杂音或二级以上收缩期杂音，严重者可有奔马律或心房纤颤等。

心脏病对妊娠和分娩的影响程度与心脏代偿功能有关，代偿功能的判定系根据日常体力活动时的耐受力如何为标准，分为四级：

第一级　一般体力活动时无心脏功能不全表现；

第二级　一般体力活动略受限制，休息时正常，在日常体力活动后有疲乏无力、心慌气短等表现；

第三级　一般体力活动明显受限，操作少于日常体力活动时即出现明显症状。以往有过心衰史，均属此级；

第四级　休息时仍有心脏功能不全表现；

心脏代偿功能在三级以上者，常突然发生严重心衰，因此，早期诊断和处理极为重要。心衰的早期表现为：轻微活动即有心慌、胸闷、气短，脉搏在110次/分以上，呼吸在24次/分以上及肺底部可听到少量持续性湿啰音等；较严惩时表现为：咳嗽、咯血及粉红色泡沫样痰（其内可找到心衰细胞）、唇面紫绀、颈静脉怒张、下肢明显浮肿、静卧休息时呼吸脉搏仍快、肺底部有持续性湿音及肝脾肿大、压痛等；最严重时表现为：端坐呼吸、口周颜面紫绀更重、心动过速或心房纤颤等。

X线可显示心界扩大。心电图提示心律失常或心肌缺损等。

四、处理

（一）做好计划生育宣传的工作　对患有心脏病的妇女，应注意避孕，并对已有子女者动员行绝育术。

凡有以下情况者，应设法终止妊娠：

1．心脏病较重，代偿功能在三级以上者；

2．既往妊娠有心衰史或妊娠早期即发生心衰者；

3．风湿性心脏病有中、重度二尖瓣病变伴有肺动脉高压者或紫绀型先心病；

4．患有活动性风湿热、亚急性细菌性心内膜炎及有严重的心律失常者；

5．严重的先天性心脏病及心肌炎。

（二）终止妊娠的方法　妊娠在3月以内可行人流术，>12周而<15周者，必要时可慎重考虑用钳刮术终止妊娠。中孕引产，尤其须手术时，有较大危险性，应尽量避免。如有条件，可在积极治疗观察下，使妊娠继续下去。凡出现心衰者，必须在控制心衰后，再终止妊娠。

（三）妊娠期处理

对心功二级以下患者应加强产前检查，至少每2周1次。患者应有足够的休息，避免较重的体力劳动，进低盐饮食，注意预防呼吸道感染，有贫血者应积极治疗，于预产期前2周入院待产。有心衰者应立即入院治疗。

孕妇对毛地黄类药物耐受性较差，用药时（尤其在快速毛地黄化时）应注意毒性反应，如呕吐、脉搏缓慢及胸痛等。孕期最好服用作用及排泄较迅速的毛地黄类药物，如地高辛0.25mg，口服2/日，2～3天后酌情改服一次，不要求达饱和量，以防万一发生心衰后，能有加大剂量的余地。因长期用维持量较难掌握，离预产期远者，病情好转后可停药，临产后如需要可快速毛地黄化。

（四）分娩期处理

近年来认为剖宫产时血液动力学的改变比阴道分娩小，心功不好者，可考虑在硬膜外麻醉下行剖宫产，同时心脏监护，术后心脏情况可好转。

1．第一产程

做好产妇的思想工作，稳定其情绪。患者可取半坐卧位，每半小时测血压、脉搏、呼吸一次。适当应用镇静剂，如杜冷丁、非那根等，使获得精神安慰，消除恐惧紧张心情。如脉搏每分钟超过120次及呼吸超过28次/分者，表示有心衰先兆，应积极处理，如给氧及尽快给予强心药物等，可酌情注射氨茶硷、毒毛旋花子甙K或西地兰，必要时给吗啡，用法如下：

①氨茶硷250mg加于25%葡萄糖20ml内缓慢静注，4～6小时后可重复。

②毒毛旋花子甙K0.125～0.25mg加于25%葡萄糖20ml内缓慢静注（约10分钟注完）。注射时注意观察心跳及脉搏，如出现心律不齐、脉搏过缓者，应立即停用。必要时4小时后再给0.125mg。

③西地兰0.2-0.4mg加于25%葡萄糖20ml内缓慢静注。必要时4小时后再给0.2mg。注意事项同毒毛旋花子甙K。

④有肺水肿时，可给予50%酒精氧气吸入，每次20～30分钟，可消除肺与气管内泡沫，可与氧交替使用。速尿20～40mg加入25%葡萄糖20ml作静注。利尿剂多于注射后15分钟开始显效，1～2小时后达高峰。

2．第二产程

宫口开全后，用胎头吸引器或产钳助产，尽快结束分娩，以免产妇过度用力。臀位产必要时行臀牵引术。

3．第三产程

注意防治产后出血。胎儿娩出后，腹部立即置放1～2kg重的沙袋（或用手按压），以防因腹压骤减致大量血液倾注内脏血管引起周围循环衰竭。皮下注射吗啡10mg，或杜冷丁50～100mg,使安静休息。为防治产后出血，必要时可肌注催产素10～20u。麦角新碱能增加静脉压，应尽可能避免使用。

（五）产褥期处理

产后勿立即移动产妇，严密观察，2小时后情况稳定，可送回病房。产后3天内，尤其是前24小时内必须加强观察，警惕发生心衰，并做好一切抢救准备。

产后应卧床休息两周，有心衰者应酌情延长。一般以不哺乳为宜，无心衰者，可酌情哺乳。

产后易并发感染及亚急性细菌性心内膜炎，可预防性应用抗生素。病情较轻者，应注意避孕；对不宜再生育者，应劝行绝育手术。手术可在产后一周左右进行，此时心脏情况已趋稳定，体力基本恢复，产后感染业已排除。有心衰者，先行控制后，再择期绝育

第二节　妊娠合并病毒性肝炎

病毒性肝炎是由甲型、乙型及非甲非乙（或称丙）型肝炎病毒引起的肝脏疾病。乙型肝病毒具有乙型肝炎表面抗原（HBsAg），肝炎病毒由食物、输血、注射以及其他密切接触等方式传染。近来发现在经血、尿液、精液中有HBsAg，因而亦可经性生活传染。疲劳及营养不良是促发的重要原因。

一、妊娠对病毒性肝炎的影响

妊娠期患病毒性肝炎者，无特殊影响，但由于胎儿的生长发育，需要大量的热卡、维生素、蛋白质等，肝脏内糖元代谢增强，负担加重，若糖元贮备不足，可引起肝功能的障碍，故孕期较容易患肝炎。在妊娠晚期患病者，尤其是黄疸性肝炎，发展为重型肝炎或急性、亚急性黄色肝萎缩比非孕期多，病死率也高。在分娩过程中，出血、手术创伤、麻醉以及体力消耗等，均可加重肝炎的症状。如果并发妊高征时，则在肝细胞坏死的基础上加重对肝脏的损伤，可引起大面积坏死。

一般类型肝炎，病程及肝功能恢复正常与非孕期相同，但重型病例，则恢复较慢。发展为慢性或迁延性肝炎者，与非孕期亦无区别。

二、病毒性肝炎对妊娠的影响

妊娠早期患病时，可加重妊娠反应。在妊娠晚期患病时，妊高征的发生率高于非孕期。妊娠期同时并发妊高征与肝炎后果严重。由于肝功能损害，凝血功能受影响，产后出血的发生率也增高。

在妊娠早期患病，新生儿畸形发生率未见增加，但晚期患病，早产、死胎、死产及新生儿的死亡率明显增加。已证实无症状的乙肝病毒携带者，新生儿出生时HBsAg阳性者约5～7%，推测可能是经胎盘传播，如在妊娠后半期患病，胎儿及新生儿的HBsAg阳性率约20～30%。有些新生儿出生时抗原为阴性，以后再转阳性而发病，可能是由于胎儿吸入产道的血液或胎儿受损伤的皮肤传入所致。因此妊娠期患病时间的不同，对胎儿的影响也各异。

三、诊断与鉴别诊断

妊娠期合并病毒性肝炎的诊断特点是肝炎初期症状与妊娠期的反应类似，容易被病人及医生所忽视，待症状严重时才发现，往往影响预后。此外妊娠合并病毒性肝炎的诊断，也不能片面强调转氨酶升高的重要性，但妊娠出现肠胃道症状如恶心、呕吐、食欲不振等，必须想到肝炎的可能，应详细询问病史，如密切接触、输血、注射史等，并做各项肝功能的测定，才能及时发现并治疗。

病毒性肝炎分黄疸型与无黄疸型两种。后者较为多见，约占80%，多有疲劳、厌食、肝区疼痛等，病程发展较缓慢。黄疸型肝炎在起病后一周左右出现黄疸，巩膜及皮肤黄染，血中胆红素增高，此症应与妊娠期肝脏胆汁郁积症鉴别。后者主诉轻或无主诉，除黄疸外常有皮肤瘙痒，转氨酶一般正常，化验检查血胆红素很少超过5mg%。黄疸性肝炎有时症状可突然加剧，于起病后7～10天，黄疸进行性加深、持续剧吐、高热、头痛，特别严重者，起病急，黄疸可不重而发生低血糖等，表示肝实质的严重坏死，病人烦燥不安、谵妄而进入昏迷。这种妊娠期重型黄疸性肝炎又称为妊娠期急性黄色肝萎缩，死亡率极高。急性黄色肝萎缩应与妊娠脂肪肝相鉴别，脂肪肝是妊娠期突发的疾病，起病也急，转氨酶增高不明显，血胆红素高而尿胆红素阴性。黄疸、昏迷及脱水，最后出现肝肾综合症。两者严重程度与治疗方法基本相同，预后均差。正确鉴别是作肝活检，病毒性黄色肝萎缩的病理变化主要是肝细胞的广泛性坏死，脂肪肝是肝小叶的弥漫性脂肪变性。

四、妊娠及分娩的处理

妊娠合并病毒性肝炎，若不积极治疗，容易发展为重型。因此凡确诊或疑为肝炎者，均应给积极治疗，包括充分休息及营养。妊娠早期是否作人工流产，意见尚不一致。妊娠中期及晚期病患者，均不宜终止妊娠。因此时任何药物或进行人工流产，都能增加肝脏的负担。注意及预防重度妊高征。晚期患病者对孕妇及胎儿的影响均较大，故宜加强治疗及观察。注意及预防凝血功能障碍（DIC），分娩期配好新鲜血液，并用维生素K₁以加强凝血功能，预防滞产，缩短第二产程，以减少体力消耗，预防产道损伤和产后出血。对重型肝炎要随时注意DIC的征象。注意血压和尿量，以防肝肾综合征。产褥期预防感染，应用对肝脏无损害的抗生素。新生儿留脐血作肝功能及抗原测定，阴性者仍可能发生病毒性肝炎，故每一个新生儿都必须隔离护理，并密切注意有无肝炎症状出现。不宜母乳喂养。母亲回奶时不宜用雌激素，以防损伤肝脏。

第三节　妊娠合并贫血

妊娠期由于血浆增加较红细胞增加相对为多，致血液稀释，血红蛋白值及红细胞数相对下降，出现所谓的“生理性贫血”。当血红蛋白低于10g%，红细胞数低于350万/mm³时，或细胞压积在30%以下时，则视为病理性贫血，应予治疗。

一、病因与临床表现

常见的妊娠贫血可分为缺铁性及巨幼红细胞性贫血二类。

（一）病因

缺铁性贫血较多见，发生的原因为：对铁的需要量增加，但早孕常因胃肠功能失调，致恶心、呕吐、食欲不振或腹泻而影响铁的摄入。孕妇胃酸常过低，有碍铁的吸收。

巨幼红细胞性贫血较少见，与孕期营养缺乏，尤其是缺乏叶酸和维生素B₁₂有关。

（二）临床表现

轻度贫血多无明显症状，重者可表现为面黄、水肿、头晕、心慌、气短及食欲不振等，甚至可发生贫血性心脏病及心衰。巨幼红细胞性贫血多出现在妊娠后期或产褥期。除上述症状外，尚可有腹胀、腹泻等消化系症状。

检查可发现血红蛋白及红细胞均低于正常值。缺铁性贫血的红细胞容积多低于30%，血色指数、平均血红蛋白量及平均血红蛋白浓度等也均明显降低，红细胞小而扁、形态不正常、大小不均匀，骨髓涂片可见幼稚红细胞增生。巨幼红细胞性贫血的血色指数及平均血红蛋白量均较高，红细胞直径增大呈椭圆形，骨髓涂片可见巨幼红细胞增生。

轻度贫血对妊娠可无明显影响。严重者可引起早产或死产，分娩时易出现宫缩乏力，产后易发生乏力性子宫出血，有时较少量的出血即可引起休克或死亡，产后易感染。新生儿的血红蛋白多属正常，但因铁的储备不足，日后易发生贫血。

二、预防和治疗

首先应加强预防措施。孕妇应适当注意营养，特别是蛋白质及新鲜蔬菜的补充。已贫血者更应注意，应同时服用铁制剂。胃酸缺乏时可给稀盐酸0.5～2ml及维生素C100mg，3/日，有助于铁的吸收和利用。

一般血红蛋白在6g%以上者，都采用口服铁剂疗法，选用副作用小、利用率高的铁制剂，如硫酸亚铁、琥珀酸亚铁、富马酸亚铁、硫酸甘油及葡萄酸亚铁等。另有一种复合铁制剂，含有少量铜、钴、锰、维生素，则更有利于血红蛋白的合成及促进红细胞的成熟。

巨幼红细胞性贫血可用叶酸及维生素B₁₂等，同时给铁剂。

血红蛋白<5g%或红细胞<150万时，应输血，以少量多次为宜。

第八章　异常分娩

第一节　综述

分娩时，产力、胎力及产道间存在着一定的矛盾，在正常情况下，矛盾经过一系列转化统一后，胎儿就能顺利娩出；反之，如矛盾得不到转化统一，或产力、胎儿及产道中因任何一个或数个因素不正常，得不到纠正时，分娩就可能发生困难，称“异常分娩”，俗称“难产”。顺产和难产在一定条件下可相互转化，如果分娩处理不当，顺产可变为难产；相反，有可能发生难产者，经正确处理，及时了解产程中出现的矛盾，就可能使难产转化为顺产，因此，医务工作者应掌握好异常产的发生和发展规律，具有能促使矛盾向有利的方向转化的知识，才能把产科工作做好，使母婴安全能获得更多的保障。

一、原因

（一）产力异常；

（二）产道异常；

（三）胎儿异常；

产力异常多表现为宫缩乏力，少数为宫缩亢进；胎儿异常为胎位不正为主，如臀位、枕后位、横位及颜面位等；产道异常以骨盆狭窄较多见，软产道异常少见。各原因间的关系密切，并相互影响，例如：骨盆狭窄或胎儿过大，常为胎位不正的原因；胎位不正及骨盆狭窄又可引起宫缩乏力和亢进，可直接影响到分娩的结局。

对各因素的特点　应有较全面的了解。这样，在发现异常时才能较准备地找出主要矛盾，才能较正确地估计预后及决定处理方法。寻找原因的一般规律是：当产程进展缓慢，经检查胎儿及产道均属正常而先露部迟迟不下者，主要矛盾多在产力方面，大都因宫缩乏力引起；倘若宫缩正常而分娩发生困难，则问题多在胎儿或产道方面，前者以胎位不正常为最常见，后者以骨盆狭窄为多见。

二、临床表现

难产的主要临床表现为产程进展缓慢、先露部不下降、宫口不开或开大缓慢、宫颈水肿、尿潴留等。

三、并发症

分娩出现异常未能及时发现或处理不当者，母子均可遭受不同程度的损害。母亲方面可致：1.全身衰竭，产后出血及感染；2.分娩梗阻引起强直性宫缩，可能造成子宫破裂；3.先露部压迫产道软组织如历时过久，可导致组织坏死，形成膀胱或直肠阴道瘘。胎儿方面：1.手术产的机会增加，胎儿受损的机会也因而增加，如颅内出血及骨折等；2.胎膜早破，可发生脐带脱垂或感染；3.胎儿在产道内受压迫过久或因并发脐带脱垂等，易发生窒息，甚至死亡。

四、预防

做好产前检查工作，异常分娩发生率可以大为减少。胎儿及产道异常，在产前检查时大都可以发现。胎位不正者，应设法纠正；骨盆狭窄者，可根据其狭窄程度，对分娩方式作出初步估计。做好必要的产前解释工作，纠正贫血，改善营养，防治妊高征及其它妊娠并发症等，皆足以增强母儿健康，以利于妊娠分娩的正常进行。

五、处理原则

分娩出现异常时，首先应寻找原因，根据其主次，经过全面的衡量，决定处理方法。处理原则，分以下两大类：

（一）保守疗法　遇宫缩乏力、产程延长，但无严重的机械性梗阻，估计胎儿可自阴道娩出者，当以保守疗法为主。产程延长休息不佳者，易引起疲劳或衰竭，应多予精神安慰与鼓励，可酌给水化氯醛合剂10～15ml口服、杜冷丁或异丙嗪50mg肌注、或安定10mg，肌注。不能进食者，应补液。等待过程中应严密观察，注意先露部的下降及宫口扩张情况，并勤听胎心音。多数产妇在获得休息后，分娩即能顺利进行。如产程进展缓慢，产妇出现衰竭或胎心音有改变时，根据情况积极设法结束分娩，不宜一味保守。

（二）积极处理　有严重的机械性梗阻，如头盆不称及（或）胎位不正，致胎儿不能娩出，或分娩时出现任何足以威胁母子安全的紧急情况，如发生胎儿宫内窘迫、脐带脱垂、或有子宫破裂先兆者，均应采取积极措施，结束分娩。

结束分娩的方式应根据宫缩、宫颈扩张程度、骨盆的大小、胎位、先露部的高低、胎儿的大小及情况、产妇的一般情况及年龄、胎产次、珍视胎儿的程度等而定，可分为剖宫取胎或由阴道分娩（自产或手术助产）两个途径（详见手术部分），简述如下：

1．剖宫产术　凡胎儿不能从阴道娩出，或因情况紧迫从阴道娩出的条件未齐备者，均可剖宫取胎。

2．阴道分娩　凡宫口已开全或接近开全而产道无狭窄时，可采此途径，分为自然产与手术产二类。凡自产有困难，或情况紧急需立即结束分娩者，可行阴道手术助产，方法如下：

⑴胎头吸引术或产钳术　适用于头位已衔接、宫口已开全者；

⑵臀牵引术　适用于臀位；

⑶内外联合倒转臀牵引术　适用于横位及头位未衔接者；

⑷毁胎术　适用于死胎及畸胎，使其体积缩小便于娩出；头位可行穿颅术，横位行断头或挖脏术。

第二节　产力异常

正常宫缩有一定节律性、极性和一致性，并有相应的强度和频率。出现异常时，则称为产力异常，分为宫缩乏力、不协调及亢进三种，以宫缩乏力最常见。

子宫收缩乏力

宫缩可自分娩开始时即微弱无力，亦可在开始时正常，其后逐渐变弱，前者称“原发性宫缩乏力”，后者为“继发性宫缩乏力”。二者的原因及临床表现相似，但后者多继发于机械性梗阻。

一、原因

（一）精神因素　多发生于产妇精神过于紧张或对分娩怀有恐惧心理，致大脑皮层功能失调，影响对宫缩正常调节。

（二）子宫因素　子宫壁过度伸展，如双胎、羊水过多、巨大儿，子宫发育不良或畸形等，均能影响宫缩。

（三）胎先露不能紧贴宫颈部　不易反射性引起宫缩，常见于头盆不称、臀位及横位等。

（四）药物影响　临产后应用大量镇静剂，抑制了宫缩。

（五）内分泌失调　妊娠末期雌激素或催产素不足或孕激素过多，乙酰胆碱减少或子宫对乙酰胆碱的敏感性降低，均可影响宫缩。

（六）其它　临产后，产妇过度疲劳，进食少，或第一产程后期过早使用腹压、或膀胱充盈影响胎先露下降等，均可造成宫缩乏力。

二、临床表现

宫缩乏力常使产程延长，如超过24小时，称“滞产”。子宫收缩力弱，张力减低，收缩持续时间短而间歇长，即使在收缩时宫壁亦不太硬，产妇多无不适，但产程过长可出现精神焦虑及疲乏。如胎膜未破，对胎儿多无不良影响。

三、处理

首先应详细检查有无分娩梗阻，有梗阻者应作相应的处理，无梗阻者应多加安慰鼓励，注意其营养及休息，必要时给镇静剂，并注意水及电解质平衡。产程超过24小时或破膜已12小时者，应给抗生素预防感染。经上述处理，产妇在获得数小时的休息后，宫缩一般可好转，顺利结束分娩。如无效，可试以下方法刺激并加强宫缩：

（一）灌肠或导尿　热肥皂水灌肠，可促进宫缩。排尿有困难者可导尿。

（二）针刺　针刺三阴交、合谷，兴奋手法，或合谷穴注射维生素B₁25-50mg。

（三）人工破膜　胎头已衔接，宫口开大2～3cm无头盆不称者，可人工刺破胎膜，使先露部与子宫下段及宫颈紧贴，以反射性引起宫缩，破膜时间应选在二次宫缩之间。

（四）催产素　静滴，可引起强烈宫缩，切忌一次大量使用，以免引起强直性宫缩，致胎儿窒息死亡，可造成子宫破裂。使用前必须除外头盆不称及胎位不正。胎头高浮者忌用。用法如下：

催产素2.5^u或5^u加于5%葡萄糖500ml内静滴。开始每分钟10～15滴，如不见宫缩加强，可渐加快，最多以每分钟不超过40滴为宜。滴入时应严密注意宫缩、先露部下降及胎心音变化情况，如收缩过强或胎心率变化，应减慢或停止静滴。

经上述处理后，宫缩多能转强，宫口渐开，胎儿顺利娩出。如无效，应考虑手术助产。无论从阴道分娩或剖宫取胎，均应注意预防产后宫缩乏力性出血。

子宫收缩不协调

临产后宫缩失去节律性、对称性和极性，称宫缩不协调。有以下两种：

宫体与子宫下段宫缩强度相等，甚至下段反较宫体为强，宫缩频率与强度亦不规则，阵缩间歇时子宫肌肉不放松，宫腔内压力较正常为高，称高张型宫缩不协调。由于宫缩失去极性，虽强度较大，但不能有效地促使宫颈扩张及胎儿下降。

由于子宫壁某部肌肉呈痉挛性不协调收缩，可出现局限性环形狭窄。此环可出现在子宫的任何部分，但较常发生在子宫上下段交界处及宫颈外口，多围绕胎体的较小部分，如颈、腰或肢体等处，常发生于反复过度的局部刺激之后。阴道检查可扪到坚硬而无弹性的狭窄环、位置固定，其上下部分子宫肌肉不紧张，与子宫破裂先兆的病理性收缩环有本质区别。

一、原因

（一）产妇精神过于紧张。（二）催产素应用不当。（三）常见于枕后位，头盆不称及羊水过少。

二、临床表现

宫缩强，间歇短，在间歇期子宫张力较大，产妇感剧烈腹痛往往烦燥不安，进食很少，不能充分休息，多伴有肠胀气、呕吐及尿潴留等。因子宫肌壁持续紧张，影响胎盘血循环，胎儿可发生宫内窒息，甚至因缺氧死亡。

三、处理

主要是调节宫缩，使其恢复节律性、极性及一致性。可给予较大量镇静剂，如肌注杜冷丁10mg和莨菪碱0.3mg。产妇经充分休息解除精神紧张后，宫缩多能逐渐恢复协调，产程得以顺利进展。如仍得不到纠正，同时胎儿有窘迫现象者，应考虑剖宫结束分娩。

高张型宫缩不协调如发生在应用催产素过程中，应立即停药，并注射镇静解痉剂，如杜冷丁及阿托品，必要时给乙醚吸入。

为了预防出现局限性狭窄环，应减少不必要的刺激。出现后，除给予杜冷丁（或吗啡）外，还可给乙醚或1‰肾上腺素0.15～0.3ml肌注或舌下含化三硝酸甘油等，待环松解后酌情结束分娩。

子宫收缩过强

根据头盆是否对称，可出现两种不同后果。

宫缩强而频，如无头盆不称，宫口常迅速开大，先露部迅速下降，胎儿娩出全过程可在3小时内完成者，称“急产”，多见于经产妇。因分娩过快，常致措手不及，易发生严重产道损伤、胎盘或胎膜残留、产后出血及感染。由于宫缩过频，致使胎盘血循环受影响，易发生胎儿窘迫、死产或新生儿窒息等。此外，胎头通过产道过速，也可引起颅内损伤。如注意不够，胎儿有可能产出时坠地受伤及发生脐带断裂出血等。

对阵缩过强及有急产史者，应加强观察并提前作好接生准备，也要做好预防产后出血及新生儿窒息急救的准备。阵缩过强，可给氧气吸入或肌注阿托品0.5mg，以防因胎盘血循环受影响而危急胎儿生命。消毒不严者，母子均应给抗生素预防感染，必要时给婴儿预防注射破伤风抗毒素，产后仔细检查产道，密切观察新生儿有无颅内出血及感染。

如因头盆不称或因其它原因使分娩受阻，子宫可出现强直性收缩，上段有过度的收缩与缩复，变肥厚，下段极薄且有压痛。因子宫上下段肌壁厚薄相差悬殊，在交界处可出现一环形浅沟，称“病理性缩复环”，为子宫破裂先兆，同时常伴有血尿，如不及时处理，必将发生子宫破裂。胎儿存活者可剖宫，如已死亡可酌情毁胎。

第三节 产道异常

骨产道异常

骨盆是产道的主要构成部分，其大小和形状与分娩的难易有直接关系。骨盆结构形态异常，或径线较正常为短，称为骨盆狭窄。骨盆狭窄以骨盆入口前后径较多见。盆腔（中段）及骨盆出口狭窄较少见。产道正常而胎儿过大，因相对头盆不称而引起的难产，其临床表现及处理与骨盆狭窄相同。

一、临床分类

狭窄骨盆的种类甚多，较常见的四种如下：

（一）扁平骨盆　骨盆入口前后径缩短，横径正常，多为儿童期患佝偻病的结果。此类骨盆的特点为：骶岬向前倾斜，突入骨盆入口，使入口平面的前后径缩短，骶骨下段则向后移，故盆腔及出口的各径正常，甚至稍大（图97、98）。

图97 扁平骨盆正面观

图98扁平骨盆矢状断面图

（入口前后径缩短，髂棘、髂嵴（骶胛向前突，入口前后径缩短，骶骨

间径等长，甚至前者不较后者长）下段向后倾斜，骨盆出口反可因而增大）

（二）均小骨盆　骨盆形状正常，但各径线可较正常值缩短2cm以上，因此，它的各个平面都有一定程度的缩小。多见于矮小妇女。

（三）漏斗型骨盆　骨盆入口各径线尚正常，仅中段和出口径线狭小，骨盆壁向内倾斜，坐骨结节间径<7.5cm，骨盆呈漏斗状。

（四）畸形骨盆　骨盆变形，左右不对称，见于小儿麻痹后遗症、先天性畸形、长期缺钙、外伤以及脊柱与骨盆关节结核病等。

图99 “对角径”测量法

二、诊断

（一）病史　应详询儿童时期是否患过佝偻病、脊髓灰质炎、结核病等，以及过去分娩情况。

（二）一般检查　注意一般发育情况。身材矮小、胎位异常、初产妇临产前胎头未入盆及（或）有悬垂腹者，都表明骨盆可能狭窄。跛行者，骨盆可能倾斜。

（三）骨盆测量 　骶耻外径<17cm，应怀疑为扁平骨盆；各径小于正常值1.5cm以上者为均小骨盆；坐骨结节间径在7cm以下者，多同时存在中段狭窄，应进一步骨盆内测量：

1．测量“对角径”　以食、中指伸入阴道，测量骶岬与耻骨联合下缘间的距离，检查时应同时了解骶骨弯度、坐骨棘的突出程度及耻骨弓的宽度等，骶骨较直或坐骨棘突入盆腔较显著，都说明有骨盆中段狭窄的可能。

2．X线骨盆测量　摄骨盆前后位及侧位片各一张，可更准确地测量骨盆各平面径线，并可观察骨盆形状、胎方位及头盆间关系等。目前已很少采用此法。

（四）头盆关系检查（跨耻征）　产妇平卧，检查胎头与耻骨联合间的关系。头低于耻骨联合水平者，称跨耻征（一），表明无头盆不称；两者在同一水平线，为跨耻征可疑，可能有轻度头盆不称；头高于耻骨联合水平者，为跨耻征阳性，说明有明显头盆不称（图100）。

图100 头盆关系检查

⑴头盆相称 ⑵头盆可能不称 ⑶头盆不称

（五）超声检查　可测量儿头双顶径及估计胎儿大小，阴道超声可作骨盆内径测量，可取代X线摄片。

三、分娩经过及预后

因头盆不称，胎头入盆多有困难或不能入盆，常出现胎位不正，使产程延长，最后可引起宫缩乏力，产妇衰竭。少数可因梗阻而出现强直性宫缩，如不处理或处理不及时，可造成子宫破裂、胎膜早破、脐带脱垂、胎儿宫内窒息、产后出血、感染及瘘管形成等，皆为常见并发症。轻度头盆不称，胎儿多能自产，经过如下：

（一）扁平骨盆　因骨盆入口前后径小，儿头入盆不易，但在强有力的阵缩下，儿头在颅顶骨重叠、各径线缩短及儿头变形的情况下，可逐渐下降进入盆腔（图101）。胎头一旦入盆，因盆腔及出口大小多正常，即可顺利娩出。

图101 扁平骨盆儿头入盆经过示意图

头多向后偏，颅骨重叠变形，后顶前顶骨越过耻骨降入盆腔，

骨遏止于骶胛前，前顶骨先入盆　 后顶骨随之由骶胛前滑入盆腔

（二）均小骨盆　因各径线均小，儿头入盆困难，经过盆腔及出口亦不易。若胎儿小，胎头可极度变形，缓慢下降。胎儿娩出时，因耻骨弓也多狭小，骨盆出口平面的前半部不能很好被利用，儿头只好向后移，因而可能造成深度会阴撕裂。若胎儿较大、胎位不正或产力差，经阴道分娩将发生困难。

（三）漏斗型骨盆　骨盆中段狭窄时，将妨碍胎头旋转，致产程延长。狭窄显著或胎儿较大者，可引起宫缩乏力或造成胎头的“深横阻滞”。骨盆出口狭窄时，儿头入盆问题不大，出盆时方遇困难。单纯性出口狭窄很少见，多与中段狭窄同时存在。

（四）畸形骨盆　轻者可能不影响分娩，重者可出现头盆不称或伴有胎位不正等而致难产。

四、处理

（一）骨盆入口狭窄　视入口前后径的狭窄程度和胎儿的大小而定。

1．选择性剖宫产　在临产前或在分娩发动时剖宫取胎，适用于下列情况：

⑴骨盆显著狭窄、入口前后径<9cm者，足月胎儿一般不能从阴道娩出，前后径<6.5cm时，虽碎胎也不能娩出，必须剖宫；

⑵轻度狭窄，同时具有下列情况者：胎儿大、胎位异常、高龄初产妇、重度妊高征及胎儿珍贵患者：

⑶屡有难产史且无一存活者。

2．试产　骶耻外径在17cm左右，或入口前后径不小于9cm及胎儿不过大者，可试从阴道分娩。试产时应密切观察宫缩、胎心音及胎头下降情况，并注意产妇的营养和休息。如宫渐开大，儿头渐下降入盆，即为试产成功，多能自产，必要时可用负压吸引或产钳助产。若宫缩良好，经6～8小时（视头盆不称的程度而定）胎头仍不下降、宫口扩张迟缓或停止扩张者，表明试产失败，应及时剖宫。若试产时出现子宫破裂先兆或胎心音有改变，应从速剖宫，并发宫缩乏力、胎膜早破及持续性枕后位者，也以剖宫为宜。如胎儿已死，则以穿颅为宜。

（二）骨盆中段狭窄

有高度狭窄者宜剖宫。头已伸入盆腔者多能自然娩出。遇深横阻滞或枕后位娩出有困难时，需手术助产。

（三）骨盆出口狭窄

出口横径<7cm时，应测后矢状径，即自出口横径的中心点至尾骨尖的距离。如横径与后矢状径之和>15cm，儿头可通过，大都须作较大的会阴切开，以免发生深度会阴撕裂。如二者之和<15cm，则胎头不能通过，需剖宫或穿颅（图102）。

图102 出口狭窄对分娩的影响

⒈出口横径 ⒉后矢状径

横径短而后矢状径长，二者的和>15cm者，胎儿可娩出；≤15cm,多不能娩出

软产道异常

软产道异常亦可引起难产，故在早孕期作一次阴道检查，以了解外阴、阴道及宫颈情况，以及有无盆腔其它异常等，具有一定临床意义。

下列情况可能引起分娩困难。

一、会阴强硬多见于年龄较大初产妇，因纤维组织弹性减退所致。有时则因疤痕引起，分娩时不易扩张，第二产程延长，可造成严重会阴撕裂，需切开会阴。

二、阴道狭窄纵膈及横膈，分娩时可妨碍先露部下降。较薄的纵膈在分娩时可被撕裂，较厚的需手术切除。先天性阴道横膈可在分娩时包住先露部，中间小孔可被误认为扩张的宫颈口。临产后遇胎头深入阴道迟迟不能娩出而宫口查不清者，应及时行阴道检查以明确诊断。横膈薄者，分娩时可渐被扩张或撕裂，较厚者不能扩张，须作“十”字切口，在分娩结束时切除剩余部分后缝合。过厚者有时需剖宫取胎。

三、宫颈强硬有时见于高龄初产妇，阵缩良好而宫颈口不扩张。可能与精神紧张有关。明确诊断后，在宫颈部注射少量奴夫卡因，可使宫颈扩张。如无效，考虑剖宫分娩。

四、盆腔肿瘤

子宫肌瘤或卵巢肿瘤可影响分娩，子宫壁间肌瘤或粘膜下肌瘤位于子宫下段及宫颈者，可使分娩受阻或引起胎位异常（图103），如引起分娩梗阻者应剖宫分娩。并酌情行肌瘤剜除或子宫切除术。卵巢囊肿在分娩时可能破裂或阻塞产道（图104），应剖宫取胎，并切除肿瘤如不阻塞产道亦可自阴道试产。

图103 宫颈浆膜下肌瘤，随宫颈口的展平开大，向上退出盆腔，不影响分娩

图104 卵巢囊肿阻塞产道

第四节　胎位胎儿异常

最常见的异常胎位为臀位及枕后位，横位及颜面位较少见。原因不甚明确，可能与以下有关：1.胎头入盆受阻，如头盆不称及前置胎盘等；2.胎儿活动范围增大，如羊水过多，经产妇腹壁松弛、双胎及早产儿等；3.子宫畸形。

能引起难产的胎儿因素，包括巨大胎儿、胎儿畸形（脑积水、联体胎儿等）。

臀位

臀位产约占分娩总数的4%，由于体积最大和最硬的胎头最后娩出，常发生困难，胎婴儿易窒息死亡，臀位产新生儿产伤发生率亦明显增加。

一、诊断

在宫底可触及圆而硬的胎头，在耻骨联合上区则扪及较软而不规则的胎臀，胎心音平脐或在脐上方。肛门或阴道检查可触及软而不规则的胎臀，有时可触及下肢。用超声检查可明确诊断。

二、分娩机转

胎儿的娩出与头位基本上相同，仅次序颠倒而已，臀部先出，胎头最后娩出。为便于理解，以骶左前为例，将臀、肩及头的娩出经过，分述如下（图105）。

图105 臀位娩出经过

（一）臀的娩出　胎臀以较宽的股骨粗隆间径沿骨盆入口较长的左斜径或横径入盆，下降达盆底后，前髋（左髋）转向耻骨联合下方，使股骨粗隆间径与较长的骨盆出口前后径一致，骶部于是向着母体的左方，胎体侧屈，后髋（右髋）先娩出，前髋继之，然后两下肢娩出。

（二）上肢与肩的娩出　臀娩出后，胎背将向母体左前方旋转，使较宽的双肩峰间径沿骨盆入口的左斜径或横径进入骨盆。在胎肩下降娩出过程中，胎背又向着母体左方转回，使双肩峰间径与骨盆入口的前后径一致。右上肢及后肩多先娩出，继之以左上肢及前肩娩出。

（三）头的娩出　肩娩出后，儿头先是以其前后径沿骨盆入口的右斜径或横径入盆，而后儿枕向前旋转至耻骨联合下方，随后颏、面、额相继自会阴部产出，最后枕部从耻骨联合下方滑出。

三、处理

（一）妊娠期妊娠28周以前臀位多能自行转成头位，可不予处理。28周以后，应设法纠正。可试膝胸卧位（图107），早晚各一次，每次15分钟，使胎臀离开骨盆腔，有助于自然转正，或艾灸至阴穴，早晚各一次，每次20分钟。一周后复查。也可用激光照射至阴穴，左右两侧各照射10分钟，每天一次，7次为一疗程，有良好效果。腹壁较松子宫壁不太敏感者，可试外倒转术，将臀位转为头位（图106）。倒转时切勿用力过猛，亦不宜勉强进行，以免造成胎盘早剥。倒转前后均应仔细听胎心音。

图106 外倒转术

图107 胸膝卧位

图108 “堵”

（二）分娩期臀位分娩的关键在于胎头能否顺利娩出，儿头娩出的难易，与胎儿与骨盆的大小以及与宫颈是否完全扩张有直接关系。对疑有头盆不称、高龄初产妇及经产妇屡有难产史者，均应仔细检查骨盆及胎儿的大小，常规作B超以进一步判断胎儿大小，排除胎儿畸形。未发现异常者，可从阴道分娩，如有骨盆狭窄或相对头盆不称（估计胎儿体重≥3500gm），或足先露、胎膜早破、胎儿宫内窘迫、脐带脱垂者，以剖宫取胎为宜。

待产时应耐心等待，作好产妇的思想工作，以解除顾虑，少作肛查，以免造成胎膜破裂。勤听胎心音，尤其在破膜时，应立即听胎心音，并检查有无脐带脱垂。

臀位阴道分娩，有自然娩出、臀位助产及臀位牵引等三种方式。自然分娩系胎儿自行娩出；臀位助产系胎臀及胎足自行娩出后，胎肩及胎头由助产者牵出；臀位牵引系胎儿全部由助产者牵引娩出，为手术的一种，应有一定适应症。后者对胎儿威胁较大。

臀位接产的关键在于儿头的顺利娩出，而儿头的顺利娩出有赖于产道，特别是宫颈是否充分扩张。因此当胎膜破裂后，儿臀或儿足出现于阴道口时，用一消毒巾盖住，每次阵缩用手掌紧紧按住使之不能立即娩出（图108）。目的是使产道充分扩张。“堵”时用力要适当，忌用暴力，直到胎臀显露于阴道口，或检查宫口确已开全为止。“堵”的时间一般需30分钟～1小时，初产妇有时需堵2～3小时。

1．盘腿臀位和足位助产法

经过“堵”，足位最后将成为盘腿臀位。当胎儿自行娩出至臀部时，接产者以双手握住胎臀，拇指放在胎儿骶部，四指围绕髋部（图109），一面轻轻向下牵引，一面将胎背引向前方，以助胎肩循骨盆入口的斜径

图109 握胎臀法

或横径入盆。当脐部娩出时，应将脐带向下牵出，以免因绷得过紧而影响胎儿娩出或发生脐带断裂。然后再将胎背转向侧方，边转边向下牵引，使双肩峰间径与骨盆出口前后一致。当前肩达耻骨联合下方时，可将胎身上举，使后臂及后肩先娩出（图110），再放低胎身，娩出前臂及前肩（图111）。双肩娩出后，将胎背再向前方旋转，使胎儿跨伏于接产者左前臂（或右前臂）上，将食指伸入儿口内（或将食、中二指分置儿鼻两侧面颊部），以保持儿头俯屈，指尖应顶向上腭，切勿钩住下颌牵拉，以免造成下颌骨脱臼或软组织创伤。术者以另一手食、中二指分置儿颈两旁，钩住儿肩向下（向地面方向）缓缓牵引，另由助手在宫底施压，助儿头进入骨盆腔（图112）。同时，助手应注意保护会阴以免娩头时造成会阴裂伤，每阶段要求产妇能很好配合，完全放松，以利儿头入盆（产前应解释清楚，并练习张口呼吸运动）。当枕部出现于耻骨弓下方时，即将儿身上举，使儿头的颏、面、额及顶部相继自会阴部娩出（图113）。

为了防止胎儿发生严重窒息，在脐部娩出后，应争取在8分钟内娩出胎儿。但应避免因过于紧张而操作粗暴，伤害胎儿。

2．伸腿臀位助产法

图110 娩出后臂后肩

图111 娩出前臂前肩

图112 后出头娩出助产法

图113 上举儿身，娩出儿头（左手食、中二指分置两侧颊部)

儿臀娩出时，接产者用双手四指放在胎儿骶部，拇指压住胎儿大腿，紧靠产妇外阴部。随胎体的娩出，可略将儿臀上举，双手仍紧靠外阴部，使儿腿伸直不脱出，以压住交叉于胸前的双臂，使其不能上举，同时，由于胎儿的胸廓、双臂加上双腿的总容积较儿头容积为大，因而可使软产道得到充分扩张，有利于儿头的顺利娩出。

在儿体娩出过程中；应将儿背渐向左方旋转，使前肩达耻骨联合下，再按前法娩出双肩及儿头（图114）。

图114 伸腿臂位助产法

（三）意外情况的处理

1．胎头娩出受阻　应冷静地检查胎头是否已入盆，若尚未入盆，可将胎背向侧方旋转再牵引，使头的前后径沿骨盆入口的斜径或横径入盆，然后再将胎背转向前方，按前述方法娩出儿头。

2．胎臂上举　在儿头前方（前举臂）助产者可沿儿背伸手入阴道，经肩能达上举臂的肘部，向下用力，使手臂屈曲沿胎儿面部前方滑下娩出（图115、116）。注意切勿牵位胎儿上臂，以免造成肱骨骨折。

图115 沿儿背伸入产道达肘部将前举臂牵下

图116 前举臂（右臂）娩出侧面示意图

3．上举臂在儿头后方（后举臂）　必须先将其移至胎头的前方才能娩出。可将儿体向后举臂所指的方向旋转，因胎臂紧贴阴道壁，转动起来较慢，而胎儿则可较快地转动，故当胎儿头随儿体的旋转而转动时，后举臂多即移向面部的前方（图117、118），然后可按前举臂娩出法娩出之。

图117 将儿体向后举臂后指的方向旋转

图118 后举臂（左臂）娩出示意图

附：外倒转术

经腹壁用手转动胎儿，使不利于分娩的胎位（臀位、横位）转成有利于分娩的胎位（头位或横位转成臀位），称外倒转术。

一、条件：

（一）胎儿正常，且为单胎；

（二）胎膜未破，有适量羊水；

（三）子宫无畸形。

二、禁忌症

（一）高血压，倒转可能引起胎盘早剥；

（二）产前出血、双胎、先露部已入盆及胎膜已破者；

（三）有剖宫产（或肌瘤剜除术）史者；

（四）估计胎儿不能从阴道娩出者；

（五）B超、多普勤检查诊断或疑有脐绕颈者。

三、手术步骤

（一）倒转前一小时口服硫酸舒喘灵0.4-4.8mg，排空膀胱后平卧，稍屈双腿，听胎心音；

（二）双手分别握胎儿两极，将头慢慢向下推，臀向上推，推的方法以能保持头的俯屈姿势为宜。

（三）倒转完毕后再听胎心音，如有改变，应观察10～20分钟，若未恢复，应将胎儿转回原位；

（四）倒转成功后，再用毛巾或布垫分置腹部两侧，用腹带包扎固定。

四、注意事项

（一）腹壁厚、子宫敏感、施术时感疼痛者，切勿勉强进行操作。

（二）回家后出现胎动活跃，腹痛或有阴道出血，应及时复诊。

枕后位

枕后位约占顶先露的25%，多发生于骨盆有轻度狭窄的情况下。此类骨盆的入口前半部可能稍狭窄，影响枕前位儿头的下降、衔接，而后半部则较宽，故胎枕多转向后方入盆，如宫缩良好，约90%以上将转成枕前位娩出，约5%不能转为前位而成为“持续性枕后位”，最后转成“正枕后位”娩出。

一、诊断

产前发现者，无临床意义，因多数能转成枕前位，但临产后儿头已衔接而为枕后位者，将影响产程进展，应予重视。

枕后位可在腹部前方扪及胎儿肢体，胎背在腹部一侧，位置较靠后，胎心音在腹部侧方略遥远。临床上，依靠腹部触诊常不易确诊，必要时可经阴道检查或B超检查确诊。

阴道检查可发现儿头的矢状缝和母亲骨盆的斜径相一致，前囱在其前端，后囱在后。若矢状缝不易辨认，可依胎儿耳轮所指的方向来辨别。

二、分娩经过

90%以上在强有力的宫缩推动下，将转为枕前位娩出（图119）。由于枕后位头的前俯屈较枕前位差，故儿头将以周径较大的枕额径平面通过产道，且胎头内旋转费时（需旋转135°成正枕前位，图119），加上骨盆也可能相对狭窄，故产程多延长，胎头衔接较晚，常有肛门下坠排便感及出现水肿。

少数不能转至前位者，可出现下列情况：

1．深横阻滞　因产力不足或骨盆中段狭窄，胎枕前转45°即停滞，成枕横位，称“深横阻滞”。除非胎儿小，否则无法自产，须手术助产。

2．正枕后位　胎枕向后转45°，正对骶凹（图120）。阵缩强，胎儿较小者，可自产，否则需用胎头吸引器或产钳助产。由于胎头降入盆底时，肩及背部紧随而下，充塞盆腔，使软产道极度扩张，加上胎头又不能很好俯屈，致娩出困难，可造成严重的阴道及会阴裂伤。

图119 枕后位转成枕前位娩出

图120 枕后位转成正枕后位娩出

三、处理

因多数枕后位能自然转成前位娩出，但需时较久，故必须耐心等待，注意观察宫缩、产程的进展及胎心音的变化。对产妇要多加安慰鼓励，注意防治衰竭及脱水。如进展顺利，可听任自产。如宫口开全超过2小时，儿头已达坐骨棘，应考虑手术助产。可用胎头吸引器或产钳助产。深横阻滞者，可用胎头吸引器或将儿头转为枕前位或正枕后位始能娩出。会阴较紧者，尤其是初产妇，必须作较大的会阴侧切，以免造成深度撕裂。

如并发宫缩乏力，胎头迟迟不下及宫口不扩张者，或有头盆不称现象者，均应及时剖宫取胎。

横位

横位除胎儿极小或死胎浸软极度折叠后才能自然娩出外，正常大小的足月胎儿不可能从阴道自产。如不及时处理，可造成子宫破裂。故情况多较严重，处理较困难，对母子危害较大。

一、原因

横位的发现，多与头盆不称致儿头进入骨盆腔困难有关。经产妇腹壁松弛、羊水过多或双胎，也可出现横位产。少数可因前置胎盘或肿瘤等妨碍儿头进入盆腔而引起。

二、诊断

（一）腹部检查　外形呈横椭圆形，子宫底部较低，耻骨联合上方空虚，在腹部一侧可触到大而硬的胎头（图121），对侧为臀，胎心在脐周两旁最清晰。

图121 横位检查

（二）肛查或阴道检查　在临产初期，先露部较高，不易触及，当宫口已扩开。由于先露部不能紧贴骨盆入口，致前后羊水沟通，当宫缩时，宫颈口处胎膜所承受的压力很大，易发生胎膜破裂及脐带或胎臂脱垂。

三、临床经过

分娩初期，因先露部高，子宫下段缺乏直接的压迫刺激，故常出现宫缩乏力。由于先露部不能紧贴骨盆入口，致前后羊水沟通，当宫缩时，宫颈口处胎膜所承受的压力很大，易发生胎膜破裂及脐带或胎臂脱垂。

羊水流出后，胎体紧贴宫壁，宫缩转强，胎肩被挤入盆腔，胎臂可脱出于阴道口外，而胎头和胎体则被阻于骨盆入口之上，称为“忽略性横位”。此时由于羊水流失殆尽，子宫不断收缩，上段愈来愈厚，下段异常伸展变薄,出现“病理性缩复环”,可导致子宫破裂（图122）。由于失血、感染及水电解质发生紊乱等，可严重威胁产妇生命。多数胎儿因缺氧而死亡。有时破膜后，分娩受阻，子宫呈麻痹状态，产程延长，常并发严重宫腔感染，甚至出现中毒性休克。

图122 疏忽性横位,病理性缩复环形成

四、处理

（一）妊娠期　妊娠7个月以后发现

横位时，应首先考虑有无骨盆狭窄。如无骨盆狭窄，可试将横位转成为头位或臀位。

（二）分娩期　根据年龄、胎次、胎儿大小、骨盆有无狭窄、胎膜是否破裂、羊水留存量、宫缩强弱、宫颈口扩张程度、胎儿是否存活、有无并发感染及子宫先兆破裂等而决定处理方案。

1．对于有骨盆狭窄、经产妇有难产史、初产妇横位估计经阴道分娩有困难者，应于临产前或临产早期剖宫取胎。

2．分娩早期，如系经产妇，宫缩不紧，胎膜未破，仍可试外倒转术，若外倒转失败，也可考虑剖宫产。

3．破膜后，立即作阴道检查，了解宫颈口扩张情况、胎方位及有无脐带脱垂等。如胎心好，宫颈口扩张不大，特别是初产妇有脐带脱垂，估计短时期内不可能分娩者，应即剖宫取胎。如系经产妇，宫颈口已扩张至5cm以上，胎膜破裂不久，可在全麻麻醉下试作内倒转术，使横位变为臀位，待宫口开全后再行臀位牵引术。如宫口已近开全或开全，倒转后即可作臀牵引。

4．破膜时间过久，羊水流尽，子宫壁紧贴胎儿，胎儿存活，已形成忽略性横位时，应立即剖宫取胎。如胎儿已死，可在宫颈口开全后作断头术，遇有子宫破裂先兆，虽胎儿已死，也以剖宫较安全。如宫腔感染严重，应同时切除子宫。

5．胎盘娩出后应常规检查阴道、宫颈及子宫下段有无裂伤，并及时作必要的处理。如有血尿，应放置导尿管，以防尿屡形成。产后用抗生素预防感染。

6．临时发现横位产及无条件就地处理者，可给杜冷丁100mg或冬眠灵50mg，设法立即转院，途中尽量减少颠簸，以防子宫破裂。

附：内外联合倒转臀牵引术

一手伸入宫腔拉下儿足，一手在腹壁配合，进行臀牵引娩出胎儿，适用于横位产及头位（图123、124）须迅速娩胎儿者。

图123 横位产内外联合倒转示意图

肩后位者尽量设法牵上腿以使儿背转向前；肩前位牵下腿

图124 头位内外联合倒转示意图

一、条件

（一）头盆比例相称；

（二）宫口必须开全或近开全；

（三）破膜不久，宫腔内有足量羊水；

（四）腹壁、子宫松弛。

二、禁忌症

（一）子宫有破裂先兆者；

（二）胎膜早破，羊水流失殆尽，施术困难者；

（三）子宫有痉挛性收缩者（应在浓度麻醉下待子宫松弛后开始能操作）；

（四）死胎尽可能碎胎而不要倒转。

三、方法

（一）产妇取膀胱截石位，消毒外阴，导尿，未破膜者先破膜。

（二）一手入宫腔握住胎儿一足，慢慢外牵，另一手在腹壁将胎头向宫底部推送，操作尽量轻柔，严防因手术造成子宫破裂；将胎膝牵至阴道口时，说明倒转已完成。如宫口已全，可即行臀牵引娩出胎儿，否则应稍等待。

（三）头位者，可沿儿胸往上寻找一足或双足，慢慢牵下。

（四）术后常规检查宫颈，如有损伤，应即作相应处理。注意防治产后大出血及感染。

巨大胎儿

胎儿体重在4.000g以上者，称巨大胎儿。产生的原因为：过期妊娠、父母高大、多产及糖尿病等。巨胎引起的主要问题是头盆不称，特别当妊娠过期的，胎儿可因过度成熟，致囟门变小，骨缝变狭、头骨不易重叠塑形，娩出较困难，脑部易受伤，产道损伤机会也较大，易并发产后出血及感染。

处理时，无显着头盆不称者可试产，必要时用胎头吸引器或产钳助产；头盆不称较显或试产失败者，宜早剖宫分娩。

胎儿畸形

能够导致难产的胎儿畸形有脑积水、联体胎儿、胎儿巨腹症等，下面仅讲述脑积水：

胎儿颅内脑室潴留过量脑脊液，儿头体积增大，骨缝及囟门增宽，分娩时头不能入盆，如不处理，可造成子宫破裂。腹部检查：胎头大、软、衔接受阻。阴道检查：可发现胎头较软，有波动感，骨缝甚宽。有疑问时，用超声或X线检查，多能确诊。

头先露当宫口扩张2～3cm时，可用腰椎穿刺针刺入囟门或颅缝放出积水后自然娩出，臀先露者，后出胎头也应穿颅放出积水后牵出（图124）。

图125 脑积水儿

第九章　分娩并发症

第一节　胎膜早破

胎膜在临产前破裂称胎膜早破。发生率约占分娩总数的6～12%。胎膜早破常致早产、围产儿死亡、宫内及产后感染率升高。

一、病因

(一)胎先露与骨盆入口衔接不好，如胎位不正、头盆不称、骨盆狭窄等，使前羊膜囊承受压力过大，致羊膜破裂。(二)羊膜腔内压力过高，如羊水过多、双胎等。(三)胎膜发育不良或有炎症致胎膜脆弱易破，妊娠晚期性交亦能促使破裂。

