四、辨章学术，考镜源流举例

我们学习文献学的目的，最终是为了发展中医学术，为中医理论和临证实践服务，而不是无谓地去摆弄古书，更不是圈圈点点。文献整理研究是一项综合性的知识方法运用工作，如专业知识、目录、版本、校勘、文字、音韵、训诂、辨伪、辑佚、钩玄、历史等等。上面我们讲到了一些。限于篇幅和初学者的实际情况，也有些未曾讲到。就初学者来说，我们讲过的一些內容须综今运用于实际，仅靠讲过的一些条例、纲要、原则，恐仍不足以系统理解。为此，仅举一点实例，以见综合运用文献学方法，解决中医理论与临证实际问题的一般。

（一）目录版本与校勘举例

文献整理研究，首先以目录版本与校勘始。一般程序是查阅目录、广集善本、稿清版本系统以定底本校本之取舍、运用四校方法（对校、本校、旁校、理校）加以校勘，用以建立进一步辨章学术的可靠资料。兹举《评温疫评注》一文如下（本文涉及版本、对校为主与校勘的重要意义，原载《新中医》（3）：51，1978，本文做了部分删节）。

评《温疫论评注》

吴又可是我国明末一位著名的唯物主义传染病学家。他对我国传染病学的贡献是很伟大的，可以说是前无古人，后启来者。吴氏特别在传染病的理论方面建树尤多。如传染病病因学——“戾气学说”，病原体的特异性、多样性，病原体的特异性定位，种属免疫性，流行病的流行性与散发性，以及传染病病原体与外科感染疾患的关系等等，都早已被科学地证实了。吴氏这些理论，至今仍然是我们防治传染病的一般指导准则。

我在二十多年前就对吴氏《温疫论》发生了极大的兴趣，并作过一些粗浅的研究。近来倾读浙江中医研究所编著的《温疫论评注》（1977年8月人民卫生出版社出版，以下简称《评注》）恭读之后，颇受教益和启发。

《评注》是一部很好的中医普及作品。它对原著中一些较为难懂的术语词汇，作了简明的注释，对原文作了通俗的语译，最后对每篇的中心思想、精神实质和现实意义等作了评论。总的来看，注译明白通顺，评述大都正确中肯。因此，这部书为初学者阅读吴氏《温疫论》原著，或进一步研究吴氏的学术思想提供了极大的帮助和方便。

但是《评注》在一些地方也存在着若干不足之处，甚至是一些错误。现仅将自己一些粗浅的意见提出来，供再版时参考，并就正于高明。

1.关于校勘问题

（1）《温疫论》的版本：首先谈一下《温疫论》的版本问题，版本的源流脉络理清了，才好进一步说到校勘问题。

《温疫论》著于崇祯壬午（1642）。《贩书偶记》和《四部总录医药编》曾著录有崇祯刊本。然各家书目不载，未知所据。据全国南北五十九家图书馆的藏书目录，除未鉴定者外，现存的《温疫论》有四十六个版本。其中我国刊本三十八个，日本刊本八个。所载最早刊本当推康熙二十四年（1685）葆真堂刻本。然北京图书馆著录有清初刊本。我曾去该馆考察，该本扉页题，“嘉善张容旃评点，思仁堂藏板。”卷首题：“延陵吴有性又可甫著，仪真刘敞方舟校梓”。此本所谓张容旃评点，实无什么评语，乃书贾宣传之词。不过张容旃确实评过《瘟疫论》，见洪天锡《补注瘟疫论》。考此本文字、板式、纸色等，不难鉴定它是清代中晚期一个普通的坊间翻刻刘敞本。

据我初步很不全面的考察，现存《瘟疫论》几十个版本，大体可分为三个系统。

第一、刘敞校梓本。刘氏所据的底本似乎是一个残本。如先著序云：“今吴氏残编，复出于斯时，意将有可救正之机欤？”今存最早者知有康熙二十四年葆真堂刻本。其他如康熙三十三年（1694）思仁堂刊本，康熙四十八年（1709）积秀堂刊本，以及刘松峰《瘟疫论类编》所据的底本等，都属于刘本系统。

第二、补敬堂主人朱煜校刊本，题为《醒医六书瘟疫论》。朱煜所据的底本是一个抄本，初刻于康熙五十四年（1715），现存有同年的令德堂刊本。此本是否朱煜初刻本，我未见。其他如雍正三年（1725）年希尧刊本，孔以立刊本，熊立品《传症汇编》本、龚绍林《医门普渡》本，清文华堂刊本（扉页妄题《瘟疫辨证》）等，都属于朱本系统。

第三、石楷校刊本。石本文字和朱本、刘本又有不同。按石楷，字临初，明末清初槜李人。他是沈明宗（字目南，号秋湄）的业师，著有《伤寒五法》。康熙十二年（1673）曾校刊明刘默的《证治百问》，康熙二十六年（1687）又校刊明张景岳的《质疑录》，康熙三十一年（1692）参校过沈明宗的《医徵》。我藏有石楷校刊《瘟疫论》，金陵本立堂梓，刊年不详。观其纸墨苍古，及弦眩不避康熙名讳，当系康熙以前刊成，石本或许是今存之最早刊本。另有郑重光《瘟疫论补注》和洪天锡《补注瘟疫论》。郑书著于康熙年间，其文字和刘本、石本、朱本有异。洪书著于乾隆四十九年（1784），是根据刘本、郑本等参校而成的。

（2）《评注》脱误举要：以上所述各家由于所据底本不同，再加辗转翻刻，异文脱误、鲁鱼亥豕自然是难免的，据我互校，实以朱本、石本最好，郑本次之，刘本最差。而《评注》作者未加详考，却选了错误最多的积秀堂刘敞本作为蓝本。作者虽然也参考了郑本、孔本（朱本系统）校补了各别地方，但未认真地细加校勘，以致脱误不少，许多篇章已大失原著的面目。尽管译注通畅，但却不能准确地传达吴氏的思想，兹摘要举例如下：

①脱误而致意义相反：

用参宜忌有前利后害之不同篇：“夫里证者，不指伤寒瘟疫传胃，至如杂证，气郁、血郁、火郁、湿郁、痰郁、食郁之类，皆为里证。”

按：“不指伤寒瘟疫传胃”，朱本作“不特伤寒瘟疫传胃”，显然朱本正确。一字之差，意义适得其反。

乘除篇：“盖吐者，内有结血，正血不归经，所以吐血也。结血牢固，岂能吐乎？能去其结，于中无阻，血自归经，方冀不发。”

按：此段朱本作：“盖吐血者，内有结血，正血不能归经，所以吐也。结血牢固，岂能止乎？…。”审吴氏原著文义，言吐血由于内有结血，结血不除，吐血难止。《评注》本不仅脱漏“血”、“能”二字而致语不通顺，且“岂能止乎”误作“岂能吐乎”。一止一吐，便南辕北辙了。

论气所伤不同篇：“以气制物者，蟹得雾则死，枣得雾则枯之类，此无形之气，动植之物皆为所制也。”

按：“此无形之气”，朱本、石本具作“此有形之气”。按瘴气毒雾之类，吴氏具认为是有形之气，杂气论中已详言了。如云：“至于山岚瘴气，岭南毒雾，咸得地之浊气，犹或可察。”是知《评注》本作“无形之气”误矣。

下后脉浮篇：“里证下后，脉浮而微数，身微热，神思或不爽，此邪热浮于肌表，里无壅滞也。虽无汗，宜白虎汤加人参，覆杯则汗解。”

按：此段朱本、石本、郑本均作：“里证下后，脉浮而微数，身微热，神思或不爽，此邪热浮于肌表，里无壅也。虽无汗，宜白虎汤，邪从汗解。若大下后，或数下后，脉空浮而数，按之豁然如无，宜白虎汤加人参，覆杯则汗解。”《评注》本在“虽无汗”以下脱二十七字，意义和原著已失之远矣。

②因失校而致语义晦涩，不知所云：

舍病治弊篇：“盖因其人，瘦而多火，素禀阳脏。”

按：“素禀阳脏”，朱本作“素禀阳盛”，应以“阳盛”语义见长。数下亡阴篇：“其人所禀阳脏，素多火而阴亏，”其“阳脏”二字亦应是“阳盛”之误。

用参宜忌有前利后害之不同篇：“不知参乃行血里之补药，下后虽通，余邪尙在，再四服之，则助邪填实。”

按：此节郑本作：“殊不知，参乃实里之补药，胃家喜通恶塞，下后虽通，余邪尙在，再四服之，则助邪填实。”当以郑本为是，“参乃行血里之补药”，实不成话，无怪乎清刘松峰批曰：“句不亮。”

论气所伤不同篇：“一病只有一药之到病已，不烦君臣佐使品味加减之劳矣。”

按：此处吴又可初步提出针对不同病原体的特效治疗概念。朱本作：“一病只有一药，药到病已，不烦君臣佐使、品味加减之劳矣。”朱本明白晓畅。而刘松峰所据也是刘敞本，故批曰：“句拙而不明白。”且刘松峰限于历史条件，还根本不能理解吴氏此句话的深远意义，因而又云：“此句亦不知所云。乍看亦似有议论，阅至篇末，淡而无味，殊欠精警透辟，是论中最皮厚不亮之作。”

辨明伤寒时疫篇：“客邪经由之营卫，未有不被其所伤者。”

按：“客邪经由之营卫”费解。朱本、石本均作“客邪经由之处，营卫未有不被其所伤者”，语通义明。《评注》本脱一“处”字则晦涩了。

蓄血篇：“虽结粪得瘀而润下。”

按：刘松峰批曰：“得瘀而润下，句难解。”实际此处吴氏所说，即今所谓柏油便也。朱本作“得瘀血而润下”，郑本作“得血而润下”，均通。

③原文脱漏，致使文不尽义：

发黄篇：最末脱去三段文字。脱文如下：“旧论发黄，有从湿热，有从阴寒者。是以妄生枝节，学者未免有多歧之惑矣。夫伤寒时疫，既以传里，皆热病也，熯万物者，莫过于火，是知火热之际，燥必随之，又何暇生寒生湿？譬若冰炭，岂容并处耶？既无其症，焉有其方，智者所不信。

古方有三承气证，便于承气加茵陈、山栀，当随证施治，方为尽善。

愚按：旧论发黄，有从湿热，有从阴寒者，阴阳发黄，确有其症，何得云妄？湿热发黄，尤为最多。大约如合曲相似，饮入于胃，胃气熏蒸，则成湿热，湿热外蒸，透入肌腠，遂成黄病，燥火焉有发黄之理？此言为吴君白圭之玷。”

