一、确定有无肥胖

（一）诊断方法及标准

1、根据身高、年龄及性别查表或按下式推算标准体重。

标准体重（千克）＝身高（厘米）－100本法适用于身高155厘米以下者；

标准体重（千克）＝〔身高（厘米）－100〕×0.9本法适用于身高155厘米以上者。

超过标准体重20％为肥胖，超过10％为超重或过重。

2、体重质量指数〔体重/身高2（千克/米2）〕如超过24，不论其性别均属肥胖。世界卫生组织及英、美国家为男性＞27，女性＞25即诊断肥胖。

3、采用特制皮肤皱折卡钳测量皮肤皱折厚度，肩胛下区皮肤皱折厚度男性为9.1～14.3毫米，平均13.1毫米；女性为9～12毫米，平均11.5毫米，如超过14毫米可诊断肥胖。三角肌区男性为7.9～17.8毫米，平均12.3毫米；女性为13～25毫米，平均为18.1毫米，如男性超过23毫米，女性超过30毫米为肥胖。

（二）在使用标准体重时应注意的问题

1、肥胖的诊断标准　一般认为超过标准体重10％为超重，超过标准体重20％为肥胖，但也有主张超过15％为肥胖者。

2、有关身高、体重标准数据表有相当的局限性，不一定人人适用。

（三）体重增加的原因体重的增加是脂肪成分过多还是其他原因所致。肥胖的定义是机体脂肪成分过多，脂肪组织过多，故精确的诊断应以测量全身脂肪重量及所占比例为准，而不单纯依据体重的增加。

1、脂肪测定方法有以下几种。

（1）应用脂溶气体放射性核素85氪密闭吸入稀释法直接测得人体脂肪量。

（2）应用人体密度（Dｍ）或比重测验计算，放射性核素40钾或42钾全身扫描以及重水（D2O）稀释法等方法间接测得人体脂肪量。

上述两种方法复杂，需特殊设备，不便于临床应用。

（3）皮下脂肪厚度测量前已述及，也可用X线软组织照相法或超声波反射照相法来估计肥胖的程度。此3种方法均较准确。

2、脂肪细胞大小及数目测定方法为：前一日晚餐后禁食，次晨空腹用针抽吸三头肌、腹部脐旁和臀部外上象限的脂肪，经处理，算出此三部位之脂肪细胞平均大小。在中年正常人每个脂肪细胞约含0.50～0.60微克脂肪。总体脂可用同位素方法测定，总体脂量除以脂肪细胞平均大小，即为脂肪细胞数。正常中年人，脂肪细胞数约为3.1×10¹⁰。极度肥胖者可达（10～12）×10¹⁰。

3、确定有否水、钠潴留诊断肥胖时应除外体重增加是否因水钠潴留所致。体内水钠潴留，体重增加迅速，24小时内体重增加可达1千克以上。也可能脂肪增多同时有水钠潴留，即水钠潴留性肥胖。立卧位水试验有助于诊断。立卧位水试验方法：清晨空腹排尿后，于20分钟内饮水1000毫升，然后每小时排尿1次，连续4次，测每小时尿量及4小时总尿量。第一天取卧位（不用枕头），第二天在同样时间取立位（活动或工作）重复试验1次。结果判定：正常人卧位时，饮水量在3小时内排出，4小时尿总量超过饮水量；立位时，4小时尿总量较卧位时稍少，平均为饮水量90％，一般在80％以上。水、钠潴留性肥胖病人，卧位时排出情况和正常人相仿，立位时4小时排尿量平均约为饮水量的40％，同时有钠潴留，尿钠排量明显低于卧位时。

4、体重增加是否由于肌肉发达所致运动员或从事重体力劳动者，肌肉发达，体重可能超过标准数值，不应该诊断为肥胖。测定人体总脂肪量，可以鉴别。30岁时男性总脂肪量约为体重的15％，女性为22％。男性超过25％，女性超过35％即为肥胖。一般认为非从事剧烈体育锻炼或重体力劳动者，肌肉发达已达平衡状态，一旦体重增加，一般代表脂肪沉着。

5、其他肥胖有时可误诊为妊娠，或将妊娠误诊为肥胖。

在腹部脂肪特别增多的肥胖妇女，如伴有闭经，可误诊为早期妊娠，妇科检查可除外妊娠，也有原为肥胖较著的妇女，平时月经不调，又因妊娠反应不著，近期体重迅速增加，以为肥胖发展迅速而要求减肥，经妇产科检查下始确认为妊娠。故对肥胖妇女短期内体重增加迅速者须除外妊娠。

