呕吐哕下利病脉证治第十七

〔自学时数〕12学时

〔面授时数〕6学时

〔目的要求〕

1.了解呕吐、哕、下利三者的关系和呕吐、下利在治疗上的禁忌。

2.掌握呕吐、哕、下利的病因病机和辨证施治。

3.掌握第五、六、八、九、十、十二、十六、十七、二十、二十三、三十一、三十七、三十八、三十九、四十、四十七等条。

4.熟悉第二、七、十一、十三、十八、二十一、二十二、二十四、四十二、四十八等条。

5.了解第一、三、四、十四、十五、十九、二十五、二十六、二十七、二十八、二十九、三十、三十二、三十三、三十四、三十五、三十六、四十一、四十四、四十五、四十六等条和各附方的应用。

概述

本篇论述呕吐、哕逆、下利等三种疾病。呕吐病为各种原因引起胃气上逆而吐出痰涎蓄水宿食等浊物或干呕者。其因津亏胃燥而朝食暮吐、暮食朝吐者，治用大半夏汤；因胃热冲逆而食已即吐者，治用大黄甘草汤；因正虚邪结而心下痞塞呕吐肠鸣者，治用半夏泻心汤；因水饮阻遏而思水致吐或呕吐渴欲饮水或呕吐谷不得下者，治用猪苓散、茯苓泽泻汤、小半夏汤等方；因正阳不足、脏气虚寒而呕吐涎沫或兼头痛或呕吐、四肢厥冷者，治用半夏干姜散、吴茱萸汤、四逆汤等方；因胆胃不和而呕吐发热或乾呕下利者，治用小柴胡汤、黄芩加半夏生姜汤等方。哕逆病，以“频频呃忒”为特征。其因胃气郁滞者，以橘皮汤为治；因胃虚有热者，以橘皮竹茹汤为治。下利病，包括今之“泻泄”、“痢疾”二者在内，以“大便泄利”为主证。其因陈积宿邪者，用承气汤下其宿邪；因热邪暴注者，用白头翁汤泄其热邪；因阳弱脏寒者，用四逆汤、通脉四逆汤温其里寒；因中虚肠滑或气滞肠滑者，用桃花汤或诃黎勒散固其滑脱；因湿盛气滞者，以利小便为治疗原则，未见出方。

条目

一、夫呕家有痈脓（1），不可治呕，脓尽自愈（2）。

〔讲解〕本条论呕家有痈脓的治禁及其转归。

（1）呕家有痈脓：呕家吐出之物，一般多为水穀或涎沫。今呕而有脓，说明体内有痈。由于痈溃而使脓上出，所以呕吐痈脓。

（2）不可治呕，脓尽自愈：呕家呕脓此乃正气驱邪外出之象，故治疗上不可以治呕，迨脓尽以后，则呕自会停止。脓尽呕止，则病可痊愈。

本条亦见于《伤寒论•厥阴病脉证并治》，当参看。

〔临证意义〕本条之意在于举一返三，说明临床治疗疾病，应针对其病因病势治疗，即治病须求其本。例如：饮食不节，食停上脘，或饮食不洁，食物中毒以后产生的呕吐，治疗也是不可止呕的，因呕吐可以使邪气外出，所以不但不可止呕，有时还须用探吐或涌吐方法以促其吐而排邪，使邪气尽早吐出体外而病愈。

二、先呕却渴者（1），此为欲解（2）。先渴却呕者，为水停心下，此属饮家（3）。

呕家本渴（4），今反不渴者，以心下有支饮故也，此属支饮（5）。

〔讲解〕本条以渴呕的先后辨别疾病的性质和转归。

（1）先呕却渴者：是说先呕吐而后作渴。胃中有宿物可引起呕吐，而呕吐又可排出宿物，然吐后宿物虽排出，而胃中津液又可因呕吐所伤而作渴，成为先呕后渴之证。

（2）此为欲解：先呕后渴者，只要得水则胃中津液即复而病愈，所以说此为欲解。

（3）先渴却呕者，…饮家：是说先口渴而后呕吐，体内停饮，阻碍津液濡布而口渴，渴则引饮，饮多则水不能消而停蓄于胃，且上逆而作呕吐，所以说“先渴却呕者，为水停心下，此属饮家”。

