在临床上出现黄疸、腹水、肾功能障碍、出血倾向、代谢紊乱等表明“肝功能衰竭”（以上简称“肝衰”）。急性或慢

【此处缺少部分内容】

27.5.2 发病的生化机理

肝性脑病的发病机理尚未完全阐明。早年有氨中毒学说，七十年代初Fischer提出假性神经递质学说，继而发展为氨基酸平衡失调学说。1975年Munro发现了高胰岛素血症、血浆氨基酸失衡与肝性脑病的关系。对上述假说作了补充。发病与某些物质的代谢紊乱、平衡失调也有一定关系。

（1）氨中毒正常情况下，体内氨不断产生，又不断被清除，血氨浓度不超过67μmol·L-1。当肝脏功能衰竭时体内产氨过多，肝清除能力下降，都可破坏血氨的相对稳定，使其浓度增高（超过117μmol·L-1，甚至高达587μmol·L-1）。游离状态的氨能透过细胞膜对中枢神经系统产生素性，诱肝性脑病。

体内的氨主要来源于胃肠道、肾脏和骨胳肌。

摄入的蛋白质、消化道积血以及胃肠道脱落细胞的分解产物氨基酸，部分经肠道细菌作用分解为氨，在肝内经鸟氨酸循环合成尿素而被消除。肝衰时肠道细菌丝紊乱，繁殖旺盛，分泌的氨基酸氧化酶和脲酶增多，使肠内产氨增多。但由于肝细胞严重损伤，其线粒体摄取氨的能力降低，同时ATP生成减少，储备不足，鸟氨酸循环缺乏能量供应，有关酶的活力降低，合成尿素的功能减弱或丧失，以致血氨升高。近年发现侧枝循环的形成，肠内产生的氨不经肝脏直接进入体循环，也是血氨升高的重要因素。

在生理pH的情况下氨和铵离子并存。绝大部分氨基氮是NH₄⁺，不跨越细胞膜。肝细胞严重损害时常合并低血钾性碱中毒，使细胞外液中NH₃-NH₄⁺平衡起变化，同时肾小管形成的氨亦难以排出，致使血氨浓度增加，弥散到细胞内，通过血脑屏障，产生毒害作用。

脑清除氨的机理之一是将氨先与α-酮戊二酸相结合，再与谷氨酸形成谷氨酰胺，其中消耗大量还原型圃酶I（NADH）和ATP。线粒体NADH储备减少，妨碍呼吸链中的递氢过程。ATP消耗过多而生成不足。而α-酮戊二酸是三羧循环的重要中间产物，与氨不断结合被消耗掉，脑组织得不到补充，三羧循环不能顺利进行。能量供应不足，不能维持中枢神经系统的兴奋活动。

另一方面神经递质发生改变。谷氨酸、谷氨酰胺、γ-氨基丁酸及天门冬氨酸约占脑内氨基酸及其酰胺的75%。这些氨基酸的转化与脑的功能密切相关。谷氨酸与增高的血氨相结合而被消耗掉，其脱羧产物γ-氨基丁酸（简写为GABA是一种抑制性神经递质）的生成相应减少，由GABA转化为琥珀酸进入三羧循环亦减少，影响脑细胞代谢及供能。及至肝病晚期，氨对γ-氨基丁酸转氨酶的抑制，使原本减少的γ-氨基丁酸反而在脑内积蓄。由于氨阻碍，丙酮酸生成乙酰辅酶A与ATP不足，乙酰胆碱及其它兴奋性神经递质如谷氨酸、天门冬氨酸都减少，而出现中枢神经系统机能障碍。