二、临床表现及诊断

（一）破膜后，孕妇突感阴道有液体流出，开始大量，继而间断少量排出。

（二）羊膜破口很小，流出的羊水量少，在不能确诊时可作以下辅助检查：

1．阴道分泌物PH值测定，可用试纸法测定，如PH>7，多已破膜，因阴道PH值为4.5～5.5，而羊水为7～7.5。

2．吸取阴道液体涂片，待干后镜检，查见羊齿状结晶，用0.5‰美兰染色查见淡兰色或不着色的胎儿上皮及毳毛；用0.1～0.5%硫酸尼罗兰染色，查见桔黄色胎儿上皮细胞，均可诊断胎膜早破。

3. 经腹羊膜腔穿刺注入靛胭脂如由阴道流出，诊断可确定。

4. B超检查见羊水分布局限，较前次检查明显减少。

此外，还有用羊膜镜检查者。

三、处理

应针对胎膜早破的常见并发症（早产、感染及脐带脱垂）采取防治措施。一般破膜后常于24小时内临产，不论孕龄大小，均不宜阻止产程进展。先露高浮的孕妇，破膜后应卧床休息，抬高床脚，使头低臀高，以防脐带脱垂，尤其是臀位和双胎产妇，更应如此。保持外阴清洁，破膜超过12小时者，应给予抗生素以预防感染。孕龄>36周，超过24小时未临产者，胎膜、胎盘感染或围产儿病率及死亡率均相应增加，为减少感染机会，防止母儿并发症，应积极引产。若<36周，未临产，胎儿未成熟，而孕妇要求保胎者，可在积极监护和预防感染的前提下，绝对卧床休息，给予宫缩抑制剂，继续妊娠，争取得到促胎肺成熟和促宫颈成熟的时机，有利于围产儿的预后。如出现羊膜炎的体征（母、胎心率加速，胎心可达160bpm，子宫压痛、有宫缩、羊水臭、阴道有脓性分泌物排出，白细胞计数可达15×10⁹/L以上，C反应蛋白>2mg/dl。）应立即引产，必要时剖宫产。对胎位不正、头盆不称、骨盆狭窄以及其它产科并发症者，应根据情况作相应处理。

第二节　脐带脱垂

胎膜破裂，脐带脱出于宫颈口外者，称脐带脱垂。胎膜未破，而脐带位于先露旁侧或前方者称隐性脐带脱垂或脐带先露（图126）。

脐带脱垂对胎儿危害极大，因宫缩时脐带在先露与盆壁之间受挤压，致脐带血液循环受阻，胎儿缺氧，发生严重的宫内窘迫，如血流完全阻断，胎儿可迅速窒息死亡。

破膜前　破膜后

图126　脐带先露及脱垂

一、病因

临产前有影响先露衔接，致胎先露与骨盆入口之间存在较多空隙的因素均可引起脐带脱垂，如臀位、横位、骨盆狭窄、头盆不称以及胎儿较小等。还有一些促成因素，如胎膜早破脐带过长、羊水过多等。脐带长度超过75cm发生脐带脱垂的机会为正常者的10倍。羊水过多时，羊膜腔内压力高，破膜时脐带易被冲出。

二、临床表现及诊断

妊娠足月，有脐带脱垂诱因存在时，要警惕发生脐带脱垂之可能。临产后进行胎心监护。宫缩时胎心率减慢，间歇时恢复缓慢或不规则，改变体位后，胎心率明显好转，应可疑为隐性脐带脱垂，可作超声多普勤检查，如在胎头旁侧或先露部找到脐血流声象图，诊断可确定。破膜后，胎心率突然变慢，脐带脱垂的可能性很大，应立即作肛指和/或阴道检查，如发现宫口内有搏动的粗如手指的索状物即为脐带先露。如脐带脱出于宫颈口之外，脐带脱垂即可确诊。检查者的手触摸脐带搏动，可监测胎儿在宫内的情况。

三、预防

（一）做好孕期保健，有胎位异常者及时纠正，如纠正有困难，或骨盆狭窄者应提前住院，及早确定分娩方式。

（二）临产后先露未入盆或胎位异常者，应卧床休息，少作肛查或阴道检查，检查的动作要轻，以防胎膜破裂。一旦胎膜破裂，应立即听胎心，如有改变，立即作阴道检查

（三）胎头未入盆而须人工破膜者，应在宫缩间歇时行高位羊膜囊穿刺，缓慢放出羊水以防脐带被羊水冲出，而破膜前后要听胎心。

四、处理

早期发现，正确处理，是围产儿能否存活的关键。

（一）胎膜未破，发现隐性脐带脱垂时，产妇应卧床休息，抬高床脚使呈臀高头低位，由于重力作用，先露出盆腔，可减轻脐带受压，且改变体位后，脐带有退回之可能。如宫缩良好，先露入盆而胎心率正常，则可待宫口开全后破膜，随即按不同胎位由阴道手术助产。否则以剖宫产较为安全。

（二）破膜后发现脐带脱垂，应争分夺秒地进行抢救。据宫口扩张程度及胎儿情况进行处理。

1.宫口开全、胎心存在、头盆相称者，应根据不同胎位行阴道手术助产。

2．宫口尚未开大，估计短期内不能娩出者，应从速剖宫产。在准备手术时，必须抬高产妇的臀部，以防脐带进一步娩出。阴道检查者的手可在阴道内将胎儿先露部上推，并分开手指置于先露与盆壁之间，使脐带由指缝通过而避免受压，根据触摸脐带搏动监测胎儿情况以指导抢救，直至胎儿娩出为止。

3．如胎儿存活而无剖宫产条件或产妇拒绝剖宫产者，可抬高产妇臀部，试行还纳脐带待宫口开全后手术助产。脐带还纳常用的方法有两种，一为用手推送，可用纱布包裹脱垂的脐带送回宫腔；另一为用脐带还纳器还纳。还纳术对胎儿有一定的危险，操作困难，不易成功。

4．在以上处理的基础上，均应做好抢救新生儿窒息的准备工作。

5. 若胎儿已死亡，则等待自然娩出，必要时毁胎。

第三节　产道损伤

主要为分娩时软产道的损伤，最常见者为会阴及阴道裂伤，其次为宫颈裂伤。产力过强，产道扩张不充分，而会阴保护不力，胎头娩出过快，为裂伤常见的原因。此外，产程过长，产道受压水肿，伸展性减少；胎儿巨大、胎位不正，胎头以较大径线通过产道；手术助产、产道先天性狭窄等亦为产道裂伤的因素。

一、会阴阴道裂伤（详见正常分娩章节）

二、宫颈裂伤宫缩良好而阴道出血不止，且血色较红，多因软产道裂伤引起，应及时作阴道检查。用拉钩牵开阴道前后壁，先查有无阴道裂伤，然后用两把环圆钳交替夹住宫颈，环绕宫颈口检查一周。应特别注意宫颈两侧，因该处最易发生裂伤。严重撕裂可延及子宫下段。查见裂口后，用两把环钳分别夹住裂口的两边，用0号或1号铬制肠线间断或连续缝合缝线不穿过宫颈内膜，缝合应从裂口顶端之上约0.5cm处开始，以免回缩的血管被遗漏而继续出血（图127）。

撕裂延及阴道穹窿时，应进一步探查宫腔，查明子宫下段是否破裂。如扪及裂口，须急行剖腹探查术，切除子宫或修复裂口。

图127 宫颈撕裂缝合

第四节　子宫破裂

妊娠晚期及分娩期子宫体部或下段发生破裂称子宫破裂。为产科严重并发症之一。是孕产妇及围产儿死亡的重要因素。

一、病因

（一）分娩梗阻　在骨盆狭窄、头盆不称、胎位不正（特别是忽略性横位）、胎儿或软产道畸形等情况下，胎儿下降受阻，宫缩亢进过强，子宫上段肌层因收缩和缩复而愈来愈厚，下段被动伸长撑薄，此时如不处理，或处理不当（如暴力行阴道助产手术、内倒转术或毁胎术等），是造成子宫破裂的首要原因。

（三）子宫肌层薄弱　如前次剖宫产（尤其是古典式）或肌瘤剜除术后的子宫疤痕以及多胎经产妇多次刮宫所致的宫壁纤维组织增多，弹性缺乏，均可在强烈宫缩甚至在正常宫缩时发生破裂。在子宫破裂的原因中居第二位。

（四）分娩时滥用催产素　不注意使用催产素的适应证和使用的方法，致产生强烈宫缩，而宫口一时不能扩大或先露下降受阻，亦可造成子宫破裂。

二、临床表现及诊断

绝大多数破裂发生在临产时，常因分娩梗阻引起，破裂部位多在子宫下段。妊娠期破裂少见，多因子宫有疤痕或畸形存在，故破裂部位常在宫体部。由于致病因素不同，破裂发生的过程及临床表现不同。临产期间发生分娩梗阻导致的破裂，一般可分为两个阶段。

（一）先兆破裂　产妇产程延长，宫缩紧，呈强直性收缩，先露部不下降，自觉下腹剧痛难忍，脉细数，呼吸急促，排尿困难。检查腹部，在腹壁上可见一明显的横沟（图128），此即子宫上下段间出现的“病理性缩复环”（图129），随每次阵缩缩复环可逐渐上升至脐以上，上升越高，表示下段越薄，越接近于破裂。子宫下段隆起，压痛明显。由于过强的宫缩致胎儿缺氧，胎动频繁，胎心率或快或慢。由于嵌顿于骨盆入口的先露压迫膀胱，损及膀胱粘膜，导尿时可见血尿。

图128 病理性缩复环腹壁上所见

图129 头盆不称引起的病理性缩复环

（二）破裂　先兆破裂，如未及时处理，即可造成子宫破裂。根据破裂程度可分为完全和不完全破裂两种类型。

1．完全破裂（图130）子宫全层裂开，羊水、胎盘及胎儿的一部或全部被挤入腹腔。发生破裂时，产妇突感腹部一阵撕裂样剧痛，然后阵缩停止，腹痛暂减轻。随着羊水、胎儿、血液进入腹腔，出现持续性，全腹疼痛及产妇面色苍白、出冷汗、呼吸浅表、脉细数、血压下降等休克症状体征，阴道有少量流血。腹部检查：全腹有压痛及反跳痛，在腹壁下可清楚地触及胎儿肢体，胎心音消失，子宫外形扪不清，有时在胎体的一侧可扪及缩小的宫体，若腹腔内出血多，可叩出移动性浊音。阴道检查：可发现胎先露上升，宫口缩小，有时可在宫腔内扪及破裂口。

2．不完全破裂（图131）　子宫肌层部分或全部裂开而浆膜层仍保持完整，子宫腔与腹腔不通，胎儿仍留在宫腔内。如裂口在子宫侧壁下段，可于阔韧带两叶间形成血肿，如子宫动脉被撕裂，可引起严重腹膜外出血和休克。腹部检查：子宫仍保持原有外形，破裂后压痛明显，并可在腹部一侧触及逐渐增大的血肿。阔韧带血肿亦可向上伸延而成为腹膜后血肿。如出血不止，血肿可穿破浆膜层，形成完全性子宫破裂。

图130　完全性子宫破裂

图131 不完全性子宫破裂

子宫疤痕导致的子宫破裂虽可发生在妊娠后期，但多数在临产后，一般先兆不明显，仅有轻微腹痛，子宫疤痕处有压痛，此时要警惕可能亦有疤痕裂开，但因胎膜尚未破裂，故胎位可摸清，胎心好，如能及时发现并进行处理，母婴预后好。但由于症状轻，易被忽视。当裂口扩大，羊水、胎儿和血液进入腹腔才有类似完全破裂的症状和体征出现，但无撕裂样疼痛。有的疤痕破裂出血很少，产妇感阵缩停止，胎动消失外，无其他不适，待2～3天后可出现腹胀、腹痛等腹膜炎症状。

应用催产素不当所致的子宫破裂，在用药后子宫强烈收缩，突感撕裂样腹痛，腹部检查有子宫破裂的体征。

典型病例诊断不难。有破裂先兆及不完全破裂者，应与胎盘早剥鉴别。

三、预防

（一）加强产前检查。纠正胎位不正，估计分娩可能有困难者，或有难产史，或有剖宫产史者，应住院分娩，密切观察产程进展，根据指征及前次手术经过决定分娩方式。

（二）第一、二产程中，严禁滥用宫缩剂。

（三）手术助产或剖宫产应掌握适应征与条件，尽可能不作体部剖宫产，内倒转或毁胎术后应探查宫缩，以便及时发现破裂，进行处理。

四、治疗

（一）发现破裂先兆，不论胎儿死活，应立即行剖宫产。在准备手术的同时可给宫缩抑制剂以缓解宫缩，防止破裂发生。

（二）破裂后，应立即建立多条通道输血补液抗休克，同时准备手术。出血不止，全身情况难以纠正的严重休克者可就地在局麻下手术以止血。手术可视裂口的部位、大小、有无感染以及产妇对生育的要求等，决定修复或行子宫切除。如裂口整齐，创面新鲜，无明显感染征象者，可行修补术，否则应作子宫次全或全切术。术后积极防止感染及纠正贫血。

第五节　产后出血

胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml者称产后出血。发生在2小时内者占80%以上。分娩24小时以后大出血者为晚期产后出血。

产后出血是分娩的严重并发症，在导致产妇死亡的原因中居首位。少数严重病例，虽抢救成功，但可出现垂体功能减退即席汉氏综合征。

一、病因

以宫缩乏力、软产道损伤、胎盘因素及凝血功能障碍四类常见，子宫内翻者少。

（一）产后宫缩乏力

占产后出血的70～75%。正常情况下，胎盘娩出后，子宫肌纤维收缩与缩复使宫壁上的胎盘床血窦关闭和血栓形成，出血迅速减少。如收缩、缩复功能障碍，胎盘床血窦不能关闭则可发生大出血。影响子宫收缩、缩复功能的因素有：⒈全身性因素多因分娩时宫缩乏力，产程过长造成产妇极度疲劳及全身衰竭所致。此外，产妇体弱，有全身急慢性疾病，或使用镇静剂过多，或产科手术时深度全身麻醉均可引起。⒉局部性因素因多胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多等引起子宫肌纤维过度伸展；多次分娩而致子宫肌肉退行性变；妊高征或重度贫血致子宫肌层水肿；前置胎盘附着的子宫下段收缩不良；胎盘早剥离而子宫肌层有渗血；或因子宫肌瘤、子宫发育异常等，影响子宫的收缩、缩复。

（二）产道损伤

包括会阴、阴道、宫颈及子宫破裂出血（详见第三、四节）。

（三）胎盘因素

胎盘在胎儿娩出后30分钟尚未排出者称胎盘滞留。胎盘滞留、胎盘粘连及部分胎盘和/或胎膜残留均可影响宫缩，造成产后出血。影响胎盘正常剥离与娩出的因素有：⒈胎儿娩出后过早或过重按摩子宫，促使胎盘娩出，干扰了子宫的正常收缩和缩复，致胎盘部分剥离，剥离面血窦开放而出血不止。⒉宫缩乏力或因膀胱充盈压迫子宫下段，致胎盘虽已剥离而滞留于宫腔，影响子宫收缩止血。⒊宫缩剂使用不当或粗暴按摩子宫等，刺激产生痉挛性宫缩，在子宫上、下段交界处或宫颈外口形成收缩环，将剥离的胎盘嵌闭于宫腔内，妨碍正常宫缩引起出血，血块多聚于子宫腔内，呈隐性出血。⒋由于子宫内膜慢性炎症或人流、剖宫产等手术损伤，致蜕膜发育不全，或因胎盘附着面广，均可造成胎盘与宫壁粘连，甚至胎盘绒毛侵入子宫肌层，形成植入性胎盘。前者不易，后者不能自宫壁剥离。完全不剥离者可不出血；但部分性粘连或植入者其余部分可剥离，剥离的胎盘影响宫缩，威胁最大。⒌由于挤压子宫、牵拉脐带，或胎盘发育异常，常致胎盘胎膜残留，影响宫缩，可发生大量或持续少量的出血。

（四）凝血功能障碍

主要是产科情况如胎盘早剥、羊水栓塞、死胎等引起的凝血功能障碍，少数由原发性血液疾病如血小板减少症、白血病、再生障碍性贫血或重症病毒性肝炎等引起。

（五）子宫内翻

少见，多因第三产程处理不当造成，如用力压迫宫底或猛力牵引脐带等（图132、133）。

图132 内翻子宫

图133 子宫内翻矢状剖面图

二、临床表现

产后大出血可发生在胎盘娩出之前、之后或前后兼有，且多发生在胎儿娩出后2小时内。阴道流血可为短期内大出血，亦可长时间持续少量出血。一般为显性，但也有隐性出血者。

临床表现主要为阴道流血、失血性休克、继发性贫血，有的失血过多，休克时间长，还可并发DIC。症状的轻重视失血量、速度及原来体质和贫血与否而不同。短期内大出血，可迅速出现休克。如有隐性或缓慢的出血，由于代偿功能存在，脉搏、血压及一般状况变化不明显，当失血到一定程度时，才出现休克，这样易被忽视而造成严重后果。此外，如产妇原已贫血或体质虚弱，即使出血不多，亦可发生休克，且不易纠正。因此，对每个产妇必须作全面仔细的观察和分析，以免延误抢救时机。

三、诊断

（一）胎盘因素出血　胎盘娩出前有较多的出血，徒手取出胎盘后，出血停止者为胎盘滞留出血。如检查取出的胎盘胎膜有缺损或有副胎盘存在的可能，且阴道仍流血者为胎盘残留出血。如胎盘需徒手剥离或刮宫后才能取出者为胎盘粘连。如徒手无法剥离取出者应考虑为植入性胎盘，确诊须行病检。重

（二）宫缩乏力性出血　胎盘排出后，阴道仍有阵发暗红色血液流出，检查发现宫体软，轮廓不清，有的因宫腔积血而增大，宫底升高，按摩和挤压宫底时，可有大量血液和血块流出。

（三）软产道损伤性出血　宫腔排空后，宫缩良好，阴道仍有鲜红血液持续流出，检查产道可发现损伤。

（四）凝血功能障碍性出血　宫缩良好，产道无损伤或修补，但流血持续不断，且血液经久不凝，无血块。相应的病史和化验能提供诊断依据。

（五）子宫内翻性出血　子宫内翻，宫颈收缩使静脉回流受阻，造成严重失血，创伤与低血容量使产妇很快进入深度休克。检查阴道口或阴道内可发现梨形包块，而腹部扪不到宫底，但可扪及子宫翻出的凹陷，B超有助于诊断。

四、预防

（一）加强妇女保健，凡有血液或其它疾病不宜妊娠者，劝其避孕或实行人工流产。

（二）加强产前检查，对有产后出血、滞产、难产史以及有贫血、产前出血、妊高征、胎儿较大、双胎或羊水过多等情况时，均应积极做好防治产后出血的准备工作。

（三）进入第一产程后，密切观察产程，预防产程延长，注意待产妇的休息、进食与排尿，必要时适当应用镇静剂、输液及导尿。钙剂能增强宫缩及参与凝血过程，当宫口近开全时，静注10%葡萄糖酸钙10ml，可减少产后出血。肌注维生素B₁100mg、维生素C500mg、维生素K₁10mg，对预防产后出血亦有一定的作用。

（四）第二产程要注意保护会阴，勿让胎儿娩出过速，以免子宫突然排空，来不及收缩和易致产道裂伤、出血。手术助产时切忌操作粗暴，以免损伤软产道，须作会阴切开。

对已有宫缩乏力或有产后出血史者，待胎儿前肩娩出后（臀位则胎头娩出后），自静脉注射麦角新硷0.2mg，有显著促胎盘剥离及减少出血的作用。但注射过迟则可使已剥离的胎盘嵌闭于宫腔，须待宫缩缓解后才能娩出，反而延误时机。如有高血压和心脏病者，可肌注催产素，继以催产素加于葡萄糖液中静脉点滴。

（五）正确处理第三产程，胎盘未剥离前不要过分揉挤子宫或用力牵拉脐带。可由近胎盘脐带断端的脐静脉注射催产素10-20^U，或生理盐水200-300ml，前者能通过胎盘直接作用于子宫，强有力的宫缩可使胎盘及早剥离娩出；后者可使胎盘绒毛膨胀，从而促使胎盘剥离，二者均可缩短第三产程，显著减少产后出血。胎盘娩出后应仔细检查胎盘、胎膜是否完整，有无副胎盘、有无产道损伤，发现问题及时清宫或修补。认真测量出血量，以免对失血量估计不足。

（六）产后在产房观察2小时。产后24小时之内，应嘱产妇注意出血情况，可间断按摩子宫，及时排尿，以免膀胱膨胀影响宫缩。

五、处理

（一）止血

1．宫缩乏力性出血

⑴刺激子宫收缩

腹部按摩子宫是最简单有效的促使子宫收缩以减少出血的方法。出血停止后，还须间歇性均匀节律的按摩，以防子宫再度松弛出血。必要时可置一手于阴道前穹窿，顶住子宫前壁，另有一手在腹部按压子宫后壁，同时进行按摩（图134）。

⑵应用宫缩剂

麦角新碱0.2～0.4mg静脉推注及催产素10～30^U加入5%葡萄糖液中滴注。亦可经腹壁直接注入子宫体部肌层，或经阴道注于子宫颈部。前列腺素对子宫平滑肌亦有较高选择性促进收缩作用，可用PGF2a0.5～1mg，经腹直接注入子宫肌壁。

⑶压迫腹主动脉

出血不止时，可经腹壁向脊柱方向压迫腹主动脉（图135），亦可经子宫后壁压迫腹主动脉。当子宫肌肉缺氧时，可诱发宫缩减少出血。获得暂时效果，为采取其它措施争得时间。

图134 双手压迫按摩子宫

图135 压迫腹主动脉止血

⑷宫腔填塞

以上治疗无效时，为保留子宫或为减少术前失血，可行宫腔填塞。方法：重新消毒外阴后，一手经腹固定子宫底，另一手中、食指或用环钳夹持2cm宽的无菌长纱布条，自宫底及两侧角向宫腔填塞，要塞紧填满，不留空隙，以达到压迫止血的目的（图136、137）。纱条亦有刺激子宫收缩作用。如出血停止，纱条可于24～48小时后取出。填塞后需用抗生素预防感染，取出前应注射宫缩剂。

图136 用环钳行宫腔填塞

图137 用手填塞宫腔

⑸选择性血管栓塞

局麻下经皮从股动脉插管造影，显示髂内动脉后，注射一种能被吸收的栓塞剂，使髂内动脉栓塞从而达到止血目的。操作稍费时。

⑹结扎双侧子宫动脉上行支及髂内动脉

妊娠时90%的子宫血流经过子宫动脉，结扎双侧上行支及髂内动脉，出血多被控制。

以上措施均可保留子宫，保留生育机能。

⑺子宫切除

是控制产科出血最有效的手段。各种止血措施无明显效果，出血未能控制，在输血、抗休克的同时，即行子宫次全或全子宫切除术。

2．胎盘滞留或胎盘胎膜残留所致的出血

胎儿娩出后超过30分钟，虽经一般处理胎盘仍未剥离，或伴大出血者，应尽快徒手剥离胎盘。方法为：重新消毒外阴，换手套，一手沿脐带经阴道入宫腔，触到胎盘边缘后，用手指慢慢将其自宫壁剥离，另一手在腹壁上固定宫底配合操作（图138），胎盘完全剥离后，握于手中随宫缩缓慢取出。胎盘自然娩出或人工剥离后，检查胎盘胎膜有残留者，可用大刮匙轻轻搔刮清除之。

如遇产后数日胎盘不下而求治者，此时宫颈内口多已紧缩，可肌注阿托品0.5～1mg或皮下注射1:1000肾上腺素1ml，如宫口仍紧，可行全麻下胎盘剥除术。

植入性胎盘不宜强行徒手剥离。出血多者，即行全子宫或次全子宫切除术。

3．软产道损伤所致出血（详见软产道损伤章节）

4．凝血功能障碍所致出血（详见羊水栓塞章节）

5．子宫内翻

在全麻下试行经阴道子宫内翻复位术（图139）。用手伸进阴道，将内翻之宫体置于术者掌中，用力往前上方推出盆腔，如胎盘尚未剥离，则剥离取出，成功后给予宫缩剂，并用纱布条填塞宫腔，以免再度翻出。

图138　手取胎盘示意图

图139　内翻子宫复位示意图

（二）防治休克

发生产后出血时，应在止血的同时，酌情输液、输血，注意保温，给予适量镇静剂等，以防休克发生。出现休克后就按失血性休克抢救。输血量及速度应根据休克的程度及失血量而定输血前可用平衡盐、低分子右旋糖酐、葡萄糖及生理盐水以暂时维持血容量。

（三）预防感染

由于失血多，机体抵抗力下降，加之多有经阴道宫腔操作等，产妇易发生产褥感染，应积极防治。

（四）纠正贫血

第六节　羊水栓塞

羊水及其中的有形成份（加上皮鳞屑、粘液、毳毛、胎粪、皮脂）进入母血循环，引起肺栓塞、休克、凝血功能障碍等一系列症状的综合征，称之为羊水栓塞。此征一般发生于分娩过程中，亦可发生于中期妊娠引产后。起病急，无先兆，发生率虽低，但死亡率高，总死亡率>86%，其中有25～50%在1小时内死亡。为一严重而危险的产科并发症，是产妇死亡主要原因之一。

一、病因

（一）子宫、宫颈静脉或胎盘附着部位的血窦有裂口存在（如宫颈裂伤、子宫破裂、剖宫产术、前置胎盘、胎盘早剥、羊膜囊穿刺引产等），且胎膜已破者。

（二）有引起宫内压增高，促使羊水进入母体循环的因素，如宫缩过强或强直性收缩、催产素应用不当；又如破膜后儿头下降或剖宫产急于在宫缩时取胎儿，均可阻挡羊水流出，使宫内压升高，将羊水逼入母血循环。

（三）死胎在2～3周内胎膜强度减弱而渗透性增强；羊水浑浊，刺激性强；均与本征发生有一定关系。

二、病理改变

主要表现为：(一)肺动脉高压及肺水肿，急性右心衰竭及周围循环衰竭；(二)过敏性休克；(三)低氧血症；(四)弥散性血管内凝血（DIC）。

当羊水中的有形成份及羊水促使血液凝固形成的纤维蛋白栓进入肺循环后，使肺小血管阻塞狭窄，同时迷走神经兴奋，引起反射性肺血管痉挛和支气管分泌亢进。肺小动脉和微血管内压突然升高，导致急性右心衰竭。左心房的回心血量显著减少，致左心室排血量亦减少引起周围循环衰竭，血压下降。加之羊水中胎粪或其它颗粒物质可能为致敏原，使羊水栓塞时发生类似过敏反应的寒战及血压迅速下降或消失。

由于肺动脉高压，灌流量减少，使通气/血流比例失调而出现急性呼吸衰竭和肺水肿，引起严重的全身低氧血症，使之全身组织和重要器官功能障碍，特别是肺、脑、肾功能障碍可导致产妇迅速死亡。

羊水栓塞有50%并发DIC。因为妊娠期凝血因子增加，纤溶活性降低，本身即呈高凝状态，而羊水中富含凝血活酶，一旦进入血流，可引起急性DIC，出现暂时性高凝状态，使血中纤维蛋白原下降，同时激活纤溶系统，使血液由高凝状态迅速转入纤溶状态，致血液不凝而发生严重的产后出血。

三、临床表现和诊断

早诊断，早治疗，是挽救患者的关键。但本征不易做到早诊断，故只有根据临床表现作出初步诊断后，就应立即进行抢救，在抢救的同时进一步检查以确诊。

（一）临床表现

1．休克期　多突然发生，先有一声惊叫，有的伴寒战、抽搐，数秒内出现青紫、呼吸困难、胸闷、烦燥不安和呕吐，短时间内进入休克状态。多数短时间内死亡，少数出现右心衰竭症状，右心室急性扩大，心律快，颈静脉怒张，肝肿大且压痛。同时出现肺水肿，患者呼吸困难，咳嗽、咯粉红色泡沫状痰，双肺满布啰音。继而呼吸循环衰竭、昏迷。

2. 出血期　产后有大量持续不断的阴道流血，血不凝，即使宫缩良好流血也不会停止，同时全身有广泛出血倾向，皮肤、粘膜、呼吸道、消化道、泌尿道、切口创面以及穿刺部位等处广泛出血和出现瘀斑、瘀点。

3. 肾功能衰竭期　出现少尿、无尿以及尿毒症症状。由于休克时间长，肾脏微血管栓塞缺血而引起肾组织损害所致。

上述三个阶段有时不全出现，分娩期常以肺动脉高压为主，而产后以凝血功能障碍为主。

（二）辅助检查

1.血液沉淀试验：取上或下腔静脉的血液作沉淀试验，血液沉淀后分三层，底层为细胞，中层为棕黄色血浆，上层为羊水碎屑。取上层物质作涂片染色镜检，如见鳞状上皮细胞、粘液、毳毛等，即可确诊。

2. X线拍胸片：可见弥漫而散在的点片状浸润阴影，沿肺门周围分布，轻度肺不张及轻度心脏扩大。

3. 心电图：提示右心房及心室扩张，心肌劳损。

4. DIC的实验诊断 三项筛选试验全部异常，即血小板计数150×10⁹/L以下；凝血酶原时间>15秒；纤维蛋白原在1.6g/L以下，即可做出弥漫性血管内凝血的诊断。如只有两项异常，应再做一项纤溶试验，如有异常，方可确诊。

DIC的化验检查

测定项目		正常值	诊断DIC异常值	DIC时平均值
筛选试验	血小板（万/立方毫米）	25±5	<15	5.2
	凝血酶原时间（秒）	12±1	>15	18
	纤维蛋白原（毫克%）	230±35	<160	137
纤溶确诊试验	凝血酶时间（秒）	20±1.6	>25	27
	Fi试验	<1:8	>1:16	1:22
	优球蛋白溶解时间（分）	>120	<120
	血浆鱼精蛋白副凝试验（3- p）	阴性	阳性

四、预防

（一）严格掌握剖宫产、剥膜、破膜、扩张宫颈等手术的指征。人工破膜要在宫缩间歇时进行。剖宫产应尽量吸尽羊水后再娩出胎头。

（二）合理使用宫缩剂，防止宫缩过强，对死胎及胎膜早破者更应谨慎。

（三）急产或产力过强酌情用宫缩抑制剂。遇高张性宫缩时，在宫缩间歇时破膜，尽量放出羊水。

（四）避免创伤性阴道手术，如高中位产钳术、困难的毁胎术。

（五）严格掌握羊膜腔穿刺术的指征，用细穿刺针，技术应熟练准确。避免反复穿刺。

五、处理

原则抗过敏、抗休克；解除肺动脉高压，改善心肺功能；纠正凝血障碍；防治肾衰及感染；正确处理产科问题。

（一）抗过敏抗休克

1.气管插管，另压给氧。

2.腔静脉插管监护中心静脉压，指导输血输液量及速度。

3.及早使用大量抗过敏药。氢化考地松200mg静推，其后100～300mg加入液体中静滴或地塞米松20mg静推，继用20mg静滴。

4.补充血容量，以低分子右旋糖酐、葡萄糖及生理盐水为宜。尤以前者，及早应用对防止和阻断DIC的发展有效。

5.升压及扩血管药物的应用：（1）多巴胺20～80mg加于右旋糖酐或葡萄糖液中静滴。（2）阿拉明20～80mg静滴，常与多巴胺合用。（3）酚妥拉明3～5mg静推，或20～40mg静滴。若与快速利尿剂合用，有利于肺水肿消退。

6.纠正酸中毒，可用4%碳酸氢纳静滴。

（二）解除肺动脉高压，改善心肺功能

1.盐酸罂粟碱首量30～90mg缓慢静推，必要时肌肉或静脉重复注射，每日量300mg，对心、脑、肺动脉均有扩张作用。与阿托品合用可阻断迷走神经反射，扩张肺动脉，为解除肺动脉高压首选药。

2.阿托品1～2mg，每15～30分钟静脉注射一次，直至面部潮红，症状好转为止。

3.氨茶碱250～500mg静脉注射。

4.毒毛旋花子甙K0.25mg或西地兰0.4mg静脉注射。

（三）纠正凝血功能障碍

1.抗凝剂肝素　可防止微血栓的形式。在DIC高凝阶段应用效果好，在纤溶亢进期应用应与与抗纤溶剂及补充凝血因子的同时应用。分娩后应慎用。用量：1mg/kg体重（1mg=125^U），24小时总量为150～200mg。首量50mg加入100ml生理盐水中，60分钟滴完。为预防DIC，可用小量0.25～0.5mg/kg（12.5～25mg）每12小时一次，皮下注射。一旦DIC得到控制，促凝血因素解除，肝素用量应迅速减少，以防过量而致出血。如疑有肝素过量，可用1%鱼精蛋白对抗，1mg可中和1mg肝素，效果迅速。

2.抗血小板粘附和聚集药物。除低分子右旋糖酐外，可用潘生丁450～600mg静滴。

3.抗纤溶药物　使用肝素后，纤溶活性过强而出血不止时可加用，如对羧基苄胺、6-氨基已酸等。

4.新鲜血及纤维蛋白原输入。在肝素保护下补充凝血因子。亦可输入纤维蛋白原，一次4～6g，每1g可提高血浆纤维蛋白原0.5g/L。

（四）防治肾衰及感染

当休克纠正，循环血量补足时出现少尿，用利尿剂后尿量仍不增加者为肾功能衰竭，必须限水、限盐，进食高糖、高脂肪、高维生素及低蛋白饮食。多尿期应注意电解质紊乱。选用对肾脏无损害的大剂量广谱抗生素防治感染。

（五）正确处理产科问题，及早除去病因

1.第一产程发病，胎儿不能立即娩出者，应行剖宫产结束分娩。

2.第二产程发病者，应及时助产娩出胎儿。

3.对无法控制的阴道流血患者，即使在休克状态下，亦应行全子宫切除术，以减少胎盘剥离面血窦大出血，且可阻断羊水内容物继续进入母血循环，进一步导致病情恶化。术后留置引流条。

第十章　产褥感染

产褥感染系指产时及产褥期细菌侵袭生殖道而引起的炎症，亦称产褥热。在此期间（多指分娩后24小时到产后10天内）可因其它原因致体温超过38℃者，应仔细寻找原因，不能一概认为是产褥感染。

一、病因

（一）产后机体抵抗力减弱，特别是产时过于疲劳、滞产、手术产、胎膜早破、胎盘或胎膜残留、产道损伤、侵略及营养不良等，为细菌感染创造了有利条件。

（二）由于消毒隔离制度不严或接产时无菌操作注意不够，或有过多的阴道操作等，致病菌可通过器械、敷料、手套等侵入产道。最常见的致病菌为大肠杆菌、厌氧性链球菌及肠链球菌。溶血性链球菌及金黄色葡萄球菌亦较常见。

二、临床表现

（一）外阴感染　分娩时外阴裂伤或会阴切开后感染，表现为局部红肿、疼痛，可见缝线孔流出脓液，有时自行裂开，引流通畅者，体温一般不超过38℃。

（二）阴道感染　滞产多次于阴道检查及手术创伤等，给正常存在于阴道内的细菌造成致病环境和条件。接产时不慎将纱布留阴道内，亦为感染源之一，症状多较外阴炎严重，阴道穹窿撕裂感染后，炎症可向周围扩散，引起创办腔蜂窝组织炎。

（三）子宫内膜炎、肌炎　由于细菌侵入胎盘剥离面，引起炎症，进而扩散至全部子宫内膜及肌层。一般在产后3-5天发病，表现为下腹疼痛，子复旧缓慢，有压痛，恶露增多，可有臭味或呈脓性，体温>38℃,严重者可达40℃,并伴有寒战等全身症状。

（四）盆腔蜂窝组织炎　多自子宫内膜炎扩散而来。细菌通过淋巴管侵入盆腔蜂窝组织，少数可来自阴道穹窿或宫颈裂伤，多在产后3-5天发病，先有内膜炎症状及体征，然后出现寒战、高热、脉数及下腹剧痛，子宫复旧不佳，子宫及两侧面有压痛，附件组织增厚或形成肿块，治疗后大都能吸收好转，治疗不彻底者将转成慢性盆腔炎。如治疗不及时，炎症可进一步发展，形成盆腔脓肿，发热呈弛张型，肿块出现波动，可向下突入阴道穹窿或向上出现于腹股沟上方，需切开引流。有时脓肿自行破溃，脓液经直肠膀胱排出，症状很快减轻，但如破入腹腔则腹痛加重，伴休克，并渐渐出现弥漫性腹膜炎症状与体征，抢救不及时者，后果严重。

（五）腹膜炎　由以上炎症扩散而来，首先累及盆腔腹膜，充血肿胀，有渗出物，大网膜肠管与盆腔器官之间发生粘连，可形成局限性肿块，渗出物可积聚于子宫直肠陷窝，形成脓肿。症状多较重，除寒战，高热外，尚有腹胀、下腹剧痛，触诊有肌紧张、压痛或反跳痛等腹膜刺激症状，炎症可扩散成弥漫性腹膜炎。

（六）血栓性静脉炎　多为厌氧菌感染所致，多见于子宫殿内膜炎之后，由宫壁胎盘附着面的血栓感染向上蔓延引起盆腔血栓性静脉炎。它常累及子宫、卵巢及腹下静脉丛，引起寒战、高热、心率加快、呼吸急促及下腹剧痛。盆腔检查可无异常，有时可扪及有触痛的及有血栓形时的静脉丛。须与急性阑尾炎、卵巢囊肿蒂扭转或盆腔脓肿相鉴别。有的患者可能体征不明显，仅持续发热，虽用大量抗菌素亦不见下降，有时用抗凝药如肝素等，体温可于48-72小时内下降，但宜慎用。

如栓子脱落可引起肺梗塞、肺脓肿、肺炎或胸膜炎，栓子亦可进入全身循环，引起脓毒败血症及多发性脓肿。

下肢血栓性静脉炎累及股静脉、腘窝静脉及隐静脉，可导致下肢血液回流受阻，出现患者下肢肿胀、发白，伴有疼痛，俗称“股白肿”。

（七）败血症　炎症进一步扩散，细菌或毒素可进入血循环造成败血症。全身症状更为严重，出现高热、恶寒、体温达40℃以上，并可有神志不清，谵语及昏迷等，严重的革兰氏阴性杆菌（主要为大肠杆菌）感染常并发中毒性休克，抢救不及时，将危及生命。

三、诊断与鉴别诊断

根据病史、体征及血常规检查，一般不难诊断，必要时作宫颈分泌物培养致病菌并作药敏试验，疑有败血症时须作血培养，注意排除上呼吸道感染、肾盂肾炎、乳腺炎及粟粒性肺结核等，盛夏时应除外产后中暑。

四、预防

（一）妊娠期　加强孕期保健，做好产前检查，纠正贫血，治疗感染病灶，预防传染病。

（二）分娩期　工作人员必须加强责任心，严格遵守无菌操作规程，避免不必要的阴道检查及手术操作，减少产时失血及防止产道损伤，有损伤时须认真修复。

（三）产褥期　注意产褥期卫生，保持外阴清洁，防止会阴伤口感染。有难产、胎膜早破及产后出血等情况时，应用抗生素预防感染。

五、处理

（一）一般治疗　取半卧位，以利恶露排出并使炎症局限于盆腔部分，注意营养、休息。必要时输液或少量多次输血，纠正水电解质平衡紊乱。

（二）抗生素　常用青霉素、链霉素、甲硝唑，如疗效不明显，可改用庆大及卡那霉素等。病情较重者，应作宫颈或宫腔分泌物涂片，确定致病菌类型，根据分泌物、脓液或血培养及药敏试验结果，选用有效的抗生素，经足量抗生素治疗体温仍持续下降者，应考虑有盆腔脓肿或有盆腔血栓性静脉炎可能，须进一步作检查。

（三）手术治疗　会阴伤口感染时可局部用湿热敷，如化脓，应提前拆除缝线并扩创引流，亦可用1:5000高锰酸钾溶液坐浴，每日1-2次。盆腔脓肿突入阴道后穹窿者，可于该处先行穿刺，如抽出脓液，可切开放脓，然后插入橡皮管引流。盆腔蜂窝组织炎化脓突入阴道穹窿时，亦依上法处理。盆腔脓肿出现于腹股沟韧带上方者，可于该处行腹膜外切开引流。附件脓肿须剖腹检查，切除脓肿。

（四）盆腔血栓性静脉炎的治疗　在应用抗生素的同时加用肝素抗凝药物。有如高热，剧痛或栓塞继续发展，应考虑结扎卵巢静脉，术后仍用抗生素，酌情使用肝素。

（五）中毒性休克的治疗　应大力抢救。除大量应用抗生素外，须补充血容量，纠正代谢性酸中毒，应用血管舒张药及肾上腺皮质激素等。注意水电解质平衡以及肾脏与心脏功能。发生弥漫性血管内凝血时应及早用肝素及其它有关治疗。

（六）中药　治则为清热解毒，凉血化瘀，可用五味消毒饮和失笑散，加丹皮、赤芍、鱼腥草、益母草。

第十一章　胎儿及新生儿常见疾病

第一节　胎儿宫内窘迫

胎儿宫内窘迫是由于胎儿缺氧所引起，多数发生在临产后，但也可发生在妊娠期。胎儿宫内窘迫是胎儿围产期死亡及新生儿神经系统后遗症的常见原因，占围产儿死亡原因的首位。

一、病因

（一）母体因素　孕妇患心脏病、心力衰竭、高烧、急性失血、严重贫血及使用麻醉剂等，均可使孕妇血容量不足而使胎儿缺氧。

（二）子宫因素　子宫收缩过强、过频，甚至强直性收缩，使子宫血循环受影响，而使胎儿缺氧。

（三）胎儿因素　胎盘早期剥离、前置胎盘、妊娠高血压综合征、过期妊娠及慢性肾炎等，引起胎盘循环障碍，而使胎儿缺氧。

（四）脐带方面　脐带打结、脱垂、绕颈、绕体等，使脐血管输送血流功能受阻而引起胎儿缺氧。

（五）胎儿方面　胎儿心血管系统功能不全、胎儿颅内出血、胎儿畸形及母婴血型不合。

二、临床表现及诊断

（一）胎心变化　是胎儿窘迫首先出现的症状。胎心音首先变快，但有力而规则，继而变慢，弱而不规则。因此，在发现胎心变快时就应提高警惕。当子宫收缩时，由于子宫－胎盘血循环暂时受到干扰使胎心变慢，但在子宫收缩停止后，很快即恢复正常。因此，应以两次子宫收缩之间的胎心为准。胎心音每分钟在160次以上或120次以下均属不正常。低于100次表示严重缺氧。有条件者，应行胎心监护。

（二）羊水胎粪污染　胎儿在缺氧情况下，引起迷走神经兴奋，使肠蠕动增加及肛门括约肌松弛而致胎粪排出。此时羊水呈草绿色。头先露时有诊断意义；臀先露时，胎儿腹部受压可将胎粪挤出，故臀先露时羊水中出现胎粪不一定就是胎儿窘迫的征象。

（三）胎动异常活跃　是胎儿缺氧时一种挣扎现象，随缺氧加重胎动可减少，甚至停止。

（四）胎儿头皮血pH测定　随着胎儿窘迫加重，胎儿头皮血pH值下降（＜7.25），表明胎儿处于酸中毒状态。

三、处理

（一）给氧　使母体血氧含量增加，以改善胎儿缺氧状态。

（二）静脉注射三联药物　即50％葡萄糖60ml加维生素C500mg及尼可刹米0.375g静脉注射。葡萄糖可保护脑组织，提高对缺氧的耐受力；维生素C可降价毛细血管的通透性及脆性；尼可刹米为中枢兴奋药。近年有认为尼可刹米可增加胎儿耗氧量，为避免加重胎儿缺氧情况，不主张使用。

（三）针对病因采取相应措施

（四）结束分娩　宫口开全时，头先露者行会阴侧切术。或胎吸助产，或行产钳助产。臀先露者可行臀牵引术。宫口未开全，估计在短时间内不能从阴道结束分娩者，可考虑剖宫产。如胎儿死亡则可待自产或行穿颅术。

第二节　新生儿窒息

新生儿出生后一分钟只有心跳而无呼吸者或未建立规律呼吸的缺氧状态，称为新生儿窒息。

一、病因

（一）胎儿窒迫的继续　凡是引起胎儿窘迫的原因未经纠正，均可引起新生儿窒息。

（二）呼吸道阻塞　在产程延长过程中，胎儿吸入羊水、粘液和血液引起呼吸道阻塞。

（三）颅内损伤　由于缺氧、滞产或产钳术等可使胎头受压而引起颅内出血。

（四）镇静剂、麻醉剂的应用　在胎儿娩出前4小时内使用吗啡或巴比妥类药物，或产程中使用乙醚深度麻醉，可抑制新生儿呼吸中枢。

二、临床表现

根据缺氧程度可分为两类。

（一）青紫窒息　Apgar评分4～7分，皮肤及面部发绀，心跳慢而有力，肌张力正常，两手可上举，四肢活动好，对外来刺激有反应，喉反射存在。

（二）苍白窒息　Apgar评分4分以下，皮肤及口唇粘膜苍白，心跳慢而不规则，肌张力松弛，全身瘫软，对外来刺激无反应，喉反射消失，处于频死状态。

为了准确地判断新生儿窒息其程度和恰当地进行抢救，在抢救过程中，可重复评分，以估计新生儿是否好转及好转的程度。

三、处理

（一）清理呼吸道　首先必须清理呼吸道，使其畅通后才能刺激呼吸。应先用导管吸净口、鼻、咽部的羊水及粘液。如效果不好，则采取气管内插管吸取。操作时动作要轻柔。

（二）刺激并建立呼吸　1、针刺人中、十宣。2、酒精擦胸部。3、嗅氨水。如仍无呼吸，即行人工呼吸。人工呼吸方法很多，如托背法、下肢屈伸压腹法、口对口呼吸法等，Apgar评分4分以下，应作气管插管。有条件者可使用人工呼吸机，给以持续正压呼吸或间隙正压呼吸。

（三）给氧　清理呼吸道后，即开始用导管插入鼻腔给氧，如采用气管内插管加压给氧，则要在新生儿建立了正常呼吸后才能拨管。

（四）使用呼吸兴奋剂　1％洛贝林0.3ml肌肉注射，或25％尼可刹米0.3ml肌肉注射，亦可用50％葡萄糖10ml加维生素C100mg及25％尼可刹米25mg，脐静脉缓慢推注。

（五）纠正酸中毒　新生儿窒息常伴有酸中毒，应予纠正，用5％碳酸氢钠每公斤体重5ml，脐静脉缓慢注射。

（六）使用循环兴奋剂　心跳停搏时可采用1‰肾上腺素0.2ml或尼可刹米0.2ml心内注射。或采用心外按摩。

（七）其他抢救过程中应注意保温，复苏后仍有再度窒息可能，故要严密观察，同时应加强抗感染，止血等措施，预防新生儿肺炎、颅内出血发生。

第三节　新生儿常见症状

新生儿疾病初起症状常不典型，且变化快，稍有疏忽，即可能造成严重后果，应严密观察。因此，对新生儿常见症状应有所了解：

一、黄疸

（一）生理性黄疸　 出生后2～3天出现，4～5天最显，7～10天自然消退。一般情况好，未成熟儿黄疸可能较重，可持续2～3周。成熟儿血清胆红质多＜12mg％，未成熟儿可＜15mg％。如每日增加＞5mg％，或出生不久即有黄疸及黄疸较重者，应视为异常，宜进一步查明原因。

（二）溶血症　因母儿间ABO或RH血型不合引起。黄疸出现早且重，常伴贫血，水肿及肝脾肿大。查父母、患儿血型及母血特殊抗体和患儿胆红质含量即可确诊。

（三）感染或败血症　大都有感染病灶，伴发热及其他中毒症状。

（四）病毒性肝炎　多在出生后1～3周缓缓起病，伴有食欲不振等消化道症状及肝功损害。

（五）先天性胆管闭锁　生后1～2周出现黄疸，进行性加重，肝脏肿大、质硬，尿色深、粪便色灰，呈陶土样，血胆红质（直应胆红质）升高。

（六）其它溶血性贫血　维生素K₂及磺胺等药物中毒、代谢和内分泌异常，如半乳糖血症、呆小症及先天性遗传性高胆红质血症等。

二、呕吐

（一）呕吐羊水　可于产后24小时内呕吐出粘液，有时带血丝，可能因产时吞咽的羊水等物引起。

（二）喂养不当　可因喂奶过多、过急、吞入空气未排出所致。新生儿贲门较松、幽门紧，胃的位置近水平位，易因喂奶不当引起呕吐。吐出物为奶，非喷射性。

（三）颅内压增高　颅内出血、化脓性脑膜炎等，颅内压增高，呕吐常较严重，多喷射性，另伴有其它颅内压增高表现。

（四）先天性畸形　消化道不同部位的梗阻，可呕吐出不同的内容物，低位梗阻可有明显腹胀，X线摄片可证实。

（五）消化不良、全身感染

三、腹泻、厌食、肠胀气

因消化系疾病引起，如喂养不当、新生儿流行性腹泻，全身性疾病如感染等。肠胀气应除外畸形、梗阻。

四、烦躁、嗜睡

为中枢神经系统常见症状，如颅内出血、脑膜炎、其他系统感染及败血症等。

五、发热与体温不升

（一）环境温度变化　可因环境湿度的变化引起，也可因衣被过暖或室温较低造成。

（二）脱水热　因脱水所致体温升高，给足够水份，体温即下降。

（三）感染　 脐部皮肤感染及肺炎等。

六、抽搐

全身性抽搐较少见，常为皮层下发作，表现为阵发性瞬目、眼球转动或震颤及口颊部抽动等。多见于：

（一）中枢神经系统疾病　颅内出血、脑膜炎、核黄疸及脑发育畸形等。

（二）破伤风　常于出生后4～6天出现，伴牙关紧闭、抽搐、角弓反张等。

（三）代谢紊乱　低钙血症，出生后一周内出现烦躁不安、惊跳、震颤、屏气、喉痉挛以至惊厥；低血糖，多见于早产儿、小样儿、过期产儿、母亲患有糖尿病等，于出生后数小时至一周内出现震颤、阵发性紫绀、反应迟钝、厌食、哭声弱及体温不升等。

七、呼吸暂停

首先考虑为颅内出血及脑膜炎等，其次可因呼吸中枢发育不成熟所致，特别是早产儿，呼吸肌力量较弱，呼吸不规则，可出现紫绀。

八、呕血、便血

可因产时吞入产道内血液，或因为母亲乳头皲裂出血与奶一并吸入，另应检查婴儿口鼻有无出血。有时则因新生儿自然出血症，可于生后2～3天出血，以消化道多见。败血症也可出现消化道出血。

第四节　新生儿产伤

新生儿产伤常由困难的产科手术、产程延长或分娩处理不当所引起，因此积极提高助产技术，对防止新生儿产伤非常重要。

头皮血肿

头皮血肿是由于分娩时新生儿颅骨骨膜下血管破裂，血液积留在骨膜下所致。可因胎头负压吸引、产钳手术等引起，亦可见于自然分娩的新生儿。血肿多位于顶骨，偶见于枕骨和额骨。一般在产后数小时甚至数天内逐渐增大，常以颅骨边缘为界限，而不越过骨缝。血肿外覆盖的头皮不变颜色，血肿下的颅骨一般无明显骨折，但偶有颅骨线形骨折者。本病吸收较慢，常需数周，亦有机化持续数年者，多不需特殊处理，但应防止揉擦。初期可冷敷，肌注维生素K₁100mg每日1～2次，共2～3天。血肿较大者，五天后在严密消毒下，自血肿内抽血，局部压迫包扎。

头皮血肿应与头皮水肿相鉴别，见表。

头皮血肿与头皮水肿的鉴别

项目	头皮血肿	头皮水肿
部位 范围 出现时间 消退时间 局部特点	顶骨骨膜下 不越过骨缝 产后2～3天最大 3～8周 波动感	先露部皮下组织 不受骨缝限制 娩出时存在 产后2～3天 凹陷性水肿

颅内出血

新生儿颅内出血系由缺氧或分娩时产伤引起，可致新生儿窒息与死亡。

一、原因

（一）缺氧　胎儿在宫内缺氧，导致胎儿血氧浓度降低，引起脑及脑膜充血、水肿，同时胎儿血中二氧化碳浓度增高，使毛细血管壁的通透性增加，致使血液外渗。未成熟儿血管弹力纤维发育尚未完善，缺氧时血管通透性增加，而且初生后1～3天内凝血因子有比较明显的下降，所以发病率比足月儿高。

（二）产伤　由于分娩过程中的机械性损伤所致，如产钳术、胎头吸引、臀位后出胎头困难等，头颅被挤压，导致颅内血管破裂。此外如分娩过速，由于外界压力的迅速变化亦可引起新生儿颅内出血。

二、病理

颅内出血可发生在颅内各部，若因缺氧如胎盘功能减退、前置胎盘、胎盘早期剥离、脐带脱垂、产程延长等引起而无产伤者，出血部位多为脑室壁上的末梢静脉及脉络丛毛细血管，常表现为蜘蛛膜下腔，脑室内及脑实质中的红、白细胞外渗及点状出血。有时可发生在软脑膜，一般无血管破裂。若因产伤引起者，则以大脑镰小脑幕撕裂造成的硬脑膜下出血为主。

三、临床表现与诊断

临床表现按损伤部位及出血的多少而不同。临床症状以窒息、兴奋及抑制状态相继出现为特征。

（一）窒息　多数新生儿出生后就有程度不同的窒息或呼吸障碍，阵发性青紫，主要以苍白窒息为特征。

（二）兴奋期　新生儿窒息经过复苏后数小时，出现呕吐、高声尖叫、呼吸不规则（缓慢或暂停）、吸吮吞咽反射消失，继之出现阵发性或强直性痉挛，并伴有斜视、眼球震颤、眼睑下垂、囟门饱满、项强、膝反射及浅反射均亢进。

（三）抑制期　若病情继续加重，则由兴奋转入抑制。但在某些严重出血者，出生时呈苍白窒息，可以不出现兴奋期，而呈嗜睡状态，甚至昏迷、不食、肌肉瘫痪、呼吸变慢、心音弱而不规则、肢冷、深及浅反射消失。重者在昏迷期死亡。