（4）呕家本渴：一般情况下，呕家，乃经常呕吐之人。病人呕吐以后，常会伤津耗液，以致津伤液耗而口渴，这是正常现象。

（5）今反不渴者，……支饮：今呕家不渴，则为饮邪停于心下胃中，而上逆发为呕吐。其无热邪，亦未伤津，故不作口渴。呕家不渴，心下停饮，这是属于支饮病证。

本条亦见於前《痰饮咳嗽病脉证治第十二》。

〔临证意义〕本条所论之支饮病证，虽未提出治疗，但可根据前《痰饮咳嗽病脉证治第十二》关于本病，在治疗上采取降逆涤饮的方法，用小半夏汤、小半夏加茯苓汤等治疗。

三、问曰：病人脉数，数为热，当消穀引食，而反吐者，何也（1）？师曰：以发其汗，令阳微，膈气虚（2），脉乃数，数为客热，不能消穀，胃中虚冷故也（3）。

脉弦者，虚也（4），胃气无余，朝食暮吐，变为胃反（5）。寒在于上，医反下之，令脉反弦，故名曰虚（6）。

〔讲解〕本条以脉象论述虚寒之胃反呕吐证。

第一段“问曰，病人脉数……胃中虚冷故也”，是说误汗脉数而为客热。

（1）病人脉数，……何也：设问脉数属热，本应消穀而反吐，是何原因。

（2）以发其汗，……气虚：脉数是一种热象，其热若在胃中，则应消穀引食而不吐。然其病今反吐者，是因为误发其汗，致使阳气衰微，不能通达于膈中，膈中之阳气也因而不足。

（3）脉乃数，……故也：其病阳气衰微，膈中空虚，则脉数是一种客热上浮之数，而不是胃实气盛之数，所以说数为客热。脉虽然现出数象，而胃中却是虚冷，所以其病不能消穀而反吐。

第二段从“脉弦者，……名曰虚”。，是说误下脉弦而为虚寒。

（4）脉弦者，虚也：病人脉象现弦是肝经病象。其弦之脉和呕吐之证相并出现，就是胃气无馀，肝木相乘之现象，因而其脉之弦，为胃虚生寒之弦，所以说脉弦者，虚也。

（5）胃气无余，……胃反，然其病之所以现弦脉，是由于寒邪居于上焦，而医者不用宣行上焦阳气之法驱除寒邪，却反以攻下之法损伤胃中阳气，胃阳被伤而虚弱，肝邪乘虚而侵犯，致使胃气尽而无馀，不能消穀化水，形成朝食暮吐而成为中寒胃反之病证。胃反，即反胃、翻胃，也就是食入以后又反出。

（6）寒在于上，……曰虚：自注句，解释胃反的病理机转。寒在胃，阳气虚，肠无积滞，不应攻下；且因胃虚寒而肝乘，故脉见弦。胃在肠之上部，故曰“寒在于上"，虚寒无积滞之实，故曰"虚”。

本条上段亦见于《伤寒论•太阳病脉证并治下》，宜参看。

四、寸口脉微而数，微则无气（1），无气则营虚，营虚则血不足（2），血不足则胸中冷（3）。

〔讲解〕本条以微而数之脉象论胃反呕吐之病机。

本条“则”字均读“即”。

（1）寸口脉微而数，微则无气：脉微主气虚，气虚无以充养血脉则脉微，故说“微即无气”。

（2）无气则营虚，营虚则血不足：血液不足，无以充实经脉营周运行，则滋养人体各部者少，故说“无气即营虚，营虚即血不足”。

（3）血不足则胸中冷：其血液之所以不足者，乃因胸中冷、阳气不化，胃中水穀不消，且由胃反而吐出，以致血气之化源断绝使然，故说“血不足即胸中冷”。

本条无释“脉数”之文，当有脱简。

〔临证意义〕本条结合上条，胃反呕吐病证，其临床治疗可以采取温养真气的方法，温之则可使上浮之客热自收，养之则可使胸中之虚冷自化。

五、趺阳脉浮而涩，浮则为虚，涩则伤脾（1），脾伤则不磨，朝食暮吐，暮食朝吐，宿穀不化，名曰胃反（2）。脉紧而涩，其病难治（3）。

〔讲解〕本条以趺阳浮涩之脉象论胃反呕吐的病机和证候特征。

（1）趺阳脉浮而涩，……伤脾，趺阳之脉候脾胃，脉浮是为胃气虚而上逆，所以说浮则为虚。脉涩是为脾气虚而失运，所以说涩则伤脾。

（2）脾伤则不磨，……胃反：脾胃俱伤，脾伤则不能消磨水穀，胃虚则不能熟腐水穀，则水穀不能消化转输而停留于胃府，穀物停留，胃气逆行，以致形成朝食暮吐，暮食朝吐之胃反病证。

（3）脉紧而涩，其病难治：脉紧而涩，紧为寒盛，涩为阴亏，寒盛而阴亏，助阳则更伤阴，助阴则更损阳，所以治疗为难。

〔临证意义〕本条承上两条，论虚寒性胃反呕吐而补述其"朝食暮吐，暮食朝吐”而吐出物为“宿穀不化”的证候特征，颇有助于临床辨证。

六、病人欲吐者，不可下之。

〔讲解〕本条说明治疗疾病要因势利导。

病邪在上部，则不可用下法治疗。病人欲吐，是说病人泛泛恶心、有一吐为快之感，欲呕吐而未能吐出，这是陈宿之物泛于人体上部，而有上出之势，治之可因其病势而利导之，用涌吐法以吐出病邪。不可逆其病势使用下法，若误用下法则徒伤正气，正伤里虚，邪气陷而入里，则病势即因之而转深。

