改从太阳经病去辨治妇科病证
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开栏的话： 清代名医周徵之曾说：“每家医案中，必各有一生最得力处，细心遍读，是能萃众家之长。”但对中医初学者来说，如何从医案中解析名老中医的理法方药思路是一个难题。今有马继松、吴华强、江厚万、朱建华等知名专家在仔细阅读近百位名老中医的医案类学术著作后，结合自己的心得体会，对选出的精华医案进行了研读与评述，为中医后学研读医案提供了借鉴。其文经人民军医出版社编辑出版为《名家教你读医案》系列。经与作者商洽，开设“名家教你读医案”栏目，选刊部分内容以飧读者。 学界多识，太阳经主人一身之表。外邪侵犯太阳则见头项强痛、恶寒、脉浮等。膀胱经为太阳之腑，太阳经证不解，邪热内传膀胱，邪热与水或血搏结，就有太阳蓄水证或蓄血证之变。 国医大师、广西中医药大学教授班秀文认为，妇女以血为主，月经病变，其因虽多，但经者血也，故治月经病不离经血，凡属瘀积引起的经行错后，量少，小腹硬痛，均可宗血证之法辨治。 他还认为，太阳经脉分布在项背而统摄营卫，与少阴互为表里。腰为肾之府，背俞为脏腑气血转注之处，不仅太阳表邪可见于项背，同样，内脏的病变也可以从项背反映出来。如屡次滑胎之妇，多有腰脊胀坠如折之感，施治当用温养冲任，固肾安胎之法。 又太阳为寒水主气，其见证以寒、水、湿为多。妇女的带下病，其原因虽多，但均以水、湿为主，治之多用温肾利水或扶阳化湿之法；婚后多年不孕，如属阳虚宫寒，每每可用温肾暖宫之法而收功。 总之，“背为太阳之主”、“心为太阳之里”，“太阳之根，即是少阴”(《伤寒论翼·太阳病解》)。由于太阳经的病变，不仅仅局限于经脉，而且与脏腑气血息息相关，故对一些按脏腑辨证治之无效的妇科病证，改从太阳经病去辨治，往往可收“柳暗花明”之效。 案1 经行感冒 黄某，女，35岁，工人。 患者一年来经行周期基本正常，色量一般，但每逢经行之时则感冒。现经行第一天，头晕痛，鼻塞，泛恶欲呕，肢节、腰脊酸疼，舌淡润，苔薄白，脉沉。证属经行期“荣弱卫强”，腠理不密，邪得乘虚而入，脉之所以沉而不浮，是血虚不易充形，故仿桂枝汤治之。 处方：当归身12克，桂枝5克，川芎5克，白芍5克，炙甘草5克，生姜5克，大枣5克。 嘱每临经行前服3剂，坚持半年，病不再发。 原按：桂枝汤本为太阳中风表虚证而设，本例取其发汗解肌，调和营卫而收功。所以加入归、芎者，乃妇女以血为主，治经不离血，归、芎温而辛窜，温则生血，辛则通脉，桂枝汤得之，则其效益彰。 案2 妊娠恶阻 赵某，女，28岁，护士。 患者受孕2月余，恶闻食臭，每食即吐，心烦，时吐痰涎，质稀薄，脉细缓，苔薄白，舌质如平。证属胎气上逆，胃失和降，拟桂枝汤调和阴阳，和其营卫。 处方：桂枝5克，白芍5克，炙甘草5克，生姜10克，大枣10克。3剂。 原按：《金匮》有“妇人得平脉，阴脉小弱，其人渴（呕），不能食，无寒热，名妊娠，桂枝汤主之”。本例所见脉证，乃属胃气上逆，不能和降而导致呕吐，故取桂枝汤之辛甘以化气而调营卫，和阴阳，胃气得降，则呕吐可止。 案3 产后多汗 凌某，女，35岁，服务员。 患者产后3天，自汗不止，遍身湿透，四肢不温，小腿拘急，恶风寒，小便短少，脉沉细，唇舌淡白。证属营卫两虚，卫阳不固，拟益气扶阳，调和营卫，敛汗止漏之法。 处方：黄芪30克，当归身12克，制附子10克（先煎），生姜10克，大枣10克，桂枝9克，白芍5克。 原按：《伤寒论·辨太阳病脉证并治》第20条有：“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”本例产后自汗不止，汗血同源，阴血亏损太过，则损及卫阳，卫外不固，故汗漏不止而恶风。 