痰饮咳嗽病脉证并治第十二

〔自学时数〕15学时

〔面授时数〕6学时

〔目的要求〕

1、熟悉痰饮的成因和分类。

2、掌握痰饮的治疗原则及其辨证施治。

3、了解痰饮的概念及其与咳嗽的关系。

4、掌握第二、十一、十二、十五、十六、二十一、二十二、二十三、二十七、二十八、二十九，三十、三十―、三十三、三十五、三十六、三十七、三十八、三十九、四十等条。

5、熟悉第一、九、十、十七、十八、二十四、二十五、三十二、四十一等条。

6、了解第三、四、五、六、七、八、十三、十四、十九、二十、二十六、三十四等条和附方“茯苓饮”。

概述

本篇论述痰饮病。其咳嗽虽与痰饮相提并论，但其只是痰饮引起的咳嗽。至於其它原因所致的咳嗽，则均不在本篇讨论。痰饮病的发生，是由脾胃阳气失於运化，水饮停聚而然。水邪所在的部位不同，其证候有异，分为痰饮、悬饮、溢饮、支饮四种，治疗总以温阳化饮为主。其有表证或流溢四肢者，则温而发汗，用大、小青龙汤等方；无表证而水饮停聚在里者，则温化或温利小便，用苓桂术甘汤、肾气丸、五苓散、泽泻汤、小半夏加茯苓汤等方；水饮内结，深痼难化，发汗利小便之法均感力量不足者，则温而攻逐，用十枣汤、己椒苈黄丸、甘遂半夏汤等方。

条目

一、问曰：夫饮有四，何谓也？师曰：有痰饮，有悬饮，有溢饮，有支饮。

〔讲解〕本条根据当时饮分为四，设为问对，以分别其名目。

二、问曰：四饮何以为异？师曰：其人素盛今瘦，水走汤间，沥沥有声，谓之痰饮（1）。饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮（2），饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮（3）。咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮（4）。

〔讲解〕本条承上条四饮名目更详论四饮命名的原因及四饮在证候上的区别。

（1）其人素盛今瘦，……痰饮：脾阳失运，散精之用失常，精津尽化为水饮，不复外充於形体而反下走於肠间，致形体逐渐消瘦而肠间沥沥有声，是之谓痰饮。 （2）饮后水流在胁下，……悬饮：其饮流於胁下者，胸胁之气受阻，咳唾鼓动，牵引作痛，是之谓悬饮。

（3）饮水流行，……溢饮：其饮归於四肢者，不能化汗外出，阻遏阳气之用，必身体疼重，是之谓溢饮。

（4）咳逆倚息，……支饮：其饮不下行而上犯者，支妨於胸膈之间，肺气壅阻，饮邪充塞，必咳逆倚物布息，呼吸短促，不得平卧，且因饮阻而气逆，壅滞於上，其形如肿，是之谓支饮。

三、水在心（1），心下坚筑（2），短气（3），恶水不欲饮（4）。

〔讲解〕本条论饮邪犯心的证候。

（1）水在心：水在心，谓邪饮注於心包。

（2）心下坚筑：水饮上凌，心阳不宣，心下坚痞实结，筑筑然悸动。

（3）短气：饮邪阻遏，气机不畅，故短气。

（4）恶水不欲饮：病由於饮，阳气不得运化，故恶水而不欲饮。

四、水在肺、吐涎沫（1），欲饮水（2）。

〔讲解〕本条论饮邪犯肺的证候。

（1）水在肺，吐涎沫：水饮停留於肺，肺气被遏，不能清肃下行反挟饮上逆，而上吐涎沫。

（3）欲饮水：肺气为饮邪困遏，不能化生或布散津液，故渴而欲饮水。

五、水在脾，少气（1）身重（2）。

〔讲解〕本条论饮邪犯脾的证候。

（1）水饮在脾，少气：脾阳不运，则湿聚成饮，水饮既成，又来困遏脾气，故中气虚少而短气。

（2）身重：脾主四肢、肌肉，今脾气虚少不能外达，加之饮邪泛溢，故全身沉重倦怠。

六、水在肝，胁下支满（1），嚏而痛（2）。

〔讲解〕本条论饮邪犯肝的证候。

（1）水在肝、胁下支满：肝脉布胁肋，水饮在肝，故胁下支撑胀满。

（2）嚏而痛：气机郁滞，则喷嚏时而振动鼓冲使气与饮邪相击以致胁下作痛。

七、水在肾，心下悸。

〔讲解〕本条论饮邪犯肾的证候。

肾主水液，久病水饮则肾气不化，肾主小腹，故脐下悸，甚则水饮冲逆于上，多心下筑筑然悸动，即胃脘部悸动不宁。

〔临证意义〕所谓“水在心”、“水在肺”、“水在脾”、“水在肝”、“水在肾”，是说饮邪侵犯於五脏，并非五脏本身有水。由於水邪为患，无所不至，既可以潴留於肠胃、胁下、胸隔；泛溢於肌表，又可以侵犯心肝脾肺肾等五脏。然五脏水饮与四饮之间不可以截然分别，水在心肾之与痰饮；水在肺之与支饮；水在脾之与痰饮、溢饮；水在肝之与悬饮，其证候与治疗，都有内在的联系。