〔临证意义〕 1）病人欲吐，多为宿食痰涎停于上脘。临床上可用涌吐法助其邪出，《伤寒论•太阳病篇》中瓜蒂散一方可借用。

2）本条应与《伤寒论，阳明病脉证并治》“食穀欲呕”中焦虚寒的“吴茱萸汤证”相区别。

七、哕而腹满（1），视其前后，知何部不利，利之即愈（2）。

〔讲解〕本条为实证呃逆之治疗原则。

（1）哕而腹满：是由于实邪阻滞，中焦升降机能失去正常所致。哕，音“月”，即呃逆。腹满，指腹部胀满。

（2）视其前后，……即愈：病为实邪阻滞，故治疗当用通利的方法，使实邪外出。然而运用通利方法时，还当审其前后阴，是何部不利。如前阴不利，则当通利小便以治之，使邪从前阴而去；如后阴不利，则当通利大便以治之，使邪从后阴而去。邪去气顺而腹满呃逆即愈。

本条亦见于《伤寒论•厥阴病脉证并治》。

八、呕而胸满者（1），茱萸汤主之（2）。

茱萸汤方

吴茱萸一升 人参三两 生姜六两 大枣十二枚

上四味，以水五升，煮取三升，温服七合，日三服。

〔讲解〕本条为中气虚寒的呕吐证治。

（1）呕而胸满者：是由于中气虚寒、升降失调、浊气逆上，塞于膈中所致。

（2）茱萸汤主之：“茱萸汤”上当补一“吴”字。用吴茱萸汤，茱萸、生姜温胃散寒，降逆止呕，人参，大枣补虚养正以益气，四味相合成温中益气，降逆止呕之剂。

九、干呕，吐涎沫（1），头痛者（2），茱萸汤主之（3）。 方见上。

〔讲解〕本条为肝胃虚寒，寒邪上逆的呕吐证治。

（1）干呕，吐涎沫：胃中虚冷，湿浊随肝气上逆，故干呕、吐清稀涎沫。

（2）头痛者：肝经挟寒，循经上冲，犯于巅顶，故头痛。

（3）茱萸汤主之：吴茱萸汤温肝暧胃、降逆止冲。

本条亦见于《伤寒论•厥阴病脉证并治》，当参看，

〔临证意义〕吴茱萸汤为暖肝和胃，降逆补虚之方，凡肝寒胃逆而呕吐者，多用以为治。今用于肝寒吐蚘证，效果亦良好。

十、呕而肠鸣（1），心下痞者（2），半夏泻心汤主之（3）。

半夏泻心汤方

半夏半升，洗 黄芩三两 干姜三两 人参三两 黄连一两 大枣十二枚 甘草炙，二两

上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煮取三升，温服一升，日三服。

〔讲解〕本条为寒热错杂的呕吐证治。

（1）呕而肠鸣：中焦虚寒，邪热干犯，中焦失于斡旋之机，胃气逆升于上，则发呕吐。寒湿冲激于下，则发肠鸣。

（2）心下痞者：中焦升降机能失常，邪热乘虚而客于心下，使其痞塞不通，而发心下痞。

（3）半夏泻心汤主之：病为寒热错杂，所以治用半夏泻心汤，黄连、黄芩清上泄热，人参、甘草、大枣培土补中，干姜、半夏降逆止呕。

本条亦见于《伤寒论•太阳病脉证并治下》，宜参看。

十一、干呕而利者（1），黄芩加半夏生姜汤主之（2）。

黄芩加半夏生姜汤方

黄芩三两 甘草二两，炙 芍药二两 半夏半升 生姜三两 大枣十二枚

上六味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服一升，日再夜一服。

〔讲解〕本条为邪热呕利出一方治。

（1）干呕而利者：邪热在里，下迫于肠则下利；上逆于胃则干呕。

（2）黄芩加半夏生姜汤主之：黄芩汤加半夏生姜，黄芩、芍药清热止利，甘草、大枣调中和胃，半夏、生姜降逆止呕，共奏止呕止利的效用。

本条亦见《伤寒论•太阳病脉证并治下》，当参看。

〔临证意义〕黄芩加半夏生姜汤，除有呕利证外，当还有肛门灼热、小腹疼痛、小便黄赤、舌苔黄腻、脉象细数等证候。本方既可以治疗干呕而暴注下迫的热泻，又可以治疗干呕而下利脓血的热痢。如不呕，可去掉半夏、生姜。

十二、诸呕吐（1），穀不得下者（2），小半夏汤主之（3）。 方见痰饮中。

〔讲解〕本条为停饮呕吐出一方治。

（1）诸呕吐：指不同原因、不同属性的各种呕吐。

（2）穀不得下者：胃有停饮，饮随气逆，阻其食道，所以呕吐而谷不得下。

（3）小半夏汤主之：小半夏汤有涤饮消痰、降逆止呕的作用，故用以为治。

〔临证意义〕本条应参阅前《痰饮咳嗽病脉证治第十二》中之小半夏汤证、小半夏加茯苓汤证等条。小半夏汤证除有呕吐、穀不得下外，当还有短气、心下悸、目眩、不渴等。如小便不利，则可加茯苓而为小半夏加茯苓汤逐饮邪从小便出。