以上三段文字，第一段当属吴氏原著。第二段清龚绍林指为孔以立评语。第三段洪天锡指为刘敞评语。龚、洪二氏所说是否确实，还待再考。因石本有第一段第三段文字，石本和刘本不是一个底本，石楷故不能引刘敞评语。而朱本有第一段和第二段，脱第三段文字。朱本刻于前，而孔本著于后，自然朱本不可能出现孔以立的评语。但《评注》起码脱漏了第一段吴氏原文，已是无疑的了。

体厥篇：按此篇《评注》本脱漏一百字。为节省篇幅，脱文列于括号之中。原文录如下：“复有何说？（以内诸阳证竟置之不问）遂主附子理中汤。未服，延予至。以脉相参，表里互较，此阳证之最者，下证悉具，但嫌下之晚耳。盖因内热之极，气道壅闭，（热极反兼水化，《内经》亢害之证也。）乃至六脉如无，此脉厥也。…其妻闻一曰阴证，一曰阳证，天地悬隔，疑而不服。更请一医，指言阴毒，须灸丹田。其兄叠延三医续至，皆言阴证，（妻乃惶惑。病者自言：何不卜之神明？遂卜，得从阴则吉，从阳则凶。更惑于医之议阴证者居多），乃进附子汤，下咽如火，烦躁顿加。（乃叹曰：吾已矣！药之所误也。言未已，更加踯躅），逾时而卒。（嗟乎！向以卜谋生，终以卜谋死，误人还自误，可为医筮之鉴。）”

以上据朱、石、郑本。《评注》脱漏之多，不仅详细情节大失原貌，且将吴又可的唯物主义，反对巫祝等唯心主义的精神都失掉了。

行邪伏邪之别篇：“方其躁淫之际，邪毒尙在膜原，必待其或出表，或入里，然后可导邪而去…病之轻重，非关于医，人之生死，全赖于药。所以疫邪方张之际，势不可遏，但使邪毒速离膜原便是，治法全在后段工夫。”

按：此段朱本、石本作：“方其浸淫之际，邪毒尙在膜原，（此时但可疏利，使伏邪易岀，邪毒既离膜原，乃观其变），或出表，或入里，然后可导邪而出…病之轻重，非关于医，人之生死，全赖药石。（故谚有云‘伤寒莫治头，痨怯莫治尾’。若果正伤寒，初受于肌表，不过在经之浮邪，一汗而解，何莫治之有？此言，盖指瘟疫而设也。）所以疫邪方张之际，势不可遏，但使邪毒速离膜原便是，治法全在后段工夫。”《评注》本脱漏六十余字。

论阳证似阴篇：“及审内证，气喷如火…小便赤色，涓滴作痛…非协热下利，即热结傍流…此正伤寒家事，在瘟疫无有此证，故不附载。”

按：朱本石本，“气喷如火”下有“眼赤目红”四字。“涓滴作痛”下有“与水即咽，欲卧冰地”八字。“即热结傍流”下有“以上内外”四字。“故不附载”后有“详见《伤寒实录》”一句。《评注》本于此篇所脱文字，均涉辨证重要证候。“详见《伤寒实录》”一句不仅朱本、石本均载，而且葆真堂刻刘敞本也有此句。以此观之，《评注》所据的积秀堂刊本亦非刘本之全貌矣。按吴又可著有《伤寒实录》一书，今已佚失不存，《吴县县志》著录，今证之以《瘟疫论》，更加确信无疑。

四损不可正治篇：“虽卢、扁亦无所施矣。以枯魄独存，化源已绝，不复滋生也。”

按：朱本此段作：“虽卢、扁亦无所施矣。（更以老少参之，少年迂损，或可调治，老年损多，治之不及，良）以枯魄独存，化源已绝，不复滋生也。”《评注》本脱此二十三字，使人误解“枯魄独存”乃泛指老少一般患者，而实际主要指老年人。

统论疫有九传法篇：按此篇除《评注》据郑本校补二十二字外，以朱本、石本校之，后半部分尙脱九十六字。兹录于下（脱文写于括号之中）：“若大下后，大汗后，表里之证悉去，继而一身尽痛，身如被杖，甚则不可反侧。（脉迟细者，此汗出太过，阳气不周），身骨寒而痛，非表证也，（此不必治，二三日内）阳气渐回，身痛自愈。

…彼此归咎，（皆失之矣）。殊不知病势之所当然，（盖气性如此，一者不可为二，二者不可为一），得病者（向赖）精神完固，虽再三反复，可以随复随治而愈…。

…投药固当，（但将）现在之邪拔，因而得效…目中不了了等证（且脉气渐萎，譬如行人，未晚投宿，何等从容。今则日间绕道，日暮途长，急无及矣），大凶之兆也。

…守之则正不胜邪，必无生理矣。（三路俱亡，虽有卢、扁之技”亦无所施矣。）

以上所举，仅是部分摘要，其他各处须加校勘之处很多，不复赘录。

2.关于注译问题

《评注》作者对原文的语译，采取直译和意译相结合的方法。这种译法有其优点，但意译如不注意，很容易将译者的观点误加于原著。如发黄篇就是一例。原文是：“小便不利，邪无输泄，经气郁滞，其传为疸。”而语译成：“小便不利，邪气不得外泄，邪热与水湿郁蒸而发黄疸”。原文只说“经气郁滞”，并没有“邪热与水湿郁蒸”的意思。译者受了中医通常认为湿热成疽的观念，便强加于吴氏。其实吴又可在温病方面是反对湿热成疸学说的。

呃逆篇注释云：“丁香柿蒂散：《证因脉治》…。”按：《证因脉治》为明末秦昌迂草纂于崇祯十四年（1641），后经清秦皇士重辑，于康熙四十五年（1706）刊行。而《瘟疫论》成书早于《证因脉治》六十四年，吴氏怎么能够引用《证因脉治》的方剂呢？

诸家瘟疫正误篇注释：“汪：指汪石山，明代人，又名汪机”；又云：“陶氏：即明朝陶节庵”；又云：“丹溪：即朱丹溪，又名朱震亨”。按：汪、朱等不是又名汪机、又名朱震亨，注释者将名、字、别号混为一谈。应注释为：汪机（1463～1539）字省之，号石山居士；陶华（1368〜1445〜？）字尙文，号节庵道人；朱震亨（1281〜1358）字彦修，号丹溪；这样才比较确切。

（二）辨章学术举例

有了上述版本、校勘第一手可靠的《瘟疫论》资料，我们就可进一步地辨章学术、研究阐发吴又可的学术思想。兹举《试论传染病学家吴又可及其戾气学说》一文做例（原载《中华医史与保健组织》（3）：180，1957。按本文是在前文基础上而成，唯本文先期发表而已，非谓整理研究程序可以颠倒。本文略有删改）。

《试论传染病学家吴又可及其戾气学说》

吴有性字又可，明代江苏省震泽人，是我国十七世纪一位很出色的传染病学家。他继承了金元一些医学家的革新创造精神，大胆地批判了过去在传染病病因学方面所存在的一些错误和保守思想。同时根据他多年对传染病的斗争经验，提出了传染病病因学的新观念——“戾气学说”。“戾气学说”在传染病病因学方面，提供了一系列创造性的新见解。此外，他是我国，也是世界上第一个把传染病和外科感染疾患划入同一病因范畴的传染病学家。

吴又可对传染病学的贡献，近来虽然巳被一些医史学家所重视，然而对他的学术思想作一比较详细介绍的文章还很少见。有些医史著作甚致略而不谈，即或提一提，也往往着重在吴氏的“邪从口鼻而入”、“邪伏膜原”或“伤寒百无一二，瘟病四时皆有”等非关键性问题上，对吴氏在传染病病因学方面所提出的一些重大问题却只字未提。因而至今在传染病学发展史上，还未能给予吴氏以应有的地位。

1.吴又可的著作及其生平

吴又可的重要著作，流传至今的只有一部《瘟疫论》，此书著于崇祯壬午（1642）。据吴氏《瘟疫论》记载，他还著有一部《伤寒实录》，这部书我们没有见过，或已亡佚？吴氏是否还有其他著作，文献不见记载。这里顺便提一下：清熊立品所辑的《治疫全书》前三卷基本是《瘟疫论》的编辑，可是题名却很奇特，名为《醒医六书》。从《治疫全书》的序言里得知，《醒医六书》最初乃康熙54年（1715）补敬堂刊行，后由年希尧重刊，熊立品又从年希尧处获得了《醒医六书》而辑入了《治疫全书》里。补敬堂主人《醒医六书》原序说“……是编出自具区吴又可先生。唤醒聋聩，普作金绳，抉《灵》《素》之奥秘，补仲景之遗亡，诚医学中一大奇书也！本堂非业医者，春正月偶于藏书堆中，市得抄本……”。按《瘟疫论》不甚诠次，似随笔剳录而成，但就其内容来说，仍是相互联系不可分割的整体，题名为《醒医六书》实甚莫解，即或强分为六个部分，然则署为六书亦无先例，显见《醒医六书》是一部丛书。设若如此，哪么为什么熊立品的《治疫全书》里只有《瘟疫论》而无其余五书？其余五书是否均系吴氏的著作？这便不得而知了。

《瘟疫论》的卷帙不大，全书不过四五万字，但它的内容却异常丰富，其中涉及微生物学一些非常重要的问题，不少都是一些创造性的论述，绝不是一些寻章摘句，专事祖述的老生常谈家可与伦比的。我们在了解吴氏的学术思想时，便是根据他这部唯一的杰作——《瘟疫论》。

关于吴氏的生平事迹，由于有关文献大都记载的过于简略，因而知道的很少。一般对吴氏生平的叙述多是据《瘟疫论》的序言剪裁而成。他大约生活于公元1561—1661年之间。在《瘟疫论》里有这样一则医案：一位名叫张昆源的，年已六旬，曾二度患病求吴又可诊治。第一次是患痢疾，一日泻三四十次，切诊呈现间歇性不整脉，由于年高体衰，预后不良已在意料之中。其他医生都认为出现了所谓雀啄脉而断为死证，皆不敢立方投药，后请吴又可诊治，经过他详细地分析病情，认为完全无虑，果然投药一剂，立起沉疴！数年后，张又患伤风痰喘，病势亦很重笃，复经吴氏予药一服而愈。张昆源第二次患病当在《瘟疫论》写成之前，自不待言。而第二次患病和第一次患病又相隔数年之久，据此则张昆源第一次患病至《瘟疫论》的写成，当中相距至少将近十年。准此可以推知，吴氏于公元1632年左右，在学术上已经具有很精深的造诣，少说也是一位很老练的医生了。同时还可以看出，《瘟疫论》乃吴氏积多年对传染病的研究和临床实践而成，绝非临时拼凑成书。

