一、空腹型低血糖症

正常人一般不会因为饥饿而发生低血糖症，这是因为正常的调节机制可维持血糖浓度＞2.8mmol/L(50mg/dl)。成年人空腹时发生低血糖症往往由于葡萄糖利用过多或生成不足。如果怀疑病人有此型低血糖症，可以按图3-5所示检查程序找出原因。

表3-4 低血糖的临床分类

⒈空腹性低血糖症
	①高胰岛素血症：良性、恶性和多发性胰岛瘤，小腺瘤病胰岛细胞增殖症；
	②非胰性肿瘤；③肝和肾疾病；④内分泌疾病：垂体、肾上腺、下丘脑等；⑤
	先天性代谢病：糖原贮积病等；⑥各型新生儿低血糖症；⑦自身免疫性疾病；
	⑧饥饿
⒉刺激性低血糖症
	①外源性低血糖因子：药物、毒物；②反应性低血糖症；③遗传性果糖失耐；
	④半乳糖血症；⑤酒精性低血糖症

图3-5 空腹型低血糖症的诊断程序

若测得12小时空腹血浆葡萄糖浓度＜2.8mmol/L，可诊断为低血糖症。进一步检测胰岛素（I）与葡萄糖（G）的比值（I/G），如I/G＞0.3，提示为胰岛素瘤，如测其C肽和胰岛素原也会增高。若I/G＞0.3的低血糖者，还可做以下检测以进行鉴别诊断（见力图3-6）。胰外肿瘤病人血清中可以有类胰岛素活性物质，后者具有降低血糖的作用。空腹性低血糖预后比刺激性低血糖症差，且难以用食物控制。

二、刺激性低血糖症

刺激性低血糖症空腹时血糖并无明显降低，其往往是给予适当的刺激，如进食才诱发，表现为反应性低血糖，临床上用胰岛素治疗糖尿病时最常见，也可由干扰糖异生或促进糖利用的药物、毒物或糖（半乳糖、果糖）引起，餐后低血糖症为刺激性低血糖症的一大类，低血糖发生于进餐后1-5小时，且可用OGTT诊断（图3-7）。

图3-7 餐后低血糖的诊断程序

餐后低血糖按病史与OGTT反应类型可分为三型（见图3-8）：

⒈功能性低血糖症（反应性低血糖症）为发生于餐后或OGTT2-5小时的暂时性低血糖。多发于心理动力学异常的妇女。病人有交感神经兴奋的症状，病人耐糖曲线的前部正常或接近空腹水平，有的病人可见胰岛素延迟分泌。病人血浆胰岛素不高，甲状腺素、肾上腺皮质激素缺乏的病人可出现此型低血糖症。

⒉Ⅱ型糖尿病或糖耐量受损伴有的低血糖症病人空腹血糖正常，OGTT前2小时似糖耐量受损或Ⅱ型糖尿病，但食糖后3-5小时，血浆葡萄糖浓度迅速降低达最低点。产生的原因可能是持续高血糖引起胰岛素延迟分泌，且表现出后期胰岛素高，致使血糖后期迅速下降。

图3-8 餐后低血糖症血浆葡萄糖与胰岛素的比较

⒊营养性低血糖症低血糖常发生于餐后1-3小时。病人大多有上消化道手术或迷走神经切除，由于胃迅速排空，使葡萄糖吸收增快，血浆葡萄糖明显快速增高，刺激胰岛素一时性过多分泌，致使血糖浓度迅速降低，出现低血糖症。

餐后低血糖症血标本一般采集服糖后5小时内或病人低血糖症状时的血液。对高度怀疑者，虽一次OGTT为正常，还是应该再次检测。

临床上同一病人既可发生空腹性低血糖，也可发生餐后低血糖。对于这类病人，治疗首先在于纠正空腹性低血糖症。

早产儿比足月新生儿对低血糖更为敏感，且儿童对低血糖的敏感性也高于成年人。原因是儿童大脑占体重的比例比成人高；新生儿酮体生成能力低，很难以酮体作为大脑的有效能源；新生儿糖异生能力还未达到足以防止饥饿性低血糖的水平；早产儿肝糖原储量少于足月新生儿，空腹时糖原很快就消耗掉等。