邓铁涛杂病论治 - 《邓铁涛杂病论治》 - 中医药网（izhongyiyao.com）

一、高血压病的辨证论治

中医无高血压病之病名，根据本病的主要症状及其发展过程，属于中医之“眩晕” 、 “头痛” 、 “肝风” 、 “中风” 等病证的范围。仅就文献的论述与临床实践，试论本病的病因病机与辨证论治如下。

（一）病因病机

从高血压病的证候表现来看，其受病之脏主要属于肝的病变。肝脏的特性，前人的描述： “肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳。其性刚，主动主升，全赖肾水以涵之，血液以濡之，肺金清肃下降之令以平之，中宫敦阜之土气以培之。则刚劲之质，得柔和之体，遂其条达畅茂之性，何病之有？ ” （见《临证指南医案· 肝风》）足见肝脏之阴阳能相对的平衡则无病，而肝脏的阴阳得以平衡，又与其他各脏有密切的关系。情志失节，心情失畅，恼怒与精神紧张，都足以伤肝，可出现肝阳过亢的高血压，肝阳过亢的继续发展，可以化风、化火而出现中风证候（脑血管意外）。肝阳过亢不已，可以伤阴伤肾，又进而出现阴阳两虚的证候。肝与肾的关系最为密切，前人用母（肾）与子（肝）形容两者的关系。先天不足或生活失节而致肾阴虚，肾阴不足不能涵木引致肝阳偏亢，出现阴虚阳亢之高血压。其发展亦可引起阴阳俱虚的高血压或中风等证。忧思劳倦伤脾或劳心过度伤心，心脾受损，一方面可因痰浊上扰，土壅木郁，肝失条达而成高血压；一方面脾阴不足，血失濡养，肺失肃降，肝气横逆而成高血压。这一类高血压，往往兼见心脾之证。

（二）辨证分型

肝阳上亢头痛，头晕，易怒，夜睡不宁，口苦或干，舌边尖红（或如常），苔白或黄，脉弦有力。
肝肾阴虚眩晕，精神不振，记忆力减退，耳鸣，失眠，心悸，腰膝无力或盗汗，舌质红嫩，苔少，脉弦细或细数。
阴阳两虚头晕，眼花，耳鸣，腰酸、腰痛，阳痿，遗精，夜尿，或自汗盗汗，舌淡嫩或嫩红，苔白厚或薄白，脉虚弦或紧，或沉细尺弱。
气虚痰浊眩晕，头脑欠清醒，胸闷，食少，怠倦乏力，或恶心，吐痰，舌胖嫩，舌边齿印，苔白厚油浊，脉弦滑，或虚大而滑。

（三）辨证论治

本病与肝的关系至为密切，调肝为治疗高血压病的重要一环，但治肝不一定限于肝经之药。清代王旭高《西溪书屋夜话录》对于肝气、肝火、肝风的疗法共 30 法，用药颇广，值得参考。王氏治肝，以肝气、肝火、肝风辨证。王氏说： “内风多从火出，气有余便是火，余故曰肝气、肝风、肝火三者同证异名，但为病不同，治法亦异耳。 ” 所以王氏治肝之法虽多，而偏重于清滋。肝气、肝风、肝火之证，不等于只属于高血压，但其中一些治法，已为后世所采用。如： “肝风初起，头目昏眩，用熄风和阳法，羚羊、丹皮、甘菊、钩藤、决明、白蒺藜，即凉肝是也。 „„如熄风和阳不效，当以熄风潜阳，如牡蛎、生地、女贞子、玄参、白芍、菊花、阿胶，即滋肝法是也。 „„如水亏而肝火盛，清之不应，当益肾水，乃虚则补母之法，如六味丸、大补阴丸之类。亦乙癸同源之义也” 。清代医家叶天士早已对肝风一类病有较丰富的经验。如华岫云为叶天士医案立“肝风” 一证，总结叶氏治肝风之法，华云： “先生治法，所谓缓肝之急以熄风，滋肾之液以驱热。 „„是介以潜之，酸以收之，厚味以填之，或用清上实下之法。若由思虑劳身心过动，风阳内扰则用酸枣仁汤之类；若由动怒郁勃，痰火交炽则用二陈龙荟之属。风木过动必犯中宫，则呕吐不食，法用泄肝安胃，或填补阳明。其他如辛甘化风、甘酸化阴、清金平木，种种治法未能备叙。 ” 这些论述，对于高血压的治疗都值得重视和参考。总之，治疗高血压，治肝是重要的一环，但疾病变化多端，不能执一，应辨证论治。根据上述辨证，笔者常用之治法如下：

肝阳上亢，宜平肝潜阳用石决牡蛎汤（自订方）：石决明（先煎） 30 克，生牡蛎（先煎） 30 克，白芍 15 克，牛膝 15 克，钩藤 15 克，莲子心 6 克，莲须 10 克。此方用介类之石决、牡蛎以平肝潜阳为主药，钩藤、白芍平肝熄风为辅药，莲子心清心平肝，莲须益肾固精为佐，牛膝下行为使药。如苔黄、脉数有力加黄芩；若兼阳明实热便秘者，可加大黄之类泻其实热；苔厚腻去莲须加茯苓、泽泻；头痛甚属热者加菊花或龙胆草；头晕甚加明天麻；失眠加夜交藤或酸枣仁。
肝肾阴虚，宜滋肾养肝用莲椹汤（自订方）：莲须 12 克、桑椹子 12 克、女贞子 12 克、旱莲草 12 克、山药 15 克、龟板（先煎） 30 克、牛膝 15 克。此方以莲须、桑椹、女贞、旱莲草滋养肝肾为主药；山药、龟板、生牡蛎为辅药；牛膝为使药。气虚加太子参；舌光无苔加麦冬、生地；失眠心悸加酸枣仁、柏子仁。
阴阳两虚，宜补肝肾潜阳方用肝肾双补汤（自订方）：桑寄生 30 克、首乌 24 克、川芎 9 克、淫羊藿 9 克、玉米须 30 克、杜仲 9 克、磁石（先煎） 30 克，生龙骨（先煎） 30 克。若兼气虚加黄芪 30 克，若以肾阳虚为主者，用附桂十味汤（肉桂 3 克、熟附 10 克、黄精 20 克、桑椹 10 克、丹皮 9 克、云苓 10 克、泽泻 10 克、莲须 12 克、玉米须 30 克、牛膝 9 克）。若肾阳虚甚兼浮肿者，用真武汤加黄芪 30 克、杜仲 12 克。
气虚痰浊，宜健脾益气用赭决九味汤（自订方）：黄芪 30 克、党参 15 克、陈皮 6 克、法半夏 12 克、云苓 15 克、代赭石（先煎） 30 克、草决明 24 克、白术 9 克、甘草 2 克。重用黄芪合六君子汤补气以除痰浊，配以赭石、决明子以降逆平肝。若兼肝肾阴虚者加首乌、桑椹、女贞之属，若兼肾阳虚者加肉桂心、仙茅、淫羊藿之属，若兼血瘀者加川芎、丹参之属。以上对辨证论治的一些体会，很不成熟。若从预防与比较系统彻底的治疗来说，应针对病因病机采取综合措施。（1）调节情志本病与精神因素，工作紧张关系较大，对患者的精神环境与工作安排十分重要。当然患者的内因是决定的因素，因此做好病人的思想与注意劳逸结合，是一个重要的措施。饮食与生活上的调节都很重要。（2）体育疗法如气功、太极拳，已证明是行之有效的方法。不论预防与治疗，都有可靠的作用。（3）中西并用中西结合治疗也是需要的，西药疗效快，中药疗效慢但比较巩固。可以因势结合使用。如见高血压危象，先用西药或针灸（针刺太冲穴用泻法可治高血压危象）控制，然后中西并用。对顽固之高血压亦宜中西并用，至一定时期然后才纯用中药。

二、冠心病的辨证论治

中医无“冠心病” 病名，但在古代医籍中却有很多类似此病证的记载。汉以前，《素问· 藏气法时论》： “心痛者，胸中痛，胁支满，胁下痛，背肩胛间痛，两臂内痛。 ” 《灵枢· 厥病》： “真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。 ” 《素问· 痹论》： “心痹者，脉不通。 ” 这些描述与冠心病的症状无大出入，另外从汉以前的文献中可以看出，心痛与胃病早有所鉴别。后因两者治疗有互通之处，不免混同起来。到了明代，又强调在辨证上划清范围，这是历史发展的过程。汉以后，《金匮要略· 胸痹心痛短气病脉证并治》： “师曰： “夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也” ， “胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，栝蒌薤白白酒汤主之” ， “胸痹不得卧” 。以上叙述与冠心病十分相似。并指出系因阳虚或痰涎水饮为病，治则以除痰通阳为主。仲景此说一直为后世所沿用。目前临床证明，栝蒌薤白白酒汤、桂枝枳实生姜汤等 8 方，均可用于冠心病的治疗。可见《金匮要略》对冠心病的认识已比汉以前跨进一步。心律失常为冠心病的常见症，古代则多列于心悸、怔忡、惊悸等证的范围。心悸的论治，最早见于仲景《伤寒论》。如《伤寒论· 太阳病脉证并治》云： “伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。 ” 炙甘草汤是治疗心悸的祖方，其药物组成，后人概括为七分阳药，三分阴药，重点则放在心阳方面。清代叶天士、吴鞠通等把炙甘草汤中的参桂姜枣删去，加入白芍，或用生鳖甲汤煎药，一变而成纯养阴的方剂，补充了前人的不足。《金匮要略》有半夏麻黄丸治心下悸。心下悸是否即心悸，各注家有争论，因心下是胃的位置。但《金匮要略· 痰饮咳嗽病脉证并治》有“卒呕吐，心下痞，膈间有水。眩悸者，小半夏加茯苓汤主之” 的记载，所言应属心悸，故后世总结《伤寒论》、《金匮要略》治心悸辨证有二：一曰虚，二曰饮。唐宋学者多从之。宋《三因方》治惊悸分： ①受惊在心胆经； ②因事不从心致气郁涎聚，在心肺经； ③因冒暑湿，塞闭诸经；并强调五饮停蓄使人惊悸。明《证治准绳》对悸证分为： ①心气虚； ②心血虚； ③阴精不足； ④相火妄动； ⑤郁火； ⑥水气凌心； ⑦痰。论治包括养阴、清热、除痰、降火、安神等。至此，治疗已大为发展。《景岳全书》对怔忡惊悸，辨证虽有心肝肾之分，但强调阳统乎阴，心统乎肾。虽指出宜辨寒热痰火，但强调益气养阴，滋培根本。张景岳对任何病证都主张补肾，对心悸怔忡自不例外。清代大致继承了前人的学术思想，但处方用药思路更为广阔，比较突出的是王清任。他指出治胸痛用的木金散，若无效则须用血府逐瘀汤。王氏治疗胸痛倡用活血祛瘀的治则，颇具有独创精神。当然，前人所说的心悸、心痛、胸痹等，其内容并不一定全属冠心病。胸痹这一病名唐宋还有所发展，与仲景所论不全相同。可见中医的一种证，可包括西医多种病；西医一种病，也可包括中医多种证，要搞中西医结合，首先应掌握前人的理论与经验，加以总结提高，弄清哪些理法方药对何种病证有疗效。故没辨证首先要辨明病位。本病《内经》称“真心痛” ，其病位在心已为千古之定论，其次要详审病机。笔者认为本病是标实本虚之证。虚与实往往同时并存，但期间有先后主次缓急之分，因而病人即有不同的症状表现。本虚虽指全身之虚，但心虚是其突出的矛盾。心虚必累及阴阳气血，因气属阳，血属阴，故可概括为阴阳。气血是阴阳派生的，因此轻则反映为气虚血虚。重则为阴虚阳虚。心虚的特点，心主火，意味着人体能源之所主。心搏一停，其他系统也就随之停止。《内经》所谓阳中之阳心也，故全身阳气中最重要的是心阳。当然，还有个命门亦十分重要，但从五脏角度言，心应当占重要的位置。实，主要是痰和血瘀。虚与实孰先孰后？应该说是先有虚。由于心阳心阴俱虚，才引起气血失畅，气虚生痰，血滞成瘀。且冠心病的发病率以老年人为最高，老年之病多虚。至于血瘀如何形成？瘀由于血流不畅。气与血，阴阳互根，所谓“气为血帅，血为气母” ，故血瘀乃由于气滞。血随气行，气行则血行，故气是主动的，血是被动的。当然，血瘀也可导致气滞；痰湿等引起血瘀，亦可反作用于气。但冠心病一般是由气滞引起血瘀的为多。个人认为气虚也可引起血瘀，因气虚则无力推动血液流行。现代血流动力学认为，血液的推动力对流速、流量的影响是一个重要因素，这与中医所说的气的作用很相似。联系到胆固醇在血管壁内膜下的沉积，似可相等于痰的病证，心脏血管的痉挛，可能与气滞有关。这些问题有待于我们进一步去研究。血管内的粥样硬化斑块进一步发展，便会影响血液的流通，产生中医的所谓“瘀” 。从全国各地对心肌梗塞的治疗分析，大部分的方剂是以祛瘀为主的。通常所见之心肌梗塞，亦以瘀证为多。说明冠心病的早、中期以痰证为常见，而中、后期则以瘀证为多。从广东的病例来看，心气虚（阳虚）兼痰浊者为多见。特别是早、中期患者，其后则兼痰瘀者为多。而心肌梗塞患者则以瘀闭为主，亦有痰瘀相兼者。冠心病的病因可归纳为劳逸不当，恣食膏粱厚味，或七情内伤。但这些因素，并非可使人人罹患此病，而是决定于正气之盛衰， “正气存内，邪不可干” ，正气虚则上述因素才起作用。正气内虚包括五脏之虚，但本病是因心阳亏虚，心阴受损，以致“心痹者，脉不通” ，痰瘀痹阻心络而成“冠心病” 。心与五脏关系非常密切。如高血压心脏病，往往先有肝阳亢盛，再影响到心，而肝的病又多先由肾阴虚衰，水不涵木所致。此外，与命门亦有关系。症见休克，阳气衰竭，脉微欲绝，这不仅是心阳衰，命门之火亦衰。心阳虚可用独参汤，甚则用参附汤，命门火衰则以四逆加人参为宜，心与肺的关系，肺为相傅之官，主治节，为心主血脉之助。脾为生痰之源，所以冠心病痰阻之证与脾的关系最为密切。

（一）辨证分型

心阳虚（兼痰或瘀）胸闷，心痛，心悸，气短，面色苍白或黯滞少华，畏寒，肢冷，睡眠不宁，自汗，小便清长，大便稀薄，舌质胖嫩，苔白润，脉虚或缓滑或结代，甚则四肢厥冷，脉微细或脉微欲绝。
心阴虚（兼痰或瘀）心悸，心痛憋气或夜间较显著，口干，耳鸣，眩晕，夜睡不宁，盗汗，夜尿多，腰酸腿软，舌质嫩红，苔薄白或无苔，脉细数而促，或细涩而结。
阴阳两虚（兼痰或瘀）既有心阴虚证，又有心阳虚证，同时兼痰或瘀。痰瘀舌脉辨证：舌苔厚浊或腻，脉弦滑或兼结代者，为痰阻；舌有瘀斑或全舌紫红而润少苔，脉涩或促、结、代者，为瘀闭；若两者合并则为痰瘀闭阻。此证可并见于上述三型，不论因痰因瘀，心绞痛都较明显严重，或痛有定处，一般瘀的疼痛比痰的疼痛为甚。至于心肌梗塞，则以标证为主要矛盾，即痰瘀闭阻阳虚型，痰瘀闭阻阴虚型，痰瘀闭阻阴阳两虚型，一般以治标为主，以攻瘀为重点，随证变通论治。

（二）辨证论治

对于本病的治疗，汉代《金匮要略》论胸痹继承《内经》 “背为阳，阳中之阳心也” 之论点，认为阳气虚于上，痰湿等阴邪乘虚干扰而成病，治疗强调温阳除痰（湿）以恢复胸中阳气。其治胸痹诸方从栝蒌薤白白酒汤到薏苡附子散，都是针对阳虚的，笔者根据这一论点，选用温胆汤加党参进行治疗。从临证实践来看，只知阳虚不知有阴虚是不全面的，但我认为，心有阴阳两方面，而心阳则是这对矛盾的主要方面，即使是心阴虚，亦往往宜加补气之药，故本病心阴虚型我常用生脉散加味即根据这个道理。正如肾有阴阳，而肾以阴为主，补肾阳，往往在补肾阴的基础上是同一道理。至于治标与治本的问题，急则治标，缓则治本，先攻后补，先补后攻，攻补兼施，攻多补少，攻少补多，宜根据具体情况，具体分析，具体处理，切忌一攻到底或只识补虚而忽视疏导痰瘀。常用方药如下：

心阳虚一般用温胆汤加党参（竹茹 10 克、枳壳 5 克、橘红 5 克、法半夏 10 克、茯苓 15 克、党参 15 克、甘草 5 克）。此方对于期前收缩而舌苔白厚、脉结者，有较好的效果。若心阳虚而兼瘀者，用四君子汤加失笑散 2～5 克顿服。若阳虚而心动过缓者，用补中益气汤或黄芪桂枝五物汤加减。若阳气虚，四肢厥冷，脉微细或脉微欲绝者，选用独参汤、参附汤或四逆加人参汤（参用吉林参、高丽参与西洋参），选加除痰和祛瘀药。
心阴虚一般用生脉散（太子参 18 克、麦冬 9 克、五味子 9 克）为主方。心动过速者，加玉竹、柏子仁、丹参，期前收缩脉促者，加珍珠层粉 2 克冲服。心阴虚兼痰者，加栝蒌、薤白；兼瘀者，酌加桃仁、红花或三七末 2 克冲服。
阴阳两虚用温胆汤合生脉散或四君子汤合生脉散，或用炙甘草汤（炙甘草 10 克、党参 15 克、生地 15 克、阿胶 6 克、桂枝 10 克、麦冬 9 克、火麻仁 10 克、大枣 4 枚、生姜 3 片）加减。凡舌苔厚浊或腻者，不宜用炙甘草汤。
兼痰兼瘀痰证为主的可于温胆汤中酌加胆星、远志或栝蒌、薤白之类，并按心阳虚、心阴虚加减用药，阴虚者可去法夏加花粉。瘀证为主，可用蒲黄、五灵脂、川芎、丹参、三七之属为主，并加入补益心阴心阳之药。
血压或血脂高兼血压高者，于方中选加草决明、代赭石、钩藤、牛膝之属；若气虚甚之高血压宜重用黄芪 30 克。血脂高者，于方中选加草决明、山楂、首乌、布渣叶之属；若舌苔厚浊者宜加用一些除痰湿之药。但无论血压高或血脂高，治疗之关键仍在于辨证论治。
急性心肌梗塞 ①急性心肌梗塞多数病例都有较剧之心绞痛，故通脉止痛是抢救的首要步骤。一般可用冠心苏合丸 1～2 枚即嚼服；若阴虚或有内热者不宜用苏合丸，可用人工牛黄、冰片各 0. 4 克，麝香 0. 2 克，同研末含服。 ②参芎汤：党参 24 克，麦冬 15 克，五味子 10 克，丹参 18 克，川芎 18 克，红花 10 克，陈皮 2 克，水煎服。若舌苔厚浊或为兼痰盛者，应加祛痰之药，如栝蒌、薤白、法夏等。若神志模糊者，是痰迷心窍，宜加石菖蒲 12 克、远志 6 克，或安宫牛黄丸、至宝丹之类。若心源性休克，需加用吉林参或高丽参 10～18 克，另炖服，并根据阴虚、阳虚加减用药。偏阴虚者，可用西洋参 10～18 克，另炖服。冠心病用药物治疗只是一个方面，在药治同时或药治后，应注意饮食起居，以及精神生活方面的卫生，所谓起居以时，饮食有节，身心愉快等。此外坚持体育锻炼更是十分重要，体育锻炼宜采用柔和的运动（如太极拳、八段锦之类），不宜刚劲的运动。年过 60 岁的患者，宜散步不宜跑步，慢跑亦非所宜。对于冠心病的标证，在强调痰阻的同时，亦不能忽视瘀闭。针对心绞痛有突然发作、疼痛剧烈难以忍受的特点，急则治其标，本人根据祖传治疗痛证的验方，创制出五灵止痛散（已由广州中药二厂正式投产面世），用于治疗心绞痛发作获得较满意的效果。近年来又在五灵止痛散的基础上，结合冠心病心绞痛的病机特点及中医脏腑经络学说，加减研制成冠心止痛膏，外贴心俞、膻中、虚里等穴，使其药效通过脏腑和经络的联系直达病所。汤散、膏剂内服外用合而治之，标本兼顾，急则治标，缓则治本。