2.吴又可所生活的时代背景：简单地谈一谈吴又可所生活的时代背景，不仅对了解吴氏，而且在了解祖国医学对传染病学方面为什么从明季以来获得了很大的发展，都是很有必要的。明朝自嘉靖以后，政权急剧地趋于崩溃，不仅政治黑暗、官吏贪污腐败、横征暴歛，致使民不聊生，而且按二连三的天灾人祸，亦给人民带来了很大的灾难。从嘉靖元年到万历17年（1522—1589），六十七年的时间，单是《明史》所记载的传染病大流行就有九次，遍及陕西、江苏、山东、四川、河北、山西、浙江等省。仅嘉靖四年九月山东一次疫病流行便死了2128人！严重的如永乐六年和八年二次疫病的流行，竟死绝了12000户另84400人！传染病这样连续不断地猖獗流行，不能不引起祖国医学家们的严重注意。

崇祯14年，也就是《瘟疫论》写成的前一年，又发生了疫病流行，最严重的是山东、浙江、河北、江南等省。吴又可目睹在这次疫病流行期间，有不少患者因治疗不当或迁延致死者比比皆是，当然他在这次疫病流行期间获得许多经验。《瘟疫论》便是在上述历史背景下产生的。

3.吴又可对过去病因学说的批判与继承发展：很早以前，祖国医学便已知道疫病是具有传染性的，《素问遗篇》说“……五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似……。”不仅如此，并且还进一步地认识到传染病的发病，是和机体的防御机能，即《内经》所谓正气有着因果关系的，歧伯说“不相染者，正气存内，邪不可干。”除此以外，过去对传染病的病因学说大抵有三：①时气说；②伏邪说；③瘴气说。

（1）什么是时气说呢？西晋王叔和对此有一明确的解释：“凡时行者，春时应暖而复大寒，夏时应大热而反大凉，秋时应凉而反大热，冬时应寒而反大温，此非其时而有其气，是以一岁之中，长幼之病多相似者，此则时行之气也。”又《诸病源候论》说“此病皆因岁时不和，温凉失节，人感乖戾之气而生病。”这种非其时而有其气，古人又谓之四时不正之气。由是可知，时气说认为疫病的发生，系由于人体遭受了外在异常不良的气候影响，换言之，即所谓感受了四时不正之气而致。又明陶华说“时气者，乃天时暴厉之气流行人间，凡四时之令不正者，则有此气行也。”据此则时气说另有一种含义，即疫病的发生，乃感受了一种暴厉之气，这种暴厉之气发生在气候环境异常的情况下。所以传染病在祖国医学文献里，除瘟疫之外，又有疫疠、时行、天行、时气病等名称。

时气说导源很早，远在春秋战国时代便已奠定了它的思想基础。如《礼记•月令》说：“孟春行秋令，则其民大疫”；“季春行夏令，则民多疾疫”；“仲夏行秋令，民殃于疫”。又《墨子·天志篇》说：“是以，天之为寒热也节，四时调，阴阳雨露也时，五谷熟、六畜遂、疾菑戾疫凶飢则不至。”又“尙同篇”说“故当天降寒热不节，雪霜雨露不时……疾菑戾疫，飘风苦雨，荐臻而至。”这些实际便是后来时气说的滥觞。时气说在祖国医学发展的早期，人们摈弃了鬼神致病观念，而企图从外在环境对机体的影响来说明传染病的病因问题，无疑是有着巨大进步意义的，但要阐明传染病病因学的实质问题，当然还有相当的距离。吴又可便不满意时气说的观点。

吴氏认为，“春时应暖而复大寒，夏时应热而反大凉……”等等，并不足以阐明传染病的病因问题。他认为寒、热、温、凉乃是一年四季外在环境的自然现象，所谓非其时而有其气，实不过节气的赶前错后，寒热温凉到来的迟早不同而已。假如入春阴雨连绵，或至秋晴朗少雨，必然冬寒夏热的时间延长，这毕竟还得说是常有的事。因此，未必因气候略为增减损益便致传染病的发生。他“时行之气，指以为疫，余论则不然。夫寒热温凉，为四时之气，因风雨阴晴稍为损益——假令秋热必多晴，春寒必多雨——亦天地之常事，未必致疫也。”吴氏虽不满意时气说对传染病的病因解释，但他并不完全否定机体和外在环境的统一性。他认为外界的气候对机体的不良刺激，是可以成为诱发疾病因素的，如他说“时疫初起，原无感冒因，然亦有因所触而发者……是促其发也。”又说“若夫春寒秋热，为冬夏之偏气，尙有触冒之者，固可以为疾。”然而他追述，“可以为疾”并不等于就是传染病，假使因春寒秋热等气候的劣性刺激，即所谓“触冒冬夏之偏气”而致病，一般说和冬季受寒与夏季伤热并没有什么本质上的不同，因而他说“亦无异于感寒伤暑，未可言疫。”由以上所述可见，吴氏对时气说的批判是公允合理的。

（2）什么是伏邪说呢？《素问•生气通天论》说“冬伤于寒，春必病温”，又“金匮真言论”说“夫精者，身之本也”。“冬不藏精，春必病温”，便是伏邪说的要领。关于冬不藏精的精字，各家议论纷纭，寻常多指房劳。我认为吴鞠通的解释较为合理，他说“不藏精三字须活看，不专主房劳说，一切人事之能摇动其精者皆是。”由是观之，则精字和正气，即我们谓抵抗力，或防御机能等，似有同等含义，这样来理解精字，和《素问》所说的“夫精者，身之本也”的精神也是相符合的。王叔和对伏邪说的概念有更进一步地明确阐述，他说：“冬时严寒，万类深藏，君子固密则不伤于寒，触冒之者，乃名伤寒耳。……以伤寒为毒者，以其最成杀厉之气也，中而即病者，名曰伤寒，不即病者，寒藏于肌膚，至春变为瘟病……”综观上述，可以把伏气说归结如下：由于冬季未能注意摄生，以致削弱了机体的抵抗力，即所谓冬不藏精，这样便容易感受冬季严寒的刺激而致病；设如受寒后而即时发病的，就叫作伤寒，没有即时发病而寒邪——致病因素——在肌膚潜伏下来，到了春季必然发生瘟病。伏邪说对瘟病的病因解释，显然不很确切，但它流行了一千多年，很少有人发生异议。至多不过是在文词解释上兜兜圈子而已。

按照吴氏的观点，人体是一个统一的完整的有机体，他说：“是以天真无往不布于肌膚，不布则麻木不仁；造化之机无刻不周于藏府，不周则神机顿忌，卒然仆绝。”而致病因子——邪气，对人体的正常生活机能来说，是一个对抗性的矛盾，拿吴氏的话说即“势不两立”。这个矛盾发展的结果，一是人体的防御机能削除了致病因子，即正气战胜邪气，吴氏所谓“本气充实，邪不能入”；一是抵抗力不足而发生疾病，吴氏所谓“正气受伤，邪气始张”。由是他认为，不论是全身或局部，一但遭受邪气的侵害，设若抵抗力不足便致引起人体的机能失常而发生疾病，如不即时治癒，不危即毙，哪有冬季受寒以后到了春季再发病的道理呢？他进一步地论证道“即感冒一证，风寒所伤之最轻者，尙尔头疼身痛、四肢拘急、鼻塞声重、痰嗽喘急、恶寒发热当即为病不能容隐，今冬时严寒所伤，非细事也！反能藏伏过时而发耶？”致于伏邪说认为寒毒藏于肌膚之间，他认为更是不合道理，他说“肌为肌表，肤为皮之浅者，其间一毫一窍，无非（无处不是）营卫径行所摄之地，即感冒些小风寒尙不能稽留，当即为病，何况受严寒杀厉之气，且感于皮膚最浅之处，反能容隐者耶？以此推之，必无是理矣。”以上是就理论而言，若就原则而论，吴氏认为冬季受寒并不能作为对传染病的病因解释，他说“夫疫者，感天地之戾气也。戾气者，非寒非暑，非暖非凉，亦非四时交错之气。”

吴氏并不否认内因对传染病的发病论有着重要的意义，他说“时疫初起……或飢饱劳碌、或焦思气郁，皆能触动其邪，是促其发也。”他很注意身体的荣养对抵抗传染病的关系，他举例说：“因本气亏虚，呼吸之间，外邪因而乘之。昔有三人冒雾早行，空腹者死，饮酒者病，饱食者不病，疫之所着，又何异邪？”严格讲来，不管是时气说也好，伏邪说也好，与其说是传染病的一种病因论认识，勿宁说是一种发病论认识，吴氏对此，也是有一个明确区分的。

（3）何谓瘴气说呢？所谓瘴气说，即认为尸体腐烂或其他一些山岚瘴气、毒秽恶浊之气等，弥漫在空气里，人在吸入了这恶毒之气以后，便致疫病的发生。西欧在十七世纪以前，也流行着与此相同的瘴气学说（Doctrine of Miasms），吴氏虽然没有详细地批判瘴气说，但他的传染病病因学观点和瘴气说是有着根本区别的，后边我们将要谈到。

由以上所述，可以明显的看出，吴又可对过去传染病病因学说的批判，并不是咬文咀字、泛泛空谈，而是基于许多事实和常识。他没有把《内经》和以前的学说看作是一成不变的死教条，但也不是无故标新立异。他正视事实、不尙虚谈。敢于突破旧说而树立新见。反之，他也不是对过去的一切，都抱着一种否定主义的态度，他在批判旧学说的同时，也吸取了以往的合理部分，这在前边已经谈过了。

4.吴又可的传染病病因学新观念——戾气学说：

（1）戾气的一般概念：吴又可认为，传染病的发生，既不是由于四时不正之气，亦不是由于外感伏邪，乃是感染了一种戾气。为了搞清戾气的一般概念，我们首先必须确定一个前提，即吴氏所谓戾气的气，绝不是什么虚无、空洞的气，而是一种客观存在物质性的实体。他说“夫物者，气之化也；气者，物之变也。”换言之，他所指的气，就是物质存在的一种形态。所以他进而肯定地说“气即是物，物即是气”。