八、夫心下有留饮（1），其人背寒冷如掌大（2）。

〔讲解〕本条论心下有寒饮而寒冷之证见於背。

（1）夫心下有留饮：所谓心下，即胃脘部位；所谓留饮，就是指“痰饮留而不去”，非四饮之外又别有一留饮之证。

（2）其人背寒冷如掌大：胸膈在心下，而心系在背，膈有留饮，由膈而走向后背，著於心系之后。留饮之处，阳气受阻，不能温於其部，故其背部寒冷如掌大。

〔临证意义〕若症见背寒如掌大，可作为辨水饮证的依据之一。

九、留饮者，胁下痛引缺盆（1），咳嗽则转甚（2）。

〔讲解〕本条论悬饮留於胁下咳嗽则痛甚。

（1）留饮者，胁下痛……引缺盆：缺盆，乃脏腑经脉上下之道路，故饮邪留於胁下，阻塞厥阴少阳经脉升降之机，其痛则上引缺盆。

（2）咳嗽则转甚：亦上所谓“咳唾引痛”之理，即气机阻滞，而咳嗽则鼓动其气，致使胁痛加剧。

十、胸中有留饮，其人短气而渴，四肢历节痛（1）。脉沉者，有留饮（2）。

〔讲解〕本条承上两条补述留饮的脉证。

（1）胸中有留饮，……节痛：饮邪阻滞於胸部，肺无降路而失其布津之用，津液凝滞，故气短而渴。水饮自胸膈而流於四肢关节，故四肢历节痠痛。

（2）脉沉者，有留饮：水性沉潜，若其脉不浮而为沉，则其病即为留饮而不是外感猝入之邪。此支饮变为溢饮之一证。

〔临证意义〕1）脉沉者，有留饮，说明了“脉沉”是留饮诊断的一个重要侬据。由於水饮之性沉潜，且易阻遏阳气，如果饮邪久留不去，闭郁其阳，则脉当现沉象。《水气病篇》“脉得诸沉，当责有水”，也说明了这一点。

2）有的医家认为第八、九、十三条论述的留饮脉证当是苓桂术甘汤之脉证，可供参考。

十一、膈上病痰（1），满喘咳吐（2），发则寒热，背痛腰疼（3），目泣自出（4），其人振振身瞤剧（5），必有伏饮（6）。

〔讲解〕本条论述膈上伏饮发作的病证。

（1）膈上病痰：当作“膈上之病”，就是指水饮之久留於膈上伏而为病。

（2）满喘咳吐：膈上清空之地，为痰饮所踞，则肺气失于清静而不能肃降，故胸满而喘促。咳而气壅，挟饮上逆，肺手太阴起于中焦。出於胃口，肺气咳逆，导致胃气亦上逆，故咳而呕吐。

（3）发则寒热，背痛腰痛：太阳脉挟脊抵腰而其气总统营卫主一身之表，外邪伤於太阳而引动膈上伏饮为病，故发则寒热，背痛腰疼。

（4）目泣自出：肺之志悲，故目泣自出。

（5）其人振振身瞤剧：饮邪抑遏，阳气郁而不舒，不得温养经脉，故其人振振身瞤动，剧则身体振颤不能自持。

（6）必有伏饮：本条之证，总由伏饮之所为，故曰“必有伏饮”。皆外邪引动伏饮内发，非四饮之外又别有一伏饮之证。

〔临证意义〕本条病证，临床上可以采用小青龙汤治疗。

十二、夫病人饮水多，必暴喘满（1）。凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气（2）。

脉双弦者寒也，皆大下后喜虚；脉偏弦者饮也（3）。

〔讲解〕本条辨说饮病骤得与渐得的成因和饮病微甚的证候区别，以及饮脉为偏弦。

（1）夫病人饮水多，必暴喘满；此二句，言骤致饮病。《伤寒论•太阳病脉证并治中》：“发汗后，饮水多，必喘”、“太阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸”。如卒饮水过多，不能消化，水阻肺气，必骤致胸闷喘满。

（2）凡食少饮多，……短气：言渐致饮病。脾胃不能运化而食少饮多者，渐积而水停心下，甚者水气凌心而悸，微者肺气被遏而短气。

（3）脉双弦者寒也，……饮也：寒可见弦脉，饮亦可见弦脉。然寒可遍体，故脉见双弦；饮邪偏著，故脉见偏弦。下后阳虚而寒，其为阴寒而脉见弦，则脉双弦即为虚寒，故曰“皆大下后喜虚”。喜虚，即是易致里虚。

