(十六)不寐

(十六)不寐

例一田XX，男，成年，初诊日期：1958年4月17日。水火不济，引动肝阳上亢，失眠多梦，头痛偏左，法当滋水济火，平肝潜阳。大生地12克天麦冬各9克细石斛9克珍珠母18克(先煎)煅龙齿12克(先煎)辰茯神9克炒枣仁9克夜交藤12克夜合花6克炒杭菊9克嫩钩藤9克(后下)炒丹皮4．5克(胡建华等整理：程门雪院长学术渊源与成就，《中医杂志》10：19，1979)

例二徐X，女性。大病之后，孕经数月，血分自当不敷，肝家荣养较差，气痞愈后，仍存余蒂，脉象弦滑而细数，姑予滋柔和化以畅生机。生牡蛎(包先煎)12克旋覆花(包煎)9克淡苁蓉9克桑上寄生15克生赭石9克大麻仁9克生鳖甲(先煎)9克清半夏4．5克炒枳壳实各2．4克芡实米(盐水炒)9克盐知柏各9克莲心(朱拌)6克首乌藤18克乌药6克藕30克据来函云“服15剂，头晕减，心下悸、失眠俱转轻”，是以改拟膏方调理。处方按原方量，加两倍，增入焦枣仁6克，炒远志18克、血琥珀15克，浓煎炼蜜收膏，每早晚各服一匙，约9克许，白开水化服。(孔嗣伯整理：孔伯华医案，《中医杂志》8：547，1956)

例三沈X，女，56岁，初诊日期：1965年7月18日。失眠经久不瘥，已逾五载。轰热上升，两目干涩，心悸不宁。脉虚弦，当以半夏秫米、黄连阿胶合温胆汤三方出入之。仙半夏6克(杵)北秫米12克<包)大生地12克杭白芍6克珍珠母30克(先煎)灵磁石24克(先煎)小川连1．5克藕粉炒阿胶9克朱茯苓12克炒竹茹6克小枳实3克橘皮4。5克柏子仁12克7月21日(二诊)，阳跷为病，胆失清宁，失眠经久不瘥。两目干涩，虚烦心悸，遇事惊慌，脉来虚弦。再以半夏秫米、黄连阿胶合温胆汤三方并治之。仙半夏6克(杵)北秫米12克(包)大生地12克杭白芍6克灵磁石24克(先煎)小川连1．5克藕粉炒阿胶9克朱茯苓12克炒竹茹6克小枳实3克橘皮4．5克泡远志4．5克炒枣仁12克(研)3剂。7月25日(三诊)；迭服半夏秫米、黄连阿胶合温胆汤三方之后，经久之失眠巳得安睡，心悸已宁，两目重涩，脉小弦，再循前治。仙半夏6克(杵)北秫米12克(包)大生地12克杭白芍6克珍珠母30克(先煎)灵磁石24克霜桑叶9克黑芝麻12克小川连1．5克藕粉炒阿胶9克炒竹茹6克小枳实3克橘皮4．5克泡远志4．5克炒枣仁12克(研)3剂。7月28日(四诊)：阳能入阴，得半夏秫米之交通阴阳，温胆之宁胆化痰，黄连阿胶之清心养血，故经久之失眠巳安然入睡，两目重涩巳瘥，脉小弦，再以前法治之。仙半夏6克(杵)北秫米12克(包)大生地12克杭白芍6克霜桑叶9克黑芝麻12克滁菊花9克拌炒女贞子9克小川连1，6克藕粉炒阿胶9克白茯苓12克炒竹茹6克小枳实3克橘皮4．5克泡远志4．5克炒枣仁12克(研)S剂。嗣后，仍以上述方意，再适当配苍龙齿，朱灯芯、柏子仁、合欢皮、血琥珀等，以加强养心安神作用，调治一月而收功。1975年3月随访，睡眠良好，十年来未复发。(《内科临证录》陈道隆医案)