关于戾气的概念，吴氏是从反面来加以阐述的，即认为凡是有形有色、肉眼可以察见、感觉可以触知的都不是戾气。他认为戾气既不是日月星辰——“日月星辰，天之有象可睹”；也不是水火土石——“水火土石，地之有形可目”；又不是昆虫草木——“昆虫草木动植之物可见”；更不是寒热温凉——“四时之气，往来可觉”。是否戾气和瘴气是一丘之貉呢。前已提及，戾气学说和瘴气学说根本不是一回事，他说“致于山岚瘴气、岭南毒雾、咸得天地之浊气，犹可以察”。哪么戾气究竟是什么呢？吴氏认为，戾气乃是肉眼不能察见、感觉不能触知、耳不得闻、鼻不得臭的一种传染病病原体。他认为正是由于戾气不能直接察知，所以过去未能被人注意，因而也就不能真正的了解到传染病的病因实质问题，他说：“此气无象可见，况无声无臭，何能得睹得闻？人恶得而知是气也。”

（2）戾气的多样性（或称“病原体的特异性”）：吴又可根据他多年对传染病的分析观察，注意到了一个极其明显的事实，即许多传染病的临床证候，并不是千篇一律的，各病有各病的特点和规律。例如大头瘟临床表现为发颐，头面浮肿：蝦蟆瘟表现为咽痛、音哑；瓜瓢瘟或探头瘟表现为呕血暴下；疙瘩瘟表现为发瘿发核；有的为瘧为痢，有的为斑为疹，或为痘为疮等等不一。由此可知，传染病是种种不一，因而也就不能混而言之曰瘟疫，或分而言之曰瘟、曰疫，所谓瘟疫乃此类传染疾患之统称。如大头瘟、蝦蟆瘟、瓜瓢瘟、瘧、痢等等，只能说是一类疾患、并不能说是一种疾患。这些尽人皆知的简单事实，似乎是没有什么讨论的必要。其实不然。我们翻开明代以前的祖国医学文献可以看到，过去对这些事实仅是“知则知矣”，并没有据此在传染病病因学方面作岀什么新的结论。相反，吴氏对这些众所周知的简单事实却没有轻易地放过，他据此作了新的推论，建立了戾气多样性的观念。

前边已经谈过，吴氏认为传染病乃是由于感染了戾气所致。既然传染病种种不一，哪么戾气也不是一团混沌，同样不能说所有的传染病都是感染了同一种戾气。戾气有许多种，所以又称之为杂气。他说：“……为病种种，难以枚举，大约遍于一方，延门阖户，众人相同，此时行疫气，即杂气所钟。——为病种种，是知气之不一也。”这就是说，传染病其所以种种不同，正是由于感染了不同的戾气。反之，某种特殊的戾气只能引起相应的、一定的特殊疾病。他说：“众人触之者，各随其气而为诸病焉。”吴氏这个推论的正确性，早已被科学地证实了，用不着作更多的解释。

（3）戾气的特适性（或称“病原体的特异性定位”）：他指出，某些戾气有只侵犯某些脏器组织的现象，他说“蓋当其特适，有某气专入某藏府经络，专发为某病。”因而他认为，发生了什么样的传染病，或者某些脏器组织受到了侵害，并不完全取决于“五运六气”，而是依据感染了何种戾气为转移的。现代微生物学告诉我们，病原体在侵入机体以后，病灶常突出地表现在某些脏器组织。实验亦证明，微生物病原体在进入血液循环以后，很快地在血流中消失，而在适应它的某些脏器组织居留或繁殖起来（当然这种现象不单取决于微生物）。致于某些微生物或毒素专易侵害某些组织系统的例子，如脑炎病毒、破伤风毒素容易侵犯神经系统，伤寒杆菌容易侵害肠部组织等等，众所周知。这种现象，今谓之“病原体的特异性定位”。可见，吴氏所说的“戾气特适”性，与此概念基本上是相一致的。如果我们想到这个规律是在距今三百多年以前提出来的，便不能不使我们惊奇了！

（4）戾气的偏中性（或称“种属感受性”也可以称为“种属免疫性”）：吴氏还论证了不独人类的传染病是由于感染了戾气所致，就是动物的传染病也未尝不是由于感染了戾气。但他特别明确的指出，并不是所有能使人致病的种种戾气，也能使动物致病。反之，能使动物致病的戾气未必就一定能使人致病。不仅如此，就各种不同种属的动物之间，对种种戾气也具有不同的感受性。他说“偏中于动物者，如牛瘟、羊瘟、鸡瘟、鸭瘟，岂当人疫而已哉。”接着又说“然牛病而羊不病，鸡病而鸭不病，人病而禽兽不病。”这种现象是什么原因呢？按照吴氏的意见，原因有二：第一，他解释道“究其所伤不同，因其气各异也。”也就是说，此种现象乃是由于他们所感染的病原体，即戾气不同。第二，吴氏认为，人或动物对某些特殊戾气，具有一种制约因素。他虽然没有明白的指出这种制约因素的实质是什么，但他依据宇宙一切事物都具有相反相成、相互制约的普遍联系，肯定人和动物对戾气之间，也存在着这种制约关系。他说“万物各有宜忌，宜者益而忌者损，损者制也，故万物各有所制。”

不能否认，吴氏所说的戾气偏中性，现在已成为科学的事实。如人类的流感病毒，可以使小白鼠和雪貂感染患病，但家兔对它却没有感受性；鼠疫杆菌，在鸟类（除麻雀以外）几乎完全具有抵抗力；绵羊Rift谷热病毒，对牛、山羊等均可被感染致病，但马、猪、鸡等并不遭其危害；鸡瘟病毒在鸡群中造成传染病的流行，可是鸭、鹅、鸽等并不受累；牛瘟病毒使牛致病、对人则完全无害；以上这些都是大家所熟知的，勿须多举。此种现象，西医谓之种免疫（Species immunity）或天然免疫（innate or natal immunity），这与吴氏所说的戾气偏中性，实相符合。由此可以看到，吴氏对事物的观察分析是如何地深刻细腻！同时可以设想，在当时他是怎样以科学的态度，由临床进而到牛棚、羊群、鸡窝等处实地进行认真观察，否则是很难得出上述那样正确论断的。

（5）戾毒和外科感染疾患的关系：必须特别提出，吴氏有一个在外科史上具有非常重要意义，但未被医史学者们特别注意的卓越思想，这就是：吴氏不仅认为戾气是传染病的病因，他还肯定戾气也是一切外科感染疾患的病因。换言之，他把戾气扩展到阐明一切外科感染疾患的病因问题。他说“如疔疮、发背、痈疽、流注、流火、丹毒、与夫发斑痘疹之类，以为痛痒疮疡，皆属心火……实非火也，亦杂气所为耳。”这样便把传染病的病因和外科感染疾患的病因，划入了同一范畴领域。这在防治外科感染疾患时，具有非常重要的理论和实践意义！祖国医学在过去对痈疽疮疡等疾患，认为是由于气血不和、营卫失调、或火毒稽留所致。《灵枢•痈疽》篇说：“夫血脉营卫，周流不休……寒客经络之中则血泣（读涩，下同），血泣则不通，不通则卫气归之不得复反，故痈肿。寒气化为热，热盛则腐肉，肉腐则为脓……。”又《素问•至真要大论》说“诸痛痒疮，皆属于心。”后来各家外科著作，也未越乎这些藩篱。这些把疮疡认为是由于心火，把化脓看成是组织的腐败过程等等，当然不能说是谈到外科感染疾患的病因问题，更不要说是和传染病联系起来。在西欧也曾同样流行过一种认为创口化脓是由于腐败变化的思想，致于创口化脓认为是由于感染了微生物的原因，乃英国格拉斯果大学的著名外科学家李斯特（J.Lister）所提出的。李氏在1867年发表了他有名的石炭酸消毒空气的试验，更加之不断地发展，才有了西医的无菌外科。吴氏的思想虽然未能成为现实而运用于外科临床，但这种思想却早于李225年。当然，吴氏不及李氏，但必须指出，李氏有巴斯德（L.Pasteur）的启发，而吴氏距雷纹胡克（A.V.Leeuw-enhoek）发现霉菌还有45年！

综观以上吴氏对“戾气”的种种阐述和论证，虽然我们不能说“戾气”就是细菌、原虫或病毒等——因为那时还没有显微镜等科学仪器，当然他不可能有细菌等概念——但事实上他把微生物学方面的若干重要规律及微生物病原体的某些特性，完全揭示出来了。

5.吴又可对流行病学的论述：

（1）传染途径：吴氏指出，传染病的传染途径有二：一是空气传染；一是接触传染。他说“邪（指戾气）之着人，有自天受之，有传染受之。”此处所谓“自天受之”的“天”字，实际上便是指空气而言，他说“凡人口鼻之气，通乎天气”。这显然是说，人的呼吸和外界的空气，即“天气”息息相通，故我们说吴氏所指的“天”，不是星辰日月的天。另一种传染方式，即所谓“传染受之”是指接触传染而言无疑，这勿须多加解释了。

（2）传染病的流行性与散发性：古人对传染病的认识，和传染病的大流行是有着密切关系的。因为在流行期间，常由一人患病而遍及全家，甚至一巷一村，症状亦都相似，因而便自然地联想到疾病的传染概念。古人称传染病为“疫”，正有所本，“说文”云：“疫，民皆病也”。因此，过去的祖国医学家在鉴别是否传染疾患时，除了依据临床证候以外，流行期成了一种很重要的诊断佐证。正由于此，对小流行、或散发性的传染病，常常被忽视而断为非传染性疾患。吴又可首先提出，“瘟疫”——传染病，可以成为流行，但也可以是散发性的，不能仅凭无有相同的患者大量流行而诊断为非传染病。他说“其年疫气盛行，所患者重，最能传染，即童辈皆知其为疫。”这是就“瘟疫”形成流行而言。关于散发性的，他说“其时村落中偶有一二人，所患者，虽不与众人等，考其证，甚合某年某处众人所患之病，纤悉相同……此即常年之杂气，但目今所钟不厚，所患希少耳。此又不可以众人无有断为非杂气也。”吴氏这个见解，非但揭示了传染病的二种流行特点，而且给予医生在诊断传染病时一个新的启发。