十三、呕吐而病在膈上，后思水者，解，急与之（1）。思水者，猪苓散主之（2）。

猪苓散方

猪苓 茯苓 白术各等分

上三味，杵为散，饮服方寸匕，日三服。

〔讲解〕本条叙述呕吐后饮水的证治。本条文分两段读。

（1）呕吐而病在膈上……与之：是说膈上有病邪而发生呕吐。呕吐以后思水者，是病邪已去。惟津液因呕吐而干少，所以思水以滋润，此时应以水少少与饮之，而润其干燥，病即可得其愈。

（2）思水者，猪苓散主之，是说膈间饮邪阻碍津液而作渴，因渴而多饮，于是旧饮未去，而新饮又増，旧饮新饮合而上泛，则易成为呕吐之病证。所以应乘其尚未呕吐之时，用猪苓散驱其膈间之饮邪，使脾精能够升布，脾精升布，则思水之证可除，而呕吐不生。猪苓散，猪苓、茯苓渗利水湿，白术补中输津。

〔临证意义〕思水多饮，饮后作吐，吐后又思水而饮，这是本病的特点。

十四、呕而脉弱（1），小便复利（2），身有微热（3），见厥者，难治（4），四逆汤主之（5）。

四逆汤方

附子生用，一枚 干姜一两半 甘草二两，炙

上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。强人可大附子一枚，干姜三两。

〔讲解〕本条为阴盛阳微的呕吐证治。

（1）呕而脉弱：阴寒内盛，气逆于上，故呕。呕而过多，胃气弱而正气不足，故脉弱。

（2）小便复利：呕多津伤，应为小便不利，然今小便复利，是为病及肾阳，阳微不能固摄所致。

（3）身有微热：阳气衰竭，阴寒内盛，互相格拒，阳微而浮越于外，故身有微热。

（4）见厥者，难治：由于其病为阴盛阳微，阴阳之气不相顺接，故见手足厥冷。难治，说明本病的严重性。

（5）四逆汤主之：难治并非不治。以四逆汤，附子温肾助阳，干姜温中祛寒，甘草调和中焦、补益脾胃，共奏回阳救逆之效。

本条亦见《伤寒论•厥阴病脉证并治》，当参看。

十五、呕而发热者（1），小柴胡汤主之（2）。

小柴胡汤方

柴胡半斤 黄芩三两 人参三两 甘草三两 半夏半斤 生姜三两 大枣十二枚

上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煮取三升，温服一升，日三服。

〔讲解〕本条为少阳邪热迫胃致呕的证治。

（1）呕而发热者：邪郁少阳，所以发热。少阳胆火但升不降，邪迫胃府，所以作呕。

（2）小柴胡汤主之：病为少阳之邪热引起，所以用小柴胡汤为治。以柴胡、黄芩清解少阳，生姜、半夏调中降逆，甘草、人参、大枣益气扶正。

本条亦见《伤寒论•厥阴病脉证并治》，当参看。

十六、胃反呕吐者（1），大半夏汤主之（2）。《千金》云：“治胃反不受食，食入即吐。”《外台》云：“治呕，心下痞硬者。”

大半夏汤方

半夏二升，洗完用 人参三两 白蜜一升

上三味，以水一斗二升，和蜜扬之二百四十遍，煮药，取二升半，温服一升，余分再服。

〔讲解〕本条为胃反呕吐的正治方法。

（1）胃反呕吐者：胃中虚寒，气逆冲上，以致朝食暮吐、暮食朝吐而为胃反呕吐之证。

（2）大半夏汤主之：以大半夏汤安中补虚，降逆润燥。半夏降逆止呕，人参、白蜜补虚益气，安中和胃。

〔临证意义〕本条实遥承前第三、四、五等条所论胃反而补出大半夏汤一方，故其证尚有朝食暮吐、暮食朝吐、宿穀不化、神倦乏力、大便燥结等。

十七、食已即吐者（1），大黄甘草汤主之（2）。《外台》方：又治吐水。

大黄甘草汤方

大黄四两 甘草一两

上二味，以水三升，煮取一升，分温再服。

〔讲解〕本条为实热胃反呕吐的证治。

（1）食已即吐者，胃中热实，燥结便秘，浊气冲逆而不能客食，以致其证见食已即吐。

（2）大黄甘草汤主之：实热呕吐，故用大黄甘草汤以平胃府之热邪。

〔临证意义〕 1）本方与上条大半夏汤，都是治疗胃反呕吐证。但上方是治疗虚寒性胃反呕吐，临床上以朝食暮吐、暮食朝吐、宿穀不化为证候特征，大半夏汤补虚祛寒、降逆止呕。而本方是治疗实热性胃反呕吐，临床上是以食已即吐为证候特征，大黄甘草汤攻实泄热、祛浊下行。

