血痹虚劳病脉证并治第六

〔自学时数〕6学时

〔面授时数〕3学时

〔目的要求〕

1.掌握血痹病的成因、证候特征和治疗原则。

2.掌握虚劳病的概念、病机和辨证施治。

3.了解血痹病和虚劳病之间的关系。

4.掌握第一、二、三、八、十三、十五、十六、十七、十八等条和天雄散方。

5.熟悉第四、五、六、七、十四等条。

6.了解第九、十、十一、十二等条。

概述

本篇论述血痹病、虚劳病两种疾病。血痹病，是由阳虚不能卫外，邪风侵入，致血凝泣於肌肤而成。其证“身体不仁”，治以通阳气、和营卫为法。虚劳病首以“大”和“极虚”的脉象，揭示虚劳病的总纲，着重在先天之肾和后天之脾。虚劳病为一系列的衰弱证候，如里急、心悸、鼻衄、腹中痛、梦失精、四肢痠痛。手足烦热、咽干口燥、喘喝、失眠、盗汗、腰痛、发落、痹侠背行等等。其病阴虚者，治以酸枣仁汤；阳虚者，治以天雄散，桂枝加龙骨牡蛎汤等；阴阳两虚者，治以小建中汤、黄芪建中汤、八味肾气丸等；有风气者，治以薯蓣丸；有乾血者，治以大黄䗪虫丸。

条目

一、问曰；血痹病从何得之？师曰：夫尊荣人骨弱肌肤盛，重因疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风，遂得之（1）。但以脉自微涩在寸口、关上小紧，宜针引阳气，令脉和紧去则愈（2）。

〔讲解〕本条为论述血痹的成因及治疗原则。

（1）夫尊荣人骨弱肌肤盛，……得之：《素问•五藏生成论》说：“卧出而风吹之，血凝於肤者为痹”。尊荣人精髓虚少而骨弱肌肤盛，其劳少逸多，故阳不卫外为固而疲劳汗出，卧不时动摇则易召风邪，虽为微风亦可阻遏阳气运行，阳气不能畅达，血凝滞於肌肤而遂得为血痹之病。

（2）但以脉自微涩在寸口，……则愈：其病乃阳微血滞，故其脉微涩而见於寸口；因血为痹，故关上之脉见小紧。治疗宜针引阳气，阳出邪去而脉和，故曰“令脉和紧去则愈”。

〔临证意义〕本条治则说明了气与血的关系，即气为血帅，气行则血行，血行则肌肤能养而不为痹证。治疗不独治阴血，而要注意阳气的治疗。

二、血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧（1），外证身体不仁，如风痹状（2），黄芪桂枝五物汤主之（3）。

黄芪桂枝五物汤方

黄芪三两 芍药三两 桂枝三两 生姜六两 大枣十二枚

上五味，以水六升，煮取二升，温服七合，日三服。一方有人参。

〔讲解〕本条论述血痹的方治。

（1）血痹阴阳俱微，……小紧：阴阳俱微者，即营卫俱微，邪入血分而为痹，其阳不足，故寸口关上之脉见微；其阴为痹，故尺中之脉小紧。

（2）外证身体不仁，如风痹状：血凝于肤为痹，而不能充养于肌肤所致。《病源•风痹候》谓风痹病“其状肌肉顽厚，或疼痛”。如“风痹状”者，谓血痹病的“身体不仁”，有如风痹病的“肌肉顽厚、疼痛”，而实非风痹之病。

（3）黄芪桂枝五物汤主之：其病阴阳俱微，故不以针治，而以黄芪桂枝五物汤，和营血之滞，助卫阳之行。黄芪助卫固表，桂枝通阳祛风，芍药通络以去血痹，生姜、红枣以和脾胃。

〔临证意义〕血痹病轻证用针刺法，重证用药物疗法，临床上可以两者结合进行治疗。针刺可根据具体证情进行选穴。

三、夫男子平人（1），脉大为劳（2），极虚亦为劳（3）。

〔讲解〕本条论述虚劳病的主脉，并以“大”和“极虚"的脉象论述其病因重在先天之肾和后天之脾，为虚劳病的总纲。

（1）夫男子平人：所谓“男子”，这里是指房劳所伤；所谓“平人”，这里是指“脉病形不病”，非谓无病之人，与《胸痹心痛短气病篇》第二条所谓“平人，无寒热，短气不足以息者，实也”的“平人”一词不同，与《素问•平人气象论》中所谓“平人者，不病也”的“平人”一词不同。