从以上吴氏对前人的传染病病因学的继承发展和他对传染病病因学，以及他对流行病学等所提出的一系列的论述来看，他已经超过了他所生活的时代所能达到的医学水平。在那样科学还未发达的历史条件下，能够获得这些成就，已经是了不起而难能的大事了。同时也可看出，吴氏是怎样以辩证的态度，批判、继承，进而发展了祖国的传染病学。

当然、吴氏并不是没有缺点的，例如他把“瘟疫”和“伤寒”绝对地对立起来，过分地强调了呼吸传染——“邪从口鼻而入”，以及对某些问题论证的还不够确切甚致有些错误，特别是他过分强调“邪伏膜原”，这些不能说不是一偏之见和美中之不足。但这都是小疵小瑕，吴氏对传染病学方面的贡献，决不能因此而为之减色。或说：他否定了“昆虫草木动植之物”是“戾气”，岂非大谬？不能否认这是个缺憾，因为这意味着否定了“戾气”的生物性。但这也不足以损害“戾气学说”的价值，试问：雷纹胡克在最初发现微生物的时候，谁弄清或肯定了这些千奇百怪的小东西是生物抑或非生物呢？更不要说知道什么低级植物或原虫了。距雷氏发现霉菌183年以后，即公元1870年，才由F.Cohn氏把细菌划入了植物界，致于人了解到滤过性病毒究竟是什么，那更是近事了。所以我们要求吴氏直接了当地提出“戾气”就是细菌或原虫病毒等等，当然不能认为是现实的。列宁说“判断历史的功绩时，不是根据历史活动家没有提供现代所要求的东西，而是根据他们比起他们的前辈来提供了新的东西。”事实吴氏不仅比起他的前辈提供了许多新的东西，若论对传染病病因学提得内容丰富和全面来说，“戾气学说”与世界同时代的外国传染病病因学说相比，也并不示弱。如所周知，1546年意大利医生伏拉卡司托氏（G.Fracastoro）曾认为传染病的病原为一种“活动物”，氏称之为“活的接触传染物”（Contagium Viovm），同时并指出传染病即是由于直接接触、或间接接触、或由空气传递“活的接触传染物”而致。接触传染和空气传染，吴氏已经提及，而病原体的多样性、“特适”性、“偏中”性、以及传染病和外科感染疾患在病因上的关系等等，都是伏氏远远不及的。致于特殊之生物发生特殊之疾病的概念，是1762年柏仑息氏（Plenciz）才提出的，比吴氏还落后了120年！

此外，吴氏对“瘟病学”的专著首创之功也是不容抹杀的。自吴又可的《瘟疫论》问世以后，对祖国医学界起到了很大的影响，不少医学家都接受了吴氏的思想，瘟病学家如雨后春筍，接连蜂起，这对形成清代的“瘟病学派”不能说无有关系。1675年戴天章对《瘟疫论》重为编次，著成《广瘟疫论》，1710年便有了郑重光的《瘟疫论补注》刊行，约1788年，即日本天明八年在日本也有了《瘟疫论》的刊本，日本明和六年即1769年又有《瘟疫论》的重刊本。清熊立品由于受到了吴氏的启发，提出了与病者隔离的防疫办法，他说“当合境延门，时气大发，瘟疫盛行、递相传染之际……毋近病人床榻，染其秽污；毋凭死者尸棺，触其臭恶；毋食病家时菜；毋拾死人衣物……。”这是多么周密的隔离预防办法！无怪乎刘松峰说“又可先生，卓识伟论，真乃冠绝古今，独辟蚕丛。”也无怪乎他称吴氏“其殆瘟疫科中之圣乎！”

4.小结：

（1）吴有性是我国十七世纪伟大的传染病学家，本文扼要叙述了吴氏的生平、著作和他所处的时代背景。

（2）吴有性是一位具有大胆革新创造精神的医学家，他正视事实，不尙空谈，对旧的传染病病因学说如“时气说”、“伏邪说”等，提出了正确的批评，同时也吸取了以往的合理部分。

（3）吴有性提岀了新的传染病病因学观念——“戾气学说”。“戾气学说”认为：①传染病由于感染了“戾气”；②“戾气"是肉眼不能察见、感觉不能触知的传染病病原体；③“戾气”种种不一，不同的传染病乃是传染了不同的“戾气”，反之，某种特殊的“戾气”只能引起相应的特殊传染病；④“戾气”有“特适”性，即某些特殊“戾气”常易专门侵害某些特殊脏器组织；⑤“戾气”具有“偏中”性，即人或动物及不同种属动物之间，对“戾气”具有不同的感受性；⑥传染病和外科感染疾患的病因，同是一类病原体——“戾气”所引起。

（4）吴有性对传染病的传染方式，提出了空气传染和接触传染，对传染病的发生，提岀了有流行性和散发性二种形式。

（三）考镜源流举例

辨章学术，考镜源流，二者互为体用不可分割。辨，别也；章，明也；考，究也；镜，察也，亦考校也。前者重在辨别彰明其学术思想、宏旨大义、技术方法。后者重在考究鉴察其师承流派、沿革发展。学术不明，则源流不清，源流不清，学术难明，二者是辨证的关系。兹举《论肾不纳气》为例，略见一般（原载《天津中医学院学报》1985）。

《论“肾不纳气”》

中医的辨证论治，俱有自己的一套体系和特色。譬如诊断手段、辨证方法、理论依据、判案用语、疾病概念、临床思维等等，全都和西医不尽相同，有的相差很远，甚至完全不是一回事。所以，中医和西医之间的诊断医疗术语概念，相互不能简单的搬套比附。就是中医自身，也极须对辨证论治的有关术语概念，有一个准确而统一的理解。否则就没有真正的共同语言，没有一致的概念标准，中医学术的发展就受到阻碍。因而，制订一个中医辨证论治规范，已是当务之急的一件大事。

要想制订一个科学的中医辨证论治规范，并不是一件轻而易举的事情。首先必须弄清辨证论治有关的术语概念，弄清古代医学家所赋予这些术语的本来涵义、界说和临证运用范围。否则，可能张冠李戴，南辕北辙。

中医的特色是在漫长的历史发展过程中形成的。它的重要特点之一，是理论与实践密切联系，证治理例、理法方药一体相关。离开了中医理论来谈临证实际，或离开临证实际去谈理论，都不可能深刻地理解和正确的把握中医术语的准确涵义，因而也就没任何实际指导临证的意义和学术价值。

不言而喻，要想准确的理解、或确立把握中医某一术语的内涵、外延、界说、运用，必须是：第一：要符合中医的理论体系；第二：要有充分的历史文献依据；第三：要有古代或前辈的足够的医案例证；第四：要有具体的方药内容；第五：要有指导临床实际的有效性和一致性。

本文仅以“肾不纳气”为例，略陈愚见，不当之处，敬祈专家教正。

1.理论根据与背景：“肾不纳气”形成具有一定涵义的证候术语，为时并不太早，大约始于宋、倡于明而盛于清。但它的理论根据和历史背景已经很久了。早在《素问》、《灵枢》和《难经》中，便已深刻地论述了肾与肺、肾与气的关系。

(1)肾与肺旳经络联系：《灵枢•经脉》篇云：“肾，足少阴之脉，起于小指之下，邪走足心，出于然骨之下，循内踝之后，别入跟中，上踹内，出腘内廉，上股内后廉，贯脊属肾，络膀胱；其直者，从肾上贯肝膈，入肺中，循喉咙，挟舌本；其支者，从肺出络心，注胸中。”上述记载说明，肾不仅与肺，而且与肝与心，都有着密切的联系。所谓乙癸同源、水火既济，皆有所本。《素问•水热穴论》曰：“肾者少阴，冬脉也，故其本在肾，其末在肺。”此则，肾与肺又为本末之所系也。

(2)肾与肺的功能联系：肺主肃降，肾主收藏，二者为俯仰之脏，子母之相属。《难经•四难》曰：“呼出心与肺，吸入肝与肾，呼吸之间，脾受谷味也，其脉在中。”宋•丁德用注：“《经》言呼出者，非气自心肺出也，为肾肝在膈下，主内，因呼而出，至心至肺，故呼出心与肺也。又心肺者在膈上，主外，故吸即随阴而入，至肾至肝。故《经》曰呼者因阳出，吸者随阴入。”丁氏所注，甚为精闢，明确《难经》所谓之呼出心与肺、吸入肾与肝，非指空气直达肾肝，而谓如橐籥之鼓动，阴阳之开阖，上下升降，呼吸功能之所系也。清•张隐菴《素问•藏气法时论》注曰：“肾为生气之源，肺主周身之气以司呼吸，生气衰于下，故不能报息于上耳。”张氏所说，实亦本《难经》。《难经•八难》曰：“诸十二经脉者，皆系于生气之源。所谓生气之原者，谓十二经之根本也，谓肾间动气也，此十二经之根，呼吸之门。”

(3)肾与肺的病机联系：肾与肺的功能体用如此息息相关，在病机上无疑也要表现出来。古人根据实践观察，发现肺病可以出现肾的证候，反之肾病可以出现肺的证候。如《素问•藏气法时论》云：“肺病者，喘咳逆气，肩背痛，汗出，尻阴股膝、髀腨胻足皆痛，虚则少气不能报息，耳聋隘干……肾病者，腹大胫肿，喘欬身重，寝汗出，憎风，虚则胸中痛，大腹小腹痛，清厥，意不乐。”《素问•水热穴论》云：“故水病，下为胻肿大腹，而上为喘呼不得卧者，标本俱病也。故肺为喘呼，肾为水肿，肺为逆，不得卧。”又《灵枢•经脉》篇云：“肺，手太阴之脉……虚则肩背痛寒，少气不足以息，溺色变。”又云：“肾，足少阴之脉……是动，则病饥不欲食，面如漆紫，咳唾则有血，喝喝而喘……是主肾所生病者，口热舌干，咽肿上气，嗌干及痛，烦心心痛，黄疸，肠澼，脊股内后廉痛，痿厥，嗜卧……。”

上述记载，清楚的可以看到喘欬少气不能报息，耳聋嗌干、尻阴膝股冷痛、溺色变以及其他肾肺证候，咸可交互出现。《素问•脉解篇》更明确的指岀：“少阴所谓呕欬上气喘者，阴气在下，阳气在上，诸阳气浮，无所依从；故呕欬上气也。”这几乎把“肾不纳气”的意思或者说概念大体表达出来了。

