腹满寒疝宿食病脉证治第十

〔自学时数〕9学时

〔面授时数〕5学时

〔目的要求〕

1.掌握腹满、寒疝二病的关系及其辨证施治。

2.熟悉宿食病的脉证和治疗方法。

3.掌握第二、九、十、十一、十二、十四、十五、十六、十七、十八、二十一、二十四等条。

4.熟悉第六、七，八、十九、二十二、二十三、二十六等条。

5.了解第一、三、四、五、十三、二十、二十五等条和各附方的应用。

概述

本篇论述腹满病、寒疝病、宿食病等三种疾病。腹满一病，是以腹部胀满或疼痛为主要证候，有虚寒者，治以大建中汤、附子粳米汤、赤丸等方；有实热者，治用大承气汤、厚朴三物汤、大柴胡汤等方；有寒实者，治以大黄附子汤、厚朴七物汤等方。寒疝病的主要证候，为绕脐疼痛，多由阴寒邪气内结，治疗以温阳散寒为原则，阳衰水寒者，以大乌头煎为治；血虚气寒者，以当归生姜羊肉汤为治；内外俱寒者，以桂枝乌头汤为治。宿食病，乃宿食停滞不消所引起，指出其脉为“寸口脉浮而大，按之反涩，尺中亦微而涩”，或“脉数而滑”，或"脉紧如转索无常”，但未述其证候，在治疗上，宿食停上脘者，用瓜蒂散以吐之；停中下脘者，用大承气汤以攻下之。

条目

一、趺阳脉微弦（1），法当腹满（2），不满者必便难（3）两胠疼痛（4），此虚寒从下上也，当与温药服之（5）。

〔讲解〕本条论述虚寒性腹满的脉证和治疗原则。

（1）趺阳脉微弦：趺阳脉以候胃，而胃与脾以膜相连，同居中焦。微弦，微，阳气不足；弦，主寒主痛。"趺阳脉微弦”，就是中焦脾胃阳虚，阴寒内盛。

（2）法当腹满：由於脾居中焦而主腹，脾虚不运，寒邪滞於腹中，於理当有腹部胀满证。

（3）不满者必便难：如果腹部不胀满者，乃虚寒不留於腹而下趋，邪气结於下焦，阳气不通，所以大便发生困难。

（4）两胠疼痛：当为“两脚疼痛”，“胠”字为“脚”字省文，“脚”为人体的整个下肢。寒气从上而下，影响到人体的下肢部，所以疼痛而寒。

（5）此虚寒从下上也，当与温药服之：为“此虚寒从上向下也”之误。病为虚寒，经云：寒者热之，故当采用温药以补虚散寒。

〔临证意义〕 1）腹满有虚寒、有实热、有食滞，便难多为燥热，两脚疼痛每由寒湿、淤血引起。然本条所述其与"趺阳脉微弦”并见，故必其为虚寒之证。是其临床见证，腹满而按之必软，大便难而其便可能稀溏，两脚疼痛与大便难并见且其疼痛当不太剧烈。

2）此条文中的“两胠疼痛”，历来医家都理解为“两胁疼痛”，将“胠”字解释为侧胸部位的所谓“胠胁”，这是不对的。

考历代医学书籍，本条文的“胠”字，不能读为“胠”胁的“胠"字，而应当读为“脚”字。“胠”是“脚”的省文，就如同“却”字省“卩”作“去”一样。文字多有省文，这在古书中是屡见不鮮的。正因为"胠"字是“脚”字的省文，所以本条“必便难，而两胠疼痛”之句，在其它医书中则作“必大便难而脚痛”。本条文所说的微弦之象见於趺阳之脉，则表明了虚寒之邪是病於脾脏。由於脾居於中焦而主腹部，所以“法当腹满”，如腹不胀满，则表明虚寒之邪不留於腹中而反下趋，其邪若结於下焦，使阳气不通，则为“便难”、为“脚痛”，也就是所谓的“此虚寒从上向下也”。（注意：“此虚寒从下上也”一句，是“此虚寒从上向下也”一句的错误。）在祖国医学里，脾病而有“脚痛”一证，是不乏其例的。

二、病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实（1），可下之（2）。舌黄未下者，下之黄自去（3）。

〔讲解〕本条论述腹满虚实的辨别方法，以及实证腹满的治法。

（1）病者腹满，……为实：一般说来，腹部胀满的辨证方法，是以按之痛与不痛来分虚实的。腹满，如果按而不痛的是虚证；按而有痛感的是实证。这是由於虚证的腹部胀满多为脾脏虚寒，气滞不运所导致的，无形之气痞塞，以手按之则散，所以不痛；而实证腹满多由宿食停滞於胃或燥粪积於肠道所引起的，有形之积阻滞，气机不通，所以按之疼痛。