（2）脉大为劳：虚劳在肾，其肾精损，而真水不能配火，阴虚阳浮，则脉见大，虽大而无力，故脉大为劳。

（3）极虚亦为劳：虚劳在脾，气虚精损，而穀气不能内充，脾精内耗，则脉见极虚，浮取则软，重按极无力，故脉极虚亦为劳也。劳，指虚劳病。

四、男子面色薄者，主渴及亡血（1）。卒喘悸，脉浮者，里虚也（2）。

〔讲解〕本条为虚劳病的色脉合诊。

（1）男子面色薄者，主渴及亡血：《藏府经络先后病篇》第三条说：“色白者，亡血也”。面色无润泽而见枯憔，乃津尽血亡所致。

（2）卒喘悸，……里虚也：津血衰竭，火邪刑金，故喘；血少无以养心，故悸。精血虚少，无以配阳，而阳升浮於上，故脉浮而重按无有者为里虚也。此阴亏太甚，阳不交阴，为虚劳重证。

〔临证意义〕“脉浮者里虚也”，意在说明脉浮不但主表证，且主里证。虚劳阴虚阳浮，所以脉亦可显浮，且重按虚软无力。另外，虚劳之喘悸与痰饮水气之喘悸不同，彼为持续性的喘悸，是为实证；此为时断时续的喘悸，是为虚证。临床上当分别清楚。

五、男子脉虚沉弦，无寒热（1），短气里急（2），小便不利（3），面色白（4），时目瞑（5），兼衄，少腹满（6），此为劳使之然（7）。

〔讲解〕本条承上两条补述虚劳病的证候不同於外感。

（1）男子脉虚沉弦，无寒热：乃肝肾阴虚，气血不足之象，病非外感，故外无寒热。

（2）短气里急：下焦生气不升，故短气。《素问•至真要大论》说：“厥阴之至为里急”，肝阴不足，筋脉失养，故里急。

（3）小便不利：下焦之气不化，故小便不利而“少腹满”。

（4）面色白：血少而不能华於色之故。

（5）时目瞑：其下虚则高摇，“瞑”字与“眩”同义。

（6）鼻衄，少腹满：阴虚於下，而阳冲於上，故证又见“鼻衄，少腹满”。

（7）此为劳使之然：以上诸证，皆由虚损所致。

六、劳之为病，其脉浮大（1），手足烦，春夏剧，秋冬瘥（2），阴寒精自出，酸削不能行（3）。

〔讲解〕本条论述肾精亏损、阳浮阴寒而精自出的虚劳病证。

（1）劳之为病，脉大为劳：上文说：“脉大为劳”，阳浮於外，阴孤於内，故其脉见“浮大”。

（2）手足烦，……冬瘥：阳内虚而外盛，故其证见“手足烦”，春夏阳升，内愈寒而外愈热，故春夏之时其病增剧；秋冬阳降，外热轻而内寒减，故秋冬之时其病少瘥。瘥，愈也。

（3）阴寒精自出，酸削不能行：水火不交，相火易浮，肾冷失去蛰藏之用，故阴寒精自出。精虚不充於骨，故酸削不能行。酸削者，痠痟也。此“削”乃“病”之借字，训“痛”而非瘦削。

〔临证意义〕“春夏剧，秋冬瘥”，说明了疾病与自然气候转变的密切关系。也就是说，气候的变化关系到疾病的转归，和疾病的预后，因此，临床上须注意到这一点。

七、男子脉浮弱而涩，为无子，精气清冷。

〔讲解〕本条乃论述男子不育的脉证。

《病源•虚劳无子候》说：“丈夫无子者，其精清如水，冷如冰铁，皆为无子之候。”虚劳病，其阳虚不敛而脉浮，阴衰不振而脉弱，血寒有滞而脉涩。气虚血寒，精气清冷，何有生子之能？故无子。

〔临证意义〕本条脉证，有以当归生姜羊肉汤加附子治疗者，颇有效验。

八、夫失精家（1）少腹弦急，阴头寒，目眩，发落，脉极虚芤迟，为清穀，亡血，失精（2）。脉得诸芤动微紧（3），男子失精，女子梦交（4），桂枝龙骨牡蛎汤主之（5）。

桂枝龙骨牡蛎汤方

_{《小品》云：虚弱浮热汗出者，除桂，加白薇、附子各三分，故二加龙骨汤。}

桂枝 芍药 生姜各三两 甘草二两，炙 大枣十二枚 龙骨 牡蛎各三两

上七味，以水七升，煮取三升，分温三服。

〔讲解〕本条论述滑精与梦遗证候以及梦遗的方治。

本条之文实为两条而被后人误并在一起。

（1）夫失精家：阳虚不固，致时常滑精的人为“失精家”。

（2）少腹弦急，……失精：精液耗损，肝肾阳虚故少腹弦急，外阴部寒冷；精衰血少，清阳不能上于空窍，故目眩；精血损伤，故头发脱落。阳气阴血俱损，浮大中空为芤，迟谓脉来迟缓，又虚弱无力，故称脉极虚芤迟，其证即见下利清穀亡血失精。