十三、肺饮不弦（1），但苦喘短气（2）。

〔讲解〕本条承上条饮病脉弦而论其脉不弦的肺饮证候。

（1）肺饮不弦：所谓“肺饮”，乃指“肺部有水饮”。但脉不弦，超出一般常理。

（2）但苦喘短气：纵使其脉不见弦象，但其证见有喘促、短气，是饮邪阻遏肺气清降之象，说明其病确有留饮无疑。

〔临证意义〕本条是捨脉从证辨饮之法。示人临证不得拘于脉象认证。

十四、支饮亦喘而不能卧（1），加短气，其脉平也（2）。

〔讲解〕本条亦承上第十二条饮病脉弦而论其脉不弦的支饮证候。

（1）支饮亦喘而不能卧：支饮为饮邪上支胸膈，逆而犯肺，肺气不降，故喘而不能平卧。

（2）加短气，其脉平也：饮邪阻遏，气机不利，故短气。所谓“其脉平”，就是谓其病不必见弦脉。乃病在胸肺，未伤心脉之故。

〔临证意义〕饮病的脉象，有见弦，也有不见弦。故诊断饮病当脉证合参，而不可偏颇。

十五、病痰饮者（1），当以温药和之（2）。

〔讲解〕本条论痰饮病的治疗原则。

（1）病痰饮者：指广义的痰饮病。包括“四饮”为病。

（2）当以温药和之：痰饮乃阴邪为患，心胸阳气不足，水液凝聚所致。若得阳气温化，则寒散饮化，故不拘痰饮停蓄什么部位，都应该以振奋阳气，温化水饮为主要治疗原则，故强调“温药”。同时还要注意开腠理，通水道，加用疏导饮邪的药物，温化不壅滞，疏导不伤正，故谓“和之”。

十六、心下有痰饮，胸胁支满（1），目眩（2），苓桂术甘汤主之（3）。

茯苓桂枝白术甘草汤方

茯苓四两 桂枝 白术各三两 甘草二两

上四味，以水六升，煮取三升，分温三服，小便则利。

〔讲解〕本条论苓桂术甘汤的主证，以明上条“温药和之”之意。

（1）心下有痰饮，胸胁支满：脾虚不运而病痰饮，饮邪停於心下，阻塞气机，故胸胁支撑胀满。

（2）目眩：饮遏清阳不升于空窍，故目眩。

（3）苓桂术甘汤主之：苓桂术甘汤温阳化饮，健脾和中。茯苓甘淡渗湿以利水饮，桂枝辛温宣导以行阳气，白术去湿以健脾阳，甘草和中以益中气。此即上文所谓“温药和之”之一明例。

十七、夫短气有微饮（1），当从小便去之，苓桂术甘汤主之；方见上。肾气丸亦主之（2）。方见虚劳中。

〔讲解〕本条论短气有微饮，自当通阳利饮为治，然又有治疗上的区别。

（1）夫短气有微饮：微饮，是水饮之轻微者，即上文所说的“水停心下，微者短气”之证。

（2）当从小便去之，……亦主之：微饮之病，外证不甚明显，仅见短气，似属轻微，但水邪内阻，阳气不化，是病本於脾肾,故治疗脾肾之脏，以通阳化气利水而图本，采用苓桂术甘汤，或肾气丸。

〔临证意义〕苓桂术甘汤和肾气丸都属於温阳利水之方，都属於“温药和之”之意。然二方所治不同，一为治脾，一为治肾，各有所主。苓桂术甘汤治疗脾阳不运，水停为饮，证见短气，心下逆满，起则头眩等证；而肾气丸治疗肾阳不化，水气不行，证见腰痛短气，小腹拘急等证。前者健脾利水，后者温肾化气。临床上当区别。

十八、病者脉伏（1），其人欲自利，利反快（2），虽利，心下续坚满，此为留饮欲去故也，甘遂半夏汤主之（3）。

甘遂半夏汤方

甘遂大者三枚 半夏十二枚以水一升，煮取半升，去滓 芍药五枚 甘草如指大一枚，炙

上四味，以水二升，煮取半升，去滓，以蜜半升，和药汁煎取八合，顿服之。

〔讲解〕本条论述饮邪深结的甘遂半夏汤证。

（1）病者脉伏：饮邪深结，阳气不通，故病人脉象见伏。观下文“心下续坚满”之句，可知自初即有“心下坚满"之证，其为饮邪注於心下使然。

（2）其人欲自利，利反快：谓其所留之饮，从利而减，病者自觉轻松，乃留饮欲去之象。然饮邪深结，虽从利而减，有欲去之势，因病根未除，去者虽去，而新饮又积，留饮旋复注於心下，故虽利而心下续又坚满。

（3）甘遂半夏汤主之：势必攻下留饮，其病始可痊愈，故治以甘遂半夏汤排决积饮。方中以甘遂为君药，乃攻逐脏腑经隧水饮最得力者，使水饮从二便而去；臣以半夏，辛以散结，燥以化饮；佐以白芍，《本经》言其利小便，与甘遂配伍既可通利二便以下水饮，又因其酸敛益阴防止逐水伤阴；使以甘草益气健脾，与甘遂合用，相反相成，俾能激发药力，使伏饮得以尽去。用蜜同煎，非但安中益气，且可缓解甘遂毒烈之性。

