中成药肿节风分散片致病案
肿节风分散片疑似致肝小静脉闭塞病1例1 病案介绍患者，男，24 岁，因 “腹胀、乏力 1 个月， 黄疸 20 天”收住北京协和医院。患者服中成药肿 节风分散片( 浙江维康药业有限公司，国药准字 Z20060254) ，每天 4. 8 g，服药 8 天后出现腹胀、 乏力、厌食、皮肤及巩膜黄染，1 周后出现意识丧 失。外院查肝功能: 丙氨酸氨基转移酶 ( ALT) 1 255 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶( AST) 910 U/L， 总胆红素( TBil) 82 μmol/L，白蛋白( Alb) 26 g/L; 凝血: 凝血酶原时间( PT) 31. 2 s，凝血酶原活动度 ( PT%) 24. 0%; 甲、乙、丙、戊 肝 病 毒 学 检 查 ( － ) ; 血清铜蓝蛋白( － ) ; 经对症支持后意识恢 复。后完善骨髓涂片发现噬血现象，因诊断不明、 合并噬血细胞综合征可能，转至我院。既往无肝 病史及慢性门静脉高压表现，否认饮酒史、毒物接 触史，家族史无特殊。查体: 全身皮肤巩膜黄染， 无蜘蛛痣、肝掌，皮肤瘀斑，腹膨隆，移动性浊音 ( +) 。全血细胞分析: 白细胞总数( WBC) 24. 5 × 10 9 /L，中性粒细胞百分比( NEUT%) 76. 8%，血小 板计数( PLT) 54 ×10 9 /L; 肝全项: 总胆红素( TBil) 257. 4 μmol/L，直接胆红素( DBil) 139. 8 μmol/L， ALT 72U/L， AST 64 U/L， Alb 26 g/L; 血 氨 ( Amon ) 62. 3 μmol/L; 凝 血: PT 24. 8 s，PT% 31. 9%，纤维蛋白原( Fbg) 0. 76 g/L; 铁蛋白( Fer) 178 ng/ml; 甘油三酯( TG) 0. 15 mmol/L; 巨细胞病 毒抗原血症( pp65) 、CMV- IgM 均( － ) ，自身抗体筛查( － ) 。腹水示渗出液; 血清腹水白蛋白梯度 ( SAAG) 20 g/L; 腹水肿瘤标志物、病理、病原学 均( － ) 。腹部增强 CT + 下腔静脉 CTV + 门脉三维 重建: 门脉高压，下腔静脉肝内段纤细，肝静脉 分支显示欠清晰; 肝大、密度不均匀减低，弥漫 “花斑样”改变; 腹腔积液。骨髓涂片: 巨噬细胞 吞噬血细胞现象; 骨髓活检: 骨髓组织中造血组 织减少; 基因重排正常。诊治经过: 诊断急性肝衰竭合并门静脉高压， 病因考虑与药物相关，结合典型影像学改变，除 外其他病因后，考虑肝小静脉闭塞病( HVOD) 可能 性大。予引流腹水、输白蛋白、输血浆、抗感染等 对症支持治疗。患者病情逐渐稳定，半年内胆红素 缓慢下降，腹水消退。1 年后随访患者，一般情况 良好，复查腹部 CT 提示肝大减轻、密度欠均匀。2 讨论患者急性起病，胆红素迅速升高 ( 酶- 胆分 离) ，严重出血倾向，2 周内出现严重肝性脑病， 急性肝衰竭诊断明确。因病情急重，经我院多科 会诊，考虑虽有骨髓噬血现象、低纤维蛋白原血 症，但不符合噬血细胞综合征( HPS) 诊断标准 ［1 ］ ， 血液系统异常为肝衰竭的继发性改变。针对肝衰 竭病因，排除了感染、免疫、代谢、血管病变等 因素，结合发病前有明确用药史，倾向于药物所 致。患者存在肝损伤、肝大、门脉高压，增强 CT 示肝大伴实质密度不均匀减低、强化后明显、门 脉期肝脏呈 “花斑样 ”“地图样”改变，临床诊断 考虑 HVOD 可能性大。因患者严重出血倾向未行 肝组织活检。HVOD 病理生理学为肝小叶中央静脉 和小叶下静脉内膜炎症及纤维化，导致广泛管腔 狭窄、闭塞，引起肝细胞坏死、肝窦淤血及窦后 性门脉高压。患者既往无肝病、门静脉高压相关 病史及临床表现，而在服药后随即出现一系列临 床表现，考虑与药物导致肝血管系统闭塞相关。 入院后予以对症支持治疗并停用可疑药物，经自 然病程进展，度过最严重的肝衰竭急性期后，病 情趋好转，更支持为药物所致。肿节风，又名草珊瑚、九节风、九节茶等， 为金粟兰科草珊瑚属草本植物，已分离出倍半萜 类、黄酮类、香豆素类等多种成分，具有抗肿瘤、 抗炎等作用 ［2 ］ ，不良反应相关报导均为肿节风注 射液引起的过敏反应，极少见到肝损害。而可引 起 HVOD 的中药主要与药物成分中含有吡咯烷生 物碱( PAs) 有关。目前文献报导含有 PAs 的草药主 要为菊科、紫草科、豆科植物，如土三七、千里 光、猪屎豆等。PAs 引起 HVOD 的机制尚不明确， 可能与 PAs 诱导异常的凝血级联反应损伤血管内 皮细胞及细胞因子释放等炎症反应激活有关 ［3 ］ 。 本例患者发病前服用的肿节风分散片主要含肿节 风提取物及分散片制剂所需的崩解剂及辅料等。 目前未发现金粟兰科植物或肿节风全草含有 PAs， 也未见到肿节风及同科属植物引起 HVOD 的报道。 本案例提示肿节风中可能含有 PAs 或类似毒性成分 尚未被发现，需要进一步药理及毒理研究。另外， 国内中成药分散片多用聚乙烯吡咯烷酮( PVP) 作为 崩解剂来制备，对于药物制剂的毒性作用研究较少。 