也有人认为氨能抑制细胞膜上Na+-K+-ATP酶，减少ATP生成，对神经原细胞膜产生直接毒性作用。肝性脑病所表现的临床症状与氨对中枢神经原的刺激有关。

但血氨增高并不能完全解释肝性脑病的发病相理。不少深度昏迷的肝病患者血氨却是正常的。氨中毒可能不是引起肝性脑病的唯一原因。

（2）假性神经递制裁的形成正常情况下蛋白质水解产物苯丙氨酸和酷氨酸（都是芳香族氨基酸，简写为AAA），经肠道细菌脱羧酶的作用，分别生成苯乙胺和酶胺，由门静脉吸收入肝，被肝中单胺氧化酶氧化分解。肝衰时苯乙胺与酷胺未经肝代谢而进入体循环，并透过血脑屏障进入脑组织为神经末梢所摄取。经过β-羟化酶催化，分别生成苯乙醇胺和胺，其化学结构与正常神经递质去甲肾上腺不经和多巴胺相近似（图27-1、27-2）被称为假性神经递质。它们排挤和取代了正常的神经递质，但其效能仅相当于后者的十分之一，不能完成神经传导功能。由于正常神经传导递质形成减少，或假性神经递质在神经末梢突触处积存，或由于上述两种因素同时起作用，使神经兴奋冲动受阻，传导发生障碍，从而引起神经系统功能紊乱，发生一系列神经精神症状，终于导致昏迷。

图27-1 正常神经递质与假性神经递质的化学构造

图27-2 肾上脉素与假性神经递质形成过程示意图

酪氨酸经肠道细菌作用除产生酪胺外，还可产生酚类如甲苯酚和苯酚。肝衰时未被代谢或经侧枝循环直接进入体循环而产生毒性作用。

（3）血浆氨基酸平衡失调肝功能不全病人血浆内假性神经递质增多，与血浆中氨基酸平衡失调有关。

除亮氨酸，异亮氨酸和缬氨酸三种支链氨基酸（简写为BCAA）外，必需氨基酸的代谢主要或只能在肝中进行。由于肝功能不全或门腔侧枝循环形成，使血浆中芳香族氨基酸（AAA）的浓度明显增高。另一方面，由于胰岛素在肝中灭活减弱，流入体循环的高浓度胰岛素增强，骨胳肌对支链氨基酸的摄取和分解导致BCAA/AAA的比值由正常的3～3.5下降到0.6～1.2，反映肝实质细胞的损害。

肝组织坏死可释放出色氨酸，血浆白蛋白尝试下降及游离脂肪酸增多，也可使血浆中游离色氨酸增多，进入脑组织的量也增多。色氨酸是5-羟色胺的前身。高胰岛素血症可引起5-羟色胺合成增多、更新加速。色氨酸与支链氨基酸比值的改变，能反映肝性脑病的严重程度，对肝性脑病的发生及其严重性有重要意义。

芳香族氨基酸与支链氨基酸是由同一载体运转，通过血脑屏障时相玭竞争。过多的芳香话话基酸进入脑内（表27-7），使假性神经递质形成增多，抑制了正常神经递质的合成，干扰了神经细胞的正常功能。此外，肠道中蛋白质分解产生的色氨酸，在肠道细菌作用下生成毒性物质吲哚，正常情况下可在肝内解毒，但在肝功能不全时，无力解毒。高浓度的吲哚对脑细胞的呼吸有抑制作用。有人认为色氨酸在诱发肝性脑病中起着关键作用。

表27-7 健康人与肝病患者血浆中氨基酸含量

摘自Rosen H.M.等（1977）

*肝性脑病患者每日摄入蛋白质20g。

（4）短链脂肪酸与硫醇含量增高 含10个以内碳原子的短链脂肪酸如丁酸、戊酸、辛酸等，可来源于食物中脂肪的分解，也可由碳水化物或氨基酸经肠道细菌作用而形成。含硫氨基酸（包括蛋氨酸、胱氨酸、半胱氨酸）在肠内经脱氨基等一系列反应而生成硫醇，在肝内代谢解毒。肝功能衰竭时，不能从血中摄取短链脂肪酸加以利用，或由于从脂肪组织动用增多，而使务右短链脂肪酸增加。同时，硫醇亦未能在肝内解毒。它们对脑组织有毒性作用。与氨协同可以诱发肝性脑病。其发生机理有以下几种说法。

①阻碍氧化磷酸化偶联，干扰脑组织的能量供应。

②直接与神经膜或突触部位结合，影响神经膜的电生理效应。

③在神经突触部位与正常神经传导递质如多巴胺、5-羟色胺相结全，使正常神经冲动发生障碍。

（5）代谢紊乱和肝性因子缺乏

①糖代谢障碍：肝脏损害糖原的合成与分解以及贮备均减少，引起低血糖，影响脑细胞的能量供应。糖代谢产物丙酮酸不能继续氧化以致血液和脑组织中丙酮酸堆聚、乳酸增多而发生代谢性酸中毒，促使发生肝昏迷。