（2）可下之：对於实证腹满，可采用攻下法，使实邪从下而去。

（3）舌黄未下者，下之黄自去：燥热实邪熏蒸，常见舌苔黄燥，如尚未曾攻下，可用攻下法治疗，下后则黄苔自去，腹满消除。

〔临证意义〕本条是以触诊辨虚实，以舌诊决治法，是腹诊、舌诊在临床上的具休运用。临床上对於疾病的辨证和施治都是以望、闻、问、切四诊合参为前题，将四诊所得的病情资料，进行综合分析以后，得出结果和决定治疗的。另外，舌苔色黄，有虚有实，如果色黄而滑润的，是为虚证；如果色黄而干燥的，是为实证。实证可以用攻下之法，而虚证则不可以攻下，临床上注意辨别。

三、腹满时减，复如故，此为寒（1），当与温药（2）。

〔讲解〕本条论述虚寒腹满的辨证和治法。

（1）腹满时减，……为寒：是说腹部胀满有时减轻，有时又复於原状，这是属於虚寒之证。腹部为脾胃所主，脾胃阳虚，虚寒停滞，故腹满，偶遇阳气相助，则腹满减轻，阳消则腹满又见。虚寒之气或聚或散，所以病腹满时而减轻，又时而复原如故。

（2）当与温药：治疗用温药以温中散寒。

〔临证意义〕临床上中焦虚寒证，除腹满时减，复如故外，还可能有畏寒喜暖，四肢不温，神疲乏力，食少纳呆，大便稀溏，小便清长，舌淡苔白，脉象缓弱等。治疗温中补虚，用理中汤、建中汤之类。

四、病者痿黄（1），躁而不渴，胸中寒实（2），而利不止者死（3）。

〔讲解〕本条论述寒实内结，脏气下脱的危候。

（1）病者痿黄：是指面色枯黄，黯淡无神。色黄为脾所主，面色痿黄，说明脾气不足，不能荣华於面。

（2）躁而不渴，胸中寒实：由於胸中寒实内结，阴邪偏盛，所以出现躁动不安，不渴等证，此躁是为阴躁。

（3）而利不止者死：如果再并发下利，是为中气下脱。上实下脱，所以主死。

〔临证意义〕本条"不渴’’，是辨证的关键，如果不口渴而有躁动不安证，则是寒邪为患，阴盛阳微，属於阴躁；如果口渴而躁动不安的，则是热邪所致，为阳盛阴衰，病属阳躁。

五、寸口脉弦者，即胁下拘急而痛（1），其人啬啬恶寒也（2）。

〔讲解〕本条论述肝邪侮肺胁下急痛的脉证。

（1）寸口脉弦者，即胁下拘急而痛：寸口为肺脉，弦应肝而又主寒主痛。寸口脉弦，为肝邪横侮肺金，肝脉布胁肋，寒邪在肝，所以胁下拘急而痛；

（2）其人啬啬恶寒也：肺合皮毛，肝邪侮肺而及肺之所合，所以出现皮肤啬啬恶寒之证。

〔临证意义〕本条以“寸口脉弦”论述肝邪横侮肺金而为“胁下急证”、"啬啬恶寒”之证，可与《伤寒论•太阳病脉证并治下》“伤寒发热，啬啬恶寒，大渴欲饮水，其腹必满，……此肝乘肺也。名曰横，刺期门”之文相参研究。

六、夫中寒家，喜欠（1），其人清涕出（2），发热色和者，善嚏（3）。

〔讲解〕本条论述素有中寒的证候。

（1）夫中寒家，喜欠：中寒家，即中焦素寒的人，阴气下盛，阳被招引，故频频呵欠。

（2）其人清涕出：上焦阳气为下焦阴寒之气所引，肺卫失其正常作用，稍遇外邪即鼻流清涕。

（3）发热色和者，善嚏：发热色和，为阳气稍盛之象；阳气不衰，尚能与邪气相争，驱邪外出，向上冲激鼻窍而为喷嚏，故其人善嚏。

七、中寒其人下利，以里虚也（1），欲嚏不能，此人肚中寒（2）。

〔讲解〕本条论述中寒家阳气不足而欲嚏不能。

（1）中寒其人下利，以里虚也：中寒家，里阳虚弱，脾胃运化失职，所以下利。

（2）欲嚏不能，此人肚中寒：下利更损阳气，难以驱邪外出，故欲嚏不能；阴寒凝滞於里，其人必肚中寒。

〔临证意义〕上条论中寒家阳气未衰而善嚏，此条论中寒家阳气已衰而欲嚏不能，是较上条之证为重。

八、夫瘦人绕脐痛，必有风冷（1），穀气不行，而反下之（2），其气必冲，不冲者，心下则痞（3）。

〔讲解〕本条论述风冷腹痛误下以后所引起的变证。

（1）夫瘦人绕脐痛，必有风冷：身体瘦薄之人，必正气虚弱，如果发生脐部周围疼痛，当是正气虚而感受了风冷之邪。

（2）穀气不行，而反下之：如果风冷之寒邪入里，影响中焦脾胃的健运功能，则大便因寒邪内结，脾胃消化传导失职而致不通，此为寒积。法当以温化补虚的方法治疗。如果误用苦寒药以攻下，则出现变证。