检查时，可发现患儿面色苍白、口唇青紫、呼吸快而不规则，有时囟门膨出，颈部强直局部瘫痪、肌张力减低、瞳孔大小不等或有斜视、眼球震颤及眼睑下垂等。可用B超及CT进行诊断。

四、预防及治疗

颅内出血常能引起中枢神经损伤，严重时能导致瘫痪、癫痫、脑积水、智力发育不全甚至死亡。应积极预防，对未成熟儿，难产、手术产及产时曾有窒息的新生儿，应在娩出后特别注意护理和保暖，并肌肉注射维生素K₃4mg，每日2次，共2～3天，以预防出血。一旦发生，必须抓紧时机尽快治疗。

（一）防止继续出血　保持病儿安静，避免扰动，头肩略垫高，给镇静药如苯巴比妥钠5～7mg／公斤体重／次肌肉注射，或水合氯醛60mg／公斤体重／次肛门内注入，可交替使用，6～8小时一次，单纯为镇静用剂量可缩小，为解痉用剂量可稍大，或用安定每次1～2毫克肌注。对躁动不安，有惊厥或抽搐者，可用冬眠药物。此外给维生素K₁10mg肌注，每日1～2次，连用2～3天，促进血液凝固。给维生素C100－300mg，每日一次，以降低毛细血管脆性和通透性，出血严重者可给6－氨基已酸1g深于5～10％葡萄糖100ml静脉点滴，严重病儿可输入少量新鲜血或血浆（10ml／公斤体重）促进凝血。

（二）降低颅内压　颅内压增高明显，有脑水肿症状时，可静脉缓慢注射脱水剂，如20％甘露醇10－20ml，25％山梨醇10～20ml或50％葡萄糖20ml静脉点滴，4～6小时后可酌情重复应用。但在疾病早期或颅内有继续出血倾向时，须慎用脱水剂，以免加重出血。

（三）纠正酸中毒　尤其有呕吐、抽搐、高热时，容易出现酸中毒。

（四）预防肺部感染　应及早使用抗生素。

骨折

一、锁骨骨折锁骨骨折是产时损伤性骨折中最常见的一种。常发生在巨大胎儿肩周径过大、肩部娩出困难时，亦可发生在臀位牵引时，顺产时偶尔见到。损伤侧肩部运动受到影响或完全不能活动。体格检查时，见局部肿胀，折断处有骨摩擦音，必要时作X线摄片方可确诊。治疗可在病儿腋下置一棉垫，将患侧上肢用绷带固定于胸部，两周后常可愈合，预后良好。

二、肱骨骨折肱骨骨折大都因臀位手术产引起。骨折多发生于骨干中段，系横断骨折，有移位。治疗可在患儿腋下置一棉垫，使肘关节处于直角位，用绷带缚于胸侧，二周后常可愈合。骨折端重叠和成角亦可在短期内自行消失。

三、股骨骨折在臀牵引时，用手勾出下肢，容易造成股骨骨折。骨折后局部肿胀严重及骨磨擦音，同时由于屈肌的收缩，使近侧断端向前移位，造成向前成角畸形。治疗可用小夹板固定或悬垂牵引，常于两周愈合，一般无后遗畸形。

周围神经损伤

臀丛麻痹是新生儿出生时因臀丛神经丛受伤引起的部位性或完全性麻痹。在头位产时，当肩部不易娩出而用力拉头部时发生，或在臀位产时，胎头不易娩出，强拉锁骨上窝时发生。表现为手臀下垂、内旋内收贴身，前臀不能弯曲，有时有前臂小肌群瘫痪。如果由于出血或水肿压迫造成损伤，功能可很快恢复，但如神经断裂将造成永久性的麻痹，尤其在三角肌有损伤时则更严重。治疗采用局部按摩或针灸疗法，可使麻痹的肌肉松弛，防止继发性挛缩。

第五节　母儿血型不合溶血病

新生儿溶血病是孕妇和胎儿之间血型不合而产生的同族血型免疫疾病，可发病于胎儿和新生儿的早期。当胎儿从父方遗传下来的显性抗原恰为母亲所缺少时，通过妊娠、分娩，此抗原可进入母体，刺激母体产生免疫抗体。当此抗体又通过胎盘进入胎儿的血循环时，可使其红细胞凝集破坏，引起胎儿或新生儿的免疫性溶血症。这对孕妇无影响，但病儿可因严重贫血、心衰而死亡，或因大量胆红素渗入脑细胞引起核黄疸而死亡，即使幸存，其神经细胞和智力发育以及运动功能等，都将受到影响。

母儿血型不合，主要有ABO和Rh型两大类，其他如MN系统也可引起本病，但极少见。ABO血型不合较多见，病情多较轻，易被忽视。Rh血型不合在我国少见，但病情严重，常致胎死宫内或引起新生儿核黄疸。

一、病因

ABO血型系统中，孕妇多为O型，父亲及胎儿则为A、B或AB型。胎儿的A、B抗原即为致敏源。Rh血型中有6个抗原，分别为C、c、D、d、E、e，其中以D抗原性较强。致溶血率最高，故临床上以抗D血清来检验。当母亲或新生儿红细胞与已知的抗D血清发生凝集，即为Rh阳性，反之则为阴性。Rh阴性的孕妇，偶亦可被其他抗原致敏而产生抗体，如抗E抗C抗体等，从而发生母儿血型不合。

胎儿红细胞正常不能通过胎盘，仅在妊娠或分娩胎盘有破损时，绒毛血管内胎儿红细胞才能进入母体，并根据进入的量、致敏次数，影响到抗体产生的多少及最后引起胎婴儿溶血的轻重等。

血型抗体是一种免疫球蛋白，有IgG、IgM两种。IgG分子量小（7S－r球蛋白），为不完全抗体（胶体介质抗体或遮断性抗体），能通过胎盘；而IgM分子量大（19S－γ球蛋白），为完全抗体（盐水凝集抗体），不能通过胎盘。Rh、ABO血型抗体能通过胎盘起作用的是IgG。

二、病理及临床表现

（一）因红细胞破坏增加，网状内皮系统及肝、肾细胞可有含铁血黄素沉着。

（二）骨髓及髓外造血组织呈代偿性增生，肝脾肿大，镜检在肝、脾、肺、胰、肾等组织内可见散在髓外造血灶。

（三）贫血导致心脏扩大，血浆蛋白低下、全身苍白、水肿、胸腹及心包等组织内可同凶散在髓外造血灶。

（四）高胆红素血症可引起全身性黄疸及核黄疸。核黄疸多发生在基底核、海马钩回及苍白球、视丘下核、尾状核、齿状核等处。神经细胞变性，胞浆黄染，核消失。

轻症者多无特殊症状，溶血严重者，可出现胎儿水肿、流产、早产甚至死胎。娩出后主要表现为贫血、水肿、肝脾肿大、黄疸及核黄疸。症状的轻重取决于抗体的多少、新生儿成熟度及代偿性造血能力等。

三、诊断

主要依靠实验室的特异性抗体检查。凡既往有流产、不明原因的死胎、输血史或有新生儿重症黄疸史者，均应除外母儿血型不合可能。

孕妇产前应常规查血型，如为O型，而其夫为A、B、AB型者应作特异性抗体检查，阴性者提示已被致敏，Rh血型不合抗体效价＞1:32，ABO血型不合抗体效价＞1:512者提示病情严重。

有条件时可行羊水检查，利用分光光度计，作羊水胆红素吸光度分析，于450mµ处吸光度差（△OD450）＞0.06为危险值；0.03～0.06警戒值；＜0.03为安全值。孕36周以后，羊水胆红素含量0.03>0.06mg%为正常值；＞0.2mg%提示胎儿有溶血损害。

四、处理

（一）孕期处理

1．综合疗法

为提高胎儿抵抗力及胆红素代谢能力，于孕24周、30周、33周各进行10天综合治疗，方法如下：每日静注50％葡萄糖40mg加维生素C100mg；吸氧，每日2～3次，每次15～20分钟维生素E30mg，每日3次。必须时可延长治疗时间及增加疗程。约产前2周，每日口服苯巴比妥10～30mg，每日2～3次，可增强胎肝细胞葡萄糖醛酸转移酶的活性，加强胆红素代谢，以减少核黄疸发生机会。

2．中药

茵陈蒿汤（茵陈9g、制大黄4.5g、黄芩9g、甘草6g）每日一剂煎服，至分娩。

3．引产

妊娠36周以后，遇下列情况可考虑引产：①抗体效价：Rh血型不合抗体效价＞1:32，ABO血型不合抗体效价＞1:512；②有过死胎史，尤其因溶血病致死者；③胎动、胎心率有改变，提示继续妊娠对胎儿已不安全；④羊水呈深黄色或胆红素含量升高。

（二）产时处理

争取自然分娩，避免使用镇静、麻醉剂，以免增加胎婴儿窒息机会。做好新生儿抢救准备。娩出后立即断脐，以减少进入儿体内的抗体，并留脐带约10cm长，以备注药或必要时换血用。胎儿出生后，立即从脐静脉注入25％葡萄糖10ml、维生素C100mg、尼可刹米125mg及／或氢化考的松25mg。另留胎盘侧脐血送检血型、胆红素、特殊抗体测定及红细胞、血红蛋白和有核红细胞检查等。

（三）新生儿处理

注意三个关键时间：1、初生1～2天，轻症者注意黄疸出现时间，加重速度和程度。若出生时贫血严重，脐血血红蛋白＜12g％者，应考虑输血；2、2～7天，重点是针对并防止因高胆红素血症可能引起的核黄疸，应严密监视血清间接胆红素升高的程度和速度，勿使超过发生核黄疸的临界浓度(18～20mg％）；3、产后2个月内，注意红细胞再生功能障碍所致的贫血，必要时输血。

预防核黄疸有下列三种方法：⑴药物加速胆红素的正常代谢和排泄；⑵光照疗法变更胆红素排泄途径；⑶换血疗法机械性地去除胆红素；致敏红细胞和抗体。

1．药物疗法

⑴激素、血浆、葡萄糖综合疗法 肾上腺皮质激素能活跃肝细胞的酶系统，促进葡萄糖醛酸与胆红素结合，亦能抑制抗原机体反应，以减少溶血；白蛋白能与游离胆红素结合使之不易透过血脑屏障，故可用强的松2.5mg，每日3次口服，或氢化考的松10～20mg静滴及25％白蛋白20ml或血浆25～30ml静滴等。

⑵苯巴比妥　5mg/kg，每日3次口服，5－7天。

⑶中药三黄汤　茵陈9g、制大黄1.5g、黄芩4.5g、黄柏4.5g、山栀3g、煎服，有解毒利胆作用。

2．光照疗法

光照疗法可使间接胆红素氧化分解为水溶性产物双吡咯和胆绿素，从胆汁和尿中排出。光照波长以425～475mµ兰光为好。如没有兰光也可用日光灯管作白光照射，效果稍差。光照24小时血清胆红素未下降或反上升者，应考虑换血。

3．换疗法

对产前诊断明确，胎儿出生后症状、体征明显者，经治疗胆红素继续上升接近18mg%者，考虑换血。

第六节　胎儿宫内发育迟缓

胎儿宫内发育迟缓系指胎儿体重低于孕周正常平均体重的2个标准差。

一、病因

（一）孕妇因素

1．遗传因素：胎儿体重的差异，40％来自双亲遗传因素，以母亲遗传影响较大。

2．营养因素：孕妇营养不良，尤其是蛋白质和能量不足是影响胎儿生长的一个重要因素。

3．慢性血管疾病：如妊高症影响子宫胎盘血流及其功能，胎儿因长期缺血和营养不良，造成宫内发育迟缓。

4．妊娠并发症：严重贫血、多胎妊娠、严重心脏症、产前出血等。

5．其它：环境、孕妇年龄、胎产次等。

（二）胎儿因素　胎儿本身发育缺陷；胎儿宫内感染，如风疹病毒、单纯疱疹病毒、巨细胞病毒、弓形体等；孕期放射线照射；胎儿生长因子受抑制。

（三）胎盘及脐带异常　胎盘囊肿，水泡样变性，脐带过长、过细、扭曲、真结等。

二、分类

一般分为三类：

（一）内因性匀称型胎儿宫内发育迟缓：此型特点有　1、体重、头径、身高相称，但比孕周小；2、各器官细胞数少、脑重量轻；3、半数新生儿有畸形，危及生存；4、主要病因为先天性或染色体病变。

（二）外因性不匀称型胎儿宫内发育迟缓　早期妊娠胎儿发育正常，危害因素在妊娠中晚期发生作用，身高、头围不受影响，但体重轻，发育不均匀。常见原因有高龄初产、胎盘附着异常、妊高征等。基本原因是胎盘功能不足，此型特点有：1．外表有营养不良或过熟表现；2．头围身高不受影响，但体重明显轻、发育不均，不成比例；3．常有胎儿缺氧，代谢不良表现；4．病理性胎盘，但体积不小，DNA含量正常；5．各器官细胞数正常，但体积小，肝脏中细胞团数目少；6．出生后易发生低血糖；7．围产期缺氧，常有神经损伤；8．分娩后新生儿躯体发育正常。

（三）外因性匀称型胎儿宫内发育迟缓　为上述二类的混合型。主要原因有缺乏营养物质，如叶酸、氨基酸等引起。致病因素是外因，但整个妊娠期都发生影响，其后果类似内因性宫内发育迟缓。此型特点为：1．头围、身材、体重均减少，有营养不良现象；2．缺氧不常见，但代谢不良常见；3．胎盘小，DNA减少，但外表无异常；4．各器官体积均小，细胞数减少，肝脾更严重。如出生后还受营养不良影响，脑细胞可少达60％。

三、诊断

（一）病史体征　如有引起IUGR的高危因素（不良妊娠和分娩史、IUGR分娩史、妊高征、高血压、慢性肾炎、多胎等），应特别注意观察胎儿生长发育状况。

（二）人体测量法　测量宫底高度与孕周相对照，测量孕妇体重，在孕晚期平均每周增加0.5kg，增加缓慢或停滞，可能反映IUGR。方法虽粗，但有简便的筛选方法。

（三）B超测量　早期可测胎儿顶臀径（CRL），晚期多测胎头双顶径（BPD），孕26周前，BPD如2周增长＜2mm，则为IUGR，＞4mm，则可排除。

四、处理

（一）卧床休息、左侧卧位，改善子宫胎盘供血。1～2周后，子宫底明显升高。

（二）输注葡萄糖或麦芽糖。

（三）使用含有必需氨基酸的复方氨基酸静注或羊膜腔内注射，可促进胎儿生长发育。

（四）早期补给锌、叶酸，对胎儿生长发育有好处。

（五）改善子宫绒毛间隙的供血；用舒喘灵2.4～4.8mg，3～4次／日，效果良好。

（六）间断吸氧。

（七）纠正引起IUGR的高危因素，如治疗妊高征等。

（八）产科处理；对是否终止妊娠，要从多方面考虑：①IUGR被纠正、无合并症，胎盘功能及胎儿宫内情况良好者，继续妊娠至临产；②有并发症、如孕周＜37周，应作胎儿成熟度测定，给予地塞米松促胎肺成熟，避免出生后肺透明膜病变发生；③疗效不好，胎盘功能不佳，继续妊娠危险者，尽快结束分娩；④定期作胎心监护、超声检查，准确了解病情变化；⑤新生儿应重点监护，长期随访生长发育情况。

五、预防

（一）内因性均称型IUGR：注意孕早期预防感染，忌乱服药，避免接触有毒物质，勿吸烟酗酒等。

（二）外因性不均称型IUGR：注意防治妊高征、肾炎等内科合并症，避免影响子宫胎盘供血，影响胎儿生长发育。加强营养。

第十二章　围产医学

第一节　围产医学概述

一、定义

围产医学是研究分娩前后一定时期内孕产妇及胎婴儿生理、病理变化和疾病防治的一门新兴科学，是衡量一个国家或地区社会经济发展水平的重要标志，因此受到各国政府的重视，近20年来发展十分迅速，并取得重大进展。

1988年4月中华医学会围产医学会成立，是我国围产医学发展史上的一个重要里程碑。党和国家非常重视，因此我国的围产医学虽然起步晚，但发展迅速，正呈现出新兴学科的生机和活力。

二、围产期的范围

有以下四种划分法：

围产期Ⅰ：孕期满28周（胎儿体重≥1000g，或身长≥35cm）至出生后7天。

围产期Ⅱ：孕期满20周（胎儿体重≥500g，或身长≥25cm）至出生后28天。

围产期Ⅲ：孕期满28周（胎儿体重≥1000g、或身长≥35cm）至新生儿出生后28天内。

围产期Ⅳ：从胚胎形成至新生儿出生后7天之内。

国际卫生组织（WHO）和国际妇产科协会（FIGO）与我国均采用围产期I的划分方法。

三、围产期保健工作质量

围产期医疗保健工作的质量由以下三方面衡量。

（一）孕产妇死亡率　指妊娠期到产后42天内，因任何与妊娠有关或由于妊娠处理加重疾病而造成的每10万孕产妇中的死亡数。我国孕产妇死亡率为94.7／10万，每年约有2万孕产妇死亡。据WHO报道，全世界每年约有50万孕产妇死亡，发展中国家孕产妇死亡率比发达国家高200倍。

（二）围产儿死亡率　围产儿死亡率包括围产期内的死胎、死产、新生儿死亡。80年代末我国围产儿死亡率为9.8～49‰，在国际上处于中等水平。

（三）障碍儿的发生率　指分娩前后及分娩过程中处理不当或由于疾病而遗留后遗症者。

四、我国的围产保健制度

我国的围产保健工作，40多年来取得世人瞩目的成就。世界卫生组织提出2000年人人享有保健的目标，进入90年代，我国政府提出10年内孕产妇和儿童保健覆盖率分别达到两个85％；孕产妇死亡率降低50％；婴儿死亡率降低30％。

我国实行围产保健三级机构分工，分地区分级管理，普遍保健，重点管理的办法。根据城乡、乡村不同发展水平分级，根据妊娠不同时期对各级保健机构提出工作内容和质量标准、要求，进行分数指导、科学管理。

妊娠各期保健要求及监护内容，见表。

围产保健要求及监护内容

时期	保健要求	一般监护	特殊监护 (在有条件的单位进行)	卫生宣教及指导
孕早期	抓早发现孕妇， 抓内科合并症	早检查、早建卡及早发现妊娠禁忌症及合并症，测基础血压，测血红蛋白值、血色素、血型、肝功（表抗）、尿常规（包括尿糖）血AFP值。	绒毛细胞核型分析	早孕生理特点、早孕 卫生、优生教育、预 防先天畸形
孕中期	抓孕妇营养，抓胎 儿宫内生长发育	产前检查、绘妊 娠图	羊水细胞培养核型分析、酶测定、甲胎蛋白和胎儿血型测定等。B超测双顶径、胸腔、腹腔体积、肝脏大小。	孕期卫生
孕晚期	抓定期按时产前检查 积极预防妊高征 防治早产 防治胎位异常	产前检查、高危门诊及高危病房监护，预防妊高征及其它合并症、胎动计数（自我监护）、胎心率（家庭监护）、纠正胎位、预测分娩方式决定分娩地点	胎儿胎盘功能：查尿中E3值或E／C比值血、HPL测定，胎儿成熟度（羊水）L／S比值）或泡沫震荡试验；脂肪细胞计数；胆红素值测定：肌酐值测定等，胎儿储备能力监护	产前准备 左侧卧位 数胎动，临产知识 预防早产及过期妊娠等 卫生知识
分娩期	提高接产质量，做好“五防”：防滞产、防感染、防出血、防窒息、防产伤：“一加强”：高危产妇的分娩监护	严格执行各产程常规，全产程观察、绘产程图，提高接产质量，新生儿保暖、复苏、抢救	胎头皮血PH及血气分析；胎心 监护仪检查；新生儿重点监护	分娩生理过程及分娩 须知
新生儿期 产褥期	产妇及新生儿保健	产褥期护理、新生儿护理、高危儿抢救、产后访视、产后健康检查、早产儿体弱儿童管理	高危儿特殊监护	产褥期卫生知识 产后检查重要性 新生儿护理与喂养知识

第二节　高危妊娠

一、定义

本次妊娠对孕产妇及胎婴儿有较高危险性，可能导致难产及或／危及母婴者，称高危妊娠。具有高危妊娠因素的孕妇，称为高危孕妇。

二、高危妊娠的范畴

具有下列情况之一者属高危妊娠：

（一）年龄＜18岁或＞35岁；

（二）有异常孕产史者，如流产、早产、死胎、死产、各种难产及手术产、新生儿死亡、新生儿溶血性黄疸、先天缺陷或遗传性疾病；

（三）孕期出血，如前置胎盘、胎盘早剥；

（四）妊娠高血压综合征；

（五）妊娠合并内科疾病，如心脏病、肾炎、病毒性肝炎、重度贫血、病毒感染（巨细胞病毒、疱疹病毒、风疹病毒）等；

（六）妊娠期接触有害物质，如放射线、同位素、农药、化学毒物、CO中毒及服用对胎儿有害药物；

（七）母儿血型不合；

（八）早产或过期妊娠；

（九）胎盘及脐带异常；

（十）胎位异常；

（十一）产道异常（包括骨产道及软产道）；

（十二）多胎妊娠；

（十三）羊水过多、过少；

（十四）多年不育经治疗受孕者；

（十五）曾患或现有生殖器官肿瘤者等。

高危妊娠可用产前评分进行量化科学管理。附我国高危妊娠产前评分标准表。

三、高危儿

具有下列情况之一的围产儿，定为高危儿：(一)胎龄不足37周或超过42周；(二)出生体重在2500g以下；(三)小于胎龄儿或大于胎龄儿；(四)胎儿的兄弟姊妹有严重新生儿病史。或新生儿期死亡者。或有二个以上胎儿死亡史者；(五)出生过程中或出生后情况不良，Apgar评分0－4；(六)产时感染；(七)高危产妇所生的新生儿；(八)手术产儿。

四、高危妊娠的重点监护

早期筛选高危孕妇，重点管理监护，及时正确处理，是减少孕产妇及围产儿死亡的重要措施。对优生优育亦具有重要意义。重点监护包括孕妇和胎儿两个方面，对孕妇的监护已在病理产科中论述，本节主要阐述对胎儿的重要监护问题。

（一）了解胎儿生长发育情况

1．妊娠图：将孕妇体重、血压、腹围、宫底高度、胎位、胎心，水肿，蛋白尿、超声检查的双顶径等，制成一定的标准曲线。于每次产前检查，将检查所见及检查结果，随时记录于曲线图上，连续观察对比，可以了解胎儿的生长发育情况。

2．子宫底高度测量：测量子宫底高度所得数据与胎儿出生体重相关。所以测量子宫底高度可以预测胎儿生长发育。

从孕20～34周，宫底高度平均每周增加约1cm，34周后宫底增加速度转慢，子宫底高度在30cm以上表示胎儿已成熟。日本学者五十岚等提出计算胎儿发育指数的公式：

胎儿发育指数＝宫底高度（cm）－（月份＋1）×3

计算结果＜－3，表示胎儿发育不良；－3～3之间，表示胎儿发育正常；＞5可能为双胎、羊水过多或巨大儿。

高危妊娠产前评分标准

异　常　情　况		评分	异　常　情　况	评分
一 般 情 况	年龄≥35	本 次 妊 娠 异 常 情 况 致畸因素	骨盆狭小或畸形	10
	≥40		臀位、横位	10
	身高＜1.5＞1.4米		先兆早产＜34W	15
	≤1.4米		34～37W	10
异 常 产 史	自然流产史≥2次		过期妊娠41～42W	5
	早产史≥2次		＞42W	10
	新生儿死亡史1次		羊水过多	10
	死胎、死产史≥2次		妊高征轻、中	5
	先天异常儿史1次		重	10
	≥2次		子痫	20
	难产史		阴道流血	10
严 重 内 科 合 并 症	贫血 5～7克		胎儿宫内窘迫 胎心＜100次／分＞160次／分 胎动＜1次／时	15
	≤5克
			胎心＜120次／分，＞160次／分 胎动＜3次／分	10
	活动性肺结核
			胎动＜5次／时	5
	心脏病或心功能Ⅰ－Ⅱ级
			多胎（双胎、三胎）	10
	Ⅲ级
			胎膜早破（破膜后12小时以上才临产）	10
	心衰史或心功能Ⅳ级
			估计胎儿过大（≥4000克）	10
	糖尿病，能饮食控制
			孕妇本人及一级亲属有遗传病史	5
	不能饮食控制
			接触可疑致畸药物、物理化学因素	5
	活动性传染性肝炎

注：5分为高危

3．B超检查：测量胎儿某一标志部分，如胎头双顶间径（BPD）、股骨长度（FL）、腹围（AC）等来判断胎儿生长发育情况，其中BPD最常用。超声检查BPD＞8.5cm者，表示胎儿体重＞2500g，胎儿已成熟，＞10cm，可能为巨大胎儿。

（二）胎儿成熟度测定

1．以胎龄及胎儿大小估计胎儿是否成熟；胎龄＜37周为早产儿；37周至42周为足月儿，＞42周为过期儿。＜2500g为早产儿或足月小样儿，＞4000g为巨大儿。

2．羊水分析

卵磷脂／鞘磷脂比值（L／S）表示肺成熟度，如比值≥2，表示胎儿肺成熟；＜1.5则表示胎儿肺尚未成熟，出生后可能发生新生儿呼吸窘迫综合征（RDS），临床上可用泡沫试验代替，如两管液柱上均有完整泡沫环为阳性，表示L／S≥2。胎儿肺成熟；如两管未见泡沫环为阳性，表示胎儿肺未成熟；一管有泡沫环另一管无，为临界值，L／S可能＜2。

肌矸表示肾成熟度，＞2mg/dl表明肾成熟，＜1.5mgdl表明肾未成熟。

胆红素测定表示胎儿肝脏成熟度。胆红素值随其孕期延长而减少。如用分光光度比色仪450um的光密度差在0.04以上，表示胎儿肝脏未成熟。临界值为0.02～0.04，0.02以下表示胎儿肝脏成熟。

雌三醇羊水中含量与出生体重相关。体重＜2500g时，含量低于0.6mg/L；孕37周后，胎儿体重＞2500g，E₃＞1mg/L；如体重＞3000g，含量多在2mg/L以上。

胎儿脂肪细胞计数表示皮肤成熟度，以0.1%硫酸尼罗兰染色后，胎儿脂肪细胞呈橘黄色，不含脂肪颗粒的细胞染为兰色。橘黄色细胞＞20％为成熟，＜10％为未成熟，＞50％为过期妊娠。

（三）胎盘功能测定

1．血和尿中hCG测定：在孕卵着床后7天左右，即可在血和尿中测到hCG,随孕卵发育逐渐上升，至80天左右达高峰，此后逐渐下降，维持一定水平到产后逐渐消失。孕早期hCG测定反映胎盘绒毛功能状况，对先兆流产、葡萄胎监护具有意义。对晚孕价值不大。

2．血hPL测定；胎盘泌乳素（hPL)审胎盘滋养细胞分泌的一种蛋白激素，随妊娠而逐渐增高，34～36周达峰值，以后稍平坦，产后逐渐消失。hPL只能在孕妇血中测定。晚期正常妊娠的临界值为4ug/ml，低于此值为胎盘功能不良，胎儿危急。hPL水平能较好的反映胎盘的分泌功能，是目前国际上公认的测定胎盘功能方法。连续动态监测更有意义。为E₃、B超胎盘功能分级结合进行，准确性更高。

3．尿中雌三醇（E₃）测定：收集孕妇24小时尿用RIA法测定观察E3，是了解胎盘功能状况的常用方法。妊娠晚期24小时尿E3＜10mg，或前次测定值在正常范围，此次测定值突然减少达50％以上，均提示胎盘功能减退。

4．B超胎盘功能分级：从声像图反映胎盘的形象结构。根据(1)绒毛膜板是否光滑；(2)胎盘实质光点；(3)基底板改变等特征，将胎盘分为0－Ⅲ级。

（四）胎儿宫内情况的监护

1．胎动计数胎动为胎儿在宫内的健康状况的一种标志。不同孕周胎动数值不一。足月时，12小时胎动次数＞100次。晚间胎动多于白天。胎动减少可能示胎儿宫内缺氧。对高危妊娠孕妇应作胎动计数，每天早、中、晚计数三次，每次一小时，三次之和×4、即为12小时胎动次数。＞30次／12h表示正常，＜20次／12h表示胎儿宫内缺氧。如胎动逐渐减少，表示缺氧在加重。12小时内无胎动，即使胎心仍可听到，也应引起高度警惕。

2．胎儿监护

（1）胎儿电子监测　根据超声多普勒原理及胎儿心动电流变化制成的各种胎心活动测定仪已在临床上广泛应用。其特点是可以连续观察并记下胎心率的动态变化而不受宫缩影响。再配以子宫收缩仪、胎动记录仪便可反映三者间的关系。

①胎心率监测方法　有宫内监测及腹壁监测两种。前者须将测量导管或电极板经宫颈管置入宫腔内，故必须在宫颈口已开并已破膜的情况下进行，且有引起感染的可能。故现多用后者。

由胎儿电子监测仪记录下的胎心率（FHR）可以有两种基本变化，即基线FHR（BF－HR）及周期性FHR（PFHR）。

BFHR即在无宫缩或宫缩之间记录下的FHR。可从每分钟心搏的次数（bpm）及FHR变异两方面对BFHR加以估计。

FHR的bpm如持续在160次以上或120次以下历时10分钟称为心动过速或心动过缓。FHR变异是指FHR有小的周期性波动。BFHR有变异即所谓基线摆动，表示胎儿有一定的储备能力，是胎儿健康的表现。FHR基线变平即变异消失或静止型，提示胎儿储备能力的丧失。下图为BFHR与基线摆动。

图140 胎心率与基线摆动

PFHR即与子宫收缩有关的FHR变化。

加速子宫收缩后FHR增加，增加范围大约为15～20bpm，加速的原因可能是胎儿躯干局部或脐静脉暂时受压。散发的、短暂的胎心率加速是无害的。但如脐静脉持续受压，则进一步发展为减速。

减速可分为三种；

早期减速 它的发生与子宫收缩几乎同时开始,子宫收缩后即恢复正常,幅度不超过40bpm(图141).早期减速一般认为是胎头受压,脑血流量一时性减少(一般无伤害性)的表现。

宫缩开始后胎心率不一定减慢。减速与宫缩的关系并不是恒定的。但在出现后，下降迅速，幅度大（60－80bpm），持续时间长，而恢复也迅速（图142）。一般认为变异减速系因子宫收缩时脐带受压兴奋迷走神经所致。

图141 PFHR 早期减速

图142 PFHR 变异减速

晚期减速　子宫收缩开始后一段时间（多在高峰后）出现胎心音减慢，但下降缓慢，持续时间长，恢复亦缓慢（图143），晚期减速是胎儿缺氧的表现，它的出现应对胎儿的安危予以高度注意。

图143 PFHR 晚期减速

②胎儿电子监测仪在预测胎儿宫内储备能力方面的应用。

无激惹试验（NST）　本试验是以胎动时伴有一时性胎心率加快现象为基础，故又称胎心率加速试验（FHT）。通过本试验观察胎动时FHR的变化，以了解胎儿的储备功能。试验时，孕妇取半卧位，腹部（胎心音区）放置电子监测器探头，在描记胎心率的同时，孕妇凭自觉在感有胎动时，即报告或手按机钮在描记胎心率的纸上作出记号，至少连续记录20分钟。一般认为正常至少3次以上胎动伴有胎心率加速超过10bpm；异常是胎动数与胎心率加速数少于前述情况甚或胎动时无胎心率加速，应寻找原因。此项试验方法简单、安全，可在门诊进行（如无电子监测亦可用胎心音聆诊法与胎动扪数同时进行记录分析），并可作为催产素激惹试验前的筛选试验。

催产素激惹试验（OCT）　又称收缩激惹试验（CST），其原理为用催产素诱导宫缩并用胎心监护仪记录胎儿心率的变化。若多次宫缩后重复出现晚期减速，BFHR变异减少，胎动后无FHR增快，为阳性。若BFHR有变异或胎动增加后，FHR加快，但FHR无晚期减速，则为阴性。

本试验一般在妊娠28～30周后即可进行。如为阴性，提示胎盘功能尚佳，一周内无胎儿死亡之虞，可在一周后重复本试验，阳性则提示胎盘功能减退，但因假阳性多，意义不如阴性大，可加测尿E₃或其他检查以进一步了解胎盘功能情况。

（2）胎儿心电图　胎心的活动情况是胎儿在子宫内情况的反映，因此胎儿心电图检查是较好的胎儿监护之一，测定胎儿心电图有宫内探测及腹壁探测两种，前者必须将探查电极经阴道置入宫腔，直接接触胎头或胎臀，虽所得图形清晰，但须在宫口已扩张，胎膜已破的情况下进行，有引起感染的危险，亦不能在孕期多次测定，故不宜作为孕期监护。腹壁探测将探查电极置于孕妇的腹部，胎儿的心电流通过羊膜腔传至孕妇腹壁。根据R波多次测定可推测胎儿宫内发育情况、胎儿存活情况、胎位、多胎、胎龄、胎盘功能和高危儿，PQRST变化也反映高危儿。胎儿心电图虽有一定诊断价值，但仅是很多监护方法的一种。

3．羊膜镜检查 　Sahling（1962）首先使用，现已成为围产医学中的一种检查方法。在消毒条件下，通过羊膜镜直接窥视羊膜腔内羊水性状，用以判断胎儿宫内情况有一定参考价值。禁忌症：产前出血、阴道、宫颈、宫腔感染、先兆早产、羊水过多等。

判断标准　正常羊水见透明淡青色或乳白色，透过胎膜可见胎发及飘动的胎脂碎片；胎粪污染时，羊水呈黄色、黄绿色，甚至草绿色；Rh或ABO血型不合病人，羊水呈黄绿色或金黄色；胎盘早剥患者羊水可呈血色。

4．胎儿头皮末稍血PH测定　分娩期采用的胎儿监护方法、尚不能完全反应胎儿在宫内的真实情况。采取胎儿头皮末稍血测定PH值，以了解胎儿在宫腔内是否有缺氧和酸中毒。PH7.25～7.35为正常，PH＜7.20提示胎儿有严重缺氧并引起的酸中毒。

五、产妇及新生儿监护

产褥期高危产妇继续在高危病房治疗观察，高危儿在高危新生儿监护病房（NICU）由儿科医生进行重点治疗（详见病理产科及新生儿疾病有关章节）。

第三节　产前诊断

产前诊断又称宫内诊断，是指胎儿出生前采用各种方法预测其是否有先天性疾病（包括畸形和遗传性疾病），为能否继续妊娠提供科学依据。产前诊断是一个正迅速发展，技术不断完善的新领域，是围产医学的重要组成部分，对提高人口素质，实行优生优育具有重要意义。

一、产前诊断方法

产前诊断方法可分为三类五个水平

（一）第一类　是采用特殊仪器检查胎儿体表是否有畸形，如用X线照片或体表造影，B型超声扫描间接观察；或胎儿镜下直接观察。此类检查属形态学水平。

（二）第二类　是采用母体血、尿等特殊检查，间接诊断胎儿先天性疾病。孕期少量胎儿血细胞、可扩散的代谢产物及蛋白质、酶，可通过胎盘进入母血循环，这是母血、尿可作某些疾病产前诊断的基础。如测定母血甲胎蛋白（AFP）诊断胎儿神经管畸形（NTD），测定孕妇尿甲基丙二酸诊断胎儿甲基丙二酸尿症。

（三）第三类　是直接获取胎血、羊水或胎儿组织来诊断胎儿疾病。

三类检查方法，可以形态学、染色体、酶学、代谢产物和基因五个水平进行产前诊断。

二、常见先天性疾病的产前诊断

先天性疾病中，较常见的有染色体病、神经管缺陷和代谢性遗传病。临床上表现为发育畸形，胚胎或胎儿宫内死亡，导致流产、早产、死胎、死产或新生儿死亡。幸存者，表现不同的畸形、功能障碍、智力发育不全。如能对先天性疾病进行产前论断，即可防止患儿出生，对家庭及社会均有极大好处。

（一）神经管缺陷的产前诊断

神经管缺陷（NTD）是指胎儿期神经管闭合障碍或闭合后因其它原因再度穿孔所致的一组中枢神经系统畸形，包括无脑畸形、开放脊柱裂及脑膨出等。我国NTD的发生率为0.66～10.53‰，平均为2.74‰，在我国出生缺陷顺位中占第一位，国家已列为重点研究课题。

1．孕妇血AFP测定作为初步筛选、如孕妇血AFP＞同期正常孕妇水平2个标准差者，即再次复查，如仍明显升高者，作羊水AFP测定。

2．孕16-～20周作羊膜腔穿刺，测定羊水中AFP含量，如超过正常值3～5个标准差以上，NTD的诊断即可成立。通过AFP测定，约90％的NTD可以得到确诊。

3．羊水乙酰胆硷脂酶（AChE）测定　AchE在神经组织中产生，NTD时可渗透进入羊水中，致使羊水中AchE活性显著增高。此酶含量较稳定，不受孕期和胎血污染影响，且弥补羊水AFP测定的不足。

4．B超检查　孕中期进行，无脑儿B超声像图特征是①缺少头颅光环；②胎头部为“瘤结”状物代替；③“瘤结”上可见眼眶鼻骨；④“瘤结”后方可见脑膜囊；⑤常合并脊柱裂、羊水过多。

5．X线腹部平片、羊膜腔碘油造影等检查亦可应用。但现较少采用。

（二）染色体病的产前诊断

染色体病多数发生流产，故只占出生总数的5％左右，但诊断率较高，占产前诊断出的病例中的25～50％。

对象：1．35岁以上高龄孕妇；2．曾生育过染色体病儿；3．夫妇双方之一为染色体易位携带者；4．曾生育过NTD患儿者；5．原因不明的多次流产、死胎、死产孕妇；6．夫妇有先天性代谢病或出生过代谢病患儿；7．家族中有严重伴性遗传病者；8．长期接触对孕妇、胚胎儿有害物质（为放射线、农药）。

诊断方法：早期绒毛直接制片、羊水细胞培养、孕妇血及胎儿血细胞等进行染色体核型分析，即可明确诊断。有条件单位，可用DNA重组、DNA基因扩增（PCR）、基因分析等新技术诊断。

（三）代谢性遗传疾病的产前诊断

代谢性遗传病是由于染色体上的基因发生突变，造成酶的缺失或异常，由原基因控制的某种酶的催化过程不能正常进行，代谢过程发生紊乱和破坏，造成一些物质缺乏，另一些物质大量堆积，从而影响胎儿的代谢和发育。目前已发现1000多种病，多数常染色体隐性遗传，少数为X连锁隐性遗传及常染色体显性遗传。

诊断方法：1．孕妇血或尿查特异性代谢产物，如尿中测定甲基丙二酸；2．羊水分析，测定羊水中胎儿释放的异常代谢产物，如肾上腺性生殖器综合征可查17酮类固醇含量；3．B超指引下或胎儿镜下取胎儿血、绒毛细胞、羊水细胞培养等，测定酶或其他生化成分进行诊断。同样可采用DNA重组、DNA扩增酶联聚合反应（PCR）等新技术。

第四节　围产期用药

50年代西德生产的新药反应停用于治疗早孕反应，短短5年间西德出生5000多例海豹样畸胎。从此，孕妇用药引起世人关注。一门新兴学科──围产期药理学应运而生。围产期合理用药对优生优育有着重要意义。

一、围产期用药特点。

（一）孕期母体特点　孕期母体发生一系列生理变化，影响药物在体内的动力学变化，如孕妇血容量增加使药物分布容积随之增加；肾血流量及肾小球流过率增加，加快了药物的清除；肝血流增加，加快药物的代谢；肾肠蠕动减弱，影响药物的吸收等等。（二）药物的胎盘转运　据研究胎盘绒毛与母体直接接触的面积约10～15m²，并通过如此广大面积进行物质交换和药物转运。已知大多数药物都能通过胎盘转运至胎儿体内，也能从胎儿再转运回母体。药物通过胎盘的方式有简单扩散、易化扩散、主动转运及特殊转运。药物本身的特点和母胎循环中药物浓度差是影响药物转运速度和程度的主要因素。分子量＜500，脂溶程度高与血浆蛋白结合力低，非离子化程度高的药物容易通过胎盘。（三）药物对胎儿影响　孕期用药，药物可能对胎儿产生有利的治疗作用，也可能产生有害的致畸、发育缺陷、脏器功能损害及溶血甚至致死作用。其影响主要为药物的性质、剂量、疗程长短、胎儿遗传素质及妊娠时间有关。受精后17天以内，细胞具有潜在的多向性，胎儿胎盘循环尚未建立，此期用药对胚胎的影响是“全”或“无”，“全”就是药物损害全部或部分胚胎细胞，致使胚胎早期死亡。“无”是指药物对胚胎不损害或损害少量细胞，因细胞有潜在多向性，可以补偿或修复损害之细胞，胚胎仍可继续发育。受精后17～57天为器官分化期，胎儿胎盘循环已建立，胚胎细胞开始定向发育，一旦受到有害药物的作用，极易发生畸形。受精57天至足月，多数器官分化已完成，功能逐渐完善，如受有害药物影响，主要导致功能缺陷及发育迟缓。（四）新生儿体内药物代谢特点　新生儿血浆蛋白中白蛋白比例较低，与药物结合力远小于成人，致使游离型药物浓度增高，游离型药物具有药理活性，使新生儿受到较强药理作用。而新生儿器官发育尚不健全，生物转换与排泄功能均未成熟，分解清除药物的能力相对低下。因此，新生儿受由胎盘进入体内的药物作用要比胎儿受到的作用大得多，更容易引起药物蓄积性中毒，妊娠末期孕妇用药时应考虑此特点。

哺乳母亲用药后，药物可经乳汁被婴儿摄入，分子＜200，脂溶性高，弱硷性，非离子化程度高的药物容易存在于乳汁中。乳汁中的药物浓度可与母体血浆相同甚至更高，但一般不大于母亲药量的1～2％，对婴儿影响不大。药物对乳儿的影响主要取决于药物本身的性质。

二、围产期用药原则

围产期用药后有胎盘转运和乳汁转运特点，除遵守一般用药原则外，应考虑到孕妇和胎儿双方的因素，权衡其利弊，合理用药，防止孕期滥用药和不敢用药两种偏向。

（一）对生育年龄有受孕可能的妇女用药时，注意月经是否过期，排除早孕可能。

（二）孕妇患病应及时明确诊断，由有经验的医生决定是否需要终止妊娠和采用何种治疗。不经医生指导，乱用滥用药可对胎儿造成不良影响；发病不治或拖延治疗不仅对母体有害，也可对胎儿造成不良影响。孕妇用药应遵守以下原则：

1．根据孕妇病情需要，选择疗效确实且对胎儿比较安全的药物。能用已证实的安全有效的药物就不用尚难肯定对胎儿是否会造成不良影响的药物；能单独用药就避免联合用药；早期妊娠用药多考虑致畸影响，中晚期妊娠用药多考虑毒副作用。

2．恰当掌握用药剂量、时间和给药途径。用量不宜太大，以最小有效剂量为原则。疗程不宜太长，病情控制即停药。根据需要选择用药途径，用于治疗胎儿的，可考虑宫腔给药，如羊膜腔注射地塞米松促胎儿肺成熟。

3．妊娠晚期、分娩期用药要考虑到药物对新生儿的影响。如4小时内可能分娩者，不宜注射吗啡，避免新生儿呼吸抑制。

4．哺乳期不要随便用药。因治疗需要用药者，一般不需中断哺乳，可在哺乳后即服药尽可能推迟下次哺乳，延长服药至哺乳的间隔时间，以减少乳汁中的药物浓度。

5．对已用过对胎儿有不良影响药物的孕妇，应根据药物的性质、用量、用药时间长短及用药时胚胎或胎儿所处时期综合判断，慎重决定终止妊娠问题，早孕期用过明显致畸作用的药物者，应考虑终止妊娠。如需继续妊娠，应作产前诊断。

妊娠期用药对胎儿、新生儿的影响

药物类别	药名	不良影响
激素及影响 激素的药物	性激素（雌激素、雄激素、合成孕激素） 丙基硫氧嘧啶 放射性碘 肾上腺皮质激素 甲状腺素	妊娠早期应用，可引起女婴男性化；轻则阴蒂肥大，重则假两性畸形 甲状腺肿、甲状腺功能低下、先天性粘液性水肿 妊娠早期应用，可引起畸形、甲状腺功能不足、甲状腺肿瘤 高肾皮质激素症、肾上腺萎缩及功能不全、生长障碍、畸形、甲状腺萎缩
抗癌药	氨甲喋呤 苯丁酸氮芥 环磷酰胺 6－疏基嘌呤	妊娠早期应用，可引起脑积水、流产、唇裂、脑膜膨出、腭裂、四肢畸形 多发畸形 肾及输尿管缺损 四肢和上腭畸形
维生素类药	维生素A 维生素D 维生素K3	大量应用可致胎儿骨骼异常 大量应用可致新生儿血钙过高、智力障碍、高血压等 妊娠晚期可引起溶血、高胆红素血症
解热镇痛药	阿司匹林 氨基比林 非那西丁、扑热息痛	黄疸、高血糖、凝血酶原过低症、出血倾向 呼吸抑制、出血倾向 肝肾损害、贫血、新生儿出血、黄疸
利尿药	噻嗪类利尿药	新生儿血小板减少症
抗生素类药	氯霉素、合霉素 四环素 粘霉素 新霉素 卡那霉素	大剂量可致流产、灰色综合征、血小板减少、死胎、出血妊娠早期应用，可引起手指畸形、先天性白内障、骨生长障碍、牙齿差色、釉质发育不全；妊娠晚期用，可引起 溶血性贫血、黄疸 损害新生儿肾小管 抑制肝脏酶的活性，阻碍胆红素代谢，引起高胆红素血症、肝功能障碍 听力障碍，肾功能障碍
磺胺类药	长效磺胺等	溶血、核黄疸
呋喃类药

妇科

第十三章　妇科病史特点及妇科检查

第一节　妇科常见症状

妇科疾病与其他科不同，有一系列特有症状。在很多情况下，不同的疾病可表现相似的症状，因此必须熟悉妇科疾病的常见症状，结合检查，全面考虑，才能作出正确的诊断。

一、阴道出血是指阴道、宫颈与子宫的出血，以子宫出血最多见。临床表现为月经过多，不规则或持续性出血，接触性出血等，出血量可多可少，出血时间可长可短。发生出血的原因很多。生育年龄妇女于闭经后出现不规则子宫出血，应想到与妊娠有关的疾病，如流产、宫外孕、葡萄胎等。青春期和更年期出血多为神经内分泌功能失调性子宫出血。中年以上妇女出血，可为生殖道良性肿瘤，如子宫肌瘤。绝经后妇女出血，生殖道恶性肿瘤的可能性大，如子宫内膜癌及宫颈癌。其它外伤、生殖道炎症以及血液病均可引起阴道出血。需详细了解患者的年龄、出血的时间、血量、持续时间、与月经的关系、有无伴发症状等。并要问清未次月经和前次月经日期。

二、白带异常正常情况下阴道有少量乳白色分泌物，为宫颈与子宫内膜腺体的分泌物，并混有脱落的阴道上皮细胞、白细胞和乳酸杆菌，为无色、无味或蛋清样，呈酸性反应。一般在经前、排卵期、月经后或妊娠期稍增多。如白带异常或增多，为黄色、脓性、泡沫状、有臭味伴外阴搔痒及烧灼痛，以滴虫性阴道炎、淋病为常见，亦可见于慢性宫颈炎、老年性阴道炎或子宫内膜炎等。白带呈乳酪状或豆腐渣样，常伴有外阴奇痒，多为霉菌性阴道炎。血性白带，除见于子宫颈息肉、粘膜下子宫肌瘤等良性肿瘤外，应警惕宫颈癌、子宫内膜癌恶性肿瘤的可能性。须注意白带的色、量、气味性状及伴随症状等。

三、盆腔肿块最常见的妇科盆腔肿块是子宫肌瘤与卵巢囊肿，其次为附件炎性包块与卵巢癌等。应仔细询问肿块发现的时期、部位、大小、硬度、活动度、生长速度、有无压痛及并发腹痛等。须与妊娠子宫、腹水及慢性尿潴留鉴别。

四、月经失调有闭经、月经不规则、月经过多或过少、痛经等。主要为神经内分泌失调所致，其它生殖器肿瘤亦可致月经过多。须了解症状出现及治疗过程。

五、下腹痛急性下腹痛是妇科急症常见的主诉，大多为卵巢囊肿蒂扭转、宫外孕、急性盆腔炎、痛经及子宫内膜腺肌症等疾病引起。慢性下腹常因慢性盆腔炎或肿瘤压迫所致。应详问腹痛起病急缓，发生的部位、性质、程度，有无放射痛，与月经的关系，是否并发其他症状如阴道出血、休克、发热等，既往有无发作史。

六、不孕应了解月经史、婚姻史及双方过去有无慢性疾病如结核、盆腔炎等，作过何种检查和治疗。

七、腰痛、下坠慢性盆腔炎、宫颈炎、子宫脱垂、膀胱或直肠膨出及肿瘤等，均可引起上述症状。

第二节　妇科病史采集

妇科病史的采集，除与一般内科史相同处外，主要应询问有关妇科疾病的特殊病史。

一、主诉　患者就诊时妇科疾病的主要症状及其发病的时间。

二、现病史　包括从发病开始至就诊时妇科疾病的发生、发展和诊治的全过程。

三、既往史　既往身体健康情况，曾患何种疾病，特别是妇科疾病与诊治情况，有无过敏史。

四、月经史　初潮年龄、月经周期、经期日数、月经量及颜色、有无血块与痛经。常规询问末次月经日期（为行经的第1天）。如经量异常，还应问清前次月经日期。绝经年龄及绝经后情况。

五、婚姻史　初婚或再婚年龄，对方健康情况，是否近亲婚配。

六、生育史　胎次、产次、自然或人工流产次数与时间。每次妊娠与分娩的情况，婴儿出生状况，末次分娩日期，现存子女数。产后或流产后有无出血、感染或其他并发症。采用何种避孕或绝育方法及时间。

七、家族史　应了解父母、兄弟姐妹及子女等健康情况。注意家族成员中有无遗传性疾病，可能与遗传有关的疾病如糖尿病、高血压、癌症及传染病如结核等。

第三节　妇科检查及常用特殊检查

一、基本要求

（一）检查者态度要严肃认真，操作轻柔。

（二）检查前应嘱病人排尿，必要时须导尿。妇科检查一般取膀胱截石位，少数尿瘘患者需取胸膝卧位。

（三）月经期不作妇科检查，必须时须消毒外阴，戴无菌手套操作。

（四）未婚者一般只作肛查，如确有检查必要时，应征得家属或本人同意后方可作阴道检查。

（五）注意消毒隔离，尤其是检查用器械，防止医源性交叉感染。

（六）男医生检查病人时，需有其他医护人员在场。

二、检查方法

（一）外诊　观察外阴部的发育，阴毛分布与量、阴道口和尿道口情况，有无水肿、炎症、溃疡、皮肤色泽变化、萎缩、畸形、静脉曲张、会阴陈旧裂伤、肿瘤、子宫脱垂或膀胱直肠膨出等。

（二）内诊

1．窥阴器检查将窥阴器两叶并拢，侧向沿阴道后侧壁缓慢放入阴道内，然后向上向后推进，同时将窥阴器转平并张开两叶，暴露宫颈与阴道壁。观察宫颈大小、颜色、外口形状、有无糜烂、腺体囊肿、息肉、肿瘤或接触性出血，并注意阴道粘膜颜色、皱襞多少，有无炎症、畸形、肿瘤以及分泌物的量、性质、颜色、有无臭味等。

2．双合诊检查（阴道腹部联合检查）

⑴检查阴道　检查者一手戴无菌手套，以食、中二指沾无菌肥皂液少许后放入阴道内，触摸阴道的弹性、通畅度，有无触痛，畸形、肿物、后穹窿结节及饱满感。

⑵触扪宫颈　大小、软硬度、活动度、有无痒痛、肿物或接触性出血等。

⑶检查子宫及附件　用阴道内手指将子宫颈推向后上方，使子宫体向前移位，同时另一手的四指放耻骨联合上方向盆腔内按压，将子宫夹在两手之间，来回移动，可查清子宫的位置、大小、形状、软硬度、活动度及有无压痛（图144、145）。然后将阴道内二指移向侧穹窿，在下腹部的手也移向盆腔的一侧，在内外两手之间检查宫旁组织、卵巢、输卵管，正常输卵管难以扪清，卵巢有时可触及，压之有酸胀感。注意附件有无增厚、压痛或肿块，如有肿块，应进一步查清肿物的大小、形状、软硬度、活动度、有无压痛以及与子宫的关系。

图144 双合诊

图145 检查附件

3．三合诊检查（阴道、直肠及腹部联合检查）

以一手指伸入阴道、中指伸入直肠，另一手置于下腹部协同触诊（图146、147），可查清后倾后屈子宫的大小、子宫后壁情况、主韧带、子宫骶韧带、子宫直肠窝、阴道直肠隔、盆腔内侧壁及直肠等情况，注意有无增厚、压痛及肿瘤。对子宫颈癌患者必须作三合诊检查，从确定临床分期，选择治疗方法。

图146 三合诊（食、中指）

图147 川合诊（拇、食指）

4．肛腹诊（肛门、腹部联合检查）

以一手食指伸入直肠，另一手放在下腹部进行检查，适用于未婚妇女。

三、妇科常见特殊检查

（一）白带镜检

用窥阴器或湿棉签取阴道分泌物作涂片，立即在显微镜下检查滴虫、霉菌与淋球菌。

将白带涂于玻片上，革兰氏染色后镜检，查阴道致病菌及阴道清洁度。阴道清洁度分四度：Ⅰ度阴道杆菌多，无杂菌及脓细胞。Ⅱ度阴道杆菌多，有少量杂菌及脓细胞。Ⅲ度阴道杆菌少，杂菌及脓细胞多。Ⅵ度无阴道杆菌，均为杂菌及脓细胞。