《难经》云：“气主煦之，血主濡之”，卫阳不得温养，血虚不能濡润，故小腿时拘急；阳虚血少，故脉沉细而唇舌淡白，仿太阳病过汗伤阳之法，以桂枝汤调和营卫，加附子温经回阳，黄芪、当归身益气补血，阳回表固，腠理致密，其汗自止。 评述：考桂枝汤为《伤寒论》中第一方，《伤寒论》113方，用桂枝者为41方，而以桂枝为方名者则有桂枝加葛根汤、桂枝加厚朴杏子汤、桂枝加附子汤、桂枝去芍药汤、桂枝去芍药加附子汤、桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤、桂枝二越婢一汤、桂枝去桂加茯苓白术汤、桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤等23方，其中不乏以桂枝汤加减而成者，《伤寒论》中以桂枝汤化裁为最多。 据《经方中药研究集成》（中医古籍出版社）作者林乾良、王贵淼二教授考证，仲景所用药物中如按引用次数计，前5名正是桂枝汤中的5味药。故古今学者均一致认为桂枝汤不但为经方之魁，且为众方之祖。 历代善用该方治内科病（含外感与内伤两大类）者不乏其人，但妙用其变化以治妇科疾病者，班秀文可称鳌头独占了，这与他倡用六经辨治法以治妇科病证有着极大关系。 案1为桂枝汤在经行感冒中的应用。妇女月经将行或经行一、二天时，阴血外流，正气不足，外邪乘虚入侵，故此时出现感冒，当属血虚外感，营卫失和，已暗合桂枝汤证病机，可从太阳表虚证论治。该案特点在于除调和营卫外，还针对经期血虚易滞之特点，加当归、川芎以仿四物汤补血和血以调经，体现“治经不离血”之原则。 此外，产后外感亦可用该方。《金匮要略·妇人产后病脉证治第二十一》云：“产后中风，续之数十日不解，头微痛，恶寒，时时发热，心下闷，干呕，汗出，虽久，阳旦证续在耳，可予阳旦汤。”阳旦汤即桂枝汤。仲景这一用法启示我们，临证不必拘泥“产后多虚”之说，而不敢使用解表祛邪法，有是证则用是药，即使产后中风持续时间较长，只要桂枝汤证存在，就仍可使用桂枝汤治疗。 正如清·唐宗海所说：“阳旦本治伤寒杂证，原非产后应有。 然如产后而见伤寒杂证者，仍照法治之，无庸拘泥。” 案2为桂枝汤治疗妊娠恶阻。取桂、草辛甘化阳，芍、枣酸甘化阴，桂、姜和胃降逆止呕而效。可见本方除解肌祛风，调和营卫作用外，尚有调和阴阳，和胃降逆之功，若平素脾胃虚寒，加之妊娠，因阴阳一时失调而出现呕吐不食等妊娠反应，即使无寒热表证，也可用该方治疗。 清代名医邹润安在所著《本经疏证》中已明言，桂枝的功效有六，“其中即有平冲降逆”也。有认为桂枝乃解表药，仅用治外感；或以其色赤活血而碍胎，不敢用于孕妇，则大谬矣！ 案3为产后汗漏证。选用的是桂枝加附子汤，该方原治太阳病过汗导致阳虚汗漏并表证不解。以桂枝汤解表，附子温经复阳。《医方考》谓：“用桂枝汤，所以和在表之营卫；加附子，所以壮在表之元阳。”清医柯琴在《伤寒来苏集》中亦云：“用桂枝以补心阳，阳密则漏汗自止矣。坎中阳虚，不能行水，必加附子以回肾阳，阳归则小便自利矣。内外调和，则恶风自罢，而手足便利矣。” 该患者自汗不止、四肢不温、小腿拘急、恶风寒、小便不利、脉沉细、唇舌淡白，显然属于阳虚不固，营卫失和，故用桂枝加附子汤三剂则痊。班秀文于病解之后及时用当归生姜羊肉汤固本，足见其思考之缜密也。 三案虽然不同，但其共同病机均在于营卫失和，阴阳不调，故班秀文谨遵辨证论治原则，从太阳表虚证入手，予桂枝汤治疗，终收全功。（王晓戎 马继松） |