（3）其气必冲，……则痞：“其气必冲”一句，是指误下以后，正气抗药的一种现象，正气假若不因此而受伤，则可以拒下药之力而有上冲之气；若误下以后，虚弱之正气更损，无力抗拒下药，所以没有上冲之气，并且邪气还会因势而内陷於心下而成痞。“痞”，阻塞之意。

〔临证意义〕“绕脐痛”和“榖气不行”，在临床上有寒热虚实之分，如本条所述的证候，看起来似寒实之证，但实际上是为虚寒之证，它是由於误下以后，损伤中焦之阳，阳虚不运，虚寒内停，所以出现脐痛，大便不通，除此以外，还当有腹痛，喜温按，舌淡苔白，脉象虚弱等证。治疗以温化补虚的方法，方如理中汤，四逆汤之类。在临床上“绕脐痛” “穀气不行”多数见於实热怔，由有形之积，如宿食、燥屎等积滞於肠胃中，致使腑气不能宣通而成。证状除上两证外，当伴有一系列的实热证：腹痛拒按，喜冷，小便短赤，苔黄燥，脉沉实有力等。治疗以通腑泻热法，如承气汤之类。

九、病腹满（1），发热十日，脉浮而数（2），饮食如故（3），厚朴七物汤主之（4）。

厚朴七物汤方

厚朴半斤 甘草 大黄各三两 大枣十枚 枳实五枚 桂枝二两 生姜五两

上七味，以水一斗，煮取四升，温服八合，日三服。呕者加半夏五合，下利去大黄，寒多者加生姜至半斤。

〔讲解〕本条是论述腹满兼表证的证治。

（1）病腹满：腹部胀满而又不言疼痛，为气滞热壅的里实证。

（2）发热十日，脉浮而数：发热已十日而又见脉浮而数，为外感风热、里热壅实证。此证多伴有便燥、口干口苦等症状。

（3）饮食如故：表明肠胃有热，但胃气未大伤。

(4)厚朴七物汤主之：当乘其胃未病而攻之，用枳实、厚朴、大黄以攻其里，桂枝、生姜以攻其表，甘草、大枣以安脏气而和药气。惟此表证，当还见有恶风寒之证象。厚朴七物汤即桂枝汤去芍药合厚朴三物汤而成，意在两解表里，取桂枝汤解表和营卫，因其腹满不痛，所以去芍药，用厚朴三物汤行气除满实。厚朴七物汤是一首外解表邪，内除里实的表里双解之方。如果有呕证的，为胃气上逆所致，加半夏以降逆止呕；如果有下利证的，当去掉大黄之攻下，以免更伤脾胃；如果寒邪偏盛，加重生姜量以温散寒邪。

〔临证意义〕表证里证同时治疗的方法，是用於表里同病。因为有些证候，单纯解表，则里证不去；单纯地治里，则外证不解，所以必须表里同治，比如本条的厚朴七物汤证。然而这种治疗方法在临床上具体运用时，还须分析表里证孰多孰少，孰轻孰重，孰急孰缓，而决定不同的治疗方法。表里同病，若病情是以表证为主，则治疗应偏重於表，如表实证而兼有内热烦躁的大青龙汤证；若病情是以里证为主，则治疗应偏重於里，如腹满证而兼有发热、脉浮数的厚朴七物汤证；若表里证同等的，则应表里并重，如外寒内饮的小青龙汤证。

十、腹中寒气（1）；雷鸣切痛（2），胸胁逆满，呕吐（3），附子粳米汤主之（4）。

附子粳米汤方

附子一枚，炮 半夏 粳米各半升 甘草一两 大枣十枚

上五味，以水八升，煮米熟汤成，去滓，温服一升，日三服。

〔讲解〕本条论述肠胃虚寒的腹痛证治。

（1）腹中寒气：腹部为脾脏所主，脾胃因虚则寒，所以腹中有寒气。

（2）雷鸣切痛：由於中焦虚寒，运化功能失职，则水湿不运而流注於肠中，寒与水互相冲激，所以肠中鸣响如雷，且疼痛剧烈，其痛喜按，得热稍缓，脉应弦迟。

（3）胸胁逆满，呕吐：如果寒气逆而上於胸胁，则胸胁胀满。寒气影响於胃腑而失和降，则见呕吐。

（4）附子粳米汤主之：总之，本条证的病理机制为中焦虚寒、水湿内停、寒湿为患，所以治疗当温里散寒、补虚降逆止痛。用附子粳米汤，附子温里以祛寒气，半夏和胃降逆以止呕吐，粳米、甘草、大枣补中益气以和脾胃。