（二）宫颈刮片　用刮板沿宫颈糜烂面及宫颈管口内刮一周，轻涂于破片上，须薄而均匀，放入固定液中，经巴氏染色，查瘤细胞，是发现早期宫颈癌的重要方法，适用于门诊常规检查或防癌普查。

（图148）

图148 用修削后压舌板作宫颈刮片

（三）活体组织检查

1．宫颈活检　暴露宫颈，拭净宫颈表面分泌物，局部消毒后，用活检钳在肉眼可疑癌变区，尽可能在鳞柱状上皮交界处取材，一般宜作多点活检，即在3、6、9、12点处取材。为了提高诊断阳性率，可在碘试验不着色区域或阴道镜检异常区多点活检。疑有宫颈管癌时，应同时作颈管搔刮术，刮出物固定后送病检，是确诊宫颈癌前病变或浸润癌的重要诊断方法。

2．诊断性刮宫及分段刮宫　以1：1000新洁尔灭液消毒外阴，碘酒和酒精消毒阴道与宫颈，用子宫探针测定宫腔的深度，然后用小刮匙沿宫腔四壁、宫底及两侧角有秩序地刮除全部内膜，刮出物均送病检。为鉴别子宫内膜癌及宫颈癌或子宫内膜癌累及子宫颈管，必须行分段诊刮，先刮宫颈管，再刮宫腔，刮出物分别装瓶标明送病检。

（四）卵巢功能检查

1．基础体温（图149）　早晨醒后用口表测体温，记录并绘成基础体温曲线图，以了解卵巢功能，有无排卵、排卵日期及卵巢黄体功能。一般连续测量三个月以上。正常情况下，月经前半周期（即卵泡期），基础体温较低，约36.5℃，在排卵期更低，排卵后在孕激素的影响下，体温升高至36.5℃～37℃左右，直至月经来潮时又下降，这种体温曲线的变化称“双相型体温”，表示有排卵，正常黄体期不少于12天，体温上升幅度不低于0.3～0.5℃。如月经周期后半期体温不上升者称“单相型体温”，表示无排卵。如果体温上升后持续3周以上不下降并有闭经，可能为妊娠。

2．宫颈粘液检查　宫颈粘液是颈管内膜分泌细胞分泌的，受卵巢分泌的雌孕激素影响，所以可用宫颈粘液的量、透明度、粘稠性、结晶及上皮细胞的变化，判断卵巢功能，目前临床常用宫颈粘液结晶形态，对诊断不孕症、早孕、闭经及功能性子宫出血等方面有一定应用价值。用镊子或血管钳伸入宫颈管内0.5cm处取粘液，置于玻片上，待干燥后，显微镜下检查，观察其出现的各种结晶形态：

图149 基础体温图

⑴典型结晶（+++）　涂片满布直而细长，分枝多的典型羊齿叶状结晶，表明雌激素水平高潮，接近或正处于排卵期（图150）。

⑵较典型结晶（++）　羊齿叶状结晶宽而粗短且有弯曲，表明雌激素中度影响，见于月经周期第10天左右。

⑶不典型结晶（＋）　形态较多，或似雨后树枝，分枝短而稀疏。有的纤细而弯曲，似金鱼草状，表明雌激素轻度影响，多见于月经干净后短期内。

⑷无结晶（－）仅有上皮细胞及白细胞，表明雌激素水平低潮。

⑸椭园体　比白细胞长2～3倍，椭圆形，呈线行多行排列。说明排卵后受孕激素影响，约在月经周期第22天左右最典型。出现椭圆体，可能为妊娠。（图151）

图150 羊齿状结晶

图151 椭圆型

3．子宫内膜检查　于经前1～3天或行经初12小时内取内膜，送病检。如病检结果为分泌期子宫内膜说明有排卵，增殖期宫内膜则无排卵。

4．阴道脱落细胞检查（阴道涂片）

阴道上皮受卵巢内分泌的直接影响，随雌激素、孕激素量的变化而有不同的表现，从而通过阴道涂片检查可了解卵巢功能。阴道上皮细胞角化程度与体内雌激素水平成正比，在雌激素影响下，细胞逐渐达到完全分化成熟，出现核致密、缩小，胞浆嗜酸性染红色。因此，从涂片上的角化细胞指数及核致密指数，反映体内雌激素水平的高低。

由阴道侧壁取材涂片、固定、巴氏染色，镜检角化细胞＜20％为“雌激素轻度影响”。占20～60％者为“中度影响”；＞60％者为“高度影响”。 正常育龄妇女的阴道角化细胞呈周期性变化，自月经后随卵泡逐渐发育，雌激素逐渐增加，角化细胞渐增多，约占25～40％排卵期占50％，此时涂片以嗜酸性胞浆染红色致密核的表层细胞为主，细胞大、平坦、分散、背景清洁。排卵后在孕激素作用下角化细胞减少，约10～20％细胞堆积皱折，背景模糊。中层细胞增多，并出现圆形底层细胞　表明卵巢功能低落。底层细胞＜20％时，为“雌激素轻度低落”，占20～40者为“中度低落”＞40％为“高度低落”　＞40％为“高度低落” 通过阴道脱落细胞的内分泌检查，为功能性子宫出血、闭经及先兆流产等病例的诊断与治疗提供参考。

（五）探测宫腔　术前准备同前，将子宫探针徐徐进入宫腔至宫底，以了解宫腔深度、宫腔内壁光滑与否，以及鉴别卵巢肿块与子宫肌瘤。

（六）阴道后穹窿穿刺术　可协助了解子宫直肠陷凹积液性质，如血液或脓液，以诊断宫外孕、盆腔脓肿等。患者取截石位，用窥阴器暴露宫颈及阴道穹窿部并消毒。用宫颈钳夹住宫颈后唇向上提，暴露后穹窿。用18号腰麻针接10ml注射器刺入后穹窿中点约2～3cm深，有落空感即可抽吸，如抽出血液，5～6分钟不凝，为内出血。如为血水或脓液，可能为炎性或肿瘤渗出液，应送镜检、病检及细菌培养。

（七）超声检查

近十年来，随着B超实时超声在妇产科领域的应用，其范围几乎遍及所有疾病，且在不断扩大。通过检查可了解子宫大小、形态、内部回声诊断子宫病变，了解胎心、胎动，能迅速有效地进行早孕、葡萄胎、死胎等的诊断和鉴别诊断。测量胎头双顶径、股骨长等指标，了解胎儿宫内生长发育情况，反映胎盘功能及位置、结构异常，诊断胎儿畸形等。对盆腔肿块的诊断，B超具有不可取缔的作用，除能反映肿块大小、形态、囊实性及与周围脏器位置关系，进行诊断和鉴别诊断外，一定程度上还可进行病理诊断。探测宫内节育器了解其位置，排除异常，B超也有良好的效果；进行卵泡发育的监测、穿刺取卵。同时B超还可进行宫腔手术监视指引，在定位吸胚、取绒毛、人工流产、清宫术、节育器异位的取器术及羊膜腔、胎儿脐带穿刺等手术中，具有十分重要的应用价值。

（八）宫腔镜检查　用5％葡萄糖液或32％中分子左旋糖酐液作膨宫液，再放入子宫镜，观察宫腔与颈管内病变，必要时取活检，以利诊断与治疗。

（九）阴道镜检查　阴道镜可将子宫颈阴道部粘膜放大10～40倍，可观察到肉眼看不到的子宫颈表皮层较微小的病变，发现子宫颈部与癌有关的异型上皮、异型血管及早期癌变的部位，以便准确地选择可疑部位作活检，以提高阳性检出率，是诊断早期宫颈癌的有效辅助诊断方法。

（十）腹腔镜检查　主要用于妇科临床不能确诊的病例，如内生殖器发育异常、肿瘤、炎症、宫外孕、子宫内膜异位症、不孕症及原因不明的腹痛等，利用腹腔镜经腹壁插入腹腔内，直接观察盆、腹腔内病变，也可取活检或腹腔液作病检，还可行粘连分离、输卵管绝育及吸取成熟卵子等。

（十一）输卵管通气、通液术及子宫输卵管造影术　见不孕章节。

（十二）常用激素测定　β－hCG（绒毛膜促性腺激素β亚单位）、E₂（雌二醇）、P₂（孕二醇）、PRL（胎盘泌乳素）、FSH（促卵泡激素）、LH（促黄体生成素）测定。采用放射免疫法检测。β－hCG测定对早孕与滋养细胞肿瘤的诊断与随访有很高价值。PRL、E₂、P₂、FSH、LH测定以了解卵巢功能，对不孕症、闭经、功能性子宫出血及多囊卵巢综合症等病可协助诊断。

第十四章　女性生殖系统炎症

第一节　外阴阴道炎

正常情况下，阴道分泌物呈酸性（宫颈管内粘液栓则呈碱性），因而能抑制致病菌的活动、繁殖和上行，炎症一般不易出现。当阴道分泌物酸碱度发生改变，或有特殊病原体侵入时，即可引起炎症反应。

外阴炎

一、病因阴道分泌物过多、尿瘘患者的尿液及糖尿病患者的尿糖刺激、外阴皮肤不洁等，均易引起外阴炎。

二、症状及诊断

外阴皮肤瘙痒、疼痛或灼热感。白带多、脓性。局部发红、肿胀。重者可发生溃疡，导致双侧小阴唇粘连，引起排尿疼痛或困难。有时也可引起体温升高及白细胞增多。

三、防治注意外阴清洁，养成良好的个人卫生习惯。

外阴部用1:5000高锰酸钾液坐浴，每日2次，坐浴后局部涂以抗生素软膏。有发烧及白细胞增高者，可口服或肌注抗生素。

中草药也有一定疗效，原则为清热利湿，解毒止痒。方剂、元参15g、麦冬9g、蒲公英10g、紫花地丁10g、栀子9g、龙胆草9g、白芍12g、丹参30g、灵脂9g、香附15g，煎服，每日一剂。

滴虫性阴道炎

一、病因

滴虫性阴道炎是最常见的阴道炎，抗原体为阴道毛滴虫，易在酸性较低的环境中繁殖。

二、传染途径

主要通过公共浴池、浴具、游泳池、便器、性交以及消毒不彻底的医疗器械等传染。

三、临床表现

主要症状为白带增多，分泌物刺激外阴皮肤可引起瘙痒。少数可侵犯尿道、膀胱，而有尿频、尿急、尿痛，甚至血尿等症状。滴虫能吞噬精子，阴道分泌物可妨碍精虫的存活，因而有时可引起不孕。少数患者阴道内有滴虫感染而无炎症反应，可无症状，称为“带虫者”。

妇科检查可发现阴道内有较多黄绿或灰黄色带泡沫的分泌物，阴道粘膜充血，重者可出现出血点。

四、诊断

多不困难。在玻片上加一滴生理盐水，混入分泌物少许后作镜检，如能发现有呈波形运动的毛滴虫，即可确诊。室湿过低时滴虫活动力也减低，可将盐水稍加温后再检查。必要时培养，可提高阳性检出率。

五、预防

滴虫性阴道炎易于传播，治疗后也易复发，必须重视预防。

（一）加强卫生宣教，注意个人卫生。

（二）公共浴室应设淋浴、浴盆、浴贴等用具有消毒。公共厕所以蹲式为宜。严格管理好游泳池，有滴虫者必须治疗后方能入池。

（三）患者家属也应作检查，发现有滴虫者，应治疗。

（四）妇科检查用具应严格消毒，避免交叉感染。

六、治疗

（一）局部用药　初次治疗，用肥皂液擦洗阴道，继用0.5％～1％乳酸或醋酸冲洗阴道后再用药，可提高高疗效。无此条件时可用淡醋液坐浴（半盆温开水加入经煮沸的食醋2汤匙）。常用药为灭滴灵200－400mg，每晚置阴道深部，连续7～10天为一疗程。亦可用中药苦栋皮、苦参、椿树皮根、蛇床子、苍术、黄柏各15g，每日一剂，水煎用坐浴。

（二）全身用药　灭滴灵200mg，每日3次，7日为一疗程，或400mg每日2次，共5天。亦有用1－2g顿服者。

（三）治疗中注意事项　为避免再次感染，治疗期间，内裤及洗涤用具应煮沸消毒。因治疗后易复发，故经后3～5日应复查。无条件复查，经后又出现症状者，可重复治疗。久治不愈者，应检查本人及爱人尿液或前列腺液，如发现滴虫，应同时用灭滴灵口服治疗。连续3次月经后检查白带滴虫阴性者，方可认为治愈。

霉菌性阴道炎

一、病因

为常见的阴道炎，多由白色念珠菌引起。该菌平时寄生于阴道内，当阴道内糖厚增多、酸性增强时，即迅速繁殖引起炎症，故多见于孕妇、糖尿病患者及接受大量雌激素治疗者。如长期应用抗生素，改变了阴道内微生物之间的相互抑制关系，亦可使该菌大量繁殖而引起感染。

二、临床表现及诊断

外阴瘙痒或灼痛为主要症状，急性期白带增多，呈乳凝块或豆腐渣样。

检查可见阴道粘膜上有一层白色粘稠或豆腐渣样分泌物覆盖，擦净后可见粘膜充血红肿，甚至有糜烂面及表浅溃疡。取分泌物置于滴有生理盐水玻片上作镜检，可发现霉菌。多次检查皆为阴性而症状典型者，可改用培养法。疑有糖尿病者应查尿糖及血糖。

三、预防

注意外阴清洁，避免交叉感染。合理使用抗生素及激素。

四、治疗

（一）用碱性溶液如2～4％碳酸氢钠或肥皂水冲洗外阴及阴道，改变阴道酸碱度，使不利于霉菌生长。冲洗后，再用制霉菌素片剂或栓剂塞入阴道内，每次10万～20万单位，每晚一次，10～14天为一疗程，外阴再涂以3％的克霉唑软膏，效果可更好；（二）可用冰硼片两片置入阴道，每晚一次，7～10天为一疗程；（三）1～2％龙胆紫水溶液擦阴道，隔日一次，共2周，注意勿用药过渡过频，以免引起化学性皮炎或溃疡；（四）10％硼砂甘油涂擦阴道及外阴亦有效，可与龙胆紫间隔应用。顽固病例可口服酮康唑或克霉灵，以消灭肠道念珠菌，或外用咪康唑。

治疗中禁性交，每日更换洗净消毒之内裤。经期后复查。

化脓性阴道炎

一、病因

多见于老年妇女及幼儿，由于卵巢功能不足，雌激素水平低，阴道上皮薄，抵抗力弱，而易受化脓性球菌的侵袭，引起感染。

二、临床表现及诊断

白带增多，黄水样或脓性，或为血性分泌物，可伴有外阴烧灼感或瘙痒。幼儿常见外阴红肿，有脓性分泌物，应注意有无阴道异物。老年妇女阴道粘膜蒌缩，表现平滑充血，有出血点，脓性分泌物多，亦称“老年性阴道炎”。须排除滴虫、霉菌感染及生殖道恶性肿瘤。

三、治疗

老年患者治疗原则是增强阴道抵抗力及抑制细菌生长。可口服乙菧酚0.125～0.5 mg或将乙菧　酚0.5mg每晚置入阴道一次，7～10为一疗程。局部炎症明显者，可同时加用抗生素，如灭滴灵或用呋乙片1片（含呋喃西林50mg和乙菧酚0.25mg）置于阴道内，每晚一次，7～10g天为一疗程。

幼女可每日用高锰酸钾溶液冲洗外阴2～3次，每日口服乙菧酚0.05～0.1mg，5～7日，同时可向阴道内滴入相应的抗生素。如有阴道内异物，应取出。

第二节　前庭大腺炎

一、病因

前庭大腺位于阴道口两侧，开口在阴道前庭，在性交、分娩或其他情况污染外阴部时，病原体易于侵入而引起炎症。

病原体多为葡萄球菌、大肠杆菌、链球菌及肠球菌等，常为混合感染。多发生在生育期。

二、临床表现与诊断

急性前庭大腺炎首先侵犯腺管，呈急性化脓性炎症变化，局部有红、肿、热、痛。有时有坠胀及大小便困难的感觉及体温升高，白细胞增高等全身症状。腺管口往往因肿胀或渗出物凝集发生阻塞，脓液不能外流形成脓肿，称前庭大腺脓肿。局部可有波动感，腹股沟淋巴结肿大。脓腔内压增大时，可自行破溃。如破口大，引流通畅，炎症可较块消退痊愈。如破口小，引流不畅通，可反复发作，常使患者行走坐卧不安。

当急性炎症消失后，腺管口阻塞，腺内分泌液不能排出或脓液逐渐转为粘液而形成囊肿，称前庭大腺囊肿。

根据病史、自觉症状。及阴道口前庭大腺部位有红、肿、压痛的肿块，或有波动感者，可明确诊断。

三、治疗

急性期可用抗生素肌注或口服，卧床休息，局部热敷、坐浴或热疗法。脓肿形成后，可在大阴唇内侧波动明显处作一弧形切口排脓。须注意排脓应彻底。

较大的前庭大腺囊肿应考虑囊肿剥除术。目前多主张作造口术，方法简单，损伤少，术后常能恢复腺体功能。

第三节　子宫颈炎

子宫颈炎是生育年龄妇女的常见病，分急性与慢性，而以慢性者多见，多由急性宫颈炎转变而来，因分娩、流产或手术引起的子宫颈裂伤或外翻，受到病原菌的侵袭所致。宫颈阴道部的鳞状上皮厚，对炎症的抵抗力强，而宫颈管的柱状上皮薄，抵抗力弱，易感染。

一、病理

（一）宫颈糜烂

由于宫颈表面的鳞状上皮长期浸于碱性炎症分泌物中而剥脱，很快由适应在碱性炎症分泌物中而剥脱，很快由适应在碱性环境中生长的宫颈管内柱状上皮所代替。因柱状上皮薄，可显露皮下血管，宫颈表面乃呈红色，通称宫颈糜烂（图152，左）。在炎症初期，糜烂面光滑，称单纯性糜烂；反之，可因腺体及间质增生，表面凹凸不平，呈颗粒状，称颗粒状糜烂；增生更显著者，呈乳头状，称乳头状糜烂。

图152　宫颈糜烂（左）与息肉（右）

按糜烂面积大小，可分为轻、中、重三度。轻度者，糜烂面超过宫颈面积的1／3，中度者占1／3～2／3，重度者则在2／3以上。

在宫颈炎的发展和愈合过程中，可见于子宫颈阴道段的鳞状上皮和宫颈管内的柱状上皮相互移行的现象。这两种上皮的正常分界，是在宫颈的外口。鳞状上皮因炎症而脱落，柱状上皮乃移行覆盖；在愈合过程中鳞状上皮又重新覆盖宫颈的表面。若鳞状上皮的生长不仅在宫颈表面，并侵入宫颈管腺体，使腺体的柱状上皮亦可鳞状上皮所代替，称鳞状上皮化。

（二）宫颈腺体囊肿　宫颈糜烂愈合过程中，新生的鳞状上皮可覆盖宫颈腺管口或伸入腺管内，将腺管阻塞。腺管周围的结缔组织增生或瘢痕形成，也可压迫腺管使腺体分泌物的引流受阻，潴留而形成囊肿。表现为多个青白色的小囊泡，突出于宫颈表面，内含无色胶冻状物。若感染，小囊泡外观多呈白色或淡黄色。

（三）宫颈肥大　长期炎症刺激，宫颈可因充血、水肿、炎症细胞浸润及结缔组织增生等，变得肥大。

（四）宫颈息肉　宫颈内膜可因慢性炎症而出现局限性增生，形成单个或多个带蒂的鲜红色息肉，从宫颈管内或在宫颈外口突出，直径多在1cm以下，血管丰富，触之易出血（图152，右）。

二、临床症状及诊断

主要为白带增多，呈乳白色粘液样或呈黄色脓样，有时可稍带血。重症者有时可引起腰骶部酸痛。

用窥器检查，可见各种类型病变。重度糜烂组织较脆，易出血，须与早期宫颈癌鉴别。

三、治疗

治疗前应先排除宫颈癌，以免将早期癌误诊为炎症而延误治疗。宫颈息肉可先消毒后用长止血钳夹住其蒂部扭掉，或用活检钳夹去，断端出血可用棉球或沙布压迫，多能止血。宫颈肥大及腺体囊肿，一般不需治疗。如腺体囊肿较大，可用粗针刺破，挤出其中胶冻状物后再涂以碘酒，或用电烙器先刺破，放出液体后，再烧灼囊壁组织。

宫颈糜粒的治疗原则是，采用各种方法破坏糜烂面的柱状上皮，使其坏死、脱落，便于新生的鳞状上皮长入，覆盖肉芽面，达到治愈目的。较为有效的方法为：

（一）物理疗法适用于中度和重度糜烂，是目前疗效较好、疗程最短的方法，一般只需一次即可治愈。

1．电熨术　用电熨头接触糜烂面，使组织凝固，形成痂皮，约二周后痂皮开始脱落，创面愈合一般需6～8周。手术应在月经净后3～5天进行。有附件炎者忌用。治疗后白带可暂增多或出血。如出血较多，可用消毒纱布压迫止血，24小时后取出。缺点是有时因疤痕收缩致宫颈狭窄。

2．冷冻疗法　用液氮快速降温装置，将探头置于糜烂面1～3分钟，自然复温后取出，使病变组织冷冻坏死。治疗后2～3周可流出很多水样分泌物。优点是出血及宫颈狭窄较少发生。

3．激光治疗　激光使糜烂组织炭化结痂，愈合过程同前两种治疗方法。

物理疗法术后，多有大量黄水样白带自阴道流出，时间长短不一，应保持外阴清洁，一般需6～8周痊愈。在创面未完全愈合前，应避免盆浴、性交和阴道冲洗。术后可每周复查一次，观察愈合情况。注意有无宫颈狭窄，如有，可用探针轻轻扩张。

（二）药物治疗　适用于轻度糜烂，方法如下：

1．10～30％硝酸银溶液或10％碘酒　用棉签粘药小心地涂抹患处，用硝酸银后，应以生理盐水涂抹，使多余硝酸银成为无腐蚀性氯化银。每周2次，4～6次为一疗程，必要时可重复。

2．重铬酸钾液　用棉签沾药小心地抹患处，于月经净后上药一次，在下次经后可重复一次，对糜烂面较大者，有时效果较好。涂药前，先用0.1％新洁尔灭拭净宫颈粘液，后穹窿置棉球2个，防药物流下灼伤阴道粘膜。毕后取出棉球，再用75％酒精棉签揩拭涂药区（配方：重铬酸钾10g，浓硫酸75ml，加水至100ml）。

（三）手术　对宫颈肥大、糜烂面深广且涉及颈管者，及（或）疑有恶变者，可作宫颈锥形切除。切下组织送病检。此法疤痕较小，术后宫颈能保持原状。

第四节　盆腔炎

盆腔炎是女性生殖器官及其周围结缔组织和盆腔腹膜，受细胞侵袭发生炎症的统称。根据发病部位的不同，有宫体炎、附件炎（输卵管、卵巢炎）、盆腔结缔组织炎及盆腔腹膜炎等。可分急性及慢性两种。

急性盆腔炎

多发生于分娩、流产及生殖道手术后，主要因消毒不严、细菌侵入、机体抵抗力弱而引起。有时则因经期或产褥期卫生注意不够造成，也有时继发于阑尾炎。常见致病菌为链球菌、大肠杆菌、葡萄球菌、淋菌及厌氧菌。

急性盆腔炎的病理改变、症状及治疗，与产褥感染基本相同，故从略。

慢性盆腔炎

慢性盆腔炎在妇科较常见，多为急性盆腔炎治疗不彻底所致。有时可无急性盆腔炎史。当机体抵抗力降低时，慢性盆腔炎患者可有急性发作。

一、病理

（一）慢性输卵管炎　大都为双侧性，输卵管粘膜可发生粘连，管壁增厚、变粗，伞端常闭锁，并与周围组织粘连，管腔内可有积脓，或形成脓肿。有时可与卵巢粘连在一起，形成输卵管卵巢脓肿。脓肿内脓液日久后可渐被吸收，浆液性液体则继续自管壁渗出充满管腔，形成输卵管积水或输卵管卵巢囊肿。

（二）盆腔结缔组织炎　纤维组织增生、变硬，宫旁组织增厚，子宫与周围组织粘连、固定。

二、临床症状及诊断

（一）下腹痛、腰酸　下腹部坠胀疼痛，腰骶部酸痛，有时伴肛门坠胀感，在劳累、性交后及经前可加重；

（二）白带增多；

（三）痛经或月经过多；

（四）原发或继发不孕。

检查可发现子宫后位或偏向一侧，可能活动受限或固定，一侧或双侧附件呈条索状增厚或有包块，并有压痛。如有输卵管积水或输卵管卵巢囊肿，在子宫的一侧可扪及活动受限的囊性包块。有盆腔结缔组织炎时，子宫的一侧或两侧有片状增厚及压痛，子宫骶骨韧带增粗、变硬、有压痛。

有时患者症状较多，但无明显体征。

三、治疗

慢性盆腔炎以中西医结合治疗或用2～3种方法综合治疗为好。

（一）抗生素及考的松宫腔注入

0.25%氯霉素100ml中加入氢化考的松250mg、山莨菪硷50mg、阿托品1mg，将以上注入宫腔，每次约20ml，每周二次。有助于消除输卵管炎及粘连，对慢性盆腔结缔组织炎及附件炎亦有一定疗效。

（二）理疗　促进盆腔血液循环，改善组织营养，对减轻症状及促使炎症的吸收消退有一定作用。常用者有超短波、红外线透热疗法及碘或钙离子透入疗法等。

（三）中草药　以活血化瘀为治疗原则，助以清热解毒，随症加减。

1.压痛较明显或热象重者：柴胡9g、川楝子9g、黄芩9g、败酱草24g、赤芍9g、银花12g、生苡仁12g，水煎服每日一剂。

2.增厚或肿块明显者：丹参15g、当归9g、赤芍9g、桃仁9g、乳香及没药各4.5g（或三梭、莪术各8g），水煎服，每日一剂。

3.腹部外敷：用野菊花、栀子、白花蛇舌草、鱼腥草等研为末，置布袋内蒸热、热敷下腹两侧。一次量可连用3～5日。

4.中药灌肠：用红藤、败酱草、蒲公英、鸡跖草、紫花地丁各24～30g，加水煎成100ml，用导尿管插入直肠内14cm以上，缓慢注入，用20分钟注完后，再卧床休息30分钟，如能临睡前注入则更好。有炎性包块者加三梭、莪术、桃仁各6g；腹痛较重者加延胡索、香附各12g；腹中冷痛严重者，加附子9g。

（四）组织疗法　有助于炎症病变的吸收，常用者为胎盘组织液4ml肌注，每周2次，8次为一疗程，必要时重复。

（五）抗生素　如压痛明显或有急性或亚急性发作时，可酌情使用抗生素及其它消炎药物。

（六）手术治疗　经长期保守治疗无效而症状明显，或有较大的炎症肿块者，可行手术切除，切除范围以能获得彻底治愈为原则。对40岁以上的患者，宜行全子宫及又侧附件病变部分的切除。手术时应尽量保留卵巢的健康部分，尤其是年青者。

第五节　生殖道结核

生殖道结核系由结核杆菌引起的慢性炎症疾病，多发生于20～40岁间，以输卵管结核为最常见，约占85～90％，其次为子宫、卵巢结核，宫颈、阴道及外阴结核少见。

一、病理

感染多继发于肺结核或消化道结核，经血行传播至生殖器，其次是直接由腹膜结核蔓延而来，常首先侵犯输卵管。少数输卵管表面可呈粟粒状结节，多数改变与一般慢性炎症相似，可用输卵管积脓或积水，或有间质性及结节性炎等。输卵管多增粗或呈结节状。晚期可发生溃疡、坏死及干酪样变性，与周围紧密粘连。

子宫内膜结核，几乎全部来自输卵管结核，表层可见有粟粒状结节，有时可出现溃疡及干酪样坏死，最后形成疤痕，可使宫腔粘连、变形、缩小。

二、临床症状

发病多缓慢，常无自觉症状，少数有盗汗、疲劳及潮热等。月经多不调，可因炎症而有经血过多、经期延长或不规则出血，到炎症后期则因内膜萎缩，经血将减少，最近导致闭经。部分患者可有下腹坠痛及白带增多等。由于输卵管阻塞，且子宫内膜结核可妨碍孕卵着床，故绝大多数患者均不能受孕。在原发不孕者中，生殖道结核常为主要原因之一。

三、诊断

（一）遇下列情况应怀疑为生殖道结核：

1．未婚女子有附件增厚或有肿块，伴有低热、下腹痛或月经失调等。

2．婚后不育，有盆腔肿块而无其它感染接触史者；

3．结核患者，有盆腔肿块者；

4．慢性盆腔炎久治不见好转者。

（二）确诊方法：

1．取内膜或诊刮作活检；

2．月经血或经前子宫内膜作结核杆菌培养，或行动物接种；

3．子宫输卵管碘油造影，可能见宫腔边缘呈锯齿状，输卵管僵直或呈念珠状，或因阻塞不显影；盆腔内可有钙化点；

4．B超检查发现子宫内膜钙化病灶。

5．必要时剖腹探查以确诊。

四、治疗

（一）支持疗法　加强营养，急性活动期有发热、盆腔肿块、血沉增高者，应多卧床休息。

（二）抗痨疗法　链霉素1g每日肌注1次，2～3周后改为每周注射2g，持续半年到一年或更长（如出现耳鸣、眩晕，则停药）。同时口服异烟肼100mg、维生素B₆100mg，每日3次，连续服1年到2年，或用对氨水杨酸钠每日12g，分3～4次口服，服4～6个月。如患者不能耐受上述药物，可服用利福平和乙胺丁醇。利福平每日400～600mg，饭前一小时顿服，以便于吸收，半年为一疗程。乙胺丁醇口服每日15～25mg/kg，60天后减为15mg/kg，4～6个月为一疗程。

两种抗结核药物联合应用效果较好，如先用链霉素和异烟肼，治疗半年至一年，然后停链霉素，改为异烟肼和对氨基水杨酸钠合用4～6个月，然后单用异烟肼半年，总疗程为两年左右。病情重者，也可三种药联合应用；情况已稳定者，可口服异烟肼一年。

（三）手术疗法　药物疗效不佳或盆腔肿块持续存在者，可手术切除附件及子宫，为提高疗效，术后应继续抗痨治疗半年以上。

（四）中药　以扶正为原则，辩证诊治，配合抗痨治疗。

第六节　性传播疾病

性传播疾病（STD）是指以性行为为主要传播途径的一类传染病，通称性病。经典性病（VD）仅包括梅毒、淋病、软下甙、性病性肉芽肿4种。目前，国内外认为凡通过性行为传播的疾病，均称性病。其数量明显增多，包括：梅毒、淋病、非淋菌性尿道炎、软下疳、性病性淋巴肉芽肿、腹股沟肉芽肿、生殖器疱疹、尖锐湿疣、生殖器念珠菌病、传染性软疣、滴虫性阴道炎、疥疮、阴虱病、嗜血杆菌阴道炎、巨细胞病毒感染等。最近证实乙型肝炎和艾滋病病人的血液、精液或唾液中也有病毒，也能通过性行为传播，因而也被列入性传播疾病。

性病的种类很多，主要在皮肤科学中论述，本节仅介绍淋病。

淋病

一、病因淋病病原菌是淋菌，为革兰氏阴性双珠菌，属奈瑟氏菌属。淋病主要通过性接触传播。接触淋病分泌物污染的衣物、便器、器械等间接传染者少，但幼女主要通过间接传染。

二、临床表现

（一）急性淋病　潜伏期7天。开始表现为急性尿道炎、宫颈炎、尿道旁腺炎及前庭大腺炎。主要症状有排尿时烧灼疼痛及尿频，白带增多，呈脓性或粘液脓性。有急性前庭大腺炎时，阴道下部肿胀、触痛常伴急性外阴阴道炎、膀胱炎，还可能伴发直肠炎，有大便不适或直肠出血。约有50％的女性淋病患者可无症状。幼女急性淋病以急性外阴阴道炎为主，常见症状为局部疼痛、排尿困难和阴道分泌物增多。

阴道窥镜检查发现有脓性或粘液脓性分泌物自宫颈口流出，阴道穹窿部及宫颈充血明显。用手指由内向外按压阴道前壁，可从尿道口挤出脓性分泌物。有急性前庭大腺炎时，一侧或双侧大阴唇后部可扪及有明显触痛的肿块，如已形成脓肿，则肿块有波动感。

如下生殖道感染未及时治疗或治疗不彻底，淋菌即上行扩散，多在下次经期或经期刚结束时发生上行感染，引起急性子宫内膜炎及急性输卵管炎，甚至急性盆腔腹膜炎。子宫常有脓性分泌物自颈口流出，但由于颈管的引流及子宫内膜的周期性剥脱，子宫内膜炎一般并不严重。急性输卵管炎则可引起下腹剧痛及不同程度的发热，还可发展为输卵管积脓。脓液自伞端流入腹腔则出现腹膜炎症状。

有急性盆腔感染时，双合诊检查可发现一侧或两侧附件区压痛。输卵管积脓所形成的包块往往由于患者畏痛拒按而不易扪清。盆腔腹膜受累时出现的体征，如腹部压痛、肌紧张等须与外科急腹症相鉴别。由于淋菌感染多局限于粘膜及浆膜面，较少侵犯深部组织，故一般说来淋菌性腹膜炎的全身症候较其他原因引起的腹膜炎要轻，患者除体温升高、白细胞增多外，很少表现病情危重。

（二）慢性淋病　急性淋病未经治疗或治疗不彻底可逐渐转为慢性。临床表现与慢性生殖道非淋菌性感染几乎无区别。患者可能有腰骶部及或下腹隐痛，可有不育症，并可能反复有盆腔炎急性发作。检查发现慢性盆腔炎的体征，可伴有前庭大腺囊肿、慢性宫颈内膜炎、慢性尿道炎等。慢性淋病患者的阴道分泌物中虽无淋菌，但淋菌可长期潜伏于泌尿生殖道腺体深处。

三、诊断根据性接触史及症状和体征，可作出诊断。确诊主要依靠尿道或阴道脓性分泌物检查，作涂片及细菌培养。如在多核白细胞内找出典型肾形的革兰氏阴性双球菌6对以上，方可确诊。涂片可疑有淋菌或临床可疑淋病，而涂片阴性者，或经治疗，分泌物涂片已查不到淋菌，但仍遗有症状者，应取阴道或颈管分泌物作细菌培养。

近年采用淋球菌DNA扩增酶联聚合反应（PCR）进行诊断，可明显提高诊断率，尤其是症状不典型者。

四、治疗急性期应注意休息、外阴卫生、禁性生活。有急性输卵管炎或盆腔腹膜炎时应住院治疗。

多数抗生素如青霉素、氟哌酸、红霉素等，对淋病有效，其中以青霉素为首选药物。对青霉素有过敏反应的可用氟哌酸0.2mg，每日4次，共7日。孕期妇女则用红青霉500mg，每日4次，共7日。氨苄青霉素对淋病有显著疗效。幼女的淋菌性外阴阴道炎可用普鲁卡因青霉素治疗，同时给予小剂量雌激素以增强阴道粘膜的防御能力。前庭大腺脓肿形成时，应及时切开引流。

有急性盆腔炎症者需半卧位，青霉素静脉滴注，每日600万～2000万^U。对青霉素疗效差者，应选用其他抗生素。因急性盆腔炎除淋菌外，还可能有混合感染，现多联合应用两种以上抗生素。除青霉素外，可加用氟哌酸、强力霉素、庆大霉素、灭滴灵等。

对产生青霉素酶的淋菌感染可用壮观霉素肌注，一次剂量2g。治疗后培养仍阳性者可用头孢菌素肌注加丙磺舒口服。

治疗急性淋病时，抗生素的量应足够，时间应充分，以求彻底治愈。治疗结束后4～7天，应重复作尿道及颈管分泌物涂片及细菌培养，以后每月复查一次，连续3次。夫妻双方应同时治疗。

慢性淋病单纯药物治疗效果较差，须采用综合治疗（详见盆腔炎章节）。

第七节　外阴白色病损（外阴营养不良）

外阴白色病损指外阴皮肤变白的病变，以往称外阴白斑。由于半数外阴癌有外阴白色病变史，曾认为它就是癌前期病变，但最近的研究证明任何角化上皮长期受潮和温热的刺激，皆将增厚变白，不是癌前期病变。

主要临床症状为外阴瘙痒。

外阴白色病损亦称外阴营养不良，系外阴上皮结构不良，无肿瘤改变。可分为三种类型：

1．增生型　病变呈白色或红色，占外阴营养不良的一半。组织学特点是表皮钉突变钝或变宽，角化过度，真皮内有慢性炎细胞浸润。

2．硬化萎缩苔藓型　表皮变薄，钉突消失。上皮细胞层减少，基底细胞层结构破坏，水肿。

3．混合型兼有上两种类型的病理改变。

约10％的外阴白色病损有不典型增生的上皮。不典型增生可保持原状、恢复正常或进展为原位癌。因此，外阴白色病损伴有不典型增生时方可称为癌前期。

处理以药物治疗为主。增生型可涂1％氢化考的松软膏每日一次，共6周。硬化萎缩苔藓型可涂2％丙酸睾丸酮油膏每日三次（每次约8～10mg）共6周或至症状消失，然后每日一次共4～6个月。有重度不典型增生时，应用甲苯胺兰染色，确定范围后行局部切除，邻近皮肤用氢化考地松膏治疗。

第十五章　月经病

正常月经反映下丘脑－垂体－卵巢（简称为性腺轴）神经内分泌的正常调节以及靶器官子宫内膜对性激素的周期反应，其中任何一个环节发生器质性病变或功能性障碍，均可导致不同类型的月经失调。常见者有闭经、功能性子宫出血或月经过多和痛经等。有时病因可能相同，但因所影响的部位或卵泡发育过程中受影响的环节不同，可能出现不同的症状，且可互相转化。

第一节　闭经

闭经是妇科常见的一种症状，可因全身或局部性病变引起。凡18周岁月经尚未来潮的，称原发性闭经；既往曾有过正常月经，现停经3个月以上者称继发性闭经；妊娠期、哺乳期、绝经后的闭经以及少女初潮后1年以内有闭经者，称生理性闭经。

一、病因和分类

（一）子宫性闭经　先天性阴道及（或）子宫缺如或发育不良均可引起原发性闭经。睾丸女性化（男性假两性畸形）是一种罕见的遗传性家族性疾病，由于体表形态为女性，常因无月经而来妇科就诊。性染色体核型为46，XY。过度的刮宫或严重的感染如结核等造成内膜损伤或粘连，哺乳时间过长使子宫内膜萎缩等，均可引起续发性闭经。

（二）卵巢性闭经　因卵巢病变引起的闭经。先天性卵巢缺如或性腺发育不良（Turner氏综合征，约占原发闭经者的12～20％。多由于性染色体异常所引起，主要核型为45、XO由于性染色体异常，卵巢不能正常生长和发育。因此，卵巢呈条索状纤维组织。典型的临床特征为身材矮小、蹼颈、肘关节外翻、智力低下、后发际低及第二性征不发育等。继发闭经可因卵巢功能早衰、手术切除、放射治疗后以及卵巢男性化肿瘤等。后者可伴男性化特征，如多毛及阴蒂肥大等。

（三）垂体性闭经　发生在青春期前的垂体肿瘤可导致原发闭经。但多见于继发闭经患者。主要因垂体受损引起功能不全，较常见于产后大出血伴休克、严重的产后感染或弥漫性血管内凝血（DIC）时，致垂体前叶缺血坏死，随之出现功能减退、闭经，亦称席汉氏综合征。此症除影响FSH外，还可累及TSH和ACTH的分泌，因而还可出现其他相应的症状，如消瘦、消化不良、畏寒、乏力、性器官萎缩、基础代谢低及毛发脱落等。

垂体肿瘤可发生于蝶鞍内或外，可因机械性压迫或因肿瘤本身的异常功能导致闭经、性机能减退及其他有关症状，如视野障碍、头痛、泌乳和肢端肥大症等。

（四）下丘脑性闭经　下丘脑受中枢神经系统控制，过度精神紧张、忧虑、恐惧、生活环境改变，均可引起中枢神经系统与丘脑下部功能失调，出现闭经。特别是年青妇女。卵巢功能尚不健全，更易出现紊乱现象。常首先表现在排卵功能异常而出现闭经。

多囊卵巢综合征多引起月经稀发或继发闭经，由于月经失调、无排卵，体内雌激素分泌过多，可伴有不孕、多毛有肥胖等，双侧卵巢呈多囊性增大，可比正常大1～3倍，有坚韧感。卵巢包膜肥厚，皮质下出现多数发育不同程度的滤泡。子宫内膜呈不同程度的增殖状态。现多认为多囊卵巢是下丘脑－垂体功能障碍所引起的无排卵的结果，以卵泡发育并停留在各个不同阶段为结局。

其他如严重营养不良，特别是神经性厌食症、消耗性疾病、严重贫血等，都可影响下丘脑GnRH的合成分泌，而引起闭经。长期服用某些药物如：利血平、氯丙嗪、眠尔通及避孕药等，也可引起闭经。垂体瘤患者除影响GnRH合成分泌外，还可使PIF及多巴胺受抑制，出现闭经及泌乳，称闭经泌乳综合征。

（五）其他内分泌腺异常　肾上腺、甲状腺及胰腺等功能紊乱时也可影响月经。例如：肾上腺皮质功能亢进或减退、甲状腺功能亢进或减退以及糖尿病等，都能通过丘脑下部影响垂体功能而引起闭经。

二、诊断

（一）病史

首先区分原发闭经与继发闭经。对原发闭经者，应了解其家族史，生长发育史及有无因某种严重疾病影响其发育等。对继发闭经者应了解过去月经情况、闭经期限、闭经前有无诱因、诊治情况，曾否用过内分泌治疗及对各种治疗的反应、健康状况及生育、生活和工作情况等。

（二）体检

1．全身情况　注意发育、营养、胖瘦、精神状态、智力与第二性征发育以及毛发多少与分布、乳房有无乳汁分泌等。必要时查视野、蝶鞍断层摄片、CT检查、染色体核型分析、腹腔镜检及有关内分泌检查等。

2．妇科检查　注意外阴发育情况，有无畸形及内生殖器有无异常等。疑有宫颈、宫腔粘连者，可用子宫探针探测是否通畅，或做碘油造影。必要时作阴道、宫颈粘液涂片及／或内膜活检等，以初步了解性激素水平。

（三）内分泌检查

除外器质性病变后，可按以下步骤作有关内分泌方面的检查。

1．孕激素试验　此系检测内源性雌激素水平，以评价体内雌激素水平及生殖道的完整性。单独用孕激素作试验，方法：黄体酮20mg，每日肌注一次，连续5天；或口服甲孕酮10mg，每日一次，连服5天，观察有无撤药性出血。用药后2～7天出现撤药性阴道出血者为阳性反应，表示生殖道发育正常，子宫内膜的功能存在，已受雌激素充分作用，因而对黄体酮能产生分泌期变化。同时说明“性腺轴”的功能基本上存在，但可能不够完善而不排卵。阴性反应不能除外子宫及生殖道异常，需作雌－孕激素试验，以进一步明确诊断。

有条件时可测定血生乳素，如正常，可初步除外垂体肿瘤。如高于正常，特别是有泌乳情况时，应行蝶鞍层摄片，排除肿瘤可能。必要及可能时，可作CT检查，以发现垂体微小肿瘤。

2．雌－孕激素试验　孕激素试验阴性者，可能系内源性雌激素水平不足，内膜受雌激素刺激生长不够所致。可每日口服已烯雌酚1mg，连服21天；也可用苯甲酸雌二醇，每3天肌注2mg，连用7次，最后5天肌注黄体酮每天20mg。停药后有出血者，说明体内雌激素水平不足，病变多在卵巢部位以上，需进一步寻找病因。停药后无出血者表明病变在子宫内膜。

3．垂体促性腺激素测定　雌激素撤药出血试验阳性者，示体内雌激素水平低下，应进一步区分系因卵巢本身受抑或因下丘脑－垂体功能障碍所致。可用放免法或生物法测定促性腺激素（FSH、LN）的水平。LH低下（＜5IU／L）或认为系促性腺激素合成分泌不足，病因可能在垂体或下丘脑。FSH上升（＞40IU／L）则多与卵巢功能衰退有关。FSH值在5～30IU／L之间者，提示卵巢有滤泡存在。

4．垂体兴奋试剂　如促性腺激素低于正常或在正常低限范围内，应辨别病变是在垂体还是在下丘脑。可用促性腺激素释放激素（GnRH）作垂体兴奋试验来加以区分。方法：试验前测LH，然后静滴LHRH100µg4小时，每15、30、60及120分钟各抽血测LH。下丘脑功能障碍者，在滴注30～45分钟LH上升，60～90分钟时下降，2～4小时内可有第二次上升，并能维持约4小时。垂体功能有缺陷时，LH虽有第一次上升，但不能维持很久，即使继续用药，也不出现第二次上升现象，说明垂体合成LH的功能受到限制。如因下丘脑受损而垂体有惰性时，开始滴药时可无反应，但在2小时左右可出现延迟反应。

三、治疗

（一）对症治疗　加强身体锻炼，合理安排生活、工作。避免精神紧张，消除不良刺激；增加营养，去除慢性病灶，消除患者顾虑，增强信心。哺乳期过长使子宫萎缩者，应立即停止哺乳。对引起闭经的器质性病变，应予治疗。

（二）激素治疗

1．调整月经周期　使用性激素促成撤药性出血，起到精神治疗目的。

雌－孕激素序贯疗法（人工周期）：对体内雌激素水平不足，先天性性腺缺如。性腺发育不良或卵巢以上部位病变，均可用此法。一方面可使子宫内膜能合乎生理性剥脱，另一方面能刺激卵巢及垂体间的正常反馈机制。用法：乙烯雌酚0.5～1mg，每日一次，连续21天，后5天每日肌注黄体酮20mg。停药2～7天内发生撤药性出血，从出血第5天起再开始第一个周期治疗，用药同上，重复3～6个周期。

2．诱发排卵　在调整月经周期后，采用诱发排卵。方法很多，大多数促排卵药物的效果与体内雌激素水平有关。

⑴克罗米芬（氯菧酚胺）是一种非甾体制剂，其作用尚未明确，可能作用于下丘脑部位，与雌激素竞争受体。刺激内源性LHRH释放，促进垂体分泌FSH及LH，诱发排卵。适用于体内有雌激素而无排卵者。其排卵率及受孕率与体内雌激素水平有关；对雄激素水平低落、子宫萎缩者，宜先用小量雌激素后，可增加排卵成功率。用法：克罗米芬50mg，每日一次，连服5天，从月经周期第5天或黄体酮引起的撤药性出血第5天开始服用，停药后3～8天排卵。若无排卵，可于用药第20天加用黄体酮20mg，每天肌注一次，连续5天，使发生撤药性出血。出血后第5天开始第二周期治疗，但克罗米芬可加大量至100mg，连服5天。若仍无排卵，应改用其他药物或与其他药物合并使用。例如克罗米芬加绒毛膜促性腺激素（hCG）：用克罗米芬后第3～4天加用hCG5000IU，肌注一次，目的是为了人工造成或加强LH高峰。连续观察5～6个周期。治疗期间应测基础体温，以观察有无排卵。

⑵促卵泡成熟素（hMG）：刺激卵泡发育，分泌雌激素。适用于垂体功能不全，促性腺激素水平低落而卵巢反应功能正常者。hMG（1支含促卵泡成熟75IU；黄体生成激素75IU（每日肌注一支，连续7～14天。可使雌激素分泌明显增高，诱发LH分泌而致排卵。用药时观察宫颈粘液结晶，5天内无结晶出现，可酌情增加药量。同时测定尿雌激素及B超监测卵泡发育，若宫颈粘液出现典型单齿状结晶、尿雌激素总量达50～100mg／24小时，卵泡直径达20mm时，可肌注hCG3000～5000IU，连续3～4天，hMG使用过量可产生腹痛、头痛及卵巢增大，甚至囊性变成破裂，遇此情况需停药。

⑶黄体生成激素释放激素（LHRH）适用于内源性LHRH不足所造成的闭经及垂体反应正常，滤泡发育良好者。排卵作用强。对垂体性、卵巢性闭经无效。用法：模拟LH－RH的脉冲工释放生理现象，采用间歇性小剂量给药。静脉或皮下每60～90分钟注入5～10µgLHRH，效果良好。

（三）中医中药治疗　祖国医学将闭经分为肾虚、寒湿凝滞、气血亏损、气滞血瘀、痰湿及血枯六型，可根据病症辨证施治进行治疗

第二节　功能性子宫出血

功能性子宫出血，简称功血，是一种常见的妇科疾病。是指异常的子宫出血，经诊查后未发现有全身及生殖器官器质性病变，而是由于神经内分泌系统功能失调所致。常表现为月经周期不规律、经量过多、经期延长或不规则出血。根据排卵与否，通常将功血分为无排卵型及排卵型两大类，前者最为多见，约占80～90％，主要发生在青春期及更年期，后者多见于生育期妇女。

一、临床类型与特征

（一）无排卵型功血

正常月经周期有赖于中枢神经系统控制，下丘脑－垂体－卵巢性腺轴系统的相互调节及制约。任何内外因素干扰了性腺轴的正常调节，均可导致功血。

青春期功血是以性腺轴的功能与调节不完善为主要原因。由于下丘脑周期中枢延迟成熟，仅有下丘脑持续中枢发挥作用，其结果使垂体分泌FSH多于LH，FSH的分泌使卵泡发育，发育中的卵泡分泌雌激素，但垂体对雌激素的正反馈刺激缺乏反应，使月经中期无LH高峰出现，故无排卵发生。长期大量雌激素作用，使子宫内膜过度增生，而发生无排卵型功血。尤其在精神紧张、过度劳累或因其他因素影响下，更易引起功血发生。更年期功血主要因卵巢功能衰退，性激素对下丘脑及垂体的正反馈作用消失，垂体分泌FSH及LH增高，缺乏LH中期高峰，不能排卵，子宫内膜发生增生过长而引起无排卵型功血。

无排卵型功血的临床特点：因为无排卵，故无黄体形成，体内亦无孕酮分泌。雌激素水平随着卵泡的发育及萎缩而增减。当雌激素水平不断增多时，子宫内膜继续增生，这时不发生出血，而当体内雌激素水平突然下降时，可发生撤退性出血。临床表现可能闭经一段时间后发生出血，出血亦可为无规律性，量的多少与持续及间隔时间均不定，有的仅表现经量增多、经期延长。大量出血时，可造成严重贫血。由于雌激素刺激，子宫可稍大，质较软，宫颈口松，宫颈粘液透明、量多，可呈不同程度的羊齿状结晶，或不典型结晶。基础体温单相型。子宫内膜活检多为单纯性或囊性增生，偶可见腺瘤样或不典型增生。有时也可呈萎缩性变。孕激素测定停留在增殖期的基础水平。

（二）排卵型功血

多发生在生育年龄的妇女，也有时出现在更年期。可分为黄体功能不全和黄体萎缩不全两种。

1．黄体功能不全

可因排卵前雌激素分泌不足，致黄体发育不良而过早萎缩。黄体发育不全时，则分泌功能欠佳，使孕酮分泌量不足。临床表现有规律的月经周期，但周期缩短，或经前数日即有少量出血，经血量可无变化。经前期子宫内膜活检可见腺体分泌不良或不均。间质水肿不明显。基础体温双相型，但上升缓慢，黄体期较正常短，一般在10天左右。由于孕期不足，往往形成不孕或早期流产。

2．黄体萎缩不全

黄体发育多良好，功能可因黄体未能及时全面萎缩而持续过久。孕酮量分泌不足，但分泌时间延长，此时子宫内膜不规则脱落，出血时间延长，经血量增加，但月经间隔时间仍多正常，在经期第2、3天量多，以后淋漓不净可长达十余日。如在月经第5、6天取内膜，仍见有分泌反应，可为诊断依据之一。基础体温双相型，常在排卵后缓慢上升，上升幅度偏低，且升高后维持时间不长，以后缓慢下降。

二、鉴别诊断

功能性子宫出血病需与下列情况相鉴别：

（一）全身性疾病　血液病、高血压、肝病及甲状腺功能低下等。

（二）妊娠有关的出血性疾病　对生育年龄的已婚妇女，如发生子宫出血，应首先考虑异常妊娠，如流产、宫外孕、葡萄胎等。如继发于产后或流产后，需考虑胎盘残留、胎盘息肉、子宫复旧不全、子宫内膜炎、绒毛膜癌等。

（三）生殖器肿瘤　常见的子宫器质性疾病如子宫内膜息肉、子宫肌癌；如在绝经后发生子宫出血，有可能为子宫内膜腺癌。此外卵巢功能性肿瘤，如颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤等也可导致子宫出血。

（四）生殖器炎症　宫腔感染、子宫内膜功能层的再生受到阻碍，造成出血量多而持久；流产后子宫内膜炎、慢性子宫内膜炎、宫颈息肉等亦常有出血，需与功血鉴别。

（五）性激素类药物应用不当。

三、治疗

（一）无排卵型功血

由于失血，患者体质多较差伴贫血，故应注意改善全身状况。失血严重时应予以输血，对不同年龄的患者治疗上应有所不同。对青春期妇女以止血及调整月经周期为主，促使卵巢功能的恢复及排卵。对更年期妇女主要是在止血后，设法调整月经周期，防止出血过多过频，使能顺利渡过此期而进入绝经期。

若出血严重、年龄较大的妇女，应立即刮宫将异常的内膜刮除，多能迅速止血，继之以激素等治疗，刮除物需作病检。青春期功血未婚妇女需作刮宫时应慎重，尽可能保守治疗。

另外可用止血药物，如安络血、止血敏、仙鹤草素、抗血纤溶芳酸、止血环酸及凝血质等。

血止后患者情况仍虚弱、头晕、贫血严重者，可用中药归脾汤加减，滋补心、脾。同时口服铁剂，以提高体质，增加血色素，必要时输血。

1．青春期功血的治疗

⑴止血

目前已广泛使用性激素止血。通过性激素作用，使内膜生长修复或使其全部脱落后修复而止血。出血时间较长、量较多者，用药时间应延长，一般需20天左右，效果可更好。停药后数日内，可出现少量撤药性出血，应于用药前对患者说明，以后用雌－孕激素序贯疗法或联合用药等方法以调整月经周期。