PVP 化学结构中含有吡咯环，是否在本患者中诱发 了 HVOD 值得怀疑，而且国内服用药物分散片后引 起肝损害的报道也屡见不鲜，往往认为与药物本身 相关，而忽略了药物辅料。近年来国外研究 ［ 4 ］ 发现 PVP 在低于临床常用剂量时仍存在细胞毒性作用， 可引起内皮细胞损伤及凋亡，需引起注意。 总之，临床上如出现肝衰竭、肝大、门脉高压 性腹水等表现，需考虑 HVOD 的可能，CT 提示肝 大、肝实质密度不均匀呈 “花斑样”为其特征性的 影像学表现。仔细询问病史是否服用含有 PAs 的中 药有助于对疾病的诊断。重视中药引起的肝衰竭， 不仅关注药物本身成分的潜在毒性，还需要注意药 物辅料及中成药的制备过程，如何更加安全地使用 中成药及避免有毒成分的产生需要更深入的研究。参考文献［ 1］ George MＲ. Hemophagocytic lymphohistiocytosis: review of etiologies and management［ J］ . J Blood Med， 2014， 5: 69- 86.［ 2］ 徐艳琴， 刘小丽， 黄小方， 等 . 草珊瑚的研究现状与展 望［ J］ . 中草药， 2011， 42( 12) : 2552- 2559.［ 3］ Chen Z，Huo JＲ. Hepatic veno- occlusive disease associated with toxicity of pyrrolizidine alkaloids in herbal preparations［ J］ . Neth J Med， 2010， 68( 6) : 252- 260.［ 4］ Sato S， Miyake M， Hazama A， et al. Povidone- iodine- induced cell death in cultured human epithelial Hela cells and rat oral mucosal tissue［J］. Drug Chem Toxicol， 2014， 37( 3) : 268- 275.作者简介: 张倩，女，31 岁，硕士，主治医 师。研究方向: 中西医结合治疗内科疾病、糖尿 病及其慢性并发症。
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重用大枣 为毒攻病的要法
组成：芫花（熬）、甘遂、大戟、大枣。 主治：（1）悬饮。咳唾胸胁引痛，心下痞硬，干呕短气，头痛目眩，胸背掣痛不得息。（2）一身悉肿，尤以身半以下肿甚，腹胀喘满，二便不利，舌苔滑，脉沉弦。本方主要用于渗出性胸膜炎、肝硬化腹水、晚期血吸虫病腹及肾炎水肿等证属水饮内结，形气俱实者。 配伍意义：（1）芫花、大戟性辛苦以逐水饮。甘遂苦寒，能直达水气所结之处，以攻决为用。（2）三药过峻，故用大枣之甘以缓之，益土所以胜水，使邪从二便而出也。 配伍特点：三药属下水峻药，重用大枣制其猛烈，兼养正，为毒攻病的要法。（综 合）
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生龙骨牡蛎治甲亢经验
经验方：生龙骨、生牡蛎各20克(先煎)，桂枝、甘草各 10克。加减：肝郁痰结加柴胡、浙贝母各10克；阴虚阳亢加元参、麦冬各12克，珍珠母20克(先煎)；气阴两虚加党参20克，黄精12克；颈肿加夏枯草12克，山慈菇6 克；眼突加菖蒲、白芥子各10克；心悸加茯神12克；多汗加浮小麦20克。用法：水煎分3次服，每日1剂。30日为1疗程。疗效：本方治甲状腺机能亢进症患者26例，治愈 10例，好转9例，无效7例。
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丁香外治验方小汇
丁香，又名公丁香、丁子香、鸡舌香。性味：辛、温、无毒。功效主治：温胃、降逆、去恶气，主治呕吐、呃逆、风水毒肿、痘疮、疝气痛等；呕、呃而兼有发热口渴等热象的不可服用。呕吐 丁香、大黄、甘草各等量，共研细末，取药末30克撒布于3张黑膏药中间，敷贴于神阙、中脘、内关穴位。呃逆 1．丁香3克。将丁香置口中咀嚼，待口中有津液时将津液吞下，咀嚼3-5分钟后，呃逆可止。为巩固疗效，可将丁香渣置伤湿止痛膏中央，外敷双足心涌泉穴，连续敷贴4-8个小时，可温中止呃。2．丁香、法半夏、旋覆花、柿蒂、全紫苏各20克，将上药打碎，置锅中炒热，布包置于胃皖部，开始时需时时提起，以免烫伤，待药物温度适宜时置于治疗部位不动，每次30分钟，每日1-2次。感冒 丁香10克，胡椒15克，淡豆豉30克。共研细末，用时加捣烂葱白20克调匀如糊。每穴用药5克，先贴大椎、神阙，纱布覆盖，胶布固定，令患者脱衣而卧，再取药糊10克涂于两手心劳宫穴，两手合掌于两大腿内侧，侧位屈腿夹好，卷卧将被盖严，使其汗出。每天2次，每次4—6小时。麻痹性肠梗阻 丁香30~60克，研成细末，加75％酒精调和，对酒精过敏者，可用水调和，敷于脐及脐周围。奔豚 丁香10克，肉桂10克，吴茱萸30克，桔皮30克，乌附30克，姜汁(适量)。五味药共研细末，加入适量姜汁调成糊状，敷于穴位，盖以纱布，胶布固定，每20小时更换1次。选用穴位：关元、神阙、中脘、肾俞、肝俞。