三、治疗脑血管意外经验

脑血管意外属中医中风病的范围，中医的“中风” 包括现代医学多种疾病。历代医家对中风病论述甚广，文献资料亦很丰富。在病名上有中风、风痱、风懿、风气、卒中、类中风、真中风、非风、偏瘫、痿证„„等。通过这些病名，可以概见其理论论述广泛。究其主要焦点，在于病因病机问题，也就是本病辨证论治的关键所在。关于本病的病因病机，本人认为，《内经》论中风，既有外风又有内风，如《灵枢· 九宫八风篇》云： “其有三虚而偏中于邪风，则为击仆、偏枯矣” 。《素问· 风论》云： “风中五脏六腑之俞，亦为脏腑之风，各入其门户所中，则为偏风” 。汉代张仲景则主张正气虚而感外邪， “寒虚相搏„„正气引邪，口呙僻不遂” （《金匮要略》），这是“内虚邪中” 论。这种病因说为晋、隋、唐、宋医家所接受，但宋、唐以前方书治法多从外风着眼，故大小续命汤几为法定方剂。至金、元则多否定外风之说，而改从内因立论，认为是内生之风、痰、气而致病，尤以七情刺激为重要因素，如刘河间谓： “所以中风瘫痪者，非因肝木之风实甚而卒中也，亦非外中于风。 „„多谓喜怒思悲恐之五志有所过极而卒中者” 。朱丹溪则谓： “西北气寒，为风所中，诚有之矣，东南气温，而地多湿，有风病者，非风也，皆湿土生痰，痰生热，热生风也” 。李东垣认为： “中风乃本气病，非外来之风邪。凡人年逾四旬，气衰之际，或因忧喜忿怒伤其气者，多有此疾，若肥盛则间有之，亦是形盛气衰而如此” 。这种理论明代更有所发展，王履立类中风之名以别于外因之中风，张景岳更认为中风与外风毫无关系，为避免后人误会改为“非风” 。清代医家，在上述的基础上，对本病发病机制又有所补充，如华岫云在《临证指南· 中风》案后说： “今叶氏（天士）发明内风，乃身中阳气之变动，肝为风脏，因精血衰耗，水不涵木，木少滋荣，故肝阳偏亢，内风时起” ；并在眩晕案后说： “此证之源本之肝风，当与肝风、中风、头风门合而参之” 。把眩晕、头风、肝风、中风合论，认为病因同而主症不同，今天从脑血管病变角度来看，叶氏、华氏实有卓见。王清任论半身不遂独排众议，认为是元气亏五成所致，治方则重用黄芪大补元气，配以祛瘀之药，推其所论，实与气虚血瘀有关。根据上面的分析，结合自己多年的临证体会，提出本病的病因病机，应以内因为主，内虚为本，加以七情、饮食、劳倦等因素，以致肝风、肝火内动，或湿痰、瘀血内阻，或虚阳浮越而发病。但外风外寒亦往往为本病之诱发原因。本病的辨证分型，分为①中脏：阳闭证，阴闭证，脱证； ②中腑：肝阳亢盛，气虚血瘀，阴亏血虚； ③中经络：风痰阻络，阴亏阳亢等证型。治疗上则根据上述分型，吸取清· 尤在泾《金匮翼》卒中八法及张山雷《中风　诠》治中风八法的精华部分，结合个人的经验，拟定了下述辨证论治方案。

（一）中脏

以突然昏倒，不省人事，或发热或不发热为主要表现。

阳闭证昏仆，不省人事，牙关紧闭，两手握固，面赤气粗，或痰声如锯，或身热躁动，舌红，苔黄或腻，脉弦滑而数。治疗方药：至宝丹〔注〕及清肝降火，滋阴潜阳之剂；针治：十二井（针出血），太冲、人中、丰隆（均用泻法）。
阴闭证昏仆，不省人事，牙关紧闭，两手握固，面白唇紫，痰涎壅盛，四肢不温，苔白滑腻，脉沉滑。治疗方药：苏合香丸〔注〕及熄风豁痰之剂；针刺太冲、人中、丰隆（均用泻法）。
脱证昏仆，不省人事，目合口开，鼻鼾、息微，肢冷或手撒遗尿，大汗出，或汗出如油，或面色如妆，脉细弱或浮大无根，或沉细欲绝。治疗方药：急救回阳，用参附汤，若属肾阴亏而虚阳浮越，而见足冷面赤的，则用地黄饮子；艾灸关元、神阙（隔盐灸，不拘壮数）（以上汤药均灌服或鼻饲）。

（二）中腑

以神清，或神情默默，善悲而哭，半身不遂或但臂（腿）不遂，失语或语言不利，口眼歪斜，或大小便失禁，关格等为主要表现。本型多经中脏转轻而出腑，或中络转重而入腑。

肝阳亢盛除上述中腑主要表现外，必舌质红绛或艳红，舌体颤，苔黄或腻腐，脉必弦而有力或兼数。治疗方药：宜平肝熄风，用羚羊角骨汤（自拟）：羚羊角骨 25 克、钩藤 15 克、白芍 12 克、地龙 12 克、石决明 30 克、天竺黄 10 克、杜仲 12 克、牛膝 15 克。兼热盛者，可加黄芩、莲子心、石膏；兼痰可加胆星、全蝎、僵蚕；兼失语者加全蝎、菖蒲，或合至宝丹。
气虚血瘀除上述中腑主要表现外，舌必胖嫩，有齿印或黯淡，有紫斑瘀点，脉多浮大或大而无力。治疗方药：治以补气祛瘀通络，用补阳还五汤，或黄芪桂枝五物汤。若兼失语则加全蝎、菖蒲、远志，或合猴枣散（成药）。若以血瘀为主，气虚不甚者，可用王清任通窍活血汤加减。
阴亏血虚除上述中腑主要表现外，舌必嫩红，舌瘦或舌痿，少苔或无苔，脉多沉细而涩。治疗方药：宜养血滋阴，用地黄饮子。若兼失语者，加天竺黄、菖蒲、生葱。针刺治疗：以调和经脉，疏通气血为原则。偏瘫者，上肢取肩骨禺、曲池、外关、下肢取环跳、足三里、阳陵泉、绝骨、三阴交；失语者，取通里、涌泉、廉泉、哑门。

（三）中经络

以口眼歪斜，语言不利，肌肤不仁，手足麻木为主要表现。

风痰阻络口眼歪斜，语言不利，肌肤不仁，手足麻木，或见恶寒发热，肢体拘急，舌苔白或兼滑腻，脉浮滑或弦数。治疗方药：宜养血祛风通络，用秦艽牵正汤（自拟）：秦艽 18 克、川芎 10 克、当归 10 克、白芍 15 克、生地 20 克、云苓 15 克、白附子 10 克、僵蚕 10 克、全蝎 10 克、羌活 10 克、防风 6 克、白术 12 克。兼热者加石膏、黄芩；痰多者，去生地加胆星；血虚者，加熟地、鸡血藤。针灸治疗：针地仓、颊车、攒竹、合谷（均取患侧）、太冲，久病者当用灸法，或在上述部分作维生素 B1 加 B12 注射。
阴亏阳亢口眼歪斜，舌强语謇，舌质红，苔少，脉弦滑数。治疗方药：宜滋阴平肝潜阳，用钩藤饮加减（自拟）：双钩藤 12 克、牡蛎 30 克、牛膝 15 克、天竺黄 12 克、全蝎 10 克、石决明 30 克、天麻 10 克、首乌 20 克、杜仲 12 克。针刺治疗：地仓、颊车、合谷（均取患侧）、太冲。注：至宝丹、苏合香丸，由于有麝香、安息香、苏合香等芳香开窍之品，故研碎化水，滴入昏迷病人舌上，患者即能吸收而起治疗作用，某些浅昏迷患者在滴入的过程中可逐渐出现吞咽动作，随即便可顺利灌服。

四、治疗风湿性心脏病的经验

慢性风湿性心脏病是临床常见的心脏病之一。一般人认为，此病心瓣膜已损害、变形，心脏不同程度扩大，中医治疗奏效不易，因而文献报道也很少。本人治疗此病积累了一定的经验，现简要总结于下。

（一）辨治风心病，信心应充足

慢性风心病是在人体正气内虚的情况下，风寒湿三气杂至侵犯，引起痹证，痹证迁延不愈，或复感外邪，内舍于血脉、心脏，反复日久，导致心脏瓣膜损害而成。正如《济生方· 痹》说： “皆因体虚，腠理空疏，因风寒湿气而成痹也。 ” 《素问· 痹论》说： “脉痹不已，复感于邪，内舍于心。 ” 于是便产生“脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘” 等一系列临床见症。中医治疗慢性风心病，首先应发挥其扶正补虚、调整全身的优势，益气阴，壮元阳，实表固卫，有效地提高机体抗御病邪的能力，使正气存内，邪不可干，从而避免反复感受风寒湿热之邪。对已感邪者，也可通过祛邪扶正，避免邪毒继续内舍于心，从而制止心脏瓣膜病变的恶化。对于已发生病变的心瓣膜（狭窄或关闭不全），中药与西药一样，虽不能使其在解剖结构上恢复到正常，但是中医通过严密的辨证论治，补不足，损有余，调节机体在有瓣膜损害的情况下，达到阴阳的尽可能平衡。从现代医学观点来看，实际上是能够改善风心病患者的血流动力学障碍，如通过扩张血管，减低血液粘稠度，改善心肌血液供应和代谢等，增加心脏做功能力和心肌储备力，从而提高心脏和全身的健康水平，达到减轻病人痛苦，减少并发症，延长寿命的目的。对于慢性风心病心衰，尤其是应用西药（洋地黄、利尿剂、扩张血管药等）不能控制的所谓难治性心衰，严格地按照中医理论辨治，大剂益气温阳利水，或佐以祛瘀，或佐以养阴，或佐以通痹，往往能收到良好的效果。

（二）虚损、水饮、瘀、标本宜分清

慢性风心病，属重病顽症，必须辨证精确，治法恰当，遣方用药合理灵活，方能收效。病机乃理、法、方、药中的理，是四个环节中的首环，它指导立法、遣方和用药。对于慢性风心病的病机应从标本虚实分析。《素问· 标本病传论》说： “阴阳逆从，标本为道。 ” “知标本者，万举万当，不知标本，是谓妄行。 ” 慢性风心病常有心悸怔忡，气短乏力，咳逆倚息，咯血颧红，胸闷胸痛，小便不利，大便溏薄，肢肿身重，胁下积块，唇舌紫暗等。本人认为，虽症状复杂，变化较大，又往往涉及到多个脏腑，但病机可以概括为本虚标实，以心之阳气（或兼心阴）亏虚为本，血瘀水停为标；以心病为本，他脏（肾脾肺肝）之病为标。就心气、心阳而论，心居胸中，为阳中之阳。心主血脉，靠心气的推动，血液方得如环无端地周流全身。慢性风心病心瓣膜损害，不能把所有回心血液搏出，久之心脏增大，全身循环血液减少，表现为心阳气亏虚，产生气短、神疲、怔忡、自汗、面白、形寒、肢冷等症状。有的人兼见口干心烦，舌嫩红少苔，乃因阴阳互根，气（阳）损及阴，致气阴亏损。就血瘀而论，心气亏虚不能推动血液运行，停积而为瘀；痹证久病入络亦为瘀。瘀积心中，引起心脏增大、心痛、怔忡；瘀积肺中，引起咯吐痰血、喘咳不宁；瘀积肝脏，引起肝大、疼痛；瘀积血脉中，引起唇舌紫暗、面晦肢痛等。就水饮停积而论，心在五行属火，脾在五行属土，心气虚，火不生土，脾必亏损，致运化失职；心脾虚损， “穷必及肾” ，致肾气渐衰，肾阳不足，温煦气化无权；加之肺气衰弱，血瘀阻肺，不能通调水道，于是水湿不能运化排泄，浸渍于脏脏经脉，泛滥为肿。晚期水气上冲，凌心射肺，易成脱证危候。气虚、阳虚愈重，导致血瘀、水停愈甚；反之，血瘀、水停加重，更加耗散阳气，从而形成恶性循环，使病情不断加深。总之，治疗慢性风心病，一定要审证严密，详分标本虚实，方能在治疗上胸有成竹，做到“伏其所主而先其所因” （《素问· 至真要大论》）， “无盛盛无虚虚而遗人夭殃，无致邪无失正绝人长命” （《素问· 五常政大论》）。

（三）补虚兼泻实，治疗重阳气

治疗慢性风心病，本人主张标本同治，而以补虚治本为主。《素问· 阴阳应象大论》说： “治病必求于本。 ” 又说： “不能治其虚，安问其余？ ” 治本首先要补气温阳。水饮之停蓄、泛滥，瘀血之郁滞、留着，皆因阳气不足之故。《素问· 生气通天论》说： “阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰，故天运当以日光明。 ” 人体的生命活动全赖乎阳气的充足。《素问· 脏气法时论》又说： “心病者，日中慧，夜半甚，平旦静” 。日中阳气最盛，故心脏病人神清，一般情况较好；夜半阳气衰虚，故病情严重；临床上心脏病人也多数死于夜晚。显然是阳气起决定性作用。慢性风心病，必有心气虚证，临床表现为心悸怔忡，气短乏力，动则尤甚，面色神疲，或纳呆便溏，舌淡苔白，脉细弱或结代，用四君子汤加黄芪或五爪龙，有时配入少量桂枝、当归或枣仁。黄芪可加强其益气、固表作用，且可强心利小便；少佐桂枝，取其补少火以生气，且与炙甘草合为《伤寒论》中治心阳虚、 “其人叉手自冒心” 的桂枝甘草汤方；配少量当归、枣仁，乃因血为气母，气血相配，养心以安神。若出现肢冷畏寒，面黯汗泄，脉微细或迟虚、散涩等阳气衰虚症候，常在原方再加桂枝、熟附子，或迳用四逆汤加人参（用高丽参或吉林参），急急益气温阳强心，以防阳气虚脱。若卫阳不固，汗出如注，虽投参附、四逆而汗出仍不止者，应重用黄芪以补气温阳固表，并助参附之力；并用煅龙骨、牡蛎，重镇潜阳以敛汗。若见心悸怔忡，头目晕眩，颧红烦热，夜卧不安，或见咳痰咯血，此多为阳损及阴，成气阴两虚或阴阳两虚之证。常以生脉散加味，如加入沙参、玉竹、生地、女贞子、旱莲草、仙鹤草之属，可用西洋参或红参参须。俟阴热一清，当酌加益气扶阳之品。一些中药新制剂，如高丽参针、生脉针、参附针等，用之效果亦好，而且有起效更快的优点（改革剂型是中医的一大进展）。但须严格遵照中医理论选择使用，若单凭西医 “强心” 概念孟浪乱投，鲜有不出谬误。对于治疗风心病标实证，如血瘀与水肿，必须要在扶正固本的基础上进行，仅能在上述补虚方药上加味，以免虚其所虚。心痛怔忡，面色晦黯，唇甲紫绀，或咯血，或肝脏肿大，舌青紫，脉结代或散涩，均为瘀阻心脉或肺、肝之象，用《类证治裁》之桃红饮（桃仁、红花、当归、川芎、威灵仙），其中当归用当归尾，令其散血，可酌加丹参，两者相合，活血中有养血生血作用；威灵仙可走四肢，通经脉。也常加失笑散。益气用参，祛瘀用五灵脂，是否有碍？我认为，传统认为“人参最畏五灵脂” 的说法与临床实际和一些实验室研究结果不相符，当存疑待考。在临床上可以肯定的是党参、太子参不畏五灵脂。慢性风心病心衰，全身水肿而以双下肢为甚。若一般症状不重，可在益气扶正的基础上加用五苓散、五皮饮之类，以利水消肿。若病情重，出现气急喘促，怔忡烦躁，此乃心肾阳气大虚，水气射肺凌心，恐有阴阳将脱之虞，当急急以独参汤（用高丽参）合真武汤浓煎频服，温阳益气，利水解危。紧急时可先用高丽参针静脉注射，再服煎剂。如此，常能拯救病人于垂危。在补气温阳中，可稍佐行气药，如枳壳、橘皮之类，使补而不滞。对利水与消瘀，应中病则止，切勿过急过猛，或饮以重剂。利水过快易伤阴，祛瘀过剧多耗血破血，徒加重病人临床症状。慢性风心病几次感受风寒湿热之邪，出现发热、关节红肿热痛、屈伸不利，此为风湿痹证复发，必将几次出现急性心脏炎而加重原有心脏病变。急性风湿性心脏炎以心阴虚和风湿多见，而心气虚与血瘀也不可忽视。因此，可以生脉散益气养阴以固本，酌加威灵仙、桑寄生、豨莶草、木瓜、防己、鸡血藤、络石藤等以祛风湿，并选加桃仁、红花、丹参、失笑散之类以活血祛瘀止痛。慢性风心病患者应注意生活调理。适当锻炼身体，但不能过劳， “劳则气耗” 。坚持练气功、打太极拳等运动，不但能促进气血周流，增强抗病能力，而且能锻炼心脏，有效地提高心脏储备力，起到“治本” 的作用。其次要注意后天之本脾胃的运化， “有胃则生，无胃则死” ，饮食宜清淡，易消化，富于营养，勿食滞胃肠而增加心脏做功；食物不宜过咸，以免凝涩血脉，加重心脏负担。还应注意防寒避湿，防止外感，避免风寒湿邪再次侵入为害。如此，方能带病延年。

五、充血性心力衰竭的辨证论治

充血性心力衰竭（简称心衰）是临床上极为常见的危重症，是多数器质性心脏病几乎不可避免的结局。其发病率在普通人群中约为 1‟，随着年龄的增加，发病率相应升高，在 65 岁以上人群中约达 8‟。而且心衰死亡率高，在确诊后 5 年死亡率达 45%～60%，严重心衰（休息时亦有心衰症状）的 1 年死亡率达 50%以上，因此，心衰的防治一直是倍受重视的研究课题。近年来，现代医学对心衰的研究虽有长足的进步，但在治疗方面仍无一种堪称理想的方法，作为一线药物的利尿剂、强心甙、血管扩张剂都具有较大的毒副作用，且远期疗效尚不肯定。中医中药防治心衰的研究也已做了大量工作。由于中医注重整体机能的调理，纠正心衰所存在的阴阳失调，从根本上纠正心衰的病理生理基础，加之中药副作用少，适于长期使用，因而在心衰的治疗方面具有良好的前景。心衰一般属于中医学“怔忡” 、 “心痹” 、 “心水” 、 “喘证” 、 “水肿” 、 “气衰阳脱” 等病证的范畴，根据本人的临床体会，对心衰的辨证论治，应该首先辨明病位，详审病机，同时宜与西医的辨病结合起来，从而找出新的规律，以提高辨证论治的水平。