二、查明肥胖的原因

诊断肥胖与诊断其他病一样，要详细了解病史、进行系统的体格检查及一些必要的实验室检查。根据资料全面分析，尽可能明确肥胖是原发的，抑或是继发的。

（一）询问病史应探索引起肥胖的原因，如是否使用过能引起肥胖的药物，有无头部外伤、脑炎、脑脓肿、脑中风史，是否于急慢性疾病的恢复期、大手术或分娩后发生肥胖，生活方式、饮食习惯的变更，诸如终止体育锻炼、职业变换、迁居、营养条件的改善等。还有在精神刺激或患狂躁忧郁病后起病者。内分泌肥胖多以原发病的主诉来诊。糖尿病常有口渴、多尿及多饮；下丘脑性肥胖可有头痛、尿崩、溢乳、贪食以及颅神经损害症状；遗传性肥胖常有性器官发育不全、智力低下、畸形。主诉食欲减退而体重增加者应疑为甲状腺减退症。注意病史中体重增加的时期和快慢。自幼肥胖者常为单纯性或遗传性肥胖，成人起病或病史较短者可能为继发性肥胖。注意肥胖的伴随症状，如高血压、糖尿病、月经失调等，既可为引起继发性肥胖的基础疾病的表现，也可为单纯性肥胖的合并症。

（二）体格检查注意身高、体重、肌肉发达情况、有无水肿及先天畸形。注意体型，凡女性呈男性化或男性呈女性化脂肪分布者可能有性腺功能低下，注意第二性征发育情况。

向心性肥胖者有皮质醇增多症的可能。下半身脂肪异常增加而上半身脂肪萎缩可能是进行性脂肪萎缩。注意有无中枢神经及精神障碍，下丘脑肥胖可有视野缺损及颅神经损害表现；

精神障碍伴低血糖表现可能为胰岛素瘤。有智力低下表现的可见于LAurenCe－ＭOOn－BieDl综合征、PrADer－Ｗilli综合征、先天性卵巢发育不全症、先天性睾丸发育不全症，并可伴有第二性征发育不良，生殖器官发育障碍。体检时尚应注意血压变化及糖尿病的表现。

（三）辅助检查

1、X线检查　头颅平片及蝶鞍分层片，可发现较大垂体瘤、脑瘤及颅骨内板增生。怀疑脑瘤者作气脑或脑血管造影。

怀疑肾上腺肿瘤者可行腹膜后充气造影或血管造影检查。胰腺、卵巢也可行X线检查。

2、CT和磁共振检查（MRI）　头颅及全身CT或MRI检查可发现垂体瘤、其他颅内肿瘤以及肾上腺、胰腺、卵巢等部位肿瘤，为目前常用的无创伤性检查。

3、B超检查　对肾上腺、胰腺、甲状腺、性腺肿瘤或囊肿的诊断有帮助。

4、放射性核素检查　主要用于内脏器官肿瘤性疾病的诊断，如肾上腺或甲状腺肿瘤。

5、其他　染色体检查，可检出遗传性疾病。视野检查有助于发现下丘脑垂体病变。

（四）内分泌功能检查

1、下丘脑－垂体－甲状腺轴检查　有基础代谢率（BMR）、甲状腺吸131Ⅰ率，血清蛋白结合碘（PBI）、血清总T₃、总T₄、游离T₃（FT₃）、游离T₄（FT₄），了解甲状腺功能状态及检出甲减。TSH、TSH兴奋试验、鉴别甲减，注射TSH后T₃、T₄升高为继发于下丘脑或垂体的甲减，无反应者为原发性甲减。TRH、TRH兴奋试验，进一步鉴别甲减，若注TRH后TSH无反应为垂体性甲减，若TSH有反应为下丘脑性甲减。

2、下丘脑－垂体－肾上腺轴功能检查　尿17－羟.17－酮及尿游离皮质醇测定；血浆皮质醇测定，主要检出皮质醇增多症患者。血浆ACTH、ACTH兴奋试验，主要鉴别皮质醇增高是原发于肾上腺抑或是继发于垂体及下丘脑。小剂量（2毫克/日）、大剂量（8毫克/日）地塞米松抑制试验，前者用于鉴别单纯性肥胖与皮质醇增多症；后者用于鉴别皮质醇增多症为原发于肾上腺肿瘤（柯兴综合征）或继发于垂体及下丘脑病变（柯兴病）。