足癣 丁香15克、苦参30克，大黄30克，明砂30克，地肤子30克，黄柏20。克，地榆20克。上药水煎取汁，待温度适宜时泡足。每次15分钟，每日5~6次，每日1剂，水煎2次。 萎缩性鼻炎 丁香 10克，菊花10克，苍耳10 克，石菖蒲10克，冰片1 克。水煎取汁，纳入冰片溶化，趁热倒入杯中，用棉罩住杯口，用鼻吸入蒸汽。每次30分钟，每日2次，连续3-5日。 妊娠恶阻 1．丁香2 克，陈皮3克，半夏3克。共研细末，取新鲜生姜煎浓汁调成糊状，取适量敷于脐部，纱布覆盖，胶布固定。每日换药1次，连续2~3次。2．丁香3克，茴香3克。共研细末，用水适量调成糊状，外敷于双足心涌泉穴，敷料覆盖，胶布固定。每日换药1 次，连续2~3次。·中药丁香治杂病·丁香·丁香疗疾三方·降逆温肾话丁香·丁香粉速治牙疼
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自汗出汗过多 桂枝汤证
杨某，男，67岁。因汗出过多与2010年7月6日初诊。体虚容易感冒，汗出多天，头痛，微热，恶风，稍进食则汗出不止，口干，不能进食寒凉之物。既往患有心脏病、风湿病。患者精神差，舌质淡，苔厚腻，脉沉细（轻取则浮），曾多方求治，疗效不明显。观其脉证符合桂枝汤证，遂予炙黄芪30克，炮附子6克（先煎），桂枝15克，白芍12克，生姜6克，炙甘草6克，大枣6枚。3剂，水煎温服，日2次。 7月11日二诊：患者自述服上方后一剂则汗止，余无不适。此次因不慎受凉感冒又头痛，低热汗出，疲乏无力，口干，舌淡苔厚腻，脉浮细，给予炙黄芪45克，炙附子6克（先煎），桂枝15克，白芍12克，党参12克，羌活9克，防风10克，白术10克，炙甘草6克，大枣6枚。3剂，水煎温服，日2次。 7月15日三诊：患者自诉服药后一切良好，头痛、出汗等症消失，仍感觉疲乏，口干，微热，舌淡苔厚，脉浮细，根据其病史去党参、羌活、防风。给予炙黄芪45克，炮附子6克(先煎)，桂枝15克，白芍15克，生姜9克，炙甘草9克，大枣6枚，泽泻9克，茯苓9克。3剂，水煎温服，日2次，以巩固疗效。 按：患者感受风邪，外袭于皮毛腠理，体表营卫之气受邪，卫气被外邪所遏，而致恶风、恶寒。由于平素体质较弱，营气的内守功能减弱，因而汗出，卫气与外邪作斗争，亢盛于体表而发热。风性轻扬上犯头部又可出现头痛。故辨为太阳中风证，方用桂枝汤加减调和营卫。患者素体寒凉，故于桂枝汤中加炙黄芪、炮附子以温中。三诊观其脉证考虑其内有湿热，故在原方的基础上加泽泻、茯苓以利湿热。方证相符，效如桴鼓。
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跌打损伤（秘方数：4）
跌打损伤：本病多因外伤所致肌肤、关节活动功能障碍，局部瘀血疼痛或出现紫斑的病症，其病理为瘀血阻络、气血不通，治以活血化瘀、舒筋通络等之品。 方 名 生草乌独活治跌打损伤 土鳖虫生大黄治跌打损伤 生地桃仁治跌打损伤 生大黄乳香治跌打损伤 乌梢蛇蜈蚣治腰椎间盘突出症 独活党参治腰椎间盘突出症 马齿苋治湿疹 湿疹洗剂治湿疹 白芷冰片膏治牙痛 萹竹蓼治牙痛痛
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疖与疖病（秘方数：8）
疖是一种急性化脓性毛囊及毛囊周围组织的炎症，局部形成炎性浸润结节。单个者称为疖，反复多发者称做疖病。本病多见于炎热季节。最初为与毛囊一致的炎性丘疹，渐渐增大成为粉红或暗红色浸润结节，具疼痛和触痛。经2一3天后结节化脓坏死变软，形成脓疡，中央有波动，并有脓栓，破溃后形成一个火山口状孔洞，不时有胜波溢出．当脓栓和坏死组织排出后，疼痛顿减，炎症红肿逐渐消退，约1一2用愈合，局部残留疤痕。患者可伴有发热头痛、周身不适、淋巴结肿大等全身症状。体质弱者甚至可引起脓毒血症或败血症。轻者可不破溃，炎症硬结逐渐吸收消退。本病可发生于全身任何部位，尤易发生于预、面、头皮、腋窝及臀部等处。发生于面部者，尤其在鼻附近的疖易引起海绵窦血栓性静脉炎、脑脓肿或败血症。本病的病原体主要为金黄色葡萄球菌，有时表皮葡萄球菌也可致病。皮肤不洁、擦伤，高温潮湿多汗，皮脂分泌过多，糖尿病，维生素缺乏及原发或继发性免疫功能低下等均可成为本病的诱因。本病的诊断主要根据毛囊性丘疹脓疱，局部浸润性硬结，疼痛和压痛，坏死破溃及脓栓的存在。本病的治疗原则为全身应用抗菌药物；局部于未成熟破溃时外敷鱼石脂软膏，已化脓尤其波动明显者可切开排脓，对溃破创口或切开切口则用，凡士林纱布引流；局部还可施行物理疗法。面部疖肿切忌挤压，应早期应用大量抗菌素。对反复多发长期不愈的疖病可应用自血疗法或注射自家菌苗、多价葡萄球菌苗。祖国医学认为疖多因夏秋季气候酷热干燥，感受暑毒而成，或因天热时汗泄不畅，暑湿阻于皮肤，引起痱子，复经搔抓，破伤染毒而生。疖病则因内郁湿火，外感风邪，蕴阻于皮肤所致；亦有因患消渴病、习惯性便秘等慢性病，阴虚内热，易于染毒所致。（蔡德培） 方 名 蒋氏治疖方 李氏治疖方 柏矾黄石方 大桉树叶方 藤黄末方 蟾蜍方 稻草灰汤 疡五消 ·主治丹毒，脓肿疖肿毛囊炎·苦瓜叶治疖肿 疔毒 湿疹 痢疾·苦胆膏治疖肿·疖（秘方数：10）·疖肿·搜索更多（疖与疖病）方 更多秘方......