〔临证意义〕本方与理中汤虽同治中焦虚寒证，但理中汤主要针对腹满下利而治；附子粳米汤主要针对腹痛呕吐而治，它们在证候治疗上各有侧重点，这是二者的不同之处，临床上当以此为辨。

十一、痛而闭者（1），厚朴三物汤主之（2）。

厚朴三物汤方

厚朴八两 大黄四两 枳实五枚

上三味，以水一斗二升，先煮二味，取五升，内大黄，煮取三升，温服一升。以利为度。

〔讲解〕本条论述腹痛便闭的证治。

（1）痛而闭者：即腹部胀满疼痛而大便不通，其原因是肠中有实热之邪阻滞气机，气机滞而不行。

（2）厚朴三物汤主之：治以厚朴三物汤，枳实、厚朴行气除满行滞，大黄荡积通腑。此方具有通腑泻下，行气除满的作用。

〔临证意义〕本方与小承气汤：厚朴、枳实、大黄，其药味组成是相同的，并且都同治实证、热证；同具有腹部胀满疼痛，大便不通证，同以攻下为用。但是，厚朴三物汤是以厚朴为君药，意在行气，用於内实气滞证，以气滞证为主；而小承气汤是以大黄为君药，意在荡积，用於实热积滞证，以积滞证为主。

十二、按之心下满痛者（1），此为实也（2），当下之，宜大柴胡汤（3）。

大柴胡汤方

柴胡半斤 黄芩三两 芍药三两 半夏半升，洗 枳实四枚，炙 大黄四两 大枣十二枚 生姜五两

上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，温服一升，日三服。

〔讲解〕本条论述心下满痛的治疗。

（1）按之心下满痛者：心下，即胃脘部分。以手按之则胀满而疼痛。

（2）此为实也：为内有实热之邪壅遏。本条证为胆胃腑实。

（3）当下之，宜大柴胡汤：本证属于实热之邪壅遏，治疗当以攻下，然而病在心下胃脘，病位偏於上，故不宜大承气而宜以大柴胡汤。柴胡、黄芩和解少阳而清热，半夏、生姜和中降逆，大黄、枳实攻滞行气，大枣扶助正气，共奏泻下攻实，和解扶正之功效。

〔临证意义〕以方测证，本条除心下满痛外，常连及胁下膈间少阳经所主部位，当还有口苦呕吐，郁郁微烦等证。

十三、腹满不减，减不足言（1），当须下之，宜大承气汤（2）。

大承气汤

大承气汤方见前痉病中。

〔讲解〕本条论述实热腹满的辨证和治法。

（1）腹满不减，减不足言：一般地说，腹满时减，多为虚证；腹满不减，多为实证。今腹满不减，是说腹部胀满没有减轻的时候，说明是实邪郁结於里，实邪内结，则满而不减，即使减，亦不明显。

（2）当须下之，宜大承气汤：治疗当须用攻下之法，宜大承气汤方。大承气汤，大黄通腑攻下，芒硝软里泻下，枳实、厚朴行气散结，消滞除满。

〔临证意义〕本条是实证腹满的辨证和治法，还须结合前第二、第三条参看。

腹部胀满疼痛，固然是承气汤证的根据之一，但是，腹满疼痛在临床上有虚实之别。虚证是里无积滞，所以腹满时减；而实证是里有积滞，所以腹满不减，或减不足言。总之，腹满之虚实，於临床上须当鉴别，应根据全身证状，结合触诊、脉诊、舌诊、大、小便等，而进行综合分析，方可诊断其性质，决定其治法。

十四、心胸中大寒痛（1），呕不能饮食（2），腹中寒，上冲皮起，出见有头足上下，痛而不可触近（3），大建中汤主之⑷。

大建中汤方

蜀椒二合，炒去汗 干姜四两 人参二两

上三味，以水四升，煮取二升，去滓，内胶饴一升，微火煎取一升半，分温再服。如一炊顷，可饮粥二升，后更服。

〔讲解〕本条论述寒气攻冲胸腹疼痛的证候和治疗。

（1）心胸中大寒痛：脾胃阳气衰微，阴寒之气内盛，充斥於心胸，则心胸中大寒痛，所谓大寒痛，是言寒甚痛剧。

（2）呕不能饮食：寒气犯胃，胃气不和，则呕而不能饮食。

（3）腹中寒，……触近：脾主大腹，脾虚寒盛，寒气冲逆於腹部，所以腹中寒，并见腹部皮肤突起，如头足样的块状物。其病上至心胸、下至腹部，以至上、中、下三焦寒邪攻冲为患，则疼痛剧烈不可以手触近。

