湿温(1) 寒湿(2)

四三、头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥(3)，午后身热，状若阴虚(4)，病难速已，名曰湿温。汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言(5)，下之则洞泄(6)，润之则病深不解(7)，长夏、深秋、冬日同法(8)，三仁汤主之(9)。

头痛恶寒，身重疼痛，有似伤寒，脉弦濡，则非伤寒矣。舌白不渴，面色淡黄，则非伤暑之偏于火者矣。胸闷不饥，湿闭清阳道路也。午后身热，状若阴虚者，湿为阴邪，阴邪自旺于阴分，故与阴虚同一午后身热也。湿为阴邪，自长夏而来，其来有渐，且其性氤氲粘腻，非若寒邪一汗而解，温热之一凉则退，故难速已。世医不知其为湿温，见其头痛恶寒身重疼痛也，以为伤寒而汗之，汗伤心阳，湿随辛温发表之药蒸腾上逆，内蒙心窍则神昏，上蒙清窍则耳聋目瞑不言。见其中满不饥，以为停滞而大下之，误下伤阴，而重抑脾阳之升，脾气转陷，湿邪乘势内渍，故洞泄。见其午后身热，以为阴虚而用柔药润之，湿为膠滞阴邪，再加柔润阴药，二阴相合，同气相求，遂有锢结而不可解之势。惟以三仁汤轻开上焦肺气，盖肺主一身之气，气化则湿亦化也。湿气弥漫，本无形质，以重浊滋味之药治之，愈治愈坏。伏暑湿温，吾乡俗名秋呆子，悉以陶氏《六书》法治之，不知从何处学来，医者呆，反名病呆，不亦诬乎！再按：湿温较诸温，病势虽缓而实重，上焦最少，病势不甚显张，中焦病最多，详见中焦篇，以湿为阴邪故也，当于中焦求之。

三仁汤方

杏仁五钱 飞滑石六钱 白通草二钱 白蔻仁二钱 竹叶二钱 厚朴二钱 生薏仁六钱 半夏五钱

甘澜水八碗，煮取三碗，每服一碗，日三服。

〔讲解〕

本条述湿温的证候和治疗。

(1)湿温 温病发生于夏秋季节，即暑病之偏于湿者谓之湿温。其病机是因湿生热或因热生湿，其证候性质以湿热为主，故名“湿温”。

(2)寒湿 “寒湿”本书中焦篇原注谓：“寒湿者，湿与寒水之气相搏也”。所谓“湿”，其意义有二：其一是指自然气候潮湿；其二，指人体在病因作用下所产生的非生理需要的病理产物。所谓“寒”，其义亦有二：其一，指自然气候寒冷；其二，指人体生理功能衰退或衰竭。自然气候潮湿可以影响人体正常生理功能而产生病理产物成为“湿证”；人体正常生理功能低下也可以产生病理产物成为“湿证”。由于上述原因而产生的湿证，其病机是：因寒生湿或因湿伤阳，阳虚生寒，寒湿相搏，其临床表现以虚寒为主，故名“寒湿”。

(3)头痛恶寒，……胸闷不饥。头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡等证状。与太阳伤寒表证相似。但伤寒脉紧，中风脉缓；今脉弦细而濡，濡为湿之脉，这是湿温的主脉，与伤寒的脉象不同。所以吴注“有似伤寒，脉弦濡，则非伤寒矣”。

上述证状的病机，主要是“湿”。湿蔽于表则寒，湿滞于里则化热，湿着于肌腠则身重而疼，湿结于中焦则胸脘痞闷不饥。湿阻清阳，脾湿不化，而证见舌白、口不渴、面黄、胸闷而不知饥等证。