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应用桂枝芍药知母汤“五变”
桂枝芍药知母汤出自《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》。《金匮要略》载历节二方，一为乌头汤，纯为寒证历节设法，二为桂枝芍药知母汤，乃疗寒热错杂历节专方。黄元御云：“（历节之病）究其病源，大抵虚致邪聚也。”上二方之配伍亦皆遵补虚散邪之架构。桂枝芍药知母汤由桂枝、芍药、甘草、麻黄、生姜、白术、知母、防风、附子9味药组成，原文曰：“诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”仲景条文举要述简，桂枝芍药知母汤虽九味之方，寥寥三十余字之论，然其化裁变通不拘于此。笔者认为，概而言之其变有五，随机、随证、随病、随症与随标也。1.随机而变历节之病机，虚致邪聚也，《金匮要略心典》载：“仲景欲举其标，而先究其本，以为历节多从虚得之也。”故桂枝芍药知母汤之方机，首当明补虚散邪配伍，此第一要义。曹颖甫云：“古人所立方治，一方有一方的作用，如作用不可知，当于病理求之；一方有一方的主名，如主名不可知，当于药味求之。”桂枝芍药知母汤取方中三药而名，然此三药既非量大者，亦非主治者，唯寒热并用之意可窥，故观其名难得其全。《金匮发微·中风历节病脉证并治第五》云：“历节一证，大率起于皮毛肌腠，阳气不能外达，寒湿遂留于关节，此即肢节疼痛所由来，所谓不通则痛也。”参合九味，则明寒郁化热、寒热错杂、虚实夹杂乃桂枝芍药知母汤之病机。桂枝芍药知母汤疗寒郁化热，寒热错杂之历节病，其中寒热错杂、寒多热少乃其病机特征也。病有千变非据方而设，方乃活用自相机行事。故此方之用视其病机寒热、虚实有所变化，程门雪《金匮篇解·历节病解》云：“唯方中寒热轻重，殊有偏倚，寒郁化热寒多热少者，尚可取用，若寒热相等，或热多于寒者，投之必当增剧，不可妄用也。”热多于寒者，则变也，于方中加石膏、羚羊角、青蒿、地骨皮等清透之品，调整方剂药味用量，增寒减热，增知母，减麻附桂（桂枝、麻黄改6g，炮附子改3g，取其通达之用，减其燥热之虞）；寒热相等，则参上述所论，调量增减适其病情。桂枝芍药知母汤疗虚实夹杂之机，然偏于祛邪，而补虚则力所不逮，国医大师段富津谓：“药性温燥，重在祛邪，若病日久，气血不足，肝肾两亏者，不宜用之。”故若病情迁延日久，病机转化，肝肾亏虚者，则增补益减攻伐，仿独活寄生汤为用，增桑寄生、何首乌、地黄、杜仲、怀牛膝、枸杞子等品，或参焦树德补肾祛寒治尪汤法，与虎骨散相合加减；若气虚为甚，则黄芪大剂量破格重用，可至百克；血虚为甚，增生地、当归等养血之品。2.随证而变辨证用方是经方临床应用的核心思想，国医大师张志远云：“方药与证，如影随形”“理法方药一脉相承，方剂贵在合证”。而欲明其证，首当择其辨证之法，桂枝芍药知母汤常用的辨证法包括病性辨证、六经辨证等，其证型有风湿日久化热伤阴证、阳虚热郁证、少阴太阴阳明合病之证。桂枝芍药知母汤适用于风湿日久化热伤阴证，自其方药亦可窥出，此方桂枝、麻黄、附子、防风散寒，白术燥湿，解风湿之邪。然风胜则行，寒胜则痛，湿胜则着，热胜则肿，当视轻重，变其方。量变与药变，若寒盛，增麻附桂量，去知母，加干姜、细辛等；湿盛，增白术、防风量，加苍术、薏苡仁、羌活、独活；风盛，增芍药量，加当归、地黄等养血息风；热盛，增知母量，减麻附桂，气热加石膏、黄连，血热加丹皮、生地黄。阳虚热郁证，河南中医药大学教授王付指出“针对所有肢节疼痛必须具备阳虚热郁痹证，以此才能运用桂枝芍药知母汤”，《金匮要略》十版教材云“本证发热是由风湿抑郁日久所致”。据此证而变有二，一为热郁甚者，重在通达，可调节麻附桂之用量；二为阳虚甚者，重在补阳气，则增方中温阳之品，然知母等有佐制之用，不可删减，当视温阳药之多寡而增减。少阴太阴阳明合病之证，当视其少阴太阴阳明各经而变化，寒湿化热，热属阳明，增清热之品，如石膏、竹叶等；湿邪窃据，治在太阴，加健脾祛湿之药，如茯苓、苍术、黄柏、萆薢等；体瘦形羸，在于少阴，补益肝肾，如地黄、肉苁蓉等。3.随病而变仲景于《金匮要略》中首立“历节病”之名并设专篇论述，历节作为一个古病名，隶属于中医“痹证”范畴，《金匮玉函经二注·中风历节病脉证并治第五》云：“此风寒湿痹其荣卫三焦之病。”然沿用古代之名，于此方之用，似有未合时宜之嫌，检索桂枝芍药知母汤文献，其内容丰富非止于历节。河北中医学院教授吕志杰谓此方治“类风湿病专方”，《金匮要略选读》（成都中医学院主编）指出桂枝芍药知母汤为风湿性和类风湿性关节炎的常用方剂。桂枝芍药知母汤研究文献亦以类风湿性关节炎最为多见，此外痛风、肩周炎、骨质疏松症、强直性脊柱炎、腰椎间盘突出、膝关节滑膜炎、椎动脉型颈椎病、乳腺癌手术后并发上肢淋巴水肿等肢体经络病证亦用之，上述病证视其症状表现，皆可统属于历节范畴论治，多以原方化裁。