3、下丘脑－垂体－性腺轴功能检查　血清睾酮、雌二醇测定用于检出性功能低下。LH、FSH测定及LHRH兴奋试验，若血LH、FSH升高，表明性功能低下原发于性腺病变；

若降低，表明性功能低下继发于下丘脑或垂体。注射LHRH后，FSH、LH升高则病变在下丘脑，FSH、LH无反应则病变在垂体。

4、胰岛功能检查　怀疑糖尿病、胰岛β细胞瘤时可测定空腹血糖、血清胰岛素及C肽、糖基化血红蛋白、血清果糖胺。也可选用葡萄糖耐量试验、饥饿试验、D860试验等。糖尿病空腹血糖≥7.8毫摩尔/升（140毫克/分升）、或糖耐量试验2小时血糖≥11毫摩尔/升（200毫克/分升）。胰岛素瘤血糖低，血中胰岛素高，饥饿试验诱发低血糖时胰岛素高，胰岛素（微国际单位/毫升）与空腹血糖（毫克/分升）之比大于0.5。

（五）单纯性肥胖与皮质醇增多症鉴别单纯性肥胖少数也可有与皮质醇增多症相似的表现。可合并高血压，糖耐量降低，闭经或月经稀少，痤疮及（或）多毛，非典型紫纹，条纹细且多为白色，少数为淡红色。但一般单纯性肥胖无向心性肥胖、皮肤菲薄、多血质、瘀斑及典型紫纹。X线检查蝶鞍无扩大，尿17－羟较少明显增高，血浆皮质醇无明显增高，且保存正常昼夜分泌节律。而皮质醇增多症尿游离皮质醇＞552纳摩尔/24小时（＞200微克/24小时）；尿17－羟＞55.2微摩尔/24小时（＞20毫克/24小时）；血皮质醇：晨间基础值高于正常、节律消失。即0点＞138纳摩尔/升（＞5微克/分升）；过夜地塞米松抑制试验：次晨8时，血皮质醇＞110纳摩尔/升（＞４微克/分升）或下降＜5０％；小剂量地塞米松抑制试验：服药第2日，尿游离皮质醇＞55.2纳摩尔/24小时（＞20微克/24小时），17－OHCS＞11微摩尔/24小时（＞４毫克/２４小时）。

三、小儿肥胖的诊断和鉴别诊断

1、小儿以超过同年龄、同身长平均体重2个标准差以上为肥胖。

2、肥胖在正常婴儿较普遍，部分小儿生理性肥胖（单纯性肥胖）可持续进入成年。此类儿童食欲较大，身高也在高水平，生长曲线稳定。家族中常有身材高大或肥胖者、询问病史应着重于发生肥胖年龄、生长曲线变化、饮食史、家族史及中枢神经疾病史。

3、糖耐量试验是鉴别生理性与病理性肥胖较实用的方法。成年肥胖可有糖耐量降低，而小儿一般无此改变。若有糖耐量改变需考虑为病理性肥胖，作进一步检查。

4、生理性肥胖的小儿一般身长偏高，体质结实，皮下脂肪分布均匀。骨龄及性发育可能稍提早。有时血压偏高。其他检查均在正常范围。

5、诊断小儿肥胖时注意点

（1）小儿肥胖易误认为皮质醇增多症。该病在小儿极少见。

（2）“乳房肥大”：肥胖小儿，无论男女，由于乳房有脂肪堆积，不可误认为乳房发育。

（3）肥胖男孩的阴茎埋入肥厚的阴阜内，外表上像性发育迟缓或误认为两性畸形。此外，还可因睾丸缩进腹股沟而误为隐睾。

（4）多毛：小儿轻度多毛不能认为是肾上腺雄激素过多。

（5）皮下脂肪分布不均：小儿肥胖脂肪分布一般都较均匀。不过严重肥胖者，皮下脂肪可有向心性积聚的倾向。鉴别诊断时应注意结合其他体征及实验室检查。

四、肥胖程度的划分

1、轻度　体重超过标准体重20％～30％。

2、中度　体重超过标准体重31％～50％。

3、重度　体重超过标准体重＞50％。