(4)午后发热，状若阴虚 人体因致病因素作用而出现发热，常是一种正邪相争的表现。一般说来，人体在致病因素作用以后，在正气绝对战胜邪气的情况下，可以无症状，可以不出现发热；正气不胜邪气，邪气居于控制地位的时候，虽有症状，但一般也不出现发热。只有在正邪相争的情况下才出现发热。因而发热实质上是人体正气与邪气作斗争的一种表现。所以《伤寒论》第7条说：“病有发热恶寒者，发于阳也，无热恶寒者，发于阴也。”人体阳气的盛衰与自然环境密切相关。以一天来说，与每日的晨昏昼夜密切相关。每天上午自然界阳气盛，因而人体的阳气也盛，每天下午自然界阳气渐衰，因而人体的阳气也衰。由于每天上午人体阳气盛，正气居于控制地位，邪气居于被控制地位，所以外感邪气致病发热的患者，一般在上午都不发热，而到了下午人体阳气渐衰，正气已不能绝对控制邪气，邪气抬头而出现正邪相争的局面，所以就出现了午后发热。

湿温系由于外感暑湿之邪致病，所以也表现为午后发热。阴虚发热也在午后，机理是：阴为阳之基，人体阳气是在阴精基础上产生的，非阴虚的人，其阳气产生有充分的物质保证，阳气也就自然正常，因而也就能绝对控制邪气不出现发热。而阴虚的人由于其阴不足，每天上午还能勉强以阴济阳，但到了下午就不能完全保证阳气产生的要求，所以就出现了阴不济阳，阳气也就不能完全控制邪气，所以出现了正邪相争而见午后发热。由此可见，午后发热可以由于邪盛，也可以由于阴虚。湿温午后发热主要是由于阳气虚衰或湿困伤阳，因湿生热，其主要在湿，所以治宜用刚。阴虚午后发热，虽然亦属正不胜邪，正邪相争，但正不胜邪的根本原因则在于阴不济阳，其主要在阴，所以治宜用柔。本条主要是谈湿温的午后发热，但由于阴虚亦可出现午后发热，所以原文明确提出“状若阴虚”的问题，以资鉴别。

(5)汗之则神昏耳袭，甚则目瞑不欲言 “汗”指辛温发汗。因上述证状有似伤寒之处，所以着重指出不能误认为伤寒，而误用辛温发汗法，湿温其病机是“由湿生热”、“湿热交蒸”，辛温之药，可以助热，所以湿温不能用辛温发汗剂。误用辛温，不仅助热，且可因热生湿，加重湿邪的扩散，如吴氏原注所谓：“湿随辛温发表之药蒸腾上逆，内蒙心窍则神昏，上蒙清窍则耳聋，目瞑，不言”。而且还可以由于助热伤阴，导致更为严重的后果，所以湿温忌辛温发汗。

(6)下之则洞泄 “下”指苦寒峻下。湿温之湿虽主要是热与湿，内湿与外湿相合。内湿是由于脾湿太甚，脾虚失运所致。若以苦寒峻下，更伤脾土而成洞泄。脾伤则运化不行，湿邪更难消除，吴氏原注“误下伤阴而重抑脾阳之升，脾气转陷，湿邪乘虚内渍”，亦即此意。所以湿温亦忌苦寒峻下。

(7)润之则病深不解 “润”指甘寒养阴之药。甘寒养阴，是治疗温热病的常法，湿温虽然属于温病范围，但湿温并非单纯阳邪，而是湿热合邪。湿为阴邪，喜刚忌柔。甘寒养阴之品均属柔药。湿温用此，不惟不产生养阴保津作用，反而会因用甘柔而影响已有湿邪的排出并影响脾胃的正常运化形成新的湿邪产生。吴氏原注“见其午后身热，以为阴虚而用柔药润之，湿为胶滞阴邪，再加柔润阴药，二阴相合，同气相求，遂有锢结而不可解之势”亦属此意，所以湿温忌甘柔养阴。

(8)长夏、深秋、冬日同法 长夏是湿温的一般发病季节，深秋、冬日则是过时而发，即伏暑。“长夏、深秋、冬日同法”，即湿温病无论是当时而发，或是过时而发，虽然季节不同，只要出现湿温病证候，其治疗原则是相同的。