②脑正常代谢的进行必须有肝性因子和ATP等有关物质参加。

③电解质紊乱：进食过少，呕吐、腹泻到及长期应用利尿剂、糖皮腩激素，注射葡萄糖等常可引起缺钾星期期缺钾易引起肾损害和低钾性碱中毒，氨更易透过血脑屏障。血氨升高可以刺激呼吸中枢。镁、钠、锌、铁等元素的缺乏都可以加重病情，诱发肝性脑病，或促其发展恶化。

由此可见肝性脑病的发生往往是多种因素综合作用的结果。如对慢性肝病（肝硬变尤其是有门腔侧枝循环者），氨中毒可能是其发生肝昏迷的主要致病因素；而继发于其它肝病（如暴发性肝炎）的肝昏迷，可能与神经递质失常，以及碳水化物、电解质、微量元素的代谢紊乱，酸碱平衡失调、缺氧状态以及内毒素毒血症等有密切关系。

27.5.3　营养治疗原则

（1）供给足够热能和碳水化物以满足生理需要发现有肝昏迷先兆应，停止摄入蛋白质，暂时供给无蛋白流质饮食。每日由葡萄糖供给5040～6720kJ热能。完全不能经口进食者，可由静脉滴注10%葡萄糖，或通过鼻饲输入葡萄糖、维生素、能量合剂、电解质等。

足够的热能和充足的葡萄糖，可以满足脑组织能量代谢的需要。避免发生低血糖，减少体内组织蛋白质的分解，增强肝细胞对毒素的抵抗力，促进肝脏功能的恢复，对保肝、解毒、恢复和改善中枢神经系统的功能都有良好作用。

病人复苏后，随其病情好转每日可供给6300～8400kJ的热能，其中含蛋白质20～30g，碳水代物仍占相当大的热量比重（70～75%），并可由脂肪供给一小部分热能。

病人上消化道出血时应严格禁食，通过静脉补充营养。

（2）控制蛋白质的质与量，减少外源性氨的来源从饮食上减少氨的来源，抑制其产生或减少其吸收，仍是对肝衰及肝昏迷营养治疗的重点。控制饮食中蛋白质的摄入量是防止血氨升高的基本措施之一。重症肝衰，临近昏迷必须停用蛋白质或降到极微量。在肝昏迷期间采用葡萄糖维持营养。但停用蛋白质时间不宜太久，以免身体组织蛋白质分解，增加内源性氨的形成。且导致负氮平衡以影响肝细胞的修复与再生，也不利于控制腹水或浮肿。因此，病人复苏后（或持续昏迷超过3天），每日可经口服或鼻饲含有20～30g蛋白质的流质饮食。以后可根据其病情变化，病人对蛋白质的耐受程度，逐步高速其蛋白质的供给量。开始时可按病人的理想体重供给0.5g·kg-1的蛋白质（一日总量约为20～30g）。试用后密切观察病人的临床表现。如食后能充分消化，血氨并未升高，肝功、脑电图等指标亦未恶化，且神经精神症状有所好转，则每隔2～3日在病人饮食中递增10g蛋白质，直至其全日蛋白质供给量能达到1.0g·kg-1。有人认为每日供给50g蛋白质即可维持肝性脑病患者的氮平衡，并能促进蛋白质合成，控制浮肿和促进肝细胞的修复与再生。如在调整过程中血氨再次升高，或出现肝昏迷先兆，则需将其蛋白质摄入量重新降低到25～35g。慢性病人对蛋白质的耐受量常为40～60g。Rudman根据服用氨基酸后血氨升高程度将它们分为三组：形成氨最多的是甘氨酸、丝氨酸、苏氨酸、组氨酸、赖氨酸以及谷氨酰胺和天门冬酰胺；其次为亮氨酸、丙氨酸、缬氨酸、苯丙氨酸、异亮氨酸、酪氨酸和脯氨酸；形成氨最少的是精氨酸、天门冬氨酸、谷氨酸和色氨酸。