①孕激素止血　孕激素止血适用于患者体内已有一定雌激素水平，此时加上孕激素的作用，可使子宫内膜发生分泌期变化而完全脱落，其止血作用发生在撤药性出血之后。

对出血时间不长、失血不多者，可每天肌注黄体酮10～20mg，连用3～5天，也可试服人工合成的炔诺酮（妇康片）5～10mg、甲地孕酮（妇宁片）8～12mg或安宫黄体酮10～16mg，连服5天，多能止血。停药后3～5天内膜脱落，形成少量撤药性出血,5～7天可净。

出血时间长、出血量多者，需加大剂量及延长服药时间，从血止或基本上止血后算起，应继续服药20天。可在4～6小时口服以下药物：炔诺酮5～7.5mg、甲地孕酮8mg、或安宫黄体酮8～10mg。用药4～6次后，流血应明显减少，并在48～72小时内止血。血止后应渐减量，可每3天约减原用量的1／3，至直维持量，即炔诺酮每天约2.5mg、甲地孕酮4mg或安宫黄体酮4～6mg，维持到血止后15～20天左右。在服用上述药物时，应同时服用已烯雌酚0.25～0.5mg，每晚一次。

如果大剂量孕激素在48～72小时内不能止血，应考虑可能因雌激素水平过低，影响孕激素发挥作用，可试注射苯甲酸雌二醇2～4mg，每日2次，待血止后渐减量到每日口服已烯雌酚约0.5mg，最后与孕激素同时停药。如仍不能止血，应做诊刮并送病检，以达到迅速止血及除外其他病变的目的。

②雌激素治疗　可用于出血时间较长、量少和体内雌激素水平不足者，补充后以促使内膜修复，达到止血目的。由于剂量较大，对下丘脑及垂体均有抑制作用，故不宜长期连续使用。剂量亦需按出血量多少决定，一般用已烯雌酚1～2mg，每日服2～3次，有效者于2～5内止血，血止或明显减少后，每3天约减原量的1／3。当减至每天0.5mg时，可继续服用8天后停药。在停药前5天，每天肌注黄体酮10～20mg，共5天，停药后产生撤药性出血，以后再按调整周期方法处理。口服上述大剂量已烯雌酚时，可同时服用维生素B6、B1，以减少呕吐等反应，有时因严重反应不能口服时，可改用针剂注射，如苯甲酸雌二醇2～3mg肌注，以后逐渐减量，然后以口服已烯雌酚1mg维持，至血止后15～20天，停药前5天肌注黄体酮10～20mg，停药后撤药性出血，再行调整周期治疗。

③雌激素、孕激素合剂止血　可用口服避孕药Ⅰ号或Ⅱ号，每天4次，每次1片，常能在2天内止血。血止后，将剂量逐渐减至每天1片，总疗程共20～22天，停药后2～3天产生撤药性出血。

⑵调整月经周期（详见闭经章节）

2．更年期功血的治疗

止血原理同青春期患者。孕激素可使子宫内膜呈分泌期改变后脱落止血。出血不多者，每日用黄体酮10～20mg，多能在2～3天内止血。出血时间长，失血多，应延长治疗时间，可口服较大量人工合成孕激素，止血后逐渐减量，方法同前述。

另可用雄激素治疗。雄激素可使子宫内膜增生情况好转；可产生负反馈而抑制下丘脑功能，使ESH、LH分泌减少，从而使卵巢雌激素分泌减少；有增强子宫肌肉及子宫血管张力的作用；减轻盆腔充血，减少出血量。此外还有促进蛋白合成作用，从而改善患者全身情况。但雄激素一般不能单独用以止血，可和雌激素或孕激素联合应用，以弥补单一用药的缺陷及增强疗效，有时还可减少撤药性出血。用法是月经血量多时，可每日肌注丙酸睾丸酮25～50mg，连用3天。

亦有人对某些患者单独连续使用睾酮以抑制卵巢功能使之进入绝经期。用法为：舌下含服甲基睾丸素5mg，每日2次，或口服10mg，每日一次，连服20天，停10天再继续同法治疗，可连用3～6个月。此法较简便，无撤药性出血，但有高血压及心血管疾病或肝功损害者慎用。雄激素每月总量不超过300mg，以免产生副作用，如毛发增多、痤疮、声音嘶哑等。

若治疗多时无效或长期治疗及观察有困难者，或≥55岁患者，均可考虑手术切除子宫。

（二）排卵型功血　一般排卵型功血患者，往往不致有严重出血而影响身体健康。

1．黄体功能不全　小剂量雄激素有兴奋垂体分泌促性腺激素、促使卵泡发育，从而改善黄体功能作用。可于周期第5天开始，每晚口服已烯雌酚0.125～0.25mg，连服20天，另用孕激素补充体内之不足，在月经周期第20天起，每天肌注黄体酮10～20mg，共5～7天。

除用孕激素外，还可给绒毛膜促性腺激素治疗。目的是要促进黄体发育，增进黄体分泌功能。可在月经周期15～17天（即排卵日）开始，或在基础体温上升后2～3日起，每日或隔日肌注hCG500～1000IU，共5次。

治疗过程中，可加服维生素C、E,对治疗黄体功能不全有一定效果。

2．黄体萎缩不全　治疗方法尚不够满意，刮宫止血有一定效果，以后在每个周期的第21～25天，肌注黄体酮10～20mg共5次，或口服安宫黄体酮8～10mg，每日一次，于月经周期第18天开始，连服10天。这样可使子宫内膜完全剥脱。或试服避孕药抑制排卵3个周期，停药后观察疗效。

第三节　痛经

月经前、后及行经期间，可有轻度下腹疼痛、坠胀、腰酸、乳房胀痛及乏力等感觉，属生理现象。如下腹及腰痛较剧，严重时伴有恶心、呕吐、四肢冷，影响正常工作及学习时，称痛经。痛经为妇科常见症状之一，尤其多见于未婚青年妇女。痛经分原发性和继发性两种，原发性痛经指生殖器官无明显器质性病变的痛经，常发生在月经初潮或初潮后不久，多见于未婚或未孕妇女。继发性痛经指生殖器官有器质性病变，如子宫内膜异位症、盆腔炎症等引起的痛经。

一、病因

（一）原发性痛经　病因目前尚未完全明了。初潮不久后后即出现痛经，有时与精神因素密切相关。也可能由于子宫肌肉痉挛性收缩，导致子宫缺血而引起痛经。多见于子宫发育不良、宫颈口或子宫颈管狭窄、子宫过度屈曲，使经血流出不畅，造成经血潴留，从而刺激子宫收缩引起痛经。有的在月经期，内膜呈片状脱落，排出前子宫强烈收缩引起疼痛，排出后症状减轻，称膜性痛经。原发性痛经多能在生育后缓解。

原发性痛经的病理机制与子宫内膜的前列腺素有关。已测知子宫内膜中前列腺素含量最高，痛经患者子宫内膜及血中前列腺素含量高于正常妇女。前列腺素PGE₂有抑制子宫收缩作用，PGE2a可刺激子宫肌肉收缩，使子宫张力升高。当PGE₂下降或PGE2a增高时，痛经加剧。同一妇女在不同月经周期中前列腺素含量也不同，但其含量与疼痛有一定关系。

（二）继发性痛经　多见于生育后及中年妇女，因盆腔炎症、肿瘤或子宫内膜异位症引起。内膜异位症系子宫内膜组织生长于子宫腔以外，如子宫肌层、卵巢或盆腔内其它部位，同样有周期性改变及出血，月经期间因血不能外流而引起疼痛，并因与周围邻近组织器官粘连，而使痛经逐渐加重，内诊可发现子宫增大较硬，活动较差，或在子宫直肠陷窝内扪及硬的不规则结节或包块，触痛明显。

二、治疗

通过病史及全身、局部检查，寻找可能引起痛经的病因后，作如下处理：

（一）一般处理

进行必要的卫生常识宣教，消除焦虑、紧张和恐惧，解除精神负担。及时治疗全身慢性疾病。发育不良、体质虚弱者应设法纠正。开始体育锻炼，增强体质。经期避免剧烈运动和过度劳累，防止受寒，注意经期卫生。

（二）前列腺素合成酶抑制剂　为减少前列腺素的释放，可于经前3～5天口服消炎痛25mg，或乙酰水扬酸0.3g，或甲氯灭酸250mg，均每日2～4次，可能有显效。

（三）针灸治疗　痛经发作时，针（或灸）主穴：气海、合谷、三阴交；配穴：关元、子宫、足三里。先针主穴，强刺激，留针10～15分钟。疼痛不止加配穴或灸气海、关元。

（四）性激素治疗

1．抑制排卵　由于痛经主要发生在有排卵周期，可试服避孕药Ⅰ或Ⅱ号，以抑制排卵，用法同避孕方法，可能减轻症状。也可口服安宫黄体酮5～10mg／日、炔诺酮2.5～5mg或甲地孕酮4～8mg，每日一次，月经第5日开始服用，连服20～22天，共3个周期。对子宫内膜异位症及年较长者均可使用。

2．雌激素　常用于子宫发育欠佳者。每晚服用已烯雌酚1mg，月经周期第5天开始服用，连服20天，重复三个周期。此法能抑制排卵，亦能促使子宫发育，但应随访。

3．孕激素　治疗膜性痛经。通过补充孕激素，使与雌激素重新恢复平衡，月经期子宫内膜得以按正常情况以碎片状剥脱，可减轻子宫因痉挛性收缩所造成的疼痛，自月经第二十一天起，肌注黄体酮20mg／日，共5次。

（五）止痛解痉　下腹置热水袋，酌服索米痛、可待因或颠茄合剂，必要时注射阿托品0.5mg。最好不用或少用杜冷丁、吗啡等，以防成瘾。

（六）对症治疗　宫颈口小或颈管狭窄病人，试月经前用宫颈扩张器，缓慢地按顺序扩至6～7号，使经血畅流，并能减低宫颈口周围交感神经纤维的感受能力而达到治疗痛经的目的。必要时可连续进行2～3周期；子宫后倾后屈者，可试胸膝卧位，每日1～2次，每次10～15分钟。

第四节　更年期综合征

更年期是卵巢功能逐渐衰退到最后消失的一个过渡时期，其中以绝经的表现最为突出。绝经年龄因人而异，一般在45岁～52岁之间。部分妇女在绝经前可有月经周期逐渐延长，经血量渐减少，最后完全停止。有时可先有不规则阴道出血，以后月经停止。在绝经前后或因手术、放射治疗破坏卵巢功能而绝经的，可出现一系列以植物神经功能紊乱为主的征候群，称为更年期综合征，少数妇女症状较严重，以致影响生活与工作。

一、病因

一般认为，卵巢功能衰退是引起更年期代谢变化和临床症状的主要因素。妇女进入更年期以后，卵巢功能开始衰退，卵泡分泌雌激素和孕激素的功能降低，以至下丘脑－垂体－卵巢轴活动改变，FSH、LH分泌量有代偿性增加。近年来发现，更年期妇女血浆中下丘脑分泌的GnRH水平升高，随之LH、FSH分泌亦增高，可能是因卵巢雌激素分泌减少，对下丘脑－垂体的反馈抑制作用减低。更年期妇女的内分泌平衡状态发生变化，导致植物神经系统中枢的功能失调，因而产生不同程度的植物神经系统功能紊乱的临床症状。症状的出现与雌激素分泌减少的速度和程度有关，即雌激素减少迅速，更年期症状就越严重。当雌激素减少到不能刺激子宫内膜时，月经即停止来潮，第二性征逐渐退化，生殖器官慢慢萎缩，其他与雌激素代谢有关的组织，同样出现萎缩现象。

二、症状

并不是所有妇女在更年期都会出现症状，大约有10～30％妇女主诉有症状而需要治疗。一般绝经早、雌激素减退快（如手术切除卵巢）以及平时精神状态不够稳定的，较易出现症状，且程度往往较重。

（一）心血管症状　阵发症潮红及潮热，即突然感到胸部、颈部及面部发热，同时上述部位皮肤呈片状发红，然后出汗、畏寒、有时可扩散到脊背及全身，历时数秒到数分钟。发作次数不定，每天数次至数十次，时热时冷，影响情绪、工作及睡眠，常使患者感到十分痛苦。潮红的原因说法不一，有认为是持续性雌激素低水平使血管扩张所致。突然血管扩张使皮肤血流加速而发生潮红。更年期妇女亦可出现短暂性高血压，以收缩压升高为主且波动较明显，有时伴心悸、胸闷、气短、眩晕等症状，这些变化主要是由于血管舒缩功能失调所致。

（二）精神、神经症状　更年期妇女往往有忧虑、抑郁、易激动、失眠、好哭、记忆力减退、思想不集中等，有时喜怒无常,类似精神病发作。一般在更年期发生这些症状的妇女与过去精神状态不稳定有关。

（三）月经及生殖器官改变　绝经前月经周期开始紊乱，经期延长、经血量增多甚至血崩，有些妇女可有周期延长、经血量渐减少，以后月经停止；也有少数妇女骤然月经停止，性器官和第二性征由于雌激素的减少而逐渐萎缩。

（四）骨及关节症状　更年期妇女往往有关节痛的表现，一般多累及膝关节。由于雌激素下降，骨质吸收加速，导致骨质疏松。另一方面，更年期妇女活动量减少，对骨骼机械性压力减弱，骨质吸收速度较骨的生长速度快，造成骨质疏松，临床表现腰背痛。

三、处理

（一）心理治疗　多作解释工作，使更年期妇女了解此系正常的生理变化，消除无谓的恐惧与忧虑。同时应使其家人了解更年期妇女可能出现的症状，一旦发生某些神经功能失调症状时能给予同情、安慰与鼓励，使其所乐观、顺利地度过这一时期。

（二）一般治疗　症状轻者经过解释后即可消除。必要时服用适量镇静药物，如溴剂、苯巴比妥、利眠宁及安定等。谷维素能调整间脑功能，有调节植物神经功能的作用，10～20mg，每日服三次。

（三）激素治疗　绝大多数更年期妇女不需激素治疗，仅用于经上述治疗无效者，一般用3～6个月。

1．雌激素：可补充卵巢分泌不足，大剂量并能反馈抑制垂体促性激素分泌，但有可能刺激子宫内膜生长，发生子宫出血。对大剂量使用时间长者，应注意子宫内膜癌的发生。对已绝经的更年期综合征的妇女，使用雌激素量宜小，既达到控制更年期症状又不引起子宫出血，一般用已烯雌酚0.125～0.25mg／日，连续20天，间歇10天的周期治疗。对已切除卵巢和子宫而症状较重的病例，可用已烯雌酚0.5～1mg／日，连用20天的周期疗法，以后逐渐减量。

2．雄激素：雄激素可抑制垂体促性腺激素的分泌，并有蛋白合成作用，服用后有舒适欣快、镇静感觉，对消除症状有一定效果。常用甲基睾丸素5mg，每日1～2次，舌下含化，或肌注长效苯乙酸睾丸酮10～25mg，每周一次，连用数次，间隔数周后再用。每月总量不宜超过300mg。

第十六章　生殖系统肿瘤

第一节　外阴癌

外阴癌较少见，占女性恶性肿瘤的3～5％，平均发病年龄为60岁。95％为鳞状细胞癌。

约半数的外阴癌有外阴白色病损史，但外阴白色病损（亦称外阴营养不良）发生癌变者不到5％，其中伴有无皮不典型增生者为癌前期。此外，外阴乳头状瘤、尖锐湿疣等亦可发生癌变。

现认为疱疹Ⅱ型病毒和人乳头状瘤病毒等，为共同的致癌因素。

外阴癌多位于大阴唇，小阴唇次之。少数可位于阴蒂、会阴及尿道。常为多源性。

病变初起时常伴外阴瘙痒，局部出现硬结，逐渐发展成肿块或形成质硬的溃疡（图153）。晚期癌常有继发感染、疼痛及血性恶臭的分泌物。癌可侵入尿道和阴道，易发生淋巴转移，首先到达腹股沟浅淋巴结和股淋巴结，可经腹股沟韧带下的股管淋巴结到达盆腔淋巴结，再向上可发生主动脉淋巴结转移。

图153 外阴癌

一、临床分期（FIGO　1971）

0 期　原位癌；

Ⅰ期　癌局限于外阴，直径≤2cm，腹股沟淋巴结无可疑转移；

Ⅱ期　癌局限于外阴，直径＞2cm，腹股沟淋巴结无可疑转移；

Ⅲ期　癌超越外阴，腹股沟淋巴结无可疑转移，或癌仍局限于外阴但腹股沟淋巴结有可疑转移；

Ⅳ期　⑴不论原发肿瘤大小，腹股沟淋巴结已有转移；

⑵侵犯膀胱、直肠、尿道或累及骨骼；

⑶远外或盆腔深部转移。

二、诊断

一般经活检即可确诊。病变不明显时，可用甲苯胺兰皮肤涂抹，2分钟后用1％醋酸洗去。在甲苯胺兰不脱色区作活检，准确性较高。必要时需作多次、多处活检，方能确诊。

三、治疗

以手术治疗为主。外阴皮肤对放疗耐受较差，应用较少。

（一）原位癌　可行局部切除或外阴切除术。近年趋向于局部切除，术前应用甲苯胺兰染色后在放大镜下仔细观察外阴皮肤，以明确病变范围。切除的标本应包括一圈正常皮肤，并应将切缘作冰冻切片，检查是否切净。亦可应用冷冻和CO₂激光治疗。

（二）浸润癌　行根治性外阴切除术及双侧腹股沟和股淋巴结清扫。术中应将股管淋巴结作冰冻切片，如有转移，应进一步行盆腔淋巴结清扫术。

病变较小的，可先切除腹股沟淋巴结，经冰冻切片检查无转移时，可将原发灶切除，包括其周围3cm的正常皮肤，切缘亦须作冰冻切片检查以明确其是否切净。

第二节　子宫颈癌

子宫颈癌是最常见的女性生殖器官恶性肿瘤，多见于40～60岁之间，平均年龄为53.8岁，发病随年龄而增长，绝经期后逐渐下降。由于子宫颈的解剖位置，宫颈癌得以早期发现、早期治疗，因而存活率较高。

一、病因

宫颈癌的确切病因不明。根据普查和临床资料分析，发病似与早婚、早育、多育、性生活紊乱及慢性宫颈炎有关。近年的研究发现生殖道疱疹Ⅱ型病毒（HSV－Ⅱ）及人类乳头状瘤病毒（HPV）、人类巨细胞病毒（CMV）感染可能为宫颈癌的特异性致病因素，亦有人认为突变精子的异常DNA进入宫颈上皮细胞的染色体可诱发肿瘤形成。

二、宫颈癌的发生和发展

宫颈癌的始发部位多在宫颈阴道部鳞状上皮和宫颈管柱上皮的交界处。在致癌因素的刺激下，宫颈鳞状上皮底层细胞增生活跃，分化不良，逐渐形成宫颈上皮不典型增生，从不典型增生可逐渐发展为原位癌、早期浸润癌和浸润癌。不典型增生为癌前期病变，可存在相当长的时间（平均约4年），可以恢复正常，也可以发展为原位癌。不典型增生和原位癌的病变皆限于宫颈上皮之内，常合称宫颈上皮内瘤形成（CIN），以区别于浸润癌。从不典型增生到浸润癌是一缓慢而渐进的过程，通常需8～10年，一旦形成浸润癌则生长迅速，如不及时治疗，患者于2～5年内死亡。

三、病理

子宫颈癌以鳞状细胞癌为主，约占95％，腺癌仅为5％左右。腺鳞癌少见，但恶性度最高，予后最差。

（一）巨检

宫颈上皮不典型增生、原位癌和早期浸润癌的外观，可基本正常或类似宫颈糜烂。

浸润癌则可有下列四种类型：

1．糜烂型 宫颈有较硬的颗粒状糜烂，触之易出血；

2．外生型向阴道方向生长，呈菜花状，质脆，常伴表面坏死及继发感染；

3．内生型向宫颈深部生长，宫颈肥大而硬，但外观尚光滑；

4．空洞型 癌组织坏死脱落，可形成空洞。

（二）显微镜检查

1．不典型增生　底层细胞增生，从正常的1～2层细胞增至多层，停留于未成熟阶段。细胞为化不良，排列紊乱，核浆比例失常，核大小不等，染色深，核丝分型增多。表层细胞分化成熟。

不典型增生可分为轻、中、重三度。轻度：不典型细胞不超过上皮全层的下1／3，分化较好；中度：不典型细胞不超过上皮全层的下2／3，分化较差；重度：不典型细胞超过上皮全层的下2／3，分化最差，表层细胞成熟，为一层或数层角化细胞，与原位癌有所区别。

轻度不典型增生常为可逆的，而重度不典型增生进展为原位癌的可能较大。

2．原位癌　鳞状上皮全层皆为癌细胞，但基底膜完整，间质不受侵犯；

3．早期浸润癌　在原位癌的基础上，少量癌细胞穿过基底膜而侵入间质，浸润深度在5mm以内，无血管及（或）淋巴管侵犯，且癌灶无融合现象；

4．浸润癌　癌细胞穿过基底膜，侵入间质的范围较广，浸润深度在3mm以上，且有血管及（或）淋巴管侵犯。

四、转移途径

宫颈癌的转移主要为直接侵入邻近组织和侵入淋巴管再转移到淋巴结（图154）。血行转移极少。

（一）直接侵袭　癌细胞可向上侵犯子宫体肌层，向下蔓延到阴道。最多见的是向两侧经宫颈旁和宫旁淋巴管侵犯输尿管周围，甚至达骨盆壁。

（二）淋巴转移　发生转移最多的淋巴结为骼内、骼外、闭孔和骼总淋巴结，其次为宫旁和宫颈旁淋巴结。

（三）血行转移　发生在晚期，可转移到肺、肾、脊柱等处。

五、临床分期

按国际妇产科联盟（FIGO）1985年制订的子宫颈癌临床分期：

图154 宫颈癌转移途径

图155 临床Ⅰ期癌

1 至宫体　2 至穹窿　3 至盆腔淋巴结

4 至宫旁结缔组织　5 至阴道

图156 临床Ⅱ期癌

图157 临床Ⅰ期癌 ，冠状剖面示意图

图158 临床Ⅱ期癌

六、症状

阴道出血及白带增多是其主要症状。最早表现为性交后和双合诊后少量出血，称接触性出血。任何不规则阴道出血，特别是在绝经期后，都必须引起注意。白带呈水样，黄色或白色，有腥臭味。晚期癌则出血甚多，白带稀脓样，有恶臭。

疼痛是晚期症状。因盆腔神经受癌瘤压迫，引起下腹痛和腰腿痛。

其它晚期症状随癌瘤侵袭的范围而有所不同。如盆腔淋巴管受压，可出现下肢水肿：宫旁组织受侵时，可压迫输尿管致肾盂积水，波及双侧时将引起尿闭；转移至膀胱或直肠时，将出现各该器官的刺激症状，最近可溃烂成尿瘘或粪瘘。此外常见贫血、感染及恶病质。

七、诊断

对每个患者都要作详细检查，包括全身检查和妇科检查。妇科检查时可发现宫颈癌部位较硬，易出血，并应注意有无阴道转移，应特别强调作三合诊，了解子宫后方及宫旁有无癌转移，藉以确定病变范围，进行临床分期。

Ⅰb期及Ⅱ期以后的宫颈癌症状明显，通过妇科检查及宫颈活检即作出诊断。0期和Ⅰa期症状及体征常不明显，易漏诊。0期和Ⅰa期的预后远较Ⅰb期以后者为佳，应重视其早期诊断。

图159 临床Ⅲ期癌

图160 临床Ⅳ期癌

宫颈癌的早期诊断方法：

（一）细胞学检查　凡遇可疑病例，如宫颈接触性出血或糜烂较重、久治不愈者，应作宫颈刮片查瘤细胞。如发现癌细胞或核异质细胞应进一步行宫颈活检。宫颈癌普查时，多采用此法进行筛选。

（二）宫颈活检　应先作碘试验，在未染色区取材，可提高准确性，取材时应包括宫颈鳞柱上皮交界外，并最好在3、6、9、12点作四点活检，以防漏诊。

（三）阴道镜检查　阴道镜可将宫颈放大16～40倍，可更仔细地观察宫颈上皮的改变，并可看到鳞柱上皮交界处。在阴道镜指导下作活检，可提高准确性。看不到鳞柱上皮交界处时，应作宫颈管搔刮，将乱出物送病检。

（四）宫颈锥形活检　将宫颈作锥形切除。术前应先作阴道镜确定病变部位，亦可作碘试验。切除的标本应作连续病理切片以除外浸润癌。

八、预防

大力开展防癌普查，对30岁以上的妇女，要争取定期检查，以便早期发现、早期治疗。此外，应大力提倡晚婚，积极开展计划生育，广泛推行新法接生，注意性生活卫生，重视并积极处理宫颈撕裂和慢性宫颈炎。以上措施对预防宫颈癌都具有积极意义。

子宫颈癌的临床分期（FIGO，1985）

浸润前癌 0 期　原位癌 浸润癌 Ⅰ期　癌瘤肯定局限于子宫颈（扩散至宫体者除外） Ⅰa　子宫颈临床前癌，指仅由显微镜诊断者 Ⅰa1显微镜证实之微小间质浸润 Ⅰa2显微镜发现可测量之病变。取自上皮基底、浸润深度不超过5mm，而其宽度不超过7mm Ⅰb　病变超过Ⅰa2范围而不论其临床可见与否 Ⅱ期　癌侵犯阴道，但未达下1／3；侵犯宫旁组织但未达盆壁 Ⅱa　癌侵犯阴道，但无宫旁浸润 Ⅱb　有宫旁浸润，但未达盆壁 Ⅲ期　癌侵犯阴道下1／3或延及盆壁 Ⅲa　侵犯阴道下1／3 Ⅲb　癌延及盆壁，癌瘤与盆壁间无空隙 Ⅳ期　癌已扩散至骨盆外，或临床上膀胱或直肠粘膜已波及。但泡状水肿不属Ⅳ期 Ⅳa　膀胱或直肠粘膜已波及 Ⅳb　盆腔以外的远处器官转移

九、治疗

（一）不典型增生　轻度和中度不典型增生可予观察，每半年作宫颈刮片或活检。亦可行冷冻、电熨或激光治疗。重度不典型增生可考虑行全子宫切除术，如需保留子宫，可行宫颈锥行切除，术后加强随访。

（二）原位癌　可行全子宫切除术，同时切除1～2cm的阴道壁。年轻患者可保留双侧卵巢。需保留生育功能者亦可酌情作宫颈锥形切除术，术后加强随访。

（三）早期浸润癌　治疗原则上同原位癌。手中如发现盆腔淋巴结肿大，应作活检，如有转移，须作广泛性子宫切除并清扫盆腔淋巴结。

（四）浸润癌　根据癌瘤的病理性质、临床分期，对放射线的敏感性以及患者的年龄、体质等采用手术、放疗或手术和放射联合治疗。化疗可作为晚期癌的姑息疗法。

1．手术治疗　广泛性子宫切除术和盆腔淋巴结清扫术适用于Ⅰb期及Ⅱa期患者，其中以Ⅰb期宫颈癌直径＜3cm者疗效最佳。手术范围包括子宫、双侧附件、宫旁组织，主韧带、阴道上段、阴道旁组织及盆腔各组淋巴结。年轻患者可保留一侧卵巢。

2．放射治疗　适用于Ⅰb期以后的各期管颈癌。对放射线敏感的肿瘤疗效较好。放射治疗可分为腔内放射和体外放射两种，可内外结合应用。

3．手术和放射联和治疗　适用于浸润癌手术后位淋巴结转移者。有人主张宫颈肿瘤＞3cm者先行放疗，待肿瘤缩小后再行手术，但接受放射后的组织供血不足，易引起严重损伤及术后并发症，存活率未见提高。

十、预后与随访

目前世界宫颈癌治疗后总五年存活率为55.5％，其中Ⅰ期80.04％。Ⅱ期58.9％，Ⅲ期32.8％，Ⅳ期7.1％。

约半数的患者治疗后一年内复发，25％于第二年复发，5％于五年后复发。因此，患者于治疗后一年内应每月检查一次，第二年每2个月检查一次。以后每6个月检查一次。每次均应作详细的盆腔检查及阴道涂片。

第三节　子宫体癌

子宫体癌因多起源于子宫内膜腺体，故又称为子宫内膜腺癌。多见于绝经后妇女，发病高峰年龄为55～60岁。在我国子宫体癌的发病率，仅次于子宫颈癌及卵巢癌而居女性生殖器官恶性肿瘤的第3位。近年发病率有不断上升趋势。

一、病因

确切病因不明，可能因素有：

（一）长期接受雌激素刺激

此病多见于延迟绝经、功能性子宫出血、多囊卵巢、卵巢性腺间质肿瘤（如颗粒细胞瘤等）以及绝经后长期服用雌激素的妇女，说明长期接受内源性或外源性雌激素刺激子宫内膜而无周期性的孕酮抑制，可能是导致本症的因素之一。

（二）肥胖、糖尿病及高血压

此病多见于肥胖、糖尿病或糖耐量异常以及高血压妇女，有人称之为子宫体癌“三联症”。

（三）未婚、未育及少育

此病多发生于未婚、未育及少育者，可能与子宫内膜接受雌激素刺激时间较长有关。

（四）遗传

家族中妇女有癌肿史者，子宫体癌发生率也增加，说明此瘤可能与遗传有关。

二、病理

肉眼观察，癌组织可局限于子宫内膜(局限型)，呈菜花样或息肉样；也可弥散于整个宫腔（弥漫型），此两型晚期均可侵犯肌肉。癌组织松脆质软，常伴出血坏死（图161）。

子宫内膜腺瘤样增生及不典型增生均有可能发展为原位癌或浸润癌，称为癌前期病变。前者镜下可见腺体排列拥挤，多呈乳头样增生，但细胞形态和极性正常，后者腺上皮增生，形态不规则，出现复层或向腺腔突出形成乳头，细胞核较大，细胞有异型性。

子宫体癌大多数为腺癌，少数在腺癌组织中出现局限性分化良好的鳞状上皮，称为腺角化癌，恶性度较低；也有腺癌中出现鳞状细胞癌，则称为腺鳞癌，恶性度高，预后差。

三、转移途径

子宫体癌的特点是生长缓慢，可较长期局限于宫腔内，转移途径以直接蔓延和淋巴转移为主，血行转移较少见（图162）。

图161　子宫体癌

图162 子宫体癌转移途径

1 浸润宫壁　2 至宫颈　3至阴道 4 经卵巢淋巴至主动脉淋巴结 5 经输卵管向外转移 6 至卵巢 7 经圆韧带至腹股沟淋巴结

（一）直接蔓延

早期沿子宫内膜扩散，可达宫颈、阴道，亦可达输卵管和卵巢，并可向肌层侵蚀，晚期甚至穿透浆膜层而种植于盆腔脏器表面。

（二）淋巴转移

此型转移较晚，宫体上部和宫底部的腺癌可沿阔韧带上部淋巴管转移至卵巢，并向上直拉引流至腹主动脉旁淋巴结，也可沿圆韧带转移至腹股沟淋巴结；子宫中段的腺癌引流至骼总及腰淋巴结；宫体下部的腺癌累及宫颈时，转移方式同宫颈癌，预后较差。也可以由于淋巴逆流而转移至阴道及尿道周围淋巴结，当子宫切除术后，除癌细胞直接种植于阴道外，也有经淋巴逆流转移至阴道顶端的可能，故此部位常见复发。

（三）血行转移

偶有经血流转移至肺、胸膜等远处器官者。

四、临床分期

目前多采用国际妇产科联盟（FIGO）1982分期法如下：

0 期：腺瘤样增生或原位癌，组织学所见疑为恶性癌变。

Ⅰ期：癌肿局限于子宫体

Ⅰa期宫腔深度≤8cm

Ⅰb期宫腔深度＞8cm

按组织类型可将Ⅰ期再分为4个亚期：

G₁高度分化腺癌。

G₂中度分化腺癌，有部分实性区。

G₃低底分化腺癌或完全未分化癌，实性无腺体。

G₄未定级。

Ⅱ期：癌累及宫体及宫颈。

Ⅲ期：癌扩散到子宫外，但未超越真骨盆。

Ⅳ期：癌扩散到真骨盆以外，或累及膀胱及直肠的粘膜。

五、临床表现

（一）阴道出血　绝经后出现阴道持续性或不规则出血；尚未绝经者可有月经过多或不规则出血。

（二）阴道排液　少数病人在病变早期有水样或血性排液增加，晚期并发坏死感染时，可出现恶臭脓血分泌物。

（三）疼痛　一般仅发生在晚期，当子宫颈管被癌肿组织堵塞导致宫腔积血或积脓时，可出现下腹胀痛或癌瘤刺激宫缩而引起疼痛，晚期癌浸润盆壁时，可出现腰腿痛。

六、诊断

（一）病史　对绝经期延迟、不孕或生育稀少而多年不育者，或合并有肥胖、高血压、糖尿病之老年妇女，凡有下列情况之一者，应怀疑子宫体癌：

1．绝经前后不规则阴道出血，特别是绝经较长时间后又出现不规则阴道出血者；

2．生育期子宫出血久治不育者；

3．宫腔内有持续排液者。

（二）妇科检查　子宫大小正常或稍大而软，阴道及宫颈无明显病变，有时可见息肉样组织自宫颈口向外突出；当宫腔积血或积脓时子宫可显著增大并有囊性感；晚期可在子宫旁扪到转移结节或包块。

（三）分段论断性刮宫

先用小刮匙刮宫颈管，后探测宫腔深度并环刮宫腔，注意刮取两侧宫角组织。当刮出物多且呈豆腐渣样时，则子宫体癌可能性极大，应停止继续搔刮，以避免子宫穿孔、出血及癌肿扩散。将刮出物分别标明送病理检查。

（四）细胞学检查　从阴道后穹窿取材作涂片查瘤细胞，阳性率较低；从宫腔吸液中找癌细胞可显著提高诊断的准确率。

（五）宫腔镜检查　可直接观察子宫内膜病变，确定子宫体癌的定位、体积及生长情况，可判定有无宫颈转移，确定Ⅰ期或Ⅱ期癌。

七、鉴别诊断

如能及时作诊断性刮宫，诊断多无困难，但临床上需与下列疾病相鉴别。

（一）绝经期功能失调性子宫出血

绝经期子宫有不规则出血时，应首先作诊断性刮宫以排除子宫内膜癌。

（二）子宫粘膜下肌瘤或内膜息肉

主要表现为月经过多及经期延长，诊刮、B型超声，特别是宫腔镜检查有助于诊断。

（三）子宫颈管癌及子宫肉瘤

均有子宫不规则出血，可借助分段诊刮术做鉴别。

（四）老年性阴道炎

以血性白带为主要症状，但应注意同时合并子宫体癌之可能。

八、预防

由于确切病因不明，目前尚无预防良策。

对绝经期前后妇女不应滥用雌激素，当有必要使用时，应以短期、间断及小剂量为宜，并同时加用孕激素。

对有子宫体癌高危因素的妇女要提高警惕，当出现阴道流血时，应严密随访，以防发生子宫体癌。

九、治疗

应根据临床分期和肿瘤分化程度以及患者全身状况决定治疗方案。目前采用以手术治疗为主，并辅以放疗、激素及化学治疗。

（一）手术治疗

是治疗子宫体癌的主要方法，应根据临床分期来决定手术范围，行全子宫切除术或如广泛性子宫切除及盆腹腔淋巴清扫术。

（二）放射治疗

包括腔内照射及体外照射。单纯放疗仅用于晚期癌无法手术切除的患者，也用于年龄过大合并其他疾病不宜手术治疗的各期癌患者。对手术病人，可于手术前后加用放疗。

（三）孕激素治疗

高效孕酮类药对控制癌肿的发展有一定效果，现作为治疗子宫体癌的常规措施之一。当癌细胞中雌孕激素受体较多时，对孕激素治疗效果敏感，甚至有治愈者。但用药剂量要大，时间要长。长期应用孕激素治疗须定时检查肝功。

（四）化疗

一般认为疗效不佳。

十、预后

子宫体癌生长缓慢，加之诊断及治疗手段的改进，是妇科癌症中疗效较好的一种。其疗效和预后与癌的期别，腹腔液中有无癌细胞，癌细胞分化程度，浸润肌层深度，淋巴结转移情况以及治疗方法有关。一般统计Ⅰ期5年存活率为75％，Ⅵ期5％左右。

第四节　子宫肌瘤

子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤，多发生于35～50岁。据资料统计，35岁以上妇女约20％发生子宫肌瘤，但多数患者因肌瘤小、无症状，而未能发现，临床上报告肌瘤发生率仅在4～11％之间。

一、病因

确切病因不明，可能与体内雌激素水平过高，长期受雌激素刺激有关；

（一）偶见于初潮后妇女，多见于中年妇女，绝经后肌瘤多停止生长并逐渐萎缩；

（二）肌瘤多并发子宫内膜增生；

（三）卵巢颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤（可分泌雌激素）患者常合并子宫肌瘤；

（四）妊娠时雌激素水平增高，肌瘤多迅速增大；

（五）外源性雌激素可加速肌瘤生长。

二、病理

腹瘤可生长于子宫任何部位，主要由增生的子宫平滑肌细胞及少量纤维结缔组织交叉组成。其周围有一层被压缩的肌纤维所形成的假包膜，手术时易于将肌瘤自假包膜内完整挖出。肌瘤多为实质性球形肿瘤，切面呈灰白色，具有不规则旋涡状纹理。

子宫肌瘤大小不等，多少不一。可为单个球形实性肿块或多个散在性分布。小者仅为数毫米直径，最常见如鸡卵或鹅卵大小，一般不超过儿头大小。

（一）分类

肌瘤原发于子宫肌层，当继续增大时可向不同方向发展，根据肌瘤所在子宫的不同部位，而分为以下几类（图163）：

图163 不同类型肌瘤

1 浆膜下肌瘤　2 粘膜下肌瘤　3 活韧带肌瘤　4 壁间肌瘤　5、6 宫颈肌瘤

1．肌壁间肌瘤

肌瘤位于肌壁内，周围均为肌层所包围，初发病时多为此类肌瘤，故最常见，约占60～70％。

2．浆膜下肌瘤

肌壁间肌瘤向浆膜而发展，并突出于子宫表面，与浆膜层直接接触，约占20％。如突入阔韧带两叶之间生长，即为阔韧带内肌瘤。

3．粘膜下肌瘤

肌壁间肌瘤向宫腔内生长，突出于子宫腔内，与粘膜层直接接触，约占10％。此瘤可使子宫腔逐渐增大变形，并常有蒂与子宫相连，如蒂长可堵住子宫颈口或脱出于阴道内。

4．子宫颈肌瘤

较少见，肌瘤在子宫颈部位生长，因生长部位低，可嵌顿于盆腔内，产生压迫症状，手术切除困难，易损伤输尿管、膀胱。

子宫肌瘤常为多发性，并且以上不同类型肌瘤可同时发生在同一子宫上，称为多发性子宫肌瘤。

（二）继发变性

由于肌瘤生长较快，当供血不良时，可以发生不同变性。肌瘤愈大，缺血愈严重，则继发变性愈多。

1．良性变

⑴透明变性（玻璃样变）

因肌瘤生长迅速，造成相对供血不足，使部分组织水肿变软，旋涡状结构消失，代之以均匀的透明样物质，巨检时易与肉瘤变性相混淆，光镜下看不到细胞结构，病变部分为无结构的均匀伊红色区域。

⑵囊性变

为透明变性进一步发展所致，在透明变性的基础上供血不足，使变性区域内组织液化，形成内含胶冻样或透明液体之囊腔，整个肌瘤质软如囊肿。

⑶坏死

由于瘤蒂扭转或重度感染而形成，肌瘤中央部位距供血较远，最易发生坏死。组织呈灰黄色，柔软而脆，也可形成小腔隙。

⑷感染

多见于粘膜下肌瘤突入阴道者，供血受阻，发生坏死，继以感染；也有少数患者因盆腔有感染病灶，多累及子宫肌瘤。

⑸脂肪变性

常在透明变性后期或坏死后发生，也可能系肌瘤间质化生而形成脂肪组织。质软，易使诊为肉瘤。光镜下见肌细胞内有空泡，脂肪染色阳性。

⑹红色样变

是一种特殊类型的肌瘤坏死，多见于单一较大的壁间肌瘤，常发生于妊娠或产褥期，可能与局部组织缺血、梗死、瘀血、血栓阻塞，而致局部组织出血、溶血有关，使血液渗入瘤体，肉眼见肌瘤呈红色，似生牛肉状，完全失去原旋涡状结构。

2．恶性变

肉瘤变性约有0.5～1％的子宫肌瘤恶变为肉瘤，多见于年龄大，肌瘤较大且生长快者，特别是绝经后肌瘤增长迅速或绝经后再出现的肌瘤患者。机制不详。肉瘤病变区域组织灰黄，质软如生鱼肉样。

三、临床表现

子宫肌瘤的典型症状为月经过多与继发贫血，也有一些患者可无自觉症状。肌瘤的症状一般与股瘤生长部位、大小有密切关系。

（一）月经增多

多发生于粘膜下及肌壁间肌瘤，表现为月经过多、经期延长或不规则阴道流血。引起流血增多的主要原因是：子宫内膜面积增大，因雌激素作用至子宫内膜增生，肌瘤妨碍子宫收缩，并影响血循环而使内膜充血。由于长期流血，患者常有不同程度的贫血。

（二）下腹部包块

当浆膜下或壁间肌瘤增大超越盆腔时，患者多能自己扪及包块而去医院就诊，可伴有下坠感。

（三）压迫症状

位于宫体下部及宫颈的肌瘤，如嵌顿于盆腔内，可压迫盆腔组织及神经，引起下腹坠痛及腰背部酸痛。肌瘤向前或向后生长，可压迫膀胱、尿道或直肠，引起尿频、排尿困难、尿潴留或便秘。当肌瘤向两侧生长，则形成阔韧带肌瘤，其压迫输尿管时，可引起输尿管或肾盂积水；如压迫盆腔血管及淋巴管，可引起下肢水肿。

（四）疼痛

比较少见，除因盆腔神经受压有疼痛外，带蒂的粘膜下肌瘤在宫腔内引起宫缩而产生疼痛，当肌瘤阻塞宫颈管，妨碍经血外流，可引起痛经。当带蒂的浆膜下肌瘤发生蒂扭转或发生于妊娠期子宫肌瘤红色变性或感染时，均可引起较剧烈之腹痛。

（五）对妊娠及分娩的影响

浆膜下肌瘤一般不影响受孕，当位于子宫角的壁间肌瘤压迫输卵管间质部以及粘膜下肌瘤引起子宫内膜感染，肌瘤并发子宫内膜增生时，均可引起不孕。若能受孕，有时可因供血不足或宫腔变窄而妨碍胎儿发育，引起流产及早产。当妊娠足月时，尚可因宫腔变形至胎位不正，且肌瘤可妨碍宫缩，引起难产及产后出血等。

四、诊断

（一）病史　月经过多或不规则出血，下腹部包块史等。

（二）妇科检查　发现子宫不规则增大或均匀性增大，如浆膜下肌瘤在子宫表面可扪及单个或数个结节状突起，质硬；粘膜下肌瘤有时可使宫口开大，并通过宫口触到宫腔内肌瘤的下端；如悬垂于阴道内，可看到瘤体并触摸到其蒂部。

（三）辅助检查　较小的肌瘤，尤其是粘膜下肌瘤，仅靠妇科检查诊断比较困难。B型超声可以较明确显示肌瘤大小及部位；是诊断子宫肌瘤主要手段之一；诊断性刮宫可以感觉到内膜有突起或明显不平，通过以上检查，诊断一般无困难。对肌瘤增长迅速或绝经后仍继续增大，由硬变软者，应考虑有恶变之可能。

五、鉴别诊断

子宫肌瘤易与下列情况或疾病相混淆，应注意鉴别。

（一）妊娠子宫

子宫肌瘤并发囊性变时，易误诊为妊娠子宫；而妊娠子宫，特别是40岁以上高龄孕妇，或过期流产而有流血者，也可能误诊为子宫肌瘤。临床上遇见育龄妇女而有停经史者，应首先想到妊娠之可能，经B型超声检查或hCG测定不难确诊，必要时应刮宫加以鉴别。要特别注意肌瘤合并妊娠，此时，子宫较停经月份为大，外形多不规则，质地较硬，B型超声检查可协助确诊。

（二）卵巢肿瘤

实性卵巢肿瘤可能误诊为浆膜下肌瘤；反之，浆膜下肌瘤囊性变也常误诊为卵巢囊肿，当卵巢肿瘤与子宫有粘连时鉴别更为困难，可作B型超声检查，有时需在剖腹探查时方能最后确诊。

（三）子宫肌腺瘤

临床上也表现为月经量增多及子宫增大，与子宫肌瘤明显不同处在于以痛经为主要症状，也常遇到痛经不明显者而诊断为子宫肌瘤。检查时子宫多呈均匀性增大，且有经期增大而经后缩小的特征。

（四）子宫肥大症

此类患者主要临床表现也是月经增多、子宫增大，故易与子宫肌瘤混淆。但本症为子宫均匀增大，且很少超过2个月妊娠子宫，B型超声可协助诊断。

六、治疗

应根据患者的年龄、症状、肌瘤大小、生育情况及全身健康状况等进行全面考虑后再作决定。一般采取下列不同治疗措施。

（一）随访观察

对肌瘤小于妊娠8周，无明显症状或近绝经期妇女子宫小于妊娠12周大小，月经正常，无压迫症状者可暂时观察。坚持每3个月复查一次，一般在绝经后肌瘤可逐渐萎缩。在随访期间发现肌瘤增大或症状明显时，应考虑手术治疗。

（二）药物治疗

对月经量多而子宫增大约8周妊娠大小患者，在诊断性刮宫排除子宫内膜癌后，可采用雄激素治疗。雄激素有对抗雌激素，促使子宫内膜萎缩，使子肌层及血管平滑肌收缩，减少出血量之作用。常用甲基睾丸素10mg，每日一次，在经期第5天起舌下含服或口服，每月用药20天，月服总量不宜超过300mg；或丙酸睾丸酮25mg,每周2次，肌肉注射，也可经期时每日注射25mg，连用3～5天，但每月总量不宜超过300mg，以免引起男性化。

（三）手术治疗

经长期保守治疗无效，或症状明显，肌瘤较大，合并贫血及生长迅速者，应考虑治疗。

1．肌瘤剜除术

适于年轻并希望生育的患者。无论浆膜下、肌壁间，甚至粘膜下肌瘤均可经腹剜除，保留子宫；脱出至阴道内的带蒂粘膜下肌瘤可经阴道将蒂切断，残端缝扎，或用长弯止血钳夹住残留蒂部，留置24小时后取除。

2．全子宫切除术

对年龄较大、症状明显，无继续生育要求的子宫肌瘤患者应作全子宫切除术。年龄在50岁左右可保留一侧正常卵巢以维持其内分泌功能。

第五节　卵巢肿瘤

卵巢肿瘤很常见，各种年龄均可患病，但以20～50岁最多见。卵巢恶性肿瘤由于患病初期很少有症状，因此早期诊断困难，就诊时70％已属晚期，很少能得到早期治疗，5年生存率始终徘徊在20～30％，是目前威胁妇女生命最严重恶性肿瘤之一。

一、分类

卵巢肿瘤的种类繁多。1973年世界卫生组织（WHO）按照组织发生学起源制定了国际统一的卵巢肿瘤分类方法，将肿瘤分为九大类，依次为：1．普通“上皮性”肿瘤；2．性索间质肿瘤；3．脂质（类脂质）肿瘤；4．生殖细胞肿瘤；5．性腺母细胞瘤；6．非卵巢特异性软组织肿瘤；7．未分类肿瘤；8．继发性（转移性）肿瘤；9．瘤样病变。其中最常见的有以下几种：

（一）上皮性肿瘤　最常见，占卵巢肿瘤的50～70％，其中以浆液性肿瘤最多见，其次为粘液性肿瘤。以其组织学及细胞学特点，它们各有良性、交界性（低度潜在恶性瘤）及恶性之分。上皮腺瘤占卵巢恶性肿瘤的90％。

（二）生殖细胞肿瘤　来源于胚胎时期的生殖细胞，占卵巢肿瘤约25％，在生殖细胞肿瘤中，良性有成熟型囊性畸胎瘤（皮样囊肿），恶性有内胚囊瘤、未成熟畸胎瘤及无性细胞瘤等。

（三）性索间质肿瘤　占卵巢肿瘤的6％，主要有颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤及纤维瘤。

（四）继发性（转移性）肿瘤　约占1～9％，最常见为来自胃肠道的转移癌，镜下可见印戒细胞，又称库肯勃氏瘤。

二、良性卵巢肿瘤

良性卵巢肿瘤占卵巢肿瘤的75％，多数呈囊性，表面光滑，境界清楚，可活动。

（一）常见类型：

1．浆液性囊腺瘤（图164）

外观剖面图

图164 浆液性囊膜瘤

约占卵巢良性肿瘤的25％，常见于30～40岁患者。以单侧为多。外观呈灰白色，表面光滑，多为单房性，囊壁较薄，囊内含淡黄色清亮透明的液体，有部分病例可见内壁有乳头状突起，群簇成团或弥漫散在，称乳头状浆液性囊腺瘤。乳头可突出囊壁，在囊肿表面蔓延生长，甚至侵及邻近器官，如伴有腹水者，则多已发生恶变。

2．粘液性囊腺瘤（图165）　约占卵巢肿瘤的15～25％，最常见于30～50岁。多为单侧。肿瘤表面光滑，为兰白色，呈多房性，囊内含藕粉样粘液，偶见囊壁内有乳头状突起，称乳头状粘液性囊腺瘤，右囊壁破裂，瘤细胞可种植于腹膜及内脏表面，产生大量粘液，称腹膜粘液瘤。

外观剖面图

图165 粘液性囊腺瘤

3．成熟畸胎瘤　又称囊性畸胎瘤或皮样囊肿。占卵巢肿瘤约10～20％，占畸胎瘤的97％。大多发生在生育年龄。肿瘤多为成人手拳大小，直径多小于10cm，单侧居多，约25％为双侧，外观为园形或椭园形，呈黄白色，表面光滑，囊壁较厚，切面多为单房，囊内常含皮脂物质及毛发，亦可见牙齿、骨、软骨及神经组织，偶见甲状腺组织。

（二）临床表现

卵巢良性肿瘤早期多无症状，常在妇科检查时被发现，或待肿瘤长大后有并发症时才被患者觉察。

1．腹部肿块　患者自觉下腹肿块逐渐增大或在腹部触及包块。或在妇科检查时发现包块。

2．压迫症状　巨大的卵巢良性肿瘤可产生压迫症状。如压迫横隔引起心悸、呼吸困难；由于腹内压增加，影响下肢静脉回流，可引起两下肢水肿；膀胱受压时可引起尿频、排尿困难或尿潴留；位于子宫直肠陷凹的肿瘤可压迫直肠引起下坠感或排便困难；压迫胃肠道还可出现上腹不适，食欲减退等。

3．腹痛　良性卵巢肿瘤一般无腹痛，当出现腹痛尤其是突然发生者，多系卵巢肿瘤蒂扭转所致，偶为肿瘤破裂、出血或感染。

（三）并发症

1．蒂扭转（图166）　较常见，为妇科急腹症之一。多见于瘤蒂长，中等大小、活动度大、重心偏向一侧的囊性肿瘤，多发生在体位急骤变动时、妊娠早期或产后。蒂扭转后，由于肿瘤静脉回流受阻，引起充血，呈紫褐色，甚至血管破裂出血。可因动脉阻塞致肿瘤发生坏死、感染。急性蒂扭转时，患者突然发生下腹剧烈疼痛，严重时可伴恶心、呕吐，甚至休克。检查时患侧腹壁肌紧张，压痛显著，肿块张力较大。一经确诊后，应立即手术切除肿瘤。术时勿将扭转之蒂转回，宜在蒂扭转部近侧钳夹切断，防止血栓脱落进入血循环。

图166 卵巢囊肺蒂扭转

2．肿瘤破裂　可因囊壁缺血坏死或肿瘤侵蚀穿破囊壁引起自发性破裂；或因受挤压、分娩、妇科检查及穿刺致外伤性破裂。破裂后囊液流入腹腔，刺激腹膜，可引起剧烈腹痛、恶心、呕吐，甚至休克。检查时有腹壁紧张、压痛、反跳痛等腹腔刺激体征，原肿块缩小或消失。确诊后，应立即剖腹探查，切除囊肿，清洗腹膜。

3．感染　较少见，多继发于肿瘤蒂扭转或破裂等。主要症状有发热、腹痛、白细胞升高及不同程度腹膜炎。应积极控制感染，择期手术探查。

4．恶性变　卵巢良性肿瘤恶变多发生于年龄较大尤其绝经后者，肿瘤在短期内迅速增大，患者感腹胀，食欲不振，检查肿瘤体积明显增大，固定，多有腹水。疑有恶性变者，应及时处理。