2）病人欲吐而未能吐出者，为病邪上趋有上出之势，不可用攻下法治疗。此食已即吐，为胃热冲逆，必用攻下法逆折其势以奏效。

十八、胃反（1），吐而渴欲水者（2），茯苓泽泻汤主之（3）。

茯苓泽泻汤方 《外合》治消渴脉绝胃反者，有小麦二升。

茯苓半斤 泽泻四两 甘草二两 桂枝二两 白术三两 生姜四两

上六味，以水一斗，煮取三升，内泽泻，再煮取二升半，温服八合，日三服。

〔讲解〕本条为胃有停饮的胃反证治。

（1）胃反：水饮之邪停蓄於胃府，致使胃气不和而上逆，所以出现胃反呕吐。

（2）吐而渴欲水者：饮邪阻滞，脾气不运，不能输精上承，所以又出现口渴而欲饮水之证。

（3）茯苓泽泻汤主之：用茯苓泽泻汤治之，茯苓、泽泻利水渗湿，白术健脾燥湿，生姜降逆止吐，桂枝通阳化气，甘草和胃调中，共奏利水通阳、和胃降逆之效，用以治疗停饮呕渴之胃反病证。

〔临证意义〕 1）本方除有呕、渴证外，还应兼有心下悸动一证。

2）本方吐而渴欲饮水者，与《消渴病篇》五苓散方之渴欲饮水，水入则吐之证相似。但在证情上，五苓散证是以口渴为先，渴则欲饮水，饮入则吐，不饮则不吐；而本方之证是以呕吐为主，吐而渴欲饮水，饮时未必吐，不饮时未必不吐。且五苓散当外有寒热，而本方之证则当有心下悸。

十九、吐后，渴欲得水而贪饮者（1），文蛤汤主之（2）兼主微风、脉紧、头痛（3）。

文蛤汤方

文蛤五两 麻黄 甘草 生姜各三两 石膏五两 杏仁五十枚 大枣十二枚

上七味，以水六升，煮取二升，温服一升，汗出即愈。

〔讲解〕本条为渴欲贪饮的方治。

（1）吐后，渴欲得水而贪饮者：肾主五液，其气上交於心，由於呕吐，则津液耗伤，因而肾主之液衰少而不足。肾液不足，不能上济心火，因而心火亢盛，其气坚结，所以渴欲得水而贪饮不止。

（2）文蛤汤主之：此文蛤汤乃文蛤散之误。文蛤散，文蛤性味咸寒，有益水滋润、清热泄火的作用，故用以为治。

（3）兼主微风……头痛：此八字，非本条原文，当删。

本条与前《消渴小便利淋病脉证治第十三》第六条“渴欲饮水不止者，文蛤散主之”，文稍异而义甚同，当参看。

二十、干呕，吐逆，吐涎沫（1），半夏干姜散主之（2）。

半夏干姜散方

半夏 干姜等分

上二味，杵为散，取方寸匕，浆水一升半，煮取七合，顿服之。

〔讲解〕本条为胃寒津凝的证治。

（1）干呕，……涎沫：胃寒不化，失于和降，津液凝涩，粘沫痰涎随其逆行之机而上涌，以致出现干呕无物或吐逆、吐涎沫之证。

（2）半夏干姜散主之：以半夏干姜散治之，半夏消涎降逆，干姜温胃散寒，浆水调中和胃，共奏温中止逆之效。

〔临证意义〕 1）本方为小半夏汤的变方，将生姜换成干姜而成。取干姜温阳作用，以治胃寒津凝的呕吐涎沫证。

2）本方之证与吴茱萸汤证均有干呕吐涎沫证候，但吴茱萸汤证为肝寒胃虚，寒邪循经冲逆所致，故证兼头痛；而本方之证是由于胃寒不化，津凝气逆引起，故证无头痛。

二十一、病人胸中似喘不喘，似呕不呕，似哕不哕，彻心中溃愦然无奈者（1），生姜半夏汤主之（2）。

生姜半夏汤方

半夏半升 生姜汁一升

上二味，以水三升，煮半夏取二升，内生姜汁，煮取一升半，小冷，分四服，日三夜一服。止，停后服。

〔讲解〕本条为寒饮搏结，气机不利的证治。

（1）胸中似喘不喘，……奈者：是由于寒饮之邪搏结，阻碍中上二焦，以致升降之机不利，从而出现烦闷、心乱、胃中嘈杂、无可奈何的证候。

（2）生姜半夏汤主之：以生姜半夏汤通阳涤饮止呕。生姜散寒通阳，半夏蠲饮和胃。方后的“小冷、分四服”，小冷，是待药稍凉以后给服，以免病与药格拒，分四服，是一剂药量煎成后，患者分四次服用。通过药力的持续作用，逐渐消散胃中的寒饮邪气，以避免一次大剂量服用而可能引起的不必要的呕吐证。

〔临证意义〕 1）本方同小半夏汤方，都是由生姜、半夏二味药组成，都具有辛散温降的作用，都用于寒饮偏盛，抑遏阳气的呕吐证候。但由于二方在药物分量和制剂方法上不同，所以其主治病证也就不尽相同。小半夏汤是以降逆化饮为主，而本方是以散结通阳为主；小半夏汤是治疗饮邪停蓄，上逆作呕之心下支饮证，而本方是治疗寒饮搏结、气机不利之心中烦乱证。