〔临证意义〕本方甘遂、甘草药性相反，用之宜慎。然本方煎法，《备急千金要方》作“上四味，以蜜半升，内二药汁，合得一升半，煎取八合，顿服之”。盖甘遂、半夏同煮，芍药、甘草同煮，后合二汁，加蜜再煮。甘遂、甘草相反，此煮法似有深意。

十九、脉浮而细滑，伤饮。

〔讲解〕本条论饮邪未深的脉象。

脉细而无力为虚，此细而兼滑，则为饮病。细滑见於浮分，乃饮水过多所伤而病尚未能深入之象。

二十、脉弦数，有寒饮，冬夏难治。

〔讲解〕本条之义难明，当阙疑以待考。

二十一、脉沉而弦者（1），悬饮内痛（2）。

〔讲解〕本条论悬饮的脉证。

（1）脉沉而弦者：沉主里而饮脉弦，乃饮邪内结已成之脉。

（2）悬饮内痛：饮邪内聚，阻碍厥阴少阳上下升降之路，是以冲击而痛。

二十二、病悬饮者（1），十枣汤主之（2）。

十枣汤方

芫花熬 甘遂 大戟各等分

上三味，捣筛，以水一升五合，先煮肥大枣十枚，取八合，去滓，内药末，强人服一钱匕，羸人服半钱，平旦温服之；不下者，明日更加半钱。得快下后，糜粥自养。

〔讲解〕本条继上条为悬饮病出一方治。

（1）病悬饮者：病悬饮，当有本篇第二条及上条之证候。

（2）十枣汤主之：治疗非排决渠道以逐蓄饮不可，且悬饮多起病急骤，体质未衰，故攻之不嫌峻，治宜十枣汤峻逐饮邪。观方后服药必於平旦，羸人必须减其量，若服药不下者，亦必俟明日乃可更服，此仲景慎重之意不可忽。

〔临证意义〕1）十枣汤证，《伤寒论》叙述很详，认为风寒引动水饮而发，必待表解之后，见有头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气等证，方可用之。当参阅。

2）十枣汤的运用，现在临床多以诸药为末，每服一钱至一钱五分，一日一次，清晨空腹枣汤调下。亦有从小量逐渐増加，或与调理药交替运用者。

二十三、病溢饮者（1），当发其汗，大青龙汤主之；小青龙汤亦主之（2）。

大青龙汤方

麻黄六两，去节 桂枝二两，去皮 甘草二两，炙 杏仁四十个，去皮尖 生姜三两 大枣十二枚 石膏如鸡子大，碎

上七味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，取微似汗，汗多者，温粉粉之。

小青龙汤方

麻黄三两去节 芍药三两 五味子半升 干姜三两 甘草三两，炙 细辛三两 桂枝三两，去皮 半夏半升，洗

上八味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。

〔讲解〕本条论溢饮的治疗原则并出其方治。

（1）病溢饮者：前文第二条说：“饮水流行，归於四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮，”溢饮之邪由肠胃而外溢於肢体皮肤，其势外趋，治宜因其势而利导之，故应发其汗，使饮邪从外而解。

（2）大青龙汤主之，……主之：然溢饮有肺部郁热而烦躁者，宜大青龙汤发表除烦；有肺部寒盛而心下有水气者，宜小青龙汤发表降饮。

〔临证意义〕大、小青龙汤同治溢饮，但二者有异。小青龙汤治寒饮，证以喘咳为主，见身热恶寒，身疼痛，胸痞闷，干呕，咳喘等证；大青龙汤治热饮，证以烦热为主，每见脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而喘，烦躁等证。前者止咳祛饮，后者除烦祛饮。当参看《伤寒论•太阳病脉证并治上》。

二十四、膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧（1），得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之（2）。虚者即愈，实者三日复发，复与不愈者，宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之（3）。

木防己汤方

木防己三两 石膏十二枚，鸡子大。桂枝二两 人参四两

上四味，以水六升，煮取二升，分温再服。

木防己去石膏加茯苓芒硝汤方

木防己 桂枝各二两 人参四两 芒硝三合 茯苓四两

上五味，以水六升，煮取二升，去滓，内芒硝，再微煎，分温再服，微利则愈。

〔讲解〕本条论述支饮的脉证并方治。

（1）膈间支饮，……沉紧：膈间有支饮，阻碍肺胃之气下行，则三焦窒塞不通，遂为喘满，为心下痞坚；水饮深结，阻碍阳气运行，血不华色，而水色外现，故面色黧黑。亦胃足阳明经“颜黑”之病证；寒饮邪实，故其脉沉紧。

（2）得之数十日，……主之：实证虽可吐下，而其饮邪之实，不仅在上焦或中焦与下焦，而是粘滞缠绵於三焦，固非专吐专下所能愈，宜其得之数十日医吐下之而不愈。木防己汤通腠理利九窍以行水气、助正气清郁热以降肺胃。木防己、桂枝辛开苦降行水散结，方用石膏，当为伏饮化热而证有烦躁，人参则为吐下后而设。