(9)三仁汤主之 “三仁汤”方剂的组成见原文。湿温病用药喜刚忌柔，所以三仁汤以蔻仁、厚朴芳香化湿运脾；以半夏、杏仁苦辛通降祛湿、降逆和胃；以滑石、苡仁、通草淡渗利湿。药味不多，组成严谨。是湿温常用的代表方剂。

〔临证意义〕

临床运用举例：

李XX，女，3岁，因发烧四天，嗜睡两天，于1964年8月26日住院。

住院检查摘要：神志尚清，微烦，转侧不安似有头痛。体温38.7℃，呼吸26次/分，脉搏126次/分，发育营养中等，心肺(一)，腹软无压痛。神经系统检查：瞳孔对光反射存在，腹壁反射可引出，颈部微有抵抗，巴氏征(+)，克氏征(-)。脑脊液检查：潘迪氏试验(+)，糖1～5管(+)，细胞总数1038/立方毫米，白细胞114/立方毫米，氯化物628毫克％，糖62毫克％，蛋白110毫克％。血化验：白细胞18600/立方毫米，中性87％，淋巴I2％。临床诊断：流行性乙型脑炎(极重型)。

病程与治疗：患者于8月23日开始精神不振，呕吐，身热，第二日下午体温达39℃，呕吐五、六次，予退热剂，体温不减。第三日即见嗜睡，第四日入院。入院后，先予黄连、香薷冲服紫雪散。第二日体温升高至40℃，加服牛黄抱龙丸，注射安乃近，第三日体温仍持续在40℃左右，但汗出较多，呼吸发憋，频率5次/分，脉搏130次/分，呈现半昏迷状态，瞳孔对光反应迟钝，腹壁、肌腱反射消失，前方加至宝丹二分，分两次冲服，病情继续恶化。

8月28日请蒲老会诊：神志出现昏迷，不能吞咽，汗出不彻，两目上吊，双臂抖动，腹微满，大便日二次，足微凉，脉右浮数，左弦数，舌质淡红，苔白腻微黄，属暑湿内闭，营卫失和，清窍蒙蔽，治宜通阳开闭，处方：

薏苡仁12克 杏仁6克 白寇仁3克 法半夏5克 厚朴7.5克 滑石12克(布包煎) 白通草4.5克 淡竹叶4.5克 鲜藿香3克 香木瓜3克 局方至宝丹半丸(分冲)

水煎服250毫升，每服50毫升，三小时服一次。

8月29日复诊：药后汗出较彻，次日体温下降至37.6℃，目珠转动灵活，上吊消失，吞咽动作恢复，神志渐清，可自呼小便等，原方去藿香、竹叶、加酒芩2.4克、茵陈9克、陈皮4.5克、生谷芽12克。药后三天，全身潮汗未断，头身布满痱疹，双睑微肿，神志完全清醒，但仍嗜睡，舌苔渐化，二便正常，体温正常，神经反射亦正常，继以清热和胃，调理善后，痊愈出院。

按：本例湿重于热，故初起用黄连、香薷、紫雪丹等方，清热祛暑，病不退而反进。旋用三仁汤加味，从湿温治，病由重转轻。可见乙型脑炎不仅偏热，亦有偏湿。偏热黄连、香薷自是正治，偏湿则非芳香淡渗不效。

(《蒲辅周医案》)

四四、湿温邪入心包，神昏肢逆，清宫汤去莲心、麦冬，加银花、赤小豆皮，煎至宝丹或紫雪丹亦可。

湿温著于经络，多身痛身热之候，医者误以为伤寒而汗之，遂成是证。仲景谓湿家忌发汗，发汗则病痉。湿热相搏，循经入络，故以清宫汤清包中之热邪，加银花、赤豆以清湿中之热，而又能直入手厥阴也。至宝丹去秽浊复神明，若无至宝，即以紫雪代之。