2）本方还应与上条半夏干姜散比较：半夏干姜散是治疗中阳不足，胃寒津凝、痰涎上逆之“干呕、吐逆、吐涎沫”证，除用半夏降逆止呕外，用干姜温中壮阳。而本方是治疗邪正相搏，上下不通、升降不利之“病人胸中似喘不喘、似呕不呕、似哕不哕，彻心中愦愦然无奈者”，除用半夏蠲饮和胃外，用生姜散寒通阳。

二十二、干呕哕（1），若手足厥者（2），橘皮汤主之（3）。

橘皮汤方

橘皮四两 生姜半斤

上二味，以水七升，煮取三升，温服一升，下咽即愈。

〔讲解〕本条为胃寒气闭的证治。

（1）干呕哕：胃寒气逆，所以干呕、呃逆。

（2）手足厥者：寒气阻滞，阳气不能外达于四肢，所以手足厥冷。

（3）橘皮汤主之：用橘皮汤散寒降逆。橘皮理气和胃，生姜散寒降逆。寒去气顺，阳气得通，诸证可退。

〔临证意义〕本条手足厥冷一证，是由于胃阳为寒邪所闭，不能伸达所致，与四逆汤证肾阳虚惫，阴寒独盛的手足厥冷不同，临证时应分辨清楚。

二十三、哕逆者（1），橘皮竹茹汤主之（2）。

橘皮竹茹汤方

橘皮二斤 竹茹二斤 人参一两 甘草五两 生姜半斤 大枣三十枚

上六味，以水一斗，煮取三升，温服一升，日三服。

〔讲解〕本条为胃中虚热的呃逆证治。

（1）哕逆者：胃虚有热，气逆于上，所以呃逆。

（2）橘皮竹茹汤主之：用橘皮竹茹汤清热补虚，降逆止哕。橘皮理气和中，生姜降逆止哕，竹茹清胃止逆，人参、甘草、大枣补虚益气以和脾胃。

〔临证意义〕本方在临床上常用于久病胃虚有热，或其它原因引起胃气不足兼挟热邪之胃失和降证。表现有呕噁、呃逆、舌体嫩红、脉象虚数等。若其证还兼有口渴欲饮、小便短赤，舌苔干少者，可在本方基础上加用麦冬、石斛、枇杷叶、芦根之类的滋养胃阴、降气止逆药物。

二十四、夫六腑气绝于外者（1），手足寒，上气，脚缩（2）；五脏气绝于内者，利不禁，下甚者，手足不仁（3）。

〔讲解〕本条论述五脏六腑病气膈绝的证候。

（1）六腑气绝于外者：气绝，是指病气隔绝。六腑为阳，其位在外，五脏为阴，其位在内。若病气隔绝于外者，则病于六腑。

（2）手足寒，……脚缩：六腑是以胃气为主，胃气隔绝，则诸腑气衰，气衰则阳不能外达四末、温养肢体，所以手足寒冷，两脚挛缩。中气失和，逆而上行，所以上气。

（3）五脏气绝于内者，……不仁：若病气隔绝于内者，则病于五脏。五脏是以脾气为主，脾气隔绝，郁而下陷，则出现泄利不止。泄利过度，阴液耗竭，不能滋养手足，所以手足麻痹而不知寒热痛痒。脾胃同主四肢，故病皆见于手足。