故选用的蛋白质应是量少质优、产氨少的食物（表27-8）。植物性蛋白质含蛋氨酸较低，代谢产生的硫醇类衍生物也较少，不致助氨为害。它所含的苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸亦较动物性食品低。另一方面它含较多精氨酸、天门冬氨酸和谷氨酸，对降低血氨有益。且机体为植物性蛋白质的消化吸收率较低。素食含纤维素较多有利通便，并能改变肠道细菌丛，从而减少内源性氨的产生和吸收。在动物性食品中乳类、蛋类产氨少于肉类（表27-9）而且酸奶可降低肠道pH，减少致病菌的繁殖，减少氨的产生和吸收。其它动物性食品中鱼肉和鸡肉所含支链氨基酸比畜肉多（表27-10），亦可酌量采用。

表27-8 一些常用食物的产氨量

根据Rudman MD et al(1973)资料整理

表27-9 含有7g蛋白质的奶、蛋、肉中产氨最多的几种氨基酸含量（mg）

摘自Mitchell HS等（1976）

表27-10 鱼、鸡、肉中支链氨基酸含量*（mg·100g^-1）

*根据中国医学科学院卫生所《食物成分表》计算

肝功能不全，肝内转氨酶活力降低，氨基转换作用等发生障碍，膳食中供给一部分非必需氨基酸对蛋白质的合成比较有利。必需氨基酸和非必需氨基酸应保持1:1的比例。因此，充分利用动植物性蛋白质的互补作用，以提高蛋白质的营养价值就更有实际意义。

优质、少量蛋白质质合理地分配于膳食中（4～6餐）。每次食入量不多，不致增加肝脏负担和引起血氨升高，透过血脑屏障，加重病情。

（3）脂肪不必过分限制肝衰病人对脂肪的消化吸收能力降低，厌油腻，或食后感觉不适。且血中游离脂肪酸增多与血浆白蛋白相结合，使后者与负氨酸结合减少，以致游离色氨酸增多，透入脑中影响神经系统的正常功能。但脂肪可供给必需脂肪酸和脂溶性维生素，增加食物美味促进食欲，并能润肠通便。肝衰病人血中亚油酸含量降低。在病人无胆系合并症，本人又能耐受的情况下，膳食中的脂肪无需过分限制。每日供给量可在50g左右。

（4）维持水-电解质平衡及酸碱平衡由于大量注射葡萄糖和过分利尿，可出现低血钾症和低钾性碱中毒，从而增加肾静脉氨的输出，加重氨向血脑屏障转移。低血钾还可影响细胞膜ATP酶的活力，影响细胞的正常代谢，一旦发生肾功能障碍，出现尿少或肾衰，则又可引起高钾血症，诱发心律不齐的严重后果。因此必须密切注意血钾及其它电解质的变化。及时采取相应措施进行防治。对于低血钾病人可补充钾盐和含钾多的食物，如浓缩果汁、菜汁、蘑菇等，出现高钾血症则需避免用含钾多的食物，并注射葡萄糖以纠正之。

钠盐的限制是根据病人合并腹水的程度与排尿量、体重变化及临床生化指标而定。见肝硬变一节。

对因肾功能不全、缺氧、呼吸循环衰竭而引起的酸中毒，除病因处理外，可适当补充谷氨酸钠予以纠正。

易于缺乏的锌、镁、钙、铁等，应根据临床检验结果予以补充。

（5）防止维生素缺乏肝衰时各种维生素摄入量少，吸收障碍、利用不良、丢失增多与贮存耗竭。大量注射葡萄糖或长时间用激不经治疗也增加了对维生素的需要。对已知与肝脏功能有关的维生素（B1、B2、B6、B12、C、A、E、K、叶酸、泛酸、生物素、尼克酸等）必须全面补充。所补充剂量常超过正常生理需要量的几倍或十几倍。所以最好联合补给，以免影响素生素之间的平衡。