（三）诊断

1．病史　卵巢良性肿瘤早期可无症状，肿块较大或有并发症时，则扪及下腹包块，出现压迫症状及腹痛等。

2．腹部检查　肿瘤较大时，腹部隆起，有波动感,无移动性浊音。

3．妇科检查　在子宫的一侧或双侧可触及囊性包块，边界清楚，光滑、活动，无压痛，子宫位于肿瘤的一侧或其前、后方。

4．辅助检查

⑴B超：可明确肿瘤的大小、形态、囊实性、部位及与周围脏器的关系。鉴别巨大卵巢囊肿及腹水。

⑵X线检查　卵巢成熟畸胎瘤的腹部平片可见牙齿或骨骼影象。肠道造影可了解肿瘤的位置、大小及肠道的关系。

⑶CT及核磁共振检查　必要时可选择应用。

（四）鉴别诊断

1．卵巢非赘生性囊肿　如卵泡囊肿、黄体囊肿等，一般直径小于5cm，壁薄，多在1～2个月自然消退。

2．子宫肌瘤　卵巢肿瘤有可能与子宫肌瘤囊性变或浆膜下子宫肌瘤混淆。B超检查可明确诊断。

3．早孕　子宫增大变软，有停经史，hCG值升高可确诊。B超见有胚囊或胎心博动。

4．慢性尿潴留　多有排尿困难或尿不净病史，包块位于下腹正中，边界不清，导尿后包块即消失，亦可用B超检查鉴别。

5．附件炎性包块　有慢性盆腔炎与不育史，包块位置较低，有触痛，与子宫有粘连。

6．腹水与结核性腹膜炎（包裹性积液）与巨大卵巢囊肿鉴别。

巨大卵巢囊肿、腹水、结核性腹膜炎（包裹性积液）鉴别诊断

		卵巢囊肿	腹　水	结核性腹膜炎
病　史		自觉有肿块自下腹一侧开始逐渐增大	无肿块，多继发于肝、肾、心脏器官疾病，腹部渐膨大	低热，消瘦、消化道症状明显,常闭经，腹部渐膨隆
腹部检查	视　诊	腹部向前突起，两侧较平	两侧外突，中间较平，如蛙腹	不定
	触　诊	可摸到肿块，巨大囊肿则不易扪清	摸不到肿块	有揉面感或有不规则块状物
	叩　诊	两侧鼓音，中间浊音，无移动性浊音	两侧实音，中间鼓音，有移动性浊音	浊音与鼓音界限不定
妇科检查		子宫多被顶向前，不活动，后穹窿可扪及囊壁	子宫有浮球感	子宫附件可正常，也可与肠管粘连而摸不清
B 型超声图像		圆形液性暗区，边界整齐，光滑	不规则液性暗区，其中有肠道光团浮动	不规则囊性液性暗区，壁常为肠管光团组织
X 线胃肠造影		胃肠多被脐向外上方	肠管漂浮，活动度大，无占位病变	肠管粘连不易推开

（五）治疗

1．良性卵巢肿瘤的唯一治疗方法是手术切除。囊肿直径小于5～6cm者，可观察3～6个月，如继续增大，或肿瘤直径虽小于5cm，但为实性肿瘤，均应手术切除。

2．对儿童、年轻未孕患者，多采取患侧卵巢切除术或患侧附件切除术。如为双侧卵巢良性肿瘤者，宜行卵巢肿瘤剥除术，尽可能保留部分卵巢组织，以维持月经及生育功能。对绝经前后并双侧卵巢肿瘤者则多行子宫双侧附件切除术，近年来有人主张仍应保留正常的卵巢组织，并维持女性正常生理功能。

3．切除的肿瘤应立即剖开探查，必要时作冰冻切片检查。

4．单侧肿瘤切除后，必要时对侧卵巢剖视或作冰冻切片检查。

三、恶性卵巢肿瘤

恶性卵巢肿瘤占卵巢肿瘤的25％。

（一）常见类型

1．浆液性囊腺癌　是最常见的恶性卵巢肿瘤，占卵巢恶性肿瘤的40～60％，其中50～60％为双侧。发病年龄在40～60岁。肿瘤呈囊性或囊实性，组织软而脆，表面呈菜花样，囊内充满菜花状乳头。常合并腹水，晚期则常有盆腔腹膜、大网腹等处的肿瘤种植和转移。5年生存率约为25～35％。

2．粘液性囊腺癌　发生率仅次于浆液性囊腺癌，表面光滑，呈结节状。囊实性，囊内为粘液亦可见乳头状突起，5年生存率为40～50％。

3．子宫内膜样癌（腺癌）　少见，约占卵巢恶性肿瘤的20％左右，常为中等大小，切面实性或部分囊性，囊腔内见乳头状突起。组织类型与子宫内膜腺瘤相似。5年生存率约为40～50％。

（二）临床分期

原发性卵巢恶性肿瘤的分期（FIGO，1985）

Ⅰ期　肿瘤限于卵巢 Ⅰa　肿瘤限于一侧卵巢，无腹水，表面无肿瘤，包膜完整 Ⅰb　肿瘤限于两侧卵巢，无腹水，表面无肿瘤，包膜完整 Ⅰc　Ⅰa或Ⅰb期肿瘤，但一侧或双侧卵巢表面有肿瘤；或包膜破裂；或出现腹水含恶性细胞；或腹腔洗液阳性 Ⅱ期　一侧或双侧卵巢肿瘤，伴盆腔内扩散 Ⅱa　蔓延和／或转移到子宫和／或输卵管 Ⅱb　蔓延到其它盆腔组织 Ⅱc　Ⅱa或Ⅱb期肿瘤，但一侧或双侧卵巢表面有肿瘤；或包膜破裂；或出现腹水含恶性细胞；或腹腔洗液阳性 Ⅲ期　一侧或双侧卵巢肿瘤，盆腔外有腹膜种植和／或后腹膜或腹股沟林巴结阳性。肝表面转移定为Ⅲ期 Ⅲa　肿瘤肉眼所见限于真骨盆，淋巴结阴性，但组织学证实腹膜表面有显微镜下种植。 Ⅲb　一侧或双侧卵巢肿瘤，有组织学证实的腹膜表面种植，其直径无一超过2cm，淋巴结阴性 Ⅲc　腹腔种植直径＞2cm和／或后腹膜或腹股沟淋巴结阳性 Ⅳ期　一侧或双侧卵巢肿瘤有远处转移。胸水如有癌细胞为Ⅳ期，肝实质转移为Ⅳ期

（三）临床表现

卵巢癌早期多无症状，或伴有食欲不振，腹胀等消化道症状，常被忽视。晚期出现腹部增大，腹痛及腹部肿物，或原有的卵巢囊肿迅速长大，不规则阴道流血及消瘦、贫血等恶病质。

（四）诊断

卵巢癌早期症状不明显，所以早期诊断有赖于定期普查。

1．病史　应特别询问过去有无盆腔肿块史或近来肿物增长情况。40岁以上妇女有消化道症状而原因不明者，应行妇科检查。

2．全身检查，可发现腹部肿块，腹水征阳性。

3．妇科检查　宫旁肿块，虽实性或囊实性，不规则，活动度差，常为双侧性。三合诊发现后穹窿结节或肿块。

4．辅助检查

⑴B超检查　了解盆腔包块的大小、囊实性、良恶性及有无腹水。

⑵细胞学检查　通过腹腔穿刺取腹水查瘤细胞。

⑶免疫学诊断　癌胚抗原（CEA）在卵巢上皮性癌尤其是粘液性癌中升高明显，有参考价值。甲胎蛋白（AFP）升高有助于卵巢内胚窦瘤的诊断。卵巢上皮性癌的单克隆抗体及多克隆抗体如CA₁₂₅应用有助于早期诊断。

⑷腹腔镜或剖腹探查　能在直视下观察盆腔的病变性质、范围，并作活检。

（五）治疗

1．手术治疗　是最主要的治疗方法，手术时应先探查腹腔，明确病变范围，有无淋巴结转移。Ⅰ期癌在手术的同时，应将腹腔液或腹腔冲洗液送作细胞学检查。尽可能作全子宫和双侧附件切除术、网膜切除术和阑尾切除术，瘤包膜完整、恶性度低、腹腔液中未发现瘤细胞的Ⅰa期年轻患者可仅作患侧附件切除术，术后严密随访。Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ期癌的手术范围除和Ⅰ期癌相同外，须清扫腹主动脉和盆腔淋巴结，并可能将盆腔、腹腔内直径在2cm以上的转移瘤一一切除。在以上广泛性切除的基础上，残余的小型病变就有可能用化疗或放疗根除。不可能行根治术时，亦应将大部分肿瘤切除，术后化疗，待肿瘤缩小后再次手术。

2．化疗　卵巢癌对化疗比较敏感，最长用而效果较肯定的药物为烷化剂，其它类药物亦有一定作用。目前常用的药物有环磷酰胺、噻替哌、苯丙酸氮芥、更生霉素、马法兰、瘤可宁、5－氟脲嘧啶以及六甲嘧啶、顺铂、阿霉素等。可单独或联合反复进行多个疗程治疗。给药途径，除全身应用外，尚可于腹腔内用药及腹壁下动脉插管注入，使局部药物达到较高浓度，增强疗效。

3．放疗　大面积腹腔注射，组织反应太大，患者无法耐受，应用较少。近年来应用高伏特带形移动多次照射技术，可减少付反应，对预防肿瘤复发可能起到较好的效果。亦可用放射性同位素³²P腹腔内注入。

4．免疾治疗　是近年来兴起的一种辅助的治疗手段，其目的为增强机体免疫功能，特异性杀伤肿瘤细胞，目前已进入临床使用阶段。

手术、化疗及放疗三种方法综合应用，可使卵巢癌患者的近期存活率有所提高。

卵巢癌治疗后常易复发，一旦复发，治疗极为困难，效果不佳，五年存活率一般只能达到20－30％左右。因此，应加强随访。近年来，国外有采用再次甚至多次剖腹探查者，以明确疗效及切除残余和再发病灶，取得一定疗效。如肿瘤确已消失，可停化疗。再次剖腹探查的时间以在化疗12个疗程后较好。

第十七章　妊娠滋养细胞疾病

妊娠滋养细胞疾病包括有良性葡萄胎、侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌。其中良性葡萄胎属良性滋养细胞疾病，侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌属恶性滋养细胞疾病。

良性葡萄胎（简称葡萄胎）的特点是病变局限于子宫腔内，既不侵犯子宫肌层也不转移到其他器官，完全是良性的临床经过，侵蚀性葡萄胎（旧称恶性葡萄胎）是葡萄胎组织已经侵入子宫肌层或转移到其他器官。子宫肌层的葡萄胎组织继续发展，可以穿破子宫壁引起腹腔内出血，也可侵入阔韧带形成宫旁肿物，或是通过子宫壁血窦进入血管，转移到肺、阴道或其他器官。绒毛膜癌（简称绒癌）是恶变的滋养细胞，其已失去绒毛或葡萄胎组织的结构而散在侵入子宫肌层或转移到其他器官，如肺、阴道、脑、肝、脾、肾等，恶性程度极高。上述这三种情况很可能是一个疾病的不同发展阶段，即由良性葡萄胎恶变为侵蚀性葡萄胎再进一步发展为绒癌。

第一节　良性葡萄胎

来源于胚胎的滋养细胞。由于绒毛水肿增大，形成大小不等的水泡，相连成串，状似葡萄，故称葡萄胎（图167）。

图167 水泡状胎块

在多数葡萄胎中，胎盘绒毛组织基本上已全部变成葡萄胎组织，但也有少数葡萄胎只有部分胎盘绒毛组织变为葡萄胎。前者称为完全性葡萄胎，后者称为部分性葡萄胎。

一、病理

大体所见：水泡囊壁菲薄、透亮，内含清液，水泡与水泡间的空隙充满血液及凝血块。不完全葡萄胎则有部分正常的胎盘组织。组织学检查，完全性葡萄胎有3特点：①细胞滋养细胞和合体滋养细胞呈不同程度的增生，同一葡萄胎中不同部位可不同；②绒毛间质水肿呈水泡样，间质细胞消失，仅见基质；③多数水泡状变的绒毛中血管消失，偶见早期水肿的绒毛可见少数血管，但见不到有核红细胞，表示血管无功能。

部分性葡萄胎除有部分正常的绒毛，病变的绒毛水肿同完全性葡萄胎，但间质中常可见到毛细血管，血管中可见到有核红细胞。部分性葡萄胎滋养细胞增生的程度相对减轻。

在这些特征中，以滋养细胞增生最重要，绒毛的水肿和血管的变化虽也列为特征，但对以后有否恶变无关系。

二、临床表现

（一）闭经及妊娠反应　葡萄胎时的妊娠反应较正常妊娠出现的早，且症状更加明显。

（二）阴道流血　多开始于闭经后的6～8周，最初出血量少，为暗红色，后逐渐增多或继续出血。发生率在96%以上。通常在妊娠4个月左右，临近自行排出时可发生大出血，并可见到葡萄样组织，此时若不及时处理可导致休克，甚至死亡。

（三）腹痛　不多见，若有亦属隐性腹痛。但在葡萄胎排出时，可有阵发性腹痛，此时多有大量出血。

（四）妊高征症状　部分病人除妊娠呕吐外，还可出现高血压、水肿、蛋白尿，甚至可出现子痫或心衰。而在正常妊娠很少在20周前出现妊高征症状。

（五）贫血与感染　长期阴道流血，可导致不同程度的贫血与感染。

（六）体征。

1.子宫异常增大：由于绒毛水泡样变性和宫腔积血，半数以上病人子宫大于停经月份检查时常比正常妊娠子宫下段宽而软，子宫虽已超过妊娠5个月大小仍无胎心胎动，扪不到胎体，少数患者因葡萄胎坏死退化或为部分性葡萄胎，子宫大小可能与孕期相符或较小。因此，若子宫异常增大则有助于诊断。反之，也不能除外葡萄胎。

2.盆腔检查可扪及双侧卵巢黄素囊肿：黄素囊肿大者可超过儿头，多为双侧、多房性。葡萄胎排出后，囊肿多逐渐缩小，数周或数月后自然消失。有时黄素囊肿可发生蒂扭转及破裂，出现腹痛（图168）。

图168 葡萄胎及双侧卵巢黄素囊肿

三、诊断

根据病史、症状、体征，葡萄胎诊诊断多无困难。如葡萄胎早期或症状不典型，诊断有困难时可用下列辅助检查：

（一）hCG测定 葡萄胎的滋养细胞过度增生，产生大量hCG，较之相应月份的正常妊娠为高。利用这种差别，可作为辅助诊断依据。应行hCG最大值测定，方法详见妊娠诊断章节。

（二）超声检查 B超检查时宫腔内无胎儿、胎盘、羊水影像，仅见“落雪样”回声，如有出血则可见不规则液性暗区。落雪样回声为葡萄胎的特异性影像特征。

（三）胎心测 听正常妊娠在2个月后，多普勒可以听到胎心，但在葡萄胎时只能听到一些子宫血流杂音。

（四）X线检查 子宫虽已超过5个月妊娠大小，但腹部X线摄片见不到胎儿骨骼。

四、处理

（一）清宫：葡萄胎一经确诊，即应立即清宫。一般采用电动吸刮术，一周后可再刮一次，术前应作好输血准备，术时慎防子宫穿孔。为预防感染，手术前后均需使用抗生素。

手术开始后可静脉点滴5%葡萄糖500ml+催产素5～10^u，以减少术中出血，但不宜在手术开始前使用，以免宫口未开，子宫收缩将葡萄胎组织挤入宫壁血窦，向肺内扩散引起肺栓塞。

（二）卵巢黄素囊肿的处理：黄素囊肿在葡萄胎排出后均能自然消失，一般无需特殊处理，但如发生蒂扭转，采取不同卧位均不能缓解则需及早剖腹探查。

（三）恶变的预防：

1.预防性子宫切除术　目前多不采用。但对年龄较大，无生育要求者也可考虑。

2.预防性化疗　预防性化疗是预防葡萄胎恶变的有效手段。其化疗批征：⑴年龄大于40岁；⑵滋养细胞高度增生或有间变；⑶刮出之葡萄组织以小葡萄为主；⑷hCG持续不下降或下降后又上升者；⑸无随访条件。

（四）随访 葡萄胎排出后每周查一次hCG，阴性后每1～2月查一次，第二年每6月一次至少两年。

在检查hCG的同时要定期拍胸片。如果葡萄胎排出后2个月原尿hCG仍阳性，或一度阴性后又阳性，或肺内出现转移阴影，应考虑恶变，立即化疗。

为避免两次发生葡萄胎或恶变应嘱病人坚持避孕1～2年。

第二节　侵蚀性葡萄胎

葡萄胎组织侵入子宫肌层或转移至子宫以外，即为侵蚀性葡萄胎，发生的机会为5～20%，多数在葡萄胎清除后6个月内发生。

一、病理

因其所具有水泡组织的多少及破坏程度，可以从极似良性葡萄胎逐渐过渡到极似绒毛膜癌的不同类型，可以分为三型：

1型　肉眼可见大量水泡，形态上似葡萄胎，但已侵入子宫肌层或血窦，附近组织很少出血坏死。

2型　肉眼可见少～中等量水泡，组织有出血坏死，滋养细胞中度增生，部分细胞有分化不良。

3型　肿瘤几乎全部为坏死组织和血块，肉眼需仔细才能见少数水泡，个别仅在显微镜下才能找到肿大的绒毛，滋养细胞高度增生并分化不良，形成上极似绒毛膜癌。

二、临床表现

（一）阴道流血　葡萄胎清除后出现不规则阴道流血，量多少不定，检查时子宫不能如期复原。如肿瘤组织穿破子宫则有腹腔内出血及腹痛。

（二）转移灶表现　症状体征视转移部位而异，最常见的是肺转移，转移灶小时可无症状，以后病灶扩大产生症状，又因部位不同而症状各异（见绒毛膜癌节），X线肺片可见转移阴影。发生在阴道、宫颈的转移，表现为紫蓝色结节，溃破后可大量出血，转移至脑部者出现脑部症状（见绒毛膜癌）。转移至消化道者有消化道出血。

三、诊断

根据病史及临床表现结合辅助诊断方法进行判断，具体的诊断标准：

（一）有组织学诊断者，侵入子宫肌层或子宫外转称的切片中，可见到绒毛或绒毛的退变痕迹。

（二）无组织学检查者，葡萄胎清宫8周以后，hCG持续在正常水平以上；或定性试验阴性后又转为阳性；或hCG已降至正常水平一段时间又出现升高，结合临床表现，时间在清宫后一年以内，诊断为侵蚀性葡萄胎。

（三）原发灶与转移灶诊断不一致时，如原发灶为绒癌而转移灶为侵蚀性葡萄胎，或反之，只要任何标本中有绒毛的结构，则本病诊断为侵蚀性葡萄胎。

四、处理

（一）化疗　侵蚀性葡萄胎的处理以化学治疗为主，（见绒毛膜癌处理），一般能治愈。

（二）手术　病灶在子宫，化疗无效时可切除子宫。

五、预后

1、2型者预后较好，3型者常发展为绒毛膜癌，预后较差。

六、随诊

重点同葡萄胎。

第三节　绒毛膜癌

绒毛膜癌为一种高度恶性的肿瘤，继发于葡萄胎、流产或足月分娩以后，其发生比率约为2:1:1，少数可发生于异位妊娠后，患者多为生育年龄妇女，少数发生于绝经以后，这是因为滋养细胞可隐匿（处于不增殖状态）多年，以后才开始活跃，原因不明。在60年代以前，死亡率很高，近年来应用化学治疗，且在方法学及药理学上都有了很大的进展，使绒癌的预后有了显着改观。

一、病理

绒癌多发生在子宫，但也有子宫内未发现原发病灶而只有转移灶出现，子宫绒癌可形成单个或多个宫壁肿瘤，呈深红、紫或棕褐色，直径2～10cm，为出血坏死组织，肿瘤可突入宫腔，入侵宫壁或突出于浆膜层，质脆，极易出血，宫旁静脉中往往发现癌栓，卵巢可形成多囊性黄素囊肿。

组织学上绒癌与一般癌肿有很大区别，绒癌没有一般所固有的结缔组织性间质细胞，只有滋养细胞、血块及凝固性坏死组织物构成的坏死灶，也没有固有的血管，癌细胞直接与宿主血液接触取得营养。在癌灶中心部，往往找不到癌细胞，越是靠近边缘部，肿瘤细胞越明显，但见不到绒毛结构，只能见到成团的滋养细胞。

图169 绒毛膜癌

二、临床表现

（一）阴道流血　在产后、流产后，特别在葡萄胎清宫后有不规则阴道流血，量多少不定。少数原发灶已消失而仅有继发灶者，则无阴道流血，甚至出现闭经。

（二）假孕症状　由于肿瘤分泌的hCG及雌、孕激素的作用，使乳头、外阴色素加深，阴道及子宫颈粘膜也有着色，并有闭经、乳房增大、生殖道变软等症状。

（三）腹部包块　因增大的子宫或阔韧带内形成血肿，或增大的黄素囊肿，患者往往主诉为下腹包块。

（四）腹痛　癌细胞侵蚀子宫壁或子宫腔积血所致，也可因癌组织穿破子宫或内脏转移所致。

（五）转移灶表现　最常见的部位为肺、阴道、脑、肝、消化道等。

1.肺转移　绒癌因其血运转移的特点，故肺部最为多发，因转移的部位不同，可产生不同的症状，如咳嗽、血痰，反复咯血。肺X摄片检查可见片状、棉球状、结节状阴影。

2.阴道转移　癌细胞经宫旁静脉逆行至阴道所致，发生率仅次于肺，其特征为紫红色的结节，突出于阴道粘膜面，为柔软而实质的肿块，如表面破裂，可引起大量流血，甚至致命。

3.脑转移　常继发于肺转移之后，是死亡的主要原因，在最早期，是脑动脉内瘤栓期，造成局部缺血，出现一过性症状，如腿软跌倒、失语、失明，经几秒钟或几分钟后即恢复。以后在小动脉内形成动脉瘤，继续生长发展，产生破坏性症状，造成蛛网膜下腔及附近脑组织出血，主要的症状为头痛、偏瘫、呕吐、平衡失调、视觉障碍、失语、高热、抽搐，以至昏迷，如引起脑疝，病人可突然死亡。

4.肝、肾、消化道转移　转移灶小而未破裂出血，不易被发现，若破裂出血，则有相应脏器的症状。

三、诊断

根据临床特点，结合hCG测定、辅助诊断方法及可取得的病灶组织检查，多可获得正确诊断。

（一）有组织学检查者，以组织学诊断为准。绒癌在组织学检查时仅见大量滋养细胞及出血坏死，若见到绒毛，则可排除绒癌的诊断。

（二）无组织学检查者，凡流产、分娩、宫外孕以后出现症状或转移灶，并有hCG升高，可诊断为绒癌。葡萄胎清宫后间隔一年以上发生的，亦诊断为绒癌。

（三）疑有脑转移时，可作CT、B超检查，可显示转移灶，但病灶小时，不一定能明确诊断，可作脑脊液与血浆的hCG测定，脑脊液hCG水平：血浆hCG水平>1:60，则示有hCG直接泌入脑脊液，即可诊断为脑转移。

四、临床分期

我国一般采用北京协和医院1962年制订的分期标准。

滋养细胞肿瘤的分期

我国现用分期　 WHO提出的分期

Ⅰ期病变局限于子宫	病变局限于子宫，无转移
Ⅱ期病变转移至盆腔、阴道 Ⅱa转移至宫旁组织或附件 Ⅱb转移至阴道	病变超出子宫，但仍局限于生殖器官
Ⅲ期病变转移至肺 Ⅲa单个病灶直径<8cm，或片　状阴影不超一侧肺之一半 Ⅲb肺转移超过Ⅲa范围	病变转移至肺
Ⅳ期　病变转移至脑、肝、肠、肾等处（全身转移）	其他部位已有转移

五、预后

预后与很多因素有关，化疗后80%治愈，严重病例多于并发症。

六、治疗

以化疗为主，手术为辅，年轻未育者尽可能不切除子宫，以保留生育功能，如不得已切除子宫，卵巢仅可保留。

（一）化疗　常用药物有5-氟脲嘧啶（5-Fu）、氨甲喋呤（MTX）、更生霉素（KSM）等。用药原则：多采用联合用药，如2疗程后效果不明显，应改换其他药物。常用方案5-Fu、KSM联合治疗。药量5-Fu 26～28ms/kg/日、KSM7～9µg/kg/日，两药联合应用疗程为8天。单用5-Fu疗程为10天，三药联合应用7天。副作用：以造血功能障碍为主，其次为消化道反应，脱发肝损也常见。停药指征：治疗需持续至无症状，hCG每10天测定1次，连续3次在正常范围，再巩固2疗程，观察3年无复发者为治愈。

（二）手术　病变在子宫，化疗无效者可切除子宫，年轻者保留正常卵巢。转移灶位于体表能切除者，可手术切除。

第十八章　子宫内膜异位症

具有生长能力及功能的子宫内膜组织出现在子宫腔以外部位者，称为子宫内膜异位症。当内膜在子宫肌层内生长，且局限于子宫者，为内在性子宫内膜异位症，又称子宫肌腺病；内膜侵犯子宫肌层以外的组织，称外在性子宫内膜异位症，其中以卵巢最为常见，此外子宫骶骨韧带、子宫下段后壁浆膜层以及子宫直肠陷凹、乙状结肠的盆腔腹膜、阴道直肠隔等处也较为常见，多发生于生育年龄妇女，近来发病率明显增高。

图170 子宫内膜异位症的发生部位

一、病因

子宫内膜异位症为良性病变，但具有远处转移和种植能力。对于其发病原因，目前有多种学说。

（一）子宫内膜种植学说

月经期脱落的子宫内膜碎屑随经血逆流，经输卵管进入腹腔，种植于卵巢表面或盆腔其他部位。如严重的后倾后屈子宫及先天性宫颈狭窄或阴道闭锁者，易并发本症。剖宫取胎手术时，可将内膜碎片带至腹壁伤口上，形成腹壁子宫内膜异位症。此为种植学说的有力例证。

（二）体腔上皮化生学说

卵巢生发上皮、盆腔腹膜、直肠阴道隔等都是由具有高度化生潜能的体腔上皮分化而来，均具有潜在能力化生成为子宫内膜样组织。

（三）淋巴及静脉播散学说

子宫内膜碎屑通过淋巴或静脉播散种植，可造成远隔器官的内子宫内膜异位症，如肺、胸膜病灶等。

二、病理

内膜异位症的主要病理变化为异位内膜周期性出血及其周围组织纤维化。

内在性内膜异位症局限于子宫肌层使子宫不规则增生，酷似子宫肌瘤，切面可见增生的肌组织也似肌瘤呈旋涡样结构，还可见散在紫褐色陈旧性出血斑点，且外周无包膜，此种病症称子宫肌腺瘤；异位的内膜弥散于整个子宫肌壁，使子宫较均匀地增大，称子宫肌腺病（图171）。

图171 子宫肌瘤病

外在性内膜异位症最常发生在卵巢，由于周期性出血，可出现血性囊肿，多为6～7cm直径大小，表面为一层原纤维囊壁包绕，内含棕黑色粘稠陈旧血液，又称“巧克力”囊肿，多与周围有紧密粘连。其次子宫直肠隐窝之腹膜、子宫骶骨韧带、直肠阴道隔甚至直肠前壁，常有散在紫褐色出血点或结节，使肠壁与子宫后壁及卵巢间形成致密粘连，术中很难分离。

光镜下能见到子宫内膜上皮、内膜腺体或腺样结构、内膜间质和出血。由于异位内膜反复出血，上述典型组织结构可能被破坏而难以发现。异位的子宫内膜极少发生恶变，但卵巢巧克力囊肿可以恶变为宫内膜样腺癌等，要引起注意。

三、临床表现

症状与体征随病变部位与范围不同而异，并与月经周期有密切关系，约20%患者无自觉症状。

（一）症状

1.痛经与疼痛

主要表现为继发性与渐进性痛经。疼痛多位于下腹部及腰骶部，可放散至阴道、会阴、肛门或大腿部。常于经前1～2开始，经期第1天最剧，持续至经后逐渐消退，但随月经周期而呈进行性加重，且疼痛程度与病灶大小不成正比。当异位内膜累及子宫直肠陷凹及子宫骶骨韧带时，多有性交疼痛和肛门坠胀感，经期尤甚；腹壁疤痕子宫内膜异位症，经期见腹壁瘢痕增大并感剧痛；肠道内膜异位伴有腹泻或便秘，甚至有周期性便血，大便时可引起难忍的疼痛；膀胱内膜异位可出现周期性尿频、尿痛或尿血；卵巢巧克力囊肿破裂时可引起急性腹痛和腹膜刺激征，酷似宫外孕破裂症状。

2.月经失调

以经量增多或经期延长为主，可能与内膜增生或卵巢功能失调有关。

3.不孕

多数内膜异位患者输卵管并无阻塞，可因输卵管与其周围组织有粘连，而致蠕动受限；少数患者输卵管壁呈结节状增厚、管腔可能被阻塞；子宫位置后倾固定、卵巢功能失调等原因，约74%以上患有不孕史。

（二）体征

内在性子宫内膜异位症者，子宫多增大变硬，一般不超过3个月妊娠大小，多有压痛，可能为局限性隆起，也可能为均匀性增大。

外在性子宫内膜异位征者，可在子宫一侧或双侧附件区扪及子宫相连的张力较大、不活动包块，有压痛；在子宫骶骨韧带、子宫后壁或子宫直肠陷凹处可扪及一至数个米粒至蚕豆大小不等的硬结，明显触痛，肛诊时尤为明显。如阴道直肠受累，在阴道后穹窿可触及甚至可见到突出的紫褐色结节。

四、诊断

可根据病史、症状与体征作出诊断。但要注意有时症状与体征不一致，可能症状典型，但体征并不明显，或体征较明确而症状不支持。对可疑病例试用药物治疗有效者亦可诊断，也可借助腹腔镜检查和活检查组织作病理检查以确诊，甚至有时须经剖腹探查，方能明确诊断。

五、鉴别诊断

（一）子宫肌瘤

子宫有不同程度增大，尤其是壁间子宫肌瘤与子宫肌腺瘤光凭妇科检查不易区分。但子宫肌瘤无痛经史及周期性下腹痛史。

（二）慢性盆腔炎

慢性盆腔炎患者疼痛不仅限于月经期，平时亦有隐痛，且可能出现反复炎症发作史，对抗炎治疗有效，但内膜异位症抗炎治疗则无效。还需注意凡诊断为慢性盆腔炎经久治疗症状不消者，应考虑有内膜异位症之可能。

（三）盆腔恶性肿瘤

卵巢恶性肿瘤除在子宫旁扪及固定实性包块外，也可能在盆腔内触及散在转移结节，因而易于子宫内膜异位症相混；直肠内膜异位除便血外，尚可触及硬块而易误诊为直肠癌。但肿瘤患者一般体质差，病情发展迅速，疼痛为持续性，与月经周期无关。凡诊断不明确者，尤其疑有恶变者，应尽早剖腹探查明确诊断。

六、预防

（一）防止经血逆流　对明显的后倾后屈子宫及宫颈管粘连、狭窄及闭锁者，均应纠正或及时手术治疗。

（二）避免手术操作引起子宫内膜种植　输卵管通畅试验及造影应在月经净后3～7天进行，人工流产负压吸引时，不应突然降低宫内负压，以避免宫内破碎内膜逆液流入腹腔；宫颈冷冻、电熨、锥切均不宜在经前进行，剖宫取胎时，应避免宫腔内容物流入腹腔或腹壁切口；在缝合子宫及腹壁切口前，用生理盐水反复冲洗，以防内膜种植。

七、治疗

应根据患者年龄、症状、病变部位及范围以及是否有生育要求，加以全面考虑。

（一）激素疗法

鉴于无排卵性月经往往无痛经，故要采用性激素抑制排卵，以达缓解痛经的目的。适用于年轻、有生育要求及病变轻者。

1.孕激素　常用药物有炔诺酮（妇康片）、甲孕酮（安宫黄体酮）、甲地孕酮（妇宁片）或异炔诺酮。自月经周期第6～25天服药，每日口服上述一种药5～10mg，可连续服用3～6个周期。有此法可抑制排卵，并使异位内膜退化。有人主张用大剂量合成孕激素3～10个月，辅以小剂量雌激素防止突破性出血，以造成类似妊娠的人工闭经，称为假孕疗法。

2.雄激素　常用甲基睾丸素5mg，每日2次，舌下含服，或丙酸睾丸酮25mg，每周2次肌注，连用6～8周为一疗程，两疗程之间停药4周，可试用2个疗程观察效果。

3.丹那唑　常用量为每日400～800mg，分为2～4次口服，当出现闭经后剂量逐渐减少至每日200mg为维持量，一般从月经第5天开始服药，连续治疗6个月，在停药后30～45天即能恢复排卵，并可提高受孕率。

此药具有轻度雄激素和类孕激素作用，它可通过丘脑下部抑制排卵前LH高峰的出现，并能直接作用于子宫内膜雌激素受体以抑制内膜生长，使痛经症状迅速消失。目前普遍认为丹那唑是治疗子宫内膜异位症较为理想的激素类药物。由于其对肝肾功能有不良影响，用药期间应注意肝肾功能。

（二）手术治疗

对药物治疗有不良反应或无效者，可行手术治疗，针对不同患者采用以下不同术式：

1.保留生育功能手术

适用于年轻尚未生育的妇女。手术应保留子宫，行单例卵巢囊肿切除或卵巢巧克力囊肿剥离术，输卵管周围粘连分离术，盆腔内局部病灶电灼或切除，以及子宫悬吊术。术后症状多能改善，50～65%妇女术后有受孕可能。

2.保留卵巢功能手术

适用于35岁以下，已无生育要求的妇女。切除全子宫及盆腔内其他病灶，但保留一侧或部分卵巢以维持患者卵巢内分泌功能。

3.根治性手术

适用于近绝经期或虽较年轻但病变严重，且激素疗法无明显疗效者。行全子宫双附件及分腔内局部病灶切除。卵巢切除后，即使残留部分异位内膜，变可逐渐自行萎缩退化。术后视情况给予性激素治疗。

4.腹腔镜下手术治疗

是近年国外较普遍采用的新技术，分为电凝、烧灼及电切或激光切除三种。初步观察术后妊娠率较高。

第十九章　生殖器官损伤性疾病

正常子宫位置有赖于盆底肌肉和筋膜以及子宫各韧带来维持。站立时，子宫呈前屈前倾位，子宫纵轴与阴道纵轴呈90～100度交角，子宫颈内口位于坐骨棘水平（图172）。

图172 子宫正常位置的维持(矢状面)

第一节　阴道壁膨出

阴道壁膨出包括前阴道壁（膀胱膨出、尿道膨出）膨出与后阴道壁膨出（直肠膨出）。

膀胱膨出、尿道膨出

一、病因　前阴道壁的支持组织主要是耻骨膀胱宫颈筋膜。在分娩中胎头经过阴道时，耻骨膀胱宫颈筋膜及耻骨尾骨肌部均不可避免地极度伸张，甚至撕裂，如在产褥前期休息不好，尤其是过早从事体力劳动，使阴道支持组织不能恢复正常或接近正常，致膀胱失去支持力量而向阴道壁膨出，称为膀胱膨出（图173）；筋膜前部薄弱则可产生尿道膨出。

图173 尿道膀胱膨出

二、临床表现　轻者可无症状，或有轻度下坠感、腰酸、久立后加重，卧床休息后缩小。重者除坠感外，还常有排尿困难、并常有较多的残余尿，多并发尿路感染，如尿道内括约肌也松弛，可在大笑、咳嗽、用力等增加腹压的情况下，有尿液溢出，称张力性尿失禁。

三、诊断及鉴别诊断　主要依靠阴道视诊及触诊。视诊时阴道口宽阔，伴有陈旧性会阴裂伤。阴道口突出物在屏气时可能增大。触诊时突出包块为前阴道壁、柔软而边界不清。如用金属导尿管插入尿道膀胱中，则在可缩小的包块内触及金属导管，可确诊为膀胱或尿道膨出，也除外阴道内其他包块的可能，如粘膜下子宫肌瘤、阴道壁囊肿、阴道肠疝、肥大宫颈及子宫脱垂（可同时存在）等（图173）。

四、预防　详见子宫脱垂章节

五、治疗　轻者只需注意适当营养和缩肛运动。严重者需阴道壁修补。

直肠膨出

一、病因　直肠阴道筋膜，耻骨尾骨肌损伤未得修复，使直肠支持组织消弱而随阴道后壁脱出（图174、175）。

图174 直肠膨出

图175 直肠膨出矢状剖面图

二、临床表现　轻者无明显表现，严重者感到排便困难，甚至需要用手向后推移膨出的直肠方能排便。

三、诊断与鉴别诊断　窥诊可见阴道后壁呈球形膨出，应仔细检查，作肛诊时手指伸入膨出部，即可确诊。

四、预防　同子宫脱垂节。

五、治疗　轻度者不需治疗；重者需行后阴道壁及会阴修补术。

第二节　子宫脱垂

子宫从正常位置沿阴道下降，子宫颈外口达坐骨棘水平以下，甚至子宫全部脱出于阴道口外，称为子宫脱垂，常伴发阴道前、后壁膨出。

一、病因

（一）分娩损伤　为子宫脱垂的主要原因。在分娩过程尤其是经阴道助产手术者，骨盆底组织极度伸张，甚至部分筋膜包括宫颈至韧带及各组肌肉纤维受损。分娩过后有一个康复过程，如果产后较早参加体力劳动，尤其是重体力劳动，势必使已极度撑胀的盆底组织难以恢复正常张力。此外，在分娩过程，骨盆底及会阴部组织有较重裂伤，未曾缝合或虽缝合但愈合不理想，引起子宫脱垂，且多伴有膀胱或/及直肠膨出。

（二）营养不良　营养不良者其器官组织周围结缔组织软弱，故使器官下垂。

（三）腹压增加　慢性咳嗽；经常超重负荷（肩挑、长期站立、举重、蹲位）；腹部巨大肿瘤、大量腹水等，使腹腔内压经常处于较大压力情况下，以至将内生殖器官向下推移。

二、分度及病理子宫脱垂分为三度。

Ⅰ度　轻型，为子宫颈距离处女膜缘少于4cm，但未达到处女膜缘。重型为子宫颈已达处女膜缘，但未超过该缘，检查时在阴道口见到子宫颈。

Ⅱ度　轻型为子宫颈已脱出阴道口外，但宫体仍在阴道内。重型为子宫颈及部分宫体已脱出于阴道口外。

Ⅲ度　子宫颈及子宫体全部脱出于阴道口外（图176、177）。

图176 子宫脱垂分度

图177 子宫脱垂

子宫脱垂患者的子宫多呈后倾，当子宫体承受压力后逐渐沿减弱的生殖裂隙下移，阴道前壁与膀胱后筋膜紧密相连，阴道后壁与直肠前壁与直肠前壁也靠近，但不如前壁紧密，故子宫脱垂时多伴有不同程度的膀胱和直肠膨出，以前者多见且重。阴道壁长期暴露，其横皱襞可变浅甚至消失，阴道粘膜可水肿肥厚、角化，失去正常弹性。

子宫脱垂者常伴有膀胱膨出和程度不同的尿道膨出。膀胱下移与尿道内口关系改变。输尿管入膀胱处也下移，呈弯钩状进入膀胱，容易引起输尿管及肾盂积水。

三、临床表现

轻症者可有一般腰骶部疼痛或下坠感，走路、负重、久蹲后症状加重，休息可减轻。

Ⅱ度重及Ⅲ度者外阴部有块物脱出，走路时肿物变大，休息后可缩小，用手可还纳。Ⅲ度者甚至影响正常行走而只能爬行。有的甚至卧床休息用手都不能还纳。脱出物因摩擦而有溃疡形成。

Ⅱ度以上的患者常有尿频、尿急、甚至排尿困难，有的需取跪卧位或用手送回膨出的膀胱方能小便。因排尿困难，必然出现不同程度的尿潴留，甚至泌尿系感染。也会发生不同程度的尿失禁。

严重直肠膨出者，直肠在阴道后壁可形成一个袋，而粪便储存在其中而需要用手向后推挤方能解大便。

子宫脱垂能还纳者并不影响受孕，但妊娠子宫如脱出，可发生宫颈嵌顿、水肿，从而不能还纳，也不能经阴道分娩。如随妊娠子宫升高而不脱出者，多能经阴道分娩。

四、诊断及鉴别诊断

依靠病史和检查不难诊断。病史中有肿物脱出，还需经检查证实，不少患者将阴道膨出误认为子宫脱垂。同时还应检查脱垂程度及有无张力性尿失禁。

取膀胱截石术位，不小便，嘱病人咳嗽，观察有无尿溢出，如有，检查者用食、中指分置尿道两旁，稍向前压迫，再嘱病人咳嗽，如能控制尿外溢，表示有张力性尿失禁。再嘱患者自行排空小便，消毒后，插入导尿管，检查有无尿潴留，潴留量多少。

嘱病人向下屏气，见有无子宫颈脱出，或已部分脱出有无继续下降。其程度以屏气后为准。视诊中也应注意有无前后阴道壁、尿道膨出及其程度。阴道壁及宫颈有无溃疡。宫颈未外露者作阴道指诊，测量宫颈距阴道口距离，以cm计。阴道检查时还应注意两侧提肛肌之间的间距的大致宽度。会阴体殖伤程度。肛诊检查直肠膨出程度，肛门括约肌紧张度。

五、预防

（一）积极开展计划生育；（二）严密观察产程及提高接生技术。避免滞产及第二产程延长。会阴较紧者分娩前应作会阴切开术；已发生裂伤者应正确缝合；注意无菌操作，防止感染，以利伤口愈合；（三）普及产褥期保健及有关预防子宫脱垂的知识；（四）注意防治慢性病如慢性气管炎，便秘等；（五）认真执行劳动妇女五期保护制度；（六）加强营养，增强体质。

六、治疗

应以加强或恢复盆底组织及子宫周围韧带的支持作用为原则。

（一）一般支持疗法增进体质，加强营养，注意适当休息，保持大便通畅，避免增加腹压和重体力劳动，治疗慢性病如慢性咳嗽，腹泻。中药补中益气汤作为辅助治疗。

（二）非手术疗法适用于Ⅰ度重、Ⅱ度轻的子宫脱垂，体弱或因其他疾病不能耐受手术者，采用子宫托（图178）并配合一般支持疗法，收效良好。

图178 子宫托及其放置

亦可中草药治疗，有口服、肌肉注射、局部熏洗等。另有物理疗法、体育疗法亦可试用。

（三）手术治疗　适应症为保守治疗无效者，或Ⅱ度重，Ⅲ度子宫脱垂，应根据患者年龄、生育要求及全身健康情况选择适当的手术方式。

1.阴道前、后壁修补术加缩短主韧带及子宫颈部分切除术，即所谓曼氏手术，适用于年龄较轻、宫颈较长且希望保留生育功能者。

2.阴道子宫全切除及阴道前、后壁修补术，适用于第Ⅱ、Ⅲ度子宫脱垂并发阴道壁膨出，年龄较大不需要再生育者。

3.阴道前、后壁修补术，适用于Ⅰ度子宫脱垂伴有明显阴道前、后壁出而无宫颈延长等。

4.阴道纵隔形成术，本手术部分封闭阴道，术后失去性交功能，仅适于年老体弱或因其他疾病不能耐受复杂手术，且子宫无恶性病变可疑者。

第三节　生殖器官瘘

生殖器官瘘是生殖道与邻近器官间的异常通道，主要为尿瘘和粪瘘，此外尚有子宫腹壁瘘。本章仅讨论尿瘘。

尿瘘

尿瘘为妇女最痛苦的疾病，由于尿液不断流出，裤子潮湿，尿味影响和周围人员的接近。所以患者在精神上和肉体上感到极大痛若。不少因之离婚，甚至轻生。

一、病因

（一）产伤　是引起尿瘘的主要原因。异常产第二产程延长，阴道前壁、膀胱及尿道被过分挤压于胎头与耻骨之间，致软组织发生水肿、缺血、坏死脱落，最后可形成瘘。常于产后一周左右开始漏尿。

（二）手术创伤　难产手术助产，可因指征、条件未掌握好，或因操作粗暴，损伤了阴道、膀胱、尿道或直肠，立即漏尿或大便，如不修复，即形成尿瘘或粪瘘。盆腔或阴道妇科手术，尤其是肿瘤根治手术，如操作不细致，均可损伤膀胱或输尿管而形成瘘。

（三）其它原因　少数系因癌肿转移、放射治疗损伤及结核等引起。

二、分类

较常见的尿瘘，按发生率多少排列，有以下几类（图179）。

图179 瘘部位图

（一）膀胱阴道瘘

（二）膀胱尿道阴道瘘　有时尿道可全部撕裂；

（三）尿道阴道瘘；

（四）输尿管阴道瘘　损伤部位多在输尿管下段。

三、临床表现

①漏尿，出现的时间因产生瘘孔的原因而有区别。由于压迫性坏死、组织脱落而形成者，多在产后或术后3～7天开始漏尿。术中器坏损伤未经修补者，术后即开始漏尿。漏尿量的多少与瘘孔的部位，大小和病人体位有关。尿道阴道瘘之尿道内括约肌未受累者，只在膀胱胀满时尿溢出。输尿管阴道瘘，如仅一侧受累，则健侧尿液仍可进入膀胱，故在漏尿同时仍有自控性排尿。膀胱阴道瘘或膀胱宫颈瘘之瘘孔大者，完全失去自控性排尿；若瘘孔小或瘘道弯曲，在某种体位时尿液可在存于膀胱内，例如夜间睡眠时不漏尿，晨起后漏尿。②外阴及臀部皮炎，由尿液长期刺激所致。③多伴发泌尿系感染。④因阴道疤痕狭窄而致性交困难。⑤闭经，在生育年龄的患者约半数有闭经。

四、诊断

根据病史及症状，诊断多不困难，但应明确瘘管的性质和部位，可用窥阴器及手指触诊来确定。暴露不够满意时，可用导尿管或探针探测来查明。

瘘孔较小不易查清时，可在阴道内放置干净纱布一块，经导尿管将美兰或龙胆紫稀释液注入膀胱内，抽出纱布，根据纱布上染色部位来确定瘘的部位。如纱布被打湿但不染色，可重新放入纱布，从静脉注射0.4%靛胭脂3～5ml，5～7分钟后阴道内纱布如染有淡兰色，说明系输尿管阴道瘘，必要时行肾盂输尿管造影。

少数经上述检查仍不能确诊时，可行膀胱镜或尿道镜检查。

五、预防

提高产科工作质量与妇科手术技术，绝大多数尿瘘是可以避免发生的。认真执行产前检查，正确处理异常分娩，防止滞产或第二产程延长，如膀胱及阴道受压过久，疑有损伤可能者，产后应放置导尿管，持续开放8～12天，使尿流通畅，保持膀胱空虚，改善组织血运，有利受伤组织的恢复，有可能防止尿瘘形成。

六、治疗

以手术为主。因局部病变（癌、结核）造成者，先针对病因治疗，然后再根据病情考虑修补术。

（一）手术时间的选择　器械损伤的新鲜清洁瘘孔应立即修补。如因感染、组织坏死，当时不能修补或第一次修补失败者，应在3～6个月后，待局部炎症水肿充分消退以后再行修补。有的瘘孔不太大，2个月自愈者也属可能。手术宜在月经净后3～5天进行，有利于伤口愈合。

（二）手术途经的选择　主要经阴道修补。瘘孔部位较高者可经腹（腹膜外或腹腔内）切开膀胱或于膀胱外进行修补，或经阴道与经腹部联合手术。

（三）术前准备　目的在于创造手术有利条件，促进伤口愈合：⑴控制炎症，如皮炎、尿道感染等；⑵老年或闭经患者，给少量雌激素，促进阴道上皮增生变厚，有利伤口愈合；⑶疤痕严重者，术前给肾上腺皮质激素、透明质酸酶或糜蛋白酶等促使疤痕软化；⑷术前作尿培养加药物敏感试验，便于术后抗生素的选择应用。

（四）术后护理　术后护理是保证手术成功的重要环节。应用抗生素防止感染；根据瘘孔的部位、大小及手术难易，采用保留导尿管或耻骨上膀胱造瘘，保证膀胱引流持续通畅。多饮水，增加尿量，以达到自身冲洗膀胱的目的，每1～2小时记录尿量1次，如未及时发现导尿管阻塞，易导致手术失败；导尿管一般放置8～12天，时间太短，影响伤口愈合，太长，易引起感染；应保持大便通畅。

第二十章　妇女保健

一、妇女保健工作的目的和意义妇女占人口的一半，妇女保健工作是我国人民卫生保健事业的重要组成部分。做好妇女保健工作，保障妇女的身心健康，关系到优生优育工作的贯彻落实，关系到中华民族素质的提高，有利于妇女在我国四个现代化建设中发挥更大的作用。

全体人民群众应重视妇女的卫生保健工作，对妇女积极进行各项卫生保健知识的宣传教育贯彻预防为主的方针；普及科学接生；定期进行妇女常见病、多发病的普查普治，不断提高妇女的保健水平。提倡优生优育，落实计划生育措施，实现本世纪末把我国人口控制在12亿以内。

二、妇女保健工作任务妇女保健工作要以保健为中心，提高管理水平、工作质量和社会效益，以保障妇女的健康。在现阶段，重点需要贯彻下列工作：

（一）提高产科质量，普及科学接生并开展围产期保健。防治其并发症，推广产前胎儿健康情况预测，提高民族人口素质，降低孕、产妇及围产儿死亡率。近年来有些省、市已成立了优生协会，交流优生工作经验。不少医院开设了遗传咨询门诊，对某些先天畸形及因染色体异常所致的疾病初步做到了产前诊断。防止或减少了先天畸形及遗传性疾病的婴儿出生。有些城市已建立母儿统一的围产医疗管理系统，加强对胎儿生长发育及高危妊娠的监护，防止产伤与新生儿并发症。

（二）定期进行妇女常见病、多发病的普查普治，通过调查，分析其发病因素，总结发病规律，制订防治措施，降低发病率，提高治愈率。例如子宫颈癌，通过定期普查普治，已从1971年发病率140/10万下降至1977年55/10万（南京市）；又如子宫脱垂和尿瘘，自1978年成立全国两病防治协作组以来，80%以上患者已获治愈，并防止或减少了新发病例。

（三）做好妇女劳动保护，根据妇女生理特点，协助有关主管部门制订劳保条例及规定，例如产假制度，孕晚期及哺乳期免夜班，孕期劳动强度调“轻”不调“重”等。

（四）开展妇女保健咨询工作，以达到宣教的目的，同时也可帮助妇女正确认识和对待本身的生理性或病理性问题，促进身心健康发展。

（五）做好妇女各期保健。

1.青春期保健　青春期是指12～18岁之间的时期，此时是女性性器官和性生理向成熟期发育的时期。青春期保健措施的目的是保护发育的正常进展，其内容包括青春期卫生宣教及此时期常见疾病的防治。要使青春期少女了解女性性器官的解剖、生理知识，认识月经是一种正常的生理现象，懂得如何正确保持经期卫生，避免发生妇科疾病。

2.婚姻保健　为了能在婚后生活融洽、美满，应做好婚前检查，以了解是否存在法律上规定的不宜结婚的某些疾病。对有些有遗传倾向的疾病，则应说明情况、劝说不要结婚或婚后不要生育。婚前应给男女双方一些性生活及有关怀孕、生育与避孕的知识，双方共同做好计划生育。

3.孕期保健　为了保护孕妇身体健康及胎儿正常发育，预防产科并发症，应做好孕期保健。孕期保健要从早孕开始，对孕妇进行有关优生、少生、产前检查的重要性以及孕期营养、烟酒和用药及农药对胎儿的影响、放射性物质对母、胎的影响等知识的宣教工作。自妊娠3个月开始，定期做产前检查，发现问题及时加以防治。对有遗传病家族史或分娩史者，应进行遗传咨询，以确定是否继续妊娠。

4.产时保健　分娩过程中，密切观察产程，及时发现异常情况进行处理。认真执行科学接生，重点抓好“五防”：①防难产：严密观察产程，推广使用产程图，及时处理。②防感染：严格执行产房消毒隔离制度及无菌操作接产。③防产伤：严格执行产程处理常规，正确处理难产，正确掌握剖宫产指征。④防出血：积极做好产后出血的防治。⑤防窒息：预防胎儿宫内窘迫，正确处理新生儿接产过程，高危产妇要加强监护。

5.产褥期保健　产褥期是指分娩后生殖器官及全身情况逐渐恢复的时期，约6～8周。应注意外阴部的清洁卫生、乳头乳房清洁、饮食营养、睡眠、预防产后尿潴留。夏季室内注意通风，避免中暑。为了使松驰的腹壁及盆底肌肉及早恢复，应指导产妇在床上做产褥期体操运动，产褥期禁止性生活。产褥期后应常规做产后检查并落实避孕措施。指导哺乳及育儿知识。

6.哺乳期保健　哺乳期是指导产后产妇用自己的乳汁喂养婴儿的时期，一般长约10个月左右。由于母乳热量高，所含蛋白质、脂肪、碳水化合物的质和量均最适合婴儿的消化力及需要，是婴儿最适宜的食物，应大力提倡母乳喂养。哺乳期保健的内容为指导母乳喂养与哺乳期卫生，包括母乳分泌量、影响乳汁分泌量的因素，喂养方法及乳房护理，乳母饮食、休息、睡眠、断乳等。

7.更年期保健　更年期是卵巢功能逐渐衰退至基本消失、妇女由生育期进入老年期的生理性过渡阶段。绝大多数妇女可逐渐适应这一生理改变，无需处理。但如超过生理限度，个人神经系统不稳定，也可出现一系列植物神经功能失调的症状，影响工作、家庭及个人健康。因此，应对更年期妇女介绍更年期的生理卫生知识，使其正确的了解，解除顾虑，保持精神愉快，同时要注意月经变化，外阴部清洁，定期进行妇科检查，如有异常，应及时就诊。

附　妇女保健计指标统

（一）妇女保健效果

孕产妇死亡数

1.孕产妇死亡率＝────────×1000‰（或1/10万）

期内产妇数

出生后一周内新生儿死亡数

2.新生儿死亡率＝──────────────×1000‰

期内活产数

孕28足周以上之死产、死胎 + 7天内新生儿死亡数

3.围产期Ⅰ死亡率＝─────────────────────×1000‰

孕28足周以上之死产、死胎 + 活产数

（二）产科工作质量

患妊娠高血压综合征人数

1.妊娠高血压综合征发病率＝──────────────×100%

期内产妇数

产后出血例数

2.产后出血率＝────────×100%

期内产妇数

难产、手术产（臀牵或剖宫产数

3.难产或手术产（臀牵或剖宫产）率＝──────────────×100%

周期产妇数

（三）妇女病防治工作

实查人数

1.普查率＝──────×100%

应查人数

患病人数

2.患病率＝──────×100%（或‰，1/10万）

检查人数

计划生育

实行计划生育,是根据我国长期以来的人口问题和人口现状所制定的基本国策,是优生优育的重要组成部分，其目的是为了有计划地控制人口增长，并使之与国民经济的增长相适应，在本世纪末把我国人口控制在12亿左右。这一项十分紧迫而又艰巨的任务。为了国家的前途，从国家、民族的根本和长远利益出发，我们必须坚决贯彻执行之。

