同学们大部分的问题都随各篇解答了，还有一些问题在这里解答一下。

1.《内经》中为什么脉象不讲寸关尺？

在《内经》讨论的脉象内容中，的确没有寸、关、尺的内容，有时讲寸、尺，讲人迎、寸口，没有提及“关脉”。那么古人是怎样通过脉象候脏腑的呢？要回答这个问题先需要复习两段文献。

《素问·三部九候论》中云：“帝曰：何谓三部？岐伯曰：有下部，有中部，有上部，部各有三候，三候者，有天有地有人也，必指而导之，乃以为真。上部天，两额之动脉；上部地，两颊之动脉；上部人，耳前之动脉。中部天，手太阴也；中部地，手阳明也；中部人，手少阴也。下部天，足厥阴也；下部地，足少阴也；下部人，足太阴也。故下部之天以候肝，地以候肾，人以候脾胃之气。帝曰：中部之候奈何？岐伯曰：亦有天，亦有地，亦有人。天以候肺，地以候胸中之气，人以候心。帝曰：上部以何候之？岐伯曰：亦有天，亦有地，亦有人。天以候头角之气，地以候口齿之气，人以候耳目之气。三部者，各有天，各有地，各有人。三而成天，三而成地，三而成人。三而三之，合则为九，九分为九野，九野为九脏。故神脏五，形脏四，合为九脏。五脏已败，其色必夭，夭必死矣。”

这段文献说得很清楚，脉分三部，即下部、中部、上部，每部各有三候，即天、地、人，这就是《内经》有关切脉部位的叙述。“上部”是指头部，头部“天”之动脉在“颔厌”穴这个部位，头部“地”之动脉在地仓、大迎两穴处，头部“人”之动脉在“禾髎”穴这个部位，这是头部的三候脉。“中部”是指手部，手部“天”之动脉，属手太阴脉，在寸口部的“经渠”穴这个部位；手部“地”之动脉，属手阳明脉，在“合谷”穴这个部位；手部“人”之动脉，属少阴脉，在“神门”穴这个部位。这是手部的三候脉。“下部”是指下肢部，下部“天”之动脉，属厥阴脉，原在“足五里”穴这个部位，即“气冲”穴下三寸，古人认为女子“足五里”这个地方不方便诊察，于是用“太冲”代“五里”；下部“地”之动脉，属足少阴脉，是在“太溪”这个部位；下部“人”之动脉，属足太阴脉，在大腿内侧的“箕门”穴这个部位。这就是所谓的“三部九候”。

怎样通过脉象候脏腑呢？下部之候，“五里”（太冲）属足厥阴可候肝，“太溪”属足少阴可候肾，“箕门”属足太阴可候脾胃。中部之候，“经渠”属手太阴可候肺，“合谷”属手阳明可候胸中之气，“神门”属手少阴可候心。上部之候，“颔厌”可候头角之气，地仓、大迎可候口齿之气，“禾髎”可候耳目之气。可见古人候脏腑基本是以“五脏”为主，依据脏腑的表里关系以候“六腑”。这是全身的脉诊方法，与现在的“寸口”诊法不同。这种诊法看起来是很全面，涉及头部动脉、上肢动脉、下肢动脉，但操作起来很不方便，因而现在不用了。

《素问·六节藏象论》中云：“人迎一盛病在少阳，二盛病在太阳，三盛病在阳明，四盛已上为格阳。寸口一盛病在厥阴，二盛病在少阴，三盛病在太阴，四盛以上为关阴。人迎与寸口俱盛四倍以上为关格，关格之脉羸，不能极于天地之精气，则死矣。”

这段文献所述，又比头、手、足之全身诊要方便许多。在“人迎”颈动脉这个部位可以候三阳经脉之病，“太阳”包括膀胱、小肠，“阳明”包括胃、大肠，“少阳”包括三焦、胆。《灵枢·禁服》中说：“寸口主中，人迎主外。”所以“人迎”可候三阳的病，即可候六腑的病。“寸口”主内、主里，可候三阴经脉之病，“厥阴”指心包络，“少阴”包括心、肾，“太阴”包括脾、肺。“人迎”属阳明脉，主外候六腑，“寸口”属太阴脉，主内候五脏，这就是古人候脏腑的方法。