（3）虚者即愈，……主之：虚者饮邪坚结不甚，服此方自当即愈；若饮邪坚结而为实，浊唾滞塞窍隧，三日复发，复与木防己汤而不愈者，则非石膏所能清解，必易芒硝软坚而化滞，茯苓利水而泄湿。

〔临证意义〕木防已汤方中的石膏，其用量“十二枚鸡子大”，疑有误，寒凉太过，恐饮邪不去，阳气反损，预后难测。临证宜减其量而用之。

二十五、心下有支饮，其人苦冒眩（1），泽泻汤主之（2）。

泽泻汤方

泽泻五两 白术二两

上二味，以水二升，煮取一升，分温再服。

〔讲解〕本条论支饮的泽泻汤方证。

（1）心下有支饮，其人苦冒弦：心下停有支饮，阻碍其人之清阳不升，浊阴不得下降而上扰空窍，故证见冒眩。还当有本篇第二条“咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿”之证候。

（2）泽泻汤主之：泽泻汤利水排饮，补中燥湿。本方重用泽泻，利水渗湿，使水饮从小便而去，乃开沟渠疏而导之之意；治以白术健脾燥湿，使水湿温化而不复聚，乃敦脾土温而化之之意。脾健饮去，从而恢复其升清降浊之能，诸证自除。

二十六、支饮胸满者（1），厚朴大黄汤主之（2）。

厚朴大黄汤方

厚朴一尺 大黄六两 枳实四枚

上三味，以水五升，煮取二升，分温再服。

〔讲解〕本条论支饮的厚朴大黄汤方证。

（1）支饮胸满者：《备急千金要方》说：“夫酒客咳者，必致吐血。此坐以极饮过多所致也。其脉虚者必冒，其人本有支饮在胸中也。支饮胸满，厚朴大黄汤主之。”饮酒过多，湿热灼伤肺络而致吐血，血脉瘀滞，导致气机受阻，失其布化津液之能，津液遂聚为饮邪，以支撑於胸膈之间而为支饮胸满眩冒。支饮踞於胸膈，肺气不能清肃下行，膈间壅满，胃腑堙塞不能降运，还见有腹中痛，大便闭结之证。

（2）厚朴大黄汤主之：宜厚朴大黄汤治疗。厚朴、枳实降逆下气，大黄通瘀泄饮从大便而去。

〔临证意义〕本方与厚朴三物汤及小承气汤，药味同而用量及煎服法异。大黄与枳、朴同煎而不后下，其量用至六两似与“大陷胸汤”方中用量相同，应是攻瘀而又泄饮，以其有推陈致新之作用。

二十七、支饮不得息（1），葶苈大枣泻肺汤主之（7）。方见肺痈中。

〔讲解〕本条论支饮的葶苈大枣泻肺汤方证。

（1）支饮不得息：支饮留结，气塞胸中，肺气壅遏，故呼吸不利。

（2）葶苈大枣泻肺汤主之：宜用葶苈大枣泻肺汤通闭泄满以治之。

〔临证意义〕本方亦见前《肺痿肺痈咳嗽上气病篇》，用於治疗“肺气壅塞”之证，与本条病证理有相通，可参看。

二十八、呕家本渴（1），渴者为欲解，今反不渴，心下有支饮故也（2），小半夏汤主之（3）。千金》云小半夏加茯苓汤。

小半夏汤方

半夏一升 生姜半斤

上二味，以水七升，煮取一升半，分温再服。

〔讲解〕本条论呕家不渴为支饮的小半夏汤证。

（1）呕家本渴：痰涎宿食上溢而呕，必伤津液，自当作渴，故曰呕家本渴。

（2）渴者为欲解，……故也：渴则病从呕去，谓之欲解，少少与饮之令胃气和则愈。今反不渴，则是心下有支饮停蓄，上逆而呕，故呕而不渴。

（3）小半夏汤主之：自当治饮，与小半夏汤散结蠲饮，降逆止呕。

〔临证意义〕本方有蠲饮降逆作用，为止呕要方，临床上多用。

二十九、腹满，口舌干燥（1），此肠间有水气，己椒苈黄丸主之（2）。

防己椒目葶苈大黄丸方

防己 椒目 葶苈熬 大黄各一两

上四味，末之，蜜丸如梧子大，先食饮服一丸，日三服，稍增，口中有津液。渴者加芒硝半两。

〔讲解〕本条论痰饮病的己椒苈黄丸证。

（1）腹满，口舌干燥：此肠间有水气，即上文所谓“水走肠间，沥沥有声”之“痰饮病”。三焦水道不通，升降机能窒塞，则水饮停滞而腹部胀满，水不化气而口舌干燥。

（2）此肠间有水气，己椒苈黄丸主之：肠间有水气，治宜己椒苈黄丸疗湿除水，消满泄闭，方中以防己利小便，除下焦湿热；以椒目利小便，消腹水胀满，二者辛苦相济，善能导水下行，通前阴利小便；葶苈子泻肺行水，破坚逐邪，通利水道；大黄荡涤肠胃，泻诸实热不通，两者相合，泄可去闭，逐肠间肠胃积滞、水气。四药相合，通行二便，使水热尽去，诸证自除。