（一）五脏相关，以心为本，他脏为标

辨证首先要辨明病位，不明病位则不知病之所处，治疗不能有的放矢，自然难望收效。心衰病位在心，但不局限于心。五脏是一个相互关联的整体。在心衰的发生发展过程中，肺脾肾肝都与心互相制约，互相影响。将心孤立起来看待就不可能正确地认识心衰的病因病机。如久患肺病，失于肃降治节之功，通调水道不利，水津不布，痰水内结，则可遏伤心阳，阻塞心气；久患肾病，肾精亏乏，命门火衰，精亏不能生血以上奉于心，火衰则气化不利而水饮内停，以致心体失养，水气凌心； “脾病不能为胃行其津液，气日已衰，脉道不利。 ” 这些都可能是诱发心衰或使心衰加重的因素。反过来，心衰又可以引起多脏腑的功能衰竭。如心衰时，血脉瘀阻，肺气怫郁而喘咳；母病及子，中阳不运而脘痞纳呆；水火不济，心肾两虚而水饮停积等。辨证必须分清标本主次。正如《素问》所言： “知标本者，万举万当，不知标本，是谓妄行” 。就脏腑病位而言，也有标本之别。心衰虽关联五脏，但以心病为本，他脏为标，治疗应重点调理心脏的气血阴阳。

（二）本虚标实，以心阳亏虚为本，瘀血水停为标

病位确定，则应详审病机。心衰虽然病情复杂，表现不一，但病机可以概括为本虚标实，以心之阳气（或兼心阴）亏虚为本，瘀血水停为标。心主血脉，血脉运行全赖心中阳气的推动，诚如《医学入门》所说： “血随气行，气行则行，气止则止，气温则滑，气寒则凝。 ” 心之阳气亏虚，鼓动无力，血行滞缓，血脉瘀阻，从而出现心衰。故心脏阳气（兼阴血）亏虚是心衰之内因，是心衰发病及转归预后的决定因素，标实则由本虚发展而来。阳气亏虚可以导致血瘀，也可以导致水饮停积。心居胸中，为阳中之阳。心气心阳亏虚，则见气短，喘咳倚息，劳动则甚；重者张口抬肩，汗出肢冷，舌淡胖，脉沉细，甚者浮大无根。兼见口干心烦，舌嫩红少苔，则气（阳）损及阴，致气阴两虚。阳虚水肿，则见水肿以下肢为甚，尿少，心悸，神疲，舌淡胖，苔白，脉沉细或虚数。甚则气促咳唾，胸胁胀痛，肋间饱满，形成悬饮。阳虚血瘀，则见心悸气促，胸中隐痛，咳唾血痰，唇紫，爪甲紫暗，颈部及舌下青筋显露，胁下痞块，舌质紫暗，脉沉细涩。一般认为，水肿形成主要与肺脾肾三脏有关，所谓其标在肺，其本在肾，其制在脾。但就心衰而言，水饮停积的根本原因还是心阳不足。另外，水饮亦与血瘀有关，所谓“血不利则为水” 。瘀血水饮虽继发于阳气亏虚，但一旦形成又可进一步损伤阳气，形成由虚致实，由实致更虚的恶性病理循环。因此，截断这一恶性循环的关键在于补虚固本，在补虚的基础上兼以活血化瘀，利水祛痰消肿，绝不可标本倒置，专事攻逐，愈伤其正。

（三）阴阳分治，以温补阳气为上

根据上述的认识和辨证，治疗必须重点调补心脏的气血阴阳。而气属于阳，温阳即所以补气；血属于阴，滋阴即所以养血。因此，辨治心衰主要可分为两大类型，即心阳虚型与心阴虚型，故立温心阳和养心阴为治疗心衰的基本原则，代表方为暖心方（红参、熟附子、薏苡仁、橘红等）与养心方（生晒参、麦冬、法半夏、茯苓、田三七等），前者重在温心阳，后者重在养心阴，分别用于阳气虚和气阴两虚的心衰患者。二方均以人参为主药，培元益气，一配附子温阳，一配麦冬养阴，薏苡、茯苓健脾以利水，法夏、橘红通阳而化痰，三七虽功主活血，但与人参同科，也有益气强心的作用。二方均属以补虚为主，标本兼顾之剂。除二方外，阳虚亦可用四君子汤合桂枝甘草汤或参附汤，加五爪龙、北芪、酸枣仁、柏子仁等；阴虚用生脉散加沙参、玉竹、女贞、旱莲、桑椹子等。在此基础上，血瘀者加用桃红饮（桃仁、红花、当归尾、川芎、威灵仙）或失笑散，或选用丹参、三七、鸡血藤等；水肿甚者加用五苓散、五皮饮；兼外感咳嗽者加豨莶草、北杏仁、紫菀、百部；喘咳痰多者加苏子、白芥子、莱菔子、胆南星、海浮石；湿重苔厚者加苡仁。喘咳欲脱之危症则用高丽参合真武汤浓煎频服，配合静脉注射丽参针、参附针、或参麦针，以补气固脱。阴阳为八纲之首，《景岳全书· 传忠录》曰： “凡诊病施治，必须先审阴阳，乃为医道之纲领。阴阳无谬，治焉不差，医道虽繁，而可以一言蔽之者，曰阴阳而已” ，辨治心衰亦然。之所以阴阳分治，还有其病机根据：其一，心衰虽可累及五脏六腑，但以心病为本，调理心之气血阴阳，为治本之法。其二，心衰虽有气血阴阳虚损之不同，但气属阳，血属阴，辨明心阴心阳，则心气心血已在其中。其三，心气虚是心衰最基本的病机，在所有患者都有不同程度的存在，乃心衰之共性。若进一步发展，则有由气损及阴或气损及阳的两种可能，临床出现心气阴虚和心阳气虚两种证候。其四，标实证多以兼证出现，可见于各类型心衰患者，治疗也只能在补虚方药上加味。由此可见，虽然只分二证，但提纲挈领，概括其余。临证在辨明阴阳的基础上，可视脏腑虚实的具体情况，灵活变通，随症加减。阴阳分治之中，又以温补阳气为上。《素问· 生气通天论》说： “阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰，故天运当以日光明。 ” 心属火，为阳中之阳，人体生命活动有赖于心阳的温煦。心衰就是因为心阳气虚，功能不全，血脉运行不畅，以致脏腑经脉失养，功能失调。所以《素问· 脏气法时论》说： “心病者，日中慧，夜半甚，平旦静。 ” 日中阳气盛，心脏活动增强，故患者一般情况尚好。而夜半，阴气盛，阳气衰，故心衰更为加重。故治疗重在温补阳气。在用药方面，补气除用参、芪、术、草之外，个人喜用五爪龙，且用量多在 30 克以上。五爪龙为桑科植物粗叶榕（又名五指毛桃）的根。性甘温，有补气、祛痰、除湿、平喘的作用。温阳可用桂枝、附片。但应注意，附桂大辛大热，一般只用于阳虚阴盛，形寒肢冷，面白肢肿的患者。寒象不明显者，则多用甘温之剂，或配合温胆汤意在温通心阳。对于心阴虚患者，也宜在益气温阳的基础上，加用滋阴养血之品。这一点从养心方即可看出，方中用人参、茯苓、法夏三药益气祛痰通阳，而仅用麦冬一味滋心阴，退虚热。若虚热已退，气虚突出之时，仍当以益气扶阳为主。

（四）病证结合，灵活变通

对于心衰的辨治，虽然强调辨证论治，但也不能忽视西医辨病对治疗的参考意义。必须病证结合，灵活变通。根据心衰的不同病因，适当调整治疗方案。病因为冠心病者，多见气虚夹痰，痰瘀互结，可用温胆汤加人参、白术、豨莶草、田三七等，益气祛痰，温阳通脉。若属阴虚，则多用温胆汤合生脉散加减。病因为风湿性心脏病者，每有风寒湿邪伏留，反复发作，治疗则在原基础上加用威灵仙、桑寄生、豨莶草、防己、鸡血藤、桃仁、红花以祛风除湿，并嘱患者注意防寒避湿，预防感冒，防止风寒湿邪再次侵入为害。病因为肺源性心脏病者，可配合三子养亲汤、猴枣散，以及鹅管石、海浮石等温肾纳气，降气平喘。病因为高血压性心脏病者，大多数肝阳偏亢，则需配合平肝潜阳法，常用药物有草决明、石决明、代赭石、龟板、牡蛎、钩藤、牛膝等。若心衰尚不严重时，可先按高血压辨证论治，常常也可同时收到改善心衰的效果。原有糖尿病或甲亢的患者，证候多属气阴两虚，治疗一般以生脉散加味。糖尿病患者可加山萸肉、桑螵蛸、玉米须、仙鹤草、淮山药等，淮山药用量要大，一般用 60～90 克。甲亢者则加用浙贝母、生牡蛎、山慈姑、玄参等，以化痰软坚、散结。

六、股动脉硬化症的治疗经验

股动脉硬化症，中医无此病名，此病一般发于 50 岁以上的人（糖尿病患者发病可较早），主要是由于股动脉粥样硬化引起下肢血液供应不足，产生肌肉和神经营养障碍，表现为下肢疼痛，不能久站，间歇性跛行，休息时痛，股动脉搏动减弱，月国动脉和足背动脉搏动减弱甚至消失，严重时可引起足趾溃疡与坏疽。西医认为其病理机制主要是由于股动脉粥样硬化改变，致使股动脉血管壁增厚，血管腔变窄甚至闭塞，影响血液的流通，从而导致下肢神经肌肉营养障碍而产生一系列的病变。中医虽无此病名，但血流阻滞，可属中医的血瘀证范围。血瘀之论治，在中医的理论体系中，源远流长，早在《内经》便有“孙络外溢，则经有留血。 ” “ 宗气不下，脉中之血，凝而留止” 等有关血瘀形成的论述，并有如以四乌贼骨一芦茹丸治疗血枯病（即闭经）的活血祛瘀之治法记载；在汉代的《伤寒论》与《金匮要略》中，更有关于蓄血证、疒徵瘕、产后腹痛等多种血瘀证的论治；发展至清代，王清任在继承前人经验的基础上，结合自己的临床经验，总结出一套治瘀的理论与方剂，将中医的血瘀治法提高到更高的阶段，更加理论化和系统化。在《医林改错》中所载的通窍活血汤、血府逐瘀汤、少腹逐瘀汤、补阳还五汤等都成为后人广泛应用于临床的有效名方，影响甚大。尤其是王氏把活血祛瘀与理气补气合用，更使祛瘀法的内容丰富多采。王氏认为： “ 治病之要诀，在明白气血” 。王氏在临证中，往往人参、黄芪与桃仁、红花同用；桃仁、红花、赤芍与柴胡、枳壳、延胡、香附等同用；尤具特色的是王氏善用黄芪，往往在一大队理血祛瘀药中，重加黄芪一味以统之，寓消瘀于补气行气之中，寓生气于理血之内。笔者治疗股动脉硬化症，正是根据王氏的理论与经验指导辨证，立法和用药的。股动脉硬化症患者常见下肢疼痛，不耐站立行走，足趺阳脉微弱甚至无脉，这是瘀阻脉道之明证。劳逸不当，或七情内伤，或恣食膏粱厚味，导致正气内虚，故气血失畅，气虚生痰，血滞成瘀，痰浊内阻，血瘀内闭，痹阻脉络，而成本病。个人认为，致瘀之因主要是气虚气滞。正如《灵枢· 刺节真邪论》所云： “宗气不下，脉中之血，凝而留止。 ” 王清任在《医林改错》中也指出： “元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。 ” 气为血帅，血为气母，气行则血行，气滞则血瘀。当然血瘀也可导致气滞。痰湿等引起血瘀，亦可反作用于气。本病多发生于老年人，老年之病多虚。个人认为，气虚也可引起血瘀，因气虚则无力推动血液流行。现代血流动力学认为，血液的推动力对流速、流量的影响是一个重要因素。患者血液流变性改变，正是中医血瘀证的病理基础。根据上述本病病机的认识，故治疗上宜以益气活血，祛瘀通脉。自拟方为：黄芪 30 克，太子参 30 克，丹参 15 克，赤芍 12 克，归尾 6 克，牛膝 15 克，威灵仙 9 克，桃仁 9 克，红花 6 克，土鳖虫 6 克。每日 1 剂。本方重用人参、黄芪益气补气，立统血行血之帅权。赤芍、归尾、桃仁、红花活血祛瘀，通络止痛，配合丹参通利血脉，共奏祛瘀利脉之功。加入牛膝一味，引药下行，直达病所。此外，还选用土鳖虫，取其善走窜经脉以更好地发挥活血通脉的作用，并有威灵仙以佐之，增强其效力。如脾肾两虚则选加淮山、云苓、杜仲、川断等温补脾肾；如郁久化热则用丹皮、银花藤以清络热。脉络郁结可用豨莶草、宽筋藤以舒筋通络。外洗方：海桐皮 12 克、细辛 3 克、祈艾 12 克、荆芥 9 克、吴茱萸 15 克、红花 9 克、桂枝 9 克、川断 9 克、归尾 6 克、羌活 9 克、防风 9 克、生川乌 12 克。加生葱 5 根，生姜 12 克，同煎后加米酒、米醋各 50 克热洗患处，每日 2 次。股动脉硬化症运用外洗药熏洗很重要，药能直接作用于病所，而且脉中之血得温熏热洗必加强其运行，有利于瘀阻的化解。外洗药中加入生姜、生葱、酒、醋，辛散酸收，走窜渗透，能加强药力的发挥，有助于肌体组织对药物的吸收。用大队温经散寒，解凝止痛，祛风行血，活血通经的药物，外熏热洗以速其效。这是本人在多年的临床中用之有效的经验方，用于肢节疼痛的风寒湿痹患者屡收效验，治疗本病亦获良效。为什么不加于内服药中呢？我认为本方温行力大，但兼有燥性，内服对本虚之体不利，容易耗阴伤血，且用方太杂，不利于内服。热洗从肌表直接作用病处，既可直对病所，又与内服药配合，相得益彰。治疗股动脉硬化症，笔者有两点体会：（1）动脉已经硬化，一般而论，似已不可逆传，但未到耄耋之年，或仅一支或某一段动脉硬化者，经中医药治疗，亦有可逆转者。（2）外洗法对于血瘀经络之痛证的治疗，有不可忽视之作用。七、治疗眩晕的经验眩晕一证，与现代医学眩晕症状的概念基本一致。可见于现代医学中的多种疾病。耳性眩晕，如美尼尔病、迷路炎、内耳药物中毒、前庭神经元炎、位置性眩晕动病等；脑性眩晕，如脑动脉粥样硬化、高血压脑病、椎-基底动脉供血不足、某些颅内占位性疾病、感染性疾病及变态反应性疾病、癫痫；其他原因的眩晕，如高血压、低血压、贫血、头部外伤后眩晕、神经官能症等。中医中药治疗眩晕积累了丰富的临床经验，现结合本人的认识和体会，介绍如下：

（一）病因病机

历代文献中对眩晕证的病因病机的论述比较丰富，后人把《内经》的无风不作眩（诸风掉眩，皆属于肝）（包括内风、外风）、朱丹溪的“无痰不作眩” 、张景岳的“无虚不作眩” （包括脏腑气血阴阳诸虚），即三无不作眩说，归纳为眩晕病机的经典之论，为一纲领性的概括，对临床辨证论治帮助不少，但如果加上虞抟倡导的“ 血瘀致眩” 及陈修园所强调的相火，则比较全面。眩晕的病因病机，前人虽将之分为外感、内伤两个方面，但临床上则以内伤为主，尤以肝阳上亢、肾精不足、气血亏虚、痰瘀内阻为常见。病位虽在头颅脑髓，但究其病根，应责之于肝、脾、肾三脏，不外乎虚、实二端。因此，关于证型问题，个人认为，可以分型，但不宜太杂，临床上抓住一两个主型，其他作兼证处理即可。

（二）辨证论治

肝阳上亢临床上往往存在三种情况： ①肝阳升发太过，故见眩晕、易怒、失眠多梦；肝火偏盛，循经上炎，则兼见面红、目赤、口苦、脉弦数；火热灼津，则便秘尿赤，舌红苔黄。 ②肝肾阴亏，精水不足，水不涵木，肝阳虚亢，则兼见腰膝酸软、健忘、遗精、耳鸣、舌红少苔、脉弦细数。 ③肝阳亢极化风，则可出现眩晕欲仆、泛泛欲呕、头痛如掣、肢麻振颤、语言不利、步履不正等风动之象。此乃中风先兆，应加紧防范，避免中风变证的出现。如椎-基底动脉系统闭塞常以眩晕为首发症状，发作突然，并感到地在移动，人要倾倒或如坐船样，或伴有耳鸣，此眩晕的产生是由于前庭核缺血所致。同时还可有双眼视目蒙、共济失调、眼球震颤，倾倒发作。部分患者还可以出现软腭和声带麻痹、吞咽困难、声音嘶哑和第 3、 5、 6 对颅神经受损的症状，发作性一侧偏瘫和感觉障碍。当基底动脉主干闭塞时，会出现意识障碍、瞳孔缩小、四肢瘫痪，或伴有强直性抽搐、体温升高等。
气血亏虚因其髓海空虚，脑失所养，故头晕目眩，动则加剧，劳累则发，兼见神疲懒言，气短声低，食后腹胀，大便溏薄，或兼心悸失眠、唇甲淡白、失血等症，以及舌淡胖嫩、齿印、脉细或虚数等气虚血少的舌脉表现，如低血压、贫血、失血过多患者常见这一类表现。
痰瘀内阻必有痰瘀见证及舌脉见证。舌苔厚浊或腻，脉弦滑者或兼结代者，此为痰阻；舌有瘀斑或舌暗红，脉涩或促、结、代者，此为瘀闭。两者并见，则为痰瘀闭阻。论治方面，肝阳上亢，治以平肝潜阳，我常用自拟“ 石决牡蛎汤” ，方用石决明、生牡蛎、白芍、牛膝、钩藤、莲子心、莲须，若肝火偏盛，可加龙胆草、菊花、黄芩、丹皮、木贼等；兼阳明实热便秘者可加大黄；肝肾阴亏者可加鳖甲、龟板、首乌、生地、熟地等；若肝阳亢极化风，宜加羚羊角或羚羊角骨、代赭石、生龙骨、珍珠母等；气血亏虚者以补益气血为主，可用加味八珍汤，方用党参、白术、云苓、甘草、川芎、当归、熟地、白芍、五爪龙、鸡血藤；偏于气虚者可用补中益气汤，偏于血虚者可用当归补血汤加杞子、淮山等；兼见失血者可加阿胶、白及、炒田七等。兼痰可合用温胆汤，兼瘀可用失笑散，或用豨莶草、田七、丹参等。