（4）大建中汤主之：本病属于脾阳衰微，中焦寒盛，故用大建中汤、蜀椒、干姜温中散寒，通彻上下，以祛痼冷；人参、饴糖温补脾胃、建立中气，使中阳得运，阴寒得散，诸证得消。药后服粥，以饮食资助脾胃之气。

〔临证意义〕 1）本方在临床运用时，除上述证候外，还兼有手足逆冷，脉象沉伏等证。其中本方的“痛不可近”当辨，因为有寒热虚实之别。实热证的，其痛胀满拒按，部位固定不移，其满不减，并伴有一系列的实热之象：喜冷、面赤、舌黄、小便短赤、脉沉实有力等等；而虚寒证的痛满，部位上下不定，行无着处，其满时增时减，并伴有―系列的虚寒之象：喜暖、面白、舌淡、小便清长、脉象缓弱等等。

2）本方对於疝瘕或蛔虫而引起的寒性腹痛，或大便不通之属於寒结者，均有良好效果。

3）本方与附子粳米汤，同治虚寒性的腹痛呕吐证，但是两方在主治的证候上是不同的，附子粳米汤证有腹中雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐，说明病势稍轻；大建中汤证有心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足上下，痛而不可触近，说明病势较重。

十五、胁下偏痛，发热（1），其脉紧弦（2），此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤（3）。

大黄附子汤方

大黄三两 附子三枚，炮 细辛二两

上三味，以水五升，煮取二升，分温三服；若强人煮取二升半，分温三服。服后如人行四、五里，进一服。

〔讲解〕本条论寒实内结，气滞不运的证治。

（1）胁下偏痛，发热：胁下偏痛，为左胁下或右胁下疼痛。“发热”二字为衍文。寒气着於胁下一侧，则胁下偏痛。

（2）其脉紧弦：脉之紧、弦主寒主痛，乃寒实之邪内结於里。

（3）此寒也，……附子汤：由於寒实内结，气滞不运，尤在泾云：“非温不能已其寒，非下不能去其结”，所以治用温下方法，大黄附子汤，大黄泻下通便，附子、细辛温经祛寒止痛。

〔临证意义〕 1）本方大黄虽系苦寒之品，而与辛热之附子、细辛相配伍，“寒性散而走泄之性存”，从而组成温下之剂，乃仲景开温下法先河之代表方。

2）本方应与《伤寒论》中的麻黄附子细辛汤作比较：《伤寒论》中的麻黄附子细辛汤是治疗少阴本虚而又外感寒邪所引起的太少两感证，临床上以恶寒甚，发热轻，脉沉为主证，治疗以温经解表，双解表里，用麻黄外解表邪，附子、细辛温经助阳，解表发散；而大黄附子汤是治疗寒实内结，气滞不运的胁腹疼痛，大便不通，脉紧弦证，以大黄攻下，以附子、细辛温里祛寒。麻黄附子细辛汤是以麻黄为主，配以附子、细辛，温散寒邪，使寒邪从表而解，属於温经解表法；而大黄附子汤是以大黄为主，配以附子、细辛，温下寒结，使实邪从下而去，属於温阳通便法。两方仅有一味药物的差别，然所治疗的证候却截然不同，这对於临床用药有很大的启发作用。

十六、寒气厥逆（1），赤丸主之（2）。

赤丸方

茯苓四两 半夏四两，洗；一方用桂 乌头二两，炮 细辛一两；《千金》作人参

上四味，末之，内真朱为色，炼蜜丸如麻子大，先食酒饮下三丸，日再夜一服；不知，稍增之，以知为度。

〔讲解〕本条为寒气厥逆的证治。

（1）寒气厥逆：厥逆，既言气逆於上之病机，又言四肢逆冷之证状。由於阴寒之气为患，邪气逆於上则厥，盛於四肢则冷。

（2）赤丸主之：本方以乌头、细辛散寒，半夏、茯苓化饮，朱砂镇逆。本方具有散寒止痛，化饮降逆的功效，可知本条所述除寒以外，还有饮邪。

〔临证意义〕本条叙证简略，从药方测证，除手足逆冷，昏厥以外，还兼有腹痛，呕吐，心下悸动，眩晕等证，是脾肾虚寒，水饮寒邪之气所导致的。所以用乌头细辛治疗寒盛之肢冷腹痛证，用半夏、茯苓治疗饮邪为患之呕吐眩悸证，用朱砂镇其上逆之气。惟乌头与半夏相反，用时宜慎。

十七、腹痛，脉弦而紧（1），弦则卫气不行，即恶寒（2），紧则不欲食（3），邪正相搏，即为寒疝（4）。寒疝绕脐痛苦，发则白汗出，手足厥冷（5），其脉沉紧者，大乌头煎主之（6）。

