邓铁涛认为冠心病辨证首先要辨明病位。《内经》 既称“真心痛” ， 《金匮》 又有“胸痹” 篇， 则此病病位在心无疑。 其次要详审病机， 邓氏认为冠心病是本虚标实之证。 虚与实往往同时并存， 但其间有先 后主次缓急之分， 因而病人即有不同的症状表现。 本虚虽指全身之虚， 但心虚是其突出的矛盾。 心虚必累及阴阳气 血， 因气属阳， 血属阴， 故 可概括为阴阳。 气血是阴阳派生的， 因此， 轻则反映为气虚血虚， 重 则为阴虚阳虚。 心虚的特 点， 心主火， 意味着人体能源之所主。 心搏一停， 其他系统也就随之 停止。《内经》 所谓阳中之 阳心也， 故全身阳气中最重要的是心阳。 当然还有命门亦十分重要， 但从五脏角度言， 心应当 有重要的位置。 实， 主要是痰和血瘀。 虚与实孰先孰后？ 应该说是先 有虚。 由于心阳心阴俱 虚， 才引起气血失畅， 气虚生痰， 血滞成瘀。 且冠心病的发病率以老 年人为最高， 老年之病多 虚。 至于血瘀如何形成？ 瘀由于血流不畅。 气与血， 阴阳互根， 所谓 “气为血帅， 血为气母” ， 故 血瘀乃由于气滞。 血随气行， 气行则血行， 故气是主动的， 血是被动 的。 当然， 血瘀也可导致气 滞； 痰湿等引起血瘀， 亦可反作用于气。 但冠心病一般是由气滞引起 的为多。 气虚也可引起血 瘀， 因气虚则无力推动血液运行。 现代血流动力学认为， 血液的推动 力对流速、 流量的影响是 一个重要因素， 这与中医所说的气的作用很相似。 联系到胆固醇在血 管壁内膜下的沉积， 似可 相等于痰的病证； 心脏血管的痉挛， 可能与气滞有关。 这些问题有待 于我们进一步去研究。 血 管内的粥样硬化斑块进一步发展， 便会影响血液的流通， 产生中医的 所谓“瘀” 。 从全国各地对 心肌梗塞的治疗分析， 大部分的方剂是以祛瘀为主的。 通常所见之心 肌梗塞， 亦以瘀证为多。 说明冠心病的早、 中期以痰证为常见， 而中、 后期则以瘀证为多。 从 广东的病例来看， 心气虚 （阳虚） 兼痰浊者为多见。 特别是早、 中期患者， 其后则兼瘀或兼痰 瘀者为多。 而心肌梗塞患 者则以瘀闭为主， 亦有痰瘀相兼者。 冠心病的病因可归纳为劳逸不当， 恣食膏粱厚味， 或七情内伤。 但这些因素， 并非可使人 人罹患此病， 而是决定于正气之盛衰， “正气内存， 邪不可干” ， 正 气虚则上述因素才起作用。 正 气内虚包括五脏之虚， 但本病是因心阳亏虚， 心阴受损， 以致“心痹 者， 脉不通” ， 痰瘀闭阻心络 而成“冠心病” 。 心与五脏关系非常密切。 如高血压心脏病， 往往先 有肝胆亢盛， 再影响到心， 而肝的病又多先由肾阳虚衰， 水不涵木所致。 此外， 与命门亦有关系， 症见休克， 阳气衰竭， 脉 微欲绝， 这不仅是心阳衰， 命门之火亦衰。 心阳衰可用独参汤， 甚则 用参附汤， 命门火衰则以四 逆加人参为宜。 心与肺的关系， 肺为相傅之官， 主治节， 为心主血脉 之助。 脾为生痰之源， 所以 冠心病痰阻之证与脾的关系最为密切。 根据上述理论， 对冠心病的辨证如下： １ 　心阳虚（兼痰或瘀）： 心痛， 心悸、 气短， 面色苍白或黯滞少华， 畏寒， 肢冷， 睡眠不宁， 自 汗， 小便清长， 大便稀薄， 舌质胖嫩， 苔白润， 脉虚或缓滑或结代， 甚则四肢厥冷， 脉微细或脉微 欲绝。 ２ 　心阴虚（兼痰或瘀）： 心悸， 心痛憋气或夜间较显著， 口干， 耳鸣， 眩晕， 夜尿多， 腰酸腿 软， 舌质嫩红， 苔薄白或无苔， 脉细数而促， 或细涩而结。 ３ 　阴阳两虚（兼痰或瘀）： 既有心阴虚证， 又有心阳虚证， 同 时兼痰或瘀。 ４ 　痰瘀舌脉辨证： 舌苔厚浊或腻， 脉弦滑或结代者， 为痰阻； 舌有 瘀斑或全舌紫红而润少 苔， 脉涩或促、 结、 代者， 为瘀闭； 若两者合并则为痰瘀闭阻。 此证 可并见上述三型， 无论因痰因 瘀， 心绞痛都较明显严重， 或痛有定处， 一般瘀的疼痛比痰的疼痛为 甚。 至于心肌梗塞， 则以标证为主要矛盾， 即痰瘀闭阻阳虚型、 痰瘀 闭阻阴虚型、 痰瘀闭阻阴阳 两虚型， 一般以治标为主， 以攻瘀为重点， 随证变通论治。 对于本病的治疗， 汉代《金匮要略》 论胸痹继承《内经》 “背为 阳， 阳中之阳心也” 这一论点， 认为阳气虚于上， 痰湿等阴邪乘虚干扰而成病， 治疗强调温阳除痰 （湿） 以恢复胸中阳气。 