计划生育既提倡晚婚、晚育及节育，以控制人口增长，又要求少生、优生以提高人口质量。所以说实行计划生育，提高人口素质是我们工作的两项主要任务。在晚婚、晚育的问题上，一般认为最佳婚龄是25岁左右，并根据工作、学习情况，酌情在婚后1～3年后生育。

计划生育提倡一对夫妇只生一个孩子，所以婚后一定要注意节育，采取一定的节育措施。目前，国内实行的节育措施种类很多，应当根据自身情况，在医生的指导下选择。人工流产对人身可造成危害，因而只作为避孕失败的补救措施，不应作为主要节育措施来对待。

为了达到永久性的节育目的，可采取各种不同方法进行人工绝育，如输卵管结扎术、输精管结扎术、输卵管粘堵术、输精管粘堵术等。其中，以男性绝育术简单易行，故应多事宣传，多做工作，争取男方接受手术。

第二十一章　避孕

第一节　工具避孕法

利用工具防止精子进入阴道，或阻止进入阴道内的精子进入宫腔，或通过改变宫腔内环境，达到避孕目的，称工具避孕法。

一、避孕套（阴茎套）

阴茎套系由优质乳胶制成，有大、中、小（直径35、33、31mm）三号，作用是使射精时精液排在套内，阻止其进入阴道，达到避孕目的。使用前后应充气或灌水检查其有无破损（图180、181）。用时先将阴茎套前端小囊捏扁，以备贮放精液，然后套在阴茎上。射精后，在阴茎未全软缩前，捏住套口，连同阴茎一起抽出，以防精液外流或阴茎套滑脱在阴道内。避孕可靠性在95%以上，如条件许可，每次使用新套更为可靠。

图180 充气后阴茎套完好无损

图181 有破孔，漏水

二、子宫帽（阴道隔膜）

由具有弹性的金属圈覆以半球形薄橡皮隔膜制成，有50～80mm等型号，较常用的为70mm。经妇科检查无禁忌症（膀胱膨出、直肠膨出、子宫脱垂、阴道过紧、阴道炎、重度宫颈糜烂）者，使用前由检查者用手指测量从阴道后穹窿至耻骨联合后缘间距离，帮助选一适当型号的膈膜，再教会其用法，这样更为安全可靠。

使用方法：性交前先检查子宫帽有无破损，并在边缘处涂上少许避孕胶冻（能杀死精子的避孕膏），取半卧位或半蹲位，两腿稍分开，左手分开阴唇，右手食指、中指及拇指将子宫帽捏成条状送入阴道内，将后缘纳入后穹窿，前缘抵耻骨联合凹处，以遮盖宫颈（图182），性交后8～24小时取出。取法是：以食指伸入阴道，在耻骨后方钩住帽的边缘，慢慢拉出，取出后，洗净、擦干、洒上滑石粉备用。如无破损，每支可用数年。

图182 阴道隔膜放置方法

三、宫内节育器（IUD）

宫内节育器的种类很多，国内常用的有金属单环、麻花环、混合环、节育环、T型环等，但以金属单环为最多。不带药的节育器称惰性宫内节育器，如宫内节育器加上孕激素或铜，可提高避孕效果，称之为带药或活性宫内节育器，是目前推崇的节育器械种类。

节育器避孕的作用机理尚未完全明确，节育器在子宫腔内并不干扰卵泡的发育和成熟排卵，也不完全妨碍精卵结合，因而其避孕作用是局部作用。可能是由于节育器在宫腔内的机械及（或）释放药物作用，阻止影响受精卵的着床。近年来，经子宫内膜的组织学、组织化学及生物化学检查，认为节育器可使宫腔内体液环境发生变化，使内膜内核苷酸酶、酸性磷酸酶与碱性磷酸酶等活力增加，从而影响受精卵的生长、发育和着床。另有人提出和以下因素有关：吞噬细胞吞噬精子，胚囊为炎性细胞所破坏；前列腺素增强宫缩及输卵管蠕动，可使受精卵提前1¹/2～2天进入宫腔，因与内膜发育不同步，而影响着床；免疫作用对抗胚囊着床。带药节育器除具有上述作用外，还可因释放铜离子或孕酮而增强避孕效果及（或）减少经血量。

（一）节育器放置术

1．适应症：已婚育龄妇女无禁忌症，愿选用此法避孕者。

2．禁忌症：

⑴严重的全身性疾患，如心衰、重度贫血、出血性疾患及各种疾病的急性阶段；

⑵生殖器官炎症，污染症，如阴道炎、重度宫颈糜烂以及急、慢性盆腔炎等；

⑶月经频发或过多以及不规则出血等。

⑷宫颈过松，重度陈旧性宫颈裂伤、重度子宫脱垂。

3．放置条件与时间：

⑴条件：体温<37℃，无置器禁忌症者。

⑵时间：以月经净后3～7天为宜。近年来，有人主张在月经期、流产及分娩胎盘娩出后，以及在剖宫取胎关闭宫腔时放环。月经期放置节育器因宫颈口松弛，操作方便，又可避免放环所致的另一次出血，现逐渐获得认可。哺乳期闭经者，必须先排除妊娠，方可放置。如无副作用及并发症，金属节育器可放置8～10年，塑料节育器可放3～5年，带药节育器可放置一年，取出后立即更换新的节育器。

如无副作用及并发症，金属节育器可放置8～10年，塑料节育器可放3～5年，带药节育器可放置一年，取出后立即更换新的节育器。

4．节育器的选择：

应根据宫腔深度及宽度来选择节育器。以金属单环为例：宫腔深<7cm者，选18～20号（小号）环，7～8.5cm者，选21～22号（中号）环，>8.5cm者，用24号（大号）环。宫腔同样深度但较窄，宜选小1号环，应之可选大1号环。

5．放置法（图183、184、185）：

图183 用放环钳送入宫腔　图184 送环入宫腔及安置妥当后示意图

⑴排空膀胱，取膀胱截石位，消毒外阴、阴道；⑵双合诊确定子宫大小及位置；⑶暴露宫颈，碘酒、酒精消毒宫颈及阴道穹窿；⑷钳夹宫颈，牵拉使子宫水平位，探宫深，选择合适节育环；⑸用放环叉或用放环钳将节育环送至宫底后缓缓退出。如宫颈管过紧，可用扩宫器扩张至4～5号后再放置。带尼龙尾丝节育器放置后，可在距宫颈口3cm处将过长的尼龙尾丝剪断。

术中必须无菌操作，上环器及节育环切勿接触外阴和阴道。术中操作要轻柔。

图185 取环

6．注意事项

⑴放环后休息2天，一周内避免重体力劳动,二周内禁盆浴和性交。

⑵放环初的几天内可有少量阴道流血或轻微腰酸腹胀，数日内多自然消失，不需处理。若出血多且有腹痛，应查明原因后处理。

⑶放环后应在下一次月经后复查,作盆腔透视,也可用B超检查。3个月后再查一次。以后每年复查一次。

（二）取环术

1．适应症：

⑴放环5～10年以上要求更换新环者；

⑵有不规则阴道流血或其他症状经治疗无效者；

⑶希望再生育者，或绝育后1年；

⑷副作用较重，更改换避孕方法者；

2．取环时间：

阴道流血多或伴感染者，可随时取环。取环前，用B超或先行X线盆腔透视以确定环是否存在。带环妊娠者，可在人流时取出。绝经半年以上者，建议取环。

3．方法：

术前准备同放环。用取环钩沿子宫后壁缓缓前进，接触到金属物时，稍抬起钩柄，再稍稍前进，然后放下钩柄，缓缓向后退出，多能将环钩住拉出（185）。除非有困难，一般不需扩宫。钩不到环时，可换个方向钩取。带有尼龙尾丝者，牵拉留置于阴道内的尼龙尾丝即可将环取出。取环后两周内禁性交与盆浴。

（三）带环的副作用与并发症及其处理

1．出血　目前认为节育环使纤维蛋白溶解酶活性增高是出血的主要原因，用抗纤溶的6-氨基已酸可减少出血。少量不规则阴道流血多无须治疗；流血量多者，可予药物止血。经治疗无效者，可将环取出，出血日久者，需抗感染处理。

2．腰酸、腹坠　可能因节育环过大或位置偏低，引起宫缩造成。可先试用解痉药，如无效，可另选换新环。

3．感染　少数可因消毒或无菌操作不严引起上行性感染。发生后，首先应取环，再作相应的处理。

4．节育器嵌顿　个别节育器可嵌入子宫肌壁间。较浅者，仍可用取环钩拉出；嵌入较深者，须先扩张宫颈至6～7号，再将环带至宫颈口，用两把止血钳将环丝拉直剪断后抽出。操作应缓慢轻柔。必要时可在B超指引下钩取，以减少操作的盲目性。环嵌入很深，甚至已穿出宫壁达盆腔者，宜剖腹或经腹腔镜取出。

5．节育器脱落　多发生于带环第一年内，尤其是前三个月月经期间脱落。节育器的自然脱落，与环的过大、过小、未放到宫腔底部、制作材料质量差、支撑力不够、受术者宫口松、劳动强度过大或月经过多等有关。故在放环后第一年应注意随访观察。

6．带环妊娠　可能因选环、放环不当造成带环妊娠，应予人流，另选换新环。

第二节　药物避孕

用人工合成的雌、孕激素复合制剂避孕，主要来自三大类甾体激素：

1．睾丸酮类衍生物，如炔诺酮、双醋炔诺醇等；

2．黄体酮类衍生物，如甲地孕酮、甲孕酮、氯地孕酮等；

3．雌激素类衍生物，如炔雌醇、炔雌醇环戊醚等。

一、常用短效口服避孕药。

我国自1964年起曾较普遍应用，有效率>90%。制剂有糖衣片、纸型片及滴丸三种。

（一）种类及成份

1．复方炔诺酮（口服避孕片Ⅰ号），每片含炔诺酮0.625mg及乙炔雌二醇0.035mg;

2．复方甲地孕酮(口服避孕片Ⅱ号),每片含甲地孕酮1mg及乙炔雌二醇0.035mg;

3．复方18甲基炔诺酮，每片含18甲基炔诺酮0.3mg及乙炔雌二醇0.03mg。

（二）作用机理

1．通过干扰丘脑下部与垂体系统，抑制促卵泡成熟和黄体成熟激素，从而抑制排卵；

2．

3．使子宫内膜提前出现分泌反应，改变了正常特有的形态，不利于孕卵着床。

（三）适应症及禁忌症：

1．生育期妇女，要求避孕者。

2．因避孕药通过肝及肾代谢排泄，故患有肝、肾病及糖尿病需用胰岛素治疗者禁用。

3．心脏病、高血压以及有血栓性疾病史者慎用或不用。

4．哺乳期服药会影响乳量，最好在婴儿满周岁后再用。

（四）用法

从月经来潮的第五天开始服药，每晚1片，连服22天，不得间断。如漏服，应在12小时内补服一片，以免可能发生的不规则阴道流血或避孕失败，一般在停药后3天左右来月经，于行经第5天起，重复以上。

（五）副作用及处理

1．类早孕反应在服药初期，有可能出现类似早孕反应（头昏、疲倦、恶心、呕吐等）或少量阴道出血。哺乳期服药，乳汁可能减少。反应约在服药的第一周出现，一般较轻微，多自行消失。如反应较重，可服用维生素B₆10～30mg，每日3次，必要时睡前服利眠宁10mg。

2．服药期阴道出血（又称突破性出血） 多发生在漏服药之后，或因体内雌激素不足所致。如出血量少，可每晚加服炔雌酮（乙炔雌二醇）0.0125mg，1片，或加倍服用避孕药，直至服完22天为止，出血大都立即停止。如出血多，似月经，应停药作为月经处理，在第5天再开始服药。若屡次发生出血，可在下一周期服加倍量。

3．服药期闭经 如停药后7天不来月经，应开始服药。如连续闭经2～3个月，检查是否受孕，必要时停药，改用其它避孕方法，亦可每日注射黄体酮10mg，共5天，停药后2～3日月经多即来潮。

二、长效口服避孕药

由人工合成雌、孕激素配伍制成，主要通过缓慢释放出储存于脂肪组织内的炔雌醇，对“性腺轴”起抑制作用，从而抑制排卵，发挥长效避孕作用。所含的孕激素使子宫内膜呈分泌现象后剥脱，引起撤退性出血，类似人工周期。服药一次避孕一个月，有效率>98%。

制剂有复方炔雌醚、复方18甲长效及复方16甲长效避孕药等，在经期的第5天服第一次药，隔20天再服一次，以后每月服一次。

服药后可出现类早孕反应，白带增多，经量增多，经期延长或服药期停经等，少数感头痛、乳房胀及腰腹痛等。哺乳期服药，乳儿可发生可逆性乳房增大，女婴可同时出现白带增多。此期应忌服。

如欲停药，应在下一经期第5天开始服短效避孕药，连续三个周期作为过渡，以免可能出现月经不调。

三、探亲避孕药

适用于分居两地的夫妇临时服用，且不受经期限制，其作用主要在宫颈粘膜、子宫内膜、输卵管及抑制精子获能，防止受孕，现多用炔诺酮、甲地孕酮或18甲基炔诺酮、可在探亲当日开始服用，每日一次，至探亲结束，为加强效果，始末服药加服倍量。停药一周左右月经可来潮。付作用及处理同口服短效避孕药。

四、注射用长效避孕药

为长效雌、孕激素复方制剂，肌注一次可避孕一月，作用机理与短效避孕药相同。有效率98%。

复方已酸孕酮注射液（避孕针1号），每支含已酸孕酮250mg，戊酸雌酮5mg。

在经期的第5天肌注2支，一般约14天后来月经 以后均于经周的第10～13天注药1支。每次注药时，均应将安瓿内药液抽净，因系油剂，应作深部肌肉注射。

付作用基本上同口服避孕药。注射后28天不来月经，应注射第2针。如经期延长、经量多，则多因孕激素不足所致，可每日服炔诺酮10mg，连服5天，如月经周期明显缩短，可于注药后第10天起，每晚加服避孕药1片，共4次。初用药数月内，可出现月经周期紊乱，但多渐恢复，否则需停药。

五、其他类型避孕药

（一）局部用避孕药

近有研制成的以非离子型表面活性剂为主药的外用避孕药膜，具有较强杀精子作用。性交前5分钟将药膜折成2.5cm²小块或揉成团送入阴道深部，待其溶解，有效率>95%。除偶有阴道灼热感或分泌物增多外，无其他付作用。

（二）孕激素局部应用

将装有孕激素的硅胶囊，皮下植入，有效期可达1～2年；或将含孕激素的硅橡胶阴道环，于月经净后放入阴道，留置21天取出，约一周后来月经，效果也较好。

（三）事后避孕药

近年来有在性生活后72小时内开始服用已烯雌酚50mg，连服5天避孕者，有效率100%，但付作用重，不能常用。1970年首次发表用醋炔醚作为事后避孕药的报道，每次性交后服0.8mg，效果满意。

第三节 其他避孕法

一、安全期避孕法

根据月经周期、宫颈粘液变化及基础体温来判断排卵时间，排卵前后4～5天为易孕期，其余时间为相对安全期。因无准确的排卵测试法，且排卵时间易受外界多种因素的影响，可能提前或推迟，故此法失败率较高。

二、免疫避孕

从60年代后期始，免疫避孕日益受到重视，称之为避孕疫苗，是较有前途的研究重点。目前重点在进行胎盘抗原、精子抗原、卵子抗原等方面的研究，取得一定进展，但尚未成功。

第二十二章　避孕失败后的补救措施

第一节　药物抗早孕

目前国内外都致力于抗早孕的研究，用药物作为避孕失败后节制生育的补救措施，以替代人工流产术，如催经止孕法等。这些方法安全、可靠、简便易行，将成为最理想的节育措施。

抗早孕药物应用最多的为前例腺素的类似物，如国内用dl-15-甲基PGF2a加天花粉，流产率达90～98%。目前，国内推广应用15（S）-15-甲基PGF2a甲基脂，效果满意。另外前列腺素类似物与大剂量丙酸睾丸酮应用，能减少前列腺素用量，并使抗早孕效果提高至90～100%，使用方法：100mg肌注，1日1次，共3天，第4天开始应用PG制剂。塞普酮是前列腺素E₂类似物，用于早期流产有效率达95%，其中完全流产52.5%。胃肠道副作用较小，是在家庭使用的安全有效的抗早孕药物。

第二节　避孕失败后的补救措施──人工流产术

早孕人工流产是指妊娠12周以内，以手术终止妊娠的方法。目前采用最多的是负压吸引术，为我国首创。个别孕周数稍大者，可行钳刮术。人流应作为避孕失败的补救措施，因其对身体可造成一定的损害，故不应作为节育方法，更不能代替避孕措施。

负压吸引在妊娠10周以内，用吸管伸入宫腔，以54～66KPa（400～500mmHg）的负压，将胚胎组织吸出而终止妊娠。

一、适应症

（一）避孕失败，要求终止妊娠而无禁忌症者；

（二）因各种疾病不宜继续妊娠者。

二、禁忌症

（一）各种急、慢性全身性疾病，或严重的心、肝、肾功能损害，如心衰，高血压等；

（二）急、慢性生殖系统炎症，如霉菌性阴道炎、宫颈重度糜烂等；

（三）妊娠剧吐酸中毒尚未纠正者。

（四）术前体温＞38℃者。

（五）3天内有性交史者。

三、术前准备

间问病史，常规查体及妇科检查，必要时做血、尿常规及肝、肾功能检查。

四、手术步骤

（一）电吸引人工流产术

1.排空膀胱，取膀胱截石位。

2.先用肥皂水擦洗外阴、阴道，冲净后用1‰新洁尔灭溶液擦洗，铺无菌单。

3.内诊明确子宫大小及位置。

4.用窥器暴露宫颈，根据子宫位置用组织钳钳夹宫颈前唇或后唇，再以碘酒、酒精消毒宫颈及阴道穹窿。用子宫探针顺子宫方向轻轻探测宫腔深度，然后用扩宫器将宫颈管逐渐扩大至7～8号，便于6～7号吸刮器吸刮时通过。如行搔刮术，应扩大至8～10号，使中号刮匙及小卵园钳能进入宫腔，扩张器要顺宫腔曲度徐徐伸入，在通过宫颈内口后即不要再前进。孕周数较大者，为使宫颈口松驰便于手术，可在术前一天由宫颈口插入一消毒橡皮导尿管或消毒牛夕，次日手术前抽出，操作时应严格无菌技术。

5.操作时将橡皮管一端接上吸刮管，一端接电动吸引人流机，将负压调节到54KPa（400mmHg）左右，然后将吸刮器顺宫腔方向轻轻插入，慢慢进入宫底，注意吸刮器上的刻度深度，不应超过探针所测得深度。开放负压，顺时针方向由宫底到宫颈内口处上下来回移动，寻找胚胎着床部位（前位子宫多在前壁着床，后位子宫多在后壁着床），找到时可感到有内容物从吸刮管内通过所引起的轻微震动感（图186）。若橡皮管被胚胎组织堵住吸不动时，可将吸管头慢慢退至宫口，使进入少量空气，多能将管腔内容物吸进瓶内。必要时，可用止血钳将吸管口堵塞之胚胎组织夹出。胚胎组织吸刮净后，子宫多明显缩小，宫腔四壁出现粗糙感，搔刮时“喳喳”作响，并紧贴吸刮管口，使其不易移动。此时取出吸管可仅带出少量血性泡沫，无出血。为避免胚胎组织残留，最后可再用小刮匙轻轻搔乱子宫双角及宫腔四壁。

图186 吸刮

（二）钳刮人流术

适用于妊娠10～14周。手术前12小时，可在宫颈管插放无菌导管或消毒牛夕，使宫颈自动缓慢扩张，以利次日手术。术中宫颈应充分扩张，一般扩至8～12号。先用卵圆钳夹破胎膜吸出羊水，然后钳夹胚囊、胎儿、胎盘，术中可辅助吸刮，方法同前。至四壁出现粗糙感，此时可换用小刮匙轻刮子宫两角，防止胚胎组织残留。子宫较大或出血较多者，可于宫颈周围注入催产素10～20^U。术后应检查刮出物是否够量，以防有残留。

五、注意事项

（一）吸刮前应肯定负压吸引是“吸”而不是“吹”，以防发生严重事故；　（二）吸刮时负压以调节到54～66KPa（400～500mmHg）为宜，待吸出胚囊后27KPa（200mmHg）左右负压轻轻吸刮宫腔四周，以减少创伤机会；（三）术后测宫腔深度，应较术前缩小1～3cm，另检查刮出物有无绒毛组织及量是否与孕周相符。未发现绒毛组织者，应考虑：1.误诊；2.漏吸；3.子宫畸形；4.宫外孕。有疑问时，应将刮出物送病检，或复查hCG及行B超检查，并随访。

六、术后处理

（一）术后卧床休息1～2小时；休息2周。大月份钳刮者，可延长休息时间。

（二）术后一个月内避免性生活及盆浴。第一次月经来潮后，应立即采取避孕措施。

七、并发症及其防治

（一）人工流产综合反应　少数患者可在术中或术毕出现心动过缓、心律不齐、血压下降、出汗、头晕、胸闷甚至昏厥、抽搐等。主要因宫颈、子宫受到机械性刺激后，迷走神经兴奋使冠状动脉痉挛、心脏传导功能发生障碍所致。故手术操作宜轻柔，尽量减少不必要的刺激，出现症状后，可立即静注阿托品0.5～1mg，以减轻症状。

（二）术后流血、感染及子宫复旧不全　大都因部分胚胎组织残留宫腔内及（或）并发感染所致，应及时作出诊断处理。为防止其发生，应严格掌握手术适应症，有炎症未经治疗或治疗未痊愈者，不予手术；手术时必须认真仔细，并严格执行无菌操作。

另外，应考虑有无漏吸的可能，如漏吸子宫多会继续增大。漏吸易发生于孕6周以内，胚胎组织附着在宫角附近或是子宫过度前屈或后屈等情况下，手术中应注意到这些问题。确诊为漏吸时，须再次手术清除。

（三）穿孔　多发生于峡部及宫角处，可导致内出血、感染、脏器损伤等严重后果。

1.原因　穿孔可发生在探测宫腔深度时，或术前未查清子宫位置，扩宫器、吸刮管未顺宫腔弯度（图187）插入并用力过猛等情况下。子宫显著前屈或后屈者更易发生。刮宫操作粗暴亦可穿破子宫。

图187 后屈子宫扩宫时穿孔

2.临床表现　与穿孔的部位、大小、有无内出血或内脏损伤等有关，可出现：

（1）伤口较小可不引起任何症状，或仅在下腹部稍有压痛。

（2）伤口大尤其当内脏也受损时，患者可突感下腹剧痛。当穿孔累及较大血管而有内出血时，可出现持续性下腹痛及不同程度的休克症状。如穿孔在侧壁，可损伤子宫血管，发生阔韧带血肿。

（3）若术者未发觉子宫穿孔而继续吸刮或夹持组织，则有可能将大网膜或肠管拉入宫腔内，孕妇可感到撕裂样疼痛。等肠管损伤未及时处理，将发生急性腹膜炎。

3.诊断

（1）根据病史及临床表现。

（2）术中发觉器械进入宫腔深度明显地超过妊娠周数应有的深度或原来探测的深度及（或）有无底感者，即可诊断。发现大网膜、肠管被拉出时，则确诊无疑。如孕妇突然感腹痛，又有内出血或休克等现象，或术后出现腹膜炎症状等，均应考虑为穿孔引起。

4.预防

(1)术中要聚精会神，并严格遵守操作规程。

(2）术前必须查清子宫的大小及位置，注意子宫特点，如哺乳期及有近期剖宫史的子宫，均较易穿孔。对子宫前屈者牵拉宫颈后唇，后屈者牵拉前唇，可改变子宫的曲度，使子宫呈水平位（中位），以利操作。注意必须顺宫腔的曲度缓缓送入器械，并切勿超过所探得的深度，操作必须轻缓。

（3）如钳夹胚胎组织退出时有困难，应松开另换个部位再夹，因可能夹住宫壁，硬行牵拉将造成子宫创伤。

（4）子宫较大较软者，可于手术中，宫颈周围注射催产素10^U～20^U，以增加安全性。

5.处理　发现穿孔及怀疑穿孔时，应立即停止手术。

（1）如穿孔小、胚胎组织已清除又无明显内出血现象者，可于宫颈周围组织注射催产素10^U～20^U或麦角新碱0.2～0.4mg，以加强宫缩，促使破孔闭合，制止出血，并给抗感染药物。同时应密切观察病情变化。对胚胎组织未清除净者，可按上述处理观察1周无异常发现时，再作吸宫或刮宫术。

（2）如有内出血或怀疑有内脏损害者，必须剖腹探查。如穿孔不大，又无明显感染可缝合破口，反之则应切除子宫。其他脏器有损伤时，可按损伤程度及范围作相应的处理。

（四）宫颈或宫腔粘连、月经失调　为人流术的远期并发症。粘连大都因多次进行人流，负压过高，操作粗暴，过度搔刮以及感染等所造成，应注意防止月经失调多能自然恢复或经治疗后恢复。出现粘连后，应根据部位和范围，予以分离，继以宫腔内放置避孕器或宫颈管内放置油纱条，防止再粘连，另行人工周期治疗3个月，促使内膜增生剥脱。

第三节　中期妊娠引产

系指终止中期妊娠的方法。不论是为了治疗病的需要，还是计划生育的要求，均宜越早越好，孕月份越大，困难与危险也越多。

终止中期妊娠有手术（插管钳刮、水囊引产及小型剖宫取胎等）与药物（催产素、利凡诺尔、天花粉、前列腺素及黄芫花）等方法，可根据情况选用，临床较常用的如下：

利凡诺尔引产

利凡诺尔为黄色结晶粉末，有较强的直接刺激宫缩作用，有效剂量安全范围大（安全量100mg、反应量120mg、中毒量500mg），引产成功率为98%，且药物有较强的杀菌作用，感染率低，常被采用。

一、溶液的配制

利凡诺尔100mg装入安瓿密封高压消毒后备用。引产时，用100ml无菌蒸馏水将100mg利凡诺尔溶解后备用。

二、适应症及禁忌症

（一）妊娠14～24周（24周）要求终止妊娠而无禁忌症者。

（二）急性传染病及急性生殖器炎症应在治愈后方能进行。

（三）有活动性肝、肾疾病伴功能不全者禁用。

（四）子宫有疤痕者禁用。

（五）近期内进行过同类手术，尤其有感染者禁用。

三、操作步骤

（一）羊膜腔内注药法　孕妇排空尿液，平卧，查清宫底高度，消毒皮肤，铺无菌洞巾。在宫底与耻骨联合中点胎儿肢体侧，局麻下用20～21号穿刺针垂直快速剌入羊膜腔，抽出羊水后，换上已抽好药之针简，将药液缓常注入羊膜腔，术毕快速退针，用无菌纱布压迫2～3分钟，胶布固定。有条件时，可在超声指引下进行，则更为安全可靠。

（二）羊膜腔外注药法　外阴、阴道及宫颈消毒同吸宫术，用窥阴器暴露宫颈后，以组钳夹宫颈前唇，用长弯钳将无菌导尿管（14～16号）轻轻沿子宫侧壁送入宫腔，放入深度按子宫大小而定，一般为20～30cm。如放置过程中有血从管内流出，说明可能插入胎盘组织，应即取出，更换方向后重新置入。将溶解好的利凡诺尔液由导尿管徐徐注入宫腔，使药物弥散于胎膜与子宫壁之间。将导尿管尾端用消毒线扎紧，放入阴道穹窿部，用消毒纱布1～2块填塞阴道内24小时后取出导尿管及纱布。

四、注意事项

（一）利凡诺尔的有效量不因妊娠周数而异，每次注入量以0.1%溶液100ml（含利凡诺尔100mg），效果较满意。用量勿过大，以免引起药物中毒。超过200mg者，有引起急性肾功衰竭的可能，宜注意。

（二）生理盐水溶解利凡诺尔会出现沉淀，故只能用蒸馏水溶解。

（三）孕周数越大似对药物的敏感性越高。

（四）药物注入宫腔后，尽量勿使外溢，经产妇宫口松弛，注药后易流出，可能影响效果。

（五）注药后宜卧床休息，因药物的吸收，在24小时可有轻度体温升高，多不超过38℃24小时后大多自然恢复正常。

（六）导尿管取出后，如宫缩不强，可加用10^U～20^U催产素溶于50%葡萄糖溶液500ml内作静脉滴注，以加强宫缩。如引产失败，无禁忌者5天后可重复。

（七）胎儿及胎盘一般于24～48小时内排出，排出后应仔细检查胎盘、胎膜是否完整，否则应行清宫术。

（八）此法有一定的宫颈裂伤机会，检查发现后立即缝合。

黄芫花引产

黄芫花为瑞香料植物，《本草纲目》记载有“催生去胎”作用，其无水乙醇溶液呈褐色。黄芫花可使用胎盘、蜕膜、脐带等发生变性坏死，释放内源性前列腺素（PG），引起宫缩。其引产成功率高，付作用小，临床使用评价较利凡诺尔高，现多用以终止中、晚期妊娠。

黄芫花乙醇液每支含生药0.6克，可用生理盐水或羊水稀释后使用，原则上孕月份大小与需用药量成反比，即孕13～24周用0.6g、25～32周用0.4g，33周以上用0.2～0.3g即可。给药途径有羊膜腔内或羊膜腔外注入两种。黄芫花引产成功率在98%以上，注药至流产时间为22～75小时。羊膜腔内注药宫缩强，多较快流产，胎儿多在注药后6小时内死亡，主要为心、肝、肾毒性损害。胎盘90%以上在30分钟内自然娩出，出血多在100ml以内。一般注药一次，即可成功。

适应症及禁忌症、手术步骤同利凡诺尔引产。

前列腺素引产

前列腺素是近年来发展迅速的一种重要化合物，具有广泛药理作用，尤其因具有刺激宫缩；扩张宫颈内口及溶解黄体等作用，而成为较有前途的节育新药。目前应用于妇产科的主要是前列腺素F₁、F₂及F_2a三种，前二者较F_2a强10～40倍，1971年南京用生物合成法试制成前列腺素F2a应用于临床，因量少，仅供重点使用。

前列腺素可口服，也可作羊膜囊内或囊外给药，还可制成栓剂放置阴道内引产。此药效果虽好，但也存在缺点，且药源紧张，国内尚未推广应用。

水囊引产

将水囊置于子宫壁与胎膜之间，造成对子宫的机械性刺激，引起宫缩、流产，成功率约90%。为防止感染发生，必须严格无菌操作。

此法目前已较少作用。

一、水囊制作

用消毒阴茎套两个套子一软硬适中的导尿管前端，将套内空气挤出，开口处用丝线扎紧使不漏水，但勿过紧以免勒闭导尿管腔（图188）。可预先置于玻璃管中，开口处用棉球堵塞，高压消毒后备用。

图188　水囊的制作

二、适应症及禁忌症

同其它引产、人流术。

三、术前准备

同一般阴道手术。

四、手术操作

用组织钳牵拉宫颈前唇，然后用长弯钳夹住橡皮囊顶端沿宫侧面方慢慢送入（图189），注意勿戳伤附着于子宫前壁或后壁的胎盘而引起出血（胎盘正常多附着于子宫的前壁或后壁）。必要时可先行B超胎盘定位。全部送入后，可经导尿管向阴茎套内注入生理盐水，宫底在脐下者约注入300mI，在脐上者可注400mI注完后将导尿管折转扎紧，裹以消毒纱布后送入阴道内，适当塞紧以防水囊脱出（图190）。

图189 将水囊送入宫腔

图190 放置完毕

五、术后处理

术后卧床休息，多在24小时内流产。24小时后无效者，应将水囊取出，如无禁忌，隔数日后可重复。

为提高效果，可在术后第2日加用催产素静滴，但必须密切观察全身及局部反应。

第二十三章　输卵管结扎术

输卵管结扎绝育，是目前开展计划生育工作所采取措施中的重要一环。为了避免开腹很多人都在研究新的安全可靠的方法，如输卵管粘堵、经腹腔镜行绝育术等，但传统的输卵管结扎术仍是当前最常用的方法。术式分经腹及经阴道两种，后者操作较困难，已较少应用。有人报道手术失败率为4.87～7.08%。

一、适应症

（一）已婚妇女，自愿要求做绝育手术而无禁忌症者。

（二）因病不宜再妊娠者。

二、禁忌症

同人流术。对手术有顾虑者，术前必须做好细致的解释工作，顾虑消除后，方能手术。

三、手术时间

（一）月经干净后7天以内。

（二）产后3日内进行较好，因此时子宫位置高，寻找输卵管较易。

（三）在人流、小型剖宫取胎的同时。

检查盆腔无异常者，均可手术。

四、术前准备

详细询问病史，行全身及妇科检查，必要时作血、尿常规和肝、肾功能检查，准备腹部及会阴皮肤。

五、手术步骤

排空膀胱后取平卧位，腹部皮肤常规消毒，局麻及（或）针麻。

（一）切口　产后手术时，可在下腹正中低于宫底约2～3cm处作一长2～3cm切口，在人流的同时或在月经后手术，可在耻骨联合上方2～3cm片段和一长约3cm切口。切腹膜时注意勿损伤膀胱和肠管。

图191 腹壁切口及取输卵管法

（二）牵出输卵管　进腹腔后，用小拉钩牵开切口，用无齿环钳沿子宫后壁伸向一侧输卵管的所在部位（图191），夹住输卵管牵出切口外。有时很易取出，有时须几经反复才能找到。必要时伸入食指，指引取出。操作要轻柔，勿用力牵拉。必须追踪见到伞端（图193）后才能结扎，以防误扎。如在产后手术，可将宫体推向一侧，以利寻夹输卵管。平时手术，有时子宫位置较深，可由助手在阴道后穹窿将子宫托起，以便操作。寻找输卵管遇大网膜肠管挡住时，可轻轻塞入一纱布，将其推开。

近多有用“指板法”取管者，熟练后可较快取出输卵管，系用一如指宽的金属板和指食同时伸入盆腔，扪到输卵管后将之夹出（图192）。

图192 指板取管法示意图 (0┅┅层壁切口示意)

图193 牵出输卵管,显露伞端

（三）结扎方法

1.压挫结扎法（图194）

用组织钳提起输卵管壶腹部（避开血管），以小止血钳在距提钳约1cm处压挫数次后，用中号丝线分别缝扎输卵管之两压痕处，然后围绕二结再扎一道。线要扎紧，但勿将管勒断。最后在距线结约0.5cm处将输卵管剪除（图194）。仔细检查断端无出血及卵巢无异常后，将输卵管送还原位。同法处理对侧后关腹。

2.管心或浆膜下结扎法（图195）

用两把组织钳、夹输卵管中段约3cm长一段浆膜，注意避开血管，在此段浆膜下注入生理盐水2～3mI，以利下一步操作。在鼓起的浆膜上作一长约2cm切口，用蚊式止血钳游离出输卵管，以细丝线结扎后剪去一小段，再以细丝线连续缝合浆膜，将输卵管近侧残端包埋于浆膜内，远侧端留置浆膜外，检查无出血后送回腹腔。同法处理对侧。

腹壁缝线4～5日后拆除。也可用00号肠线行皮内缝合，勿需拆线。

图194 缝扎与切断输卵管

六、并发症的防治

（一）近期并发症

1.感染　可因消毒不严、单纯图快、止血不全、操作粗暴造成过多组织创伤、或因适应症掌握不当等引起，必须注意预防。出现感染时，应根据不同情况积极治疗。

2.脏器损伤　主要为膀胱、肠管损伤，虽不多见，但操作必须认真仔细以防发生，如发生可做相应处理。

3.出血及血肿　多因止血不彻底，可发生在腹壁及输卵管系膜内。术中应严格止血，术后注意观察。

（二）远期并发症

1.月经异常　少数受术者术后可出现月经异常，但多属短暂现象，可渐自然恢复，必要时可酌情治疗。

2.肠粘连　多因手术不顺利，反复寻找输卵管，造成肠管、大网膜等创伤所致，应酌情按外科原则处理。

3.神经官能症　多因思想顾虑，对手术不理解以及精神因素等作用引起，需进一步耐心细致地做好解释及思想工作，使恢复正常。

图195 输卵管管心抽出结扎法

第二十四章　不孕症

生育年龄的妇女，婚后同居二年以上未采取避孕措施而不育者，称原发不孕。曾经生育或流产后2年以上未再受孕，为继发不孕。

不孕是一症状，应寻找原因，进行治疗。

一、病因

夫妇任何一方或双方，有全身性或性器官疾病者，均能导致不孕。女方不孕的主要原因为：

（一）全身性疾病　严重慢性病及内分泌失调等。

（二）生殖器官疾病　为不孕症的最常见原因。

1.发育异常　子宫发育不良及畸形，先天性无阴道、阴道横膈等可影响性交或阻碍精子的进入。

2.炎症　阴道炎、宫颈炎，将改变阴道酸硷度，不适于精子生存，子宫内膜炎可影响受精卵着床；输卵管炎引起的管腔闭塞将妨碍受精。

3.肿瘤　子宫肌瘤有时可堵塞或压迫输卵管，减少受孕机会；粘膜下肌瘤及壁间肌瘤可引起内膜变化，妨碍受精卵植入。

4.卵巢功能障碍　主要为不排卵，或黄体功能不良。

二、诊断

（一）精液检查　女方的检查较男方复杂。对女方作系统检查前，应先检查男方，主要进行生殖器及精液检查，精液量正常约3～5m1，每一高倍视野下白细胞不超过5个，每ml含精子6000万以上，其中畸形者在10%以下，80%的精子在2小时内仍应保持正常活动力。

（二）女方检查

1.病史　包括月经史、性生活史及盆腔疾病史。

2.全身检查　注意营养、第二性征的发育及甲状腺情况，必要时测基础代谢率。

3.妇科检查　注意生殖器官发育情况及有炎症、肿瘤等。

4.排卵功能测定。

⑴于月经前1～2天，或经期头12小时内，取子宫内膜，检查有无分泌期变化，决定有否排卵，同时排除内膜病变。

⑵宫颈粘液结晶检查（详见妇科特殊检查）。

⑶基础体温测定（详见妇科特殊检查）。

⑷输卵管通气和通液术用以测定输卵管畅通与否。经通气装置，注入空气，或用注射器缓缓注入空气20～40ml（图196）。

图196 输管卵通气装置示意图

（S用注射器直接注入空气）

如输管通畅，可在下腹两侧用听诊器听到气体通过输卵管的声音，然后让患者或起10～20分钟后，因腹腔的气体上升，刺激横膈膜神经末稍，通过膈神经可引起一侧1或双侧肩痛，如透视，可见隔下有游离气体。输卵管通液术系经通气装置注入与体温相近之生理盐水20ml，缓慢注入，如注入无阻力，无外溢，患者无胀感，回抽注射器内的生理盐水不超过2ml，则为通畅，否则为梗塞。

通气应在月经完毕的4～7天内进行。过早易引起空气栓塞或感染，过晚则内膜增长，可阻塞输卵管内口，影响试验的准确性。注入气体的压力，一般不应超过16KPa(120mmHg）。阴道炎、宫颈炎、附件炎及全身情况不佳者，不宜施行，以防感染。

⑸子宫输卵管碘油造影术　有条件及必要时可采用。在透视下将碘油注入宫腔，通过输卵管而最后进入腹腔。在X线照片上可以观察输卵管通畅程度或阻塞部位，同时可观察子宫腔形状、大小及有无畸形或其它病变等。

⑹交合试验　性交后2小时内检查子宫颈粘液，如每一高倍视野内有10个以上活动正常精子，说明精子有能力穿过宫颈粘液进入宫腔，不孕原因系在宫颈以上。本试验应选择在排卵期进行。

三、治疗

应根据检查中发现的原因进行治疗。

（一）积极治疗生殖道急、慢性炎症。

（二）输卵管不通畅者，可行组织疗法，或反复通液，有时可将轻微粘连分开，但必须严格无菌操作。也可宫腔注射抗生素、激素、654-2注射液，效果更好。少数可考虑手术纠正。

（三）子宫发育不良者，可用雌激素及甲状腺素等以促进发育；子宫颈管狭窄者，可试宫颈扩张术。

（四）月经失调者，可用中西医结合治疗，以调整周期，促进排卵。

（五）基础代谢率低者，给甲状腺素。

（六）有先天性畸形者，尽量纠正，有肿瘤者切除之。

（七）忌性交过频，可根据基础体温，于排卵期性交。

（八）对较重的结核病、心脏病及肾炎等患者，应积极治疗，暂不考虑生育。

（九）人工授精、试管婴儿，对丈夫无精子者可利用精子库的精子注入患者宫腔达到受孕目的，称人工授精；对输卵管不通或无卵巢者可先在体外人工授精，再将胚胎移植到患者宫腔内为试管婴儿。

第二十五章　遗传咨询

遗传咨询是对遗传病患者或有患遗传病风险的亲属，就此病的转归、发病或遗传的概率及其预防或缓解的方法提供意见的过程。

遗传咨询是预防遗传性疾病的一种手段，它必须建立在正确诊断的基础上。通过家族中首先发现的病人即先证者着手，进行耐心细致的家系调查，作好家谱分析，估计其遗传形式和子代的发病可能性，并结合计划生育和婚姻指导给予必要的劝告。在严重的遗传性疾病中，其子代危险率如果等于或大于10%时，通常不应再有孩子。

一、遗传咨询主要内容

遗传咨询的主要内容

诊断	对患者作出临床拟诊
	根据病案确诊
	熟悉罕见的遗传病
风险估算	记录家族史
	识别特殊的遗传方式
	与其他资料综合，估算最后风险率
交谈	充裕的时间
	交谈的能力
	咨询的时机
相应的措施	是否有现成治疗方法
	其他预防措施
	介绍有关疾病性质的知识

二、咨询的对象

（一）35岁以上的孕妇；

（二）生过一胎先天性畸形儿者；

（三）有原因不明的流产史、死胎史及新生儿死亡史的夫妇；

（四）先天性智力低下者及其血缘亲属；

（五）有遗传病家族史的夫妇；

（六）有致畸因素接触史的孕妇；

（七）原发性闭经和原因不明的继发性闭经；

（八）生育过母儿血型不合引起核黄疸致新生儿死亡者；

（九）近亲婚配者。

三、咨询步骤

（一）明确诊断

1.病史：应注意以下几点：①区别与遗传病有类似临床表现的非遗传性疾病，如妊娠期病毒感染所致的畸形，分娩损伤造成的某些后遗症。②注意患者的发病情况，某些遗传性疾病在出生时并不发病，而是在较晚的时候表现出症状。③注意患者血缘亲属与非血缘亲属的发病情况。④作家系调查与分析。

2.如多基因遗传病主要靠临床检查。

3.实验检查：如先天性代谢病和血红蛋白病的实验室检查。

4.细胞染色体核型分析。

根据以上各项检查进行综合分析，作出正确诊断。

（二）确定遗传方式

遗传病的遗传方式一般分为：

1.染色体病：由染色体数目和结构异常所引起的疾病。又分常染色体病、性染色体病和携带者。

2.单基因遗传病：主要受一对基因所控制，其遗传方式亦称孟德尔式遗传。这种遗传病又分常染色体显性或隐性遗传、X连锁显性或隐性遗传、Y连锁遗传。

3.多基因遗传病：有一定的遗传基础，有家族倾向，其遗传形式是几对基因或环境因素共同作用的结果。

目前已知遗传病的遗传方式多已明确，故诊断明确后，遗传方式亦可确定。

（三）推算再发危险率（见后）。

四、遗传性疾病的再发危险率

（一）染色体异常疾病再发危险率

1.

⑴唐氏综合征　本征是一种较常见的染色体异常疾病，为了预防病儿的出生，应详细了解母亲的年龄，先前是否生育过唐氏综合征的病儿以及有关的染色体核型等。在唐氏综合征病儿的染色体核型中，约95%为21-三体型。3%为易位型，可表现为D/G易位和G/G易位。约1%的病儿为症状不典型的嵌合型，即含有46个染色体和47个染色体的混合细胞。21-三体型的唐氏综合征发病率和母亲年龄有密切关系。

30岁以下的母亲如已生育过一个唐氏综合征的病儿，其第二个孩子发病的可能性约为3%。易位型的唐氏综合征与母亲年龄无关，大量资料证明，在各种类型唐氏综合征的病人中，大约1%的双亲为易位杂合子，就D/G易位来说，当母亲为平衡型杂合子时，子女患病的可能性为10%。当父亲是D/G平衡型杂合子时，则子女患病的可能性为5%，而在D/G易位杂合子的双亲，其子女患病的可能性为100%。

⑵其他常染色体三体畸变　除了21-三体畸变外，还有两种常染色体三体畸变可累及活产婴儿，即18-三体和13-三体。至今尚未见到在一个家庭中有一个以上的这类病儿的报道。

2.性染色体畸变　性染色体异常病人的遗传咨询必须配合进行各种诊断性试验、染色体核型分析、口腔粘膜涂片的X小体检查、Y染色体荧光技术和皮肤纹理分析等检查。性染色体异常病人往往有轻度家族性，但同胞中再发同样疾病的可能性是很低的，它可以和其他染色体异常疾病一样作产前诊断。

（二）单基因遗传病再发危险率

1.常染色体显性遗传　常染色体显性遗传病常见有马奋综合征、家族性多囊肾、多指（趾）畸形、软骨发育不全、成骨不全、先天性肌强直、遗传性球形红细胞增多症等。

常染色体显性遗传的传递方式（图197）。

显性遗传

隐性遗传

（A 仅一亲代带有病理基因　B 双亲均带有病　（双亲均为携带者）

理基因）图197常染色体显性遗传的传递方式　图198常染色体隐性遗传的传递方式

常染色体显性遗传病的遗传特征是：

⑴致病显性基因在常染色体上，遗传与性别无关。

⑵病儿双亲中往往有一个病人。

⑶子代中有50%机会得病。

2.常染色体稳性遗传　常染色体隐性遗传病常见有白化病、苯丙酮尿症、半乳糖血症、婴儿黑蒙性白痴、肝豆状核变性、糖元累积病、粘多糖增多症Ⅰ型等绝大多数先天性代谢异常疾病。

常染色体隐性遗传的传递方式（图198）。

常染色体隐性遗传病的遗传特征是：

⑴致病隐性基因在常染色体上，遗传与性别无关。

⑵病儿双亲是表现型正常的致病基因携带者。

⑶子代中有25%机会得病，50%为表现型正常的致病基因携带者，25%完全正常。

⑷近新婚配，子女得病的机会明显增加。

3.X-连锁显性遗传　这种遗传形式比较少见。临床上常见的有遗传性肾炎、抗维生素D佝偻病等10多种。

X-连锁显性遗传的传递方式（图199）。

X-连锁显性遗传病的遗传特征是：

⑴病儿双亲中往往有一个是病人。

⑵子代得病机会为50%，决无父子相传。

⑶女婴发病多于男婴，但症状较男婴轻。

4.X-连锁隐性遗传　X-连锁隐性遗传病常见有血友病A、血友病B、6-磷酸葡萄糖脱氢酶（G-6-PD）缺乏症、红绿色盲、假性肥大型肌营养不良、先天性丙种球蛋白缺乏症等。

X-连锁隐性遗传的传递方式（图200）。

图199 X-连锁显性遗传的传递方式

图200 X-连锁隐性遗传的传递方式

X-连锁隐性遗传病的遗传特征是：

⑴男性病儿的母亲必为隐性基因携带者。

⑵遗传通常由母系而来，不可能有从男到男的传递。

⑶男婴中一半正常，一半为病人，而女婴中一半正常，一半为携带者。

（三）多基因遗传病再发危险率

多基因遗传病有一定的遗传基础，且往往有家族性的倾向，但是他们的遗传形式不是取决于一对基因，而是几对基因或环境因素共同作用的结果，因而在些遗传特征中往往出现累积作用，同一家族中与一般的群体相比有较高的再发率。

多基因遗传受环境因素的影响较大，用遗传度表示遗传因素和环境因素的相互作用，以%表示之。如果遗传度小，则表示遗传因素作用少，而主要是环境因素在起作用，当遗传度为零时，则遗传因素不起作用。反之，如果遗传度大，则表示主要是遗传因素在起作用。当遗传度大于60%时，则一般认为该病的遗传作用大，否则认为小。围产期中常见的多基因遗传病的遗传度分别如下：唇裂+腭裂76%，先天性幽门狭窄75%，脊柱裂和无脑儿60%，先天性心脏病35%。其他的一些多基因病遗传度如哮喘80%，早期糖尿病75%（晚期35%），胃溃疡37%。

多基因遗传有下列特征：

⑴先天畸形为多基因遗传，在新生儿中发病率约为1%，其再发病率较低，多在10%以下，常为5%或更少，但其受累同胞的再发率约为人群发病率的平方根，如人群中的发病率为1/1000（先天畸形足、唇裂、腭裂），则其同胞再发的危险性为√1/1000，即3%左右。

⑵一个家庭中如果已有两个小孩受累，则以后再发生畸形的危险性明显增加，如一个病人发病，其以后再发的危险性仅为5%，而当这个病儿受累后，则再发的危险性增加到12～15%。而且畸形越严重，则其再发的危险性越大。

⑶先天畸形，往往多见于一个性别，如70%的无脑儿见于女性，80%以上的幽门狭窄见于男性。

围产期中常见的多基因遗传畸形和疾病的发病率。

围产期中常见的多基因遗传畸形和疾病的发病率

病　名	群体发病率(%)	病人第一级亲属发病率(%)	双亲之一发病子代发病率
唇裂＋腭裂	0.17	4	4
腭　裂	0.04	2	7
先天性髋脱臼	0.07	4	4
脊柱侧凸	0.2	7	5
畸形足	0.1	3	3
脊柱形	0.3	4	3～5
无脑儿	0.2	2	3～5
先天性幽门狭窄	0.3	男2、女10	男5、女20
先天性巨结肠	0.02	男2、女8	男- 女-
先天性心脏病(各型)	0.5	2.8	-

五、遗传性疾病的预防

遗传性疾病系由遗传物质异常所引起，怎样避免生育遗传物质异常的婴儿是预防遗传性疾病的关键问题。现阶段应做好避免近亲结婚：预防患病个体出生，并发症状发生，检出携带者等预防措施，以减少遗传病的发病率，促进胎儿和新生儿正常生长发育。

（一）避免近亲结婚

根据遗传病的发病原理，在一个有遗传病个体的家族内随着家族内个体数的一代比一代增加，致病基因有扩散的趋势，近亲婚配将使患病个体数增加。所以，尽量避免近亲结婚对预防遗传病是一条很重要的途径，从根本上来说，避免近亲婚配就是预防形成生长发育为患病个体的受精卵。有资料说明近亲婚配和非近亲婚配对子女健康的影响有明显的区别。

近亲配婚和非近亲婚配对子女健康影响的比较

项目 婚配方式	对数	双亲平均年龄	子 代 数	20岁前子代死亡数	患遗传病子代数
近亲婚配	33	48.7（岁）	101	14	10
非近亲婚配	52	44.7（岁）	117	2	1

苯丙酮尿症是常染色体隐性遗传病，人群中致病基因的携带率为1/50，在随机婚配的情况下，子女患病的可能性为1/50×1/50×1/4=10,000；如携带者与一般人群婚配，其子女患病的可能性为1/50×1/4=1/200；如果携带者与一个表型正常的近亲婚配，其子女患病的可能性明显增加为1/8×1/4=1/32。这是由于表亲婚配有1/8共同基因来自同一祖辈，而且他们共同缺陷的基因不止一个，所以婚配后子代患有各种不同的遗传病。另外，在多基因遗传病中，近亲婚配子代受累的机会也比随机婚配增加，因此应尽量避免近亲结婚，提倡优生。

（二）预防患病个体的出生

为了预防畸胎的发生，应强调孕妇在妊娠早期积极预防病毒感染，避免应用某些已证明可致胎儿畸形的药物和放射线照射。大量事实证明，先天性心脏病、小头畸形、脑积极水等可由风疹病毒、弓形体、巨细胞病毒感染所引起。中枢神经系统发育异常、食道闭锁、唇裂则可由流感病毒引起。唐氏综合征可能与传染性肝炎病和肝炎相关抗原（HAA）有关。要预防患病个体的出生还应该明确某种遗传病的具体遗传形式及其子代患病的可能性，然后采取相应的措施。例如：血友病A和先天性肌营养不良，它们都是X-连锁隐性遗传病。女性隐性致病基因携带者所生的男孩，可能一半发病，一半正常，当预测胎儿性别为男胎时，可建议流产。加强产前诊断，可避免畸胎的形成和出生。

（三）预防症状的发生

这是在患病个体已经出生之后，为预防某些临床症状的发生和加重所采用的方法。例如：对已确诊的半乳糖血症病儿在出生后应避免以乳类食品喂养，这样可以不发生症状，使病儿生长发育良好。如发现食用乳类食品后出现症状的病儿，则应立即停食乳类食品，也可控制症状的发生和加重。对G-6-PD缺乏症病儿，应禁用樟脑、维生素K、伯氨喹啉、匹拉米洞、非那西丁等药物，可以预防溶血症的发生。

（四）检出携带者

生化遗传学的发展已经提供了可以检出某些遗传病的携带者的方法。例如：a₁-抗胰蛋白酶缺乏症，家族内的个体可以采用抑制胰蛋白酶的分解活动，来检出携带者。正常人1.1mmg的胰蛋白酶被每ml正常人血清所抑制，病人则往往缺乏或明显低下，而携带者则处于两者之间。同样，对G-6-PD缺乏症家族内的个体可以进行高铁血红蛋白还原试验和红细胞血红蛋白洗脱检查来检出携带者。又如，对苯丙酮尿症家族内的个体可口服一定量的L-苯丙氨酸，然后检查血浆苯丙氨酸含量或测定尿中苯丙氨酸含量，在座标纸上画出曲线并与正常人和病人的曲线加以比较鉴定，检出携带者。如果在结婚前就能检出携带者，即可预测婚后生育子女患病可能性的大小，并采取相应的措施。

六、遗传性疾病的治疗

从遗传病的发病过程看，有关遗传性疾病的防治可从4个方面来探讨：（一）基因水平；（二）酶水平；（三）代谢水平；（四）临床水平。

一般来说，遗传病发展到临床水平时，对已形成的临床症状已无法预防，治疗往往也为时太晚。所以应当从第三、第二甚至第一水平进行识别、控制，是最为理想的。从基因水平识别突变致病基因，并人为地改变异常基因的根治遗传病的工作，称基因工程或基因治疗。目前此水平在临床的尚难广泛应用，如从第二、第三水平上早期作出正确诊断，从而通过控制饮食或其他措施，调节代谢的平衡，达到治疗和预防遗传病的发病，这种控制或改变环境因素的防治方法，叫做环境工程。

环境工程防治遗传性疾病的关键：（1）出生前即予确诊，进行产前治疗或在出生后开始治疗。（2）典型症状出现前予以确诊，尽量治疗。其治疗方法：（1）饮控制疗法：如蚕豆病禁食蚕豆及禁止使用非那西丁等药物，可控制发病。（2）药物治疗；（3）酶的补充、替代；（4）手术治疗；（5）对症治疗等。

就目前的治疗水平看，预防才是最根本的治疗措施。

妇产科常用药物

第二十六章　性激素

第一节　雌激素

一、种类及制剂

（一）天然雌激素　为雌二醇（E₂）、雌酮（E）及雌三醇（E₃），由卵巢、胎盘及肾上腺皮质分泌。临床上多用雌二醇（E₂），其作用强，吸收快，但效果短暂，脂化后可延长作用时间，雌三醇活性很弱。

（二）合成雌激素　有半合成及完全合成两种。

1.半合成雌激素　由甾体雌激素衍生而来，常用作口服避孕药，如炔雌醇，其效力为已烯雌酚的20倍，另有炔雌甲醚和炔雌醇一环戊醚（又名炔雌醚）两种。

2.合成雌激素　为非甾体类雌激素，有已烯雌酚（又称乙菧酚）、已烷雌酚及氯三芳乙烯等。常用已烯雌酚及炔雌醇口服及苯甲酸雌二醇肌注。

二、药理作用

（一）对生殖器的作用　促进生殖器官生长发育，使阴道上皮增厚角化及子宫内膜增殖。雌三醇（E₃）对内膜影响较小，对外阴、阴道和宫颈，有一定作用。

（二）对丘脑下部及垂体的作用　能起正、负反馈作用，小剂量连续应用起兴奋作用，使分泌促性腺激素，促进卵巢功能恢复；大剂量则抑制卵泡发育及排卵，但卵巢中如有即将成熟的卵泡，在月经中期使用一次大剂量雌激素，可能兴奋丘脑下部“周期中枢”使LH出现高峰，诱发排卵。

（三）对水、盐代谢的影响　有轻度潴留作用，故易引起水肿。对心、肾疾病患者应慎用。

（四）消化道反应　恶心、呕吐较常见，口服比肌注更易发生。

（五）致癌作用　子宫内膜癌或乳腺癌，雌激素可加速其生长。妊娠早期较长时间使用人工合成雌激素，所生女孩可能在年轻时即出现原发性阴道或宫颈腺癌，因此孕妇忌用。

三、临床应用

常用雌激素的临床应用

药名	适应症	剂量及用法	作用机理
已烯雌酚	青春期无排卵功血，多用于萎缩型内膜	1～2mg，3/日，口服，血止或显著减少后，每3天减原量1/3，直至维持量1～2gml/日，血止后续用20日	促使内膜短期内修复创面、止血，维持一段时间后停药，停药后可出现撤药性出血
	闭经	0.5～1mg/日，口服20日	促使内膜增生，停药后撤药性出血
	原发性痛经	1mg　1/日， 口服20日	抑制丘胸下部、垂体，从而抑制卵巢排卵，减少内膜分泌PGF2a
	人工周期序贯疗法	同上	调整“性腺轴”功能
	闭经，子宫发育欠佳（垂体、卵巢功能不足）	0.125～0.25mg　1/日，口服20～22日	刺激促性腺激素分泌，促进卵巢功能
	更年期综合症	同上	补充卵巢功能衰退雌激素之不足
	老年性阴道炎	0.125～0.25mg　1/日，口服10～20日	阴道上皮增生，酸度增加，不利于致病细胞生长
	产后回奶	5mg　3/日，口服10～20日	直接作用于乳腺，抑制其分泌
	老年性阴道炎	0.25～0.5mg　1/日，每晚塞入阴道，7～10次	使阴道上皮增生，酸度提高，增加对致病菌的抵抗力
炔雌醇	同已烯雌酚	按已烯雌酚量的1/10至1/20服用	同己烯雌酚
	服用短效避孕药出现少量出血	0.005～0.025mg　1/日，自出血时起，至周期末	促进内膜创面修复
苯雌甲二酸醇	口服雌激素反应重，或需迅速止血者	按已烯雌酚的1/2～1/3量肌注	不经肠道吸收
雌三醇	更年期综合症	1mg 1/日，口服15～22日	同己烯雌酚
	老年性阴道炎	同上	同上
	老年性阴道炎	5mg 1/日，每晚塞入阴道，10次	同上
	同上	雌三醇1mg、氯霉素100mg、鱼肝油10ml局部涂用，1/日，5～10次	同上

第二节　孕激素

一、种类及制剂

（一）黄体酮　现主要由人工合成，口服作用极弱，须肌注方显效。

（二）孕酮衍生物。

1.