治当以“天雄散”方。天雄、桂枝温肝肾以助阳祛寒，白术健脾培土以资气血之化源，龙骨固涩以止精滑。

（3）脉得之芤动微紧：乃阳气阴血虚损之象。芤动为阳，微紧为阴，其脉或见芤动，或见微紧，不是四脉同时出现。

（4）男子失精，女子梦交：阳气虚浮而不为固，邪扰其精，故在男子则为“梦失精"，在女子则为“梦交通”。

（5）桂枝龙骨牡蛎汤主之：治宜桂枝加龙骨牡蛎汤以调气血、燮阴阳、敛浮越、固遗泄。桂枝汤调和阴阳，龙骨、牡蛎安神涩精以除梦泄。

天雄散方

天雄三两，炮 白术八两 桂枝六两 龙骨三两

上四味，杵为散，酒服半钱匕，日三服，不知，稍增之。

〔讲解〕本方为上条前半条证候之方，见前。《方药考》云：“此为补阳摄阴之方，治男子失精，腰膝冷痛。”可证。

九、男子平人，脉虚弱细微者（1），喜盗汗也（2）。

〔讲解〕本条论盗汗的脉象。

（1）男子平人，脉虚弱细微者：病人脉见"虚弱细微“者，乃阴阳俱损，卫阳营阴两不相交，而外泄为汗，汗久则亡津液而必致身体瘦枯。

（2）喜盗汗也：《诸病源候论•虚劳盗汗候》说：”盗汗者，因眠睡而身体流汗也。此由阳虚所致，久不已。令人羸瘠枯瘦，心气不足，亡津液故也。诊其脉，男子平人脉虚细弱微，皆为盗汗脉也。”

〔临证意义〕本条的虚劳盗汗，虽无方治，但临床上可以采用桂枝加龙牡汤，或《外台》之二加龙骨牡蛎汤（即桂枝加龙牡汤去桂枝、加附子、白薇）进行治疗。

十、人年五六十，其病脉大者（1），痹侠背行（2），若肠鸣，马刀侠瘿者，皆为劳得之（3）。

〔讲解〕本条论述老年精衰为劳的脉证。

（1）人年五六十，其病脉大者：人年五、六十岁，其精气已衰虚，而病见脉大者，正上文所谓“脉大为劳”。

（2）痹侠背行：年老精衰，太阳不足而邪乘之，故其“痹侠背行”，以太阳之脉行身之背而然。

（3）若肠鸣，……得之：若，犹或也。阳气以劳而外张，阳外张则寒动於中而肠鸣；火上逆则痰相搏而为马刀侠瘿。是皆劳伤脾肾，不能滋培肝气，致风动火升痰凝，亦虚劳病之常见者。《灵枢•寒热篇》说：”寒热瘰疬在於颈腋者，此皆鼠瘘寒热之毒气也。”在颈为侠瘿，在腋为马刀，未溃称瘰疬，已溃称鼠瘘。皆由虚劳得之。

〔临证意义〕本条说明，同一脉象可以出现不同的病证，这是疾病的致病因素和疾病形成的机理不同而导致的。临床上当全面审察疾病病机，针对病机，从而正确辨证治疗。

十一、脉沉小迟，名脱气（1），其人疾行则喘喝，手足逆寒，腹满，甚则溏泄，食不消化也（2）。

〔讲解〕本条论述虚劳阳虚之脉证。

（1）脉沉小迟，名脱气：脉沉小迟，为脾肾阳虚，血寒不能升达，故名脱气。

（2）其人疾行则喘喝，……化也：胸中大气既泄而不足，肾气复不能收纳，中气虚而升降失职，则疾行气喘。阳虚则寒，寒盛於外，四末不温，故手足逆冷；寒盛於中，故腹满溏泄、食不消化。此亦“极虚为劳”之脉证。

〔临证意义〕病喘，有虚实之分。本证为虚喘，是脾肾阳虚，不能纳气归根所致；而实喘多为邪气犯肺，肺气不利所致。

十二、脉弦而大，弦则为减，大则为芤，减则为寒，芤则为虚，虚寒相搏，此名为革（1），妇人则半产漏下（2），男子则亡血失精（3）。

〔讲解〕本条以弦减芤大为革，阐明虚寒相搏、气血改革的男女病证。

（1）脉弦而大，……为革：虚寒相搏，气血改革，浮阳不能摄阴，阴不抱阳，精血下陷。

（2）妇人则半产漏下：在女子则不能安胎而半产，不能调经而漏下。

（3）男子则亡血失精：在男子则不能统血而亡血，不能藏精而失精。

本条亦见后《惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证并治第十六》和《妇人杂病脉证并治第二十二》，惟末句有异。

十三、虚劳里急（1），悸，衄，腹中痛（2），梦失精（3），四肢痠疼，手足烦热，咽乾口燥（4），小建中汤主之（5）。

小建中汤方

桂枝三两，去皮 甘草二两，炙 大枣十二枚，擘 芍药六两 生姜三两 胶饴一升 上六味，以水七升，煮取三升，去滓，内胶饴，更上微火消解，温服一升，日三服。呕家不可用建中汤。以甜故也。

3.小建中汤、八味肾气丸、桂枝加龙骨牡蛎汤、酸枣仁汤等方剂在临床上怎样运用？