（三）临床运用

内耳眩晕病（美尼尔氏病）笔者常用温胆汤加减治疗，若苔浊、白、厚腻而呕，必加生姜汁或重用生姜 20～30 克。另外，当其发作时，宜先艾灸百会穴，直接灸最好，壮数多少，可以根据情况而定。用悬灸法亦可。本院一干部患此病反复发作数年，经用上法治疗而愈，追踪 10 年未见发作。曾有一妇女，患此病每月发作，发时即送西医院急诊，但未能根治，后来门诊，余治以温胆汤加减，并教其丈夫为之悬灸百会，嘱其稍见眩晕即用灸法，经过治疗后得愈。
前庭神经炎性眩晕笔者用防眩汤加减治疗。某空军干部贾某，于 30 天内晕厥 20 多次，住院后经中西医治疗，大眩晕次数减少，但仍头晕不止，血压偏高。人虽高大，但舌嫩红，苔白，脉弦而尺寸俱弱。西医诊断为前庭炎。余辨证认为属于虚眩兼有相火，乃仿防眩汤加减：黄芪 24 克、党参 18 克、云苓 12 克、白术 12 克、川芎 9 克、天麻 9 克、杞子 9 克、钩藤 12 克、白芍 9 克、生地 12 克、甘草 3 克，此方服 20 多剂后，眩晕消失。此方在上海经方家曹颖甫先生所著之《金匮发微· 血痹虚劳脉证病治》中曾有记载： “精神恍惚，开目则诸物旋转，闭目则略定。世传防眩汤间有特效，录之以为急救之助。方用党参、半夏各 9 克，归芍、熟地、白术各 30 克，川芎、山萸各 15 克，天麻 9 克，陈皮 3 克，轻者 4～5 剂，可以永久不发。予早年病此，嘉定秦芍舟令师曾用之，惟多川芎 9 克耳。至今三十年无此病，皆芍师之赐也” 。我认为这是治疗虚证眩晕的好方。广州名老中医吴粤昌先生对此方亦颇欣赏。余亦十分重视经方的运用。《内经》十三方中之“泽泻饮” 为治湿浊中阻之眩晕之好方，由泽泻、白术、鹿衔草三味组成。《金匮要略》治心下支饮，其人苦眩冒亦用“泽泻汤” ，即前方减去鹿衔草，此与《内经》泽泻饮有一脉相承的关系。某海军干部住院 2 月余，经多方检查，仍不明原因，多方治疗均无效。后请余会诊，诊为痰证之眩晕，用祛痰法治疗，但亦无效。再细为四诊，见其舌上苔白如霜，脉滑而缓，个人的经验认为凡舌白如霜多属水湿内困，脉缓亦是湿象，故予经方五苓散剂治之，一旬而愈。
脑性眩晕如脑动脉粥样硬化、椎-基底动脉供血不足、某些颅内占位性疾病，凡属气虚血瘀者，治以益气活血，重用黄芪益气，配以三棱、莪术活血，或用黄芪桂枝五物汤。我曾在门诊诊治一男性患者， 56 岁，自诉眩晕、肢体麻木无力，步态不稳反复发作 2 年余，曾作头颅 CT 检查提示轻度脑萎缩，脑血流图检查提示供血不足，局部脑血流量脑图形成象检查提示异常（普遍性血流量减少），素有低血压史。余辨为血气亏虚兼血瘀，治以益气活血。处方：黄芪 15 克，党参 30 克，白术 15 克，炙草 3 克，柴胡 10 克，升麻 10 克，陈皮 3 克，丹参 18 克，五爪龙 30 克，三棱、莪术各 10 克。每天 1 剂，复渣再煎，连服 7 剂，症状明显改善，连续治疗 4 月余，除劳累紧张时头顶偶有发胀外，眩晕基本消除。附院某护士长，有冠心病、颈椎病史，去年曾因右上肢麻木，眩晕，发作性胸闷疼痛多次住院治疗，一度曾怀疑为颅脑肿瘤，后经会诊确诊为“左顶叶皮质炎性肉芽肿” 。一直请余会诊，我认为证属气血两虚，用黄芪桂枝五物汤、八珍汤等方加减治疗，重用黄芪至 120 克，取得较好的疗效。
高血压性眩晕笔者常辨证选用草决明、石决明、生龙骨、生牡蛎、代赭石等，舒张压偏高者可选加鳖甲、龟板等。曾治一患者，收缩压不高，但舒张压很高，脉压差很小仅（1. 3～
6kPa），用西药降压都始终无法拉开脉压差距离，患者常眩晕不止，余在辨证基础上重用鳖甲、龟板滋阴潜阳，取得很好的效果。广东草药红丝线有降压作用，可用红丝线 30 克，瘦猪肉 100 克煎水饮用。
低血压性眩晕证属清阳不升者，我喜用补中益气汤轻剂，黄芪用量不超过 15 克，与柴、麻同用，以升清阳。服后患者血压可逐渐趋于正常。黄芪轻用可升压，重用则降压，故用于高血压属气虚者则须 30 克以上。
头部外伤性眩晕我常在辨证基础上配伍活血药物，喜用失笑散、桃仁、红花、牛膝，或用血府逐瘀汤。血管性头痛亦可用之。
神经官能症性眩晕我喜用甘麦大枣汤稍加舒肝健脾药，方用甘草、麦芽、大枣、钩藤、素馨花、云苓等。钩藤、素馨花舒肝兼治胁痛，麦芽也有舒肝作用。我认为用浮小麦效果最佳，但南方常缺，故用麦芽代替。或嘱患者用面粉代之，其用法是用 1～2 汤匙面粉，先用少许凉开水调匀，再用煎好滚烫之中药汁冲熟后内服。

八、重症肌无力的辨证论治

重症肌无力是一种由乙酰胆碱受体抗体引起的自身免疫性受体病，主要临床特征为受累肌肉极易疲劳，经休息后可部分恢复。全身肌肉均可受累，以眼肌为主，呼吸肌受累则出现肌无力危象，甚至危及生命。中医历代医著对重症肌无力虽未见较完备而系统的记载，但从本病的病理机制和临床表现来看，应属中医的虚损证。虚损证不同于一般的虚证，它有虚弱与损坏的双重含义。虚弱着眼于功能，损坏着眼于形体，故虚损是对各种慢性疾病发展到形体与功能都受到严重损害的概括。重症肌无力是自身免疫性受体病，临床上既有功能性障碍也有实质性损害，病程长且易反复，具有虚损证的特点。因此，重症肌无力不是一般的虚证，其实是虚损性疾患。祖国医学对虚损证早在公元一二世纪就已有所认识。《难经· 十四难》就有“一损损于皮毛，皮聚而毛落；二损损于血脉，血脉虚少，不能荣于五脏六腑也；三损损于肌肉，肌肉消瘦，饮食不能为肌肤；四损损于筋，筋缓不能自收持；五损损于骨，骨痿不能起于床” 的记载。历代医学对于虚损的认识也十分详尽。根据祖国医学的虚损理论，结合脾胃学说脾主肌肉的理论认识和临床运用，重症肌无力的中医病名诊断应是脾胃虚损。根据重症肌无力的临床表现及分型，具体又可分为睑废、痿证和大气下陷。眼睑下垂为重症肌无力的常见症状，《北史》有“睑垂覆目不得视” 的记载。巢元方《诸病源候论· 睢目候》中称“睢目” ，亦名“侵风” 。《圣济总录· 卷第一百一十》称 “眼睑垂缓” ，清· 黄庭镜《目经大成》称为“睑废” ，后世称为“上胞下垂” 。重症肌无力的临床特征是一部分或全身骨骼肌异常地容易疲劳，晚期病例的骨骼肌可以发生萎缩。《素问· 痿论》根据痿证的病因、部位、临床表现及五脏所主，有皮痿、脉痿、筋痿、肉痿、骨痿等五痿之分，其中的肉痿与重症肌无力症状有类似之处。《素问· 太阴阳明论》指出： “脾病而四肢不用，何也？岐伯曰，四肢皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾，仍得禀也。今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉皆无以生，故不用焉。 ” 这一论述强调四肢不用，痿软乏力乃脾病所致，脾不为胃行其津液，气血不充而引起肌肉病变，与重症肌无力的临床表现及病理机制颇为吻合，现代的临床观察也证实了这一点。重症肌无力可出现面肌无力，说话声音逐渐减低，讲话不清，吃力，吞咽困难，饮水呛咳等。声音嘶哑，中医称为“音口音” 。重症肌无力之声音嘶哑，乃因脾虚气陷，肺气虚衰，肾虚无根，致使气机无力鼓动声门而出现声音嘶哑。吞咽困难，中医责之于肾。咽为胃之系，上接口腔，下贯胃腑，是胃接纳水谷之门户。脾胃虚衰，则摄纳运化无权；又肾为胃关，胃肾亏损，则吞咽困难。呼吸困难，是肌无力危象。中医称之为“大气下陷” 。如张锡纯《医学衷中参西录》指出： “胸中大气下陷，气短不足以息。或努力呼吸，有似乎喘，或气息将停，危在顷刻” 。综上所述，中医虽无重症肌无力之病名，但是根据其临床特点及中医的理论认识，将其归属为“脾胃虚损” 病之范围是比较恰当的。具体还可以结合病位、病性、病机，分别用 “睑废” 、 “痿证” 和“大气下陷” 进行诊断。一般来说，成人眼肌型及少年型多属“睑废” 范围；成人重症肌无力轻度、中度全身型、迟发重症型、伴肌萎缩型多属“痿症” 范围；成人重症激进型多属“大气下陷” 证范围。

（一）病因病机

重症肌无力的病因可归纳为先天禀赋不足，后天失调，或情志刺激，或外邪所伤，或疾病失治、误治，或病后失养，均可导致脾胃气虚，渐而积虚成损。因此，重症肌无力的病机主要为脾胃虚损。脾胃为后天之本，气血化生之源，居于中焦，为气机升降出入之枢机。脾主升主运，脾虚气陷，则升举无力，上睑属脾，故提睑无力而下垂；脾主肌肉四肢，脾虚生化濡养不足，故四肢痿软不能随用；胃主降主纳，与脾相表里，脾虚胃亦弱，则升降之枢机不利，受纳无权，故纳呆溏泄，吞咽困难；脾气主升，上充于肺，积于胸中而为宗气（大气），司呼吸，贯百脉，中气下陷，胸中之大气难以接续，肺之包举无力，故气短不足以息，若胸中大气亦下陷，则气息将停，危在顷刻。重症肌无力的病机主要为脾胃虚损，然而与他脏关系亦密切。脾病可以影响他脏，而他脏有病也可影响脾脏。从而形成多脏同病的局面，即五脏相关，但矛盾的主要方面，仍然在于脾胃虚损。脾胃虚损，则气血生化乏源。肝乃藏血之脏，开窍于目，肝受血而能视；肾主藏精， “五脏六腑之精，皆上注于目而为之精” ，肝血不足，肝窍失养，肾精不足，精明失养， “精脱则视岐，视岐见两物。 ” 故见复视、斜视或视物模糊，易倦。脾胃为气机升降之枢纽，气出于肺而根于肾，需脾于中间斡旋转运，使宗气充足以司呼吸。脾胃虚损则枢机不运，聚湿生痰，壅阻于肺，故见胸闷、疼痛、气促等。脾病及肾，肾不纳气，气难归根，甚或大气下陷，而出现肌无力危象。声音嘶哑，构音不清，吞咽困难等，亦与脾胃肺肾的病理变化关系密切。有些患者尚有心悸、失眠等症，则是由于脾胃虚损，心血不足所致。为了进一步探讨重症肌无力的病因病机和辨证规律，我们对 1987 年 4 月到 1991 年 6 月收治的 233 例重症肌无力患者作了系统观察，并对 58 个中医证候做了频率分析，结果表明重症肌无力以眼睑下垂、四肢无力、纳差、便溏、舌淡胖、边有齿印，苔薄白，脉细弱等症候最常见。从而说明本症以脾胃虚损为主的观点是符合临床实际的。作者的学生选用国家卫生部药政局认可的诊断脾虚和评定疗效的参考指标，通过唾液淀粉酶活性负荷试验和木糖吸收试验，对 31 例重症肌无力患者和 20 例正常人进行了两项试验同步观察。结果表明，重症肌无力脾虚证唾液淀粉酶活性酸刺激前后比值明显低于正常， D-木糖排泄率明显降低，经治疗后两项指标明显上升，说明重症肌无力脾虚证有其确切的病理生理学改变。可见，重症肌无力的病理机转始终以脾胃虚损为中心环节，并贯穿于此病的全过程，这就是本病辨证论治的着眼点。

（二）辨证分型

脾胃虚损眼睑下垂，四肢痿软乏力，纳差，便溏，舌淡红而胖，边有齿印，苔薄白，脉细弱。
脾胃虚损之兼证兼肝血不足者，复视、斜视明显。兼肾虚者，抬颈无力，腰背酸软，阴虚者，口干咽燥；阳虚者，夜尿多。兼心血不足者，心悸、失眠，夜寐多梦。兼胃阴虚者，口干，苔剥。兼痰湿壅肺者，胸闷、气促。兼湿者，苔白厚或白浊。兼痰者，咳嗽痰粘。兼瘀者，舌暗红，尖边有瘀点，瘀斑，脉涩。兼外邪者，鼻塞流涕，喉痒咽痛，脉浮等。
大气下陷症见呼吸困难，痰涎壅盛，气息将停，危在顷刻等肌无力危象。

（三）辨证论治

对于本病的治疗，根据“虚则补之” 、 “损者益之” 之旨，当以补脾益损，升阳举陷为治疗大法。此外，本病毕竟有先天禀赋不足，精血虚损，况且气为血帅，血为气母，气血相生，故亦应兼顾养血益精以固肾。至于肌无力危象，则以标证为主要矛盾，急则治其标，缓则治其本。对于兼证的处理，则可随证加减，灵活变通。常用方药如下：

脾胃虚损补脾益损，强肌健力饮（自拟方）。主要药物有黄芪、党参、白术、当归、陈皮、五爪龙、甘草等。
兼证的处理肝血不足加杞子、首乌、黄精、鸡血藤。肾虚加菟丝子、桑椹子，阳虚明显加巴戟、肉苁蓉、淫羊藿。阴虚明显加山萸肉，或加服六味地黄丸。心血不足加熟枣仁、夜交藤。胃阴虚党参易太子参，加石斛、金钗。痰湿壅肺加橘络、百部、紫菀。兼湿加苡仁、茯苓。兼痰加浙贝母。兼瘀加丹参。兼外邪一般用轻剂之补中益气汤，酌加豨莶草、桑叶、千层纸、浙贝等。
大气下陷之肌无力危象则应及时采取抢救措施，加强吸氧、吸痰、插胃管，鼻饲中药，辨证使用苏合香丸或安宫牛黄丸点舌以及其他中成药除痰，保留灌肠等。感染严重用抗生素。本病疗程较长，应注意从心理上使病者树立信心，保持精神愉快，以防情志所伤。平时应慎起居，避风寒，预防感冒，避免过劳。不宜滥用抗生素，忌食芥菜、萝卜、绿豆、海带、西瓜、豆腐等性味寒凉的食物，补之以血肉有情之品。凡临床治愈后，需继续服药 1～2 年，以巩固疗效，防止复发。此外，对于原已使用激素及抗胆碱酯酶药物者，中药显效即开始逐渐减量乃至停用，使患者摆脱对西药的依赖，促使病向痊愈。

九、胃、十二指肠溃疡病的辨证论治

中医没有胃、十二指肠溃疡病的病名，但本病常见的症状为胃部疼痛，故可概括于胃痛证中。胃痛或称胃脘痛，文献亦有称心痛或心气痛。心痛与胃痛不同，但临床上心绞痛与胃痛的确有时容易混淆（心绞痛易误诊为胃痛），心绞痛《内经》名为真心痛，有些文献因《内经》有“胃脘当心而痛” 一语，便心与胃痛并论。但明清两代已十分强调心痛和胃痛的鉴别了。如明代《证治准绳》： “或问丹溪言心痛即胃脘痛，然乎？曰：心与胃各一脏（腑）其病形不同，因胃脘处在心下，故有当心而痛之名，岂胃脘痛即心痛者哉？ ” 清代的有关著作论述更为详明。今天看来，不仅心痛与胃痛应予以鉴别，而且应该和西医的辨病结合起来，才能更好地提高辨证论治的水平。

（一）病因病机

胃、十二指肠溃疡病的病因病机，据个人的体会，本病的成因较为复杂，多因几种因素的反复作用而成。于诸种因素之中，较为重要的有三大因素———饮食因素、精神因素、体质因素。三者之中又以体质因素为关键性的因素。体质因素即脾胃虚。金代李东垣的内因脾胃为主论，对本病的防治的确有指导意义。从脏腑的关系来看，病生于胃，受侮于肝，关键在脾。脾气虚常为本病的重要一环。

（二）分型与治疗

肝胃不和主症：胃脘疼痛拒按，痛连于胁或胁背，易怒，口苦口干，嗳气或反酸，甚或吐血、便血、舌质如常，或偏红，尖边红，或有红点，舌苔薄白，脉弦。治疗：宜疏肝和胃，方用四逆散加云苓、白术、大枣。四逆散用以疏肝，云苓、白术、大枣用以和胃，使肝得条达，胃气安和，疼痛自止。若胃胀嗳气可加砂仁或佛手之属；反酸可加煅瓦楞、海螵蛸或左金丸之属。肝郁易化火，切忌过用辛燥止痛药，否则伤津耗气，反而不愈。肝郁减轻之后，宜用四君子汤加柴胡、白芍，健脾和肝，以作善后，最好能服药 1～2 个月，以巩固疗效。若胃部攻刺痛，胁痛易怒，脉沉弦有力，偏肝郁甚者，宜柴胡疏肝汤或四逆散合左金丸。前方适用于肝郁偏寒，后方适用于肝郁偏热。若肝郁减轻，痛已缓和，则宜疏肝健脾，用四君子汤加首乌、柴胡、白芍、乌豆衣之属以善后。若兼见心烦口苦，口干喜饮，舌质红，舌苔白黄，脉弦数是肝郁化火或胃热过盛所致。宜三黄泻心汤加川楝子、元胡索郁金之属，以清热疏肝，和胃止痛。热减后宜调理脾胃与疏肝若热盛迫血而吐血，宜清胃热与止血。方用三黄泻心汤加侧柏叶、生地、白及、阿胶、田三七，三黄泻心汤以清泄胃热，侧柏叶、生地、白及、阿胶、田三七以凉血、止血。
脾胃虚寒主症：胃脘隐隐作痛，空腹痛增，得食痛减，喜按喜暖，食后腹胀，时或泛吐清水、酸水、胃纳较差，神疲怠倦，四肢乏力，手足欠温，便溏或大便潜血，舌质淡嫩，胖或有齿印，苔白润或浊腻，脉虚或缓或迟。治疗：宜健脾温中，方用黄芪建中汤。方中黄芪补气行气，小建中汤温运脾阳。若偏寒则痛增痛剧，四肢不温，宜附桂理中汤，或再加高良姜。若寒减痛轻，可继用黄芪建中汤或香砂六君子汤以善后。若脾胃虚寒而见呕吐清水冷涎，胃部有水声，舌苔厚腻者，是胃中停饮，宜温中化痰，方用平胃散加桂枝、云苓、法半夏。
脾虚肝郁兼瘀主症：胃脘时痛，或痛连于背，过饥过饱痛增，或吐酸，口曹杂，或大便黑，舌质嫩，有齿印或暗滞或淡或有瘀斑、瘀点，或唇黯齿根黯黑，脉弦细或虚大或兼涩象。本证若肝郁甚则痛增加，或痛连于胁。脾虚不统血，则大便潜血或便血。再加肝郁甚气血逆乱，而至吐血，这种吐血，其势较缓，脉不太数，舌不红，苔不黄，而脉虚，舌嫩是其特点。治疗：健脾去瘀或兼舒肝。用四君子汤加黄芪、红花、桃仁、柴胡、白芍、海螵蛸之属。大便潜血，可用四君子汤加黄芪、侧柏叶、阿胶、白及、血余炭之属。兼便血宜用四君子汤合黄土汤。
胃阴亏损主症：胃脘痛，或胃部有灼热感，口干欲饮，干呕，或食后胃胀，便秘，舌红少津，苔少或花剥，甚则舌光无苔，脉细数或弱。治疗：宜益胃养阴，方用麦门冬汤加减（麦冬、党参、沙参、石斛、玉竹、云苓、甘草、乌梅）。若胃阴亏而两手脉虚大者，宜加吉林参以大补元气。