有不少作者认为采用游离型维生素无效时改用活化型注射可取得较好的临床效果。为促进维生素活化可与ATP等促磷酸化物质合并使用或与葡萄糖合用都可以提高其利用率。有些维生素B1的衍生物如丙基-硫胺素（thiamine propyl disulfide,TPD）、呋喃硫胺（thiamine tetrahydrofurfuryl disulfide,TTFD）等在消化道的吸收良好，排泄慢，不易被硫胺分解，作用也较持久，可在血中维持较高水平，并能转变为辅酶型，但长期服用有副作用（如头晕、眼花、焦躁等）。四氢呋喃二硫胺素毒性较小，与硫辛酸合用治疗肝脏病人，一周后其血中丙酮酸浓度明显下降。

许多学都对大量补充多种维生素持保留态度。认为如有维生素缺乏应予以补充，并保持充裕。但对应用大剂量的必要性，或长期使用有无副作用等问题，尚有争论。

（6）正确掌握液体的摄入量肝衰时，特别进入肝昏迷阶段不能正常进食。液体全靠人工补给。如摄入量不足，则将影响其它措施的疗效；而摄入过量又会加重浮肿和腹水，甚至诱发脑水肿。因此正确掌握液体摄入量是治疗成功的重要环节。通常是参考前一日排出奶粉，使等溶量的乳液中营养更为丰富。又如等量做成软饭所含水分就少于稀饭。余类推。

（7）供给适量质软而无刺激性的食物纤维便秘对于肝衰者（特别是有侧枝循环或有上消化道出血者）是十分有害的。它使肠内容物或因出血凝成的血块，经细菌分解产生氨，被吸收入血，而增加血氨浓度。此外，肠内产生的吲哚、粪臭素等有害物质，也会增加肝脏代谢负担。食物纤维不但有利胆作用，且能刺激肠道蠕动，有利通便。但为减少其对伴有食道软化。可利用质地柔软的食物纤维如水果中的果胶（pectin），海藻中的藻胶以及豆类中的古柯豆胶（guar），做成各种美味食品，以利通便。

（8）少食多餐。

（9）限制蛋白质饮食的计划与实施

①限制蛋白质饮食的食品用量：低蛋白质饮食可由各种不同的食物组成。根据患者病情、饮食习惯、食量等具体情况灵活掌握。每提供20g和30g蛋白质的饮食组成及所用食品量如表27-11。

表27-11 低蛋白饮食的食品用量举例

*用量为ml。

肝衰肝性昏迷限制蛋白质饮食举例

限制蛋白质（30g）饮食举例

早餐：

大米粥（大米50）

果胶面包（果胶10糖20面粉50）

加餐：

维生素强化蜂蜜水（蜂蜜20克）

果汁糕（果汁50琼脂5糖10）

午餐：

西红柿汤面（西红柿100面粉50）

丰糕（大米粉50糖10）

炒嫩黄瓜片（黄瓜100去皮）

加餐：

煮水果（水果200）或熟香蕉、软柿子

晚餐：

素馄饨（面粉50粉丝10西葫芦100）

枣泥发糕（大米粉50红枣泥20）

全日烹调油用量20g。

上述食谱的大致营养含量：蛋白质29.8g，脂肪25.6g，碳水化物369.2g，热能7669kJ。

表27-12 限制蛋白质（20g）的半流质饮食和软饭举例

②调整蛋白质供给量：下列各组食物（或一种食物）约含蛋白质10g。根据病情好转，需要递增饮食中蛋白质量。每调整一次递增10g蛋白质。可在含蛋白质20g饮食的基础上（表27-12）选用下列任何一组（或一种）食物进行调整。当然也可以全部食物重新组合。约含10g蛋白质的食品用量（g或ml）如下：

如限液则需控制饮食中液体的摄入量。如以增加10g蛋白质为例，增加牛奶300ml不如用牛奶150ml另加鸡蛋35g。稀粥（米25g）用半量（约150ml）。用稠粥不如用蒸软饭，有利于控制流体摄入量。