由此看来，脉诊的方法随着医学的发展而趋于简化。至于说“左为人迎，右为寸口”的提出，那是王叔和以后的事，《内经》中也没有这个概念。从《难经》提出“关脉”以后，一直到王叔和这个时代，脉诊发展到一般只诊手动脉了，使脉诊有了更好的可操作性。张仲景在《伤寒论》中记载有“握手不及足，人迎、趺阳，三部不参，动数发息，不满五十”的做法，可见在仲景时代基本还是采用《内经》人迎、寸口、趺阳等全身脉诊法，诊法简化是王叔和以后的事，这与中国封建社会文化的影响有关。

2.膻中、心包络、心、上气海之间的关系是怎样的？

“膻中”是人体一个部位的名称，不是一个脏器；“心包络”是个脏器，有“手厥阴心包经”与之相连；“心”也是一个脏器，有“手少阴心经”与之相连。

心包络、心均位于膻中，它们之间仅限于位置上的关系，其功能是不相同的，膻中被称作“上气海”，即指其功能而言。

心与心包络有内外关系，所属经脉虽不同，但两者的性质大致相同，其差别仅在于所主之“火”，心所主之火为“君火”，心包络所主之火为“相火”。人体中含有相火的器官有心包络、三焦、膀胱、胆、肝、肾等。《素问·五常政大论》中说：“君火以明，相火以位。”人体生命之“火”有上下之分，上者是“君火”，下者是“相火”。

归纳起来四者之间的关系要点为：一主气，一主血；一是脏器，一是部位。

3.怎样体会脉象中的胃气？

究竟什么样的脉象是“有胃气”的呢？向大家介绍《内经》中的相关资料。

《素问·玉机真脏论》中云：“弱以滑是有胃气。”是说要在“弱”与“滑”这两种脉象中去体会“有胃气”。“弱”是主虚的脉象，“滑”是主实的脉象，既不是“弱”又不是“滑”，而鉴于弱、滑之间带有和缓之象的脉就是“有胃气”的脉象。具体到临床，虚弱的脉中若微微地带一点“滑”象，或滑实的脉中若带有“弱”意，这都是“有胃气”的脉象。

《灵枢·终始》中云：“邪气来也紧而疾，谷气来也徐而和。”是说要在“徐”与“和”当中去体会“有胃气”。“谷气”是指“胃气”，即有胃气的脉象是“徐而和”的，“徐”是“缓”之意，但不是过慢之脉，是“徐”中带一点和缓之象的脉，这是有胃气的脉象。

《素问·平人气象论》中“春胃微弦曰平”“夏胃微钩曰平”“长夏胃微耎弱曰平”“秋胃微毛曰平”“冬胃微石曰平”等记载，是说有胃气之脉象会随季节的变化而有所变化。春天的脉象“微弦”，夏天的脉象“微钩”，长夏的脉象“微耎弱”，秋天的脉象“微毛”，冬天的脉象“微石”。这个“微”字是关键，即指无论哪种变化都不太过，而有和缓的气象。

总而言之，有胃气的脉象，既不是“太过”又不是“不及”，带有雍容和缓的气象，与之密切相关的就是有根、无根脉象的讨论。若浮取脉象感觉很清楚，但稍一重按脉搏就消失了，这就是“无根”的脉象，也就是无胃气的脉象。尤其是浮取、中取脉很有力，重按脉搏消失的脉象预后都较差，这种脉象不管出现在病的任何阶段，都要提高警惕。所谓“根”就是指胃气，有人说脉“有力”就是有胃气，“有力”不能代表有胃气。