清宫汤去莲心麦冬加银花赤小豆皮方

犀角一钱 连翘心三钱 元参心二钱 竹叶心二钱 银花二钱 赤小豆皮三钱

至宝丹、紫雪丹方(并见前)

〔讲解〕

本条是讲湿温病，因误汗而邪入心包的治法。

本条承上条误用发汗，而邪入心包出现神昏肢逆等症状时，一般情况下均可用清宫汤及三宝(安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹)，湿温也不例外，所以，本条原文谓：“湿温邪入心包，神昏肢逆，清宫汤去莲心、麦冬，加银花、赤小豆皮，煎送至宝丹或紫雪丹亦可”。但从原文看，也有不同之处。在用清宫汤时，原文去莲心、麦冬。这是因为莲心苦寒，苦寒伤脾，不利于脾之运化；麦冬甘柔，能助湿邪，即前条所述“润之则病深不解”。加银花、赤小豆皮可以清热利湿。三宝中不用安宫牛黄丸，是因为安宫牛黄丸过于寒凉，凉遏脾阳，不利于化湿，非湿温之所宜，这是吴氏在温病临床选方用药方面的细微之处。

四五、湿温喉阻咽痛，银翘马勃散主之。

肺主气，湿温者，肺气不化，郁极而一阴一阳(谓心与胆也)之火倶结也。盖金病不能平木，木反挟心火来刑肺金。喉即肺系，其闭在气分者即阻，闭在血分者即痛也，故以轻药开之。

银翘马勃散方(辛凉微苦法)

连翘一两 牛蒡子六钱 银花五钱 射干三钱 马勃二钱

上杵为散，服如银翘散法。不痛但阻甚者，加滑石六钱，桔梗五钱，苇根五钱。

〔讲解〕

本条是讲湿温出现喉阻咽痛的治疗方法。

咽喉属肺，咽喉疼痛，多属肺热，这也就是原注所谓的“一阴一阳之火俱结也，盖金病不能平木，木反挟心火来刑肺金”。“喉阻”即吞咽不利，急性发病时，多属痰热，这也就是原注所谓的“其闭在气分者即阻”，其“不痛但阻者”，为痰热郁于肺系，所以原方还须再加滑石、桔梗、芦根等清痰利湿之品。

四六、太阴湿温，气分痹郁而哕者(俗名为呃)，宣痹汤主之。

上焦清阳膹郁，亦能致哕，治法故以轻宣肺痹为主。

宣痹汤(苦辛通祛)

枇杷叶二钱 郁金一钱五分 射干一钱 白通草一钱 香豆豉一钱五分

水五杯，煮取二杯，分二次服。

〔讲解〕

本条谈湿温出现哕的治疗。

“痹”，义同闭，即不通之意。“哕”，即干呕或呃逆。“哕”一般属于胃病，但在湿温病中，湿郁肺系，咽喉不利时，可出现干呕或呃逆。所以原注谓：“上焦清阳膹郁，亦能致哕，治法故以轻宣肺痹为主”。宣痹汤为宣肺祛痰清热利湿剂，所以可用于治疗湿温合并咽喉不利，干呕或呃逆者。前条所述喉阻患者，亦可合用本方治疗。

四七、太阴湿温喘促者，千金苇茎汤加杏仁、滑石主之。

《金匮》谓喘在上焦，其息促。太阴湿蒸为痰，喘息不宁，故以苇茎汤轻宣肺气，加杏仁、滑石利窍而逐热饮。若寒饮喘咳者，治属饮家，不在此例。

千金苇茎汤加滑石杏仁汤(辛淡法)

苇茎五钱 薏苡仁五钱 桃仁二钱 冬瓜仁二钱 滑石三钱 杏仁三钱

水八杯，煮取三杯，分三次服。

〔讲解〕

本条讲湿温，湿邪在肺，痰热相搏，而致喘促的治疗方法。

由于本病病机系湿热酿而成痰，痰热相搏，肺气不得宣降，发生呼吸喘促，治以清热宣肺利湿，用千金苇茎汤加杏仁、滑石治疗。但湿邪在肺而致之喘促，有寒热之分。因热生痰者，可用本方；因寒生痰者，则不可用。所以原注明确指出：“若寒饮喘咳者，治属饮家，不在此例”。