其治 胸痹诸方从栝蒌薤白白酒汤到薏苡附子散， 都是针对阳虚的， 邓氏根 据这一论点， 选用温胆汤 加党参进行治疗。 从临证实践来看， 只知阳虚不知有阴虚是不全面的， 但邓氏认为， 心有阴阳 两方面， 而心阳则是这对矛盾的主要方面， 即使是心阴虚， 亦往往宜 加补气之药。 故本病心阴 虚型我们常用生脉散加味即根据这个道理。 正如肾有阴阳， 而肾以阴 为主， 补肾阳， 往往在补 肾阴的基础之上是同一道理。 至于治标与治本的问题， 急则治标， 缓则治本， 先攻后补， 先补 后攻， 攻补兼施， 攻多补少， 攻少补多， 宜根据具体情况， 具体分析， 具体处理， 切忌一攻到底或 只识补虚而忽视疏导痰瘀。 常用方药如下： １ 　心阳虚： 一般用温胆汤加党参（竹茹１ ０ 克、 枳壳５ 克、 橘红５ 克、 法半夏１ ０ 克、 茯苓１ ５ 克、 党参１ ５ 克、 甘草５ 克）。 此方对于期前收缩而舌苔白厚、 脉结 者， 有较好的效果。 若心阳虚 而兼瘀者， 用四君子汤加失笑散２ ～５ 克顿服； 若阳虚而心动过缓者， 用补中益气汤或黄芪桂枝 五物汤加减； 若阳气虚， 四肢厥冷， 脉微细或脉微欲绝者， 选用独参 汤、 参附汤或四逆加人参汤 （参用吉林参、 高丽参或西洋参）， 选加除痰和祛瘀药。 ２ 　心阴虚： 一般用生脉散（太子参１ ８ 克、 麦冬９ 克、 五味子 ９ 克） 为主方。 心动过速者， 加 玉竹、 柏子仁、 丹参； 期前收缩脉促者， 加珍珠粉２ 克冲服； 心阴虚 兼痰者， 加栝蒌、 薤白； 兼瘀 者， 酌加桃仁、 红花或三七末２ 克冲服。 ３ 　阴阳两虚： 用温胆汤合生脉散， 或四君子汤合生脉散， 或用 炙甘草汤（炙甘草１ ０ 克、 党 参１ ５ 克、 生地１ ５ 克、 阿胶６ 克、 桂枝１ ０ 克、 麦冬９ 克、 火麻仁 １ ０ 克、 大枣４ 枚、 生姜３ 片） 加减。 凡舌苔厚浊或腻者， 不宜用炙甘草汤。 ４ 　兼痰兼瘀： 痰证为主的可于温胆汤中酌加胆星、 远志或栝蒌、 薤白之类， 并按心阳虚、 心 阴虚加减用药， 阴虚者可去法夏加花粉。 瘀证为主的可用蒲黄、 五灵 脂、 川芎、 丹参、 三七之属 为主， 并加入补益心阴心阳之药。 ５ 　血压或血脂高： 兼血压高者， 于方中选加草决明、 代赭石、 钩藤、 牛膝之属； 若气虚甚之 高血压宜重用黄芪３ ０ 克； 血脂高者， 于方中选加草决明、 山楂子、 首乌、 布渣叶之属； 若舌苔厚 浊者宜加用一些除痰湿之药。 但无论血压高或血脂高， 治疗之关键仍 在于辨证论治。 ６ 　急性心肌梗塞： ①急性心肌梗塞多数病例都有较剧之心绞 痛， 故通脉止痛是抢救的首 要步骤。 一般可用冠心苏合丸１ ～２ 枚立即嚼服。 但阴虚或有内热者 不宜用苏合丸， 可用人工 牛黄、 冰片各０ ． ４ 克， 麝香０ ． ２ 克， 同研末含服。 ②参芎汤： 党 参２ ４ 克、 麦冬１ ５ 克、 五味子１ ０ 克、 川芎１ ８ 克、 丹参１ ８ 克、 红花１ ０ 克、 陈皮２ 克， 水煎服。 若舌苔厚浊或为兼痰盛者， 应加祛 痰之药， 如栝蒌、 薤白、 法夏等； 若神志模糊者， 是痰迷心窍， 宜加 石菖蒲１ ２ 克， 远志６ 克， 或安 宫牛黄丸、 至宝丹之类； 若心源性休克， 需加用吉林参或高丽参１ ０ ～ １ ８ 克另炖服， 并根据阴虚 阳虚加减用药； 偏阴虚者， 可用西洋参１ ０ ～１ ８ 克， 另炖服。 冠心病用药物治疗只是一个方面， 在药治同时或药治后， 应注意 饮食起居， 以及精神生活 方面的卫生， 所谓起居有时， 饮食有节， 身心愉快等。 此外坚持体育 锻炼更是十分重要， 体育锻 炼宜采用柔和的运动（如太极拳、 八段锦之类）， 不宜刚劲的运动。 年过６ ０ 的患者， 宜散步不宜 跑步， 慢跑亦非所宜。 对于冠心病的标证， 在强调痰阻的同时， 亦不能忽视瘀闭。 针对 心绞痛有突然发作， 疼痛 剧烈难以忍受的特点， 急则治其标， 邓氏根据祖传治疗痛证的验方， 创造出五灵止痛散， （已由 广州中药三厂正式投产面世） 用于治疗心绞痛发作获得较满意的效 果。 近年来又在五灵止痛 散的基础上， 结合冠心病心绞痛的病机特点及中医脏腑经络学说， 加 减制成冠心止痛膏， 外贴 心俞、 膻中、 虚里等穴， 使其药效通过脏腑和经络的联系直达病所。 汤散、 膏剂内服外用合而治 之， 标本兼顾， 急则治标， 缓则治本。