食量小，或蛋白质增加时，则不必用麦淀粉，而改用其它方法增加热能。

27.5.4　危重肝病的营养支持

如危重病人不能耐受蛋白质，且血浆中芳香话氨基酸明显升高，则可输注高浓度的支链氨基酸作为肝衰和肝性昏迷的营养支持。

（1）支链氨基酸的临床意义目前认为输注支链氨基酸是治疗肝性脑病的最有效的措施。其临床意义是：

①肝衰时葡萄糖生物氧化作用不能正常进行，生酮作用发生障碍时，支链氨基酸可为机体提供其总需热量的30～40%，以维持脑的能量代谢。

②补充支链氨基酸可减少体内组织蛋白的分解，使从肌肉中释出和流入体循环的芳香族氨酸减少。

③支链氨基酸能促进肝脏和肌肉中蛋白质的合成，有利于肝细胞的修复和再生，恢复肝脏功能。

④由于芳香族氨基酸用于合成新蛋白质，其在血中的浓度降低，透入血脑屏障者相应地减少，从而维持血液和脑中氨基酸的平衡，脑组织中正常神经递质增多，从而改善中枢神经系统的功能，有利于提高肝性昏迷病人的复苏率和存活率。

（2）支链氨基酸的应用方式

①大剂量作为应急治疗药物单独使用：24h输注60g支链氨基酸，对肝性脑病的复苏率随病情轻重而定。由于利尿剂使用不当所诱发的肝昏迷病例，于1.5～6h即可使病人复苏。对继发于其它诱因（如上消化道出血）的肝昏迷例，应用支链氨基酸注射液平均经19h亦可取得满意疗效。大剂量支链氨基酸作为临床急救措施之一，可赢得抢救时间或可减少死亡。短期应用，并未发现有毒性作用。但应用时间不宜太久，否则将因缺乏其它必需氨基酸而导致负氮平衡，对肝细胞再生和肝脏功能恢复不利。病人复苏之后即需改用营养更为全面的平衡氨基酸溶液继续进行治疗。

②支链氨基酸与葡萄糖合用：对急性或慢性脑病患者都可以静脉滴注35%的支链氨基酸与高渗葡萄糖混合液。糖对蛋白质有节省作用，并为合成蛋白质提供所需能源，两者合用可增加病人营养，维持氮平衡，防止病情恶化或缓解其临床症状，并改善全身状态。其疗效超过单独使用葡萄糖溶液；也比应用葡萄糖和新霉素更能提高病人对蛋白质的耐受力。

③作为长期的营养支持：支链氨基酸与要素膳合用可提高病人对蛋白质的耐受力，防止慢性肝脏功能衰竭者病情恶化或发展为肝昏迷（即使发展为肝昏迷，病情亦较轻）。许多临床指标（如血浆蛋白、胆红素、凝血时间等都会有所改善）。

其它氨基酸制剂如谷氨酸、精氨酸、鸟氨酸等亦可降低脑细胞内氨的毒性，改善脑的代谢。Herlong等认为应用必需氨基酸的α-酮酸类似物，在与氨结合后可转变为必需氨基酸，既能抵消高血氨，又能弥补蛋白质的不足，有助于蛋白质的合成。采用由支链氨基酸类似物与其他必需氨基酸的混合液更比较理想。Walser等（1980）报道采用支链酮酸的鸟氨酸盐（ORN-BCKA）于慢性肝性脑病有利。

国内外已有专供肝病用的氨基酸配方，如国产的BCAA-3H，肝脑清（HE-1）、肝醒灵、肝安等以及国外临床应用较久的HepatAmine、A662、Travasorb Hepatic,Hepatic Aid等。各种商品所含的支链氨基酸含量不等，除含有必需氨基酸外，还含有一定量的非必需氨基酸，可用于口服、肠外营养（parenteral nutrition）和经肠营养（enteral nutrition）。其中HepaticAid还可做成方便食品即食布丁（Instant pudding）。每小包含蛋白质14.5g，可与无蛋白饮食或低蛋白饮食联合使用。

选用那种配方，取决于肝功能受损程度、肝性脑病的严重程度，是否合并腹水、电解质紊乱和酸碱失衡情况。肝脏功能衰竭引起的肝昏迷选用高浓度（35～50%）的支链氨基酸比较有益。当伴有高醛固酮血症，有水、钠潴留，出现腹水及浮肿时则需选用含钠少和含适量钾盐的氨基酸配方。热能密度应＞6.3kJ·mg^-1。如胃肠功能正常，最好采用经肠营养而不用肠外营养。如病人已能耐受40g蛋白质，水电解质情况稳定，则可改用其它价格比较便宜的配方膳。