〔临证意义〕本条揭示脾胃在五脏六腑中的重要作用，和在发生呕、哕、下利等病中的关键性，并启以下论述下利病证之文。

二十五、下利脉沉弦者，下重；脉大者，为未止；脉微弱数者，为欲自止，虽发热不死。

〔讲解〕本条见《伤寒论•厥阴病脉证并治》。

二十六、下利手足厥冷，无脉者，灸之不温；若脉不还，反微喘者，死。少阴负趺阳者，为顺也。

〔讲解〕本条见《伤寒论•厥阴病脉证并治》。

二十七、下利有微热而渴，脉弱者，今自愈。

〔讲解〕本条见《伤寒论•厥阴病脉证并治》。

二十八、下利脉数，有微热，汗出，今自愈；设脉紧，为未解。

〔讲解〕本条见《伤寒论•厥阴病脉证并治》。

二十九、下利脉数而渴者，今自愈；设不差，必圊脓血，以有热故也。

〔讲解〕本条见《伤寒论•厥阴病脉证并治》。

三十、下利脉反弦（1），发热身汗者，自愈（2）。

〔讲解〕本条论述下利正盛邪衰自愈证。

（1）下利脉反弦：下利，脉象初起不弦，而后乃弦，所以说脉反弦。弦而不沉，是为肝气升达之象。

（2）发热身汗者，自愈：肝气升达，清阳上升，所以出现发热、身汗而愈，以下陷之气得升举而恢复于正常。

三十一、下利气者（1）,当利其小便（2）。

〔讲解〕本条为气利的治庁原则。

（1）下利气者：是说患者一边下利一边矢气。

（2）当利其小便：此乃湿邪偏盛，气机阻滞所引起，所以用通利小便的方法，以分消湿邪，使湿邪从小便而去，湿去则气行，气行通利，则下利气之证可愈。

〔临证意义〕本条叙证简略，临床上除下利气以外，还兼有小便不利等证。

三十二、下利，寸脉反浮数，尺中自涩者，必圊脓血。

〔讲解〕本条见《伤寒论•厥阴病脉证并治》。

三十三、下利清穀，不可攻其表，汗出必胀满。

〔讲解〕本条见《伤寒论•厥阴病脉证并治》。

三十四、下利脉沉而迟，其人面少赤，身有微热，下利清穀者，必郁冒汗出而解，病人必微厥。所以然者，其面戴阳，下虚故也。

〔讲解〕本条见《伤寒论•厥阴病脉证并治》。

三十五、下利后脉绝，手足厥冷，晬时脉还，手足温者生，脉不还者死。

〔讲解〕本条见《伤寒论•厥阴病脉证并治》。

三十六、下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。

四逆汤方 方见上。

桂枝汤方

桂枝三两，去皮 芍药三两 甘草二两，炙 生姜三两 大枣十二枚

上五味， 㕮咀，以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温服一升，服已须臾啜稀粥一升，以助药力，温覆令一时许，遍身漐漐微似有汗者，益佳，不可令如水淋漓。若一服汗出病差，停后服。