〔临证意义〕本证当还有大、小便不畅。本方药峻，逐饮於大小便，只用於形证俱实。对於阳虚水停者禁用。

三十、卒呕吐，心下痞（1），膈间有水，眩悸者（2），小半夏加茯苓汤主之（3）。

小半夏加茯苓汤方

半夏一升 生姜半斤 茯苓三两，一法四两

上三味，以水七升，煮取一升五合，分温再服。

〔讲解〕本条论膈间停饮呕吐眩悸的小半夏加茯苓汤证。

（1）卒呕吐，心下痞：水饮上逆，则猝然呕吐。膈间停饮，则心下痞塞。

（2）膈间有水，眩悸者：决渎之官失职，升降之机阻滞，清阳不升於空窍，则目为之眩。水气上凌，则心为之悸。

（3）小半夏加茯苓汤主之：治宜小半夏汤降逆止呕，加茯苓利水去饮。

三十一、假令瘦人脐下有悸（1），吐涎沫而癫眩（2），此水也，五苓散主之（3）。

五苓散方

泽泻一两一分 猪苓三分，去皮 茯苓三分 白术三分 桂枝二分，去皮

上五味，为末，白饮服方寸匕，日三服，多饮暖水，汗出愈。

〔讲解〕本条论痰饮病的五苓散证。

（1）假令瘦人脐下有悸：所谓“瘦人”，即上文所述“素盛今瘦”之人。脾阳失其运化，津液不充养於肌肤，故形体消瘦。饮邪动於下焦，故脐下悸动。

（2）吐涎沫而癫眩：浊阴上扰於空窍，故目眩而欲颠仆倒地，癫眩，即“颠眩”，就是两目眩运之欲颠仆者。水饮上逆於肺，肺不布津而上溢於口，故其吐涎沫。

（3）此水也，……主之：种种见证，皆饮邪为患，故结之曰“此水也”。宜五苓散温阳化气、利水渗湿。方后云：服药后，“多饮暖水、汗出愈”者，蓋欲使表里分消其水，非挟有表邪而欲两解之谓。

〔临证意义〕本方是临床上广泛使用的方剂。凡水饮内停，小便不利，或为蓄水。或为水逆，或为水肿，或为泄泻者，多可用本方治疗。

《外台》茯苓饮

治心胸中有停痰宿水，自吐出水后，心胸间虚，气满，不能食，消痰气，令能食。

茯苓 人参 白术各三两 枳实二两 橘皮二两半 生姜四两

上六味，水六升，煮取一升八合，分温三服，如人行八九里进之。

〔讲解〕脾虚不能为胃行津液，以致水蓄为饮，停於胸膈，满而上溢，故自吐出水后，邪去正虚，虚气上逆，腹满而不能食。故方用人参、白术大健脾气、使新饮不聚，生姜、橘皮、枳实、茯苓以驱胃家未尽之饮、日消痰气，令其能食。

三十二、咳家其脉弦，为有水（1），十枣汤主之（2）。方见上。

〔讲解〕本条论水饮内蓄气逆上冲而咳嗽的方治。

（1）咳家其脉弦，为有水：咳家，指久咳不愈之人，咳家有由於水饮者，其脉偏弦，其见证亦必有饮邪可据，如《外台秘要》载许仁则论饮气咳：“由所饮之物，停澄在胸，水气上冲，肺得此气，便成咳嗽。经久不已，渐成水病，其状不限四时昼夜，遇诸动嗽物即剧，乃至双眼突出，气如欲断，汗出，大小便不利，吐痰饮涎沫无限，上气，喘气，肩息，每旦眼肿，不得平眠。”此即咳家有水之明证。

（2）十枣汤主之：以十枣汤逐水饮自大小便出，则肺气宁而咳嗽自愈。

三十三、夫有支饮家，咳烦胸中痛者（1），不卒死，至一百日或一岁，宜十枣汤（2）。方见上。

〔讲解〕本条论支饮久蓄，上乘肺心，营卫遏绝而神气将亡的证治。

（1）夫有支饮家，咳烦胸中痛者：则知其支饮病之由来已久。乃因循失治，病气变迁，有加无已，始仅乘肺而咳逆，今则乘心而烦；始仅倚息不得卧，今则胸中宗气为饮邪搏结，有似悬饮之痛。

（2）不卒死，……枣汤：其甚者，饮邪坚结，阳气严重受阻，营卫遏绝，神气乃亡而猝死。否则，延久不愈，至一百日，或一岁，仍应逐去水饮乃可挽回，审其人形气俱实者，宜十枣汤攻之以下其水。

〔临证意义〕十枣汤方中大戟、甘遂、芫花均为逐水峻药，然必研末服则其效始速。服后随其水邪所在而或吐或泄以排出水邪，故其服药时间以早上为好。后人有嫌其药力太峻，而用枣膏和其药末为丸服之，以减其药之势者，可参考。