然亦有以桂枝芍药知母汤治疗结节性红斑、银屑病、干燥综合征、湿疹等皮肤病者，则当随病而变，或加养血生肌，或增养阴清热，不可拘于历节一途。亦有以此方治疗糖尿病神经病变感觉异常者，盖仲景言“脚肿如脱”，形容两脚肿胀，且又麻木不仁，似乎和身体要脱离一样，一言其形，二言其感，此引申发挥之用也。4.随症而变曹颖甫《金匮发微》言“乃知肢节疼痛，仲师特下一‘诸’字，正以其所包者广也”，故据其肢节之异，随症用药各有变化。上肢加用桑枝、桂枝、姜黄等药，《本草撮要》称“桑枝，功专祛风湿拘挛，得桂枝治肩臂痹痛”；下肢加用牛膝、海桐皮、独活、木瓜、薏苡仁等；骨节加用松节，《类证治裁》言“油松节，能透入骨节”；颈部加用羌活、蔓荆子、川芎；督脉加用鹿茸、鹿角；皮腠经络加用防风、僵蚕、丝瓜络、蚕沙；骨骼加用补骨脂、骨碎补等。此外，如服药后胃脘不适，可加蜂蜜同煎。另有他症变化者，随其变化而化裁。5.随标而变依托于中医药现代化研究，随标而变的方剂化裁模式俨然已成特色。临床研究发现，桂枝芍药知母汤可降低尿酸。现代研究亦证实，多种中药的活性成分具有降尿酸作用，可抑制尿酸的生成，或促进尿酸的排泄，临证尿酸居高不下，或变化不明显之际，可于方中加葛根、栀子、牡丹皮、丹参、芍药等。一方之变，何可言尽！机、证、病、症、标之外，尚有天时、地域、体质等因素，皆需观而思之，思而变之。（姚鹏宇 山东省名老中医药专家陶汉华传承工作室 乔云 山东大学齐鲁医院）
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解答传世经方半夏泻心汤的疑难问题
源自《伤寒杂病论》的半夏泻心汤，可谓是医圣张仲景的得意之方，此方可调和肝脾、散结消痞，后世众医家临床均有借鉴，也为后世治疗疑难杂症提供了弥足珍贵的实践经验。现如今，很多人虽然也常用此方，但未必真正领略其中精髓，比如此方在寒热错杂证中的运用，方中人参、大枣、甘草的补益之意，都是很多人心中未明的疑难问题。今天的这篇文章，带您解答半夏泻心汤的疑难问题！临床治疗脾胃病，最常用半夏泻心汤、柴胡疏肝散、香砂六君子汤，我将其称之为“脾胃三方”。三方分别针对脾胃病最常见的三种病机：脾胃湿热、肝胃（脾）不和、脾虚气滞。半夏泻心汤虽然属于传世经方，但对其方证病机的解释及临床应用仍然存在一些问题，尤其是对于寒热互结与寒热并用的传统观点，有必要进行深入分析。一、原文旨义分析第149条云：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”本条以误治为起因，以结胸为对比，论述半夏泻心汤方证，所以原文只扼要地谈及“痞”的临床特征，即“但满而不痛”。结合《金匮要略》“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之”，以及第157条生姜泻心汤证、第158条甘草泻心汤证，可知半夏泻心汤证除心下痞硬外，尚有呕吐、下利、肠鸣、嗳气诸症。仲师鲜论舌苔，结合临床经验，“苔腻”（无论厚薄、白黄）当为半夏泻心汤证重要的临床指征。仲师论痞之形成，皆为误治所致，尤其误下，易损伤脾胃。由此致脾胃呆滞，运化失职，湿浊内生，阻滞气机，故心下痞硬；升降失常，气机逆乱，则肠鸣；清气不升，则下利；浊阴不降，则呕吐；湿浊中阻，则舌苔必腻。综上所述，半夏泻心汤证之病机，应为脾胃呆滞，湿浊中阻，升降失常。二、寒热错杂问题由于仲师述证简洁，所以以方测证是学习《伤寒论》的方法之一。因此，后世医家均以半夏泻心汤干姜（之热）与黄连、黄芩（之寒）同用，推测其病机当为“寒热错杂”；更以“痞”乃邪结之病，又进而推测其病机为寒热互结。以上推理，均属于惯性的常法分析思维，若认为凡中医组方配伍，用寒药就必定治热，用热药就必定治寒，则陷于线性分析思维的框框里，所以对半夏泻心汤的认识，应当从变法思维的角度进行推理。若从病脉证治、理法方药一线相贯的角度看待半夏泻心汤证，就会发现：病证→痞硬；治法→消痞；方剂→泻心；药物→半夏、干姜之辛开，黄芩、黄连之苦降。由此可知，仲师之本意，是通过辛开苦降以泻心，通过泻心以消痞，可知对此方配伍的认识应着眼于“泻”心下之邪、“消”心下之痞，而不应着眼于黄芩、黄连的寒以治热，干姜的热以治寒。因寒热互结而成痞的推论，本身就存在思维问题，试问：寒与热如同水火，水火不能相容，何以互结？何况第158条仲师明言：“此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也。”既然“此非结热”，当然亦非结寒，所以就更谈不上什么“寒热互结”了。半夏泻心汤的临床运用更能说明问题。根据我的临床验证，半夏泻心汤证大致有四种情况。其一，偏于湿热。以苔黄、口苦、嘈杂、吞酸为主要临床特征，此型最为常见，治用半夏泻心汤原方原量即可。因为半夏泻心汤原方用黄芩、黄连两味苦寒药，且药量亦较干姜多一两，所以原方原量适宜于脾胃湿热。明代戴元礼亦明确提出泻心法治湿热最为妥当。清代叶天士亦以泻心法治中焦湿热，并指出：“苦寒能驱热除湿，辛通能开气宣浊。”