2.临证发展沿革：《内经》肾肺相关的理论，不仅指导着临床实际，而临床实践所积累的经验也不断为理论提供佐证，逐渐使理论更加充实、发展与完善。从临床看，“肾不纳气”这一证候概念的发展沿革，大体可分为三个阶段。

（1）早期经验积累阶段：这一阶段很长，由汉晋以至唐宋。此阶段主要积累了肾病从肺论治、肺病从肾论治的经验。如东汉张仲景《金匮要略》中，首先论述了以黄芪建中汤、肾气丸治疗虚劳里急诸不足。仲景虽未详细阐明虚劳证候及二方的宏旨要义，但不难从二方的药味组成与晋唐医学名家论述中，得知它的应用证候，完全深合《内经》理论的观点。试比较：

肾气丸：主肾气不足，羸瘦日剧，吸吸少气，体重，耳聋眼闇。

建中汤：凡男女因积劳虚损，或大病后不复，常苦四体沉滞，骨肉疼酸，吸吸少气，行动喘慑；或少腹拘急，腰背强痛，心中虚悸，咽干唇燥，面体少色；或饮食无味，阴阳废弱，悲忧惨戚，多卧少起，久者积年，轻者百日，渐致瘦削（以上并据《千金方》卷十九引。按陶弘景《肘后百一方》、《古今录验》、《僧深方》小建中汤加黄芪、人参等各有小异，但主治略同）。

上述可见，二方主治，肾肺证候交互出现，一者从肾治肺，一者从肺治肾，理论和实践的结果，使唐•孙思邈得出一条肾肺同治的辨证论治法则，他说：“肺劳者，补肾气以益之，肾王则感于肺矣。”（据《千金方》卷十七引）。又云：“肾病其色黑，其气虚弱，吸吸少气，两耳苦聋，腰痛，时时失精，饮食减少，膝下清，其脉沉滑而迟少，为可治，服内补散、建中汤、肾气丸、地黄煎。”（据《千金方》卷十九引）。

晋唐以迄宋元，不论大方小方，从肾治肺与从肺治肾的处方很多，如《肘后》有猪肾、干姜治咳嗽，《千金》有枸杞叶、生姜治乏气等小方。其他大方，不遑枚举。此阶段虽然在理论和实践上都有了坚实的基础，但尙未提出“肾不纳气”这一术语。

（2）“肾不纳气”的提出：按宋•杨士瀛《仁斋直指方》云：“肺出气也，肾内（纳）气也，肺为气之主，肾为气之本。凡肾嗽引动百骸，自觉从脐下奔逆而上者，此肾虚不能收气归源，当以地黄丸之类主之，毋徒从事于肺，此虚则补子之义也。”这是较早提岀“肾不纳气”并立治法的医学家。按“收”即“纳”，后世所谓“肾不收气”或“气不归源”，实系“肾虚不能收气归源”之略称。元代名医滑寿也主此说，并用于咯血论治。滑云：“咯血为病最重，以肺为清肃之藏，金为阴火所制，水亏火旺，迫而上行，逆之甚也。《经》谓上气见血，下闻病音者，言喘出于肾，而咯出于肺也。余尝用生料六味丸加麦冬、五味，下灵砂丹治之。”滑寿所谓“逆之甚”，未言明何者之逆，然说“喘出于肾”，考之治法，盖指“肾气上逆”而言也。滑氏之论，殆启后来叶天士以“肾不纳气”论治失血之法门。

肾气何以上逆？滑寿以为“金为阴火所制，水亏火旺，迫而上行。”明初盛寅亦主此说。《医经秘旨》云：“咳嗽烦冤，是肾气之逆也。”又谓“火气上逆，是肝肾之阴，失其蛰雷龙伏之而上逆者。”是则，所谓“上逆”，实由肾阴虚而阳无所附，相火妄动迫而上行所致。故盛寅又言：“若阴虚阳无附，上见喘满，此则真是气不归元耳。”若短气不足以息，不可概以“气不归元”论。盛云：“肺出气，肾纳气，所谓一呼天根，一吸地穴，循环无端，应刻而不疾徐者也。此气一虚，则断而不续，或短气不足以息，或壅而为满，虽云气不归元，其实只是气虚也。”滑、盛二氏的理论学说，和明季清初的医家认识有所不同，后面还要论述。

明代中叶“肾不纳气”的提出并大加倡导者，当首推薛己和周慎斋，在《薛氏医案》中有不少案例。如《内科摘要》载：“一儒者，脚髁肿硬色白，两月余。用大防风汤及十全大补，兼服而消。后场屋不利，饮食劳倦，症复作。盗汗内热，便滑肌瘦，复加头晕，或头痛痰涌，此肾不纳气，用八味丸、益气汤百余剂而安。”薛己提出“肾不纳气”这一术语，实即“肾虚不能纳气归源”之略称。故类似上述案例，也常作“肾虚不能纳气归源”诊断之判语。如：“陶天爵，妾媵素多，时患头晕疼甚，劳则肢体痿软，筋骨作痛，殊类中风症。以为肾虚不能纳气归源，用加减八味丸而痊。”

明•周慎斋及其门人，亦是“肾不纳气”的倡导者。《医家秘奥•慎斋师授记录》云：“肾不纳气者，肾气虚而气不归也。亦有气上逆而不归者，补中益气汤加黄柏亦纳肾气之法，欲上下相停而无偏盛也。”又前书《正阳篇》查了吾云：“凡咳嗽不愈宜求肾纳气。”

薛、周二人均明嘉靖前后人，他们的学术思想略同。对于“肾不纳气”都强调了一个“虚”字，解决的办法皆是补肾、益气两大法门。此实仲景肇其始，孙思邈等继其后，至薛、周变建中汤而为补中益气，薛、周二人合仲景、东垣之法而为一，这是一个发展。唯周慎斋对“肾不纳气”又细分“肾气虚而不归"与“肾气上逆而气不归”其他如黄承昊、陈月山、赵养葵、张景岳等，皆步武薛己者也。

（3）“肾不纳气”之推广：自薛己等大倡“肾不纳气”并运用于临床论治以来，在明季清初，很快被许多医家所接受，这一术语较广泛地岀现在各家的医论与医案之中。其中影响最大的当首推叶天士。其他如明•缪仲淳、李士材、赵养葵、张景岳及清•薛生白、沈明生、马元仪、俞昌、张璐、陈士铎、沈鲁珍等，都是在叶桂先后论述或宏扬过“肾不纳气”的一时名家。这一时期对于“肾不纳气”这一术语，不论在概念上、理论上、实践治法上都有很大发展。

首先，从“肾不纳气”的概念上，并不局限或一定和喘欬症状联系起来。它可以是“阴不上承”，出多纳少，为短气、为少息、为虚汗、为音哑、为戴阳；也可以是“冲气上逆”，为喘为咳、为呃为逆、为痰为饮、为上蒙清窍、为眩晕失聪、为咯血吐血；又可以是“下不摄固”，为泄为痢、为遗精遗尿、为淋浊肛坠；还可以是“散越不收”，为肿为胀、为痿为羸、为中风。

在理论上，前述症状的发生病机，固可由“肾不纳气”所致。然其中气机环节，元、明之初医家与明清之际医家认识有所不同。如前述滑寿、盛寅等，认为一者可因相火妄动、阴火上乘即肾气上逆引起诸症；再者由于肾虚而浊阴之气壅滞各脏，使诸症丛生，所谓“肾之一脏病，而五脏六腑皆为之不宁”。如盛寅《医经秘旨》云：“平脉法云：少阴脉不至，肾气微少，精血奔气迫促，上入胸膈。夫少阴脉不至，是先天元阳元阴受伤。肾者，先天也；脾胃者，后天也。先天既已受伤，则不能生乎后天，故脾胃之阴阳亦伤，不能运化水谷而湿热。湿热下流，则膀胱之气不行，浊气因而上入。浊气上入，肺气便壅，脾气愈滞，于是为痰为饮，而腹胀食滞之症形焉。其少阳生发之气，郁而不升，为周身刺痛，为呕逆吐酸。心主之阳为浊阴所乘，则为心悸怔忡。是肾之一脏病，而五脏六腑皆为之不宁。”而明季清初医家，则在“肾不纳气”的病机环节上，非常强调冲脉之气沸乱的影响，所谓“冲脉沸乱，诸脉皆逆”，这在理论上是一个发展。

在治法上，逐渐由补肾益气两大法门，而扩展为以补肾为主，兼治其气。然有补肾而兼降逆者，有补肾而兼镇慑者，或兼温阳、或兼益阴、或兼收敛、或兼填精、或兼行气、或兼活血、种种不一，随症而发。

3.“肾不纳气”案例举证：有关“肾不纳气”的案例很多，限于篇幅，仅摘举明季清初部分名家医案，以示范例。所选案例，以见理见证、见法见方为则。盖由方而可知法，由法而可考证，由证而可推理。

(1)短气少息案：

胡，六十，脉沉，短气以息，身动即喘。此下元已虚，肾气不为收摄，痰饮随地气而升有年，陡然中厥最虑。熟地、淡附子、茯苓、车前、远志、补骨脂。(叶天士案，引自《临证指南医案》，下同）

翁，四二，脉细尺垂，形瘦食少，身动即气促喘急。大凡出气不爽而喘为肺病，客感居多。今动则阳化，由乎阴弱失纳，乃吸气入而为喘，肾病何辞。治法惟以收摄固真，上病当实下焦，宗肾气方法意。熟地 芋肉 五味 补骨脂 胡桃肉 牛膝。（叶天士案）

〔史按〕此类病案，多为虚甚，出多纳少，吸吸少息。明•赵养葵云：“又有一等，似火非火、似喘非喘者，诸阳气浮，无所依归，故上气而喘也。其人平日若无病，但觉气喘，非气喘也，乃气不归源也……惟大剂参、芪补剂加补骨脂、阿胶等以镇于下，后入八味丸加五味、鹿茸不时服之。”叶天士云：“喘病之因，在肺为实，在肾为虚。”又谓：“外感之喘治肺，内伤之喘治肾，以肾主纳气耳。”叶氏即尊赵氏之法出入变化，其他效法叶氏者，更勿论矣。

