一、三种基本心电图变化

当某支冠状动脉供血突然中断时，心肌相继发生缺血、损伤、坏死、引起相应的心电图改变。

（一）坏死型改变：坏死的心肌丧失了除极和复极的能力，不再产生心电向量，而其他健康心肌的除极仍在进行，其综合心电向量背离心肌坏死区，因此在相应导联上的QRS波群出现异常Q波（Q波宽度>0.04s、深度>同导联R波的1/4）或变为QS波如图14-7-1。

（二）损伤型改变：在坏死区周围的心肌呈损伤型改变，表现为ST段弓背向上抬高，甚至形成单向曲线。这是由于损伤的心肌细胞膜极化能力减弱，在静息状态下呈部分极化状态，与周围未受损极化能力正常的心肌之间，产生了电位差，健康心肌电位较高，受损心肌电位较低，电荷从高电位处向低电位处流动而产生电流，称为损伤电流。该电流只在心肌细胞处于极化状态时才存在，故又称舒张期损伤电流。心肌呈极化状态时，正值心电图T波之后，下一个QRS波之前，此段称为TP段，这时置于损伤侧的探查电极测得负电位，表现为T-P段基线下移，（图14-7-2），当心肌除极时，两部分心肌之间不存在电位差，因而也没有损伤电流产生，S-T段回到等线，在心肌复极后，再次出现损伤电流，使T-P段又降至等电位线以下。在阅读心电图时，习惯以T-P段为基线，故上述情况被认为是ST段抬高。

A正常心室除极、在左室外膜电极示qR型波群

A正常心室除极、在左室外膜电极示qR型波群

B穿壁性心肌梗死、在左室外膜电极示QS型波群

图14-7-2心肌损伤ST段抬高示意图

（A为正常对照）

（三）缺血性改变：在损伤区周围的心肌呈缺血型改变，表现为T波倒置。心肌缺血后代谢发生障碍，难以供给足量的能量来运转Na⁺、K⁺，从而使缺血心肌复极过缓，当健康心肌已复极时，缺血心肌尚未完全复极，形成两者间的电位差，产生缺血型的心电向量。由于健康心肌的电位比缺血心肌高，所以缺血型心电向量的方向是由缺血心肌指向健康心肌，因此在缺血部位的心电导联上使记录出倒置的T波。缺血型T波有三个特点（一）升肢与降肢对称； （二）顶端变为尖耸的箭头状；（三）T波的直立变为倒置。

在体表心电图上，可同时记录到上述三种类型的混合型图形，即异常Q波，S-T段抬高呈单向曲线及T波倒置，即急性心肌梗死的基本图形。（图14-7-3）ST段的抬高呈单向曲线对诊断急性心肌梗死最有意义。如进一步观察其演变过程则可助诊断。

图14-7-3急性心肌梗死的混合型图形

二、心肌梗死心电图的演变及分期

分为三期

（一）超急性期在冠状动脉闭塞10分钟到数小时内发生心肌缺血和损伤的心电图改变，表现为巨大高耸的T波或ST段呈直立型升高。

（二）急性期历时数小时至数天，从ST段弓背向上抬高呈单向曲线，出现坏死型Q波，至ST段恢复到等电线，T波倒置。

（三）亚急性期数天至数周，表现为病理性Q波，T波逐渐恢复或表现慢性冠状动脉供血不足。如ST段升高持续6月以上，可能合并心室壁瘤。

（四）恢复期心电图仅残留病理性Q波，如为小面积的心肌梗死，可不遗留病理性Q波。此外，尚应注意与正常间膈性Q波（一般宽度不超过0.02s，深度不大于1/4R波）及某些心肌病的心电图改变区别。（图14-7-4）

图14-7-4急性心肌梗死心电图演变规律示意图

三、心肌梗死的定位诊断

心肌梗死部位的诊断，是根据心电图探查电极朝向梗死区时记录的基本图形来确定的。

表14-7-1左室心肌梗死定位诊断

	前壁	前侧壁	前间壁	高侧壁	下壁	正后壁	后侧壁	后下壁（高位后壁）
V1	－	－	+	－	－	+*	－	－
V2	±	±	+	－	－	+*	－	－
V3	+	+	±	－	－	±*	－	－
V4	+	+	－	－	－	－	－	－
V5	±	+	－	±	－	－	±	－
V6	－	+	－	+	－	－	±	－
V7	－	±	－	－	－	±	+	±
V8	－	－	－	－	－	+	+	+
V9	－	－	－	－	－	+	+	+
aVl	±	+	±	+	－	－	+	－
aVR	－	－	－	－	－	－	－	－
aVF	－	－	－	－	+	+	－	+
Ⅰ	±	+	±	+	－	－	+	－
Ⅱ	－	－	－	－	+	+	－	+
Ⅲ	－	－	－	－	+	+	－	+

注：表现为R波升高，ST高耸

除常用的12导联外，可增加V₇、V₈、V₉导联，进行综合分析，则可更全面的定位。

四、右室心肌梗死的电图改变

急性期右室心肌梗死的心电图表现为右侧前胸V₃R、V₄R导联呈现急性心肌梗死时的ST段升高及其常规演变。常与后壁和下壁的典型急性心肌损伤并存。有10～30％合并窦性心动过缓及不同程度的房室传导阻滞。

五、不典型心肌梗死的心电图改变

（一）非穿壁性心肌梗死少数心肌梗死局限于心内膜下，壁内或外膜下的心肌，未贯穿心室壁全层，因而不出现典型的病理性Q波。

仅有T波改变，可见于壁内和外膜下心肌梗死，表现为开始时T波高尖，以后T波渐呈对称性倒置，直至恢复直立，符合梗死T波的演变规律，结合临床表现及血清酶的变化更有助诊断。

以ST段压低为主：见于心内膜心肌梗死。表现为除avR导联以外ST段普遍压低，下降幅度≥0.2mv，T波倒置或双向。ST段改变符合梗死的演变规律。

（二）心肌梗死合并束支传导阻滞心肌梗死合并右束支传导阻滞时，由于右束支传导阻滞的QRS波起始向量与正常相同，所以心肌梗死时仍可显示病理性Q波。心电图常具备二者的心电图特征，基本上不影响心肌梗死的诊断。但合并左束支传导阻滞时，则掩盖其梗死图形，应注意观察是否有心肌梗死时ST-T的一系列演变过程，并结合临床表现及血清酶的变化以助诊断。

图14-7-5急性前间壁心腹梗死

图14-7-6急性下壁心肌梗死

图14-7-7广泛前壁及侧壁心肌梗塞

图14-7-8急性非穿透性心肌梗死演变过程

图14-7-9急性非穿透性心肌梗死演变过程