例四XXX，男，40岁，初诊日期：1962年12月。失眠、多梦心悸，偏头痛，耳鸣，为时较久。常服用解痛片及巴比妥一类镇痛安眠药，但至今仍时时发作。胸腹胀闷，间或作痛，午后为甚。睡眠之中常有鼻阻塞，呼吸不利感。目瞀花，咽干。最感痛苦者，为大便不正常已久，坚实为多，溏泻较少，每日一、二次或二、三日一次。口臭，时有泛酸。小溲次频而滴沥不尽，时感疲倦软乏，要求冬令进补。经诊其舌苔微黄而厚，尤其于舌根部，脉细劲。辨证：胃有燥火，肺胃津伤。治法：降胃为主，甘凉濡润。方药：太子参60克麦冬90克北沙参90克杏仁(去皮尖)90克白芍60克金石斛90克玉竹60克茯神120克火麻仁60克焦六曲60克泽泻60克白扁豆60克知母60克乌玄参90克北秫米120克川贝母15克生甘草30克生地黄120克红枣90克阿胶60克龟板胶60克蜜500克，冰糖250克收膏。服上膏方后，大便十分舒畅，已能每日一次，头痛、失眠等症，均轻减若失。(何任：胃腑以通为用，《新中医》3：16，1979)

例五徐XX，壮年。患者操劳忧虑，心神交瘁，久之酿成失眠往往终宵不能合目。西药治疗可取眠数小时，然梦魂颠倒，过后益增疲乏。今岁入夏以来，失眠变本加厉，历经医治罔效，自8月14日起至今已达3夜还未入睡，头脑懵懵，衣不知热，食不知味，……面虽皓白而神采飞扬，谈笑自若，双目隐隐现红丝，脉象两关均弦长，舌边有青纹。方药：桃仁12克红花9克当归9克川芎9克淮牛膝9克参三七9克大生地9克柴胡6克京赤芍9克炒枳壳6克炙甘草3克一剂后即夜卧贴然，连服15剂，未见再发。后此二月，复来求治，言旬日来又苦失眠，但不若前次之甚。……两关仍弦，依然实证也，因有头痛目赤，胁胀等肝火上炎症象，改用龙胆泻肝汤。方药：黄芩9克龙胆草4．5克小生地9克泽泻9克车前子9克生甘草3克柴胡6克黑山栀9克当归6克木通9克上方共服5剂而夜眠全安，肝火上炎症象亦除。(孙幼立整理：范文虎先生失眠医案一则，《中医杂志》7：15，1963)[评按]不寐即一般所谓失眠，系指以经常不易入寐为主的证候。多因思虑劳倦，损伤心脾；或心肾不交、阴虚火旺，肝阳扰动，或胃不和等因素而发病。

例一证属水火不济，肝阳上亢，法当滋阴与安神并用，涵肝木而潜浮阳，标本同治。

例二乃阴虚肝旺而致不寐。治以滋柔和化合清滋抑化，药用精当，疗效尚佳。

例三素体营阴亏损，且年逾五十，太冲脉衰，天癸竭，肾阴不足，肝阳偏亢，肝气郁结，胆气不宁，诸证悉见，病情错综复杂，故用黄连阿胶汤清心养血，温胆汤补心气、宁胆怯，半夏秫米汤交通阴阳，引阳入阴。审证求因，合理使用复方是本

例取效之关键。

例四病程日久，兼症颇多，然又以大便不利为突出症状，患者口臭泛酸，苔黄而厚，脉细劲，为胃有燥火，肺胃津伤之证。经云“胃不和则卧不安”，故以降胃为主，弃用刚燥苦降下夺之晶，以甘凉濡润之剂，重在和胃，胃因和则卧而得安。

例五系因瘀血内阻而致失眠。范氏辨瘀血证重视望诊，凡见有双目红丝，舌边有青纹者，乃瘀血之征。患者爰因思虑郁结日久，气与血进而为瘀，瘀血不去则眠终不安，故连投血府逐瘀汤而获效，实乃对活血化瘀法应用之发挥。两月后复诊时证见肝火上炎，正如柯韵伯所说'肝火旺，则上走空窍，不得睡”，改用龙胆泻肝汤而愈，是故同病异证而异治尔。