叶氏的“驱”“除”“开”“宣”，阐明了“泻心”之旨。其二，偏于寒湿。以苔白、怕凉、腹痛、下利为主要临床特征，此型较为少见。治用半夏泻心汤需酌减黄芩、黄连用量，或黄芩、黄连只用一味或加重干姜用量即可。其三，临床还有一种情况比较常见，既无热象，又无寒象，更无寒热错杂之象，属非寒非热，但以胃脘痞硬为主，仍当治以半夏泻心汤原方。若执凿寒热之治，偏热者，干姜何用？偏寒者，黄芩、黄连何用？而此种非寒非热证型之治，干姜与黄芩、黄连就更谈不上什么寒而治热、热而治寒了。其四，胃热脾寒。临床的确有寒热错杂的情况，只是比较少见。患者既有苔黄、口苦、吞酸的胃热证，又有腹痛、下利、不敢纳凉饮冷的脾寒证。这种复杂的病机，往往非属西医学的单纯性胃病，而常见于胃炎伴十二指肠溃疡或胃炎伴肠炎的复杂情况。此型可根据胃热与脾寒的偏轻偏重，灵活加减运用半夏泻心汤中的寒热之药。唯一与前几型不同的是，此型的干姜与芩、连之治，既辛开苦降，泻心消痞；又寒以清热，热以祛寒。三、舍性取用配伍中药既有寒、热、温、凉四气（性），又有辛、甘、酸、苦、咸五味（用）。所以，中医组方关于寒热药的运用旨义，除寒以治热、热以治寒的基本的、常规的运用外，尚有一种特殊的配伍意义，即舍性（气）取用（味）法。而半夏泻心汤既然以“泻心”为主治，那么，方中黄芩、黄连与干姜寒热药的运用之旨，就应着眼于此。干姜辛以开之，兼以祛痰；黄芩、黄连苦以降之，兼以燥湿。如此辛开苦降，以达到泻心消痞的治疗目的。这提示我们：治疗中焦痞满之证，在理气消痞的常规治法之外，还有另一种舍性取用的变法用药配伍思路。仲师善于运用这种舍性取用的配伍方法，除半夏泻心汤外，尚有其他方剂可为佐证。如治阴黄的茵陈术附汤，阴黄本属寒湿发黄，茵陈又为寒凉之药，显然此方用茵陈，绝非用其寒凉之性，而是用其归经肝胆、苦降渗利、善于利湿退黄的药用功能。又如治寒结的大黄附子汤，寒结本属寒性便结，大黄为大寒之药，显然此方用大黄，绝非用其寒凉之性，而是用其苦味泻下、通便破结的药用功能。再如治喘证的麻杏甘石汤，此喘属肺热壅盛，麻黄为温性之药，显然此方用麻黄，绝非用其温热之性，而是用其味辛轻清、宣肺平喘的功能。关于舍性取用法，古代医家亦有论及。丹波元坚就指出方药有“性”与“用”之别，其云：“凡药物寒、热、温、凉谓之性，补、泻、汗、吐谓之用。但用凉泻，或用温补，即为性用兼取。又攻补同用，而治虚实相错；寒湿并行，而治冷热不调，亦为性用兼取。有病但冷但热，而用药寒温并补者，一取其性，一取其用。”并解释大黄附子汤云：“大黄得附子、细辛，但有荡涤之用，借以逐寒实，是以附子、细辛取性，而大黄取用之意。”半夏泻心汤治痞之胃热脾寒，则属丹波氏的“性用兼取”；治痞之偏热、偏寒，则属丹波氏的“一取其性，一取其用”；而治痞之非寒非热，则纯属舍性取用。综上所述，对半夏泻心汤寒热药用的认识，应当常变分析，全面理解。痞证既然有偏热、偏寒与胃热脾寒的情况，那么，方中干姜与芩、连就不可避免地含有寒以治热、热以治寒之旨。之所以对“寒热互结”的传统观点持有异议，关键在于：一要打破寒以治热、热以治寒的常规治疗思维；二要打破以方测证的线性分析思维。四、半夏泻心汤之用所有的理论分析和学术观点，都应该验证于实践，服务于临床，否则任谁说的如何规范（如经证腑证），如何漂亮（如白虎四大症），都应该抛弃或否定，从舍性取用法认识半夏泻心汤亦是如此。因为这样认识问题，就会从辨证用药思维的角度开拓半夏泻心汤的临床应用。1治疗胃脘痞满胀痛，用理气药不效，当用姜连辛开苦降法胃脘的痞满病用理气药行气消胀除满，属于治法之常，然而临床有时运用理气药，疗效并不理想，此时若改用或兼用辛开苦降法，则往往取得意外之效。如某女，以胃脘撑胀就诊（患有胃窦炎病史），前医屡用理气消胀药不效，据苔腻而改用半夏泻心汤辛开苦降。二诊他医因患者急躁易怒而复改用疏肝理气法，三诊时患者称初诊之药尚好，二诊之药无效，复又处以半夏泻心汤10余剂而获愈。2半夏泻心汤之用，不可限于治痞，更不可限于寒热错杂虽然仲师原文以心下痛和不痛作为鉴别结胸与痞的指征，但临证当灵活辨证。“痞”虽为辨证论治之要点，但临床不必局限于“痞”，胃脘的胀、满、闷、痛、嘈杂等症，都可用半夏泻心汤。关键在于辨准病机，而病机之辨，自然不必着眼于“寒热错杂”，而应主在“气滞湿阻”，重在“苔腻”之辨。只要抓住脾胃呆滞，湿浊中阻的基本病机，就可用半夏泻心汤。3当注意半夏泻心汤的临床活用由于痞证病机有偏热、偏寒、胃热脾寒及非热非寒几种不同情况，所以半夏泻心汤的寒热药之用，当灵活加减。首先应仔细体会仲师原方原量之旨义，即为什么要多用一味寒性药，多用一两寒性药？此与湿浊中阻，郁久化热密切相关，故痞证最多湿热，原方属常法之治。当病机偏寒或胃热脾寒时，则应适当调节黄芩、黄连与干姜的比例，否则易生变故。如某男，患胃脘痞满（胃肠炎病史），予半夏泻心汤，其中黄连、黄芩、干姜分别用9g，药后胃脘痞满稍轻，但却增腹泻，每日2~3次。知凉药过重，遂去黄芩，三诊非但痞满消失，腹泻亦愈。