（三）体会

本病虽成因多种，但必因脾胃元气受损至不能自复而后成病，常常是慢性而反复发作，故不能满足于症状的缓解而中止治疗。既然脾胃气虚为本病之根本，因此不管原属何证型，最后均需健脾益气或健脾益气再加养胃阴，巩固治疗 2～4 个月，乃可停药。脾主肌肉四肢，欲脾胃常健运者，必须坚持体育锻炼，药物治疗终非长久之计，故用药的同时，应衡量体质进行适当的体育活动，特别是疾病基本治愈之时，坚持锻炼是达到根治的重要措施，不可因病愈而懒于锻炼。西医治疗本病重视制酸，个人认为，制酸并不能根治本病，但在调理脾胃药中加入一些制酸之剂，使标本兼顾，亦是良策。如配合用乌贝散（乌贼骨 85%，浙贝母 15%研为极细末），每服 2～3 克， 1 日 3 次，对制酸止痛有一定的疗效，但制作必须注意研成极细末，否则反而不美。止痛药亦是治标，止痛药多辛燥，久用则耗气伤津，有损脾胃，不可不知。笔者不成熟的意见认为：舒肝与健脾有调节神经与肠胃功能的作用，故常以下方为基本方：党参 18 克，白术 12 克，云苓 15 克，柴胡 9 克，佛手片 5 克，乌贼骨 15 克（或煅瓦楞子），甘草 5 克。随证加减。

十、慢性胃炎的辨证论治

慢性胃炎是指由各种不同原因引起的胃粘膜慢性炎症性改变，为最常见的胃部疾病。慢性胃炎从胃粘膜的病变来分，以慢性浅表性胃炎和慢性萎缩性胃炎为多见，浅表性与萎缩性胃炎可同时并存，故有慢性浅表———萎缩性胃炎之称。慢性浅表性胃炎可发生于任何年龄，而萎缩性胃炎的发生率常随年龄的增长而增高。本病进展缓慢，大部分患者表现为反复发作的消化不良症状，和胃纳减低、恶心、嗳气及中上腹不规则的隐痛、钝痛、烧灼痛。有的疼痛亦呈周期性与节律性，服抗酸药可缓解，酷似消化性溃疡。饱胀感也是常见而突出的症状，尤以餐后为明显。上述症状的出现有时与饮食不慎、情绪变动及气候变化有关。浅表性胃炎伴糜烂者有时可伴呕血及解柏油样便。长期少量出血或大出血，则可发生缺铁性贫血。慢性浅表性胃炎经积极治疗，症状常可完全消失，而病理的改变有时需经数月或数年才能完全恢复，但也有部分患者可发展为萎缩性胃炎。慢性萎缩性胃炎病程长而不易治愈，部分病例有癌变之虑，故引起人们的广泛关注。个人认为，运用中医理论治疗本病，是可以收到一定效果的。

（一）病因病机

中医将慢性胃炎归在“胃痛” 、 “ 痞满” 等范围。本病的病因病机，多由烦劳紧张，思虑过度，暗耗阳气，损伤阴液而引起；亦可因长期饮食失节，缺少调养，致使后天损伤而发病；还可因先天不足，后天失养，大病失调所致。从中医辨证角度，个人认为本病是本虚夹标实的病。其虚，主要为脾胃亏虚。脾亏虚于阳气，胃亏虚于阴液，此为发病的前提和本质。本病之实，多为虚损之后所继发。如脾气亏虚，血失鼓动，血滞成瘀阻络，此为一；脾失健运，湿浊不化，痰湿停骤，此为二；瘀阻湿郁，加之阴液亏损，则易引起虚火妄动；此为三。脾阳亏虚，故见身倦乏力，脘腹胀闷，纳呆，体重下降，面色淡白，舌胖淡嫩，齿印，脉虚弱；胃阴亏损，则见胃部隐痛，甚则烧灼痛，舌嫩苔少或光剥，脉细数；血瘀阻络，则胃脘疼痛明显，上腹及背部夹脊压痛明显，舌暗、唇暗、舌边见瘀点、瘀斑；痰湿凝聚，则脘腹胀闷，恶心，嗳气，甚至呕吐；阴虚内热则见低热，五心烦热，急躁易怒，烧灼感，大便干燥等。

（二）辨证论治

对于本病的治疗，在治法上，补脾气，养胃阴，这是大法，是治疗的根本。但标实不除，不能很好的固本，所以活络祛瘀，除湿化痰，清退虚热，亦不可忽略。基本方为：太子参 30 克，云苓 12 克，淮山 12 克，石斛 12 克，小环钗 9 克，麦芽 30 克，甘草 5 克，丹参 12 克，鳖甲 30 克（先煎）。方用太子参、云苓、淮山、麦芽、甘草以培补脾胃健运其气；用石斛、小环钗、淮山急救已伤之胃阴，用丹参鳖甲益阴活络，通脉祛瘀兼清虚热。本证以亏虚为本，瘀热为标，故遣方用药以培中气，救阴津为主，祛瘀热为辅，方与证合，故能建功。加减法：脾胃气虚较甚者加黄芪、白术或参须另炖；湿浊偏重者加扁豆、鸡蛋花、苡仁等；肝气郁结者加素馨花、合欢皮、郁金等；疼痛明显者加木香、元胡、佛手等；嗳气频作者加代赭石、旋覆花等；大便干结者加火麻仁、郁李仁等。慢性胃炎是伤于后天，其本既虚，脾胃消化吸收功能甚差，故培补不能急功求成，骤投大温大补之厚剂。如按此法，只能滞其胃气，灼其胃阴。同时，救护胃阴亦不宜用过于滋腻之品，以免壅阻脾脏阳气的恢复。此外，活络祛瘀要防破血太过，清退虚热要防伤阳，亦同上理。个人认为，治疗本病培元时，宜用太子参、淮山、云苓、炙草等，虽补气之力不及党参、黄芪，但不会滞气助火；再反佐以麦芽使之易于受纳，这对于消化吸收功能甚差、胃阴已伤的患者，是恰如其分的。至于救胃阴，石斛、小环钗、淮山最为适宜。活络通瘀、清降虚热，丹参配鳖甲较为妥贴。至于化湿浊，宜选用扁豆、云苓、鸡蛋花、苡仁等药性较平和的药物，切忌用温燥之品，因为易伤元气与胃阴，胃阴不足，病机不转，则犯虚虚之弊。本病乃慢性疾病，病程较长，日久穷必及肾。脾胃属土，肝属木，脾虚往往使肝气乘之，故治疗时不能忽视与肝肾的关系，同时亦应注意肺脾的关系，故应先抓主要矛盾，于适当之时选加调养肺、肝、肾之品。同时，注意消除可能致病的因素，如戒除烟酒，治疗口腔、咽喉部慢性病灶，忌用对胃有刺激的药物，避免过劳及精神紧张。注意饮食，戒刺激性、过热、过冷及粗糙食物，以软食为宜，少食多餐，细嚼慢咽。

十一、慢性肝炎、肝硬化的辨证论治

慢性肝炎反复难愈，而且容易引起肝炎后肝硬化，早期肝硬化与前者的界限在临床又往往难以截然区分，怎样寻找一条更有效的根治途径和方药，是目前急待解决的课题。西医对本病的认识是：肝炎病毒进入人体后即在肝细胞内复制，继而释出病毒颗粒，在潜伏期和急性期引起病毒血症，并导致机体的一系列免疫反应。甲型肝炎病毒可直接引起肝细胞损伤、炎症和坏死，在恢复期常被机体免疫反应所清除，无慢性经过或病毒携带状态。乙型肝炎病毒则通过机体免疫反应而引起组织损伤，若免疫反应正常则表现为急性黄疸型肝炎，恢复期中病毒被清除而获得痊愈；若免疫低下则病情较轻微，形成慢性迁延性肝炎和病毒携带者；若抑制性 T 细胞数量和质量缺陷，自身抗体产生过多而致肝细胞不断被破坏，则表现为慢性活动性肝炎；若免疫反应亢进， HBsAb 产生过早过多，并与 HBsAg 形成抗体过剩的免疫复合物，导致局部过敏坏死反应，则表现为急性或亚急性重症肝炎。可见机体的免疫功能正常与否在发病过程中占有主导作用。各型肝炎的基本肝脏病变特征为弥漫性肝细胞变性、坏死、再生、炎症细胞浸润和间质增生。急性肝炎时，肝细胞坏死呈局灶性，慢迁肝炎病变与急性肝炎相似，但程度较轻，慢活肝炎病变则较急性肝炎为重，可形成桥状坏死，并可发展为肝硬化。有人囿于西医的病理认识，辨证时多着眼于肝，治疗亦以调肝为主，或清肝热，或清肝利湿，或舒肝解郁，或养肝阴，总不离乎肝脏。根据脏腑学说可知，祖国医学所论之肝与西医在解剖学上无异，如《医学入门》所说： “肝之系者，自膈下着右胁肋，上贯膈入肺，中与膈膜相连也。 ” 但从生理上看，则大不相同。西医所论肝脏，属消化系统，主要参与三大代谢，是人体中最大的营养加工厂。而从中医角度来看，这种消化、吸收的生理功能除与肝（肝主疏泄而助脾之健运）有关之外，更主要是属于脾的功能（脾主运化）。再从临床上来看，慢性肝炎患者大都表现为倦怠乏力、食欲不振、肢体困重、恶心呕吐、腹胀便溏等一系列脾虚不运之症，亦有胁痛、胁部不适、头晕失眠等肝郁的症状。因此，本病病位不单在于肝，更重要在于脾，从脏腑辨证而论，应属肝脾同病而以脾病为主之证。本病的病因病机：若患者湿热邪气外袭内蕴于脾胃与肝胆，则发为急性肝炎；若患者脾气本虚，或邪郁日久伤脾气，或肝郁日久横逆乘脾，或于治疗急性肝炎的过程中寒凉清利太过伤及中阳，均可导致脾气虚亏，而转变为慢性肝炎。此时矛盾的主要方面已由邪实（湿与热）转化为脾虚（正虚），故此慢性肝炎之本乃为脾虚。在疾病发展过程中，由于脾虚不运，可致湿浊内生，湿郁日久则可化热；或气血运行失畅，而致瘀血内留；或气血生化之源不足，阳损及阴，而致肝阴不足；或脾虚及肾，而致脾肾两虚。临床上则可出现各种相应的兼夹证候。但脾气虚这一基本证候，始终作为共性而在绝大多数的慢性肝炎患者身上表现出来。从论治的角度来看，根据《难经· 七十七难》： “见肝之病，则知肝当传之于脾，故先实其脾气。 ” 张仲景赞成此说，于《金匮要略· 脏腑经络先后病篇》中说： “夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪，即勿补之。 ” 根据这一宝贵的理论，治肝炎应注意“实脾” ，故提出健脾补气，扶土抑木以治疗慢性肝炎的总原则。笔者在“实脾” 这一思想指导下，积累了一些经验，拟一方名“慢肝六味饮” ，方药配伍如下：党参（或太子参） 15～30 克，云茯苓 15 克，白术 12～15 克，甘草 5 克，川萆薢 10 克，黄皮树叶 15～30 克。本方取四君子汤补脾气健运脾阳以“实脾” ，用黄皮树叶以疏肝解毒行气化浊，川萆薢入肝胃两经升清而降浊。本方适于单纯脾气虚型的慢性肝炎患者。临床症候为面色淡白，少气自汗，倦怠乏力，身重，食欲不振，胁部不适感，腹胀便溏，舌淡嫩，或舌体胖有齿印，苔白或兼浊，脉虚弱。若患者同时有其他兼夹证候出现时，则可根据辨证所得，采取适当的兼治法，在上方的基础上加减用药，其加减法为：脾虚较甚，并见气短声低，精神不振的，加黄芪 15～25 克。兼湿浊上泛，并见脘闷，恶心呕吐，舌苔厚浊，脉缓滑者，加法夏 10 克、砂仁 3 克以和胃降浊。若湿浊中阻，以身肢困重，腹胀便溏明显者，加苡仁 15 克、白蔻仁 6 克以通阳除湿。兼肝气郁结，并见胁痛较明显，易急躁，头晕，头痛，脉兼弦者，加素馨花 10 克、郁金 10 克以舒肝解郁。兼肝阴不足，并见头目眩晕，失眠多梦，舌边尖红，苔少，脉弦细弱稍数者，加桑寄生 30 克（或桑椹 15 克）、旱莲草 12 克、女贞子（或五味子） 12 克，以太子参 20 克易党参，去川萆薢，以养肝阴。兼肾阴虚，并见面白唇红，头晕，睡眠不佳，口干咽燥，腰膝　痛，舌质红嫩，苔薄白或苔少，脉细数而弱者，加首乌 30 克、山萸肉 12 克、熟地 20 克、桑寄生 30 克、旱莲草 12 克，以太子参 18 克易党参、淮山药 12 克易白术。兼肾阳虚，并见面色青白或晦黯，精神不振，腰腿酸痛，四肢欠温，脉兼迟或稍沉者，加杜仲 15 克、巴戟 12 克、肉桂 2 克（火局服）、楮实子 10 克，以温补肾阳。兼血瘀阻络，并见面色黧黑或唇色紫黯，胁痛明显，胁下疒徵块（肝大，质较硬易扪及），舌质紫暗，或有瘀点，脉弦缓或涩者，加丹参 15 克、茜根 12 克、桃仁 10 克、虫（又称土鳖） 10 克，以活血祛瘀。兼湿郁化热，并见有口苦，小便黄浊，或轻度黄染，或低热，舌嫩红，苔黄白厚浊，脉虚数者，加金钱草 25 克、田基黄（或鸡骨草） 25 克、土茵陈 25 克，以太子参 18 克易党参，以清利湿热。上述治法，总的原则不离健脾，组方的核心是四君子汤加川萆薢、黄皮树叶。这是笔者通过长期的临证、科研，摸索到脾虚是慢性肝炎的共性而确立的。随证加减则按辨证论治之原则处理。至于慢性肝炎之肝脏肿大而稍硬者，按中医理论应属于　块（或称积块），多因气滞血瘀内结所致，宜用祛瘀药物治疗。 50 年代参与慢性肝炎之研究，该研究组不管临床分型如何，在治疗 162 例中，治方均配有丹参、桃仁、　虫，或鳖甲、龟板、牡蛎之类祛瘀及软坚药。但近 10 多年来笔者通过对脾胃学说及祛瘀疗法的深入研究，认为血瘀的形成，除气滞、热迫之外，还有一个重要原因是气虚（心或肺或脾气虚）。其机理是气虚→推动无力→气血运行迟滞→血瘀。而慢性肝炎患者单有肝大，肝质尚柔软或不易扪及，且无其他血瘀表现时，脾气虚是矛盾的主要方面，只有补气健脾促使脾功能的恢复，肿大的肝脏才会随病情的好转而恢复正常。此时不宜过早使用祛瘀药物，因祛瘀药物多有伤气、破气作用，若囿于肝肿大而过早使用反不利于治疗。只有当肝质较硬易于扪及，或并见有面黯、唇紫、舌紫黯或有瘀斑瘀点、脉涩等，揭示矛盾主要方面已转为血瘀时，才可加入祛瘀药。但“气为血帅” ，此是仍需在补气运脾的基础上使用祛瘀药。肝硬化，应属中医之“积聚” 、 “　瘕” 范畴，肝硬化腹水则属“臌胀” 之范畴。肝硬化的早期诊断，西医的诊断手段、生化检查以及 B 型超声波、 CT 及 X 线等检查值得借鉴，给中医药的治疗提供有利条件。当然，论治离不开辨证，辨证仍要靠中医之四诊。通过几十年的摸索，我发现舌底静脉充盈曲张常与 X 线检查之食道静脉曲张相吻合，并对早期肝硬化逐步拟出 1 首有效方———软肝煎。方药为：太子参 30 克、白术 15 克、云苓 15 克、川萆薢 10 克、楮实子 12 克、菟丝子 12 克、鳖甲（先煎） 30 克、土鳖虫（研末冲服） 3 克、丹参 18 克、甘草 6 克。此方对肝炎所致之肝硬化及酒精中毒性肝硬化都有一定的效果。此方健脾养肝肾为主，软坚化瘀为辅。软肝煎与慢肝六味饮乃姊妹方，均取义于“ 见肝之病，知肝传脾，当先实脾” 之旨。六味饮治慢性肝炎，健脾为主配黄皮树叶以疏肝解毒行气化浊。早期肝硬化，病久伤及肝肾，故以楮实、菟丝子、鳖甲以养肝肾，病已及血分，故用土鳖、丹参以祛瘀活血。此方辨证加减耐心久服，一则以阻慢其硬化进程，再则冀其软化。治疗效果与病之浅深成正比。因此，早期发现、早期治疗最为重要。当然，患者的精神因素对于此病影响甚大，精神负担过重者虽浅尤深，做病人的思想工作，是不可缺少的心理治疗。此病治疗必须彻底，不能但见症状改善或肝功能正常便行停药，必须继续服药半年至一年以巩固疗效。另外，坚持太极拳之类的柔软运动，注意饮食营养及节减房事是十分重要的。软肝煎加减法：肝炎所致之早期肝硬化，转氨酶高者，加黄皮树叶 30 克；酒精中毒所致之肝硬化，加葛花 10～15 克；肝阴不足，舌红苔少者加旱莲草、女贞子各 10 克，石斛 15 克，更兼剥苔者加龟板 30 克；牙龈出血或皮下有出血点者加仙鹤草 30 克或紫珠草 30 克；有黄疸者，加田基黄 15～30 克。化验检查，白蛋白低，或 A/G 值倒置，西医多采取滴注白蛋白治疗，直接补充白蛋白，似较先进，但我认为直接给予，不如间接使之内生为佳。除辨证论治能帮助内生之外，我体会用鳖或龟约斤许加淮山 30 克、苡米 15 克炖服，每周 1 次或 10 天 1 次，对白蛋白的提高有较好的作用，注意不要食滞便可。肝硬化晚期出现腹水，症见腹胀大而四肢消瘦，饮食不振，怠倦乏力，面色苍黄少华，甚或黧黑而无华，舌胖嫩有齿印或舌边有瘀斑瘀点，脉虚细或涩。四肢消瘦、饮食不振、怠倦乏力，是一派脾虚之象，而腹大青筋，舌有瘀斑瘀点，或二便欠通则属实证。多数病例单靠补脾疏肝益肾，无奈腹水何。腹胀病人饮食减少，更兼运化失职，越食少，营养越不足，腹越胀，如此恶性循环，实者愈实而虚者更虚，治疗原则必先攻逐，寓补于攻，俟其腹水渐退，然后再予攻补兼施，辨证论治。攻水之法，多源于仲景的十枣汤而各有擅用，总不离甘遂、芫花、大戟、黑白丑之类。我喜用甘草制甘遂，其法为用等量之甘草煎浓汁浸泡已打碎之甘遂，共泡 3 天 3 夜，去甘草汁，将甘遂晒干为细末，每服 1～ 2 克。可先从 1 克开始，用肠溶胶囊装吞，于清晨用米粥送服。服后 1 天之内泻下数次至十数次，甚者可泻水几千毫升。翌日即用健脾益气之剂，或独参汤补之，但有些病人，服参汤或补益之剂，又再泻水，这又寓攻于补了。过一二日服调补之剂便不再泻，可能过些时候腹水又起，又再用甘遂攻之，攻后又加辨证论治，有得愈者。有人认为今天由于腹水机的应用，可把腹水抽出脱水除钠再把蛋白输回病人。故腹水的治疗，已可不必再用下法。我则认为不然，肝硬化腹水，肝硬化是因，腹水是果，若只靠机械去除腹水，病将不治。而中药攻逐，能够治愈，必有其现在尚未知之的机理，故腹水机与攻逐之剂未可同日而语也。我用甘草水浸甘遂，此方实从民间来。广州市原工人医院治一肝硬化腹水之患者，无法治疗，劝其出院，半年后主管医生路遇病者，健康如常人，十分惊讶。问知乃服一专治臌胀之老太婆的药散泻水而愈。我院张景述老师多方寻访，从其就近之药店得知其专买甘草与甘遂而得之。当然，逐水不一定都能彻底治愈，但能有愈者则其机理不止于去腹水那么简单了。西药利尿剂种类不少，速尿等利尿之作用甚强，为什么对于肝硬化腹水患者取不到理想的效果呢？我认为治腹水而只知利尿，不但无益反而有害。因为利尿多伤阴，一再损害肝肾之阴，容易引发肝昏迷或大出血。土壅木郁，攻逐运化，攻补兼施，肝阴不伤，脾得健运，腹水不再起，则以健脾补肝肾，稍加活血之品，可望带病延年，少数或可治愈。攻逐之法，会不会引起大出血，根据近 10 多年来的文献报道及个人之经验，不会引起大出血，因逐水减轻门静脉高压。肝硬化腹水患者往往舌下静脉曲张，经泻水以后，舌下静脉曲张之程度往往减轻，足以为证。中国中医研究院西苑医院，亦曾研究治疗肝硬化腹水，我向他们请教，他们也主张攻逐法治腹水，治疗 100 多例，未见因攻逐而大出血者。他们喜用黑白丑末调粥服以攻逐腹水。当然，攻逐治腹水只是比较常用之法，若体质过虚，强用攻伐必死。我曾治 1 例肝吸虫性肝硬化腹水患者，病已重危，家人已为其准备后事。诊其面色苍白无华，气逆痰多，说话有气无力，纳呆，腹大如鼓，静脉怒张，肝区疼痛夜甚，四肢消瘦，足背微肿，唇淡舌嫩苔白厚，脉细弱。此脾虚不运，水湿停留所致，人虚至此，不宜攻逐，治疗以健脾为主，兼予养肝驱虫。处方： ①方：高丽参 9 克、陈皮

