一、头痛

头痛是常见症状，多由于颅内病变引起，也可由颅外组织及全身器质或功能性疾病所引起。

（一）常见病因

1．血管性头痛　其特点为跳痛。常见于偏头痛、发热、中毒（如一氧化碳中毒）及药物过敏反应、高血压、动脉硬化等。

2．颅内高压性头痛　为弥漫性钝痛，咳嗽用力时加重，常伴呕吐，见于颅内占位性病变（脑瘤、脑血肿）。

3．颅内感染性头痛　脑炎、脑膜炎。

4．如中耳炎、鼻窦炎、龋齿、屈光不正、青光眼、颅骨骨膜炎及骨肿瘤、颈椎病等。

5．其它颅脑外伤后遗症、贫血、尿毒病及神经官能症也可引起头痛。

（二）问诊要点

发生的急、缓、头痛的部位、程度、放散与否，持续时间以及是否伴随发热、呕吐与眩晕等。例如脑膜炎、脑为所致多急剧发生，伴有高热、呕吐等；鼻窦炎所致头痛，多呈胀痛或隐痛，位于前额、颞部；屈光不正所致的头痛，多在阅读后发生；青光眼所致的头痛、伴有呕吐及视力减弱；高血压，神经官能症所致的头痛，多发病缓慢，呈钝痛、胀痛，常伴有记忆力减退，注意力不集中等症状。

二　胸痛

胸痛是临床常见的症状，胸内、胸外疾病均可引起。胸痛的剧烈程度不一定与病情轻重相平行。

（一）常见病因

1．呼吸系统疾病　肺组织本身疾病不引起胸痛，因为肺脏没有感觉神经，当病变侵及壁层胸膜时才出现疼痛。膈胸膜受累时疼痛可向肩部、上腹及腹部放散，当气管及支气管神经受刺激时，亦可引起胸痛。常见于肺炎、气胸、胸膜炎（干性或少量渗出液）及胸膜粘连、肺梗塞、胸膜肿瘤、气管及支气管炎等。

2．心脏血管疾病　心肌梗塞、心绞痛、主动脉瘤、心肌炎及心包炎等。

3．肝胆疾病（肝炎、胆囊炎、胆石症）疼痛常在右胸或右肩部。

4．纵隔及食道疾病　食道及纵隔炎、食道及纵隔肿瘤等。

5．其它 胸壁及皮肤、皮下组织或肋间肌炎症、创伤、带状疱疹、胸主动脉瘤、夹层主动脉瘤、过度换气综合征、肋间神经痛等。

（二）问诊要点

1．胸痛的部位　胸膜及肺部病变多在病侧；胸壁病变多在局部，按压时加重，气管及支气管、心脏及血管、食道及纵隔疾病所致疼痛多在胸骨后；肋间神经痛或带状疱疹所致胸痛多在肋间神经分布区域；支气管炎亦常在胸骨后有紧缩样的持续痛，心绞痛常位于胸骨后或心前区，并可放散到左肩及左臂。

2．疼痛时间及影响疼痛的因素　食道疾病的疼痛常于吞咽食物时加剧；胸膜病变常于呼吸或咳嗽时加重；胸壁病变由于胸廓运动时加重；心血管病变往往于运动或情绪激动时加重，休息、含硝基甘油片后缓解。

3．胸痛的性质与持续时间　胸膜病变所致者我为刺痛；心绞痛为压榨性窒息感，并放散到左肩或臂部，若持续时间长，发作频繁，应考虑有急性心肌梗死之可能；食道炎多为烧灼痛。