胃肠炎而属胃热脾寒的情况，有时脾寒并无表象，而一旦寒药过重，即出现虚寒便溏之征，医者尤当注意之。4当注意病因之辨，善于合方之用痞证常见湿热、肝郁、脾虚三大病机，而半夏泻心汤最适用于脾胃湿热者。何况三种病机又常交互为病，非单纯的半夏泻心汤所能治。所以，临证治痞，辩证思维当灵活。首先要注意病因之辨，《伤寒论》的痞证多为误下，或邪气内陷，或伤损脾胃所致。而后世痞证则多为饮食不节，或情志不遂所致。饮食不节致痞，每每适宜用半夏泻心汤。而情志不遂致痞，则为肝气犯胃（脾），当用柴胡疏肝散。肝胃（脾）不和常夹气滞湿郁为病，此时最宜疏肝法与泻心法合用。如某女，患胃脘痞满，嗳气嘈杂（有胃窦炎、胆囊炎病史），每因情志不遂发作或加重，前医单用疏肝法疗效不明显。查舌苔黄腻，知兼夹湿热壅阻，处以半夏泻心汤合柴胡疏肝散，数剂而轻，10余剂临床治愈。五、人参、大枣、甘草补益之意心下痞硬本属实证，可是半夏泻心汤中为什么用人参、大枣、甘草补益呢？一般都笼统地认为半夏泻心汤为攻补兼施之剂，问题是泻心消痞为什么要攻补兼施？所以，仅仅理解为攻补兼施，未尽仲师组方用药之意。我们联系黄连汤、旋覆代赭汤、小柴胡汤三方会通分析，就会发现半夏泻心汤与三方主证虽然有别，但均为治中焦病之方，均是七味药组方，均是四味药祛邪、三味药扶正，均用人参、大枣、甘草补中健脾。如此诸多的巧合，绝对是仲师有意为之的。我们研读以上诸方，就是探寻仲师的本意究竟何在？通过会通分析，我们发现，人参、大枣、甘草虽然同是补中健脾，但其治疗主旨又有所区别：半夏泻心汤，通过补中健脾，以运化湿浊，畅达气机，即通过扶正以泻心消痞；黄连汤，通过补中健脾，以升降气机，交通上下，即通过扶正以消除寒格；旋覆代赭汤，通过补中健脾，以运化痰湿，条畅气机，即通过扶正以和胃降逆；小柴胡汤，通过补中健脾，以畅达枢机，和解表里，即通过扶正以祛邪。可知凡中焦之病与少阳之病，不论虚实如何，均应重视补中健脾法。此时扶正与祛邪两者，往往不是并列关系，而是因果关系，是扶正以祛邪，即以扶正为手段达到祛邪之目的。由此可知，仲师“保胃气”的意义，并非只着眼于正气，有时也意在邪气。中医之祛邪，并非只有“泻”法，有时也“补”以祛邪，这就是变法辨证论治思维。
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持续高热 诸药合用治宜病机
山西中医学院附属医院贾六金教授治疗常见病、疑难杂症得心应手，尤擅治感染性、发热性疾病。常能透过现象抓住反映疾病本质的主症（征）而做出明确诊断；治疗时紧扣病机善用经方，主张紧追余邪，除邪务尽，每收立竿见影之效。他曾在绛县人民医院工作多年，笔者西学中返院时，彼已是一方名医，屡屡释难解惑，使我颇多收益。每遇难题仍时时求教，遵嘱施治，多获佳效。今择其治疗长期高热验案，虽属以管窥天，似亦可反映其高超医术。 绛县医院同事荆某，女，54岁，1993年7月无明显诱因持续39℃以上，高热两旬，曾邀余等会诊，因诊断不清，建议入住附近某医院诊治。入院后拟诊“肺结核”予抗痨治疗，重用激素。体温曾下降数日，随即又高热如初，再用药则无效。转诊至山西省人民医院，经过各种检查，诊断为“变应性亚败血症”，给予激素为主的治疗。始则体温略降，旋即又升再也不下。此时患者已高热月余，其夫心急如焚，背着主管大夫请贾六金主任医师会诊，并按其所开处方配药煎药偷服，3剂后体温降至正常。再诊调方又服3剂而愈。由省城返回后其夫出示贾六金的方子给我看，原来是三仁汤原方。 处方 杏仁12克，生薏仁15克，白蔻仁6克，厚朴6克，通草6克，半夏12克，竹叶6克，滑石15克。三剂，水煎服。 看后我百思不得其解：三仁汤是治湿温初起的方子，该患高热月余，为何用此方？何以又能取效？ 后来在省城见到贾六金主任询及此事，贾六金说：“病人舌面像粘了厚厚的一层白粉，一看就知所患是典型的湿温病湿重于热。因患者脾胃素虚，感受暑天湿热之邪，邪从外受先困卫阳，但历时甚短，卫分证不明显，患者尚未留意，邪已传入气分。此时湿热混杂，湿中蕴热，热在湿中则患者虽不觉甚热但体温甚高，此即谓“身热不扬”；湿着肌肉，气机不宣，则肢体困重；湿阻胸膈气机不畅，则胸闷脘痞、时有呕恶；舌苔白如积粉乃湿郁之象。 病机 此为湿热阻遏，气机不畅。 治宜 利湿清热，宣畅气机。用芳香苦辛，清宣淡渗之三仁汤。方中杏仁苦辛，轻宣上焦肺气，盖肺主一身之气，气化行则湿亦行；寇仁、半夏、厚朴燥湿和中；滑石、通草、薏仁淡渗利湿，兼以泄热，和以竹叶以助透热之效。 诸药合用宣上、畅中、渗下，使三焦畅利湿渗热清，则诸症自除。三仁汤本是治疗湿温病邪在卫分的主方，但湿热之邪，郁遏气分也适用。中医治病，不必问何病，也不必管何病的何期，有是证用是药，这便是辨证论治，这便是异病同治。”
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银翘散临床应用举隅