5 克（炖服），以健运脾阳； ②方：太子参 12 克、云苓 9 克、白术 12 克、首乌 15 克、菟丝子 12 克、丹参 12 克、楮实子 9 克、谷芽 24 克、芜荑 9 克、雷丸 12 克、甘草 5 克。两方同日先后服，第 2 天精神转佳，尿量增多，能起床少坐。照此治则加减用药， 20 剂后腹水消失，能步行来诊。数月后能骑自行车从顺德到广州。可见健运脾胃以化湿亦治肝腹水之一法也。可攻不可攻在于辨证。肝硬化腹水并发上消化道出血时，宜急用止血法，可用白及粉、三七粉各 3 克顿服，日 4 次，或用云南白药每日 8 克分服。若出血过猛，采用西医之三腔二囊管压迫法，或手术结扎胃底和食管曲张静脉等处理为宜。并发肝昏迷宜用安宫牛黄丸，半粒开水溶化点舌；半粒灌服或鼻饲，再随证治之。

十二、中华支睾吸虫病的辨证论治

中华支睾吸虫病（Clonorchiasis）是由中华支睾吸虫（Clonorchissinensis）引起的肝胆管寄生虫病。该病是由于食了不熟的含有该虫囊蚴的淡水鱼而受感染。乃是我国南方常见的寄生虫病之一，有报告该病在我国有 20 余个省（市）流行，东南亚及日本亦有本病流行。中华支睾吸虫病（以小简称肝吸虫病）是由中华支睾吸虫感染引起。成虫寄生在肝脏小胆管内，可引起机械性刺激或梗塞，同时成虫可分泌一些分泌物，刺激胆管上皮细胞发生炎症、增生、管壁增厚、甚至恶性变。由于胆道的梗阻，胆汁流通不畅，可发生灶性细胞坏死，甚至因长期梗阻而发生纤维性变。由于梗阻及刺激会使胆管扩张，发生胆管炎。虫体亦可作为石的核心而形成胆石症。有人认为本病与原发性肝癌有一定关系。一般临床表现为消化不良、腹泻等胃肠道症状，此外常有消瘦，右上腹胀痛，肝肿大。部分病例可发生门脉性肝硬化，尤多见于儿童重度感染者。肝吸虫病患者常有急性及慢性胆囊炎、胆管炎、胆石症、原发性肝癌、肝硬化、病毒性肝炎、胰腺炎、糖尿病等共存病，这些共存病可能与肝吸虫感染有关，而且在临床上似乎比单纯感染更为重要。中医中药治疗，目前文献报道尚少，中医古籍也未见该病的记载。根据本病的主要症状及其发病特点，应属于虫积、积证、虫臌（虫胀、蛊胀、蛊）等证的范围之内。笔者认为本病的发病机制为：虫邪侵袭人体，内舍于肝，肝失条达，肝郁乘脾，脾失健运，故临床上多见有食欲不振，倦怠乏力，脘闷不适，胁部满闷，腹胀便溏，消瘦，舌淡苔白，脉弦弱等肝脾不和的证候；肝郁、脾虚日久，必致气血运行不畅，瘀结胁下，则可见肝肿大之积证；有些患者，因肝郁虫积，损伤肝之阴血，故见胁痛，头晕头痛，耳鸣，失眠多梦，消瘦，舌嫩红，苔薄，脉弦细稍数等肝阴不足之证；若病延日久，肝不疏泄，脾阳不振，水湿内停，则症见腹部日渐胀大，如裹水之状，发为臌胀；少数患者，因虫积肝郁化火，加之脾不健运，湿浊内生，郁湿化热，故见胁痛，寒热往来，脘痞厌食，身肢倦重，黄疸，便溏，舌苔黄腻，脉滑数等湿热内郁证。本病虫积肝郁为本，脾虚为标，证候表现虚实并见，或虚多实少，或实多虚少，或虚实并重。基于上述的认识，治疗的原则为健脾驱虫疏肝。笔者认为“四季脾旺不受邪” ，只要脾气健旺，气血生化之源充足，则正气内盛，正盛可致邪却。从临床上的观察，似可认为，通过补脾，可提高机体的免疫功能，造成一个不适于肝吸虫寄生的环境，有利于驱虫药物更好地发挥作用，同时兼制驱虫药物对正气的攻伐，便可以减少其副作用的产生。 “治病必求其本” ，而本病之根本是虫积肝内，故又须予以驱虫药，杀灭或驱逐肝虫出体外，以达到治病之目的。总治则：健脾驱虫疏肝。

方药：肝吸虫①方———党参（或太子参） 12 克、云苓 12 克、白术 10 克、扁豆 12 克、山药 15 克、郁金 10 克、枣子槟榔 25 克、使君子 10 克、甘草 5 克。肝吸虫②方———郁金 10 克、苦楝根白皮 15 克、榧子肉 25 克、枣子槟榔 25 克。加减法：根据临床证候差异，于①方适当加减， ②方不变。若兼见脘闷，恶心呕吐，肢体困重，湿困明显者，加法夏、陈皮、砂仁，苍术易白术，以化湿燥湿；若胁痛明显，嗳气呃逆，脘闷，肝气横逆者，酌加枳壳、白芍、柴胡以舒肝；若头晕头痛，失眠多梦，舌嫩红，肝阴并有不足者，酌加女贞子、旱莲草、白芍，太子参易党参，以养护肝阴；若出现肝硬化腹水者，酌加丹参、首乌、菟丝子、楮实子，人参易党参，以增强健脾除湿柔肝之效，并根据病情延长①方服用时间，待条件许可再予② 方；若症见发热，寒热往来，胁痛，黄疸，苔黄厚腻，脉弦滑数者，为湿热内盛，应先予清热利湿之剂，待湿热之邪消退后，方可服用①、 ②方。疗程：先服①方，每日 1 剂，复煎当日服，连服 3～4 天；后服②方，服法同上，连服 5 ～ 7 天为 1 疗程。 1 疗程未愈，复查大便仍有虫卵者（可于第 1 疗程结束后即时及 5 天后各查大便 1 次，连续 2 次），再接服第 2 疗程，服至病愈为止。若体质壮实者，则先服②方，后服①方，剂次不变，感染轻者，一般服 1～2 疗程可愈；感染重者，一般 3 疗程可愈，最多可服至 4 疗程。体会（1）采用中医中药治疗肝吸虫患者，近期及远期疗效均较满意，未发现有药物副作用，特别是未见有严重副作用，不必住院治疗，简便易行，值得进一步验证，以便推广使用。（2）肝吸虫病的证候表现多为邪实正虚，故治疗上采取肝吸虫①方健脾扶正，肝吸虫 ②方驱虫疏肝以祛邪，两方交替使用，标本兼顾，起到协同愈病的作用。（3）通过临床的观察，初步认为，健脾扶正的药物，似可提高机体的免疫功能，造成一个不适于肝吸虫寄生的环境，有利于驱虫药物更好地发挥驱虫的作用。是否如此，有待于今后进一步研究证实。（4）中药驱虫药，具有广谱的驱虫作用。例如据文献报道，苦楝根皮可治蛔虫、鞭虫、钩虫、蛲虫、预防血吸虫；槟榔可驱蛔虫、钩虫、姜片虫、绦虫、华支睾吸虫，等等。它们有治疗肝吸虫病的作用，但药量宜适当加大使用（文中所述驱虫药中，除苦楝根皮外，均无毒或仅有小毒。但亦有报道鲜苦楝根皮，成人 1 次用至 60 克，而无严重副作用。同时药物亦宜精选，如苦楝根皮一定要用纯净的白皮部分，即去除表皮及木质部分余下的二层皮）；槟榔最好选用枣子槟榔，因其多未切片，其中驱虫的主要成分保存较好；使君子与榧子若发霉，即不宜用，这样才能充分发挥中药的驱虫作用。（5）在临床实践中，观察到有些患者因肝吸虫所致肝功能损害，服药驱虫后，肝功能亦随之恢复正常，有些患者肝功能严重损害，如肝吸虫性肝硬化患者，仍能耐受驱虫药的治疗，且症状有所好转。可见肝功能损害，不一定是中药驱虫的禁忌证。推想本方可能有促使病变的肝脏组织恢复，改善蛋白代谢，从而促进肝功能恢复的作用，有待进一步研究探讨。

十三、治疗慢性肾炎的经验

慢性肾小球肾炎（简称慢性肾炎），是较常见的泌尿系内科病，它与急性肾炎在中医同属水肿证的范围。祖国医学认为水肿证的发病机理主要与肺、脾、肾三脏有关。若肺失宣肃，不能通调水道，或脾失健运，不能为胃行津液；或肾阳虚衰，不能气化、蒸腾津液，或开阖不利失去主水的作用，均能导致水湿停留，泛滥溢于肌肤，而成水肿之病。如《素问· 至真要大论》说： “诸湿肿满，皆属于脾” ；《素问· 阴阳别论》说： “三阴结谓之水” （三阴指手、足太阴肺脾二经）；《素问· 水热穴论》说： “其本在肾，其未在肺皆积水也” ；而《诸病源候论· 水肿病诸候》亦说： “水病无不由脾肾虚所为” 。

（一）病理机制

水肿证分阴阳，肾炎病分急慢。急性肾炎发病多急骤，病程短，多属实证；而慢性肾炎则发病多缓慢，病程冗长，腰以下肿甚，多属虚证。前者属于水肿证“阳水” 的范围，后者则属“阴水” 的范围。急性肾炎主要是由于风、寒、热、湿等外邪侵袭肺肾两经，尤其肺经所致；慢性肾炎则主要因脾肾两脏虚损所致。如《诸病源候论· 水肿病诸候》说： “脾肾虚则水妄行，盈溢皮肤而令身体肿满。 ” 慢性肾炎在发病过程中，早期主要表现为脾虚湿困，症见面色白光白或萎黄不华，身重倦怠，身肢浮肿轻重不一。浮肿严重者，可并见腹胀大如裹水之状，脘闷纳呆，气短自汗，大便时溏，小便短少，舌淡胖有齿印，苔薄白或白腻，脉缓弱。脾虚则气血生化之源不足。若血虚明显的患者，可并见头目眩晕，心悸易惊惕，手足发麻，唇甲淡白，脉兼细等症。至中后期，由于先天与后天密切相关，往往因脾虚损及肾，而表现为脾肾阳虚，症见面色白光白或灰黯，形寒怕冷，四肢欠温，精神萎靡，腰膝酸软，纳呆便溏，或五更泄泻，浮肿显著，以腰以下为甚，或可伴有胸水、腹水，咳逆上气不能平卧，小便短少，少数亦可表现为浮肿不太甚，小便频数而清长，舌淡而黯，苔薄白，脉沉细，软弱无力。这一阶段，少数患者，可因阳损及阴，或经过治疗，病向好转，但由于温阳或利水太过损伤阴液（尤其是经过激素治疗的患者），而表现为肝肾阴亏，症见浮肿不甚，面白颧红，眩晕头痛，心悸耳鸣，腰酸腿软，失眠盗汗，遗精，咽干，舌质嫩偏红，或边尖红，苔少，脉弦细稍数。若正气日虚，脾肾衰败，湿郁化浊上蔽心窍，则除见上述脾虚湿阻或脾肾阳虚证之外，可并见恶心呕吐，心悸气短，或皮肤瘙痒，或口有尿臭，或呕血便血，或胸闷喘息，烦躁不宁，甚则抽搐惊厥，昏迷不醒，舌苔黄浊或舌光无苔，脉象虚大或沉微细数。

（二）辨证论治

对本病的辨证分型，笔者主张分为： ①脾虚湿阻； ②脾肾阳虚； ③肝肾阴亏； ④脾肾衰败浊蒙心窍四个证型。而脾虚是本病的共性，治疗过程中应时时注意调补脾气，保持脾气的健运，这是愈病不可忽略的关键环节。

脾虚湿阻型笔者较常用的是参苓白术散加减以健脾利湿。基本方为：党参 15 克，白术 12 克，云苓皮 25 克，甘草 4 克，山药 12 克，苡仁 15 克，黄芪 20 克，牛膝 12 克，猪苓 15 克，桂枝 12 克（或肉桂心 1. 5 克〈火局〉）。方中党参、白术、山药、黄芪、甘草健脾补气，苡仁、云苓皮、猪苓利水而不伤正，桂枝温阳利水，牛膝引水下行。加减法：若湿重，而见苔白厚腻者，去山药，加防己 12 克，砂仁 8 克；血虚明显者，去猪苓、桂枝，加当归 12 克（或鸡血藤 30 克），枸杞子 12 克以养血；若见血压升高者，重用黄芪（用至 30 克以上），去桂枝、山药，加生石决明 30 克（先煎），代赭石 30 克（先煎）以潜虚阳；若见血尿（镜下血尿）者，去桂枝，选加小叶凤尾草 15 克，淡豆豉 30 克，田七末 3 克（冲服）；若水肿严重，尤其是胸腹腔有大量积水，则先治其标。早年笔者多采用十枣汤或积苍丸（三棱 2. 3 克，莪术 2. 3 克，苍术 2. 3 克，春砂仁 2. 3 克，连翘 2. 3 克，黑丑
5 克，大戟 1. 5 克，巴戟 1. 5 克，陈皮 1. 5 克，川椒 1. 5 克，葶苈子 1. 5 克，桑白皮
5 克，益智仁 1. 5 克，汉防己 1. 5 克，芫花 1. 5 克，青皮 1. 5 克，小川芎 1. 5 克，牛膝
5 克，槟榔半个，大黄 7. 7 克，甘遂 1. 5 克，木香 4. 6 克，紫荆皮 3. 1 克，研为细末，糊为小丸，每次服 12. 5 克，每日于五更空腹时 1 次顿服，连服 3 天，第 1 天用淡姜汤送服，第 2 天用陈皮汤送服，第 3 天用桑白皮汤送服。本方为民间验方，有一定疗效。）以去菀陈　、洁净府，在水肿明显减轻后再予参苓白术散加减。 1978 年笔者摸索到一个更简捷竣下逐水方法，即用甘遂末 1 克装于空心胶囊，早晨白粥送一次吞服（若患者服后，有呕吐副作用出现时，可用肠溶胶囊套装，便可防止或减轻副作用），此方法的确具有验、便、廉的优点。必要时可加艾灸法，灸法处方： ①肾俞、水分、阳陵泉； ②三焦俞、关元、三阴交； ③膀胱俞、中极、足三里或加膀胱俞、膏肓。每日灸 1 次 1 组穴位，使用 3 天，换另 1 组，背部穴位双侧同时悬灸 20 分钟，腹部、足部穴位可悬灸 10 分钟左右；若患者上半身肿甚或见胸腔积液者，则先予麻黄（微炒） 15 克，杏仁 10 克，熟附子 3 克，生姜 3 片，赤小豆 30 克，茯苓皮 60 克，煎水服以开鬼门，夏天冷服，冬天温服，服后微汗出为度，待水肿或胸水减轻后，仍予参苓白术散加减；若经治疗后病人症状基本消失，唯尿蛋白长期不除者，则改用自拟消尿蛋白饮：黄芪 15～30 克，龟板 30 克，淮山 15 克，苡仁 15 克，玉米须 30 克，旱莲草 12 克，菟丝子 12 克，（本方具有健脾固肾，利湿化浊之功，经临床验证效果尚好）。
脾肾阳虚型可用真武汤合五苓散、五皮饮加减化裁。基本方为：熟附子 10～15 克，姜皮 20 克，白芍 12 克，白术 15 克，云苓皮 30 克，肉桂 3 克（火局），大腹皮 12 克，猪苓 15 克，泽泻 12 克，党参 20 克，黄芪 20 克。方中党参、白术、黄芪补气健脾，附子、肉桂温肾，白芍以制附子、肉桂之温燥，姜皮、苓皮、腹皮、猪苓、泽泻利水，合成温阳利水之功。其加减法可参考上述脾虚湿阻型。
肝肾阴虚型则多用杞菊地黄汤加牛膝、车前子等。若为阴阳两虚者，则喜用济生肾气丸；若血压升高者，则加生牡蛎 30 克，草决明 25 克。
脾肾衰败，浊蒙心窍型除按上述脾虚湿阻或脾肾阳虚辨证用药口服之外，还可用生大黄 30 克水煎保留灌肠，每日 1 次，连用数天，有时能使血氮下降，对消水肿亦有帮助。若出现昏迷不醒时，宜即针灸人中与涌泉；如湿浊化热患者见舌苔焦黑而干的，则兼灌服或鼻饲安宫牛黄丸。本型病情危急，宜采用中西医结合治疗。