臧仪部静𣶬，患气喘自汗，昼夜不眠食，诸医以外感治之。缪诊之曰：此肾虚气不归元，故火上浮，喘汗交作，脾虚故不食，亟以麦冬、五味、枸杞滋阴敛肺，以苏子、桔红降气消痰，以白芍、枣仁、茯苓、补脾敛汗，不数剂而愈。”（缪仲淳案，引自《医学广笔记》）

顾芝岩夫人，喘嗽半载，卧不著枕，舌燥无津，屡治不应。诊之：右关、尺虚涩无神，此标在肺而本在肾也。肺为出气之路，肾为纳气之府，今肾气亏乏，吸不归根，三焦之气，出多入少，所以气聚于上而为喘嗽、口干，不得安卧。《中藏经》云，阴病不能吸者此也。法当清气于上，纳气于下，使肺得其肃，肾复其蜇藏，则气自纳而喘嗽平矣。用苏子降气汤加人参五钱，连进三剂，症渐平。改用金匮肾气汤加人参五钱，二十余剂可以安枕。”（马元仪案，引自《续名医类案》）

〔史按〕以上两案，补肾而兼降气消痰。此与薛己理同而法异，盖薛己大忌降气消痰。清初医家如叶天士辈，大都认为“肾不纳气”必致冲任之脉气上逆。叶天士云：“冲脉隶于肝肾，二脏失藏，冲气沸乱，其脉由阴而上。”薛生白云：“元海气乏不纳，冲脉之气逆冲，虚怯门常有，最不易治。”然叶、薛等家，不取缪、马二氏降气消痰之药，而是多用磁石、石英、青铅、秋石、沉香、牛膝之类以入补肾剂中，以为降逆镇慑之品。此又一变法也，请阅下案。

又：肾纳气，肾虚气不能纳藏于下，故稍有语言动作，其气即上升而咳。当以补肾纳气之丸朝服，使气上升，则咳自止矣。六味丸加知、柏、牛膝、麦冬、五味、磁石，蜜丸（沈鲁珍案，引自《沈氏医案》）

失血以来，气从少腹上冲，即欬逆坐起不得寐。乃肾虚不司摄纳，冲脉上升而然。夫冲脉即血海，男子藏精，女子系胎。今精气内空，血独升举，食入瘕泄，火土交惫。时师每以清凉治肺治欬，不过通套而已，非论病也。紫胡桃霜、人参、茯苓、淡骨脂、紫石英、鹿鞭子。（薛生白案，引自《扫叶庄医案》）

乐，二九，热病两三反复，真阴必伤。当戍亥时厥昏汗出者，乃虚阳上冒，肝肾根蒂不牢，冲脉振动，则诸脉俱逆，阳泄为汗耳。此咳嗽乃下焦阴不承上，非肺病也。急当收摄固纳。阅医苏子、钩藤，皆泄气锋芒之药，施于阴阳两损之体，最宜斟酌。都气加青铅。（叶天士案）

某，六二，冬季咳嗽吐痰，渐至卧则气冲，喘急起坐，今三载矣。《经》以肺肾为俯仰之脏，是肺主出气，肾主纳气，老年患此，按脉右弦左沉，为肾气不收，主治不必因痔而畏辛热。肾气丸去牛膝、肉桂、加沉香蜜丸。（叶天士案）

朱，五三，吸气息肩，行动气喘。此咳嗽是肾虚气不收摄，形寒怯冷，护卫阳微，肾气丸颇通，形气不足，加人参、河车。（叶天士案）

〔史按〕“肾不纳气”则致冲气上逆。而喻昌、张璐则尝用“肾气上攻”、“肾气上逆”二个术语来表达冲气上逆。喻曰：“喘病无不本于肺，惟兼三阴者为最剧，而三阴又以肾为最剧。有此证者，首重在节欲、收摄肾气，不使上攻可也。”张璐曰：“肾气上逆而喘，用连皮核桃肉三枚，生姜三片，临卧细嚼即安。”(以上引自《张氏医通》)“肾气上攻”的本义，喻氏在《医门法律》中有明确的论述，喻云：“盖冲任二脉，与肾之大络同起肾下，出胞中。肾虚不得固守于下，则二脉相挟，从小腹逆冲而上也。”据此，所谓“肾气上攻”或“肾气上逆”实指肾虚不固而致冲脉之气上攻、上逆也。这和叶天士、薛生白等的观点一致。但叶天士进一步认为“冲脉震动，则诸脉俱逆”，因而“肾不纳气”就不仅仅限于喘咳一端，诸凡冲逆之症，并可属之。叶天士从理论和实践上，较前人又有所发展，请阅后案。

(2)呃逆案：

唐玉如，夏间患血淋，数日淋止发呃，举体振动，声大且长。或与开胃消痰，益剧，勺粒不入已两日夕。又欲进丁香、柿蒂，且加姜、桂、参、芪。诊之，乃阴虚火炎症也。盖劳役而兼房帏，时际炎歊，水不制火，血虚而气上冲，是以胀满不食，呃逆不已。今六部脉洪数，颜如煤炲，大便六七日不行，小水滴沥不快。《经》云：诸气冲上，皆属于火。先哲云，呃满须看前后部，肾虚不能纳气归元，故呃声长，从丹田出，丁香、柿蒂可妄投耶？乃先用胆导，得垢数枚，觉两足微煖，此逆气下达也。即以六味汤料，稍减山药、芋肉，入黄连、栀子、车前、牛膝，薄暮煎服，不夜分呃全愈矣。(沈明生案，引自《续名医类案》)

〔史按〕明•李梴、张景岳对于呃逆亦立纳气归元一法。《医学入门》论呃症云，“肾气不归元者，九味安肾丸。”《景岳全书》云：“下焦虚寒者，其肝肾生气之原不能畅达。故凡虚弱之人多见呃逆，正以元阳无力，易为抑遏而然。此呃逆之本，多在肾中，故余制归气饮主之，甚效。或用理阴煎加丁香以疏气，妙亦如之。”

(3)嗳气案：

高存之婿浦生，气上逆，每饭下一两口，辄嗳气数十口，再饭再嗳，食顷三四作。曰：此气不归元，中焦不运也，每剂须人参二钱，不信，服快气药愈甚。逾二三月，曰：今须参四钱矣。不信。又逾二三月，曰：今须六钱矣。又逾月，饮食不下，每呕冷气如团而出，上下气不属，分必死。存之坐其家，迫令服缪药，首服不动，再煎不动，然亦不如他汤药辄呕也。服三剂，忽心口下如爆一声，上则嗳气，下则遗无算，上下洞然，即索粥，顿食三四碗，不上逆矣。服五六剂减参二钱，嗳逆复作，仍用六钱而安，一月后方减参二钱，服半年全愈。人参六钱，麦冬三钱，五味二钱，橘红一钱，砂仁一钱，白芍二钱，沉香五分，益智仁一钱五分，山芋肉三钱，苏子二钱，枇杷叶三大片，水煎，临服加沉香汁十五匙，逆水芦根汁一大盏。又十倍为末，山药糊为丸，空心白汤吞。（缪仲淳案）

〔史按〕缪氏每治气不归元，常以补中兼施降逆之品，前治喘欬案，亦如之，此与诸家略异。

（4）呕吐案：

西林族姪，本脾肾虚寒之质，因未得子，常服温剂。房事之后，气忽欲脱，心慌头眩，汗出不寐……余用古方益气补肾汤……服五七日，遂得寐，眩止，渐次平调。百日后，食饭毕，必吐饭一两口，并无饱胀恶食之象。彼以为多食之故，遂减饭，而吐如故。用六君子汤不效，用清胃降气药亦不效。因思：随食随咽即不吐，停食不咽即吐者，盖不咽，则肾气不下吸也。《脉经》曰：阴虚阳无所依，故令人多呕者，此证是也。即遵其治法，用六味地黄汤本方，服四剂，吐即止。（郑重光案，引自《素圃医案》）

〔史按〕呕吐一证，古人多从脾胃论治。郑氏此案，理法俱见精思。所引《脉经》之语，盖即《素问•脉解论》之旨也。清•陈士铎亦有呕吐治肾之法，唯方药不同。《石室秘录》云：“呕吐之证，人以为胃虚，谁知由于肾虚。无论食入即吐，是肾之衰。凡有吐证，无非肾虚之故，故治吐不治肾，未窥见病之根也。方用人参三钱，白术、薏仁、芡实各五钱，砂仁三粒，吴茱芋五分，水煎服。此方似平治脾胃之药，不知皆治肾之法。方中除人参救胃之外，其余药品俱入肾经，而非止留在脾也。肾火生脾，脾土始能生胃，胃气一转，呕吐始平。此治胃而用治肾之药，人知之乎？”发扬《内经》之旨，以“肾不纳气”论治呕吐，郑氏实有以启之。

（5）吐血咯血案：

又，脉左细数，肉消肌烁。气冲咳嗽，呕吐失血。是肝肾内损，下元不主纳气，厥阳上冒所致，非肺咳矣。当夏交气升血溢，姑以镇纳，望其血止。青铅、六味加牛膝、白芍。（叶天士案）

脉下垂右大，深春失血，入秋半不复，饮食仍纳，无以充长精神。由精血久损，肝肾不纳，行动则喘，语言气怯，着枕冲气上逆，咳呛，皆损及八脉，不易治之症。河车、杞子、北五味、沙苑蒺藜、湖莲肉、大麦冬、人参、茯苓、熟地黄，山药浆同河车胶为丸。（薛生白案）

陈，五八，春阳萌动，在更余时气逆上升。脉右寸滑软，左脉细涩。缘喘症在肺为实，在肾为虚，肺主出气，肾主纳气，肺肾并衰，出纳无权，痰色瘀紫，亦气馁少液，拟方候裁：熟地四钱，北沙参三钱，紫石英三钱，玄武板三钱，淮牛膝二钱，抱木茯神、拣麦冬一钱五分，真川贝二钱，人参另煎冲五分。（也是山人案，引自《龙砂八家医案》）

（6）痰饮案：

汪，痰火上盛，肾气少摄，朝用通摄下焦，暮服清肃上焦方法：羚羊角、半夏、茯苓、橘红、黑枝皮、郁金、苦丁茶煎汤法丸，暮服；熟地、淡苁蓉、杞子、五味、牛膝、茯苓、远志、线胶、蜜丸、早服。（叶天士案）

