由排出道梗阻引起的结直肠性便秘

由排出道梗阻引起的便秘，患者感觉有便意，但排便困难，需要用力。

排出道梗阻性便秘可以由形态异常引起，也可源于功能性。

【病因】

排出道梗阻的形态原因。

直肠套叠和直肠脱垂（图5.12）

直肠前壁套叠或直肠脱垂可引起肛管开口处梗阻，使不能排便。

图5.12直肠套叠和直肠脱垂。

图5.13直肠突出。

直肠突出（图5.13）

直肠可突出任何大小，且常无症状。直肠突出常见于产妇，因直肠阴道隔有缺陷使直肠突入阴道，粪便积聚使排出道梗阻。

排出道梗阻的功能原因

盆底痉挛综合征——肛门痉挛（图5.14）

此综合征的特征为病人用力排便时，EAS和耻骨直肠肌发生予盾性收缩，因而引起肛门功能性关闭，而不能排便。

当用力排便时，用肌电图（electromyography,EMG）可以记录到增加的EAS和耻骨直肠肌予盾性活动。

直肠前壁的脱垂与耻骨直肠肌予盾性收缩时，使后壁被压于IAS上缘，可引起溃疡，此叫孤立性直肠溃疡综合征。

先天性巨结肠（见6.6）

在先天性巨结肠，由于先天性神经节细胞缺乏，RAIR缺如。远端大肠的某些区域因没有肠神经支配而引起肠狭窄和痉挛；然而上端大肠有神经支配故发生扩张并充满粪便。为了排便，IAS并未舒张，而引起排出道梗阻。

图5.14正常排便与盆底肌协调困难。用图经Williams & Wilkins允许，引自Schuster,1993。

会阴下降综合征（图5.15）

由于阴道分娩或用力过度紧压肛管时间过长，引起支配盆底肌的阴部神经损伤所致，阴部神经病变导致盆底下降。会阴下降综合征可引起排出道梗阻，而且由于时间太长，阴部神经也可引起EAS控制的损害，而发生大便失禁。

【由排出道梗阻引起便秘病人的症状】

· 持久或频繁的便意

· 排便困难

· 里急后重

图5.15会阴下降综合征引起便秘和大便失禁。

· 便次减少

· 肛门直肠和会阴痛

· 排便不尽感

· 需要人工取出粪便。

【鉴别诊断】

· 直肠炎

· 肛门直肠/结肠肿瘤

· 肛门狭窄

· 机械损伤引起的溃疡（如：栓剂/灌肠）。

【诊断措施】（图5.16）

直肠指诊

是识别结构异常的基本检查。

用针轻刺会阴皮肤以引起肛门瞬息反射，如进出脊髓的输入输出神经受损，则此反射消失。

临应实验室检查

实验室检查可以检测引起便秘的原发病因（如高钙血症、糖尿病、甲状腺功能减低、低血钾）。

图5.16慢性便秘病人临床处理流程。BE，钡餐。引自ChampionM.C & Orr W.C (eds)Evolving Conceptsmn GastrointestinalMotility.1996,Blackwell Science, Oxford.

放射学

腹部平片可区分粪便负荷的结肠和气胀。钡剂灌肠能帮助除外机械性梗阻，确定巨结肠，并分析结肠袋的折叠形式。

直肠乙状结肠镜

可以直视肛管、直肠和乙状结肠有无梗阻、肿瘤、炎症、感染、出血、脱痔或肛裂。

结肠镜

可以直视整个结肠，确定有无感染性疾病、炎症性肠病及结直肠良恶性肿瘤。

排粪造影

直肠和乙状结肠充满钡剂后，用荧光镜可以看到排便活动，并测量肛门直肠角，以及排便时肛门直肠角的变化。排粪造影亦可以测量盆底的下降，发现直肠脱垂、套叠、突出和功能性排出道梗阻。

同步视频测压和压力描计，与排粪造影结果一致。

结肠转运时间

病人摄入不透X光的标记物，行腹部X线全天跟踪。慢转运性便秘通常标记物分散在整个结肠，而排出道梗阻标记物则积聚于梗阻部位之上的直乙状结肠交界区。

扩张试验（气囊试验）

扩张试验为功能评估的简单试验。将可充水气囊插入直肠，正常人可以毫无困难地耐受150ml气囊容积。

肌电图