十四、硬皮病的辨证论治

硬皮病可分为局限性和系统性两类，前者指病变局限于皮肤，后者指皮肤硬化兼有内脏病变，是一种全身性疾病。病情缓慢进展，故又称之为进行性系统性硬化症。常发于 20～ 50 岁的女性，男女之比为 1∶ 2～1∶ 3。硬皮病的病因、病机尚不清楚，当前多认为与免疫有关，主要以皮肤等组织增厚和硬化，最后发生萎缩为特点。早期最常见症状为雷诺现象（约占 90%），疲倦乏力，体重减轻，面部或两手浮肿，伴关节酸痛，少数病人可有低热。继之皮肤增厚变硬如皮革，呈蜡样光泽，后期皮肤萎缩，皮纹消失，干燥，光滑而细薄，毛发脱落，常有色素沉着，间有白斑，亦可见到毛细血管扩张。面部皮纹消失，口周皮肤紧缩以至张口困难，面容呆板。皮损逐步蔓延至臂、颈、胸、腹、背部等，指端甚至出现坏死性溃疡。系统性硬皮病不但皮肤受损并可波及内脏器官，严重的心、肾、肺等重要器官受损者可危及生命。局限性硬皮病虽不波及内脏，但皮肤局部硬化可多处发生，可影响美容或器官的功能，甚至导致肢体的功能障碍与畸型。特别在儿童时期，罹患本病，常常影响发育，造成畸形和功能障碍。因此，无论是局限性还是系统性硬皮病，都应该早期诊断，早期治疗。

（一）病因病机

中医古代文献未见有关硬皮病的明确记载，但有较多的类似描述。如《难经· 十四难》就有“五损” 的说法。宋· 吴彦　《传信适用方》记载： “人发寒热不止，经数日后四肢坚如石，以物击之似钟磬，日渐瘦恶。 ” 这一描述与现代医学硬皮病有不少近似之处。有人根据《诸病源候论》： “风湿痹之状或皮肤顽厚或肌肉酸疼，风寒湿三气杂至合而为痹 „„由气血虚又受风湿而成此病，久不愈入于经络搏于阳经，亦变全身而手足不随。 ” 结合硬皮病的临床表现，认为本病应属于中医痹证、皮痹、血痹、风湿痹的范畴。认为本病与风寒湿袭击，脏腑失和，经络受阻有关。我个人认为，根据硬皮病的病理及临床表现，应归属于中医的虚损证。中医虚损证的成因，历代医家认为，虚损的形成，皆“因病致偏，偏久致损” 。或 “ 因烦劳伤气，纵欲伤精，他症失调，蔓延而致” 。所以“久虚不复谓之损，损极不复谓之劳，此虚劳损三者，相继而成。 ” 因此，关于本病的病因，可归纳为先天禀赋不足，后天失调，或情志刺激，或外邪所伤，或疾病失治、误治，或病后失养，均可导致脏腑亏虚，积虚成损。正如《难经· 十四难》云“一损损于皮毛，皮聚而发落；二损损于血脉，血脉虚少，不能荣于五脏六腑也；三损损于肌肉，肌肉消瘦，饮食不能为肌肤，四损损于筋，筋缓不能自收持；五损损于骨，骨痿不能起于床。 ” 肺主皮毛，肺之气阴亏损，失却 “熏肤充身泽毛，若雾露之溉” 的作用，故皮肤失其柔润，变硬如革，干燥，无汗；脾主肌肉、四肢，脾气虚亏，失其健运，气血生化乏源，饮食不能为肌肤，故肌肉萎缩而四肢活动困难；病久“穷必及肾” ，肾主骨，肾阴亏损，不能主骨生髓，故骨质受害，关节僵直，活动障碍。系统性硬皮病患者不但皮肤受损而且可有多器官如食道、肠、肺、心、肾等器官损害的表现，更是符合中医虚损之重证。硬皮病患者病证先起于皮毛而后及于骨，波及内脏，是从上损及于下损之证，病虽先起于肺，但又损及后天之本的脾和先天之本的肾，一损俱损，故出现上、中、下三损兼存的情况。因此，硬皮病的病机主要应为肺脾肾俱虚，然而与他脏关系亦密切，从而形成多脏同病，多系统、多器官受损的局面。

（二）辨证分型

肺脾亏虚皮肤如革，干燥，甚则皮肤萎缩，皮纹消失，毛发脱落，疲倦乏力，体重减轻，纳差，便溏，舌胖淡嫩，边有齿印，苔薄白，脉细弱。
脾肾亏损面容呆板，肌肉萎缩，呼吸用力，吞咽困难，关节僵直，活动障碍，甚则骨质脱钙，关节畸形固定，挛缩，腰膝酸痛，肌肉无力，头晕耳鸣，妇女月经不调，甚或闭经。舌淡嫩，苔少脉弱或细数。
兼证心血不足者，心悸、失眠、夜寐多梦；痰湿壅肺者，咳嗽、胸闷、气促。兼瘀者，肌肤甲错，皮色灰暗，舌暗红，边尖有瘀点、瘀斑、脉涩。胃阴虚者，口干咽燥，灼热感，苔剥。

（三）辨证论治

关于本病的治疗，根据“损者益之” “ 虚者补之” 的原则，结合历代医家的治虚经验，应以补肾为主，健脾养肾为辅。治则为：补肾健脾养肺，活血散结以治皮。方用软皮汤（自拟方）药物：熟地 24 克，泽泻 10 克，丹皮 10 克，淮山 30 克，云苓 15 克，山萸肉 12 克，阿胶 10 克（烊化），百合 30 克，太子参 30 克。本方以六味地黄丸为主，针对脾肾亏损之病机而设，补肾益精，配伍太子参，护养脾胃，脾肾双补，中下兼顾。虽以中下损为主，但并非忽视上损，故配以阿胶、百合益肺养血以治皮。如心血不足者则加熟枣仁、鸡血藤；胃阴虚者加石斛、金钗；痰湿壅肺加橘络、百部、紫菀、五爪龙；兼瘀者加丹参、牛膝等。补肾益精方面还可以酌情选加鹿角胶、鳖甲血肉有情之品，配合饮食疗法，如田鸡油炖冰糖，沙虫干煮瘦肉，猪肤煮淮山、黄芪、百合等质重味厚，填阴塞隙，血肉有情，皆能充养身中形质，即治病法程矣。

十五、甲状腺功能亢进的辨证论治

甲状腺功能亢进症简称甲亢，是以循环中甲状腺激素水平增高为特征的一组疾病，临床以多食、消瘦、怕热、多汗、心悸、急躁、易激动等代谢增高、神经兴奋症状群为主要表现。病因多种，其中以弥漫性甲状腺肿伴甲亢最为常见，约占甲亢中的 90%，故本文主要讨论弥漫性甲状腺肿伴甲亢。目前，多数认为本病是一种属于第 V 型变态反应的自身免疫性疾病。多于 20～40 岁发病，以女性多见。男女比例 1∶ 4～6，大多数起病缓慢，病情渐进，常因精神刺激、创伤及感染等应激情况而诱发本病或病情加重。典型的临床表现包括甲状腺激素过多引起的代谢增高和神经兴奋两大症状群以及免疫功能紊乱导致的弥漫性甲状腺肿、突眼和局限性粘液性水肿等征象。中医虽无甲亢相对应的病名，但因中医称甲状腺肿为瘿病，故常常把本病亦归入中医瘿病的范围。然而，据其临床症状特点来看，似还涉及到中医之心悸、不寐、郁证、汗证、痰证、虚劳等内伤杂病的范围。盖古人有“痰为百病之母” ， “ 痰生百病” ， “百病多为痰作祟” 之说法，朱丹溪更是强调杂病论治以气血痰郁为纲。根据本病以弥漫性甲状腺肿伴甲亢这一主要病理特征，结合历代医家有关瘿病及痰证的论述，以及程氏消瘰丸的组方用意的启示，参以自己的临床机会，我认为辨治甲亢主要应从痰论治。

（一）病因病机

本病的病因病机，多为先天禀赋不足，后天失调，或兼情志刺激，内伤饮食，或疾病失治误治或病后失养，导致人体阴阳气血失和、脏腑功能失调所造成。根据本病的主要临床表现，所涉及的脏腑虽多，但其证候特点仍属实虚错杂、本虚标实。本虚多为阴虚，渐至气阴两虚为主，故见形体消瘦、乏力、多食易饥、畏热多汗、手颤、舌红少苔、脉细数等症；标实则为痰凝气结，郁久化火而表现精神、神经症状，如精神紧张、惊惕、健忘、失眠、烦躁易怒、多语多动等症，从而形成气阴两虚、痰瘀阻络之虚实错杂、本虚标实之证。

（二）辨证论治

根据以上的病因病机，对于本病的治疗应以益气养阴、化痰散结为主。故用生脉散合消瘰丸加减化裁。基本方：太子参 30 克，麦冬 10 克，五味子 6 克，山慈姑 10 克，浙贝 10 克，玄参 15 克，生牡蛎 30 克，白芍 15 克，甘草 5 克。方中用生脉散益气养阴以治其本；配合程氏消瘰丸（玄参、浙贝、生牡蛎）以祛痰清热、软坚散结，白芍、甘草滋阴和中。山慈姑功能祛痰散结，余治甲亢必用之。加减法：肝气郁结者宜疏肝解郁合四逆散柴胡、白芍、枳壳等；心悸心烦失眠梦多者宜养心安神选加熟枣仁、夜交藤、柏子仁、远志等；烦躁易怒、惊惕健忘者配合用脏躁方之麦芽、大枣等；汗多者加浮小麦、糯稻根等；手颤者重用白芍、甘草或配合养血熄风用鸡血藤、钩藤、首乌等；突眼者加白蒺藜、菊花、杞子等；胃阴虚者加石斛、淮山、麦冬等；气虚较甚者加黄芪、白术、云苓、五爪龙等；肾虚者合用二至丸或加菟丝子、楮实子、山萸肉、补骨脂等。合并症的处理：甲亢合并肝炎者合用四君子汤加珍珠草、黄皮树叶等；甲亢伴贫血者在原方基础上酌加养血之品如首乌、黄精、熟地、阿胶等；合并重症肌无力者则在重用补中益气汤的基础上配伍玄参、浙贝、牡蛎、山慈姑等祛痰散结之品；合并糖尿病者宜在原方基础上合用六味地黄丸并重用淮山、仙鹤草、玉米须等；合并闭经者在原方基础上选加王不留行、晚蚕砂、牛膝、益母草等通经药。慢性甲亢性肌病见肌肉萎缩者重用黄芪、党参、白术、五爪龙、鸡血藤、千斤拔等；甲亢性肢体麻痹者合用桂枝黄芪五物汤或加威灵仙、豨莶草、木瓜、老桑枝、桑寄生等。由于甲亢属自身免疫性疾病，病情顽固，容易复发，因此，治疗必须持之以恒，临床治愈后仍需坚持服药半年，以防复发。对于已经服用抗甲状腺药物的患者，应在中药显效以后才开始逐渐减量，切勿骤然停药。对于出现甲亢危象的患者则应及时采取抢救措施，综合处理。避免诱发因素：甲亢的发病虽然与遗传和自身免疫等因素有关，但是否出现甲亢的症状还和一些诱发因素有关，如感染、精神刺激、外伤、过度疲劳等。因此，应帮助病人注意保持精神愉快，以防情志所伤，说服家人对患者予以理解和谦让，避免病人情绪波动。慎起居、避风寒，预防感冒，避免过劳。饮食上宜多吃高营养食物和蔬菜、水果、少吃辛辣食物和含碘多的食品如海带、海虾、海鱼等，少喝浓茶、咖啡、不吸烟、不饮酒。

十六、黄疸的治疗体会

黄疸的论治，在中医学的宝库中，内容甚丰，但在近年会诊一些黄疸患者的过程中，发现有些医院，着重辨病而忽视辨证。黄疸指数一高便重用茵陈、栀子、大黄、虎杖等。诚然，急重症肝炎引发的黄疸，往往需要大剂清热解毒才能解决，但不能只看验单而忽视辨证论治。在会诊中，就有这样的情况，有一患者，体质素差，有胃病史，黄疸已月余，住院期间服用大剂茵陈蒿汤加味：茵陈 60 克，栀子 15 克„„，但黄疸指数还在 120U 上下！会诊时，诊其面色黄而欠光亮，消瘦，皮肤痒甚，胃纳差，大便条状色略黑不黄亦不白，舌嫩苔润，脉弦不任重按，是邪未退而脾胃已伤！处方以四君子汤以扶其脾胃，选用味带芳香之土茵陈 15 克及兼能散瘀消肿之田基黄 15 克以退黄，佐郁金以利肝胆，服后纳增痒减。后因输液反应及饮食不当而呕吐，继而消化道出血，医院为之输血并邀再诊，急予西洋参 12 克炖服（血脱益气之法），仍予健脾为主退黄为辅并加止血之药以治之。守方加减，黄疸消退而病愈。目前杂志文章多倾向于用固定之方治疗多少百例，疗效多少为满足，忽略讨论中医之理论与辨证。大批病例之统计以说明中医药治疗之效果，这是很需要的。过去对中医中药的疗效缺乏统计学的处理，没有能说服人的数据，是我们之短，但取长补短，不能丢掉原有之所长。应对理法方药、辨证论治加以论述，使人读后知所运用。近来有人反对“医案” 这一形式，认为这是落后的方法。其实自宋元明清以来，不少名医医案是临床医生不可少的参考书，直至今天仍可以看作是大学毕业之后的临床教材。例如叶天士《临证指南· 疸》蒋式玉的按语就很值得一读。又如吴鞠通在《温病条辨》的疸论中，能从前人的医案中抽丝剥茧，上升为理与法，功不可没。吴氏之论，至今对后人还是很有启发的。吴氏自注： “以黄疸一证而言，《金匮》有辨证三十五条，出治一十二方，先审黄之必发不发，在于小便之利与不利，疸之易治难治，在于口之渴与不渴，再察瘀热入胃之因，或因外并，或因内发，或因食谷，或因酣酒，或因劳色，有随经蓄血，入水黄汗，上盛者一身尽热，下郁者小便为难，又有表虚里虚，热除作哕，火劫致黄。知病有不一之因，故治有不紊之法：于是脉弦胁痛，少阳未罢，仍主以和；渴饮水浆，阳明化燥，急当泻热；湿在上，以辛散，以风胜；湿在下，以苦泄，以淡渗；如狂蓄血，势以必攻；汗后溺白，自宜投补；酒客多蕴热，先用清中，加之分利，后必顾其脾阳；女劳有秽浊，始以解毒，继以滑窍，终当峻补真阴；表虚者实卫，里虚者建中，入水火劫，以及治逆变证，各立方论，以为后学津梁。至寒湿在里之治，阳明篇中，惟见一则，不出方论，指人以寒湿中求之，盖脾本畏木而喜风燥，制水而恶寒湿。今阴黄一证，寒湿相搏，例如卑监之土，须暴风日之阳，纯阴之病，疗以辛热无疑，方虽不出，法已显然。奈丹溪云：不必分五疸，总是如安　酱相似。以为得治黄之扼要，殊不知以之治阳黄，犹嫌其混，以之治阴黄，恶乎可哉！喻嘉言于阴黄一证，竟谓仲景方论亡失，恍若无所循从，惟罗谦甫具有卓识，力辨阴阳，遵仲景寒温之旨，出茵陈四逆汤之治。瑭于阴黄一证，究心有年，悉用罗氏法而化裁之，无不应手取效。间有始寒湿从太阳寒水之化，继因其人阳气尚未十分衰败，得燥热药数帖，阳明转燥金之化而为阳证者，即从阳黄例治之” 。从上述这段文字可见，吴鞠通既虚心向前人学习，但又不拘泥于前人的经验，能深入研究前人的医案，并结合自己的临床实践提炼出理与法，总结出方与药，这实是难能可贵。兹就个人经验，简单介绍几例医案如下：例 1. 邓某，男， 38 岁，推销员。患者 4 个多月前开始发现目黄、身黄、小便黄，伴疲乏、纳减，右胁部疼痛，黄染迅速加深，症状日益增剧，遂于香港某医院留医，诊断为黄疸性肝炎，经用西药（初为护肝药，后加用激素）治疗 1 个多月后，病情曾一度好转，黄疸基本消退，谷丙转氨酶由 760U 降至 180U。但后来病情又加重。见黄疸加深，疲乏，右胁痛等症状加剧，胃纳极差，每餐只能食二三匙饭，肝功能检查提示肝损害加重， 1 周前已停用激素。遂于 1978 年 8 月 25 日返穗求医。 27 日初诊，患者皮肤中度黄染，面色黄而暗晦无华，满月脸。唇红、舌黯、苔白厚，中心微黄，脉滑缓。肝大肋下 2. 5cm，质中等，压痛（+）；麝浊 2U，麝絮（阴性），锌浊 12U，谷丙转氨酶 463U， HBsAg 阴性，尿胆元阳性，胆红素阳性，尿胆红素阳性（+++），血红蛋白 104g/L，红细胞 3. 8× 1012/L，白细胞