三十四、久咳数岁，其脉弱者可治；实大数者死（1）；其脉虚者必苦冒（2）。其人本有支饮在胸中故也，治属饮家（3）。

〔讲解〕本条承上条论咳嗽之因於饮邪者，虽经时颇久，亦应从饮家治法，而续论久咳数岁之脉证。

（1）久咳数岁，……者死：久咳数岁，不属於虚劳者，乃脾肺素虚，肺气滞而不能清降，津化为饮，伏於胸膈肺窍，偶有外感，则内之伏饮即应之而发。然久咳数岁，必邪正两衰，脉弱乃与证合，故为可治；实大数者，邪盛正衰，故不易治，甚或主死。

（2）其脉虚者，必苦冒：其脉虚者，乃膻中宗气不布，痰饮浊气逆而不降，故其人苦冒。

（3）其人本有支饮在胸中故也，治属饮家；其人本有支饮在胸中，指出邪气和部位，故必治支饮，则其咳始可告愈。

三十五、咳逆倚息不得卧（1），小青龙汤主之（2）。方见上。

〔讲解〕本条论支饮病的正治方法。

（1）咳逆倚息不得卧：从此条至四十条，为论述小青龙汤误服后随证施治之法，乃一病案实录。本篇第二条说：“咳逆倚息，气短不得卧，其形如肿，谓之支饮。”所谓“倚息”，即倚几而息，能俯而不能仰。胸中素积支饮，壅阻肺气，则咳逆倚息不得平卧。

（2）小青龙汤主之：支饮在胸膈，气阻不降，营卫郁遏，必致行愆其度，故宜小青龙汤通表泄水，涤饮降逆，下气止咳。

三十六、青龙汤下已，多唾口燥（1），寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从少腹上冲胸咽，手足痹（2），其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难（3），时复冒者（4），与茯苓桂枝五味甘草汤治其气冲（5）。

桂苓五味甘草汤方

茯苓四两 桂枝四两，去皮 甘草三两，炙 五味子半升

上四味，以水八升，煮取三升，去滓，分温三服。

〔讲解〕本条论述精血素亏之人服小青龙汤后，引动冲气上逆的证治。

（1）青龙汤下已，患者多唾口燥；乃阳气来复，虽然寒邪巳退、咳逆倚息不得卧诸证已平，出现多唾口燥肺津受烁之征。

（2）寸脉沉，……足痹：麻桂姜辛发汗后亡阳伤精而致肾气上冲，故其人寸脉沉、尺脉微、手足厥逆而麻痹不仁、气从小腹上冲胸咽。

（3）其面翕热如醉状，……便难：汗泄血中温气，经络滯塞，肾气挟阳明之燥上冲於面，故其面翕热如醉状。冲已下降而复下流阴股，不行决渎，故股内热而小便难。

（4）时复冒者：时又冲气上逆，阳不归根，故时复昏冒。

（5）与茯苓桂枝五味甘草汤治其冲气，宜茯苓桂枝五味甘草汤治其气冲。

〔临证意义〕本方与茯苓桂枝甘草大枣汤仅一药之差，彼以大枣之甘以补土制水，此以五味子之酸以收敛冲气。

三十七、冲气即低，而反更咳、胸满者（1），用桂苓五味甘草汤去桂加干姜、细辛，以治其咳满（2）。

苓甘五味姜辛汤方

茯苓四两 甘草 干姜 细辛各三两 五味子半升

上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三服。

〔讲解〕本条承上条为服药后冲止而更咳满者出一方治。

（1）冲气即低，……满者：服前方而冲气已平，反更咳满者，以伏匿於胸膈之水饮，又续出而壅遏於胸中所使然。

（2）用桂苓五味甘草汤去桂加干姜、细辛，以治其咳满：饮邪壅逆胸中，肺不得宁，故去桂加干姜、细辛温化水饮，合方中之五味子以治其咳满，茯苓甘草培中土以排水饮之源。

〔临证意义〕上条以五味子敛冲气，故单用而不配干姜、细辛；本条以五味子止咳嗽，故与干姜，细辛同用。仲景书中，多以干姜、细辛、五味子同用治咳嗽。

三十八、咳满即止（1），而更复渴，冲气复发者，以细辛、干姜为热药也（2）。服之当遂渴，而渴反止者，为支饮也（3）。支饮者法当冒，冒者必呕，呕者复内半夏以去其水（4）。

桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤方

茯苓四两 甘草 细辛 干姜各二两 五味子 半夏各半升

上六味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三服。

〔讲解〕本条承上条论述服上方后咳满止而复冒、渴者为冲气复发，不渴而呕者为支饮，当於上方中加半夏以治之。

（1）咳满即止：谓服苓甘五味姜辛汤后，咳嗽胸满之证皆退。

（2）而更复渴，……药也：谓桂枝茯苓五味甘草汤证又作，干姜、细辛药性辛热，热伤阴津而口渴，热扰虚阳而肾气上冲。若咳满止而作渴者，为冲气而不为饮邪，治宜酌量桂枝茯苓五味甘草汤，不得仍用干姜、细辛等药。