1．急性扁桃体炎患者，女，28岁，症见发热，恶寒，肢体倦怠，咽喉肿痛，吞咽困难，腹痛大便2日未行，口臭明显，舌红苔薄黄，脉数。查体：体温39．6~C，咽部明显充血，双侧扁桃体ll度肿大，左右化脓灶各有2处。实验室检查：白细胞：16．9×109／L，中性粒细胞：0．80。诊为急性扁桃体炎。治宜疏风清热、解毒利咽。方用银翘散加减：连翘30 克，银花30克，苦桔梗18克，薄荷18克，竹叶12克，甘草 15克，荆芥穗12克，淡豆豉 15克，牛蒡子18克，大黄、玄明粉各12克，蒲公英15克，水煎服。服药1剂，大便通，症状明显缓解，体温降至 37．5"(2，继服3剂量，诸症消失，查血常规正常，继以前方去大黄、玄明粉，加沙参、麦冬各10克以善后，服药2剂后痊愈。2．玫瑰糠疹刘某，男，26 岁。患者自诉在2个月前曾患感冒，继而胸、腹、背及四肢可见大小不等红斑，大如拇指，小如黄豆，呈卵圆形，其长轴与皮纹一致，上覆糠状鳞屑，自觉口中喜饮，诊见舌质红、苔薄白，脉弦细。症属邪在肺，留滞不去，发于肌腠而成。冶以宣透清解法。方用：银花、连翘、炒牛蒡子、防风、生地、当归尾、玄参、紫草各15克，荆芥、丹皮、甘草各6克，赤小豆、沙参15克。水煎分2次服，每日1剂。1周后症状u月显减轻，2周后斑疹退尽。3．药物性皮炎陈某，女，5 岁。其母代诉1周前因上感发热，口服“再林”，第2天出现眼睑水肿，口唇肿胀，周身出现大小不等红色风团，伴口干喜饮，食少，大便干。诊见体温 38．5~C，全身可见弥漫性红斑及大小不等红色风团，灼热，舌质红，苔薄黄，脉细数。证属风热邪毒郁于肺胃。治以宣清两解法。方用：银花、连翘、绿豆衣、生地、丹皮、紫草各15 克，生石膏20克(先下)，沙参、荆芥、防风、知母、炒牛蒡子各 10克，水煎服，每日1剂。服上方3剂，病情好转，体温下降至36．8~C，再服3剂，热退身凉，斑疹消退而治愈。4．单纯疱疹刘某，男18 岁。就诊前5天患感冒发热，而后鼻翼旁出现约1厘米×1 厘米大小红斑，赤痒灼痛，继而亿，／l：『支f卜出现簇集的丘疹、匠疱疹和水疱，疱壁溥易破裂，内容透明液体。舌质红，苔薄黄，脉细数。证属风热上袭于肺，余热未清，外透于肌肤。治以清透法。方用：银花、连翘、荆芥、生地、赤小豆、炒牛蒡子各12克，桔梗、大青叶、红花各6克，焦山栀5克，水煎服，每天1剂，4天后复诊，红斑已退，水疱干涸、结痂，原方加沙参15克，石斛12克，以清解护阴，3剂后而瘥。 (王豪)
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藿香正气方 为化湿理气代表方
藿香正气方，为解表化湿、理气和中的代表方，源于宋代《太平惠民和剂局方》，在几千年的临床应用中被历代医家誉为“湿证圣药”，主要应用于外感风寒、内伤湿滞、头痛昏重、脘腹胀痛、呕吐泄泻之证。 目前用量最大的还是传统的藿香正气水（酊剂）。这种剂型采用浓度高达40%的乙醇溶液作为基质。 藿香正气方中的药材包括藿香、紫苏、苍术、陈皮、厚朴、白芷、茯苓、大腹皮、半夏、甘草等，可以提取出两大类型的有效成分：脂溶性有效成分和水溶性有效成分，而40%浓度的乙醇溶液可以较好地将这两类有效成分保持在成品的藿香正气水中，因此选择乙醇作为溶剂就成为必然之举。 现在，这种情况得到了改变。 由天津天士力集团研发的现代中药新剂型——藿香正气滴丸，开拓了藿香正气方临床应用的新纪元。 藿香正气滴丸由天士力集团自主研发的第四代数字化自动熔融滴制生产线生产，通过创新性地使用聚乙二醇作为基质，在保证了药物口感和使用方便性的同时，脂溶性有效成分和水溶性有效成分的含量均达到了极高的水平，且溶解迅速，约5分钟即可溶出，发挥药效。 藿香正气滴丸在临床上可以用于治疗多种疾患： 泄泻即西医所言的腹泻症状。中医理论解释其发病原因主要有两种：其一是脾胃功能障碍，运化失司，发生泄泻；其二是外感风寒，内伤湿滞，引起寒湿泄泻。藿香正气方中藿香芳香化湿，和胃止呕，配以紫苏、白芷辛香发散表邪，苍术、茯苓健脾运湿，和中止泻，综合全方具有表里双解、调理脾胃之功。 空调病中医辨证认为，有空调的房间是人为造成的夏行冬令的环境，久处其间的人易受风寒，复加肥甘厚味攻伐脾胃，化湿生痰，内伤湿滞而成。藿香正气解表祛暑，化湿和中，可以使风寒解而寒热除，湿化气畅则闷痛消，胃肠协调而吐泻止，故能有效缓解空调病的多种症状。 暑月感冒因本病发生在夏季，中医理论认为是感受当令之暑邪而致病，而暑多夹湿，暑湿伤脾，脾失健运则泄泻，舌淡苔白腻，脉濡数。治疗则应采用消暑和中、利湿辟秽的方法，选择藿香正气进行暑月感冒的治疗切中病机，疗效确切。 痞证即西医所称的功能性消化不良，是临床常见病。中医认为痞证的发病原因是脾胃失其健运，水湿停滞，气机不畅。以藿香正气治之，风寒得散，湿浊得化，气机通畅，脾胃调和，诸症痊愈。 藿香正气是我国医学宝库中的千古良方，藿香正气滴丸则是全新的现代中药制剂。藿香正气滴丸的出现，使得藿香正气这一千古良方焕发出新的华彩。(张万全)
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