大乌头煎方

乌头大者五枚，熬去皮，不㕮咀

上以水三升，煮取一升，去滓，内蜜二升，煎令水气尽，取二升，强人服七合，弱人服五合。不差，明日更服，不可一日再服。

〔讲解〕本条是以脉象论述寒疝的病机，以及寒疝的证候和治法。

（1）腹痛，脉弦而紧：弦和紧皆为阴脉，主寒主痛，由于弦之阴从内生，紧之阴从外得，所以脉弦说明有阴寒之邪内生，脉紧说明有阴寒之邪外得。

（2）弦则卫气不行，即恶寒：内生之阴寒邪气外出，痹其卫外之阳气，阳气不能行于外，温煦其表，所以恶寒。

（3）紧则不欲食：外得之阴寒邪气内入，伤其胃中之阳气，阳伤阴盛，使之胃气不和，不能受纳饮食，所以不欲食。

（4）邪正相搏，即为寒疝：内外之寒邪偏盛，人体正阳与之相搏，即发为寒疝病，这就是寒疝病形成的病理机制。寒疝是一种阴寒性的腹中疼痛证，为偏盛之阴寒邪气为病。

（5）寒疝绕脐痛苦，……厥冷：寒气搏结于里，则绕脐疼痛；由于疼痛剧烈，迫津外泄，所以出汗。所谓“白汗”，就是“迫汗”。寒邪内盛，阻遏阳气，使阳气不能达于四肢，所以手足厥冷。

（6）其脉沉紧者，大乌头煎主之：脉沉紧是为阴寒偏盛，寒气内结之征象。故用大乌头煎治疗，本方重用雄猛大热之乌头峻补元阳，骤功沉寒，温里止痛，白蜜甘缓，旣缓病证之急迫，又制乌头之毒性，方后有“强人服七合，弱人服五合，不可一日再服”，说明本方药性峻烈，对于体质不同的人，要给予适应量的药，不可多服。

〔临证意义〕大乌头煎中的乌头，是治疗沉寒痼冷、遇寒而发的发作性疼痛证，伴有肢冷汗出、唇青面白等证，是逐寒止痛的峻药。但须注意的是，由于此药峻烈，有大毒，所以临床运用时，须要掌握它的用法：①应先煎久煎，以去麻味，减轻毒性；②用量不可过大，也不可久服，以免中毒；③对于素体虚弱，孕妇要慎用和忌用。

十八、寒疝腹中痛（1），以协痛里急者（2），当归生姜羊肉汤主之（3）。

当归生姜羊汤方

当归三两 生姜五两 羊肉一斤

上三味，以水八升，煮取三升，温服七合，日三服。若寒多者加生姜成一斤；痛多而呕者加橘皮二两，白术一两。加生姜者亦加水五升，煮取三升二合，服之。

〔讲解〕本条是血虚气寒的寒疝证治。

（1）寒疝腹中痛：气虚血衰，复为寒邪内侵，寒则经脉收引，血虚则经脉失养，故腹中拘急作痛，而为寒疝。喜按喜暖是其特征。

（2）及胁痛里急者：腹胁分为脾肝所主，脾气虚，肝血不足，腹胁失于温养，所以出现腹痛里急并牵及胁肋而痛。

（3）当归生姜羊肉汤主之：用当归生姜羊肉汤主治。当归温血养血，生姜温中散寒，羊肉血肉有情，补虚益血，共同温补气血，散寒止痛。

〔临证意义〕本方是用于血气虚寒的证候：胁腹牵引疼痛，痛势轻浅，往往得温熨、按抚则减，舌淡苔白，脉沉弱小涩等；亦用于妇人产后腹痛，可参见本书《妇人产后病脉证并治第二十一》。

十九、寒疝腹中痛（1），逆冷，手足不仁（2），若身疼痛，灸刺诸药不能治，抵当乌头桂枝汤主之（3）。

乌头桂枝汤方

乌头

上一味，以蜜二斤，煎减半，去滓，以桂枝汤五合解之，令得一升后，初服二合；不知，即服三合；又不知，复加至五合。其知者，如醉状，得吐者为中病。

桂枝汤方

桂枝三两，去皮 芍药三两 甘草二两，炙 生姜三两 大枣十二枚

上五味，剉，以水七升，微火煮取三升，去滓。

〔讲解〕本条是寒疝兼有表证的证治。

（1）寒疝腹中痛：腹中痛是寒疝的主要证状，为阴寒盛於内。

（2）逆冷，手足不仁：由於阴寒盛於内，痹阻阳气，不能外达手足，所以手足逆冷而不仁。不仁，就是麻木不知寒热冷痛。

（3）若身疼痛，……主之：如果再有身体疼痛，是邪气外感，致营卫之气不和所引起的。本证为寒气内结，阳气不行而又兼感外寒，属表里同病，非灸刺可以治疗，当表里同治，用乌头桂枝汤治疗。本方以乌头为主药温里祛寒镇痛，以治在里之寒结，煎之以蜜，取其缓急的作用，桂枝汤解肌发表，以散在表之寒邪，如此，则内外之寒邪可去，表里之证可解。如服此方后有如醉状、呕吐者，为药物中病的现象，疗效最佳。但当止后服，以免发生乌头中毒之虞。