2.

3.氯地孕酮 供口服，作用强。

4.已酸孕酮 效价为孕酮的2倍，肌注作用能维持1周以上。

（三）19-去甲基睾丸酮衍生物　具有强孕激素作用，常用有：

1.炔诺酮（妇康片）　是最常用的口服孕激素，有轻微雄激素作用。

2.醋炔诺酮　供口服，有雄激素作用。

3.双醋炔诺酮　有雌激素而无雄激素作用。

4.炔异诺酮　与炔诺酮化学结构相似，但无雄激素作用。

5.18-甲炔诺酮　是炔诺酮族中孕激素作用最强者，有雄激素作用。

二、药理作用

（一）对生殖器的作用　促使内膜由增生期转变为分泌期：使内膜为孕卵着床做好准备，抑制子宫收缩，故可用来安胎，但仅可用黄体酮，不能用炔诺酮等有雄激素作用的药物，以免发生女胎男性化。孕激素还能使异位的内膜转变为分泌期，类似蜕膜改变，最后促使其萎缩、退化，因此可用于子宫内膜异位症。

（二）对丘脑下部及脑垂体的作用　能抑制丘脑下部的“周期中枢”及LHRH的释放，使排卵期LH高峰消失，如与雌激素合用（如多种避孕药），则既能抑制排卵，又能使内膜呈周期性脱落。

（三）对肿瘤的作用　大剂量长期应用孕激素有可能使分化良好的内膜癌退化，还可能增加癌细胞对放疗的敏感性。

三、临床应用（见附表）。

第三节　雄激素

一、种类和制剂

（一）丙酸睾丸素　是目前应用最广泛的雄激素，供肌注。

（二）苯乙酸睾丸素　作用时间较丙酸睾丸素长，供肌注。

（三）甲基睾丸素　舌下含化，口服效果差，约为舌下含化的50%。

（四）三合激素　内含雄激素、雌激素及孕激素，肌注。

二、药理作用

（一）对生殖器作用　拮抗雌激素使子宫内膜萎缩，直接作用于子宫肌层及肌层血管平滑肌，使其收缩减少出血，但无明显止血作用。

（二）对丘脑下部及脑垂体的作用 抑制丘脑下部释放GnRH，从而减少垂体促性腺激素的分泌。

（三）对新陈代谢的作用　有明显促进蛋白质合成作用，增长肌肉，促进机体和骨骼的生长，可引起氯、钠、水潴留。

（四）其他　能促进皮脂腺的生长与分泌，形成痤疮。剂量过大，每月>300mg时，可能引起多毛、声音变粗等男性化现象。甲基睾丸素对肝脏有一定影响，可引起胆汁郁积性黄疸，肝功能不正常者慎用。

三、临床应用（见附表）

常用孕激素的临床应用

药　名	适　应　症	剂量及用法	作用机理
黄体酮	先兆流产，习惯性流产	10～20mg，1～2次/日，肌注	抑制宫缩，促进内膜分泌，有利胚胎生长
	闭经（无排卵）	10～20mg，1次/日，肌注，3～5日	使内膜由增生期转化为分泌期，停药后产生撤药性出血
	黄体功能不全性少量阴道出血		纠正黄体功能不足，使内膜正常剥脱后止血
	黄体萎缩不全，内膜不规则剥脱	10～20mg，1/次日，肌注，月经来潮前8天起，共5日	补充孕激素的不足，调节“性腺轴”的功能
黄体酮	人工周期序贯疗法	10～20mg，1次日，肌注，用于已烯雌酚周期疗法的最后5天。	调整“性腺轴”功能
甲孕酮	闭经（无排卵）	8～12mg，1次/日，5～10日	同黄体酮
	黄体萎缩不全，内膜不规则剥脱	8～12mg，月经周期第16～21天起，连服5～10日	同黄体酮
	原发性痛经	4～8mg/4～6时，血止或量减少后，每3日减原量1/3，至维持量2.5～5mg/日，从止血起连服20日	抑制排卵，减少内膜PGF2α的分泌
	子宫内膜异位症		抑制排卵
	月经过多		内膜未充分增生，转入分泌状态，萎缩退化，经量减少
	内膜异位症假孕疗法	4mg，3次/日，7天；继以8mg，2次/日，7天；再继以10mg，2次/日，3～6月	内膜转变为分泌期，出现类似蜕膜变化，进而萎缩退化，逐步增加剂量以防突破性出血
甲地孕酮	闭经（无排卵）	4～6mg，1次/日，5～10日	同黄体酮
	原发性痛经，子宫内膜异位症，月经过多	4mg加已烯雌酚0.25～0.5mg，1次/日，月经第5天起连服20天	同甲孕酮
	无排卵型功血	同甲孕酮	同甲孕酮
炔诺酮	黄体萎缩不全	2.5～5mg，1次/日，连服5～10日（自月经周期第16～21日起）	同黄体酮
	原发性痛经	2.5～5mg加已烯雌酚0.25～0.5mg（或炔雌醇0.025mg），1次/日，月经第5～6天开始连服20～22日	同黄体酮
	子宫内膜异位症
	月经过多
炔诺酮	内膜异位症假孕疗法	5mg，1次/日，7天；继以10mg，1次/日，14天；最后10mg，2次/日，3～6月	同甲孕酮
	无排卵型功血	用法同甲孕酮	基本同甲孕酮，但炔诺酮有雌、雄激素作用，止血作用较完善，撤药出血可减少
已酸孕酮	子宫内膜癌	500～1500mg肌注，每周2次	内膜癌细胞分泌衰竭，最后退化
复方黄体酮	月经淋漓不净	1ml　1次/日，肌注3～5日	雌、孕激素同时作用

常用雄激素的临床应用

药　名	适　应　症	剂量及用法	作用机理
丙酸睾丸素	更年期功血，子宫肌瘤	25mg/5～7日，肌注，月经期25mg/日，3天	子宫平滑肌收缩，减少出血，对抗雌激素作用
	子宫内膜异位症		抑制促性腺激素的分泌，使异位内膜萎缩
	功血	25mg加黄体酮20mg，1次/日，肌注，共5日，经前8天开始	黄体酮用作药物性刮宫，睾丸素减少撤药性出血
甲基睾丸素	更年期功血 子宫肌瘤 子宫内膜异位症	5～10mg，1次/日，舌下含化，经期第6天起，共20日	同丙酸睾丸素
	功血	5～10mg，1次/日，舌下含化，加炔诺酮2.5mg/日，经期第16天起，共10日	同丙酸睾丸素加黄体酮
	更年期综合征	5～10mg，舌下含化加已烯雌酚0.25mg/日，经期第16天起，共20日	补充卵巢分泌雌激素之不足，雄激素对抗雌激素对子宫内膜作用
三合激素	更年期功血	1ml　1次/日，肌注，3～5日，经前8日开始	黄体酮起药物性刮宫作用，雌二醇修复子宫内膜，睾丸素减少撤药性出血
	功血少量，出血不止	1ml　1次/日，肌注3～5日	作用同上

第四节　人绒毛膜促性腺激素（hCG）

从孕妇尿中提纯所得，供肌注，注射前需作过敏试验。

一、药理作用

作用类似黄体生成素（LH），当卵泡发育到接近成熟时给hCG，可诱发排卵，继续应用可维持黄体功能。如脑垂体功能差，则需先用克罗米芬（氯菧酚胺）或绝经期促性腺激素（hMG）代替促卵泡素（FSH）作用，促卵泡发育成熟，再用hCG，才能达到诱发排卵的目的。

二、临床应用

（一）诱发排卵

1.hCG　轻度垂体与卵巢功能减退者，可单独用hCG，于月经周期第10～12天开始，每日肌注1000～2000IU，共5次。

2.克罗米芬加hCG　克罗米芬于月经第5天开始，每日口服50～100mg，连用5天，停药后约7天，加用hCG2000～5000IU，一次肌注。

3.hMG加hCG　月经第6天起用hMG2支，每日肌注一次，约7～14天。注意观察卵泡成熟程度。一般可在7天后每日查宫颈粘液，若量增多、稀薄、拉丝度良好，即停用hMG，肌注hCG2000～5000IU一次。可用B超监测卵发育及成熟程度。

（二）补充黄体功能不足

月经周期第16天（基础体温上升3天后）开始肌注hCG1000～2000IU，每日或隔日一次，共5～6天。

第五节　黄体生成素释放激素（LHRH）

一、种类及制剂

目前人工合成制剂主要有两种：

（一）黄体生成素释放激素（LHRH）　为10肽化合物，结构与天然提出物完全相同（有认为LHRH即是GnRH），每克50µg，供肌注或静注。

（二）LHRH乙酰胺　系9肽化合物，为LHRH类似物，效力比LHRH约强30倍，每支含5µg和10µg，供肌注或静注。

二、药理作用

能兴奋脑垂体合成和分泌LH及FSH，促使排卵。药物半衰期很短，能迅速在肝、肾中灭活。

三、临床作用

适用于因妇科疾病或使用避孕药引起的月经失调，包括闭经、功血及排卵障碍等；病变在丘脑下部者，疗效较好。

（一）卵巢功能尚好、雌激素水平正常

1.LHRH月经中期冲击法　于月经周期第14、15天肌注LHRH100µg，每日2次。

2.克罗米芬加LHRH月经中期冲击法　月经第5天开始服用克罗米芬50～100mg/日，连用5日，在第14、15天加用LHRH100µg肌注，每日2次。

（二）卵巢功能较差、雌激素水平低落

1.LHRH连用加月经中期冲击法　月经周期第5天肌注LHRH50～100µg/日，连续7～10天后，肌注LHRHµg，每日2次，共2日，作冲击治疗。

2.雌激素加LHRH月经中期冲击法　月经第5天起口服炔雌醇0.005mg/日，连服10天后用LHRH冲击治疗。

闭经病人，不论用何种疗法，最好先用黄体酮或复方黄体酮引起撤药性出血后再治疗，以3个周期为一疗程。

与hCG或hMG及克罗米芬相比，LHRH一般不会出现卵巢滤泡因受到过度刺激而形成囊肿的副作用

第六节　使用性激素的注意事项

（一）性激素对其他器官的影响　对其它脏器及疾病有一定影响，如肝脏、肾脏，故对某些肝肾功能不全者应慎用，以免引起不良反应。

（二）勿间断治疗　治疗中勿随意停用或漏用性激素，以免引起激素水平波动而影响疗效，甚至引起不规则出血。

（三）治疗期限　人工周期疗法以连用3个周期为宜，然后停药观察，以期待卵巢功能自行调整恢复，必要时经一定时期的停药后，再酌情使用。

（四）性激素类药物性能上的特点。

1.雌激素类药　对绝经后妇女应慎用，乳腺癌及女性生殖器恶性肿瘤禁用。此类药服用后可引起恶心、呕吐、头昏、水钠潴留等副反应，如在睡前服，并与维生素B₆、C及镇静剂同服，可减轻反应。必要时可改为肌注。用于功血时，血止后，不可骤然停药，而应逐渐减量，以免影响疗效。

2.孕激素类药　大剂量应用强效孕激素类药对肝脏有损，有肝功能损害者应慎用或禁用。

3.雄激素类药　不宜长期或过量应用，以免引起男性化。每月总量以<300mg为宜。年青妇女应慎用。

4.LHRH及克罗米芬　用药过程中应适当注意卵巢可能出现囊性增大，并可能破裂以及蒂扭转等。

5.个体反应　机体对激素的反应常用明显差异，相同的剂量可能引起不同的效果和反应，用药应注意个体反应。

第二十七章　子宫收缩剂

第一节　催产素

一、种类及制剂

催产素原为动物垂体后叶提纯的使子宫收缩的成分，其中间可能含少量加压素，供注射用。现已化学合成。

二、药理作用

（一）子宫平滑肌　对子宫平滑肌有选择性兴奋作用，可增强宫缩。在非孕期及早、中孕期作用弱，在妊娠末期尤其在分娩期作用强。雌激素使子宫对催产素的敏感性增加，而孕激素则使之降低。催产素作用迅速，用药后2～3分钟即起作用，但持续时间短，仅20～30分钟，对子宫体的作用比对子宫颈作用强。催产素易被消化液破坏，故口服无效。

（二）乳腺　对乳房有促使腺泡周围的肌上皮细胞收缩，有利于乳汁的排出。

（三）心血管系统　对心血管系统的作用一般治疗量无不良影响，但因催产素与加压素结构极相似，即使人工合成的纯品中，亦含有微量加压素活力，能使周围毛细血管收缩、血压上升，故大剂量应用时有可能引起血压升高及脉搏增快。

（四）肾脏　对肾脏一般剂量无影响，但大剂量可有抗利尿作用。

三、临床应用

（一）产后出血

1.适应症　用于产后出血及有产后出血倾向者。

2.方法及剂量　胎盘娩出后，给催产素10^U肌注，或将催产素10～20^U加入5～10%葡萄糖液500ml静滴。

（二）引产及催产

1.适应症　及禁忌症用于过期妊娠、妊高症、妊娠合并内科疾患，须提前终止妊娠以及产时低张力性宫缩乏力者。

有下列情况者禁用，以防子宫破裂：（1）明显头盆不称；（2）胎位不正，如横位；（3）有剖宫产史及作过肌瘤剔除术者。

2.方法及剂量

（1）静脉滴注　常用滴注浓度为催产素2.5^U加于5%葡萄糖液500ml内，开始可以8～12滴/分静滴，观察宫缩10～15分钟后酌情调至40～60滴/分，一般不超过60滴/分。如仍无效，可增加催产素浓度至5^U/500ml，重新调整滴数。足月或近足月妊娠时，用催产素引产激起的阵缩，以能每2～5分钟收缩一次，持续30～60秒，而不超过60秒为好，以防引起胎儿窘迫。

中期妊娠用催产素辅助引产时，因子宫此时对催产素敏感度较差。故可将浓度提高到10～20^U，但亦必须仔细观察，以防发生意外。

催产素静滴时，应有专人密切观察产妇的血压、脉搏、宫缩频率、强度和持续时间以及胎心等，每15分钟记录一次，并随时作必要的调整。如发现子宫出现强直性收缩、血压上升、胎心异常等，应立即停药。

（2）小剂量穴位注射　有时子宫口开全、胎头较低，或胎头拔露而出现宫缩乏力时，可考虑抽取催产素1^U，用生理盐水稀释成1ml，在双侧合谷穴各注射0.2ml，共0.4^U。

第二节　麦角新碱

麦角新碱与催产素作用相似，对子宫平滑肌有选择性兴奋作用，可增强宫缩。但与催产素有以下不同。

1.麦角新碱作用强而持久，可维持数小时；

2.可引起强直性收缩；

3.对宫颈和宫体均有兴奋作用，强度无明显差异；

4.口服有效，10分钟即起作用，维持3～6小时，静注则立即生效。

一、适应症及禁忌症

适用于产后出血及产后子宫复旧不全，不能作为引产或催产用。血管硬化及有冠状动脉疾患者忌用。因可能诱发产后子痫，妊高征产妇慎用。

二、临床应用

麦角新碱注射剂 0.2～0.4mg肌注或静注，必要时半小时后可重复一次。

麦角流浸膏 口服，2ml/次，3次/日。

麦角新碱片剂 口服，0.2～0.5mg/次，2～3次/日。

大剂量或长期应用可引起肢端坏死。日用量不宜超过1mg，如连续应用，不要超过3天

第三节　益母草

作用类似麦角但较弱，多用于产后或流产后出血，以促进子宫复旧。

益母草流浸膏，口服，10ml/次，3次/日。益母草膏，口服，10～20ml次，3次/日。益母草15～60g水煎服。

妇产科常见手术

第二十八章　产科手术

第一节　胎头吸引术及产钳术

胎头吸引器及产钳都是用牵引的方法协助胎儿娩出的器械。胎头吸引术较易掌握，并较安全，是目前使用较多的一种助产方法。

一、手术适应症

（一）宫缩乏力，第二产程延长；

（二）患有心脏病、肺结核、妊高征或有前次剖宫产史等，不宜产时过分用力者；

（三）前置胎盘、胎盘早剥、脐带脱垂及胎儿宫内窒息等；

（四）持续性枕后位，分娩进展过于缓慢者；

（五）剖宫产胎头娩出有困难时，可用产钳协助。

二、手术条件

（一）宫颈口必须开全，否则易造成产道撕裂；经产妇组织松软，必要时在宫口近开全时即可进行手术；

（二）儿头必须“衔接”，头的位置越低，手术越安全；

（三）胎膜未破者，应在手术前刺破；

（四）必须为活胎儿，死胎可等待自产或穿颅。

胎头吸引术

一、术前准备

患者取膀胱截石卧位，消毒外阴、导尿，不作会阴切开者一般不需麻醉。初产大都需切开会阴。手指聚拢如圆锥状，涂消毒浸润剂慢慢伸入阴道，进一步检查宫颈口开大情况及儿头位置的高低及方位。胎头方位多由检查前囱门的部位或耳廓的方向来确定。阴道较紧者，可用手指在阴道内轻轻来回旋转扩张，便于胎头通过。

二、手术步骤

在一手引起下，将吸引器徐徐送入阴道（图201），紧贴儿头颅顶部。注意勿夹住阴道软组织、宫颈或脐带等。

用50～100ml注射器，分数次从橡皮管抽出空气共约150ml，将橡皮管夹紧，使吸筒内产生负压牢附于儿头上。听胎心，如无异常，可在阵缩时缓缓牵引。开始稍向下牵引（图202）随儿头的下降、会阴部有些膨隆时转为平牵（图203），当儿头枕部露于耻骨弓下，会阴部明显膨隆时，渐渐向上提牵（图204）。吸筒应随儿头的旋转而转动。在儿头双顶间径平面娩出时，可松开止血钳，消除负压，取下吸筒，用手助儿头娩出。

图201 放入吸引器

图202 开始稍向下牵引

图203 平牵

图204 向上提牵

牵引时若听到“嘶嘶”声，说明漏气，可能与放置或牵引方向不妥有关，可稍螺旋移动吸筒，或重新抽出一些空气后再牵。牵引方向也可稍予改变。必要时取下重新放置。

胎头吸引可造成胎儿头皮水肿，但多在产后24小时内消失。但负压过大，或吸引时间过长、吸筒吸附位置不当，可产生头皮水泡、脱皮或头皮血肿，须较长时间才能消退、愈合。严重时，胎吸可造成胎儿颅内出血，应加以预防。

产钳术

产钳曾是唯一用来牵出活胎儿的器械，较胎头吸引器难于掌握，若使用不当，可造成母婴创伤。目前，多在胎头吸引术未成功时，才考虑应用。

一、产钳术分类

根据儿头在盆腔内位置的高低，分为高位、中位及低位产钳术。

高位系指儿头未衔接时上产钳，危险性大，已不采用。胎头衔接后上产钳，称中位产钳术。目前也很少采用。儿头颅顶骨最低部位（不是先锋头的最低部分）降达会阴部时上钳，称低位产钳术。儿头显着于阴道口时上产钳，为出口产钳术。尤其是出口产钳术，困难多较小，较安全。

二、术前准备

同吸引术。均需会阴侧切，且切口宜大。

三、手术步骤

产钳分左右两叶，操作时左手握左叶，置入产妇盆腔的左侧，右叶反之。手术分为产钳的置入、合拢、牵引与下钳几个步骤。术前必须导尿。现以枕前位的产钳术为例介绍。

（一）置入

置入前先检查器械。先放钳的左叶，后放右叶，才能扣合。用左手握右叶，涂上润滑剂，右手作引导，缓缓送入阴道。儿头位置低者，用食、中二指作引导即可；位置较高者，须将手的大部分伸入阴道作引导。

开始置入时，钳与地面垂直（图205），钳的凹面向着会阴部，经阴道后壁轻轻插入，在右手的引起下，顺骨盆的弯度慢慢前进，边进边移向骨盆左侧，放到胎头的左侧面（图206）。放妥后取出右手，此时叶柄与地面平行，可用左手的无名指及小指托住（图207）或由助手托住。然后以同样方法，用右手握产钳的右叶，在左手的引导下慢慢送入阴道，置于儿头的右侧面（图208）。

（二）合拢

如两叶放置适当，即可顺利合拢，否则可略向前后上下移动使其合拢，并使两柄间始终保持约一指尖宽的距离（图209），不要紧靠，以免过度压迫胎头。若合拢不易，表示放置不妥，应取出重放。合拢后注意听胎心音，倘有突变，说明可能扣合过紧或因夹住脐带所致，应松开详细检查。

图205 置入产钳左叶

图206 置入左叶矢状剖面示意图

图207 托住左叶导入右叶

图208 置入右叶

图209 合拢

（三）牵引及下钳

合拢后如胎心音正常，可开始牵引。牵引应在阵缩时进行，用力应随宫缩而逐渐加强，再渐渐减弱。阵缩间歇期间应松开产钳，以减少儿头受压，并注意听胎心音，牵引方向随儿头的下降而改变。开始钳柄与地面平行（头位置较高者，应稍向下牵引），两手如（图210）所示方向用力。当枕部出现于耻骨弓下方，会阴部明显膨隆时，可改用单手缓缓向上提，助儿头仰伸娩出（图211）。

儿头“着冠”后，可取下产钳（图212）。取钳顺序与置入时相反，先下右叶，再下左叶（图213），然后用手助儿头娩出。要注意保护会阴。

图210 双手用力方向示意图

图211 向上提牵

图212 头着冠时下产钳

图213 先下右叶,再下左叶

四、注意事项

（一）为了防止牵引时因用力过度而造成创伤，术者应坐着牵引，双臂稍弯曲，双肘挨胸，慢慢用力。切不可伸直双臂、用足蹬踩产床猛力进行牵引，以防失去控制，重创母婴。臂力不足者，可站立牵引，但对用力及牵引方向应很好掌握。

（二）情况较急者，应尽速娩出胎儿，但决不可粗暴操作。一般情况下，应随阵缩作牵引，大都需时15～20分钟。出口产钳术多数可在数分钟内结束分娩。

（三）牵引时勿紧扣产钳两柄，可在两柄间夹入小块纱布，以减少对胎头的压迫。

（四）遇有困难，应详细检查，酌情重新考虑分娩方式，切忌强行牵引。必要时可改行剖宫产术。

（五）术后注意观察宫缩及流血情况，检查宫颈及阴道，如有撕裂，应即缝合。

（六）产程长，导尿有血尿者，可留置导尿管，并酌用抗感染药物。

（七）仔细检查新生儿，给止血药并预防感染。

第二节　剖宫产术

剖宫产是经腹部取胎的手术。考虑手术时，应从母婴的安全出发，如不能兼顾，应以母亲的安全为主。

一、手术适应症

（一）头盆不称较明显，可在临产时或在临近预产期时手术；相对的头盆不称，可先试产，如不成功再手术。

（二）有前次剖宫产史者，应根据前次的手术原因、手术方式和时间（一般在术后3年以上试产较安全）等，进行全面分析，决定处理方法。如试产，应严密观察，并作好剖宫分娩的准备。试产时间的长短，决定于分娩的进展，一般以不超过12小时为宜。如进展缓慢或无进展，或出现子宫破裂先兆者，应及时手术。距前次剖宫产时间短，或做过的是“子宫体部”剖宫产者，试产时间应适当缩短。

（三）前置胎盘及胎盘早剥流血多而宫口未开者，应考虑手术。

（四）重度妊高征、妊娠合并心脏病、胎位异常、高龄初产、巨大儿和脐带脱垂等。

（五）宫缩乏力经催产素静滴引产无进步者，或家属坚决要求手术者。

（六）软产道异常，如子宫下段肌瘤、卵巢囊肿、阴道横膈等。

二、术前准备

（一）作奴夫卡因、麦角新碱及催产素等过敏试验，并作好输液、输血（必要时）及婴儿窒息急救等准备。危重病者，应先进行必要的救治。其它同一般剖宫手术，但禁用吗啡，以免引起胎儿窒息。

（二）消毒腹壁前先导尿，并留置导尿管。

（三）临手术前再听一次胎心音，必要时再作一次肛指检查。如发现分娩有进展，胎儿有从阴道娩出可能者，应暂停手术，作进一步观察。

三、手术方式

分子宫体部剖宫产（古典式剖宫产）、子宫下段式剖宫产及腹膜外剖宫产三种。现以子宫下段式剖这啼最为常用。

子宫下段式剖宫产术

此手术需先剪开子宫膀胱腹膜反折，推下膀胱暴露子宫下段后，才能切开宫壁取婴，故操作上较复杂。由于切口位于子宫的被动段（下段），前面还覆有膀胱，因而愈合多较好，在再孕分娩时破裂的发生率较体部剖宫产术低，加上术时出血、对腹腔脏器的骚扰及感染的扩散机会均较少等，故决定剖宫取胎时，应尽可能采用此手术方式。

一、手术步骤

（一）腹壁切口　自脐下4～5cm处起，切至耻骨联合上缘，长约10～12cm。亦有取下腹部弧形切口者。

（二）切开子宫膀胱反折腹膜　进腹腔后，提起子宫膀胱腹膜，于腹膜反折下方1～2cm处作一长约12cm的弧形切口（图214）。

切开反折腹膜后，先向上游离至反折处，便于最后缝合（图215），然后沿膀胱宫颈间疏松结缔组织平面，用手指将膀胱轻轻向下剥离约4～5cm（图216、217），再向两侧游离至近子宫侧缘处，显暴子宫下段。

（三）切开子宫下段　牵开膀胱，在距反折切开处下方2～3cm处，先作一长约3cm横切口（图218、219）。临产时间越长，子宫下段肌壁越薄，有时仅厚2～3mm。用刀缓缓切开（注意勿损伤胎儿），至显露胎膜时破膜并吸尽羊水。用绷带剪向两边延伸，使成一长约12cm弯度向上的弧形切口（图220、221）。也可伸入手指顺纤维方向轻轻分开至接近子宫下段侧缘处（图222），如认为开口不够大，可在两端弧形向上剪开扩大之。切勿向两侧直线剪开，以免损伤大血管（图223）。

（四）胎儿娩出　伸手入宫腔，将儿头枕部转朝上，然后将儿头向上提，另一手在腹外自宫底向下推压，儿头多可顺利娩出（图224、225）。取胎儿时，可暂移去拉钩，以利操作。

儿头娩出有困难时，可试用产钳的一叶将其娩出（图226），必要时用双叶夹取，置入方法同产钳术（图227）。

图214 提起反折腹膜，沿虚线切开

图215 切开腹膜向上游离至反折处，便于最后缝合

图216 游离膀胱

图217 分离膀胱的矢状剖面图

如儿手同时露于切口，应设法推开，以免增加儿头娩出时的困难。

如因估计不足，切口不够大，致儿头娩出有困难时，可速在原切口上缘正中作纵行切开，以扩大切口（图224）。切忌强行牵拉，以免造成裂伤，万一撕破宫旁大血管，可造成不易控制的大出血，应注意预防。

图218 先作一小切口，刺破胎膜

图219 子宫下段切开部位示意图

图220 向左侧延长切口

图221弧形切开，避免损伤两旁大血管

图222

图223扩大伤口示意

图224 一手伸入宫腔带儿头，另一手在宫底按压帮助娩出。右上角插图为必要时扩大切口方法

图225 用手托带儿头

图226 用产钳的一叶带出儿头

图227 产钳夹取儿头

牵出儿头时，切勿慌张而操之过急。如用产钳，必须轻轻置入，缓缓牵出。遇儿头深入盆腔，取出发生困难时，可由台下助手戴消毒手套自阴道内向上推顶儿头。

儿头娩出后，可先清除其口内粘液，使呼吸道通畅，随即慢慢牵出儿体，然后用手取出胎盘胎膜。宫腔内用干净纱布擦试1～2遍。遇胎膜早破者可先用碘酒纱布宫腔内擦试。再用75%酒精纱布擦试一遍，对预防术中污染有一定帮助。宫壁注射麦角新碱及催产素10～20^U。切口可用环钳夹住止血，同时用以牵引，便于缝合（图228）。

（五）缝合　子宫切口用1号铬制肠线作2层缝合。里层作间断或连续缝合，不穿过内膜，外层作连续缝合，最后连续缝合子宫膀胱反折腹膜（图229、230）。

检查无出血，清除盆腔内积液、积血，清点纱布无识后，关闭腹腔。

图228 环钳夹子宫切口两缘，间断缝合切口里层

图229 连续缝合切口外层

图230 缝合腹膜反折

第三节　毁胎术

毁胎术是经阴道将死胎（或畸胎）分解后娩出的一类手术。其目的在于缩减胎儿体积，防止对产妇的损伤，因手术所用器械皆为锐性，故操作要作到准确、细致，要特别注意不能造成对母体的损伤。较常用的有穿颅术与断头术。

穿颅术

先穿破胎儿头颅，捣碎脑质，再夹碎颅骨使体积缩小，便于娩出。手术多在死胎急需娩出，臀位死产头娩出有困难以及脑积水儿无法娩出等情况下进行。

一、手术条件

（一）宫口开全或近于开全；（二）骨腔至少能容一手通过，如过于狭窄，虽穿颅也难以从阴道娩出胎儿。

二、手术步骤

（一）穿颅　顶先露时以囱门或骨缝作为穿刺点，颜面先露则经眼窝或由口腔经上腭刺入，臀位产后出头由枕骨大孔或颈椎刺入。头未固定者，由助手在腹部施压固定。

右手握穿颅器，在左手保护下送入阴道，并用食、中二指将刃部固定于穿刺点上，避免刺进时滑脱损伤产道软组织（图231）。刺入颅内后，张开两刃，旋转90度再撑开，以进一步扩大创口（图233）。然后将刃的全部伸入颅内，来回捣碎脑质使从破口流出，颅骨随即塌陷，体积缩小。最后闭合两刃，在左手保护下退出阴道。无穿颅器时，可用长剪代替。

（二）碎颅　先将碎颅器的无窗内叶经破口置入颅内，凸面指向额骨内面，然后放入有窗外叶，凹面向着额骨外面，作适当调整使二柄扣合，拧紧螺旋（图232）。

如系三叶碎颅器，则先放入中心杆，再相继置放前、后叶，拧紧螺旋后牵引。能用二叶牵出胎儿者，即不一定要用三叶。

（三）牵引　仔细检查，避免夹住产道软组织。然后顺产轴缓缓牵出胎儿。一手应始终置儿头周围，以防破碎颅骨损伤软产道。

如无碎颅器，可用有齿长钳数把紧夹颅骨，另将手指伸入儿口扣住上腭协同牵出胎儿（图234）。

图231 送入并固定穿颅器

图232 置入穿颅器示意图

牵引时，应边牵边将儿面部向母体盆腔后方旋转，以利娩出。术后应检查产道，如有损伤，应即作处理。

图233 刺入后撑开破口

图234

断头术

用于横位产，胎儿死亡，不适于进行内外联合倒转牵引术及骨盆无明显狭窄者。

一、手术步骤

（一）断头　将脱出的手臂适当用力向下牵拉，以利操作。手臂未脱出者，可先设法使其牵出。过去多用断头刀剪，操作困难、危险，现改用线锯，方法较简单安全。

儿颈位置低者，安放线锯多无困难；位置较高放置有困难时，可将线锯系于一“顶针”上，套在手指上缓缓带入产道（图235），设法将环由颈后绕送到颈前取出（图236），抓住线锯两头，慢慢来回拉锯，割断儿颈，未断的软组织，可用长剪剪断。

此类病例的子宫下段多高度扩张变薄，操作时要特别慎重，注意轻缓，并尽量勿凸出指掌关节，以防造成子宫破裂。拉锯时应牵开阴道前后壁，保护软产道免遭损伤。

（二）娩出躯干　断头后，缓缓牵拉手臂，即可娩出躯干。牵拉前，可用组织钳夹住胎颈断端皮肤，以防骨骼断端刺伤阴道（图237）。

（三）娩出头儿　将手伸入产道，以中指或食、中二指插入儿口，钩住下颌，连牵连将儿面向母体骶凹方向旋转，另一手在耻骨上方按压，助儿头娩出（图238）。有困难时，可用数把组织钳或用有齿长钳夹住儿颈断端，协同牵引，牵出时注意勿使碎骨戳伤产道软组织。

图235 戴上系有线锯的环圈伸入产道

图236 将环圈绕过儿颈取出示意图

图237 娩出躯干

图238 娩出儿头

第二十九章　妇科手术

第一节　卵巢囊肿切除术

取下腹正中切口进腹。进入腹腔后先探查囊肿的性质，如与大网膜、肠管等有粘连，应先行分离。争取将囊肿完整摘除。以防囊液溢入腹腔（图239、240）。对巨大囊肿难于搬出切口外者，可先用套管针刺入囊肿内，抽吸出部分液体使体积缩小再搬至腹腔外切除。切口周围必须用纱布垫加以保护。

图239 切除卵巢肿瘤示意图

图240 缝扎蒂部及缝合阔韧带前后以覆盖粗糙面

卵巢肿瘤蒂扭转者，因静脉淤血多有血栓形成，为了防止血栓脱落进入血循环，手术中不可立即将蒂松解，而应先将蒂的根部用止血钳夹紧后再松解，然后切除肿瘤。

对小的卵巢囊肿，可行剥除术，保留大部分或部分卵巢（图241）。对患有双侧卵巢囊肿者，应尽可能保留卵巢的一些健康组织，以维持其生理功能。

摘除的肿瘤立即剖开检查（必要时及有条件者，应行冰冻切片检查），对有恶性变者，应切除全部子宫及附件，术后作进一步抗癌治疗。

图241 卵巢囊肿剥除

第二节　输卵管切除术

多用于输卵管妊娠（图 242），有时则因输卵管积水或因其它病变需予切除者。

图242 右侧输卵管妊娠

图243 紧挨输卵管钳夹，以免影响卵巢血运

输卵管妊娠破裂者，手术时常见腹膜呈紫兰色，表示腹腔内有大量积血，可先作一小切口，将腹腔内血液吸入一预先准备好，置有枸橼酸钠溶液（每100ml血需2.5%枸橼酸钠溶液10ml）的空瓶内。如色较鲜红，表示系新鲜血，用纱布过滤后可即予患者输用。非新鲜血不得应用。然后扩大切口，进腹腔后，如发现出血未止，可用环钳或止血钳钳夹患侧近子宫角端的输卵管以止血并用作牵引。

从伞端开始，用止血钳紧挨输卵管逐段钳夹、切断输卵管系膜直到子宫角，然后作楔形切口切除输卵管（图243）。输卵管系膜作分段缝扎，宫角切口作“8”字缝合，并可先在宫角穿过缝线，再楔形切除输卵管间质部，随即拉紧缝线，这样可减少失血（图244、245）。最后对合前后叶，并将圆韧带缝于宫角的后方，覆盖切口粗糙面，以防粘连（图246）。紧急情况下，可不进行最后两个步骤。

图244 子宫角切口的处理

图245 覆盖输卵管系膜粗糙面

图246 用圆韧带覆盖宫角粗糙面

第三节　输卵管卵巢切除术

输卵管卵巢切除术，又名附件，实际系指一侧输卵管卵巢切除。但如病变需双侧切除，一般不保留子宫。方法基本同于输卵管、卵巢切除术。

图247 输卵管卵巢切除（虚线示切除部分）

术中应注意，骨盆漏斗韧带的盆端邻近输尿管（图4及图250），切断时注意勿过于靠近盆壁，以免损伤输尿管。肿瘤较大者，韧带可变短致紧挨输尿管，必要时应先找出输尿管后再行手术。

第四节　全子宫切除术

此手术多用于切除子宫肿瘤及某些子宫出血和附件病变等，下面介绍经腹部切除全子宫及附件（图248）的操作法。

图248 全子宫及右侧附件切除范围示意图

图249 子宫局部解剖面观

B膀胱 　　 　Ur左侧输尿管 BL 阔韧带前叶附着处

UA左侧子宫动脉　 Ut 子宫　ＶA左侧阴道动脉

UAu 子宫动脉上行支 R直肠V阴道

图250 切除子宫时主要血管的缝扎部位

1 保留附件时的缝扎处 2 切除附件时的缝扎部位

X-X'为阔韧带的相对无血管区

手术时，必须注意勿损伤输尿管，并尽可能减少失血，为此，术者必须熟悉子宫的局部解剖关系，尤其是血管的分布及输尿管的部位和走向（图4、242、249、250）。

一、手术步骤

（一）切口

取下腹正中切口，从脐下至耻骨联合上缘。

（二）缝扎盆漏斗韧带及圆韧带

进入腹腔后先探查，了解病变范围。

以有齿止血钳夹子宫两角，用作牵引及阻断子宫动脉上行支血流（图251）。用7号丝线在距子宫角2～3cm处缝扎圆韧带，在稍离开盆壁处（以避开输尿管）双重缝扎骨盆漏斗韧带。骨盆漏斗韧带内有卵巢动脉及静脉丛通过，透光下可看到很清楚，须全部缝扎紧（图250、252）。

图251 1.应斜向钳夹，以阴断全部上行血流

2.垂直夹，可将部分血管遗漏

图252缝扎韧带及骨盆漏斗韧带

（三）切断韧带及切开子宫膀胱腹膜反折

提起子宫及缝扎线，剪断骨盆漏斗韧带及圆韧带，子宫方面的血流已在宫角处被阻断，故切断韧带时仅有少量回血，一般不需另行钳夹止血。剪开骨盆漏斗韧带与圆韧带之间的阔韧带前叶，向前游离，剪开子宫膀胱腹膜反折至对侧（图253）。

（四）游离子宫体

用手指沿子宫膀胱间疏松结缔组织平面轻轻将膀胱稍向下分离，显露部分宫颈，再稍分离其两旁组织，可显露子宫动、静脉。在血管下方距宫颈旁约2cm处有输尿管通过（图254）。然后剪断宫体两旁阔韧带后叶组织至子宫动脉上方，剪切时多不出血，但应稍离开宫体切断，避免损伤靠近宫体两侧的子宫动脉上行支。至此，宫体即完全游离，两侧仅有少量组织与阴道侧穹窿相连（图255）。

图253剪断韧带及切开子宫膀胱腹膜反折

图254阔韧带前叶和腹膜反折全部切开及右侧输尿管的走向示意图（输尿管不经剥离不能见到，但可触摸到）

（五）游离子宫颈

适当用手向头侧牵提子宫，用拇指将膀胱进一步推送至宫颈外口水平以下，同时向两边缓缓推挤开输尿管（图256、257）。如注意向两旁探索，可在距宫颈约2cm处扪及一索状物从指尖下滑动，即为输尿管。只要平面准确，推下膀胱多无困难，出血也不多。如有困难，多与进入的平面过深有关，也可能因炎症粘连所致，应查清后再分离。必要时可进行锐性剥离。扪清输尿管所在部位后再处理宫颈两旁组织，对避免损伤输尿管有积极意义。

图255 游离子宫体

图256 分离膀胱及推开输尿管

图257 分离膀胱的矢状剖面示意图 （膀胱已推离至宫颈外口水平以下）

图258 处理宫颈旁组织

右下插图：缝扎完后将子宫动脉再用7号丝线扎一道以确保安全

图259 宫颈旁下钳法 紧贴宫颈 钳夹，尽量避开输尿管

图260 再在两侧各下一把钳后切开阴道前穹窿

宫颈两旁静脉丛较丰富（图250）过分用力推挤有时可损伤静脉管壁引起出血，应注意之。如静脉破裂出血，用纱布压迫片刻多即止血，而钳夹则常使破口扩大，且越来越大，不但不易止血，反易损伤邻近的输尿管。

牵开膀胱，用有齿止血钳一把紧贴宫颈的两侧缘将主韧带（阔韧带基底部组织，内有子宫动静脉通过）及子宫骶骨韧带一并夹紧，这样子宫的血运已基本上被阻断，再向上用力牵提子宫，即可阻断来自阴道方面的少量血流。先切断一侧，用7号或10号丝线缝扎，为安全起见，再将动脉断端用7号线扎一道（图258、259）同法处理对侧。操作中除有少量子宫回血外，多不出血。一般经此处理后，即可将子宫切除。如宫颈较肥大，可按同法分两步或三步来游离宫颈，最后切除子宫（图260）。我们置单钳于宫颈侧，是为了能离输尿管更远一点操作，增加安全性。

图261 将干纱布塞进阴道

图252 环切阴道穹窿

图262 切除子宫

图264 缝合阴道断端

（六）切除子宫

在子宫直肠窝填入纱布垫一块，以吸收可能从阴道漏出的分泌物。提起子宫，切开阴道前穹窿，钳夹并提起阴道前壁，从切口塞入一小块纱布，以防止阴道内积液流出，污染盆腔（图261）。然后钳夹宫颈前唇向上提，沿阴道穹窿剪开，切除子宫（图262）。环切阴道穹窿时，随时注意将宫颈提起，使既利于剪切，而又不与周围接触，防止污染（图263）。每切开一段即将阴道断端夹住，以减少出血，并用以牵引，便于切除子宫后缝合。

凡与阴道接触过的器械，用后立即置于污染盆内。

（七）缝合阴道断端及盆腔腹膜

切去子宫后，用碘酒、酒精棉球涂擦阴道断端，然后用1号或2号铬制肠线作“8”字间断缝合（图264）或连续缝合。注意缝好断端的两角。最后，仔细检查两侧输尿管的粗细及蠕动情况以及各缝合点有无出血等。如无异常，先连续缝合盆腔腹膜（图265、266），然后常规关闭腹腔。术毕从阴道内抽去纱布。

图265 对合盆腔腹膜以覆盖粗糙面

图266 缝合完毕

第三节　卵巢的周期性变化

一、卵泡发育

卵巢分皮质和髓质两部分。皮质内散布着30～70万个始基卵泡，是胎儿时卵原细胞经细胞分裂后形成的。人的一生中仅有400～500个卵泡发育成熟，其余的发育到一定程度后退化消失。每一个始基卵泡中含有一卵母细胞，周围有一层梭形或扁平细胞围绕。临近青春发育期，始基卵泡开始发育，其周围的梭形细胞层增生繁殖变成方形、复层。因细胞浆内含颗粒，故称颗粒细胞。颗粒细胞分裂繁殖很快，在细胞群中形成空隙，称卵泡腔。内含液体，称卵泡液，液中含雌激素。随着卵泡液的增多，空隙扩大，颗粒细胞被挤至卵泡的四周，形成卵泡液，液中含雌激素。随着卵泡液的增多，空隙扩大，颗粒细胞被挤至卵泡的四周，形成颗粒层。此时，卵细胞也在增大，被多层颗粒细胞围绕，突入卵泡腔内，称“卵丘”。环绕卵泡周围的间质细胞形成卵泡膜，分为内外两层，内层血管较丰富。内膜细胞和颗粒细胞有分泌性激素的功能。在正常成年妇女的卵巢中，每月有若干个始基卵泡发育，但其只有一个（亦可能有2个）卵泡发育成熟，直径可达20mm左右，其余的发育到某一阶段时闭锁、萎缩。

二、排卵

卵泡在发育过程中逐渐向卵巢表面移行，成熟时呈泡状突出于卵巢表面。在卵泡内液体的压力和液体内蛋白分解酶及某些激素等的作用下，卵泡膜最后破裂，卵细胞随卵泡液排入腹腔，即“排卵”。排卵时初级卵母细胞完成其第一次成熟分裂（减数分裂），排出第一个极体，成为次级卵母细胞。随后又迅速开始第二次成熟分裂，但仅停留在成熟分裂中期，如在输卵管遇精子侵入时，才最后完成第二次成熟分裂，排出第二个极体，成为卵细胞。排卵一般发生在月经周期的第13～16天，但多发生在下次月经来潮的第14天左右。排卵一般无特殊不适，少数人可感到排卵侧下腹酸胀或坠痛。卵子可由两侧卵巢轮流排出，也可由一侧卵巢连续排出。

三、黄体的形成和退化

排卵后，卵泡皱缩，破口被纤维蛋白封闭，空腔内充满凝血块，为早期黄体（血体）。随后结缔组织及毛细血管伸入黄体中心血块，此时颗粒细胞增生长大，胞浆中出现黄色颗粒，称黄体细胞，主要分泌孕激素（孕酮或黄体酮）；卵泡膜细胞主要分泌雌激素。排卵后如受精，则黄体将继续发育并将维持其功能达3～4个月之久，称妊娠黄体。如未受精，黄体开始退化，4～6天后来月经。已退化的黄体渐为结缔组织所代替，成为白体。

第四节　子宫内膜的周期性变化

子宫内膜随卵巢的周期性变化而发生改变，一般分为四期，简述如下（图16）：

图16 月经周期中卵巢与子宫内膜间关系示意图

一、增生期

经期后，在雌激素作用下，子宫内膜基底层细胞开始增生，先是修复剥脱处创面，随后因继续增生而变厚，腺体增多、变宽，并渐屈曲。血管也增生，渐呈螺旋状。间质则增生致密。

此期相当于卵泡发育成熟阶段，即月经周期的第5～14天左右。

二、分泌期

约为月经周期的15～23天，相当于排卵后黄体成熟阶段

黄体分泌的孕激素和雌激素，将使增生期内膜继续增厚，腺体进一步扩大、屈曲、出现分泌现象。血管也迅速增长，更加屈曲。间质变疏松并有水肿。此时内膜厚且松软，含有丰富营养物质，有利于受精卵着床发育。

三、月经前期

相当于黄体退化阶段，约经期的24～28天。黄体退化时，孕激素、雌激素水平逐渐下降。激素的这一减退，将使内膜间质水肿消退变致密，致血管受挤压而使血流郁滞。最后轮番地出现局部血管的痉挛性收缩，造成内膜缺血、坏死，血管破裂出血。

四、月经期

为月经周期第1～4天。在内膜功能层（在基底层以上的部分，厚约5～6mm形成的散在小血肿，将使坏死的内膜剥脱，随血液排出，称之为月经。内膜的基底层随即开始增生，形成新的内膜。故月经期实际上是一个周期的结束，也是下一周期的开始。

第五节　月经周期的调节机制及临床表现

下丘脑在中枢神经系统控制下，受到兴奋即产生Gn－RH，通过丘脑下部与垂体之间的门脉系统进入垂体前叶，使之分泌FSH和少量LH。这些垂体激素使卵巢内的卵泡发育成长，并随着卵泡的逐渐成熟而分泌愈来愈多的雌激素，促使子宫内膜增生。日益增多的雌激素，将对下丘脑和垂体产生负反馈作用，使FSH的分泌减少，但促进LH的分泌。排卵前LH分泌明显增多，卵泡生长迅速，终至破裂而释放出成熟的卵子，即排卵、排卵后LH急聚下降，而后LH和FSH协同作用，使破裂的卵泡形成黄体，其中粒层黄素细胞及卵泡细胞将分泌雌激素、孕激素，并随着黄体发育产生愈来愈多的孕激素，使增生的内膜转入到分泌期或月经前期。黄体期孕激素与雌激素达到一定浓度时，将协同对下丘脑及垂体起负反馈作用。排出的卵子如未受精，黄体即退化，孕激素及雌激素的分泌随之渐减少，导致子宫内膜的退化剥落，月经来潮。下丘脑、垂体因卵巢激素浓度的下降而不再受抑制，于是一个新的性周期又从此开始。

一、初潮　月经首次来潮称为“初潮”。初潮年龄可受多种因素的影响，如环境、气候及健康状况等，一般在13～15岁之间，也有早到10～12岁或迟到17～18岁的。

二、周期　自月经来潮的第一天算起，一般25～35天，平均28天。

三、持续时间和经血量　持续时间因人而异，可从1～2天到7～8天不等，多数在3～6天之间。经血量通常以用多少纸垫及浸透程度来作粗略的估计，有人用放射性⁵⁹Fe或⁵¹C同位素标记红细胞来测定人的经血量，前者为10～55ml，后者为35～58ml，并认为总失血量超过80ml者为病理状态。

四、经血特点　为暗红色，血量过多时为鲜红。血内含有退变的内膜碎片、宫颈粘液、阴道上皮细胞、细菌及白细胞等。经血一般不凝固，但偶亦有小凝血块者。如有较大血块出现，说明经血量超过正常。经血不凝的主要原因为破坏后的内膜释放出多量活化物质，将经血内纤溶酶原激活为纤溶酶，使纤维蛋白裂解成流动的分解产物，内膜内还含有破坏其它凝血因子的活化酶，使凝血受到影响。

五、经期症状　一般无特殊症状，有时可有全身不适、困乏、乳房胀痛、手足发胀、下腹及背部酸胀下坠等，还可有便秘、腹泻（前列腺素作用）、尿频及纳差。个别的有头痛、失眠、心悸、精神抑郁或易激动等，多在月经后自然消失。