程，六十，肾虚不纳气，五液变痰泛上，冬藏失职，此病为甚，不可以肺咳消痰。常用八味丸，收纳阴中之阳。暂时撤饮，用仲景桂苓术甘汤。（叶天士案）

〔史按〕张璐曰：“肾虚不能纳气归源，出而不纳，则为积滞，积滞不散则痰生，八味丸，肥人多此。”而叶天士等则认为“肾不纳气”不仅可致冲脉之气上逆，泛为痰饮，也可冲气下坠变生诸症。《临证指南医案》卷二吐血证邹氏案云：“盖任脉为担任之职，失其担任，冲阳上冲莫制，皆肾精肝血不主内守。阳翔为血溢，阳坠为阴遗、腰痛，足胫畏冷，何一非精夺下损现症。”这在“肾不纳气”与奇经八脉病机理论上，特别冲脉之气“下坠”，是一种新提法、新发展。请阅后案。

（7）泻痢案：

朱，五七，痢久肛坠，是下焦肾虚，失于收纳，治脾药无功。熟地炭、炒归身、赤石脂、五味子、炒查肉。（叶天士案）

陈，三七，泻痢久则伤肾，多见下焦沉坠，先伤在阴，刚药不效。人参、鹿茸、菟丝子、茯苓、舶茴香、制补骨脂、砂仁。（叶天士案）

痢久伤肾，气不收摄，肛门如锥刺，痛而下坠，小溲不利，先议升阳一法。生鹿角、人参、茯苓、阳起石、当归身、生菟丝子。（薛生白案）

（8）脱肛案：

某，便后少腹痛，肛坠，溺则便滑，肾虚下摄。熟地炭、五味、芋肉炭、茯苓、炒远志、炒菟丝子。（叶天士案）

王，六二，阳气下陷，肾真不摄，肛坠，气泄如风。向老，下元阳惫，非升、柴能举其陷。人参、鹿茸、补骨脂、炒大茴香、茯苓、调入起石三分。（叶天士案）

〔史按〕明•查了吾提出“久嗽治肾”，叶、薛等又提出“久泻久痢伤肾”，叶一再强调：“治痢大法，无过通塞二义。夏秋湿热固多，初痢不痛，已非湿热。色滞者，肠中陈腐也。至今痛而痢，痢后复痛，按之痛减属虚，小雪不愈，阳不来复，久痢治肾，然非滋腻。”又云：“八脉无权，下无收摄，漏卮不已，理必生阳泄。”古已有脾肾阳虚致泻，治用四神、三神之剂。东垣有中气下陷，开升阳举陷一法。然叶、薛等所用治法，与四神方有异。虽泻痢、脱肛，叶、薛亦用升阳一法，然与东垣之义不同。东垣升阳重在脾胃，大法以补中益气、升阳益胃，而叶、薛则重在肾虚，大法以补肾、摄举冲阳之气，治在八脉，此又开治疗泻痢一大法门。

（9）遗精淋浊案：

刘，先患目疾流泪，嘈杂不欲食，内郁勃，阳气过动，阴虚不主摄纳，春半连次遗泄，腰脊酸楚，皆肝肾病矣。熟地、龙骨、芋肉、茯神、丹皮、湖莲、芡实、远志。（叶天士案）

戈，四五，脉左细劲，腰酸，溺有遗沥，近日减谷难化。此下焦脏阴虚馁，渐及中焦腑阳，收纳肝肾，勿损胃气。熟地、杞子、柏子仁、当归身、柴胡根、补骨脂、杜仲、茯苓、青盐、蜜丸。（叶天士案）

朱，三六，血淋管痛，腑热为多。经月来，每溺或大便，其坠下更甚。想阴精既损，肾气不收故也。咸苁蓉、柏子仁、杞子、大茴、牛膝、茯苓。（叶天士案）

又，肾真未全收纳，便溺自遗，无如咽燥喉痛，阳虽初回，阴气欲尽，难进温热之补，大意收摄真阴为治。人参、麦冬、五味、熟地炭、茯神、远志炭、菖卜根。（叶天士案）

〔史按〕遗精遗溺，固多肾虚失于摄纳。而淋浊之疾，先辈多从湿热论治。叶氏则指出：“膏淋浊腻，湿热居多。然亦有劳伤肾阳，下虚不摄者。”由于“冲脉振动，诸脉俱逆”，或“阳翔”，或“阴坠”，或“散越”，诸般有关疾患，皆可由“肾不纳气”而生。兹再举数案以见一般。

（10）中风眩晕案：

曾，五二，脉弦动，眩晕耳聋，行走气促无力，肛痔下垂。此未老欲衰，肾阴弱，收纳无权，肝阳炽，虚风蒙窍，乃上实下虚之象。质厚填阴，甘味熄风，节劳戒饮，可免仆中。虎潜去锁阳、知母，加大肉苁蓉，炼蜜丸。（叶天士案）

李，七三，高年颇得纳谷安寝。春夏以来，头晕、跗肿，不能健步。此上实下虚，肾气衰，不主摄纳，肝风动，清窍渐蒙。大凡肾宜温，肝宜凉，温纳佐凉，乃复方之剂。都气丸加车前、淡天冬、建莲丸（叶天士案）

右痪舌闇，足痱，面赤戴阳，呵欠微呃。诊脉小濡而缓。此肾纳失司，肝风突振。但病起耳后暴肿，必兼湿热客气，清上轻扬，肿势颇减。七日以来，当阴阳经气一小周天，不必以时邪引病为惑。昔河间《宣明论》中，谓舌疆难言，其咎在乎舌下经脉不主流通。以肾脉萦及舌下耳。其主地黄饮，取意浊药轻投，机关渐灵，并无碍乎上气痰热，仿此为法。熟地黄、枸杞子、牛膝、石菖蒲、淡苁蓉、茯苓、川石斛、远志肉。（薛生白案）

（11）痿厥案：

唐，三四，脉左沉小，右弦，两足腰膝酸软无力，舌本肿胀，齐颈轰然蒸热，痰涎涌出味咸。此肾虚收纳少权，督脉不司约束，阴火上泛，内风齐煽，久延痿厥沉疴，病根在下，通奇脉以收拾散越之阴阳为法。虎潜去知、柏、归，加枸杞、青盐，羊肉胶丸。（叶天士案）

某，冷从足上贯于心。初起周身麻木，今则口鼻皆有冷气。病起惊恐，内伤肝肾为厥。冲脉隶于肝肾，二脏失藏，冲气沸乱，其脉由阴而上，故多冷耳。淡苁蓉、熟地炭、五味子、紫石英、茯苓。牛膝。（叶天士案）

（12）产后胀满案：

方，产后腹大，半年不愈，近日有形冲突，肠如刀绞。据述坐荨艰产，血去盈斗而腹形即已胀满。想八脉不用，肾气散越不收，非瘀血积气为病，议用《大全方》乌鸡煎丸：乌骨鸡、人参、苍术、附子、乌药、肉桂、陈皮、草菓、红花、海桐皮、黄芪、白术、蓬术、川乌、延胡、白芍、木香、肉菓、琥珀、丹皮。（叶天士案)

〔史按〕此案诊为“八脉不用，肾气散越不收”，而用药却是补气行气，活血化瘀，一派刚燥混杂。叶氏很少如此用药，此案辨证可参，而用药恐难为例。

4.小结：通过以上论述与案例，使我们对“肾不纳气”这一术语的概念、涵义能够有一比较全面的了解。

(1)所谓“肾不纳气”，是指肾虚失于蛰藏之权。从字面上讲，纳、收、摄、固，皆可互通，因此历代医家对“肾不纳气”这一术语，使用过许多同义语，如肾气不收、肾气少摄、肾真不摄、肾纳失司、肾纳少权、肾气不固；有的是从功用异常之略称来描述，如气不归源、岀纳无权、阴不上承、阴弱失纳、吸不归根、下虚不摄、气不收摄、散越不收、上盛下虚等等。亦有用肾气上逆、肾气上攻者。其中虽有细微差别，而宏旨大义均同。

(2)关于“肾不纳气”所引起的一系列症状，早期多与喘咳短气联系起来。以后逐渐扩充推广，诸多症状，均可由“肾不纳气”所引起。如喘咳少气、咯血吐血、痰饮呕逆、眩晕失聪，嗌干嘶哑、风痱痿厥、遗精淋浊、泻痢脱肛、躯体疼痛、浮肿胀满等等，咸能出现。以上这些症状可由肾病引起，严格说并不是什么新发现，追溯其源，早在《内经》中已经明确地指岀了。但《内经》所论述的肾脉“是动病”、“所生病”诸般症候，实际运用于临床，则是经过历代医家逐步发展完善起来的。

(3)关于“肾不纳气”之所以招致诸多症状的病机，元明之初与明季清初医家，在理论认识上有所不同。如肾气上逆而致喘咳咯血，早期医家以为肾虚则致相火妄动、阴火上乘。其他症状，多为肾虚致使浊阴之气壅滞诸脏，所谓“肾之一脏病，而五脏六腑皆为之不宁”。而明季清初医家则强调肾虚导致冲脉沸乱，八脉不用，冲脉震动，诸脉皆逆，翔上坠下，不一而足。

(4)关于“肾不纳气”的病因，从古人案例中不难看出，大多是久病不复，如久咳久痢，或房室劳役，或年老体衰，或失血之后，或治疗失法，或先天不足，并可致下元亏损，伤及肾气，收藏无权。

(5)关于“肾不纳气”的诊断，必须是审症求因，四诊合参。古人案例，有脉证合参者，亦有舍脉从证者，有舍证从脉者，有据因判证者，不可执一。如论脉：有沉缓者，有脉细尺垂者，有右关尺虚涩无神者，有六部洪数者，有左部细数者，有脉下垂右大者，有右寸滑软、左脉细涩者，有脉弦动者，有小濡而缓者，有左沉小右弦者，症因错杂，脉象多端。古人云“症者证也”。又云，“医者意也”。大抵前辈，重证重因，以意消息之。

(6)关于“肾不纳气”的治法，古人大抵不离补肾、理气两大法门。具体临床，要看阴虚阳虚，冲气上逆、冲气下坠或散越沸乱情况而定。常用者以六、八味丸、金匮肾气丸、都气丸、归气饮等加减化裁。然症变百端，不可拘于一格，古人案例，已见法度，反复揣摩，自不难得其中三昧。

以上举例很不全面，也很肤浅，仅仅示意而已。总之，文献学的最终目的，是为振兴发扬中医学、为中医临证实践服务。我们毫不誇大的说，文献学不仅是整理研究中医古籍的需要，也是提高中医学术水平、发扬中医学术必不可少的治学方法与手段。