〔临证意义〕本方在临床运用时注意，同前第十七条大乌头煎一样，乌头在煎法、服法以及其它方面当严加注意，防止中毒。如中毒者，应速服绿豆汤或黑豆甘草汤以解其毒。

二十、其脉数而紧乃弦，状如弓弦，按之不移。脉数弦者，当下其寒；脉紧大而迟者，必心下坚；脉大而紧者，阳中有阴，可下之。

〔讲解〕本条文字当有错简，阙疑待考。

《外台》乌头汤

治寒疝腹中绞痛，贼风入攻五脏，拘急不得转侧，发作有时，使人阴缩，手足厥逆。方见上。

〔讲解〕本方原出於《千金方》第八卷贼风门，其方义同於乌头桂枝汤方，只是药味的分量不同，所以用於较重之病证。

《外台》柴胡桂枝汤方

治心腹卒中痛者。

柴胡四两 黄芩 人参 芍药 桂枝 生姜各一两半 甘草一两 半夏二合半 大枣六枚

上九味，以水六升，煮取三升，温服一升，日三服。

〔讲解〕本方见於《伤寒论•太阳病脉证并治下》，是以桂枝汤和柴胡汤之各半组成。桂枝汤有发散表邪，调和营卫的作用；柴胡汤有和解少阳，疏利枢机的作用，所以本方是用於外感之寒疝胁腹疼痛证。“卒中痛”为误。

《外台》走马汤

治中恶心痛腹胀，大便不通。

巴豆一枚，去皮心，熬 杏仁二枚

上二味，以绵缠，捶令碎，热汤二合，捻取白汁，饮之，当下。老小量之。通治飞尸鬼击病。

〔讲解〕中恶之证，俗称绞肠乌痧，即臭秽恶毒之气，直从口鼻入於心胸，致使肠胃脏腑壅塞，正气不行，所以心痛腹胀，大便不通。由於本病之证为实，故用巴豆之辛热大毒，峻攻其邪，再佐以杏仁利其肺肠之气，使邪实从下而解。

二十一、问曰：人病有宿食（1），何以别之？师曰：寸口脉浮而大（2），按之反涩（3），尺中亦微而涩（4），故知有宿食，大承气汤主之（5）。

〔讲解〕本条以脉象诊知宿食病及其治疗。

（1）宿食：多由饮食不节，停滞不化所引起。

（2）寸口脉浮而大：是为宿食内积，气壅於上；

（3）按之反涩：是为积物伤脾，脾气滞而不运；

（4）尺中亦微而涩：是为积滞较久，胃肠气滞不通。

（5）故知有宿食，大承气汤主之：上述脉象，是宿食壅积，胃肠气滞所致，用大承气汤的目的，在於攻下宿食，使气机通利。

二十二，脉数而滑者，实也（1），此有宿食，下之愈，宜大承气汤（2）。

〔讲解〕此条承上条补述宿食病的脉象。

（1）脉数而滑者，实也：脉数而滑，是食积内热的征象，为有宿食，所以说：“实也”。

（2）下之愈，……气汤：用攻下法，以大承气汤治疗。

〔临证意义〕一般来说，宿食多见滑脉，这是由於实邪壅盛於里，血气涌实，所以脉象往来流利，应指圆滑。但是，如果积食日久，往往气机滞而不畅，所以脉象又可见涩。无论是滑脉，还是涩脉，使用大承气汤攻下，除脉象外，必须具有腹部满痛拒按，嗳腐吞酸、大便不爽等宿食症状，且正气不虚的，方可使用。

二十三、下利不欲食者，有宿食也（1）当下之。宜大承气汤（2）。

〔讲解〕本条为宿食病的证治。

（1）下利不欲食者，有宿食也：宿食病为饮食经宿不消，内停於肠胃所引起。宿食积滞，损伤脾胃，胃不受纳则不欲饮食，脾失运化则下利，其下利必不爽而臭秽。

（2）当下之，宜大承气汤：用大承气汤攻下宿食。

〔临证意义〕以上三条是论述宿食可下的脉证，方用大承气汤。但必须见有腹部胀满疼痛拒按，嗳腐吞酸或恶心等证象，始可定其为宿食病证。

二十四、宿食在上脘，当吐之（1），宜瓜蒂散（2）。

瓜蒂散方

瓜蒂一分，煞黄 赤小豆一分，煮

上二味，杵为散，以香豉七合煮取汁，和散一钱匕，温服之。不吐者，少加之，以快吐为度而止。亡血及虚者不可与之。

〔讲解〕本条为宿食在上脘的治法。

（1）宿食在上脘，当吐之：宿食停于上脘部。病位较高，《内经》说：“其高者，因而越之”，因势利导，用涌吐的方法使宿食之邪从上而出。

（2）宜瓜蒂散：可选用瓜蒂散吐之：瓜蒂味苦，赤小豆性酸，酸苦合用，能涌吐胸中实邪。香豉能开宣郁结，健胃助消化，故佐之以汁，和散温服，以得快吐而止。由于涌吐之法往往耗伤人体的正气，所以对于亡血和体质虚弱之人不可以与服。