（3）而渴反止者，为支饮也：若不作渴者，则为支饮而不是冲气，仍当用干姜、细辛，不得误作冲气治之。

（4）支饮者法当冒，……其水：惟冲气有“时复冒”证，支饮亦有冒证，其不同者，冲气之冒不呕，支饮之冒必兼呕，以饮邪犯胃之故。宜仍用苓甘五味姜辛汤加半夏以去胃中饮邪。

三十九、水去呕止，其人形肿者，加杏仁主之（1）。其证应内麻黄，以其人遂痹，故不内之（2）。若逆而内之者，必厥，所以然者，以其人血虚，麻黄发其阳故也（3）。

苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤方

茯苓四两 甘草三两 五味半升 干姜三两 细辛三两 半夏半升 杏仁半升，去皮尖

上七味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服半升，日三服。

〔讲解〕本条承上条论述服上方后呕止而形肿，当加杏仁以利肺气之壅。

（1）水去呕止，……主之：服上方苓甘五味加姜辛夏汤后，水去呕止，则胃气已和；其人形肿者，为肺卫尚壅滞未通，故加杏仁宣肺利气。

（2）其证应纳麻黄，……内之：麻黄泄卫郁可以通之，因其人服小青龙汤后，阳随汗泄，手足麻痹，故不纳麻黄。

（3）若逆而纳之者，……故也：则汗泄血中温气，必致手足厥冷。所以出现这种情况，由于汗后阳气已虚，麻黄复泄其血中之阳气所致。

四十、若面热如醉，此为胃热上冲熏其面（1），加大黄以利之（2）。

苓甘五味加姜辛半杏大黄汤方

茯苓四两 甘草三两 五味半升 干姜三两 细辛三两 半夏半升 杏仁半升 大黄三两

上八味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服半升，日三服。

〔讲解〕本条承上条论服上方后胃热上冲者加大黄。

（1）若面热如醉，此为胃热上冲熏其面：服苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤后，面红热如醉状，审其脉证，属辛热温燥太过，饮邪不去，反生胃热，胃热挟饮上冲，循经脉熏蒸于面所致。

（2）加大黄以利之：大黄苦寒，能下瘀血留饮宿食，有推陈致新之功，与姜辛之热各自为功而无妨。故加大黄泄胃热而利便，并以其苦寒制约姜辛之燥热。

〔临证意义〕以上六条为一病案实录，记载了服用小青龙汤以后的各种变化。在治疗上，药随证转，具体反映了辨证施治的原则性与灵活性。字字玑珠，宜细读。

四十一、先渴后呕，为水停心下（1），此属饮家，小半夏加茯苓汤主之（2）。方见上。

〔讲解〕本条为饮停心下而渴呕者出一小半夏加茯苓汤方。

（1）先渴后呕，为水停心下：饮停心下，阳郁作渴，饮后新水又停积，水满则溢，是以其人作呕。

（2）小半夏加茯苓汤主之：小半夏汤降逆止呕，加茯苓以去其停水。其病始因停饮致渴，终因渴饮更益其饮而致呕，故当治饮邪而不必治其渴，以饮去则呕止；津通则渴自已。

小结

本篇主要是论述痰饮病（广义者），其中咳嗽虽然与痰饮相提并论，但咳嗽只不过是痰饮病之一个证状。因而本篇所指之咳嗽一证，就只是由於痰饮病所引起之一部分，至於其它原因所致之咳嗽则不包括在内。

痰饮病之发病原因，一般是由於脾胃之阳气失常，不能运化，使饮邪停聚而发生。

痰饮病在发病过程中，有些证状如咳嗽，喘满，心悸，头眩，气短，胁痛以及肠间有声等等。并不是全部都出现，而是因痰饮所在之部位不同，其所反映出之证状就有所差别，所以本篇把它分为痰饮、悬饮、溢饮、支饮等四种病名。

至於痰饮病之治疗，温化为其正治方法。其兼有表证或流溢四肢者，则宜温而发汗，使水邪从外而泄，用大、小青龙汤等。没有表证而水饮只停聚在里分者，则宜温化或利小便，使水饮化津四布，或从小便排去，用苓桂术甘汤、肾气丸、五苓散、泽泻汤、小半夏加茯苓汤、木防己汤等。若属水饮内结，深痼难化，其发汗利小便方法之力量均感不足者，则宜温而攻逐，使水饮从大便排除，用十枣汤、己椒苈黄丸、甘遂半夏汤、木防己去石膏加茯苓芒硝汤等。

痰饮病之所在虽然有在上、在下、在内、在外之不同，治法也有发汗，攻下，利小便之区别，但总起来说，痰饮病之发生，一般是由於阳气不运，治法则多以温养阳气为主，纵使是攻下逐水，其目的也是为了使饮去而阳气通行，因为阳气如不恢复正常功能，则痰饮之邪气就终难化除。

复习思考题

1、痰饮、悬饮、溢饮、支饮等四饮在临床上怎样鉴别？

2、痰饮病（广义的）之治疗方法有哪些？试各举一方例。

3、十枣汤一方，在临床上怎样运用？