7× 109/L，杆状 4% ，中性 59%，淋巴 36%，伊红 1%； B 型超声波示：肝上界第五肋骨间，剑突下 4. 5cm，肋下 2cm，肝厚 11cm，脾厚 4cm，肋下未触及，肝内稀疏平段波，脾内较密微小波，胆囊排泄功能好。诊断：活动性肝炎合并肝胆道感染。处方：金钱草、黄皮树寄生各 30 克，田基黄、土茵陈、麦芽各 24 克，郁金 9 克，云茯苓、白术各 15 克，甘草 6 克。每日 1 剂，复渣，共服 15 天，第 7 天加用茜根 9 克，停用一切西药。 1978 年 9 月 10 日二诊：黄疸消退，面色稍华，唯胃纳仍差，肝区仍痛，并见左胸胁部时痛，舌嫩，部分色黯，苔白润，脉细缓。处方：金钱草、黄皮树寄生各 30 克，白术、云茯苓各 18 克，广木香 5 克（后下），甘草 3 克，郁金、茜根各 9 克，麦芽 24 克，田基黄 18 克。每日 1 剂，复渣，共服 28 剂，第 14 剂后田基黄减为 10 克。 1978 年 10 月 8 日三诊：黄疸基本退去，胃纳增加，满月脸亦基本消失，面色转华，舌嫩红，有瘀点，脉细稍涩。按上方（田基黄 10 克）加太子参 20 克（共服 7 天）。 10 月 15 日四诊：症状消失，惟时觉胸闷。 10 月 16 日肝功能麝浊 2U（阴性），锌浊 12U，谷丙转氨酶正常，尿三胆均阴性，尿常规正常，胆固醇 230mg%。舌嫩红，瘀点退，苔白薄，脉细寸弱。处方：太子参、白术各 25 克，丹参、麦芽各 15 克，云茯苓、金钱草各 18 克，广木香 5 克（后下），郁金 9 克，黄皮树寄生 24 克，甘草 3 克，共服 27 剂。 12 月 12 日五诊：仍觉胸闷，肝区稍觉胀。 12 月肝功检查谷丙转氨酶（阴性）、麝浊 2U、麝絮（阴性）， HB-sAg 阴性。舌红、苔白，脉缓稍虚。处以第一方：金钱草、云茯苓各 18 克，茜根 9 克，乌豆衣 15 克，黄皮树寄生 24 克，太子参 30 克，淮山 12 克，甘草 5 克，麦芽 20 克，大枣 4 枚， 2 剂。第二方：太子参、桑寄生、黑豆衣各 30 克，首乌 24 克，云苓、白术各 15 克，淮山药、玉竹各 12 克，郁金 9 克，麦芽 20 克，甘草 3 克， 5 剂。以后以第 2 方加减善后，服药 1 月余以巩固疗效。追踪十余年，病未见复发。例 2. 陈某，男， 22 岁，学生。患者自 6～8 岁不时上腹疼痛发黄，发作频频，以后数月到数年发作 1 次不等。 1954 年 10 月（19 岁）发作入某医院，诊断为胆石症，进行胆囊摘除手术，术后痊愈出院。 1 年后复发，某医院 X 线检查诊断为胆管结石，拟再行手术治疗。 1956 年 12 月 7 日经另一医院 X 线检查诊断与前同，采用保守疗法， 1 年曾 3 次发作。症状为上腹疼痛，发热呕吐，巩膜及皮肤发黄。第 2 次发作时曾诊断为胆管周围炎，再用保守疗法，经 11 天治疗，出院后 3 天又再复发，比前次疼痛，故又疑为胆石症，拟剖腹探查，病人阴历年出院后，没去医院进行手术。 1957 年 2 月 5 日来诊时，症见腹部时痛，巩膜黄，小便深黄，腹泻，消化不佳，脉滑任按，舌质深红，苔白，两颧赤色，鼻梁色微青，唇红，症脉俱实，此中医所谓阳黄，治以清热疏肝活血为主。处方：郁金、五灵脂、白芍各 12 克，柴胡、枳壳各 9 克，桃仁、蒲黄、当归尾各 6 克，绵茵陈 24 克。服药后肠鸣腹痛，小便更黄，大便溏黄中带黑，每天二三次，每次量不多。 6 日再服，服后腹中不适减少，精神较好，胃口好，大便有时结硬。 9 日再诊，照方白芍改为赤芍、白芍各 9 克。服后腹中无痛，巩膜黄色渐退，小便清，大便正常，胃口好，精神好，症状已消失，但感力气不足。 2 月 19 日病又复发， 20 日痛甚， 22 日处方如下：绵茵陈 30 克，山栀子、延胡索、柴胡、赤芍各 9 克，五灵脂、蒲黄、郁金各 12 克，黄芩、桃仁各 6 克。服后痛不再发展，继服 2 剂，病势减退，基本痊愈。 25 日再诊，已无任何症状，再方以善后，处方：首乌、白芍各 12 克，蕤仁肉 8 克，绵茵陈 18 克，五灵脂、柴胡、郁金各 9 克，枳壳 6 克，每隔 3 天服 1 剂， 10 多天后停服，以后每月服几剂，追踪 2 年未复发。例 3. 简某， 30 岁，教师。患胆石症，经 1972 年手术治疗，至 1973 年 5 月胆绞痛又再发作，巩膜黄染，肝功能改变。从 5 月至 9 月发作 7 次（牵拉样痛）。医院建议再一次手术治疗，未做。于 1973 年 11 月 4 日来诊。症见胆区钝痛，每天早上 10 时、下午 5 时左右其痛必增，舌黯苔白，舌边齿印，脉稍滑。治则：舒肝利胆活血。处方：太子参、白芍各 12 克，柴胡、郁金各 9 克，金钱草 24 克，蒲黄、五灵脂各 6 克，甘草 5 克，服 12 剂。 11 月再诊病减，未见大发作，舌稍红活，齿印明显，脉缓滑。治守前法，处方：金钱草 30 克，太子参 15 克，柴胡、郁金各 9 克，白芍 12 克，蒲黄、五灵脂各 6 克，甘草 5 克。服上药 10 剂后已无痛，稍见口干，加白芍 18 克，以后每周服二三剂至 1974 年 3 月已能上班工作。服之日久，曾出现贫血，乃减去蒲黄、灵脂，加首乌，金钱草亦减量，或予四君子汤加味以健脾间服。至今已 20 余年，据患者说已能掌握什么情况服攻、补之剂，并曾介绍该药方给其同类病症之友服用，均能取效云云。例 4. 蒙某，男， 35 岁，干部。 1968 年患胆囊炎，经常急性发作，疼痛，呕吐，发黄，约每月发作二三次，大发作时痛 10 天八天，少则痛几天。多发于饮食不注意或疲劳之后，发黄，腹痛，舌红、苔浊，脉弦数。处方：柴胡、郁金各 9 克，金钱草 30 克，蒲黄、五灵脂、甘草各 5 克，太子参 12 克，百部 3 克，黄皮树寄生 24 克，共服 30 剂， 1978 年 3 月 14 日来诊云：经上述治疗后 1976 年、 1977 每年只有较轻疼痛发作二三次。基本治愈。以上数案之诊治，均不同于古法，实受启发于吴鞠通之疸论也。

十七、祛瘀法的应用

祛瘀法是中医独具特色的疗法与理论之一，此法源于汉代，发扬于晚清，现代更有新的发展。 “瘀” 是血流阻滞，蓄积于脉道之内外。血瘀的形成过程，一般是血已离经，未出体外，停滞于内。如跌打损伤，或因病处理不当，或月经、产后致络脉受伤等均可继发血瘀之证。值得强调的是，气为血帅，气分受病亦会引致血瘀之证。如因病气郁或气滞，使血行受阻，乃致血瘀；更有由于气虚，推动血行乏力，血行不畅，渐致血瘀；前者纯属实证，后者为虚中夹实证。此外，邪热入营入血，或湿热、痰火阻遏脉络不通，均可导致血瘀之证。可见，引起血瘀的病证甚为广泛，跌打损伤、温热病以至临床各科疾病都有血瘀之证，用祛瘀法治疗，往往能收到良好的效果。《内经》时代对“瘀” 与“祛瘀” 的认识还浅，没有直接系统的论述。汉代对瘀血的辨证治法有所创立。特别是《伤寒论》与《金匮要略》，有些可贵的经验与理论沿用至今。例如治疗蓄血证的桃仁承气汤与抵当汤，治疗疒徵病的桂枝茯苓丸，治疗产后腹痛的下瘀血汤，治疗疟疾的鳖甲煎汤，治血痹虚劳的大黄　虫丸，治疗肠痈的大黄牡丹皮汤等，都是沿用至今有效的祛瘀方剂。其中，桃仁承气汤伤科用得比较多，早在 70 年代，我校西中班学员，用桃仁承气汤治疗 5 例胸椎骨折早期，取得较好的疗效。在治疗中根据病人的体质和血瘀的轻重程度，适当调整药量，服药后 5 例均可引起明显的腹泻，泻出暗棕色稀便，症状随之减轻，一般服 2 剂后，暗棕色稀便可以泻清，此时持续性剧烈疼痛、腹胀、尿闭、便秘等症状也得解除。例如一男性工人，因工作不慎，从 4 米高处跌落在地，入院时疼痛剧烈，腹胀，尿闭，便秘等，经 X 线照片，确诊胸 11 腰 3 为压缩性骨折（压缩 1/3 强），治疗稍加重桃仁承气汤的分量，服 2 剂后，上述症状全部解除，祛瘀生新，为骨折的治愈创造了有利条件。桂枝茯苓丸，我喜用来治疗子宫肌瘤。一般早期多用汤剂，待病情得以控制，肌瘤缩小后，合失笑散制成丸剂慢慢图治，多能获愈。大黄牡丹皮汤治疗急性阑尾炎确有良效，我在临床中屡用屡效，虽说此方以泄下攻邪为主，但方中的大黄、桃仁、丹皮，皆兼有活血祛瘀之功效，这就是此方高明之处，在泄下攻邪、清热的同时，更兼有消肿散结，防止肠痈病灶血瘀郁结，败血成脓。关于运用此方治疗急性阑尾炎，将另有章节阐述，故不多赘。鳖甲煎丸对于疟疾脾肿大有效，亦有用于肝病而至肝脾肿大者。我治疗早期肝硬化的 “软肝煎” ，实受鳖甲煎丸的启发。汉代以后，祛瘀法的研究续有发明，至清代王清任而大为发展，他继承前人的成就，结合自己的临床经验，总结出一套有效的治疗的理论与方剂。他治学严谨，他说： “医家立言著书，心存济世者，乃良善之心也。必须亲治其证，屡验方法，万无一失，方可传与后人，若一证不明，留与后人再补，断不可徒取虚名；持才立论，病未经见，揣度立方，倘病不知源，方不对证，是以活人之心，遗作杀人之事。 ” 足见王氏对待著作的态度是非常严肃，这也是我较为推崇王氏的原因之一。王氏认为很多疾病，尤其是一些难治之证，与瘀血有关，因此治病时强调祛瘀，《医林改错》全书几十张方子，大部分用的是通瘀活血的方剂。他还根据气为血帅的理论，活血往往与理气相联，理气又常与祛瘀结合，特别是在祛瘀方中重用黄芪，是王氏所独创。兹就个人所知及个人运用王氏方的一些体会介绍如下。通窍活血汤：赤芍 3 克，桃仁泥 10 克，红花 10 克，川芎 7 克，生葱 10 克，生姜 10 克，红枣 7 枚（去核），麝香 0. 15 克（绢包），用黄酒 250 克将前 7 味煎一小碗去渣，入麝香再煎 3 沸，临卧服。成人一连 3 晚服 3 剂；七八岁小孩两晚服 1 剂，麝香可煎 3 次，再换新的。主治：头发脱落，眼痛眼红，糟鼻子，耳聋，白癜风，紫印，牙疳等头面疾病；此外，还治妇人干痨，男子痨病，小儿疳积等。笔者用此方法治一脑膜炎后遗症，收到良效。患儿男性， 11 岁， 5 年前脑膜炎后遗症，癫痫经常发作，至 9 岁即开始有发育征，出阴毛，嘴唇有稀疏的须，身型矮胖，无小孩性格，举动如成人，日饮茶水达 7 茶煲（约 5 磅 1 煲），经治数年未效。曾经针灸治疗，癫痫发作稍减轻，其他症状无改变。余诊其脉沉实而有力，舌诊如常，证无虚象，其病在头，与血瘀有关，因而采用王氏法，予通窍活血汤原方，隔日一服。约 15 天后，痫证发作较轻，饮水减少，服至 50 剂，患者已愿和其他小孩玩耍，恢复小孩征象，体重减少 5000 克，并长高。桃仁、红花虽每剂各 10 克，而患者精神却日佳，智力逐步发育，能记一些单字（此前因病未上学读书），但癫痫未能完全制止，饮水已减少一半。前后治疗约 1 年，诸症皆愈，独余癫痫，后经精神病院治愈。追踪 10 多年，该患者发育基本正常，已当工人，惟智力稍差于正常人。又曾用此方治一患颅咽管瘤之男孩（15 岁），症状有所改善，如视力有所提高，但 1 年后 X 线检查肿瘤未见缩小，亦无增大。血府逐瘀汤：当归 10 克，生地 10 克，桃仁 13 克，红花 10 克，枳壳 7 克，柴胡 3 克，甘草 3 克，桔梗 5 克，川芎 5 克，牛膝 10 克。水煎服。主治：头痛（无表证、里热证、无气虚痰饮等证），胸痛，天亮汗出，心里热，瞀闷，急躁，夜睡梦多，不安，小儿夜啼，呃逆，干呕，心悸，易怒等。此方为伤科医生普遍采用。我曾治疗一位被手推车压伤胸部的患者，经其他跌打法治疗十多天，胸痛仍甚，用此方内服，药渣复煎加酒醋各一两热洗痛处，三日后痛消，继服数剂（并加外洗）以巩固疗效。此方对于顽固性之头痛，失眠，经久治无效，而舌边有瘀点，或见涩脉者，有时能收到意外效果。本方对胸部因于瘀热的证候多属有效。少腹逐瘀汤：小茴香 7 粒，干姜 0. 7 克（炒），玄胡 3 克，没药 7 克（研），当归 10 克，川芎 3 克，肉桂 3 克，赤芍 7 克，蒲黄 10 克，五灵脂 7 克（炒）。水煎服。主治：少腹积块疼痛，或积块不疼痛，或疼痛而无积块，少腹胀满，经病崩漏，白带，不孕等病证。据个人临床体会，本方对于妇科病多种疾病有效，如少腹积块疼痛，或经痛之喜按者，经水过多，或断续淋沥不止者均有效，若用于经水过多，蒲黄应用蒲黄炭。王氏自称本方为“种子安胎第一方” 。此方对于月经不调所致的不孕症确有良好的效果，对于附件良性肿块亦有效。该方小茴香可用 5 克至 7 克，其它各药亦可稍增其份量。补阳还五汤：黄芪 120 克，赤芍 5 克，川芎 3 克，桃仁 3 克，红花 3 克，当归尾 7 克，地龙 3 克。水煎服。主治：半身不遂，口眼歪邪等证。本方对于偏瘫、截瘫等属于气虚有瘀者，效果甚佳。我曾用此方治疗各种脑血管意外后遗症之偏瘫者，都有不同程度的疗效，有恢复五成的，也有恢复八九成的。曾治一例严重截瘫女子，后能不用扶杖跛行，恢复工作，结婚后产一子。该女子姓曾，时年 22 岁，就诊时已截瘫卧床半年，两腿消瘦，自膝下只余皮包骨头，需人推扶起坐，坐亦不能久，面目虚浮，月经 3 月未行，唇舌色暗，苔白，脉细涩。乃予补阳还五汤，黄芪用 120 克，家人见方，初不敢服，后试配半剂，服后月经得通，始有信心，连服 10 多剂。二诊时自觉精神较好，月经已净，腰部稍有力。再开处方为：黄芪 200 克，全当归 30 克，川芎 10 克，赤芍 13 克，桃仁 13 克，红花 5 克，地龙 10 克，桂枝 10 克，黑老虎 13 克。水煎服。该方服 10 剂后，已能自动起坐，胃纳甚佳，面色无虚浮而转红活，上半身转胖，腿肉稍长。照方再服 10 多剂，能下床稍站一会。嘱其注意锻炼学站，进而扶双拐杖学步。照上方加减，服药 8 个多月，并经艰苦锻炼，已能扶一拐杖缓慢行进。 1 年多后参加教学工作，已能丢掉手杖跛行。开骨散加黄芪：当归 30 克，川芎 15 克，龟板 15 克，血余 1 团烧炭，黄芪 120 克，水煎服。主治：难产。我曾用此方配合针灸治死胎 1 例：陈某，妊娠 8 个月，胎动消失 7 天入院。诊断为过期流产。入院后未用其他方法治疗。诊其舌淡嫩苔薄白有剥苔，脉大而数，重按无力。根据舌象脉象分析，舌嫩苔剥是津液受损，脉数大无力是气分不足，脉舌合参属气津两虚。问诊知其妊娠反应较甚，呕吐剧烈，致伤津耗气。但胎死腹中属实证，是病实而体虚。考虑不宜纯用攻法。乃治以养津活血行气润下，另针刺足三里、合谷等穴以配合治疗，连用 2 天，腹中动静全无！寻思试用前人之法，予平胃散加味如何？ 2 剂无效！改用脱花煎 1 剂，仍无效！连用数方攻之不动，可见孕妇正气虚败，宫缩不能无力祛邪（死胎）外出，于是改用补气活血法，但又因用药份量不足而未效，至此，决心重用黄芪合开骨散治之，药用：黄芪 120 克，当归 30 克，川芎 15 克，血余炭 9 克，龟板 24 克（缺药），煎服。下午 4 时许服药， 6 时许开始宫缩（约 10～20 分钟 1 次）。晚上 8 时加用按摩针灸。先指按三焦俞、肾俞以行三焦之气，但按摩后，宫缩反而减弱减慢。改用艾灸足三里这一强壮穴以增强体力，灸后宫缩随之加强，约 10 分钟 1 次，收缩较有力，灸半小时停灸。继用针刺中极穴，每 2～3 分钟捻转 1 次，针后每 1～3 分钟宫缩 1 次，宫缩甚为有力，共针 15 分钟，停止针灸治疗，是夜 11 时，死胎产下，为脐带缠颈的死胎。开骨散是从宋代龟甲汤（治产难及胎死腹中）加川芎而成。明代又名加味芎归汤。此方重用当归、川芎以行血，龟板潜降，血余炭引经而止血，本方不用攻下药和破血药，故明代以后多以治产难。清代王清任认为本方治产难有效有无效，缘只着重于养血活血，忽视补气行气，故主张在开骨散的基础上，重用黄芪以补气行气，使本方更臻完善而疗效高。王清任这一学说，对后世影响颇大，如近代名医张锡纯，在其《医学衷中参西录》中一再运用祛瘀法以治疗多种疾病，例如对于肺结核病，除了重视补气养阴之外，喜用祛瘀药，他的十全育珍汤（党参 13 克，黄芪 13 克，淮山药 13 克，知母 13 克，玄参 7 克，生龙骨 13 克，生牡蛎 13 克，丹参 7 克，三棱 5 克，莪术 5 克）， 10 味药中就用了丹参、三棱、莪术等三味活血祛瘀药。笔者解放前治肺结核，多仿张氏法，用三棱、莪术等祛瘀药于治肺药中，有一定疗效。又如，张氏治肢体疼痛，多认为与气血郁滞有关，方用活络效灵丹（当归 15 克，丹参 15 克，乳香 15 克，没药 15 克），我用治腰腿痛多见效。曾治一坐骨神经痛之妇女，每夜痛甚至呼叫不已，诊其脉弦稍数，舌质红，为血瘀兼热所致。乃予当归 13 克，丹参 15 克，乳香 7 克，没药 7 克，加生地 25 克，赤芍 15 克，白芍 15 克，甘草 7 克。 7 剂痛全止。继服数剂善后，至今 10 多年未见复发。解放后，对活血祛瘀研究十分重视，尤其近 10 多年来，祛瘀法用以治疗多种较为难治的疾病，如硬皮病，烧伤瘢痕疙瘩、血栓闭塞性脉管炎、肠粘连、脑血管意外后遗症、冠心病、急腹症、宫外孕、子宫颈癌等，都取得可喜的成绩。我认为更值得注意的是，根据前辈介绍，王清任氏治疗天花病的通经逐瘀汤等六张方子，用之往往生效。六方中除了保元化滞一方只用黄芪滑石之外，其余各方都以祛瘀或补气祛瘀为宗旨。天花是病毒性疾病，虽然新中国已消灭了天花病，但祛瘀可以治疗病毒性疾病，却给我们以很大的启示。此外，如膈下逐瘀汤治疗腹部瘀热作痛或有积块；身痛逐瘀汤治疗关节疼痛；癫狂梦醒汤治疗精神病；龙马自来丹与黄芪赤风汤治疗癫痫，等等，都给我们一定的启发。但亦应注意用之得当，不能滥用，孕妇及血虚证无瘀血者禁用。有些血瘀证久用祛瘀药虽然也没有副作用，但如用药剂量过大，或用之过久，也可能出现贫血之类的问题。笔者曾用疏肝利胆药加五灵脂、蒲黄以治疗一例慢性总胆管炎（胆囊已摘除）患者，症状大为好转，但服药一二月后，血色素、红细胞及血小板等数值都降低，于是停用蒲黄、五灵脂，稍加养血药而得到纠正。