四八、《金匮》谓太阳中暍，身热疼痛而脉微弱，此以夏月伤冷水，水行皮中所致也，一物瓜蒂汤主之。

此热少湿多，阳郁致病之方法也。瓜蒂涌吐其邪，暑湿俱解，而清阳复辟矣。

一物瓜蒂汤方

瓜蒂二十个

上捣碎，以逆流水八杯，煮取三杯，先服一杯，不吐再服，吐停后服。虚者加参芦三钱。

〔讲解〕

本条引《金匮》原文，以述湿温的治疗方法。

吴氏治暑，基本上是以张仲景《金匮要略》为依据。《金匮要略•痉湿暍病脉证治第二》中有关暑证的论述有三条：第一条是“太阳中暍，发热恶寒，身重而疼痛，其脉弦细芤迟，小便已，洒洒然毛耸，手足逆冷，小有劳，身即热，口干，前板齿燥。若发其汗，则恶寒甚，加温针，则发热甚；数下之，则淋甚。”吴氏据此在前条中提出了清暑益气汤；第二条是“太阳中热，暍是也，汗出恶寒，身重而渴，白虎加人参汤主之”。吴氏据此在前条中也提出了白虎汤及白虎加人参汤；第三条即本条所引原文“太阳中暍，身热疼重，而脉微弱，此以夏月伤冷水，水行皮中所致也，一物瓜蒂散主之”、吴氏据此提出了“暑兼湿热”及湿温的一系列方药。于此可见吴氏治暑，基本上是源于《金匮》，并在此基础上有所发展。

本条夏月感暑邪而又伤冷水所浸，为热少而水湿甚之证，可先用此法。瓜蒂散治暑，其意在说明“暑必挟湿”，而湿邪必须要有出路，用瓜蒂催吐，旨在去水湿，并非治湿只有吐法，要从原文的主要精神来理解。

瓜蒂散方，前文已作讲解，请参看第二十三条。

四九、寒湿伤阳，形寒脉缓，舌淡，或白滑不渴，经络拘束，桂枝姜附汤主之。

载寒湿，所以互证湿温也。按寒湿伤表阳中经络之证，《金匮》论之甚详，兹不备录。独采叶案一条，以见湿寒、湿温不可混也。形寒脉缓，舌白不渴，而经络拘束，全系寒证，故以姜附温中，白术燥湿，桂枝通行表阳也。

桂枝姜附汤(苦辛热法)

桂枝六钱 干姜三钱 白术(生)三钱 熟附子三钱

水五杯，煮取二杯，渣再煮一杯服。

〔讲解〕

此条是讲寒湿的证治。

关于“寒湿”前文已作讲解，其病机是因寒生湿，或因湿伤阳，阳虚生寒，所以对于寒湿，治宜用刚，方宜温中、散寒、燥湿，桂枝姜附汤即为温中散寒燥湿的代表方剂。吴氏原注谓：“姜附温中，白术燥湿，桂枝通行表阳”，其意甚明，但必须属寒湿者用之。

〔临证意义〕

从四十三至四十九条主要讲湿温，同时附列寒湿，吴氏原著谓“载寒湿所以互证湿温也”。“湿”从其本身性质来说，“湿为阴邪，非温不化”。所以，凡属挟湿之证，其治疗均宜用刚忌柔。但产生湿邪的原因有寒有热，所以又必须加以区别对待，其属于因热生湿，或因湿生热者，治宜清里、泻热、利湿；其属于因寒生湿或因湿生寒者，治宜温中、散寒、燥湿，绝对不可以混淆。所以，临床上对于湿证的治疗必须区分寒热，辨证论治。