《素问·玉机真脏论》与《素问·脉要精微》中谈及“真脏脉”，“真脏脉”是无胃气的脉象。所谓“真脏脉”，就像病入膏肓时回光返照的现象，是一种极其危重的信号。“真”是指脏之真精，有胃气时脏之真精是内藏不露的，所以真脏脉与无胃气之脉本质上是没有什么区别的。古人总结出“真脏脉”有七种，称作“怪脉”，而“无胃气”是其共性特点。

4.临床上有没有肝阳虚证？

从临床实践来看，是有“肝阳虚证”的。有种观点认为“肝无虚证”，这个说法是不全面的。“肝阳虚”是指肝的升发之气不足，而出现的“肝寒证”，这在临床是常见的。如疝病，多为肝阳虚而寒气重，肝之生发之气虚了，阴寒随之而重，阳虚才阴盛嘛，因此“疝病”多称为“寒疝”。

再如慢性肝炎，其属肝寒者在临床也多见。对这种患者多用“桂枝汤”来治疗肝区疼痛，几付“桂枝汤”就能使胁痛消失，吃其他任何控制肝区疼痛的方子都不灵，这是为什么？就是肝的升发之气不够了，肝气不足，这属肝的虚寒证，是肝的阳气不足。

《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》中说：“此治肝补脾之要妙也。肝虚则用此法，实则不在用之。”所以说肝有虚证，阴虚、阳虚都有，肝之虚寒证为临床常见。

5.临床上肾有没有实证？

“肾无实证”这个话导源于“钱乙”，因为钱乙是小儿科的大夫，他很重视保护小儿的先天之气，先天之气就是“肾气”，最常用的方子是“六味地黄丸”，因此他认为“肾无实证”。

“实证”的概念我们已经都清楚了，邪气有余即为“实”，难道肾就没有“邪气”问题吗？实际上，“肾实证”在临床也是常见的，如腹水、水肿病中，就有肾实问题，且有热、有寒，都属实邪。肾实证中以“肾寒”多见，如水湿邪盛者。肾是水火之脏，因此热邪盛者也不少见。据此，钱乙的话是局限于新生儿疾病的范畴而谈的。

6.脾、肾均称为“至阴”，两者有什么分别？有什么联系？“至”字何意？

“至”是“往复”的意思，如冬至、夏至。“冬至”到了，阳气开始回复，“夏至”到了，阴气开始回复，这个“至”是“往复”的意思。“脾”之所以称为“至阴”，是因为脾主“运”，起到了“中枢”的作用。运气学说中讲，“天”之气要下降，中焦脾胃之气也要先降，“地”之气要上升，中焦脾胃之气也要先升，这就是中焦脾胃之气主“运”的含义，这个“运”是往复不断的，所以称脾为“至”。“脾”虽属阴脏，但其以气为主，没有“气”怎样“运”呢？怎样把津液行于三阴三阳呢？脾是太阴之脏，但是它有土气，这个“气”能够往复健运于周身、于五脏六腑，这是“脾主至阴”的意思。不能把“至”理解为“极”，不能理解为“极致”之阴脏，“脾”不是纯阴无阳的器官，没有“阳气”怎样执行运输的任务呢？在临床上，脾气虚、脾阳虚是很常见的，“健脾”就是扶阳、扶脾气嘛，绝不是在补阴。

“至”既是“往复”的意思，肾为“至阴”就可以理解了。“肾”属水，是少阴，但是它有阳、有火，是水火之脏，所以有称肾为“水火之宅”。肾水之所以能变化为“精”，全是肾阳的作用。中医学还认为，人体之卫气出于下焦，就是指“肾”而言，为肾中之阳所化生，与太阳膀胱之水通过下焦肾中之阳的蒸发密切相关，这里也有个阴极阳升之往复的意思。不能把“肾”理解为极阴之脏，有阴无阳之器，这不符合临床的实际，只有用“往复”之功能来理解“至阴”，才具有临床意义，也符合临床实际。

总之，脾属阴，但以“气”为用；肾属阴，但以“火”为主；两者都是阴中有阳之脏，而阴阳俱有相互依存、相互转化之往复变化无穷的规律。所以作为先后天的两者，均有“至阴”之称，这是具有临床意义的。