〔临证意义〕 1）宿食病使用涌吐的方法，必须病位偏於上，有向上趋势，而见噫气酸臭，泛泛欲吐、而又吐不出来，体质较强的，方可使用。但临床上一般少用此法。

2）宿食病证除上几条论述的外，一般还有脘腹胀满疼痛，厌食恶食，暧腐吞酸，恶心呕吐，大便不调，舌苔厚腻，脉象滑实等等。治疗根据食停部位的偏上、偏下，或用吐法，或用下法，对于宿食停积较久而不宜吐下者，也可根据“中满者泄之于内”的原则，而在临床上采用消导的方法进行治疗。

二十五、脉紧如转索无常者（1），有宿食也（2）。

〔讲解〕本条亦以脉象诊知宿食病。

（1）脉紧如转索无常者：“脉紧如转索”下，当有“左右”二字。脉紧如转索左右无常者，是紧脉中兼有滑象。

（2）有宿食也：紧脉主寒，寒伤脾胃，失去消磨之用，宿食停滞，脉见滑象，故其病为“有宿食”。此宿食之病，为寒伤脾胃所致，特列此以与上文区别。

二十六、脉紧头痛，风寒（1），腹中有宿食不化也（2）。一云寸口脉紧。

〔讲解〕本条介绍无表证而脉紧头痛的宿食病。

（1）脉紧头痛，风寒：一般为外感风寒表证。风寒之邪外侵，首犯太阳，太阳脉上额交巅，所以头痛；脉紧是有寒的征象。

（2）腹中有宿食不化也：但脉紧头痛也有见于宿食不化的病证，头痛是为宿食郁蒸，上犯清阳所致。

〔临证意义〕脉紧头痛，既可见于外感风寒证，又可见于内伤食滞证。说明同一脉证可以见于不同的疾病。但应注意的是，不可以仅凭一个证状，一种脉象就断定为某病，必须结合全身的证候来分析判断，究竟是风寒表证，还是内伤食滞证。本条说的脉紧头痛，若是无发热恶寒等表证，才能认为是宿食病。

小结

本篇记载腹满、寒疝、宿食三种病，条文共有二十六条。由于腹满之病较为复杂，其论述所占的篇幅也较大，但其论述腹满—病中，也包含有宿食病证的内容。

本篇所载腹满一病，是以腹部胀满或疼痛为其主要证候，它发病的原因虽有多种，但总起来是脾胃功能失职，产生寒热虚实而引起的。病变的性质可以分为实热、虚寒、寒实三种，病证的虚实要点是以按之痛与不痛，腹满减与不减来辨，病证的分类，属于虚寒证的，有大建中汤、附子粳米汤等；属于实热的，有大承气汤、厚朴三物汤、大柴胡汤、厚朴七物汤；属于寒实的，有大黄附子汤。病证的治疗，虚寒的以温补之法，实热的以攻下之法，寒实的以温下之法。

本篇所载寒疝病之主要证状为“绕脐痛”，其引起的主要原因，多是阴寒之邪气，因此，在治疗上，总是以温里祛寒为主要方法。其证属于寒饮厥逆的，用赤丸散寒化饮；其证属于血虚气寒的，用当归生姜羊肉汤补益血虚，温暖气寒；其证属于阳衰寒结的，用大乌头汤壮阳祛寒；其证属于内外俱寒的，用乌头桂枝汤温里解肌。

本篇所载宿食一病，除脉象作过较详的讨论外，没有细致论述其证候，这必须通过本篇条文，互相参照研究。宿食病的发病原因，是由于饮食不节，谷气经宿不消，停滞于肠胃所引起的。其治疗的方法，本篇根据“因势利导”的原则，指出了宿食在上脘的用涌吐方法，以瓜蒂散为治；宿食在中下脘的用攻下方法，以大承气汤为治。

总之，本篇的腹满、寒疝、宿食三种病证，既是各自独立的，然而又是相互联系的，临床上要全面而又灵活地掌握它们。

复习思考题

1.腹满病有虚寒证，实热证，寒实证三种，它们之间在临床上如何区别？各用什么主要方法治疗？试举一方剂为例说明之，

• 赤丸、当归生姜羊肉汤、大乌头煎、乌头桂枝汤都是治疗寒疝病，其在临床上怎样运用？

3.宿食病的主要治疗法则是什么？临床上怎样运用？试说明其理由。