4．胸痛的伴随症状

（1）伴有高热、咳嗽、常见于气胸、支气管哮喘及心血管疾病、支气管扩张及肺癌等。

（2）伴有胸闷、呼吸困难。见于气胸、支气管哮喘及心血管疾病。伴有休克或急性肺水肿，见于心肌梗死。

（3）伴有吞咽困难，见于食道癌：伴有上腹饱胀、出汗、呕吐等，可见于胆道疾病。

三、腹痛

腹痛可为急性或慢性，是临床常见症状。大多数由于腹腔内脏器功能性失常或器质性病变所致。此外，腹外脏器的病变也可引腹痛。

（一）常见病因

1．腹壁疾病　如外伤、感染及剧咳、剧吐或腹肌过度活动。

2．腹腔内血管梗阻　如肠系膜动脉或静脉栓塞、腹主动脉炎、夹层动脉瘤等。

3．腹膜病变　如急性腹膜炎、结核性腹膜炎等。

4．腹腔内脏疾病

（1）炎症或溃疡　如胃炎、消化性溃疡病、阑尾炎、盆腔炎等。

（2）内脏穿孔或破裂　如胃、肠、胆囊穿孔，肝、脾破裂及宫外孕等。

（3）空腔脏器阻塞或脏器扭转如胆道蛔虫、输尿管结石、嵌顿疝等。赃器扭转见于卵巢、胆囊、肠系　膜、大网膜之急性扭转。

（4）肿瘤　如肝癌、胰腺癌、胃癌等。

（5）寄生虫病　如肠寄生虫、肠钩虫病等。

5．腹腔外脏器及全身性疾病

（1）胸部疾病　如大叶肺炎、心肌梗死等所致的放散痛。

（2）中毒及代谢障碍　如铅中毒、糖尿病酮中毒及血卟啉病等。

（3）变态反应性疾病　如胃肠型荨麻疹，过敏性紫癜等。

（二）问诊要点

1．腹痛发生的缓急　突然发生的腹痛，常见于急性胃肠穿孔、急性胰腺炎、阑尾炎、尿道结石、内脏出血等。缓慢起病者见于溃疡病、慢性肝胆疾病、肠寄生虫病等。

2．腹痛的性质与程度　突然发生刀割样痛多见于内脏穿孔；阵发性绞痛多为空腔脏器痉挛或梗阻，如胆绞痛、肾绞痛、肠绞痛及胆道、输尿管结石、机械性肠梗阻等；持续性剧痛多见于炎症性病变，如肝脓肿、腹膜炎、其次为癌肿晚期如肝癌、胰腺癌等；持续性钝痛多见于实质性脏器肿胀，如肝瘀血及肠寄生虫症；慢性隐痛或烧灼痛多见于消化性质溃疡病。

3．腹痛的部位　腹痛的部位常为病变的所在，如右上腹痛多为肝、胆、十二指肠疾病；剑突下痛见于胃、胰腺疾患、右下腹痛考虑为回盲部、阑尾、右侧附件等疾患，但应注意腹外脏器的放散痛，如心肌梗死、大叶肺炎、胸膜炎也可引起上腹部疼痛。

4．诱发、加剧或缓解疼痛的因素　急性腹膜炎腹痛静卧时减轻，腹壁加压或改变体位时加重。胃粘膜脱垂病人餐后右侧卧位疼痛加剧，而左侧卧位时减轻。十二指肠淤滞症或胰体癌病人仰卧时疼痛出现或加剧，而前倾坐位时消失或缓解。胆绞痛可因脂肪餐而诱发。暴食是急性胃扩张的诱因。急性出血性坏死性肠炎多见与饮食不洁有关。

5．腹痛的伴随症状

（1）急性腹痛伴有黄疸　可见于肝及胆道炎症、胆石症、胰头癌、急性溶血.等。

（2）腹痛伴发热　如有高热或驰张热，常提示腹内脏器急性炎症或化脓性病变；低热或不规则热，常提示结核或肿瘤等。

（3）腹痛伴呕吐　常见于食物中毒、肠梗阻、急性胰腺炎等。

（4）腹痛伴有腹泻　常见于肠炎、过敏性疾病、肠结核、结肠肿瘤等。

（5）腹痛伴血便　如阿米巴痢疾、肠癌、肠套叠、急性出血性坏死性肠炎等。

（6）腹痛伴血尿　如泌尿道结石等。

（7）腹痛伴腹部包块　炎症性肿块见于阑尾脓肿、腹腔结核、非炎症性肿块见于蛔虫性肠梗阻、肠扭转、腹腔内肿瘤等。

（8）腹痛伴休克见于急性内出血（内脏破裂宫外孕等）、中毒性痢疾、急性心肌梗死等。

四、关节痛

正常关节由两个光滑的软骨面所构成。周围有结缔组织及滑膜组成的关节囊包绕，外层有韧带加固。当关节因病变或外伤损伤关节及周围的软组织时，可发生软骨面剥脱变性，血管翳形成，韧带撕裂、关节囊及滑膜充血水肿、关节内积液或积脓等，均能引起关节的受力点改变，失去平衡，导致关节的创伤和周围组织的劳损变性时，亦可引起疼痛。

（一）常见病因

1．感染　如化脓性、结核性关节炎。

2．外伤　关节内的损伤（如半月板破裂、韧带撕脱或断裂、骨折等）及关节周围的软组织挫伤等。

3．结缔组织性疾病　见于系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、风湿热所致的关节炎等。

4．先天性畸形及机械性劳损　如先天性骨或软骨发育不全、平足、膝内翻及外翻等。

5．其它原因　如痛风、无菌性关节坏死、骨性关节炎（增生或肥大性关节炎）、血液病及过敏性疾病以及地方病等。

（二）问诊要点

起病诱因，有无外伤，急、慢性感染及家族史；部位是大关节还是小关节、多发还是单发，有无游走性、对称性、局部有无红肿及发热；病程长短，关节痛是持续性还是间断性，与季节、气候的关系，有无活动障碍或变形及伴随症状。如风湿性关节痛多呈游走性，急性期伴有局部红、肿、热、痛、皮下结节或红斑，反复发作与气候有一定关系，多不发生畸形；类风湿性关节炎病变以小关节为主，常引起关节变形及强直；感染性关节炎多为单发。如伴有低热、盗汗、乏力、食欲不振等见于结核性关节炎，若起病急剧，伴寒战、高热等见于化脓性关节炎。