〔讲解〕本条见《伤寒论•厥阴病脉证并治》。

三十七、下利三部脉皆平（1），按之心下坚者（2），急下之，宜大承气汤（3）。

〔讲解〕本条为实热下利的脉证治疗。

（1）下利三部脉皆平：是说寸关尺三部之脉象平和正常。

（2）按之心下坚者：燥热在里，实邪内阻，所以按之心下坚满。由于实热积结较甚，水因燥热所迫而旁流不止，所以下利。

（3）急下之，宜大承气汤：虽下利而正气未虚，所以可用大承气汤急下以去实。实滞去，燥热解，则下利可止。

〔临证意义〕本条的下利证，即是属于热结旁流证。临床表现为下利清水、气味臭秽、心下按之硬痛、口舌干燥、脉象有力等。用大承气汤以下坚结之邪。

三十八、下利脉迟而滑者（1），实也（2），利未欲止，急下之，宜大承气汤（3）。

〔讲解〕本条为食停气壅而下利的证治。

（1）下利脉迟而滑者：脉象现迟，为气机壅滞，脉象现滑，为宿食内阻，气壅食阻，所以脉象为迟为滑。

（2）实也：病为实证下利无疑。

（3）利未欲止，……气汤：其实邪未去，则利未欲止，故用大承气汤急下，以攻其实邪。

三十九、下利脉反滑者（1），当有所去（2），下乃愈，宜大承气汤（3）。

〔讲解〕本条为宿食内停，热结旁流之证。

（1）下利脉反滑：表明内有宿食。宿食内阻，气机失常，脉来不数不迟而出现下利脉滑之证，即所谓结者自结，利者自利之热结旁流。

（2）当有所去：若宿食停积能去，则下利可止、疾病可愈。

（3）下乃愈，宜大承气汤：所以用大承气汤以下其宿食。

四十、下利已差（1），至其年月日时复发者，以病不尽故也（2），当下之，宜大承气汤（3）。

大承气汤方 见痉病中。

〔讲解〕本条为陈积内停，时差时发的下利出一大承气汤方。

（1）下利已差：“差”，作“病愈”解。说下利已愈。

（2）至其年月日时复发者，以病不尽故也：下利病已愈，至其患下利病证的次年同一时期又复发作，这是因为陈积在脾，治之未能尽去，而依然蓄在体内之故。

（3）当下之，宜大承气汤：用大承气汤以下其未尽之余邪，而止其复发之下利。

〔临证意义〕本条按时复发下利之证，乃陈积热实所引起，故用大承气汤寒下之。如因陈积寒实而病此者，则又当用温下法以下之，备急丸、温脾汤之类可选用。

四十一、下利谵语者，有燥屎也，小承气汤主之。

小承气汤方

大黄四两 厚朴三两，炙 枳实大者三枚，炙

上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服，得利则止。

〔讲解〕本条见《伤寒论•厥阴病脉证并治》。

四十二、下利便脓血者，桃花汤主之。

桃花汤方

赤石脂一升，一半剉，—半筛末 干姜一两 粳米一升

上三味，以水七升，煮米令熟，去滓，温服七合，内赤石脂末方寸匕，日三服；若一服愈，余勿服。

〔讲解〕本条见《伤寒论•少阴病脉证并治》。

四十三、热利下重者，白头翁汤主之。

白头翁汤方

白头翁二两 黄连 黄柏 秦皮各三两

上四味，以水七升，煮取二升，去滓，温服一升；不愈，更服。

〔讲解〕本条见《伤寒论•厥阴病脉证并治》。

四十四、下利后更烦，按之心下濡者，为虚烦也，栀子豉汤主之。

栀子豉汤方

栀子十四枚 香豉四合，绵裹

上二味，以水四升，先煮栀子，得二升半，内豉，煮取一升半，去滓，分三服，温进一服，得吐则止。

〔讲解〕本条见《伤寒论•太阳病脉证并治中》。

四十五、下利清穀。里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。

通脉四逆汤方

附子大者一枚，生用 干姜三两，强人可四两 甘草二两，炙

上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。

〔讲解〕本条见《伤寒论•厥阴病脉证并治》。

四十六、下利肺痛(1)，紫参汤主之(2)。

紫参汤方

紫参半斤 甘草三两

上二味，以水五升，先煮紫参，取二升，内甘草，煮取一升半，分温三服。疑非仲景方。

〔讲解〕本条为下利肺痛的方治。

(1)下利肺痛：肺痛，即是胸中隐隐作痛。由于肺与大肠相合，在生理上相为表里，所以在病理上即互为影响：肠中有积，则肺气可致不顺；肺中有积，则大肠亦可不固。“下利肺痛”，为大肠有病而气壅于肺所致。

(2)紫参汤主之：治以紫参汤，紫参具有主心腹积聚寒热邪气通九窍，利大小便的作用，故以之为君药，治疗下利肺痛，使之通则不痛，佐以甘草调中以和之，使气通则痛愈，积去而利止。

四十七、气利（1），诃梨勒散主之（2）。

诃梨勒散方

诃梨勒十枚，煨

上—味，为散，粥饮和，顿服。 疑非仲景方。

〔讲解〕本条为气滞滑陷而气利的方治。

（1）气利：是说频频矢气，为气滞而滑陷于肠所致。

（2）诃梨勒散主之：以诃梨勒散治之，以诃梨勒行气滞而收滑陷，粥饮安中和胃，合用益胃固涩止泻。

〔临证意义〕本条气利证与前第三十条的下利气证不同。彼为大便泄利时伴以矢气之证，而本条则为频频矢气而不必见泄利；彼为湿热郁滞，而本条则为气滞滑陷。

《千金翼》小承气汤

治大便不通，哕数谵语。 方见上

〔讲解〕本条见于孙思邈《千金翼方•霍乱门》。胃有燥屎，气机逆乱，以致下为大便不通而上为呃逆。邪盛气实，神识昏愦，故频发谵语。宜以小承气汤下其燥屎。可参看本篇第七条、第四十一条。

《外台》黄芩汤

治干呕下利

黄芩 人参 干姜各二两 桂枝一两 大枣十二枚 半夏半升

上六味，以水七升，煮取三升，温分三服。

〔讲解〕本条见于《外台秘要•呕吐哕门》，参看本篇第十一条黄芩加半夏生姜汤证。

小结

本篇论述呕吐、哕、下利三病，由于此三病常常相互影响，交并出现，所以合为一篇。然而需注意的是，本篇的具体条文，有将近一半见于《伤寒论》中，故学习本篇时应结合《伤寒论》读。

本篇所论呕吐病，以“呕恶吐逆”为特征，其病因病机分为虚寒、实热、寒热错杂，水饮停蓄和宿食痰滞停于上脘等，如属于虚寒者，大半夏汤、吴茱萸汤、四逆汤等方可以选用；属于实热者，大黄甘草汤、小柴胡汤等方可以选用；属于寒热错杂者，半夏泻心汤方可以选用；属于水饮停蓄者、小半夏汤、生姜半夏汤、半夏干姜散、茯苓泽泻汤、猪苓散等方可以选用；属于宿食痰滞、停于上脘者，本篇提出“不可下之”而未出方，但可以根据《宿食病篇》“宿食在上脘，当吐之”之法而从《伤寒论•太阳病篇》中选用“瓜蒂散”一方。至于文蛤散一方，乃治吐后渴欲得水而贪饮者，并非治疗呕吐之方。

本篇所论哕病，即今之所谓“呃逆”。如因气闭胃逆而有寒者，用橘皮汤降气止逆而散寒；如因胃虚气逆而有热者，用橘皮竹茹汤补虚降逆而清热；如因下窍不通，气机壅塞而呃逆者，"当视其前后，知何部不利”而利之。

本篇所论下利病，包括现在所谓的“泄泻”、"痢疾”两病。从病机上可以概括为虚寒和实热两类。病为泄泻，属于虚寒者，用四逆汤、通脉四逆汤；属于实热或积滞者，用大、小承气汤；属于湿热气滞，则当"利其小便”。病为痢疾，属于虚寒者，用桃花汤；属于实热者，用白头翁汤。至于诃梨勒散之行气固滑，乃为“气利”之病而设；而黄芩加半夏生姜汤之清热降逆，又为干呕而利之病所设。

复习思考题

1.有哪几种原因可以引起吐证？临床上又各为如何处理？试举本篇方例说明。

2.病人欲吐者，不可用下法，为什么食已即吐者，又可以用大黄甘草汤，试说明其道理。

3.吴茱萸汤、半夏泻心汤并治呕证，其在临床上怎样运用？